На бирже курсовых и дипломных проектов можно найти образцы готовых работ или получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ, диссертаций, рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


диссертация Эндопротезирование пястно-фаланговых суставов у больных с ревматоидным артритом имплантом нового поколения

Информация:

Тип работы: диссертация. Добавлен: 12.06.13. Сдан: 2012. Страниц: 48. Уникальность по antiplagiat.ru: < 30%

Описание (план):


?Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова
На правах рукописи
'04.20 0.8 1 0099"
Коломацкий Виталий Викторович
Эндопротезирование пястно-фаланговых суставов у больных с ревматоидным артритом имплантом нового поколения
14.00.22. — Травматология и ортопедия
ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Г.М. Кавалерский
Москва - 2008


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
ПФС
пястнофаланговый сустав
РА
ревматоидный артрит
HAQ
health assessment questionnaire
M HQ
Michigan Hand outcomes Questionnaire
ROM
объём активных движений
ADL's
активность повседневной жизни
НПВП
нестероидные противовоспалительные препараты
ГКС
глюкокортикостероиды



ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ              4
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ              12
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1    Объект исследования              32
2.2    Методы исследования
2.2.1     Оценка объёма активных движений и величины ульнарной девиации              45
2.2.2     Оценка изменений в окружающей имплант
костной ткани              45
2.2.3     Оценка функциональной способности и
качества жизни пациента              46
2.2.4     Оценка выживаемости имплантов              53
ГЛАВА 3 СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1 Рентгенологическая оценка оперированных суставов
3.1.1 Анализ динамики суставного пространства после эндопротезирования пястно-фаланговых суставов
силиконовыми протезами              57
3.1.2 Изменения перипротезной кости              60
3.2    Объективная оценка функции оперированных су ставов.... 61
3.3    Оценка функциональной способности кисти после операции тотального эндопротезирования пястно-фаланговых суставов              78
3.4 Оценка функциональной недостаточности больных после операции тотального эндопротезирования пястно-фаланговых суставов сустава              92


ЗАКЛЮЧЕНИЕ              99
ВЫВОДЫ              112
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ              113
ВВЕДЕНИЕ.
Ревматоидный артрит - это хроническое системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным поражением суставов. Распространенность РА среди населения составляет до 1% [68, 141].
Особенностью течения РА, является то, что поражение суставов при этом заболевании приводит к достаточно быстрой стойкой инвалидизации больных, преимущественно молодого и среднего возраста. По данным различных авторов [144], инвалидность при ревматоидном артрите (РА) к пятому году от начала заболевания наступает у 45-47% больных, средний возраст инвалидов, страдающих РА, составляет 52 года.
В начале заболевания особенно характерно поражение пястно- фаланговых, проксимальных межфаланговых, лучезапястных и плюснефаланговых суставов. Так до 95 % пациентов страдающих РА имеют поражение пястно-фаланговых суставов, важность которого заключается в том, что из трёх суставов'пальца только он имеет две степени свободы и его поражение в 100% случаев приводит к ухудшению функции пальца. [141].
На начальных стадиях РА лечение заключается в снижении активности воспалительного процесса и болевого синдрома в области пястно- фаланговых суставов. Далее, по мере возникновения деформаций пястно- фаланговых суставов, консервативное лечение должно быть направлено на оптимизацию суставных взаимоотношений и, если представляется возможным, лежащих в основе этих нарушений причин. Так на деформацию пальцев в большой степени влияет воспаление в лучезапястном, запястно- пястных и суставах запястья. Известно, что в нормальной кисти сухожилие общего разгибателя пальцев проходит идеально по центру пястно- фалангового сустава, тем самым естественно компенсируя силы ульнарной девиации. При возникновении и прогрессировании артрита (синовита) в
суставах запястья происходит ульнарный сдвиг костей запястья с одновременной лучевой ротацией пястных костей. Дополнительно к этому возникает нестабильность в области запястья, что также негативно влияет на анатомические взаимоотношения в области кисти, т.е. происходит ульнаризация сухожилия разгибателя пальцев [9].
Одним из основных методов консервативного лечения деформаций, кисти возникающих при ревматоидном артрите и других системных заболеваниях по описанному выше механизму, является шинирование (splinting). Идеально подобранная шина (ортез, брейс) распределяет силы действующие на кисть как минимум оптимизируя их и восстанавливая суставные взаимоотношения. Этот метод лечения позволяет значительно повысить качество жизни пациентов, замедлить прогрессирование деформации, уменьшить болевой синдром.
Несмотря на успехи в консервативном лечении пациентов с РА, обусловленные появлением новых препаратов для системного применения количество деформаций суставов остаётся высоким. Отчасти это связано с необоснованно длительным и нерациональным применением местных инъекционных форм ГКС.
