Здесь можно найти учебные материалы, которые помогут вам в написании курсовых работ, дипломов, контрольных работ и рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


курсовая работа Тактика фельдшера при оказании неотложной помощи при черепно-мозговых травмах

Информация:

Тип работы: курсовая работа. Добавлен: 26.05.13. Сдан: 2012. Страниц: 17. Уникальность по antiplagiat.ru: < 30%

Описание (план):


ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ 
Государственное образовательное учреждение 
Среднего профессионального образования города Москвы 
Медицинский колледж №8 
(ГОУ СПО МК №8)

 

 

КУРСОВАЯ РАБОТА

 

На тему: «Тактика фельдшера при оказании неотложной помощи при черепно-мозговых травмах».

 

 

Студентки 5 курса 58 группы 
Специальность 060101 Лечебное дело 52 
Пименовой Ирины Константиновны

 

Оценка    

 

 

 

Москва 
2010-2011 учебный год

Руководитель: Кузнецова Елена Львовна

Рецензент: Кузнецова Елена Львовна

Предназначение: Курсовая работа для  промежуточной аттестации по итогам дипломной специализации

 

Содержание.

1. Введение. 4

2. Теоритическая часть. 5

2.1. Определение ЧМТ. 5

2.2. Классификация ЧМТ 5

2.3. Этиология и патогенез. 7

2.4. Клиническая картина. 9

2.4.1. Cотрясение головного мозга. 9

2.4.2. Ушиб головного мозга 10

2.4.3. Сдавление головного мозга 13

2.4.4. Диффузное аксональное повреждение 14

2.5. Диагностика ЧМТ 15

2.6. Дифференциальный диагноз 19

2.7. Неотложная помощь и тактика фельдшера. 20

3. Практическая часть. 22

3.1. Задача№1. 22

4. Приложение 25

5. Заключение 29

6. Список литературы. 30

 

 

  1. Введение.

Проблема черепно-мозговой травмы (ЧМТ) является социальной. ЧМТ —  лидер среди травм всех локализаций  в инвалидизации и смертности населения. У лиц молодого и среднего возраста ЧМТ как причина смерти занимает первое место, опережая опухолевые и сосудистые заболевания. Ежегодно в России черепно-мозговую травму (ЧМТ) получают около 600 тыс. человек. 50 тыс. из них погибают, а еще 50 тыс. становятся инвалидами. Частота ЧМТ у мужчин в два раза превышает таковую у женщин с сохранением этой зависимости во всех возрастных группах. Причинами ЧМТ чаще всего являются автомобильная травма и бытовой травматизм. Максимальная эффективность лечения пострадавших с ЧМТ может быть достигнута при условии создания единой четкой системы организации помощи на всех этапах терапии. В свою очередь работа врачей и фельдшеров службы скорой медицинской помощи (СМП) должна основываться на существующих нормативно-правовых документах (стандарты и клинические протоколы лечения ЧМТ).

В своей работе я хочу дать определение ЧМТ, охарактеризовать отличительные особенности различных клинических форм ЧМТ, определить тактику фельдшера на ДГЭ при оказании неотложной помощи.

 

  1. Теоритическая часть.

    1. Определение ЧМТ.

Черепно-мозговой травмой (ЧМТ) являются механические (травматические) повреждения черепа и внутричерепных образований (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и черепно-мозговых нервов), сопровождающиеся клинической симптоматикой в виде временных или постоянных неврологических и психосоциальных нарушений.

