Здесь можно найти учебные материалы, которые помогут вам в написании курсовых работ, дипломов, контрольных работ и рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

 

Повышение оригинальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.

Результат поиска


Наименование:


реферат Партограмма в родах

Информация:

Тип работы: реферат. Добавлен: 04.05.2013. Год: 2012. Страниц: 14. Уникальность по antiplagiat.ru: < 30%

Описание (план):


 
 
 
АО «Астана Медицина Университеті» 
Акушерство и гинекология
 
 
 
 
 
СРС
 
Тема:Партограмма в родах
 
 
 
                                                              
                                          Выполнил: Тажиханов.С.М
        420-ом                                                  
                                     Проверила:Шамова А.К
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                Астана-201
ВОЗ о партограмме  в родах
ВОЗ: программа по безопасному материнству  и женскому здоровью
Обобщение
В рамках программы Save Motherhood Initiative (Безопасное материнство), разработанной в 1987 году, ВОЗ рассмотрела и ввела в практику партограмму для улучшения оказания помощи в родах и снижения материнской и детской заболеваемости и смертности. Партограмма тестировалась в многоцентровом исследовании в юго-восточной Азии, в котором принимали участие 35 484 женщины.
Применение партограммы и утвержденного  протокола по пособию в родах  позволило снизить как продолжительность  родов (с 6·4% до 3·4%), так и применение стимуляции (с 20·7% до 9·1%). Частота операций экстренного кесарева сечения снизилось с 9·9% до 8·3%, показатели гибели плода в родах сократилась с 0·5% до 0·3%.  Наиболее существенные изменения наблюдались в группе беременных одним плодом (без осложнений): число операций кесарева сечения сократилось с 6,2% до 4,5%. Улучшение наблюдалось как среди первородящих, так и среди повторнородящих.
Партограмма позволяет четко дифференцировать нормальное и аномальное течение  родов и выделить группу женщин, нуждающихся в помощи. Применение партограммы рекомендовано во всех клиниках.
Lancet 1994; 343; 1399-404
 
Введение
Ежегодно в родах умирает  до полумиллиона женщин. Затяжные роды и роды с препятствием для изгнания плода являются важными причинами  материнской смертности. 1,2 Активное пособие в родах позволило уменьшить процент затяжных родов, но многое в такой тактике остается противоречивым.3 Например, увеличение операций кесарева сечения ведет к увеличению материнской заболеваемости, при чем прогноз для младенца не всегда оказывается благоприятным.4 Идеальная схема пособия в родах еще не разработана.
Значительные улучшения были достигнуты в активном ведении родов. Более 40 лет назад Фридман (Friedman) выделил в течении родов фазу быстрого раскрытия шейки матки, но зарегистрирована на партограмме эта стадия была Филпоттом (Philpott) в Зимбабве.6,7 После рассмотрения отчетов по применению партограммы было решено внедрить данный метод в практику по всему миру, поскольку нет никаких различий в том, как происходит раскрытие у женщин, относящихся к разным расам и этническим группам.8
На сегодняшний день нет сведений о том, как регистрация партограммы  влияет на исход родов. В Зимбабве Филпотт и Касл7 (Philpott, Castle) добились снижения числа затяжных родов, частоты родостимуляции, кесарева сечения и перинатальной смертности. Аналогичные достижения зарегистрированы Малави (Malawi)9,а в Папуа Новой Гвинеи улучшений не наблюдается.10 Бизли и Курья (Beazley и Kurjak)11 отмечают рост частоты стимуляции окситоцином, а также уменьшение продолжительности родов. ВОЗ привлекла внимание к применению партограммы в родах, поэтому многие работы базируются на модели, предложенной ВОЗ.12
В рамках Конференции по безопасному  материнству 1987 г.4  в Найроби, организованной Мировым Банком, ВОЗ и фондом ООН United Nation Population Fund, внимание акцентировалось на том, что всем женщинам пособие в родах должен оказывать квалифицированный персонал с применением всех технических средств. В соответствии с данной рекомендацией ВОЗ разработала печатную партограмму, одобренную Технической Рабочей Группой ВОЗ, и опубликовала монографии и руководства по ее применению.13 В Индонезии, Малайзии и Тайланде проводились мультицентровые исследования для объективной оценки влияния партограммы на пособие в родах. Детальный анализ партограммы в данной статье не описывается.
 