Тем не менее, деформации пястно-фаланговых суставов при РА могут оказаться резистентными к консервативному лечению. В этом случае, учитывая, что первично при РА поражается синовиальная оболочка, пациенту целесообразно выполнение щадящих операций, таких как синовэктомия, вмешательства на связочно-сухожильном аппарате сустава, которые, теоретически должны остановить прогрессирование деформации и разрушение суставных поверхностей костей. Однако на практике, несмотря'' на выполнение подобных вмешательств происходит прогрессирование поражений суставов. Причиной этого может быть то, что полное удаление синовиальной оболочки невозможно, особенно без удаления критической для РА зоны на границе синовиальная оболочка - хрящ. Во многих работах
показано, что синовиальная оболочка регенерирует в сроки от 2 мес до 2-х лет (исследования проводились на коленном суставе, но учитывая схожие механизмы развития суставных поражений такое сравнение представляется возможным).
Таким образом, эндопротезирование пястно-фаланговых суставов является следующим этапом в лечении пациентов с деформациями пальцев кисти.
Эндопротезирование суставов является одним из наиболее эффективных методов хирургического лечения больных с ревматоидным артритом, позволяющим не только избавить пациентов от болей, но и значительно повысить качество их жизни [144]. Деформации, развивающиеся в кистях, в большой степени изменяют внешний вид кисти, поэтому, учитывая, что большинство пациентов страдающих РА — женщины, большое значение приобретает коррекция именно внешнего вида кисти. Схожие данные представлял в своей работе Kevin С. Chung [18] — наибольшую заинтересованность в эндопротезировании пястно-фаланговых суставов проявили женщины в молодом возрасте, ведущей жалобой для пациентов была боль в суставах. Кроме этого в этой работе было указано, что эстетический вид кисти не являлся ведущим показанием для пациентов. Однако в предыдущих работах [19] показал, что пациенты имели достаточно приемлемый внешний вид.
Первый имплант для артропластики пястно-фаланговых суставов был создан в конце 50-х годов, но он не получил дальнейшего развития из-за недостатков конструкции. Несмотря на это в начале 60-х годов XX века был предложен имплант Swanson сделанный на основе силикона. Это однокомпонентный силиконовый протез который функционирует как гибкая прокладка. Свойственная материалу гибкость позволяла ему двигаться также как и естественному суставу, т.е. иметь две степени свободы. Данный имплант использовал концепцию свободного скольжения в костномозговых
каналах и фиксировался за счёт формирования фиброзной капсулы вокруг него. За множество лет этот имплант претерпел множество модификаций и выдержал конкуренцию среди множества других имплантов и на сегодняшний момент является наиболее используемым при артропластике пястно-фаланговых суставов.
Были имплантированы тысячи протезов, тысячи пациентов имели высокую удовлетворенность результатами операции и многие хирурги признали его «золотым стандартом» [68,123]. Однако к настоящему времени у импланта Swanson проявились многие его недостатки.
Ретроспективный анализ операций с использованием иплантов Swanson показал, что количество переломов имплантов доходит до 82% [70]. Также многими авторами были отмечены эпизоды силиконового синовита [5, 6, 53, 74], часть из которых приводила к-необходимости-удаления имплантов.
Неоднозначной является и оценка объёма движений в оперированных суставах,' так Blair и Gellman указывали в своих работах на увеличение активного объёма движений (range of motion - ROM) [11, 23, 46], другие авторы указывали на то; что объём движений в суставах не изменился [65, 99, 100], третьи что ROM снизился [56, 70].
Результатом дальнейших исследований в области конструкции эндопротезов явилось появление имплантов нового поколения, которые призваны устранить часть недостатков импланта Swanson.
Ранние работы указывают на некоторые преимущества новых имплантов, однако количество и сроки наблюдений несоизмеримы.
Большинство исследователей при оценке результатов эндопротезирования опираются только на объективные данные и своё собственное мнение по поводу оперативного вмешательства. Однако несомненно важным является и субъективная оценка пациентом результатов. оперативного вмешательства [144, 48, 16-19] и вдобавок к этому при
изучении пациентов с РА целесообразно оценивать и активность основного заболевания [17, 144].
Однако, несмотря на появление имплантов нового поколения и противоречивость результатов оперативного лечения, основной парадокс заключается в том, что ревматологи и хирурги принципиально расходятся во мнении о целесообразности эндопротезирования ПФС у пациентов с РА. Так по данным Chung [18] 83% хирургов и только 34% ревматологов считают, что эндопротезирование пястно-фаланговых суставов всегда или обычно улучшает функцию кисти.
Выше изложенное явилось основанием для проведения настоящего исследования, цель которого:
Улучшение результатов лечения пациентов страдающих РА с деформациями ПФС на основе применения импланта нового образца. Задачи исследования:
1.    Оценить динамику изменений объема активных движений, дефицита разгибания и величины ульнарной девиации за средний период наблюдения 18 месяцев после эндопротезирования пястно-фаланговых суставов.
2.    Оценить характер и динамику изменений рентгенологической картины оперированных суставов.
3.    Оценить субъективные результаты после оперативного лечения на основе опросников MHQ и HAQ.