    1. Классификация ЧМТ

ЧМТ классифицируют по следующим признакам:

  1. По характеру и опасности инфицирования:
  2. закрытая ЧМТ, характеризующаяся сохранением целостности мягких тканей головы или наличием раны мягких тканей, не затрагивающей апоневроз черепа.
  3. открытая ЧМТ, характеризующаяся повреждениями,  при  которых  имеются  раны  мягких  тканей головы  с  повреждением  апоневроза  или  перелом  основания  черепа, сопровождающиеся  кровотечением,  назальной  и/или  ушной ликвореей.
      • проникающая ЧМТ, при которой имеется повреждение твердой мозговой оболочки
      • непроникающая ЧМТ, при которой повреждение твёрдой мозговой оболочки отсутствует.
  4. Клинические формы ЧМТ
  5. Сотрясение головного мозга
  6. Ушиб головного мозга (легкой, средней и тяжелой степени)
  7. Сдавление головного мозга
    • внутричерепная гематома
    • вдавленный перелом
  8. Диффузное аксональное повреждение мозга (ДАП)
  9. Сдавление головы.
  10. По сочетанию черепно-мозговой травмы с иными травматическими повреждениями и воздействием нескольких травмирующих факторов выделяют:
  11. изолированную ЧМТ,
  12. сочетанную ЧМТ, при сочетании ее с повреждениями других органов (грудной клетки, брюшной полости, конечностей и т.п.),
  13. комбинированную ЧМТ, при воздействии нескольких травмирующих факторов (механических, термических, радиационных, химических).
  14. По тяжести:
  15. лёгкая (сотрясение и ушиб головного мозга лёгкой степени);
  16. средней тяжести (ушиб мозга средней степени тяжести);
  17. тяжёлая (ушиб мозга тяжёлой степени и сдавление).

 

    1. Этиология и патогенез.

Основные причины черепно-мозговой травмы.

  1. Травматизм (бытовой, уличный, в т.ч. транспортный, спортивный, производственный)
  2. Стихийные бедствия
  3. Боевые действия

Травматические повреждения головного  мозга делятся на первичные, связанные  с непосредственным воздействием травмирующих сил и наступающие в момент травмы, и вторичные, являющимися осложнением первичного поражения мозга.

Первичное повреждение включает: повреждение  нейронов и глиальных клеток, синаптические разрывы, нарушение целостности или тромбоз церебральных сосудов. Первичные повреждения мозга бывают локальными, приводящими к образованию очагов ушиба и размозжения головного мозга, и диффузными, связанными с аксональным повреждением мозга вследствие разрыва аксонов при движении мозга внутри черепной полости. Первичное (прямое) повреждение головного мозга при ЧМТ происходит в  момент  травмы  и  носит  необратимый  характер,  адекватное  лечение которого в условиях неотложной медицины вряд ли возможно.

Вторичное (опосредованное)  повреждение  возникает  вследствие интракраниальных (внутричерепных факторов: нарушение реактивности сосудов мозга, нарушения ауторегуляции, церебральный вазоспазм, ишемия мозга, нарушения ликвороциркуляции, отек мозга, изменения внутричерепного давления, сдавление мозга и дислокационный синдром, судороги, внутричерепная инфекция)  и  экстракраниальных (внечерепных причин (артериальная гипотония (систолическое АД < 90 мм рт. ст.), гипоксемия (РаО2 < 60 мм рт. ст.), гиперкапния (РаСО2 > 45 мм рт. ст.), тяжелая гипокапния (РаСО2 < 30 мм рт. ст.), гипертермия, гипонатриемия, анемия (гематокрит < 30%, гипо-, гипергликемия, ДВС-синдром)  осложнений  и  может  быть уменьшено или предотвращено  адекватной  терапией. Самыми опасными факторами вторичного повреждения мозга являются артериальная гипотензия, гипоксия и внутричерепная гипертензия. В отличие от первичного повреждения вторичное обратимо.

В патогенезе ЧМТ, помимо прямого механического  воздействия на череп и мозг, имеют значение противоудар (ушиб головного мозга о костные и оболочечные образования внутри черепа) и гидродинамический удар (связанный  с  перемещением  жидкости  в  желудочках  мозга  и субарахноидальном пространстве). В результате механического воздействия нарушается  коллоидное  равновесие  в  нервных  клетках,  что  приводит  к набуханию  синапсов  и  блокаде  нервных импульсов (развивается функциональная асинапсия). В местах повреждения нервной  ткани  высвобождаются  кинины,  биогенные  амины,  продукты гемолиза излившейся крови, которые приводят к отёку и набуханию головного мозга и определяют клиническое течение. 

