На бирже курсовых и дипломных проектов можно найти образцы готовых работ или получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ, диссертаций, рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


реферат Сочетанная фармакотерапия депрессий

Информация:

Тип работы: реферат. Добавлен: 07.06.13. Сдан: 2012. Страниц: 20. Уникальность по antiplagiat.ru: < 30%

Описание (план):


Московский  Научно-Исследовательский  Институт Психиатрии  

РЕФЕРАТ 
 
 

На тему 
 

«Сочетанная фармакотерапия депрессий.» 
 
 
 
 
 
 
 
 

Выполнила:
ординатор 1-го года
Горяева М. В. 
 

Москва, 2011 год.
Комбинация  антидепрессантов и  нейролептиков при  лечении аффективных  расстройств и  шизофрении: показания  к назначению, побочные эффекты и осложнения.
Если сравнить монотерапию и комбинированное применение психотропных средств при лечении психических расстройств, то монотерапия представляется более простым и безопасным методом. Однако в повседневной клинической практике использование только одного препарата в большинстве случаев бывает невозможно. Это связано со следующими обстоятельствами: не все элементы психопатологического состояния бывают доступны воздействию одного препарата; побочные эффекты, возникающие при применении одного препарата, требуют присоединения других средств для их купирования; существуют психопатологические состояния, которые не реагируют на монотерапию и отвечают только на комбинацию препаратов. При этом комбинированная терапия требует большего внимания как со стороны врача из-за возможного неблагоприятного взаимодействия препаратов и как следствие усиления побочных реакций и снижения эффективности, так и со стороны больного ввиду значительного усложнения режима приема препаратов и большей вероятности их неправильного применения и даже отказа от терапии.                                                                          Одним из частых методов комбинированной терапии является сочетанное применение психотропных препаратов двух важнейших классов - антидепрессантов и нейролептиков. Согласно данным зарубежных исследований, приведенных Г.Г. Незнамовым, эта комбинация применяется у 20% психически больных. Чаще всего она назначается при лечении аффективных расстройств и шизофрении.                                                                                                                                         Клинические испытания комбинированного назначения антидепрессантов и нейролептиков при аффективных расстройствах и шизофрении немногочисленны. Тем не менее обобщение имеющихся научных данных может помочь ответить на важный практический вопрос: в каких клинических ситуациях назначение комбинированной терапии оправданно и может дать положительный эффект, а в каких следует отдавать предпочтение монотерапии? Именно этим вопросам и посвящен наш обзор.
Частота комбинированного назначения антидепрессантов и  нейролептиков при  аффективных расстройствах и шизофрении.
В отделе психофармакологии  Научного центра психического здоровья РАМН была проанализирована частота  комбинированного использования указанных  средств на основе изучения данных эпидемиологических карт отдела геронтопсихиатрии, где проводилось соответствующее клинико-эпидемиологическое исследование. Анализ показал, что антидепрессанты и нейролептики в комбинации использовались в 41,5% курсов психофармакотерапии. Было установлено, что при приступообразной шизофрении комбинированное лечение назначалось в 50,6% курсов терапии, только нейролептики - в 41,4% и только антидепрессанты - в 2,3%. При монополярных депрессиях комбинированная терапия назначалась в 57,4% курсов, антидепрессанты - в 30,9% и нейролептики - в 7,3%.
Механизмы и клинические  последствия взаимодействия антидепрессантов и  нейролептиков.
При комбинированном  назначении психофармакологических средств  клинические проявления их активности могут отличаться от описанных при монотерапии каждым из препаратов в отдельности. Это связано, в частности, с их фармакокинетическим и фармакодинамическим взаимодействием. Термин <фармакокинетическое взаимодействие> предполагает способность одного препарата влиять на абсорбцию, распределение, метаболизм или выведение другого. Фармакодинамическим называется такое взаимодействие лекарственных веществ, когда одно из них изменяет процессы генерации и реализации фармакологического эффекта другого.
Фармакокинетическое и фармакодинамическое взаимодействие препаратов не всегда имеет характерный  спектр клинических проявлений, поскольку  могут включаться различные компенсаторные механизмы и между двумя лекарствами  может развиваться несколько  типов взаимодействия. Кроме того, в реализации клинического эффекта  важную роль играют такие дополнительные факторы, как возраст, наличие соматических заболеваний (например, сопровождающихся гипертермией), наследственные особенности (например, активность печеночных ферментов).
Один из наиболее важных механизмов фармакокинетического взаимодействия антидепрессантов и  нейролептиков связан со способностью некоторых из них блокировать активность микросомальных ферментов печени (система цитохрома Р450). Результатом такой блокады может быть замедление биотрансформации других препаратов и повышение их концентрации в плазме крови. Это способно приводить к повышению концентрации препаратов в крови до токсической и как следствие к появлению токсических реакций. Среди психотропных препаратов наибольшей способностью ингибировать эти ферменты обладают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, причем препараты существенно различаются выраженностью данного эффекта (табл. 1). Наиболее мощными ингибиторами являются пароксетин и флуоксетин, менее выраженный эффект вызывает флувоксамин, наименьший - сертралин и циталопрам. Активными ингибиторами микросомальных ферментов печени являются также некоторые нейролептики, в частности фенотиазины (аминазин, перфеназин). 

