Здесь можно найти учебные материалы, которые помогут вам в написании курсовых работ, дипломов, контрольных работ и рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


реферат Трофобластическая болезнь

Информация:

Тип работы: реферат. Добавлен: 26.05.13. Сдан: 2013. Страниц: 19. Уникальность по antiplagiat.ru: < 30%

Описание (план):


Трофобластическая болезнь

Трофобластическая болезнь - группа доброкачественных и злокачественных новообразований происходящих из элементов плаценты. Трофобластическая болезнь встречается относительно редко. Так, на 1000 родов отмечается 1 наблюдение пузырного заноса, на 100.000 родов или абортов приходится 2 случая хориокарциномы.

Cогласно Международной классификацией онкологических болезней (1995) к трофобластической болезни относятся

  1. Пузырный занос (полный или частичный).
  2. Инвазивный пузырный занос.
  3. Хориокарцинома или хорионэпителиома.
  4. Хориокарцинома в сочетании с тератомой или эмбриональным раком.
  5. Злокачественная тератома трофобластическая.
  6. Трофобластическая опухоль плацентарной площадки.

Среди причин возникновения  трофобластической болезни рассматривают вирусную теорию, иммунологическую теорию, ферментативную теорию, дефицит белка. 
Факторами риска возникновения трофобластической болезни являются: возраст пациенток старше 40 лет (риск заболевания в 5 раз выше, чем для женщин в возрасте от 21 до 35 лет); наличие в анамнезе ранних самопроизвольных абортов; вероятность заболевания выше у повторнобеременных; заболевание чаще встречается в странах Востока по сравнению с западными странами.

Пузырный занос Пузырный занос представляет собой, патологически измененный ворсинчатый хорион в виде множества пузырьков различной величины, наполненных прозрачной жидкостью, которые полностью (полный занос) или частично (частичный занос) замещают ткань плаценты. Эти пузырьки представляют собой увеличенные в объеме вследствие резко выраженного отека ворсины хориона с образованием в центральных отделах некоторых таких ворсин полостей, содержащих слизеподобную жидкость. Элементы пузырного заноса могут свободно находиться в полости матки и быть связанными с ее стенкой. 
Полный пузырный занос наблюдается в I триместре беременности, причем зародыши в таких случаях погибают. При частичном пузырном заносе беременность может прогрессировать вплоть до родов жизнеспособным плодом, однако, чаще гибель плода наступает на 14-16 неделе или же происходят преждевременные роды с гибелью плода в анте- или интранатальном периоде. Фрагменты пузырчатых ворсин самостоятельно или при удалении заноса из полости матки могут попадать в венозное русло и достигать легочных сосудов, вызывая острую легочную гипертензию, отек легких и даже смерть беременной женщины. Наиболее тяжелым исходом является развитие в 3,8-5% случаев из остатков пузырного заноса хориокарциномы. Редким вариантом пузырного заноса (частота 5-6%) является инвазивный пузырный занос. 
Выделяют несколько факторов риска, служащих фоном для перехода пузырного заноса в хориокарциному: возраст старше 40 лет; несоответствие размеров матки (увеличение) сроку беременности; наличие лютеиновых кист яичников; стойкое повышение уровня хорионического гонадотропина, не снижающееся после удаления пузырного заноса. 
Риск злокачественного перерождения пузырного заноса возрастает у тех больных, у которых отмечены три и более из указанных признаков. У таких больных, а также при рецидивирующем пузырном заносе прогрессирование заболевания наблюдается в половине случаев, а при наличии менее трех признаков - у трети.