4.    На основе опросника MHQ определить субъективные показания к эндопротезированию ПФС.
5.    Оценить выживаемость импланта нового образца за период наблюдения.
Научная новизна.
Впервые в России на большой группе больных ревматоидным артритом изучены объективные результаты эндопротезирования с
применением имплантов нового поколения. Показано, что после эндопротезирования пястно-фаланговых суставов происходит значительное увеличение объёма активных движений, снижение величины дефицита разгибания и ульнарной девиации. Прирост среднего объёма движений в суставе составил более чем в 2,5 раза: с 15,5° до 43°.
Величина ульнарной девиации понизилась со среднего значения 38,1° до среднего значения 10,97°, что составило 347%. Показано, что существующие применяемые в настоящее время методики ушивания, раны с централизацией сухожилия разгибателя пальца приводят к рецидиву ульнарной девиации.
Показано, что наибольшие изменения в объективных показателях происходят до 3 месяца, т.е. в период адаптации пациента к новой биомеханике кисти.
Впервые в России, на основе международных опросников, произведен анализ субъективной оценки пациентами результатов оперативного лечения.
Также показано, что объективные результаты после эндопротезирования ПФС превосходят таковые при артропластике.
На основании данных, полученных в ходе выполнения работы, модифицирована методика оперативного вмешательства.
Впервые в России для реабилитации пациентов в послеоперационном периоде и на амбулаторном этапе предложено использование динамической шины.
4
*
Впервые произведен динамический рентгенологический контроль за имлантами, наблюдение за величиной суставного пространства с целью выявления скрытых переломов имплантов и их влияния на функцию оперированного сустава и определения жизнеспособности имплантов.

Практическая ценность.
Полученные результаты расширяют показания для применения силиконовых предсогнутых эндопротезов у больных ревматоидным артритом.
Доказано, что импланты нового поколения, несмотря на меньшую, чем у имплантов типа 8,\уап8оп «массивность» обеспечивают коррекцию ульнарной девиации и первичную (до образования соединительнотканной капсулы) стабильность. За счёт оптимизации формы ножек эндопротеза и снижения их экскурсии в костномозговых каналах не отмечено неблагоприятных изменений в окружающей костной ткани.
Предсогнутая форма обеспечивает облегчение сгибания в ПФС. Уровень переломов в 1,075% в сроки наблюдения до восьми лет доказывает то, что педсогнутая форма импланта способствует лучшей их выживаемости. Обоснована, целесообразность применения динамической шины в реабилитации пациентов после эндопротезирования ПФС.
Показано, что применение силиконовых имплантов предыдущего поколения не ограничивает дальнейшей возможности эндопротезирования* ПФС.
На основании анализа предоперационных значений объективных. показателей и анализа предшествующего консервативного лечения показано отсутствие последовательности и преемственности в оказании помощи пациентам страдающим РА с деформациями ПФС в частности, и кистей в. целом.
На основе анализа изменений величины ульнарной девиации в практику отделения ортопедии ИР РАМН внедрены операции по централизации сухожилия разгибателя пальца, лоскутом и переносу сухожилий ульнарных порций тыльных межкостных мышц на смежные пальцы.
На основе анализа субъективных оценок пациентами результатов лечения показано, что основными показаниями для оперативного лечения являются неудовлетворительный внешний вид, неспособность выполнять работу, боль и ограничение активности повседневной жизни.
Положения, выносимые на защиту.
1.     Применение имплантов нового поколения для эндопротезирования ПФС является методом выбора у больных с РА, так как, не оказывая отрицательного влияния на первичную стабильность фиксации, исключает неблагоприятные влияния на кость со стороны импланта и позволяет значительно повысить функциональную способность кисти.
2.    Максимальное улучшение имеет место быть в первые 3 месяца, что следует учитывать при реабилитации.
Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения, трёх глав, заключения и выводов. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит 42 рисунков и 11 таблиц. Библиография включает 145 работ, 20 из них на русском языке.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы изложены на IV Съезде ревматологов России (Казань 2005 г.), на заседании Ученого Совета ГУ ИР РАМН и кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И.М. Сеченова. По теме работы имеется 4 публикации.
Внедрение в практику.
Результаты, полученные в ходе выполнения работы используются в клинической практике отделения ортопедии ИР РАМН.
ГЛАВА 1. Обзор литературы
Эндопротезирование суставов является одним из наиболее эффективных методов хирургического лечения больных с ревматическими заболеваниями. [144, 143, 128-131, 132, 106,109,112]. По сравнению с эндопротезированием тазобедренного сустава операция эндопротезирования пястнофаланговых суставов остаётся достаточно редкой; так при среднем количестве операций по эндопротезированию тазобедренного сустава в 5000 операций в год, за период 11 лет в Норвегии было произведено только 1318 протезирований пястно-фаланговых суставов [58]. Donna [34], с 1965 года по октябрь 1994 года при обзоре всей англоязычной литературы обнаружил только 15556 имплантов пальцев.