Пациенты и методы
Из рисунка видно, что партограмма, разработанная ВОЗ, близкая той, которую описали Филпотт и  Касл (Philpott, Castle)6, регистрирует прямую активности матки в активную фазу- смещение вправо (4 часа) и параллельно линии тревоги. Центральное место занимает цервикограмма, которая отражает процесс раскрытия шейки матки во времени. Наблюдаются различия между латентной фазой родов (раскрытие до 3 см) и активной фазой,  когда каждый час шейка матки раскрывается на 1 см (alert линия). На партограме также регистрируются показатели, отражающие состояние матери и плода. Документ ВОЗ по ведению родов13 рекомендует переводить пациентку в стационар, когда процесс раскрытия протекает активно. В стационарах рекомендуется вести роды консервативно до тех пор, пока кривая  раскрытия шейки не достигнет или не пересечет линию активности. Протокол ведения родов с применением партограммы тестировался в ходе исследования.
В исследовании принимали участие 8 больниц (4 в Индонезии, 2 в Таиланде и 2 в Малайзии). Все больницы являлись районными, в них работал квалифицированный персонал, и имелись все условия для оперативного родоразрешения. Во всех стационарах оказывалась активная помощь роженицам, включая применение окситоцина.
Исследование началось 1 января 1990 года и длилось 15 месяцев. В первые 5 месяцев по определенной форме  стационары подготавливали данные по ведению родов для внесения их в базу данных ВОЗ (штаб-квартира в  Женеве). Далее партограмма была введена в практику каждого второго стационара. За 5 месяцев до окончания исследования партограмма стала применяться и в остальных больницах, принимающих участие в исследовании. До введения в практику партограммы план оказания пособия в родах не обсуждался, поэтому был создан единый протокол по оказанию помощи женщинам с применением партограммы. Этот протокол был одобрен всеми 8 стационарами и не предполагал оказания ранее не оказывавшихся в данном стационаре видов помощи. 
Протокол не предусматривает оказания помощи в первые 8 часов латентной фазы, предполагает вскрытие плодных оболочек в активную фазу, введение окситоцина в активную фазу (линия активности), проведение операции кесарева сечения, наблюдение и проведение поддерживающей терапии. После обучения акушерок и медицинского персонала в практику были введены партограмма и протокол по ведению родов. Партограмма регистрировалась у всех женщин после 34 недели гестации (включая стимуляцию и неправильное положение плода), при многоплодной беременности, за исключением тех случаев, когда женщина поступала в стационар с раскрытием 9-10 см или имелись показания к экстренному кесареву сечению.
 
Рисунок 1: Партограмма  по ВОЗ
Процесс родов записывается во времени как раскрытие шейки  матки за время наблюдения (4 часа), на схеме также регистрируются наблюдения за плодом и роженицей. На рисунке показано, что женщина поступила с раскрытием 2 см (латентная фаза), а при следующем вагинальном исследование раскрытие- 4см. Наблюдение в активную фазу наносится на линию тревоги- alert line (1 см в час- лимит раскрытия при нормальном течение родов); временная шкала для всех последующих наблюдений за роженицей и плодом перемещается вправо. Полное раскрытие (10 см) определялось при следующем вагинальном исследовании, роды произошли спустя 10 мин.
 
 

 
 
Единицей изучения в исследовании являлся стационар, поскольку пациенток  нельзя было рандомизировать по получению  традиционной помощи или пособия  с применением партограммы. Партограмма  была введена в практику 4 стационаров  через 5 месяцев от начала исследования, а в практику остальных стационаров - через 10 месяцев. Больницы были сгруппированы в пары по географическому принципу, причем в каждой паре случайным образом в практику одного из стационаров партограмма была введена на более ранних этапах.  Такой принцип позволил создать баланс между этими группами.
Для оценки эффекта от внедрения  партограммы в практику стационаров  применялась модель дисперсии для  гнездовой иерархической модели.15 Последовательно, для оценки непрерывных результатов применения партограммы, партограмма при взаимодействии между стационарами использовалась, как остаточный член в знаменателе для F показателя с 1 и 7 степенями свободы. Оценка ошибок проводилась по стационарам по периодам.
 