Хорионкарцинома или хорионэпителиома   Хорионкарцинома (синоним - хорионэпителиома) - злокачественная форма трофобластической болезни, возникающая из хориального эпителия после пузырного заноса (до 40% случаев), после нормального аборта (25%) или после родов (22,5%). Описаны единичные случаи одновременного развития хорионкарциномы и пузырного заноса. Встречается редко и не всегда связана с предшествующей беременностью, прерванной в различные сроки, или пузырным заносом. Хорионкарцинома, возникшая вне связи с беременностью, относится к тератогенным опухолям. Часто имеется не один опухолевый узел, а два и больше. Размеры опухолевых узлов различны - от несколько миллиметров до головы взрослого человека. Чаще всего хорионкарцинома располагается в теле матки (в области имплантации плодного яйца). Может также располагаться около маточных отверстий труб. Хорионкарцинома яичников и маточных труб встречается редко - 1-4%. Возможно развитие хорионкарциономы из эктопической беременности (2,5%). Прорастая тело матки, опухолевые массы могут проникать в малый таз не вызывая клинических проявлений сдавления окружающих тканей, сосудов и нервных стволов, но обуславливая слабо выраженный боли.

Редко встречается хорионкарцинома во время беременности. Чаще она проявляется при 4 -6 месячной беременности, реже - при доношенной. Хорионкарцинома при беременности обычно приводит к метастатическому поражению различных органов. При возникновении хорионэпителиомы во время беременности распознать новообразование даже в тех ситуациях, когда процесс принял распространенную форму, трудно. Заболевание может долго вообще не давать никаких симптомов и имеет плохой прогноз. Интервал между окончанием беременности и первым проявлением данной формы трофобластической болезни колеблется в довольно широких пределах. Длительность латентного периода как правило, составляет 6-12 месяцев, чаще - 3 месяца. Имеются случаи очень длительного латентного периода -10 - 20 лет.

Следует отметить, что нет  ни одного симптома, который был  бы специфичен только для хорионкарциномы. Более или менее четкая клиническая симптоматика наблюдается только в том случае, если первичный узел хорионкарциномы располагается в матке и сообщается с ее полостью. Преобладающим симптомом у больных с трофобластической болезнью являются кровотечения из половых путей различного характера. Во многих случаях данный симптом оказывается одновременно и первым проявлением заболевания. Кровотечения могут и не прекращаться после первого выскабливания и требуют повторной манипуляции. Повторность кровотечений, также как и необходимость выполнения неоднократных выскабливаний, является характерным для больных с трофобластической болезнью. Время появления кровотечения по отношению к исходу предшествующей беременности или к менструации отличается также разнообразием. Разный характер кровотечений и время их наступления объясняется различным расположением опухолевых узлов (хорионкарциномы) в полости матки.

Наряду с кровянистыми выделениями или в промежутках  между ними, у многих больных можно  также наблюдать и другие различные  по характеру выделения: серозные, гнойные, иногда с неприятным запахом, что  бывает связано с некротизированием, распадом и инфицированием опухолевых узлов. Длительные, повторные кровотечения, нередко сопровождающиеся значительной кровопотерей, а также интоксикацией организма продуктами распада опухолевых масс, часто приводят к анемизации больной, иногда со значительным снижением гемоглобина.

Признаки трофобластической болезни

Одним из признаков трофобластической болезни является несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности. Чаще размеры матки больше предполагаемого срока беременности, в 20% - соответствуют сроку беременности, в 16% - меньше срока. Важный признак трофобластической болезни - образование лютеиновых кист яичников (50% наблюдений). У большинства больных лютеиновых кисты двусторонние, достигают больших размеров, заполняют весь малый таз. При пузырном заносе лютеиновые кисты могут появляться в течение первых двух недель. Их наличие является неблагоприятным прогностическим признаком. Регресс лютеиновых кист возможен в течение 3 месяцев после удаления пузырного заноса. Боли ощущающиеся пациенткой внизу живота и пояснице, объясняются наличием опухолевых масс в полости матки, особенно при прорастании последними стенок матки до серозного покрова.