Существует две основные деформации пястно-фаланговых суставов, встречающиеся при ревматоидном артрите. Это ульнарная девиация- и вывихи/подвывихи проксимальных фаланг пальцев кисти. В то время как патогенез этих деформаций изучен недостаточно, причины этих деформаций изучались многими исследователями. Факторы, способствующие развитию этих деформаций обнаруживаются как в нормальной кисти, так и в кисти пораженной ревматоидным артритом. К первым относятся: (1) ульнарная девиация фаланг в пястно-фаланговых суставах, особенно указательного пальца; (2) маленький и имеющий покатую форму локтевой мыщелок в асимметричной головке пястной кости, особенно у указательного и среднего пальцев; (3) подход с ульнарной стороны к пястно-фаланговому суставу сухожилий длинного сгибателя и разгибателя пальцев; (4) большая ульнарная девиация чем радиальная девиация пальцев допускаемая радиальными связками когда пястно-фаланговый сустав согнут; (5) большая сила мышцы отводящей мизинец чем третьей ладонной межкостной мышцы. Ко вторым: (1) растяжение коллатеральных связок пястно-фаланговых суставов ладонно направленными силами сухожилий сгибателей, которые позволяют ладонное смещение проксимальных фаланг; (2) растяжение дополнительных коллатеральных связок, которые позволяют произойти перемещению сухожилий сгибателей пальцев внутри их тоннелей; (3) растяжение тоннелей сгибателя, которое позволяет ещё большее ульнарное смещение сухожилий длинного сгибателя; (4) контрактура межкостных мышц которая вызывает (в дополнение к ульнарной девиации) гиперразгибание в проксимальном межфаланговом суставе, сгибание в пястно-фаланговом суставе, и в конечном итоге сублюксацию последнего сустава; (5) ульнарное перемещение сухожилий длинного разгибателя, которое более того усиливает их деформирующее влияние (это перемещение вызывается из-за несостоятельности лучевых саггитальных связок); (6) разрыв сухожилий длинного разгибателя на уровне дистального края дорсальных запястных связок, что увеличивает возможность дислокации пястно-фалангового сустава. [16].
Деформации пястно-фаланговых суставов наиболее часто встречаются у больных с РА, до 95% больных ревматоидным артритом имеют поражение пястно-фаланговых суставов. Поражение этого сустава в 100% случаев приводит к ухудшению функции пальца. [63]. В большом проценте случаев при РА, деформации пястно-фаланговых суставов, приводят к стойкой потере функции сустава, ограничивают способность пациента к профессиональной деятельности, а иногда, и к самообслуживанию. Ревматоидный артрит одинаково распространен среди представителей разных рас, в 3 раза более распространен у женщин, средний возраст начала заболевания составляет 35-45 лет. Распространенность данного заболевания составляет около 1 % [141, 68]. В основном это люди трудоспособного возраста. Средний возраст больных подвергаемых эндопротезированию пястно-фаланговых суставов за рубежом составляет около 60 лет [79; 99], в то время как средний возраст больных нуждающихся в эндопротезировании
тазобедренного сустава составляет 42 года [114]. Такая разница обусловлена принципами хирургической реабилитации больных: в начале производится эндопротезирование суставов нижней конечности, затем верхней.
Значительно реже пястно-фаланговые суставы поражаются при остеоартрите и СКВ. Но, учитывая большую распространенность остеоартрита среди населения, ряд зарубежных авторов указывают на случаи, когда была необходимость в эндопротезирования и у этих пациентов [23, 96]. У больных СКВ деформации требующие эндопротезирования пястно- фаланговых суставов встречаются у около 10% пациентов [96]. Улучшение функциональной способности пястно-фаланговых суставов, утраченной вследствие деформаций, развившихся при поражении их ревматическими заболеваниями, продолжает оставаться одной из важных задач современной ортопедии [135]. Предложено несколько способов хирургического лечения данной патологии: артропластика с использованием различных синтетических и биологических прокладок, кожного^ лоскута, лоскута из широкой фасции бедра, с использованием транспозиции местных тканей [127], лечение с помощью аппаратов внешней фиксации различной конструкции [126, 130, 133, 134], эндопротезирование [125, 129, 128, 136, 142, 143, 5, 6, 20, 62, 107].
Среди предложенных методов лечения деформаций пястно-фаланговых суставов наиболее эффективным является эндопротезирование [149, 67, 68, 107].
Несмотря на то, что количество пациентов с деформациями пястно- фаланговых суставов достаточно велико, эндопротезирование этих суставов в нашей стране применяется достаточно редко [135]. Большинство отечественных работ проводились с имплантом Гришина, те же работы, в< которых применялись более совершенные импланты, имели ограниченное количество наблюдений.