Таблица 1: Продолжительность родов, применение стимуляции, способ родоразрешения и послеродовые септические осложнения по всем женщинам
  До введения партограммы
После введения партограммы
Р
Число родов
18254
17320
 
Продолжительность родов (ч)*
Медиана (5-95 перцентиль)
3 25
 
 
(0,17-20,4)
3 13
 
 
(0,17-15,83)
0 819
Роды>18 ч
1147 (64)
589 (34)
0,002
Стимуляция родов
3785 (20 7)
1573 (9 1)
0,023
Послеродовый сепсис
127 (0 70)
37 (0 21)
0,028
Способ родоразрешения?
Один плод
Самостоятельно в головном предлежании
Предлежат ягодицы
Экстракция или щипцы
Кесарево сечение (общее)"
Элективные
Экстренные
Остальные (один плод)'
вагинальные
 
 
 
13 186 (72 4)
618 (3 4)
1793 (9 8)
2278 (12 5)
 
458 (2 5)
1802 (9 9)
106 (0 6)
 
 
 
12 704 (73 9)
591 (3 4)
1649 (9 6)
1926 (11 2)
 
418 (2 4)
1495 (8 7)
70 (0 4)
 
 
 
0,201
0,975
0,110
0,841
 
0,576
0,678
0,007
Многоплодная беременность
Все вагинальные
Кесарево сечение
 
 
198 (0 23)
41(0 23)
 
 
210 (1 2)
37 (0 22)
 
 
0,330,848

Все женщины до и после  начала применения партограммы (число  женщин, в скобках в процентах).
*Продолжительность родов  не зафиксирована у 209 и 89 женщин  до и после введения в практику  партограммы, соответственно. ?Способ  родоразрешения не указан для  11 (включая 1 многоплодную беременность) и 15 женщин до и после введения  в практику партограммы, соответственно; 23 и 28 родоразрешены путем проведения лапаротомии до и после введения в практику партограммы, соответственно. "Разделение на элективное и экстренное кесарево сечение неточно установлено для 18 и 13 женщин до и после введения в практику партограммы, соответственно. ' Остальные (один плод)'вагинальные роды включают 82 плодоразрушающие операции и 31 роды, разрешенные другим способом.
 
Т.к. продолжительность родов довольно неравномерно варьирует между стационарами, показатели подвергались длительной обработке перед проведением вычислений для заключительной статистики и анализа модели дисперсии. Для презентации эти показатели перевели в исходные шкалы (геометрические значения). Для анализа дискретных показателей  применялась логарифмическое преобразование для оценки вклада партограммы в каждом стационаре по шкале логарифмических отношений. Для оценки влияния партограммы применялись средние показатели обратно пропорциональные своим степеням свободы. Для оценки значения каких-либо изменений и создания доверительного интервала стандартная ошибка данной оценки основывалась на сравниваемом по стационарам остаточном среднем квадратичном разности логарифмов и t- распределении по 7 степеням свободы. Данный анализ аналогичен анализу, применяемому для оценки конечных результатов, который предполагает рассматривать стационары на период взаимодействия, как правильную оценку ошибки, поскольку оценивать нужно родовспомогательное учреждение, а не конкретную роженицу. Обобщенные логарифмические отношения выражены в виде снижения частоты событий в процентах  (с 95% доверительным интервалом) после введения в практику партограммы. Проведен дополнительный анализ для сравнения влияния партограммы по стационарам, в которых партограмма была введена в практику на ранних и более поздних этапах.
По данным о родах, полученным за 15 месяцев исследования, оценивалось, привело ли активное применение партограммы  к улучшению оказания помощи в  родах. Результаты представлены по подгруппе  здоровых женщин (54%), поступивших в стационар с раскрытием шейки до 8 см, не имеющих показаний к экстренному кесареву сечению и следующих осложнений: гипертензия, многоплодная беременность, неправильное положения плода, кровотечение в анамнезе, кесарево сечение в анамнезе, срок гестации менее 37 и более 43 недель. Из анализа исключены данные по 2 женщинам с внематочной беременностью и по 13 женщинам (0,037%), сведений о которых недостаточно (6 случаев до и 7 случаев после введения партограммы в практику). Дополнительные данные по определенным пунктам, несущественные для исключения из исследования, представлены, где необходимо, в таблицах. Приводится детальное описание методики проведения исследования и протокола по оказанию пособия в родах.14
 