В отдельных случаях боли возникают из-за расположения метастатических  опухолевых масс в параметрии и сдавлении ими нервных стволов. Наличие острых приступообразных болей в животе может объясняться перфорацией матки или, у отдельных больных, перекрутом или перфорацией лютеиновых кист. Боли могут быть также обусловлены локализацией метастазов хорионкарциномы в различных органах брюшной полости: боли в области грудной клетки являются следствием пульмональных метастазов, головные боли - метастазов в головной мозг и т.д.

Возможно наличие клинических  симптомов, связанных с процессом  метастазирования: симптомокомплекс кишечной непроходимости, кишечное кровотечение, кашель с кровянистой мокротой, парезы, кахексия и т.д. Течение трофобластической болезни характеризуется ранним и интенсивным метастазированием, особенно при хорионкарциноме. В ряде случаев заболевание впервые диагностируется на основании выявления метастазов. Местами, наиболее часто поражаемыми метастазами трофобластических опухолей, в основном хорионкарциномы, являются легкие, влагалище и головной мозг. Реже поражаются печень, почки, селезенка, тонкая кишка.

Диагностика трофобластической болезни

В диагностике заболевания  важное значение придается правильному сбору анамнеза, учету жалоб пациентки и гинекологическому осмотру. Однако на основании этих данных можно только заподозрить трофобластическую болезнь. Нельзя с точностью определить характер трофобластической опухоли даже при обнаружении метастазов во влагалище или на шейке матки. Для уточнения диагноза используют ультразвуковое исследование. У некоторых женщин при наличии частичного пузырного заноса удается выявить изображение плода. Ультразвуковая диагностика частичного пузырного заноса трудна, особенно при небольшом объеме дегенеративных изменений хориона. При тщательном исследовании возможна визуализация лютеиновых кист, обычно двусторонних, много- или однокамерных, расположенных сбоку от матки. Характерные ультразвуковые критерии пузырного заноса чаще обнаруживаются после 12 недель беременности. В более ранние сроки эхографические признаки заболевания недостаточно информативны.

Для более достоверной  диагностики целесообразно использовать цветовое доплеровское картирование, которое позволяет выявлять опухолевые узлы даже тогда, когда при обычном УЗИ не удается четко визуализировать контуры патологического очага в структуре миометрия. Цветовое доплеровское картирование дает возможность оценить состояние сосудистого русла при трофобластических опухолях матки, а также эффективность проводимой терапии. Четкая визуализация опухолевого очага в толще миометрия позволяет значительно уменьшить количество неоправданных повторных диагностических выскабливаний матки. Для диагностики заболевания из инструментальных методов исследования также используются: рентгенологическое исследование, гистероскопия, тазовая ангиография (показана больным с подозрением на хорионкарциному и инвазивную форму пузырного заноса, а также при уточненном диагнозе в случае необходимости назначения химиотерапии для контроля за ее эффективностью), рентгенография грудной клетки (устанавливает факт наличия и характер метастазов в легких, что позволяет судить о степени распространенности заболевания, хотя и не уточняет характера трофобластической опухоли).

При лабораторных исследованиях  определяют уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в моче и в сыворотке крови, плацентарного лактогена, эстриола, хорионического тиреотропина, альфа- фетопротеина.

Гистологическая верификация  является одним из основных методов  диагностики, позволяющим установить не только факт наличия трофобластической болезни, но и уточнить характер опухоли.

Лечение трофобластической болезни

С момента внедрения в  клиническую практику антиметаболитов  химиотерапия стала основным методом  лечения злокачественной трофобластической болезни.

Показаниями для  химиотерапии являются: гистологический диагноз хорионкарциномы; наличие метастазов; стабильный или повышающийся уровень сывороточного ?-ХГЧ после удаления пузырного заноса; повышение уровня ?-ХГ после предварительного возвращения его к норме. Режим и разновидность химиотерапии избираются индивидуально в зависимости от характера заболевания. Химиотерапия продолжается до тех пор, пока уровень ?-ХГ в сыворотке крови падает до нормального уровня. После этого проводят еще 1-3 цикла. В последнее время используется чувствительная реакция на ?-ХГ, и эти дополнительные курсы могут не потребоваться у больных с низкой степени риска. Для больных из группы высокого риска рекомендуется проведение 2-6 дополнительных циклов химиотерапии.