Единой классификации эндопротезов в настоящее время не существует, наиболее полной является классификация предложенная Н.П. Ломая:
-          по принципу работы: стержневые, шарнирные;
-         по принципу защищенности шарнира: внутрикапсульный протез, безкапсульный протез;
-          по виду материала: полимерные, металлические, керамические, комбинированные;
-          по конструктивным особенностям: цельные, разбирающиеся, жесткие, гибкие;
-          по сложности конструкции: двухкомпонентные, многокомпонентные;
-          по способу крепления: цементные, бесцементные.
Само количество предлагаемых систем для эндопротезирования свидетельствует о том, что идеального импланта не существует.
Начиная с 1960 года, когда Flatt впервые выполнил эндопротезирование пястно-фалангового сустава, за рубежом было представлено множество имплантов для замещения этих суставов: Helal, Devas, WEKO, St. Georg, Nicolle, Calnan Nicolle, Mathys, ICLH, Condamine, Swanson.
В 1968 году Calnan и Reis [15] внедрили в практику внутрикостный стержневой гибкий полипропиленовый шарнир.
В 1969 году Niebauer и сотрудники [87] имплантировали силикон - дакроновый шарнирный протез. В целом создание этих конструкций позволило несколько улучшить движения в суставах, однако значительного прогресса в восстановлении функции пальцев кисти достичь не удалось. Вместе с тем, авторы первых эндопротезов указали основные направления для разработки новых моделей.
В 1988 году Condamine [21] представил методику DJOA - протезирование суставов несвязанными протезами с боковой стабильностью.
Кроме этого свои суставы предлагали Adams et al., 1990; Beevers and Seedholm, 1995; Cook et al., 1999; Linscheid, 2000; Lundborg et al., 1993; Moller et al., 1999; Venneiren et al., 1994.
В СССР первая публикация (1974 г.) на эту тему принадлежит Гришину И.Г. [128], который произвел артропластику суставов пальцев кисти с помощью силиконовых эндопротезов, копирующих конструкцию протеза Swanson.
Несмотря на множество предложенных конструкций имплантов, самым распространенным имплантом является протез Swanson, образца 1964 г. Самое большое число наблюдений и количество исследований выполнено именно с эти протезом, который в зарубежных источниках называют «золотым стандартом», именно поэтому в большинстве работ посвященных другим имплантам сравнение производится именно с имплантом Swanson [29, 121, 79, 84, 98]. Поэтому большая часть литературного обзора посвящена именно этому импланту и его модификациям.
Протез Swanson является однокомпонентным силиконовым упругим имплантом, функционирующим как прокладка или «внутренняя шина», до тех пор, пока рубцовые ткани не сформируют его капсулу [48]. Сам Swanson [109] свел свою концепцию к следующему уравнению: резекция сустава + имплантат + инкапсулирование = новый сустав [135]. Данный протез выпускается и успешно применяется и по сегодняшний день. Естественно, что за 40 лет он претерпел множество модернизаций, дополнений в конструкцию и явился прообразом протезов новых поколений.
Импланты первого поколения производились из материала CSE (силиконовый эластомер) в настоящее время используется материал Flexspan. Также в конструкцию эндопротеза были внедрены металлические защитные шайбы, проводились попытки армирования протеза синтетическими сетками.
Все эти модернизации в конечном итоге преследовали главную цель — улучшить результаты лечения и снизить количество осложнений.
Показаниями для операции являются боль в суставе не поддающаяся консервативному лечению; неэффективность паллиативных хирургических вмешательств; деформация в пястно-фаланговом суставе; подвывих или вывих проксимальных фаланг; ульнарная девиация," сохраняющаяся при активном разгибании; рентгенологическая картина деструкции второй и более степени по Штейнброкеру; наличие контрактуры или анкилоза в функционально невыгодном положении; функционально невыгодная дуга движений (arc of motion); неудовлетворительный внешний вид кисти. [135]. Из этого следует что, основной целью лечения пястно-фаланговых суставов при помощи эндопротезирования является уменьшение боли в суставах, достижение увеличения и более функционального объема движений, коррекция деформации пальцев и улучшение косметического вида кисти [68]. Следует также отметить, что при эндопротезировании пястно- фаланговых суставов происходит абсолютное укорочение пальца, что в ряде случаев уменьшает стрессовые силы сухожильной тяги на проксимальный и дистальный межфаланговые суставы и приводит к устранению сопутствующих деформаций типа пуговичной петли и шеи лебедя. Также при проведении операции по эндопротезированию пястно-фаланговых суставов представляется возможность выполнения разнообразных вмешательств на мягких тканей. Так, наиболее рациональными техниками представляются две: предложенный Swanson перенос ульнарной части ладонной пластинки на радиальную строну и предложенная Flatt, но подвергшаяся ряду модификаций, методика, которая включает в себя перенос ульнарных порций тыльных межкостных мышц на радиальную сторону, удаление сегмента сухожилия мышцы отводящей мизинец и укорочение I тыльной-межкостной мышцы.