Результаты
В ходе исследования проанализированы данные по 35 484 женщинам: по 13 803 женщинам в Индонезии, 12 054- в Малайзии, 9627- в Таиланде. 18 254 женщины родили в стационаре до введения в практику партограммы, 17230- после.
Средний возраст женщин составил 27-23 года (стандартное отклонение 5-72), средний срок гестации- 39 недель (2-1). 2970 женщин поступили в сроке <37 недель (8,4%). 39,1%- нуллипары, у 51,9% в анамнезе 1-4 родов, у 8,9% в анамнезе 5 и более родов. 2529 родов (7,1%) включили в анализ, но в дальнейшем 1397 женщин родоразрешили путем элективного или экстренного кесарева сечения. Частота кесарева сечения составила 12,1% (2,5% элективное, 9,5% экстренное, 0,1%- не относится ни к одной из классификаций). Зарегистрировано 55 случаев разрыва матки и 47 случаев (0,13%) смерти женщин, причем все эти женщины были доставлены в стационар в крайне запущенной ситуации и с серьезными осложнениями.
Среди 35 944 новорожденных зарегистрировано 479 двоен и 8 троен. Среди 929 (2,6%) мертворожденных 781 плод погиб еще до поступления роженицы в стационар. Средний вес в случае рождения одного ребенка составил 3,065 кг (0,506 кг), при многоплодной беременности средний вес новорожденного составлял 2,276 кг (0,588кг), или 9,2% и 61,4%, соответственно. В первую неделю неонатального периода умерло 139 детей, причем эти случаи зарегистрированы до выписки матери из стационара.
Контингент рожениц до и после  введения в практику партограммы  оставался одинаковым (средний возраст 27-29 лет (5,68), 27-17 (5,75), р=0,55; средний гестационный возраст составил 38,01 недель (2,09) и 39,07 недель (2,01), р=0,26- до и после введения партограммы, соответственно. 39,0% и 33,2%- нуллипары, р=0,78, 55,1% и 53,0%- здоровые женщины, р=0,68- до и после введения партограммы, соответственно. Средний рост роженицы составил 153,37 (5,55см) до и 153 (5,45см) после начала использования партограммы, р=0,73). Большинство женщин посещали клинику 2  раза в антенатальный период; после введения партограммы – немного меньше (91,7%), чем до- 93,8% (р=0,41).
Влияние применения партограммы на продолжительность родов, применение окситоцина и способ родоразрешения представлено в таблице 1.  Стимуляция родов окситоцином снизилась до 54% (95% доверительный интервал, 13%-76%). Несмотря на это, продолжительность родов снизилась незначительно: с 2,72 ч до 2,68 ч (по адаптированным геометрическим показателям), или с 5,72 ч (7,41) до 5,05 ч (5,89) (по арифметическим показателям), при чем снижение в 41% отмечено для родов продолжительностью более 18 часов. В случае родов одним плодом число головных предлежаний увеличилось до 6% (с -4% до 17%), сократилось число родов с применением вакуум-экстракции или щипцов до 9% (с -3% до 20%) и число операций кесарева сечения до 3% (с -16% до 19%). При анализе показаний к проведению экстренного кесарева сечения установлено, что в 62% случаев показанием явилось несоответствие размеров таза и головки плода. Показания к проведению операции кесарева сечения изменились несущественно, и не изменились вовсе в случае дистресс-синдрома плода. Также существенных изменений не наблюдается по другим типам родов, включая способ родоразрешения при многоплодной беременности и их число. После введения партограммы среднее число влагалищных исследований в первый период родов снизилось с 1,77 (1,35) до 1,51 (1,24) (адаптировано с учетом разницы между стационарами (с -0,01 до 0,47), р=0,057).
 