Таблица 1. Препараты - ингибиторы изоферментов цитохрома Р450 и их влияние на метаболизм антидепрессантов и нейролептиков.
Изоферменты цитохрома Р450 Ингибиторы Метаболизируемые средства
1А2 Моклобемид Флувоксамин Нефазодон Третичные амины  трициклических антидепрессантов, флувоксамин, миртазапин, галоперидол, клозапин, оланзапин, зотепин
2С19 Флуоксетин Флувоксамин Моклобемид Третичные амины  трициклических антидепрессантов, циталопрам, моклобемид
2D6 Флуоксетин Пароксетин Флувоксамин Сертралин Циталопрам Венлафаксин Перфеназин Третичные и  вторичные амины трициклических антидепрессантов, мапротилин, флуоксетин, пароксетин, тразодон, венлафаксин, миртазапин, фенотиазины, галоперидол, клозапин, оланзапин, сертиндол
2С9/10 Флуоксетин Рисперидон, зуклопентиксол
3А3/4 Флуоксетин Нефазодон Тразодон Флувоксамин Венлафаксин Сертиндол Третичные амины  трициклических антидепрессантов, сертралин, циталопрам, нефазодон, ребоксетин, кветиапин, сертиндол, зотепин
На этапе распределения  в организме антидепрессанты  и нейролептики могут взаимодействовать  при связывании с белками. Сила такого связывания у препаратов различна, и конкурентное взаимодействие в  отношении точек связывания может  приводить к повышению свободной  фракции препарата, обладающего  меньшим аффинитетом, и как следствие  к усилению побочных реакций. Особенно важно учитывать этот эффект при  использовании препаратов, интенсивно связывающихся с белками (трициклические антидепрессанты, нефазодон, ребоксетин). Такие нейролептики, как флуфеназин, аминазин и галоперидол, способны вытеснять антидепрессанты из связи с белками.         В клинико-фармакокинетических исследованиях, результаты которых обобщены в ряде зарубежных обзоров, показано, что при комбинированном назначении трициклических антидепрессантов с нейролептиками из группы фенотиазинов может наблюдаться увеличение концентрации как тех, так и других (табл. 2). Существенно повышает концентрацию трициклических антидепрессантов галоперидол, в то время как назначение трициклических антидепрессантов в комбинации с тиоксантенами, а также атипичными нейролептиками (оланзапин, зотепин, сертиндол, кветиапин) к значительному изменению фармакокинетических показателей не приводит. При комбинированном назначении антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина наблюдается повышение концентрации и снижение клиренса как традиционных нейролептиков (тиоридазин, перфеназин, галоперидол), так и атипичных нейролептиков (см. табл. 2). Важно подчеркнуть, что повышение концентрации препаратов при их взаимодействии отнюдь не обеспечивает пропорционального усиления терапевтического эффекта. Как уже упоминалось, наиболее важным и опасным клиническим последствием сочетанной терапии является увеличение риска развития побочных эффектов, особенно это касается препаратов, для которых доказана зависимость от дозы (холинолитические, седативные). Кроме того, при превышении допустимых терапевтических концентраций возможно развитие тяжелых токсических реакций.
Таблица 2. Фармакокинетическое  взаимодействие некоторых  антидепрессантов и  нейролептиков.
Нейролептики Антидепрессанты Результат взаимодействия
Фенотиазины (хлорпромазин, тиоридазин, перфеназин) Трициклические (имипрамин, дезипрамин, нортриптилин) Повышение концентрации трициклических антидепрессантов на 25-100%
Флуфеназин-деканоат Имипрамин Повышение концентрации имипрамина до токсического уровня
Тиоридазин Тразодон Повышение концентрации тразодона
Фенотиазины (хлорпромазин, бутаперазин) Дезипрамин (высокие дозы)  Повышение концентрации фенотиазинов
Kлозапин  Флувоксамин Значительное (в 5-10 раз) повышение уровня клозапина
Галоперидол, флуфеназин-деканоат, клозапин, сертиндол, зотепин Флуоксетин Повышение концентрации нейролептиков
 