Противопоказаниями для эндопротезирования пястно-фаланговых суставов, помимо общих (состояние кожи, психики больного и т.п.), являются дислоцированные суставы с укорочением более 1 см или с выраженной степенью потери кортикальной кости [23]; суставы с фиксированной деформацией «шейки лебедя» и ограниченным сгибанием в проксимальном межфаланговом суставе [98]; разрушение сухожилий разгибателей в результате травмы или основного заболевания, также противопоказанием является наличие в настоящем тяжёлого физического труда кистями.
Главные осложнения при протезировании пястно-фаланговых суставов — это перелом импланта, потеря костной ткани вокруг импланта, инфекционные осложнения, явления синовита и потеря первоначальной коррекции деформации.
Абсолютное большинство авторов при использовании любого протеза отмечают приближение дуги движений к более физиологичной. При этом только в одной работе Hume et al. встретилось объяснение, что именно считать физиологичной дугой движения [61]. Также большинство авторов* отмечали удовлетворенность пациентов результатами операции, исчезновение болевого синдрома.
При анализе работ посвященных теме эндопротезирования пястно- фаланговых суставов абсолютно все авторы оценивают результаты лечения1 по следующим критериям: объем движений, ульнарная девиация, количество переломов импланта, рентгенологическая оценка состояния^ имплантов и окружающей костной ткани, субъективная оценка состояния пациента.
Публикации о результатах объема движений значительно различаются. Гибкие однокомпонентные протезы, которые, как протезы Swanson, естественно противостоят сгибанию и, будучи прямыми, навязывают разгибание. Обе характеристики изначально служат для улучшения косметических свойств и изменяют положение пальца, в покое у
ревматоидных больных ближе к нейтральному. Несмотря на то, что было достигнуто единое мнение, что дуга движений пястно-фалангового сустава улучшилась после операции [84, 29, 79] и что её позиция имеет тенденцию к передвижению от сгибания по направлению к нейтральному, существует много мнений по поводу объема движений как такового.
Некоторые исследования указывают на увеличение объема [12, 23, 46], некоторые говорят об отсутствии изменений [65, 99, 100] и некоторые говорят о его снижении [56, 70]. В значимых пределах исследований величины объема движений отмечены как удовлетворительные 29 [123], 43 [72] и 48 [78] градуса.
При сравнении результатов важно различать активные и пассивные движения и обращать внимание на сроки после операции. Касаясь разницы между активными и пассивными движениями Olsen et al. отметили, что объем активных движений составил половину от пассивных, тогда как Gellman et al., отметили 75° пассивных движений соотносятся с 60? активных. Обращая внимание на длительность наблюдений, улучшения составили с 29° до 44° за 6 месяцев'после операции и 36° за 12 месяцев [79]. Goldfard et al. отмечают, что объём движений по дуге улучшился с 30° до 46° непосредственно после операции, но ухудшился до 36° за период наблюдения (до 14 лет). Используя углепластиковые импланты Cook et al. [23, 24], сообщили объем движений в 39° перед операцией, 43° непосредственно после операции и 52° за время долгосрочного исследования (до 16 лет). Также эти авторы отмечают среднее увеличение дуги движений на 13°.
Blair et al. [11] сообщали об объеме движений от 16° до 40° с зубчатым металлическим протезом Flatt. Этот объем был сходным с тем, который доложил для силикон-эластомерного протеза (21-50°) Wilson et al. [123]. Результаты измерений дуги и объема движений имплантов из пиролитического карбона и тех, о которых сообщали Blair et al. и Wilson'et al. были значительно лучше, чем те результаты, которые сообщались в отношении цементного шарнирного (ball-socket)- протеза Schultz [1 углепластики] (объем 58-68°), или протеза Niebauer:, силикон эластомерного дакронового протеза [16 углепластики] (объем 55-88°). При артропластике пястно-фаланговых суставов протезами Condamine: двухкомпонентные несвязанные импланты в стабилизированной версии, в исследовании Rittmeister et al. эти суставы дали результаты объема движений до 44° , в то время как протезы Swanson, в том же исследовании, 56° [98].
Rothwell et al. при наблюдении 92 имплантов в течение 3-4 лет отметил что, несмотря на незначительное увеличение объёма движений менее чем в 2 градуса (что статистически недостоверно), дуга движений стала более функционально выгодной: с 48-84° до 18-52° [99].
В проведённом Delaney [29] двойном слепом исследовании по сравнению протезов Swanson и NeuFlex были получены- следующие результаты объема движений; Срок наблюдения протезов составил 24 месяца, объём сгибания в пястно-фаланговом суставе составил 59° для импланта Swanson и 72° для импланта NeuFlex. В-данном исследовании эта разница была статистически значима (Р=0.03).
В двух сравнительных исследованиях с участием имплантов Swanson и Avanta (Sutter) приводятся совершенно различные данные относительно объёма движений. Так, Moller [84] приводит следующие данные объема движений: 31° через 2 года для импланта Swanson и 42° соответственно для? Avanta. За 7 лет до этого в годичном наблюдении McArthur привел данные объемов движений 37° для Swanson и 30° для Avanta, причём для последнего- это значение было таким же как и для предоперационного.