Таблица 2: Продолжительность родов, применение стимуляции, способ родоразрешения и послеродовые септические осложнения по здоровым женщинам
  До введения партограммы
После введения партограммы
Р
Число родов
10049
9130
 
Продолжительность родов (ч)*
Медиана (5-95 перцентиль)
3 83
(0 58-18 9)
415
(0 78-15 5)
0,275
Роды>18 ч*
551 (5 5)
249 (2 7)
0,001
Стимуляция родов
2575 (25 6)
967 (10 6)
0,041
Послеродовый сепсис
54 (0 54)
10 (0 11)
0,003
Способ родоразрешения?
Самостоятельно в головном предлежании
Вакуум- экстракция
 Щипцы
Кесарево сечение 
 
8428 (83 9)
 
654 (6 5)
341 (3 4)
621 (6 2)
 
7869 (86 3)
 
614 (6 7)
227 (2 5)
409 (4 5)
 
<0,001
 
0,702
0,005
0,056

Здоровые женщины до и после ведения в практику партограммы (в скобках указаны проценты). *Продолжительность родов не установлена для 61 и 27 женщин до и после ведения в практику партограммы, соответственно. ?Способ родоразрешения не указан для 5 и 11 женщин до и после ведения в практику партограммы, соответственно.
 
Применение партограммы никак  не повлияло на число кровотечений в послеродовом периоде (кровопотеря  более 500 мл): 9,3 до и 8,7 после. Тем не менее, уменьшилось число случаев послеродового  сепсиса до 59% (12%-81%). Поскольку можно недооценить, насколько уменьшилось число случаев сепсиса в ранний постнатальный период среди женщин, которых выписали, следует отдельно оценить число септических осложнений после операции кесарева сечения. В этой группе уровень септических осложнений снизился с 1,64% до 0,56% (11 женщин), т.е. показатели снизились вдвое (с -32% до 81%), р=0,14.
Зарегистрировано 23 случая материнской  смертности до введения в практику партограммы, и 24 случая - после. Все  женщины поступили с серьезными осложнениями,  и только для 5 регистрировали партограмму. Причиной смерти послужили легочная эмболия (2), эклампсия (2), послеродовое кровотечение/смерть при наркозе (1). Партограмма  не повлияла на частоту разрывов матки (26 случаев до и 29- после, р=0,19). В 43 случаях разрыв произошел при поступлении в стационар и неадекватном оказании помощи, в 12 случаях разрыв свершился после поступления, во втором периоде. Нет данных, подтверждающих, что применение партограммы влияет на частоту  разрывов  матки.
В таблице 2 представлено влияние партограммы на показатели по здоровым женщинам. Применение окситоцина снизилось на 59% (5%-82%), на 41% сократилось число родов, длящихся более 18 часов (30%-63%), число случаев послеродового сепсиса снизилось на 73% (45%-86%). Число септических осложнений после кесарева сечения сократилось на 45% (с -39% до 79%, р=0,17). Число операций экстренного кесарева сечения снизилось на 19% (с -1% до 79%, р=0,17), а наложения щипцов - на 30% (14%-34%). Число родов в головном предлежании возросло на 22% (14%-30%). Сократилось число операций кесарева сечения на 75% в тех случаях, когда было установлено несоответствие размеров головки и таза. В случае дистресс-синдрома плода сократилось число операций кесарева сечения с 1,1% до 0,9%.
Аналогичные изменения наблюдались как среди первородящих, так и среди повторнородящих здоровых женщин (смотрите таблицу 3 и 4). В частности, число родов, продолжительностью более 18 часов, сократилось на 45% (13%-65%) и 57% (49%-64%),снизилась стимуляция окситоцином на 59% (1%-63%) и 58% (6%-81%), частота послеродового сепсиса сократилась на 76% (54%-88%) и 50% (2%-75%) среди перво-  и повторнородящих, соответственно. Снизилось число операций  кесарева сечения на 20% (-1% до 38%) и 20% (-13% до 44%) и наложения акушерских щипцов на 28% (6%-45%) и 35% (7%-55%), при соответствующем увеличении частоты родов в головном предлежании на 25% (16%-34%) и 23% (1%-51%) среди перво- и повторнородящих, соответственно. Частота послеродового кровотечения как после кесарева сечения, так и после родов через естественные родовые пути после применения партограммы у перво- и повторнородящих значительно не изменилась (5,6% до 4,9% в обеих группах).
Мертворождение среди всех групп  женщин сократилось с 516 случаев (2,8%) до 413 случаев (2,4%) (р=0,06). В большинстве случаев, плод был мертв уже при поступлении, но интранатальная гибель (на которую может оказать влияние партограмма) снизилась с 93 (0,50%) до 55 (0,31%) после применения партограммы (р=0,024). Число случаев неонатальной смертности в первую неделю до выписки матери из стационара снизилась с 89 (0,5%) до 50 (0,3%) (р=0,68).
Неонатальная заболеваемость оценивалась  по данным  шкалы Апгар, а также  по необходимости проведения реанимационных мероприятий и  интенсивной терапии. Значительных изменений в этих показателях не наблюдалось.  Частота интранатальной гибели плода уменьшилась после введения в практику партограммы (6 до и 3 после). Снизилось число новорожденных, нуждающихся в специальной неонатальной помощи, с 638 (6,3%) до 453 (5,0%) (р=0,49). Дополнительно сравнивались показатели по стационарам, в которых партограмма начала применяться раньше и позже. При анализе установлено, что влияние партограммы на исход для матери и ребенка было одинаково как в тех, так и в других стационарах, причем длительность применении партограммы не оказала никакого влияниях (сравнивались второй и третий период родов в больницах, где партограмма была введена в практику в более сроки). Аналогично, никаких изменений в показателях до применения партограммы в стационарах, где партограмму  стали применять позже,  не наблюдалось (сравнивались первый и второй периоды родов).
 