 
 
Процессы фармакодинамического взаимодействия антидепрессантов и  нейролептиков изучены значительно  меньше, чем фармакокинетического. Многие представления о клинических эффектах этого взаимодействия носят гипотетический характер. Первичные фармакологические эффекты рассматриваемых средств в отношении катехоламинергической, дофаминергической и серотонинергической систем противоположны: нейролептики понижают активность дофамина за счет блокады пре- и постсинаптических дофаминергических (D2) или постсинаптических серотонинергических (5-НТ2) рецепторов, а антидепрессанты усиливают норадренергическую, серотонинергическую и в меньшей степени дофаминергическую нейротрансмиттерные системы. С.Н. Мосолов, обобщая данные зарубежных исследований, делает вывод, что блокада обратного захвата дофамина антидепрессантами может вести к снижению эффективности нейролептиков, усилению психотической симптоматики, но при этом и к уменьшению проявлений лекарственного паркинсонизма. С другой стороны, нейролептики могут вызывать или усугублять целый ряд симптомов, характерных для депрессивных состояний (моторная заторможенность, снижение энергии, ангедония). Фармакодинамическое взаимодействие может осуществляться и на уровне блокады периферических рецепторов, что определяет в некоторых случаях потенцирование их побочных эффектов, например холинолитических или седативных.
Эффективность и переносимость  комбинированной  терапии антидепрессантами и нейролептиками при депрессии.
Наиболее изученным  и обоснованным является использование  указанной комбинации при лечении  бредовых депрессий. Исследования, проведенные в 60- 70-е годы, показали, что эффективность различных трициклических антидепрессантов, используемых в обычных терапевтических дозах, при лечении бредовых депрессий составляет 20-40%, тогда как эффективность комбинированной терапии с включением нейролептиков - около 70%. В обзоре С. Chan и соавт., обобщивших результаты 12 исследований (общее количество больных 1054), было показано, что эффективность трициклических антидепрессантов при лечении бредовых депрессий существенно ниже, чем небредовых: 35 и 67% соответственно. При использовании высоких доз амитриптилина, обеспечивающих его концентрацию в плазме крови не менее 250 нг/мл, терапевтический эффект был выше, достигая 64,3%. Однако эффект другого трициклического антидепрессанта - имипрамина при бредовых депрессиях оказался существенно ниже (33%) даже при использовании высоких доз. Было установлено, что эффективность комбинированной терапии при бредовых депрессиях выше, чем монотерапия не только антидепрессантами, но и нейролептиками. Так, D. Spiker и соавт. обнаружили, что монотерапия перфеназином или амитриптилином эффективна лишь у 19 и 41% больных с бредовыми депрессиями соответственно, тогда как их комбинация - у 78%.
В последнее  десятилетие при лечении бредовых депрессий показана также эффективность  антидепрессантов из группы ингибиторов  обратного захвата серотонина в комбинации с нейролептиками. Так, эффективность сочетанной терапии флуоксетином и перфеназином при этих состояниях составила 73%. Альтернативными методами лечения бредовых депрессий являются электрошоковая терапия и монотерапия амоксапином, один из метаболитов которого обнаруживает свойства нейролептиков. Эффективность обоих методов составляет 70-80%.
Бредовые депрессии  многими авторами рассматриваются  как особый тип депрессивных явлений. Было высказано предположение, что  в основе их развития лежат дефицит  норадренергических систем и гиперактивность дофаминергических нейронов. Эта гипотеза является основанием для более широкого использования при лечении бредовых депрессий селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, которые проявляют антидофаминергическую активность через систему межсистемных взаимодействий.