 

    1. Клиническая картина.

      1. Cотрясение головного мозга.

    • утрата сознания (от нескольких секунд до 30 минут).

После восстановления сознания:

  • слабость;
  • головная боль;
  • тошнота, рвота;
  • бурная реакция на раздражители (свет, звук);
  • недооценка своего состояния;
  • ретроградная амнезия;
  • вегетативные явления: чувство жара, шум в ушах, потливость, колебания АД, тахи-, брадикардия, приливы крови к лицу;
  • нарушение сна

Неврологический статус:

  • преходящее снижение рефлексов;
  • мелкоразмашистый нистагм;
  • легкие менингиальные (оболочечные) симптомы (рис. 2 в приложении), исчезающие через 3-7 суток;

 

      1. Ушиб  головного мозга

 Более тяжелая ЧМТ. Он возникает на фоне сотрясения мозга и характеризуется наличием общемозговой и очаговой симптоматики.

Выделяется 3 степени тяжести:

Симптомы легкой степени:

  • потеря сознания от 15 мин до 1 ч;
  • головная боль,
  • тошнота, 2-3-кратная рвота,
  • головокружение;
  • ретроградная амнезия;
  • витальные функции без выраженных изменений: умеренная бради-, тахикардия; колебания АД

Неврологический статус:

  • нистагм;
  • легкая анизокория (рис.1 в приложении);
  • параличи, парезы
  • менингеальные симптомы;
  • возможны переломы свода черепа, субарахноидальное кровоизлияние

Симптомы средней  тяжести:

  • потеря сознания от 1 до 6 ч;
  • выражена ретро-, кон- и антероградная амнезия;
  • сильная головная боль,
  • многократная рвота;
  • преходящие расстройства витальных функций:
    • брадикардия (40-50 ударов в минуту),
    • тахикардия (до 120 ударов в минуту);
    • повышение АД (до 180/100 мм рт. ст.);
    • тахипноэ без нарушения ритма дыхания;
  • изменение цикла сон - бодрствование в виде сонливости днем, бессонницы ночью с эпизодами психомоторного возбуждения;
  • субфебрилитет

Неврологический статус:

  • могут наблюдаться менингеальные симптомы;
  • стволовые симптомы: нистагм, диссоциация мышечного тонуса и сухожильных рефлексов;
  • двусторонние патологические знаки (рис. 3 в приложении);
  • отчетливая очаговая симптоматика, определяемая локализацией ушиба: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы, гиперестезия, афазия;
  • субарахноидальное кровоизлияние;
  • отоликворея, назоликворея при переломе основания черепа

Симптомы тяжелой  степени:

  • потеря сознания от 6 ч. до нескольких недель и месяцев;
  • часто наблюдается двигательное (психомоторное) возбуждение;
  • тяжелые нарушения витальных функций:
    • брадикардия (менее 40 уддаров в минуту) или тахикардия (более 120 ударов в минуту), нередко с аритмией;
    • повышение АД более180/110 мм рт. ст.;
    • тахипноэ (более 30-40 дыханий в минуту) или брадипноэ (8-10 дыханий в минуту), нередко с нарушением ритма дыхания;
  • гипертермия

Неврологический статус:

  • стволовые знаки: плавающие глазные яблоки, парез взора, нистагм;
  • двусторонний мидриаз или миоз;
  • нарушение глотания;
  • меняющийся тонус, децеребрационная ригидность1;
  • угнетение или повышение cухожильных рефлексов,
  • патологические стопные знаки,
  • парезы, параличи;
  • рефлексы орального автоматизма;
  • генерализованные или фокальные судорожные припадки (в 10-15% случаев);
  • отоликворея, назоликворея при переломе основания черепа;
  • субарахноидальное кровоизлияние;