Таблица 3: Продолжительность родов, применение стимуляции, способ родоразрешения и послеродовые септические осложнения по здоровым первородящим женщинам
  До введения партограммы
После введения партограммы "
Р
Число родов
4212
3924
 
Продолжительность родов (ч)*
Медиана (5-95 перцентиль)
5 58
(1 17-21 9)
5 75
(1 40-17 7)
0,518
Роды>18 ч*
347 (8 3)
176 (13 7)
0,017
Стимуляция родов
1353 (32 1)
539 (13 7)
0,049
Послеродовый сепсис
34 (0 81)
3 (0 08)
0,001
Способ родоразрешения?
Самостоятельно в головном предлежании
Вакуум- экстракция
 Щипцы
Кесарево сечение 
 
3129 (74 3)
 
441 (10 5)
227 (5 4)
414 ( 9 8)
 
3069 (78 3)
 
413 (10 5)
165 (4 2)
271 (6 9)
 
<0,001
 
0,636
0,022
0,060

Здоровые первородящие женщины до и после введения в  практику партограммы (в скобках  указаны проценты). *Продолжительность  родов не указана для 24 и 22 женщин до и после введения в практику партограммы, соответственно. ?Способ родоразрешения не указан для 1 и 6 женщин до и после введения в практику партограммы, соответственно. "Паритет не указан для 27 и 14 женщин до и после введения в практику партограммы, соответственно.
 
Как на партограмме выглядит процесс  родов, детально описано в документах ВОЗ14; партограмма регистрировалась в родах у 8840 здоровых женщин (96,8% всех женщин, поступивших в стационар после начала применения партограммы). 73% из них были доставлены в стационар в активный период, а 27%- в латентную фазу родов. Большинство женщин, доставленных в латентную фазу, являлись ранее не рожавшими. Только 9 женщинам потребовалось проведение кесарева сечения при нормальной продолжительности латентной фазы (<8 часов). У 112 женщин латентная фаза длилась более 8 часов. Именно среди этих женщин высока частота кесарева сечения (20,4%) и стимуляции окситоцином (68,9%). При регистрации активной фазы родов среди 8840 женщин у 72% показатели располагались слева на линии тревоги, 17,3% продвигались по этой линии влево, но так и не достигли линии активности. Только у 9,9%  женщин показатели переместились на линию активности. 2,5% женщин получили стимуляцию окситоцином, 0,6% родоразрешили путем кесарева сечения (показатели на линии тревоги слева). Когда показатели располагались между линией активности и линией тревоги, в 9,0% случаев применялась стимуляция окситоцином, в 3,4%- проводилось кесарево сечение. При достижении и пересечении линии активности в 65,3% случаев поводилась стимуляция окситоцином, в 21,7%- выполнялась операция кесарева сечения.
 