Более сложен вопрос об эффективности комбинированного назначения антидепрессантов и нейролептиков  при <чистых> депрессиях, в структуре  которых отсутствуют бредовые симптомы. При изучении эффективности трициклических антидепрессантов (амитриптилин), нейролептиков (перфеназин) и их комбинации при лечении невротических депрессий четких различий между этими терапевтическими подходами не было выявлено. В аналогичных исследованиях, проведенных в группе больных с тревожными депрессиями, отмечено более быстрое развитие терапевтического эффекта при комбинированной терапии. Сходные результаты получены при изучении эндогенных (меланхолических) депрессий. Обнаружена более быстрая редукция депрессивных симптомов при лечении дезипрамином в сочетании с тиоридазином (по сравнению с монотерапией). Однако комбинированное использование антидепрессантов и анксиолитиков (оксазепам) имеет ряд преимуществ перед добавлением к первым нейролептиков (хлорпротиксен): более выраженное и быстрое воздействие на симптомы тревоги и лучшую переносимость.
В начале 80-х  годов было высказано предположение, что использование нейролептиков  в малых дозах может повышать активность дофаминергической системы за счет преимущественной блокады пресинаптических (но не постсинаптических) дофаминергических рецепторов. Однако эта гипотеза не получила развития. Более быстрое наступление клинического улучшения при комбинированной терапии некоторых типов депрессий может объясняться неспецифическим действием нейролептиков на отдельные депрессивные симптомы за счет их седативного эффекта.
Привлекают внимание данные об усилении антидепрессивного эффекта при отмене нейролептиков после их использования в комбинации с антидепрессантами при лечении депрессий. Так, M. Del Zompo и соавт. показали, что у больных, получавших хлоримипрамин с галоперидолом, в случае отмены последнего через 3 нед. от начала терапии результаты лечения были лучше, чем в группе больных, лечившихся только хлоримипрамином. Авторы объясняют этот эффект развитием гиперчувствительности дофаминергических рецепторов в результате их длительной блокады. Разумеется, эти данные требуют дополнительной проверки.
В последние  годы проведен ряд интересных исследований с использованием атипичных нейролептиков, блокирующих преимущественно серотонинергические (5-НТ) рецепторы и повышающих активность серотонинергической системы. Изучалась возможность их использования в комбинации с антидепрессантами для лечения резистентных депрессий. В двойном слепом исследовании, проведенном G. Tollefson и соавт. в группе из 28 больных с резистентными депрессиями, эффективность комбинированной терапии оланзапином и флуоксетином оказалась достоверно выше по сравнению с монотерапией этими препаратами. R. Ostroff и J. Nelson обнаружили быстрый терапевтический эффект комбинированного назначения сертралина и рисперидона 8 больным с резистентными депрессиями.
Таким образом, при лечении депрессий назначение антидепрессантов в комбинации с  нейролептиками может быть эффективным  при бредовых депрессиях. В то же время при лечении небредовых депрессий предпочтительна монотерапия антидепрессантами. Однако при некоторых типах <чистых> депрессий (депрессии с тревогой, меланхолические) назначение комбинированной терапии может способствовать более быстрому клиническому улучшению за счет купирования элементов возбуждения, т.е. использования симптоматического седативного действия нейролептиков. Одним из методов преодоления резистентности при депрессивных состояниях может быть комбинированное назначение антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина с атипичными нейролептиками, хотя результаты соответствующих исследований носят предварительный характер и требуют подтверждения. 