 

      1. Сдавление головного мозга

Могут наблюдаться:

• Сдавление с ушибом головного мозга

• Сдавление без ушиба головного мозга

Причины:

• Внутричерепные гематомы

• Сочетанные или субдуральные гидромы (гигромы)

• Сдавление костными отломками

• Пневмоцефалия

• Отек-набухание мозга

Клиническая картина:

• Наличие «светлого промежутка» (иногда он стертый или отсутствует)

• Мидриаз на стороне гематомы

• Брадикардия

• Очаговая симптоматика (гемипарез, анизокория)

• Эпилептический синдром

• Стволовые симптомы

 

      1. Диффузное аксональное повреждение

ДАП - необратимое повреждение аксонов  нервных  клеток,  возникающее  при  резком  замедлении движения,  возникает  в  результате  автомобильной  травмы  или  при синдроме «тряски ребёнка».

Клиническая картина:

  • Длительное коматозное состояние непосредственно после травмы
  • Гипертермия
  • Гипергидроз
  • Гиперсаливация
  • Нарушение дыхания
  • Симметричная или ассиметричная децеребрационная либо декортикационная ригидность2
  • Изменение мышечного тонуса,
  • Смена коматозного состояния транзиторным или стойким апаллическим синдромом3,

Неврологический статус:

  • Парез взора вверх
  • Снижение или отсутствие корнеального рефлекса
  • Менингеальный синдром
  • Тетрапаралич
  • Некоординированные защитные реакции
  • Лицевые синкинезии
  • Скованность, брадикинезия
  • Повышение ВЧД
  • Психические нарушения 
    1. Диагностика ЧМТ

На догоспитальном этапе:

  • Оценка состояния жизненно важных органов (дыхание, кровообращение) и выявление угрожающих жизни состояний. При необходимости – проведение реанимационных мероприятий.
    • Оценка тяжести состояния

Согласно существующей на сегодняшний  день классификации, различают пять степеней тяжести состояния пострадавшего  с ЧМТ: удовлетворительное, средней  тяжести, тяжелое, крайне тяжелое и  терминальное, в зависимости от состояния  функции внешнего дыхания, состояния гемодинамики, температуры тела и уровеня нарушения сознания по школе Глазго (ШКГ) (табл. 1 в приложении):

      • Удовлетворительное состояние: сознание ясное, ШКГ 15 баллов, витальные нарушения отсутствуют: ЧДД 12–20/мин, ЧСС 60–80/мин, АД 110/60–140/80 мм рт.ст., не более 36,9 °C.
      • Состояние средней тяжести: сознание ясное или умеренное оглушение, ШКГ 13–15 баллов, умеренные витальные нарушения: ЧДД 21–30/мин, ЧСС 51–59 или 81–100 уд/мин, АД 90/50–110/60 или 140/80–180/100 мм рт.ст., субфебрилитет 37,0–37,9 °C.
      • Тяжелое состояние: глубокое оглушение или сопор, ШКГ 8–13 баллов, умеренные нарушения витальных функций по 1–2 показателям: ЧДД 31–40 или 8–10/мин, ЧСС 41–50 или 101–120 уд/мин, АД 70/40–90/50 или 180/100–220/120 мм рт.ст., лихорадка 38,0–38,9 °C.
      • Крайне тяжелое состояние: умеренная или глубокая кома, ШКГ 4–7 баллов, грубые нарушения витальных функций по всем показателям: ЧДД более 40 или менее 8/мин, ЧСС менее 40 или более  
        120 уд/мин, АД менее 70 или более 220/120 мм рт.ст., резкая гипертермия — 38,9 °C и более.
      • Терминальное состояние: терминальная кома, ШКГ 3 балла, катастрофические нарушения витальных функций: патологический тип дыхания, его остановка, пульс не определяется, АД менее 60 мм рт.ст. или не определяется.
    • При стабильном состоянии пострадавшего
  1. Оценка тяжести нейротравмы.