Таблица 4: Продолжительность родов, применение стимуляции, способ родоразрешения и послеродовые септические осложнения и паритет по здоровым рожавшим женщинам
  До введения партограммы
После введения партограммы "
Р
Число родов
5810
5192
 
Продолжительность родов (ч)*
Медиана (5-95 перцентиль)
2 83
(0 42- 15 2)
3 08
(0 60- 13 1)
0,245
Роды>18 ч*
203 (3 5)
72 (1 4)
<0,001
Стимуляция родов
1214 (20 9)
427 (8 2)
0,038
Послеродовый сепсис
20 (0 34)
7 (0 13)
0,045
Способ родоразрешения?
Самостоятельно в головном предлежании
Вакуум- экстракция
 Щипцы
Кесарево сечение 
 
5275 (90 9)
 
213 (3 7)
113 (1 9)
205 (3 5)
 
4787 (92 3)
 
200 (3 9)
62 (1 2)
138 (2 7)
 
0,044
 
0,730
0,026
0,170

Здоровые рожавшие женщины  до и после введения в практику партограммы (в скобках указаны проценты). *Продолжительность родов не указана для 37 и16 женщин до и после введения в практику партограммы, соответственно. ?Способ родоразрешения не указан для 4 и 5 женщин до и после введения в практику партограммы, соответственно. "Паритет не указан для 27 и 14 женщин до и после введения в практику партограммы, соответственно.
 