Эффективность и переносимость  комбинированной  терапии антидепрессантами  и нейролептиками при шизофрении и  шизоаффективных расстройствах.
Депрессивные  симптомы часто встречаются в  клинической картине шизофрении и шизоаффективных расстройств. Они могут возникать как во время острого психотического эпизода, так и в период ремиссии в виде постпсихотических депрессий и в структуре негативных нарушений, а также являться результатом побочного действия нейролептиков. Как показали клинические исследования, целесообразность присоединения к ним антидепрессантов при различных типах депрессий, развивающихся в рамках шизофрении и шизоаффективных расстройств, остается спорной.
В ряде двойных  слепых плацебо-контролируемых исследований было показано, что в период острого психотического эпизода комбинированное лечение антидепрессантами и нейролептиками менее эффективно, чем изолированное назначение последних. Так, при лечении острого шизофренического эпизода стандартными дозами галоперидола и трициклическими антидепрессантами статистически значимого уменьшения выраженности депрессивных симптомов не наблюдалось. Более того, обнаружена экзацербация некоторых психотических симптомов в этих случаях, что подтверждается увеличением по сравнению с группой плацебо показателей <Краткой психиатрической шкалы>, отражающих нарушения мышления и галлюцинаторную симптоматику. Полученные в этих исследованиях клинические данные хорошо согласуются с представлениями о механизмах действия антидепрессантов и нейролептиков.
Таким образом, в свете клинических и фармакологических  данных добавление антидепрессантов к  нейролептикам в период лечения  острого психотического эпизода нужно признать необоснованным. Что касается лечения постпсихотических депрессий у больных шизофренией, то данные об эффективности комбинированной терапии ограниченны и противоречивы. Так, в двойном слепом исследовании больных постпсихотической депрессией, развивающейся в рамках шизофрении или шизоаффективного расстройства, добавление имипрамина в высоких суточных дозах (200 мг) к флуфеназин-деканоату оказалось достоверно эффективнее по сравнению с плацебо. Авторы этой работы у всех больных, получавших имипрамин, констатировали редукцию депрессивных симптомов и улучшение общего состояния. В другом двойном слепом исследовании тех же авторов изучалась эффективность длительного (1 год) назначения имипрамина больным шизофренией с постпсихотическими депрессиями, лечившимся флуфеназин-деканоатом. Было обнаружено, что в группе больных, получавших плацебо, достоверно чаще развивались повторные психические нарушения, проявлявшиеся как депрессиями, так и психотическими состояниями, несмотря на продолжавшееся лечение флуфеназин-деканоатом. Однако в других исследованиях были получены иные результаты. Так, в исследовании B. Prusoff и соавт. при добавлении антидепрессантов к нейролептикам у больных шизофренией было обнаружено уменьшение депрессивных, но усиление психотических симптомов. Возможно, расхождение результатов связано с недостаточной клинической дифференциацией постпсихотических депрессий.
В ряде двойных  слепых и открытых исследований была проведена оценка эффективности  при хронической шизофрении комбинированной  терапии с использованием антидепрессантов из группы селективных ингибиторов  обратного захвата серотонина. Целью этих исследований была попытка повлиять на выраженность негативной симптоматики. В двойном слепом исследовании при добавлении флувоксамина к нейролептикам у больных шизофренией было обнаружено ослабление негативных симптомов без усиления выраженности позитивной симптоматики и побочных эффектов. В открытом исследовании добавление сертралина к стандартной нейролептической терапии улучшало общее состояние, снижало выраженность позитивных и негативных симптомов. Однако в двойном слепом исследовании, проведенном M. Lee и соавт., эти данные подтверждены не были. Авторы сравнивали эффективность добавления сертралина (50 мг/сут) или плацебо к стандартной дозе галоперидола. Не обнаружено значимых изменений позитивной или негативной симптоматики. Частота побочных эффектов после добавления антидепрессанта также не менялась. Аналогичные данные были получены R. Salokangas и соавт. в двойном слепом исследовании циталопрама, добавляемого к стандартной нейролептической терапии у больных хронической шизофренией с негативными симптомами. Улучшение состояния, оцениваемое по шкале позитивных и негативных симптомов шизофрении, оказалось одинаковым в группе больных, получавших циталопрам и плацебо. В группе получавших циталопрам были получены более высокие показатели по субъективной шкале общего самочувствия и лучший результат по шкале общего клинического впечатления.