Уточненяется характер травмы, степень повреждения мозга, локализации патологического очага в головном мозге.

Определяют:

    • состояние зрачков
    • рефлексы
    • чувствительность
    • мышечный тонус

По  очередности появления и степени  выраженности стволовые признаки условно могут быть разделены на несколько групп:

    • умеренные нарушения — корнеальные рефлексы снижены, легкая анизокория, клонический спонтанный нистагм; 
    • выраженные нарушения — выраженная анизокория, клонотонический нистагм, снижение реакции зрачков на свет с одной или с обеих сторон, умеренно выраженный парез взора вверх, двусторонние патологические знаки, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела;
    • грубые нарушения — грубая анизокория, грубый парез взора вверх, тонический множественный спонтанный нистагм или плавающий взор, грубая дивергенция (расхождение) глазных яблок по горизонтальной или вертикальной оси, грубо выраженные двусторонние патологические знаки, грубая диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и рефлексов по оси тела;
    • критические нарушения — двусторонний мидриаз с отсутствием реакции зрачков на свет, арефлексия, мышечная атония.

Если у пострадавшего не выявлено изменений витальных функций, то продолжается детализация неврологического статуса с целью локализации патологического очага в головном мозг.

Определяют:

  • наличие очаговых симптомов выпадения черепно-мозговых нервов,
  • нарушение двигательной функции и чувствительности,
  • речевую функцию,
  • симптомы раздражения оболочек мозга (менингеальные симптомы),
  • наличие или отсутствие судорог,
  • состояние психики.

 В диагностическом плане  важна оценка пирамидной недостаточности  по оси тела. Краниобазальные и полушарные признаки также могут быть условно разделены на несколько групп: 
— умеренные нарушения — односторонние патологические знаки, умеренный моно- или гемипарез, умеренные речевые нарушения, умеренные нарушения функций черепных нервов; 
— выраженные нарушения — выраженный моно- или гемипарез, выраженные парезы черепных нервов, выраженные речевые нарушения, пароксизмы клонических или клонико-тонических судорог в конечностях; 
— грубые нарушения — грубые моно- или гемипарезы или параличи конечностей, мышц лица, грубые речевые нарушения, часто повторяющиеся клонические судороги в конечностях; 
— критические нарушения — грубый три-, тетрапарез, тетраплегия, двусторонний паралич лицевых мышц, тотальная афазия, постоянные судороги.

  1. Обнаружение внешних повреждений (ран,ссадин), кровотечения из носа и ушей, в некоторых случаях с примесью ликвора (подозрение на наличие перелома костей основания черепа).
  2. На догоспитальном этапе возможнопроведение эхоэнцефалоскопии с помощью портативного ультразвукового сканера для выявления симптомов смещения и/или сдавления.

 

    1. Дифференциальный  диагноз

Дифдиагностика проводится от:

    • алкогольного и других экзогенных отравлений,
    • коматозных состояний,
    • острых нарушений мозгового кровообращения 
    1. Неотложная  помощь и тактика фельдшера.

При наличии черепно-мозговой травмы пострадавшему необходима гостализация. При отказе от госпитализации – активное наблюдение амбулаторно в виду возможности развития грозных осложнений (например сдавление мозга субдуральной гемотомой).

Медицинская помощь:

Диагноз

Объем медицинской помощи

Результат

  1. Черепно-мозговая травма:

1. Госпитализация!