Для лечения используются и хирургические методы: выскабливание стенок полости матки, и в редких случаях - надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

Показаниями к  операции служат: устойчивость к химиотерапии или токсичность при заболевании, ограниченном пределами матки, влагалищные кровотечения, перфорация матки, инфекция. В лечении может быть использована и лучевая терапия, когда у больных с метастазами в печень или головной мозг могут развиться кровоизлияния вследствие некроза опухоли при химиотерапии.

Все больные должны наблюдаться  ежемесячно с исследованием уровня ХГЧ по меньшей мере, в течение первого года. Через год больные с высокой степенью риска должны обследоваться дважды в год в течение 5 лет, а затем ежегодно. Уровень ?-ХГЧ проверяют при каждом визите.

Оптимальный срок наступления  беременности - не менее 1 года после  последнего профилактического курса  химиотерапии для пациенток с I - II стадией заболевания и 1,5 года - для пациенток с III - IV стадией. Вариантом  предохранения от нежелательной  и несвоевременной беременности для женщин, перенесших трофобластическую болезнь, является гормональная контрацепция. При этом регулируется и нормализуется функция яичников, нарушенная вследствие перенесенного заболевания и/или проводимой химиотерапии. Препараты, применяемые для лечения трофобластической болезни, не влияют на хромосомный набор матери и ребенка.

С помощью химиотерапии могут  быть излечены 100% больных с неметастазирующим заболеванием и 70% и более больных с высокой степенью риска. Хорионкарцинома яичников плохо поддается химиотерапии, прогноз почти всегда плохой. Наличие метастазов ухудшает прогноз заболевания.

Трофобластическая опухоль плацентарной площадки

Как отдельную гистогенетическую  форму в последнее время стали  выделять трофобластическая опухоль плацентарной площадки. Опухоль встречается редко. Клиническое течение опухоли в целом оценивается как доброкачественное, однако, является потенциально метастазирующей и требует срочного удаления матки. Частота метастазирования составляет 15%. Наиболее частой локализацией метастазов являются влагалище, легкие, печень, брюшная полость, головной мозг. Благоприятный исход отмечается у 85% женщин после удаления матки.

 

Патогенез (что происходит?) во время Трофобластической болезни:

 

До сих пор остается неясным, являются ли пузырный занос, инвазивный пузырный занос и хорионкарцинома едиными в этиопатогенетическом отношении. Прежде всего пузырный занос лишь с определенными ограничениями можно рассматривать как доброкачественный опухолевый процесс, хотя наличие пузырного заноса значительно увеличивает вероятность возникновения злокачественной хорионкарциномы. Различия между пузырным заносом и инвазивным пузырным заносом менее существенны и основываются главным образом на гистологических критериях и симптомах отсутствия или наличия признаков инвазии трофобласта в миометрий.

Между тем длительное сохранение продукции ХГ после удаления пузырного  заноса из полости матки свидетельствует  о том, что при отсутствии морфологических  критериев злокачественности нередко  заболевание, которое первоначально  расценивалось как истинный пузырный занос, приобретает свойства метастатической  хорионкарциномы. Некоторые исследователи считают, что в этих случаях имеет место самостоятельное развитие как пузырного заноса, так и хорионкарциномы, и последняя своевременно не диагностировалась. Однако нельзя исключить и опухолевой трансформации в интенсивно пролиферирующей при пузырном заносе ткани трофобласта. Таким образом, все трофобластические опухоли можно рассматривать как единый в этиопатогенетическом отношении процесс.