Таким образом, четкие клинические доказательства эффективности комбинированной  терапии антидепрессантами и  нейролептиками у больных хронической  шизофренией с негативными симптомами без отчетливо выраженных симптомов  депрессии отсутствуют.
Альтернативным  подходом к лечению депрессивных и негативных нарушений у больных  шизофренией, привлекающим в настоящее  время все большее внимание, является использование монотерапии атипичными нейролептиками. Было показано, что клозапин, оланзапин, рисперидон при лечении этих нарушений эффективнее традиционных антипсихотиков. Сравнительных данных об эффективности комбинированной терапии типичных нейролептиков и антидепрессантов и монотерапии атипичными антипсихотиками в доступной нам литературе не обнаружено.
Обобщая приведенные  выше сведения, следует подчеркнуть, что результаты исследований эффективности  комбинированной терапии антидепрессантами  и нейролептиками при шизофрении и шизоаффективных расстройствах оказались более противоречивыми, чем при аффективных расстройствах. Комбинированная терапия может быть эффективной при лечении постпсихотических депрессий, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения как в клиническом, так и в клинико-психофармакологическом аспектах. При лечении острого эпизода у больных шизофренией или шизоаффективным расстройством данная комбинация противопоказана, поскольку может ухудшить состояние, а при лечении негативных симптомов шизофрении, по-видимому, малоэффективна.
Побочные  эффекты и осложнения комбинированной  терапии антидепрессантами  и нейролептиками.
В большинстве  исследований различий в частоте  побочных эффектов при поли- и монофармакотерапии не отмечено. Однако в некоторых из них получены данные о большей частоте побочных эффектов при комбинированной терапии по сравнению с монотерапией. Так, в исследовании G. Laux и соавт. показана лучшая переносимость препаратов больными, получавшими антидепрессанты и оксазепам, чем при добавлении к первым хлорпротиксена. По данным J. Nelson и P. Jatlow, у части больных, лечившихся комбинацией дезипрамина с нейролептиками, развились тяжелые осложнения - генерализованные эпилептические припадки, делирий, задержка мочи, чего не наблюдалось при монотерапии дезипрамином в аналогичной дозе. В исследовании S. Loga при добавлении нортриптилина к хлорпромазину развивалась ажитация, что требовало прекращения лечения.
В литературе имеется  много сообщений о развитии серьезных  осложнений при одновременном назначении селективных ингибиторов обратного  захвата серотонина и нейролептиков. Так, при добавлении флуоксетина к таким нейролептикам, как флуфеназин, галоперидол и др., описаны случаи тяжелых экстрапирамидных реакций (дистония, дискинезия, паркинсонизм, акатизия), злокачественного нейролептического синдрома. При назначении флуоксетина с пимозидом описаны случаи острой спутанности сознания, брадикардии, дневной сонливости, а с рисперидоном - поздней дискинезии и гинекомастии. Имеются наблюдения развития припадков при назначении флувоксамина с левомепромазином.
В отделе психофармакологии  был проведен ретроспективный анализ частоты побочных эффектов и осложнений в трех группах больных, лечившихся: антидепрессантами, нейролептиками и  комбинацией этих средств. Материалом для анализа послужили данные упомянутого выше клинико-эпидемиологического исследования. Поскольку в реальной практике лечение одним психотропным препаратом назначается крайне редко, в анализ включались и больные, получавшие наряду с указанными средствами транквилизаторы. Часть больных получали также антипаркинсонические препараты. Большинство больных принимали трициклические антидепрессанты, а небольшая группа больных, которая анализировалась отдельно, - атипичные антидепрессивные препараты (пиразидол, тетриндол, инказан). Средние дозы препаратов при моно- и полифармакотерапии достоверно не различались. Чтобы уменьшить влияние фактора старения, больных старше 65 лет в данный анализ не включали. Различные побочные эффекты и осложнения терапии чаще всего наблюдались в группе больных, получавших нейролептики (73,3%), и реже всего - при лечении антидепрессантами (41%). На фоне комбинированной терапии побочные эффекты и осложнения наблюдались у 53,1% больных. Наиболее четкие различия выявлялись в отношении экстрапирамидных реакций (синдром паркинсонизма, обострение поздней дискинезии, акатизия, тремор). При терапии нейролептиками частота этих осложнений составила 50% и была достоверно (р<0,01) выше по сравнению как с лечением антидепрессантами (12,8%), так и с комбинированной терапией (22%).