Как было отмечено выше, часть исследователей отметили ухудшение объема активных движений. Так Hansraj et al. отметили снижение объема активных движений с 38° - до операции; до 27° - после операции [56].
В отношении объема движений один из авторов сказал, что если объем движений до операции был плохим - он улучшается, если хорошим — то ухудшается или не изменяется [65]. Также одной из причин, приводящих к большому разбросу данных относительно объема движений, возможно является различный подход к послеоперационному ведению больных с эндопротезами пястно-фаланговых суставов. Несмотря на то, что Swanson четко описал технику операции и послеоперационного ведения, большинство авторов модифицируют её по своему усмотрению.
В отношении дефицита разгибания большинство авторов дают схожие оценки. Дефицит разгибания при артропластике с любым имплантом уменьшается. Так Goldfarb et al. указывает на улучшение дефицита разгибания с 57° до 11° сразу после операции, но ухудшение в течение 14 лет до 23° [48]. Rittmeister et al. указывал на снижение дефицита разгибания от 0° до 30°. В исследовании Delaney [29] приводятся следующие данные относительно дефицита разгибания: Swanson 51°, NeuFlex 47° - до операции; Swanson 19°, NeuFlex 16° - после операции.
Другой, не менее обсуждаемый во всех работах по эндопротезированию пястно-фаланговых суставов, вопрос - это перелом импланта. Учитывая рентген негативную природу импланта, обнаружить перелом достаточно сложно. С другой стороны, давно известно, что перелом импланта произошедший после образования вокруг него соединительно-тканной капсулы не приводит к потере функции этого сустава [5, 69, 70, 72] и, соответственно, пациенты могут не предъявлять жалобы. Так в длительном наблюдении за силиконовыми имплантами Goldfarb et al. [48] показали, что при переломах имплантов средний объем движений в этих суставах составил 38°, а в интактных 41°, что не являлось ни клинически значимым, ни статистически достоверным. При обзоре работ, обращает на себя внимание значительные различия в цифрах переломов имплантов. От 82% в течение пяти лет наблюдения [70], до 0% в течение 5,23 лет [8]. Существует большое количество факторов, которые могут объяснить столь значительную разницу.
Во-первых, объяснение разницы в количестве переломов можно связать с тем, как были обнаружены переломы. Например, две работы дают схожие данные, относительно переломов имплантов: 3,2% в работе Wilson et al. [123] и 2,8% у Mannerfelt et al. [77], но при выяснении причин такого низкого показателя переломов имплантов выясняется, что ни в том, ни в другом исследовании не была произведена тотальная рентгенография всех пациентов. В противовес этому исследованию, в исследованиях Beckenbaugh et al. [6], Kirschenbaum et al. [72] и Ferlic et al. [41], где рентгенологическое обследование проводилось всем пациентам через определенные промежутки времени, были получены результаты уровня переломов имплантов в 26%, 10,4% и 9,3% соответственно. В другом исследовании, где были использованы и стандартная рентгенография и рентгеновская томография, общий уровень переломов составил 24% [53]. Таким образом, те работы, которые располагают снимками всех кистей дают более точную информацию о проценте переломов« имплантов, даже учитывая то, что перелом обнаруживается на рентгене с большим трудом [41].
В вышеупомянутом 12-месячном сравнительном исследовании имплантов Swanson и Avanta автор даёт результат 0% переломов имплантов, но в этом исследовании также не производилась тотальная послеоперационная рентгенография [79].
В исследовании этих же имплантов, проведенных Moller et al. дается результат переломов 17% имплантов (13% Swanson и 20% Avanta). В этом исследовании все больные были подвергнуты рентгенологическому исследованию и срок наблюдения составил 2 года.
Вторая причина большой разницы в данных, относительно переломов имплантов, кроется в том, что в течении времени менялся его материал изготовления. В 1974 г. была произведена модернизация силиконового
эластомера, что привело к упрочнению конструкции [109]. Как и ожидалось, в исследовании Gellman et al. [46] уровень переломов импланта из нового материала был меньше чем у старого. Два клинических исследования [46, 78] показали уровень переломов имплантов из CSE 14% и 15%, в сравнении с 8% и 9% переломов для имплантов из HP, соответственно. Однако другие авторы утверждали, что эти данные не правомочны, так как длительность наблюдений за имплантами из старого материала была больше, чем для нового. Эти же авторы в своих работах показали, что с увеличением длительности наблюдения растет и количество переломов [56, 100]. Так в более поздних работах (1994) был показан уровень переломов имплантов в 22% за 7 лет [89]. В 2003 году Goldfarb et al. [48] на основе, как минимум 10- летнего наблюдения за силиконовыми имплантами, опубликовал цифру переломов имплантов около 68%. Несмотря на это, обнадеживающими выглядят результаты Delaney et al. [29], который в 2005 году на основании двухгодичного наблюдения за. протезами Swanson и Neuflex показал нулевой уровень переломов имплантов.