Теория вирусной трансформации  трофобласта придает ведущее значение вирусной этиологии, особенно во время эпидемий гриппа. Быстрое развитие хорионкарциномы едва ли не на стадии зиготы может явиться результатом мутации. Патологически измененная яйцеклетка обусловливает смерть эмбриона и пролиферацию плазматических клеток и клеток Лангханса.

Иммунологическая теория. Известно, что гормоны беременности (ХГ, прогестерон, эстрогены) обладают иммунодепрессивным действием. Соответственно при беременности наблюдаются атрофия вилочковой железы, гипоплазия зародышевых центров в лимфатических узлах, снижение количества циркулирующих в периферической крови лимфоцитов, напряженности клеточного иммунитета и реакции бласттрансформации.

Одновременно во время  беременности возникает метаболическое предрасположение к развитию опухоли. Метаболические условия, связанные  с повышенной продукцией ПЛ и кортизола, необходимых для обеспечения энергетического обмена матери и плода, создают состояние иммунодепрессии, что характерно для злокачественного процесса.

Плодное яйцо и плод рассматриваются  как трансплантаты по отношению  к матери. К этим антигенам в  организме женщины возникает  иммунный ответ и при преобладании иммунологической реакции по отношению  к пролиферации трофобластических элементов беременность заканчивается выкидышем. Если реакция, вызываемая антигенами плода слабее, чем пролиферативные изменения трофобласта, то иммунологического прерывания неразвивающейся беременности не происходит, а развивается пузырный занос.

Ферментативная теория основывается на повышении уровня гиалуронидазы, разрушающей сосудистую стенку при пузырном заносе в 7,2 раза, при хорионкарциноме - в 15,6 раз по сравнению с нормальным уровнем.

Теория дефицита белка. Недостаток белка приводит к дефициту генов  в хромосомах оплодотворенного яйца.

Классификация

В соответствии с последней  Международной классификацией онкологических болезней среди трофобластических новообразований выделяют:

  • Пузырный занос (полный или частичный).
  • Инвазивный пузырный занос.
  • Хорионкарцинома или хорионэпителиома.
  • Хорионкарцинома в сочетании с тератомой или эмбриональным раком.
  • Злокачественная тератома трофобластическая.
  • Трофобластическая опухоль плацентарной площадки.

По клиническому течению:

  • Доброкачественная.
  • Злокачественная (неметастазирующая, метастазирующая: низкой степени риска, высокой степени риска).

По патогистологической  структуре:

  • Пузырный занос.
  • Инвазивный занос.
  • Хорионкарцинома.

Международная классификация FIGO, 1992 г. (Сингапур):

  • I стадия - поражение ограничено маткой, метастазов не имеется.
  • II стадия - имеются метастазы во влагалище или в малый таз.
  • III стадия - имеются метастазы в легкие.
  • IV стадия - имеются другие отдаленные метастазы.

Факторы риска

Понятие о факторах риска  применительно к проблеме трофобластической болезни неоднозначно. В проблеме трофобластической болезни рассматриваются несколько категорий риска.

  • Возраст: для женщин в возрасте старше 40 лет риск заболевания в 5 раз выше, чем для женщин в возрасте от 21 до 35 лет; имеется небольшое увеличение риска для женщин моложе 20 лет.
  • Наличие в анамнезе ранних спонтанных абортов.
  • Число предыдущих беременностей: число больных трофобластическими опухолями у повторнобеременных значительно превышает количество заболевших первобеременных.
  • Географический регион: чаще встречается в странах Востока по сравнению с западными странами.
  • Риск развития хорионкарциномы примерно в 1000 раз выше после пузырного заноса, чем после нормальной беременности.
  • Риск развития инвазивного пузырного заноса выше после полного пузырного заноса.
  • Процесс метастазирования зависит от длительности латентного периода и длительности симптомов заболевания: чем больше латентный период и дольше существуют симптомы заболевания, тем вероятность возникновения метастазов увеличивается.