Приведенные данные указывают на то, что при назначении комбинированной терапии антидепрессантами  и нейролептиками вероятность развития экстрапирамидных осложнений снижается. В основе этого эффекта могут  лежать два возможных механизма: повышение содержания дофамина синаптической щели за счет действия антидепрессантов и их центральное холинолитическое действие. В пользу первого механизма свидетельствует тот факт, что при комбинированной терапии нейролептиками и атипичными антидепрессантами, практически лишенными холинолитического эффекта, частота экстрапирамидных осложнений составила 25%, т.е. не отличалась от таковой при комбинированной терапии с трициклическими антидепрессантами (22%). Кроме того, обнаружено, что частота обострения поздней дискинезии (хронического осложнения предшествующей терапии нейролептиками), патогенез которой связывают с гиперчувствительностью постсинаптических дофаминергических рецепторов, был выше в группах больных, лечившихся антидепрессантами в условиях как моно-, так и комбинированной терапии, по сравнению с больными, лечившимися только нейролептиками (2,6, 6,3 и 0% соответственно).
Побочные эффекты  и осложнения, патогенез которых  связывают с периферическим холинолитическим действием препаратов (сухость слизистых оболочек, запор, дизурия, нарушение аккомодации), достоверно чаще встречались в группе больных, лечившихся нейролептиками. Скорее всего это связано с более частым назначением центральных холинолитиков для купирования экстрапирамидных симптомов и их более высокой дозой в этой группе больных. Кроме того, обнаружена тенденция (р=0,07) к меньшей частоте гемодинамических осложнений (ортостатическая гипотензия, гипотония) у лечившихся антидепрессантами больных.
Приведенный обзор  показывает, что назначение комбинированной  терапии нейролептиками и антидепрессантами  в большинстве случаев отражает симптоматический подход: наличие в  клинической картине депрессивных и психотических симптомов рассматривается как достаточное показание к ее использованию. Этот подход, как правило, наиболее характерен для повседневной врачебной практики. Однако результаты целенаправленных исследований с использованием контрольных групп показывают его чрезмерную упрощенность. Судя по данным исследований, наиболее важную роль играет не наличие депрессивных и других психотических симптомов в клинической картине болезни, а характер их взаимоотношений внутри синдрома. Так, при развитии депрессивно-бредовых состояний в рамках аффективного расстройства комбинированное лечение является высокоэффективным. Напротив, при острых состояниях, определяющихся психотическими расстройствами с элементами депрессивных нарушений, развивающихся в рамках шизофрении и при шизоаффективном расстройстве, более эффективна монотерапия нейролептиками и добавление антидепрессантов может приводить к ухудшению состояния больных. Тем не менее и в рамках шизофрении, возможно, существуют состояния, при которых антидепрессанты показаны. На это указывают некоторые данные об эффективности добавления последних к нейролептикам при постпсихотических депрессиях. Все сказанное делает необходимым уточнение показаний к комбинированному назначению антидепрессантов и нейролептиков в процессе дальнейших целенаправленных клинико-фармакологических исследований.
Комбинированная фармакотерапия.
Депрессивные  состояния, особенно атипичные, стертые формы, могут образовывать коморбидные связи с другими
и т.д.................


Перейти к полному тексту работы


Скачать работу с онлайн повышением уникальности до 90% по antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru


Смотреть полный текст работы бесплатно


Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.