2. При отказе от госпитализации - актив в ЛПУ

- при наличии кровотечения

1. Остановка кровотечения:

- давящая асептическая повязка с гемостатической губкой

- пальцевое прижатие сосуда

- наложение кровоостанавливающего зажима

Предотвращение кровопотери

- при сильной головной боли

    1. Медикаментозная терапия:

Анальгин 50% 2 - 4 мл в/вено

Наркотики не вводить

Уменьшение головной боли|

- при многократной рвоте

Церукал 2 мл в/венно

Купирование рвоты

  1. Сотрясение головного мозга

Госпитализация.

При отказе от госпитализации актив в ЛПУ.

  1. Ушиб головного мозга, внутричерепное кровоизлияние, сдавление мозга
    1. Иммобилизация шейного отдела позвоночника шейным воротником
    2. Положение на боку
    3. Ингаляция кислорода
    4. Катетеризация периферической вены
    5. Медикаментозная терапия:

1. Профилактика механической асфиксии и аспирации

2. Госпитализация в  нейрохирургическое отделение. (Транспортировка на носилках с поднятым на 30° головным концом)

- при САД < 130 мм рт.ст.

  • ГЭК 6%-500 мл в/венно капельно
  • Мексидол 5%-2 мл в/венно
 

- при САД > 130 мм рт.ст.

  • Магния сульфат 25% - 10 мл в/вено медленно или в разведении натрия хлорида 0,9%- 200 мл в/венно капельно
 

- при судорогах

  • Реланиум 2 мл в/венно

Купирование судорог

Эхоэнцефалография - для специализированных неврологических (нейрохирургических консультативных) бригад

- при коме

1. Санация ВДП

2. Интубация трахеи

 

 

3. Практическая часть.

3.1. Задача№1.

Вызов в общественное место. Мужчина  приблизительно 40 лет без сознания лежит на земле.

Анамнез выяслить не удалось.

При осметре. Пациент без сознания. Возраст 40 лет. Объективно: состояние тяжелое, сопор, положение пассивное. Кожа бледная, сухая. Дыхание везикулярное. ЧДД 18/мин. Сердечные тоны чистые, ритмичные ЧСС=Ps=70уд/мин. АД 95/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Дизурии нет.

На лице множественные ссадины, в лобно-височной области, подкожная  гематома, следы кровотечения из носовых ходов.

Неврологический статус: правый зрачок шире левого, зрачки вяло реагируют на свет.

Диагноз. Закрытая черепномозговая травма. Ушиб головного мозга. Множественные раны лица.

Тактика фельдшера.

  1. Обеспечить проходимость ВДП. Провести аспирацию слизи. ПОставить воздуховод. Ингаляция кислорода.
  2. Обезболивание 0,5% раствор трамала  — 2—4 мл (200—400 мг)
  3. Иммобилизация шейного отдела позвоночника шейным воротником.
  4. Катетеризация периферической вены
  5. Медикаментозная терапия:
  • ГЭК 6%-500 мл в/венно капельно
  • Мексидол 5%-2 мл в/вено
  1. Снятие и регистрация ЭКГ.
  1. Измерение уровня глюкозы крови.
  2. Обработка ран раствором перекиси водорода 3%, обработка краев раны 5% раствором йода, наложение асептической повязки.
  3. Транспортировка на носилках в стационар, имеющий нейрохирургическую службу.

 

    1. Задача №2.

Вызов в общественное место. Женщина 25 лет сидит на лавочке. С слов очевидцев: на женщину с крыши упала ледяная сосулька. Женщина потеряла сознание, но до приезда скорой пришла в себя.

Жалобы: на головную боль, головокружение, шум в ушах, тошноту, слабость.

При осмотре: сознание ясное, ШКГ 15 баллов, витальные нарушения отсутствуют: ЧДД 18/мин, ЧСС 72/мин, АД 110/60 мм рт.ст., температра тела 36,7°C.

На коже головы подкожная гематома в области левого теменного бугра.


и т.д.................


Перейти к полному тексту работы


Скачать работу с онлайн повышением уникальности до 90% по antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru


Смотреть полный текст работы бесплатно


Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.