Пузырный занос 

Пузырный занос не является истинной опухолью и лишь необходимость дифференцировать полный пузырный занос от его инвазивной формы и хорионкарциномы диктует включение его в группу трофобластических новообразований.

Пузырный занос представляет собой в части случаев хромосомно обусловленный, патологически измененный ворсинчатый хорион с гидропическим превращением плаценты - множество пузырьков различной величины, наполненных прозрачной жидкостью полностью (полный занос) или частично (частичный занос) замещают ткань плаценты. Гистологически пузырьки представляют собой увеличенные в объеме вследствие резко выраженного отека ворсины хориона с образованием в центральных отделах некоторых таких ворсин полостей, содержащих слизеподобную жидкость. Элементы пузырного заноса могут свободно находиться в полости матки и быть связанными с ее стенкой.

Частичный занос имеет  дифференцируемую зародышевую ткань (трофобласт обычного двухрядного вида) и отечные ворсины, но без трофобластической пролиферации.

Для полного или классического  пузырного заноса характерны следующие  морфологические характеристики (последние  два наиболее важные): 
- выраженный отек и увеличение ворсин; 
- исчезновение кровеносных сосудов; 
- эпителиальный покров ворсин отсутствует или подвергается дистрофическим изменениям; 
- встречаются клетки Кащенко - Гофбауэра (при пузырном заносе называются клетками Халецкой - Неймана); 
- пролиферация выстилающих ворсин трофобластов (оба слоя трофобласта смешиваются и последовательность слоев нарушается); 
- отсутствие зародышевой ткани.

Полный пузырный занос  наблюдается в I триместре беременности, причем зародыши в таких случаях  погибают. При частичном пузырном заносе беременность может прогрессировать  вплоть до срочных родов жизнеспособным плодом, однако чаще смерть плода наступает  на 14- 16-й неделе или же происходят преждевременные роды со смертью  плода в анте- или интранатальном периоде.

Фрагменты пузырчатых ворсин спонтанно или при эвакуации  заноса из полости матки могут  попадать в венозное русло и достигать  легочных капилляров, вызывая острую легочную гипертензию, отек легких и  даже смерть беременной женщины. Возможна регрессия частиц ворсин после удаления пузырного заноса.

Наиболее тяжелым исходом  является развитие в 3,8-5 % случаев из остатков пузырного заноса хорионкарциномы.

Редким вариантом пузырного  заноса является инвазивный пузырный занос (деструирующий пузырный занос, интравенозная форма пузырного заноса, деструирующая хорионаденома, пенетрирующий занос). Встречается примерно в 5-6 % случаев. Инвазивный занос характеризуется разрастаниями с патологическим прорастанием и обширной местной инвазией с выраженной трофобластической пролиферацией и хорошо определяемой ворсинчатой структурой.

Аномальные, резко отечные  ворсины мигрируют по венозным коллекторам  либо распространяются по всей толще  миометрия, прорастая иногда до серозного покрова и даже толщу широкой связки матки. Ворсины хориона не проявляют истинного злокачественного роста, не прорастают стенки сосудов. Характерно также отсутствие очагов некроза, кровоизлияний и расплавления тканей.

Существует твердое убеждение, что инвазивный пузырный занос всегда следует относить к злокачественным  новообразованиям, так как он сопровождается разрушением тканей. Несмотря на это, ряд исследователей считают его  доброкачественной патологией или  предбластоматозной, другие - ограниченно злокачественной формой пузырного заноса, поскольку он имеет строму, поражает только матку и не дает метастазов.

Основываясь на степени пролиферации трофобластического эпителия, его инвазивных свойствах и клиническом течении болезни, пузырный занос следует подразделять на следующие основные группы. 
- Доброкачественный пузырный занос без признаков пролиферации хориального эпителия (простой пузырный занос), встречается наиболее часто. 
- "Потенциально злокачественный" пузырный занос с нерезко выраженной анаплазией клеток трофобластического пролиферирующего эпителия, редко дающий метастазы. 
- "Потенциально злокачественный" инвазивный пузырный занос с резко выраженной пролиферацией и анаплазией хориального эпителия.