Обсуждение
Результаты исследования показывают, что применение партограммы улучшает исход родов. Создать условия  для проведения рандомизированного контролируемого исследования невозможно, поскольку нельзя индивидуально разделить женщин на тех, кому показано и не показано проведение партограммы.
Сбор сведений об оказании помощи в родах может существенно  повлиять на качество и порядок оказания данного вида помощи. Именно по этой причине, при проведении исследования применялась стандартная схема сбора данных (до и после введения партограммы), согласно которой собирались социо-демографические, медицинские и акушерские сведения по каждой женщине. После введения в практику партограммы в сведения по каждой женщине включили показатели партограммы и лист с отметками о течении и ведении родов. Нет сведений по оценке первых мероприятий (акушерская помощь), и рутинная акушерская статистика не дает возможности провести соответствующие сравнения. Тем не менее, можно изучить, к чему привело ведение в практику партограммы, и как изменилось ведение родов после нововведений. Недостаточность изменений в показателях с момента введения партограммы, и схожие изменения в стационарах, в которых партограмма стала применяться на ранних этапах и в поле поздние сроки, подразумевают, что наблюдаемые различия связаны с исследуемыми мероприятиями. Применение партограммы привело к снижению затяжных родов (>18 часов). Снизилось число операций кесарева сечения и наложения акушерских щипцов, хотя частота применения вакуум- экстракции почти не изменилась, и увеличилось количество родов через естественные родовые пути. Снижение частоты применения окситоцина и продолжительных родов в нашем исследовании соответствует результатам, полученным Филпоттом и Каслом7, но не совпадает с данными, полученными другими авторами.11,17 Подтверждением более адекватного ведения родов является снижение частоты проведения кесарева сечения, что частично можно объяснить искусственным вскрытием плодных оболочек в начале раскрытия после применения партограммы (особенно в Индонезии).
Снижение частоты кесарева сечения  было не таким значительным, как  в других исследованиях (хотя частота  может варьировать от популяции  к популяции). Том (Thom et all)18 и коллеги в ходе моноцентрового исследования установили, что одинаковое число женщин разного происхождения достигают линии активности, но частота кесарева сечения может значительно меняться. Берд (Bird)19 из Папуа Новой Гвинеи достиг уровня кесарева сечения в 0,5% (0,7%, если включать симфизиотомию) среди женщин с различным паритетом (можно сравнить с популяцией исследования ВОЗ). Возможно, более запоминающимся показателем является частота кесарева сечения у первородящих, состаявляющая 1,8% и описанная О'Дрисколлом (O'Driscoll) и коллегами в Дублине.17 Его агрессивная модель ведения родов (частота стимуляции 55%) не должная обязательно применяться в стационарах. Снижение частоты стимуляции с 32,1% до 13,7% привело к снижению частоты кесарева сечения в этом исследовании. Филпотт и Касл7 добились снижения частоты кесарева с 9,9% до 2,6% среди первородящих (только эти женщины были включены в исследование). Соответствующие показатели по первородящим в данном исследовании снизились с 9,8% до 6,9%. Хотя уменьшение продолжительности родов непосредственно не оказывало влияния на кровотечение в послеродовом периоде, при снижении частоты вагинальных исследований в родах и частоты кесарева сечения, отмечено значительное снижение частоты послеродового сепсиса. 
Также не отмечено влияния на частоту  материнской смертности и разрывов матки, но такой исход наблюдался только у женщин поступивших с  серьезными осложнениями. В этой группе женщин показатели снизились. С применением  партограммы отмечено снижение мертворождения, в то время как другие неонатальные мероприятия не улучшали исход для матери. Снизилась неонатальная смертность в первую неделю до выписки матери из роддома, хотя показатели изменились незначительно. Истинный уровень неонатальной смертности остается неизвестным, поскольку систематическое наблюдение за детьми в дальнейшем не проводилось. Наиболее значительные изменения наблюдались среди здоровых женщин, у которых не было осложнений, которые могли бы повлиять на результат проводимых мероприятий, а также среди перво- и повторнородящих.
Наглядное представление клинических  сведений может повлиять на принятие решений, что является оправданным  по отношению к партограмме.20 Таким образом, результаты исследования, приведенные в данном отчете, и детально описанные в других источниках14 подтверждают, что партограмма помогает выявить отклонения в течении родов. Детальный анализ дизайна показал, что внесение изменений не требуется. Частота кесарева сечения в 0,6% при показателях, расположенных на линии тревоги или слева на этой линии, и в 21,8%, когда показатели переместились на линию активности, подтверждает возможность партограмме диагностировать проблемные роды. Аналогичная частота кесарева сечения (20,4%) отмечалась при удлиненной латентной фазе (8 часов на партограмме), причем только у незначительного количества женщин наблюдалось удлинение латентной фазы. Именно четкое руководство по применению партограммы (кроки начала регистрации партограммы) позволило выявить такую тенденцию. О'Дрисколл17  подчеркивал острую необходимость правильно диагностировать течение родов.
Партограмма сама по себе без применения клинического протокола имеет только обсервационную ценность. Протокол, примененный  в данном исследовании, попросту определял  сроки проведения манипуляций. Во всех стационарах продолжали оказывать тот вид, помощи, который всегда оказывался в конкретном учреждении, не предполагалось введение в практику новых манипуляций. Основные изменения, предусмотренные протоколом, предполагали проведение вскрытие плодных оболочек на более раннем этапе ARM в активную фазу, применение стимуляции позже,  обычно до того, как показатели достигали линии активности (так снизилось количество родов с применением стимуляции). Частота родостимуляции резко возросла при замедлении движения по партограмме, что предусматривалось протоколом партограмме. Родовспомогательные учреждения, применяющие партограмму ВОЗ, могут применять местные протоколы ведения родов, но показатели, приведенные в данном исследовании, получены при применении партограммы ВОЗ согласно протоколу, описанному в методах.
В исследовании невозможно было рассматривать  партограмму, как помощь в принятии решения в родах. Тем не менее, можно сделать некоторые заключения по 27% женщин, показатели которых смещались  вправо по линии тревоги. Если на периферии такая частота типична при ведении родов выжидательно, то аналогичные показатели в 20-30% в других стационарах неприемлемо. Тем не менее, следует заключить, там, где возможности позволяют (для этого следует приложить все усилия 21),  женщин необходимо доставить в стационар, где есть условия для проведения кесарев сечения при смещении показателей вправо по линии тревоги, за исключением преждевременных и угрожающих родов.
Отзывы ведущих исследователей о применении партограммы исключительно одобрительные. Наблюдение за процессом родов стало более удобным и простым, что улучшило интерпретацию получаемых данных и способствовало установлению контакта между медицинскими работниками. Акушерки особенно оценили то, что у них появилось больше времени для оказания помощи роженицам.
Соответствующая технология определяется ВОЗ как «Методы, процедуры, техника  и оборудование, которые представляют ценность с точки зрения науки, адаптированн с учетом местных условий, приемлемы  для персонала и пациентов, реализация и утилизация которых возможна за счет ресурсов страны».20  Партограмма по ВОЗ тщательно оценивалась в ходе исследования, и полученные результаты должны побудить сотрудников родовспомогательных учреждений применять партограмму, поскольку она имеет ряд преимуществ, существенных для рожениц, детей, акушерок и врачей. Применение партограммы в качестве стандарта поможет не только снизить  детскую и материнскую смертность и заболеваемость, но и сократить число операций кесарева сечения.

 



и т.д.................


Перейти к полному тексту работы


Скачать работу с онлайн повышением оригинальности до 90% по antiplagiat.ru, etxt.ru


Смотреть полный текст работы бесплатно


Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.