Переход пузырного заноса в хорионкарциному происходит лишь во II и III группах, хотя подавляющее большинство всех трех групп пузырного заноса имеет доброкачественный характер.

Гистологическая форма пузырного  заноса не может быть критерием для  прогнозирования исхода заболевания. Правильнее выделять несколько факторов риска, т. е. различных клинических, морфологических и лабораторных показателей, служащих фоном для  трансформации пузырного заноса в хорионкарциному: 
- возраст старше 40 лет; 
- несоответствие размеров матки и сроков беременности; 
- наличие лютеиновых кист яичников; 
- стойкое повышение титра ХГ, не снижающееся после эвакуации пузырного заноса.

Риск злокачественной  трансформации пузырного заноса возрастает у тех больных, у которых  отмечены три и более из указанных  признаков. У таких больных, а  также при рецидивирующем пузырном заносе прогрессирование заболевания  наблюдается в половине случаев, а при наличии менее трех признаков - у трети.

Хорионкарцинома

Хорионкарцинома (син. хорионэпителиома) - злокачественная форма трофобластической болезни, возникающая из хориального эпителия после пузырного заноса (до 40 % случаев), нормального аборта (25 %) и родов (22,5 %). Описаны единичные случаи одновременного развития хорионкарциномы и пузырного заноса.

Встречается редко и не всегда связана с предшествующей беременностью, прерванной в различные сроки, или пузырным заносом. Хорион-карцинома, возникшая вне связи с беременностью, относится к тератогенным опухолям.

Макроскопически опухоль представлена темной геморрагической массой с изъязвлениями. Отличается очень мягкой консистенцией, наличием обширных участков распада.

Форма опухолевого узла различна и во многом определяется локализацией. Часто имеется не один опухолевый узел, а два и больше. Размеры  узлов различны - от несколько миллиметров  до головы взрослого человека. Опухоль  не имеет капсулы, границы опухолевого  узла нечеткие.

Наиболее частая локализация  хорионкарциномы - тело матки (в области имплантации плодного яйца), при этом субмукозное расположение встречается в 83 % случаев, интрамуральное - в 5, 6 %, субсерозное - в 7 %. Нередко располагается в интерстициальном отделе маточных труб. Хорионкарцинома яичников и маточных труб встречается редко - 1-4 %. Около 17 % хорионэпителиом с маткой не связаны.

Возможно развитие хорионкарциномы из эктопической беременности (2,5 %). 
Прорастая тело матки, опухолевые массы могут выполнять малый таз без клинических проявлений сдавления окружающих тканей, сосудов и нервных стволов, обусловливая слабовыраженный болевой синдром или его отсутствие.

Гистологически хорионкарцинома характеризуется беспорядочной пролиферацией трофобластической ткани, прорастающей в мышцы с деструкцией и коагуляционным некрозом. В самой опухоли нет стромы, ворсин хориона и сосудов. Состоит из клеток Лангханса и элементов синцития.

Весьма редко встречается  хорионкарцинома во время беременности. Чаще опухоль проявляется при 4-6-месячной беременности, реже - при доношенной. Хорионкарцинома при беременности обычно приводит к метастатическому поражению различных органов.

При возникновении хорионкарциномы во время беременности распознать новообразование даже в тех ситуациях, когда процесс принял распространенную форму, трудно. Заболевание может долго вообще не давать никаких симптомов и имеет плохой прогноз.

Диагноз хорионкарциномы по соскобу вызывает значительные трудности, а иногда не представляется возможным, поскольку в микропрепаратах часто преобладают сгустки крови, некротизированная ткань эндометрия и единичные трофобластические элементы. Во всех случаях обязательным является исследование уровня ХГ.

Наибольшие трудности  возникают при дифференциальной диагностике хорионкарциномы, инвазивного пузырного заноса и трофобластической опухоли плацентарной площадки, которым также свойственны активные инвазивные процессы в маточно-плацентарной области. В сложных случаях диагностики необходимо учитывать клинические проявления и гистологические особенности соскобов.

Хорионкарцинома яичника в большинстве случаев происходит из элементов плаценты и во многом сходна с опухолью желточного мешка. Это пример внезародышевой дифференцировки малигнизированных эмбриональных клеток. Большинство овариальных хорионкарцином возникает в комбинации с другими опухолями из эмбриональных клеток, в то время как чистые хорионкарциномы расцениваются как большая редкость.

Гистологически они сходны с более частыми плацентарными поражениями. Их ткань состоит из элементов синцитио- и цитотрофобласта с выраженными признаками злокачественности. Опухоли активно продуцирует ХГ.

Помимо развития хорионкарциномы из трофобласта, в отдельных случаях она может возникать из зародышевых клеток женских и мужских половых гонад, располагаясь в различных экстрагонадных местах: эпифизе, средостении, легких, желудке, мочевом пузыре или в тканях забрюшинного пространства. В этих весьма редких случаях никакой связи хорионкарциномы с предшествующей беременностью установить не удается.

Хорионкарцинома в сочетании с тератомой или эмбриональным раком

Возникает вне связи с  беременностью (в том числе и  у мужчин) из трофобластических зачатков, входящих в состав тератогенных опухолей.

Изредка встречается хорионкарцинома в яичниках, обычно в сочетании с текалютеиновыми кистами или тератомами у небеременных женщин. Крайне редко встречаются хорионкарциномы в яичках и средостении у мужчин.

Злокачественная тератома трофобластическая диагностируется в тех случаях, когда синцитио- и цитотрофобласт входит в состав органоидных тератом со злокачественным ростом трофобластических или других тканевых зачатков.

Трофобластическая опухоль плацентарной площадки

Как отдельную гистогенетическую  форму этой опухоли у небеременных женщин стали выделять лишь в последнее  время. Опухоль встречается редко.

Макроскопически опухоль представлена полипозными массами в пределах полости матки либо эндофитным ростом миометрия в области тела, реже - шейки матки. В сыворотке крови женщин преобладает ПЛ над хорионическим гонадотропином, что может служить одним из признаков дифференциальной диагностики данного заболевания с хорионкарциномой.

Для трофобластической опухоли плацентарной площадки характерна интенсивная инвазия внутреннего цитотрофобласта в стенки артерий, которые подвержены фибриноидному замещению эластомышечных компонентов. Кровоизлияния и некроз не характерны. Клетки опухоли секретируют ПЛ и лишь в небольшой части из них обнаруживают ХГ. Таким образом, цитотрофобласт полностью повторяет типичные гестационные изменения плацентарного ложа при нормальном течении беременности.

Клиническое течение опухоли  в целом оценивается как доброкачественное, однако является потенциально метастазирующей и требует срочного оперативного лечения - гистерэктомии (клетки трофобластической опухоли плацентарного ложа нечувствительны к химиотерапии). Частота метастазирования - 15 %. Наиболее частой локализацией метастазов являются влагалище, легкие, печень, брюшная полость, головной мозг.

Дифференциальный диагноз  опухоли плацентарной площадки следует  проводить с хорионкарциномой, избыточным ростом плацентарного ложа и узелками плацентарного ложа. Возможны сочетание трофобластической опухоли плацентарной площадки и хорионкарциномы или переходные формы.

Прогноз - благоприятный исход  отмечен у 85 % женщин после гистерэктомии. Все фетальные наблюдения связаны с высокой митотической активностью опухоли - 3-5 митозов на 10 клеток (в среднем 1-2 митоза на 10 клеток).


 


и т.д.................


Перейти к полному тексту работы


Скачать работу с онлайн повышением уникальности до 90% по antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru


Смотреть полный текст работы бесплатно


Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.