Ещё одним фактором, влияющим на уровень, переломов, является индивидуальные особенности пациентов. Так использование костылей или длительная нагрузка на кисти приводит к более частым переломам- имплантов [53, 108, 111]. Также было показано, что встречаемость переломов имплантов выше при тяжёлом течении ревматоидного артрита [112]. Moller et al. [84] отметили значительное (43% с Р=0,04) увеличение риска переломов имплантов у мужчин.
Большинство авторов придерживается мнения, что переломы имплантов возникают из-за повреждения протеза краями кости. Также часть исследователей обнаружила, что при ревматоидном артрите, преобладают силы направленные на вывих фаланг пальцев, что приводит к соударению кортикальной кости и дорсального аспекта ножки эндопротеза. Это процесс концентрирует напряжение в ограниченной области, что приводит к
быстрому разрушению импланта в области соединения ножки и шарнира. [46, 65, 69, 70, 120].
Учитывая, что в патогенезе перелома импланта важную роль играет соударение кортикальной кости и дорсального компонента ножек имланта, в 1987 году для предотвращения этого, и как следствие переломов имплантов, были представлены титановые шайбы [111]. Эти шайбы представляли собой кольца, запрессовываемые в- интрамедуллярный канал, с тем чтобы предупредить порезы импланта кортикальной костью. Swanson et al. доложили, что уровень переломов при использовании шайб был 0,7% в сравнении с 13% без использования шайб, в обеих группах больных были использованы импланты из одного типа материалов [111]. Авторы отметили, что костные наросты обнаруживались в меньшей степени (23%) в группе с шайбами, чем в группе без шайб (68%). Интересно также и то, что у большинства не сломанных имплантов, обнаруживались глубокие порезы в области соединения проксимальной ножки и шарнирной части, что подразумевает в конечном итоге перелом этого импланта [111]. Независимые исследования показали, что в краткосрочных наблюдениях, шайбы доказали свою способность снижать количество переломов имплантов. [100]. Более, того, наблюдения за 50 имплантами с шайбами в течение 48 месяцев, показали отсутствие переломов [98]. Однако было отмечено, что использование шайб вынуждает удалять больше костной массы,, чем при обычном протезировании [71] ив серии экспериментов на животных моделях было показано, что несмотря на то, что шайбы снижают количество переломов, они не предотвращают их [82].
Это заставило искать другие пути для'объяснения причин возникновения переломов импланта. Часть авторов [121, 38] придерживается мнения, что усталостные переломы имплантов, могут быть обусловлены «порочной» формой самого импланта Swanson. По их мнению, прямая форма импланта естественно противостоит сгибанию и при сгибании имплант испытывает
повышенные нагрузки в области шарнира. Weiss et al. при исследовании имплантов Swanson, NeuFlex и Avanta на трупном материале обнаружили, что импланты новой генерации с физиологичным углом предсгибания испытывают меньшую нагрузку при движениях.
В изученной литературе в вопросе об усталостных переломах имплантов отмечено также разногласие при исследовании их на специальных аппаратах in vitro. Так Swanson в одной из своих работ [108] доложил о 400,000,000 сгибаниях своего импланта на аппарате без переломов, что соответствует 12 годам службы протеза по 1 сгибанию в секунду круглосуточно. Эти результаты сильно отличаются от тех, которые получены в клинической практике. Например, одна из работ показала, что все четыре импланта в кисти были сломаны спустя один год после имплантации [65]. Weightman et al. в серии исследований не обнаружили переломов импланта после 10 млн. циклов сгибания/разгибания [120]. Однако эти же авторы обсуждали вопрос о переломе двух из четырёх имплантов у 57-летней женщины после 14 месяцев. Оба импланта были сломаны в области соединения ножки и шарнира. Такое различие может быть объяснено при анализе движений в аппарате и организме. Так в работе Stokoe et al. [105] обсуждался вопрос о более точном воспроизводстве нормальной биомеханики пястно-фалангового сустава в аппарате. Таким образом он совместил «щипок», где движения минимальны, но велика нагрузка и сгибание/разгибание, где движения быстры и нагрузка минимальна. Исследование в таком виде значительно приблизило результаты in vitro к клиническим. Дальнейшие исследования на эту тему выявили значительное различие в биомеханике нормального пястно- фалангового сустава и импланта Swanson. [121]. Так в интактном суставе изменчивость «мгновенного центра ротации» ICR составила 2,1±0,8 мм; а у импланта Swanson 4,9±1,7 мм. В этой же работе было показано, что импланты нового поколения имеют более физиологичный центр ротации (3.5±1.5 мм). На принципах, разработанных, Stokoe et al. были созданы новые аппараты для исследования имплантов. Проведенные опыты с их использованием над имплантом №2 Swanson, показали, что перелом наступает менее чем через 1 миллион циклов [67].
Имплантация любого синтетического материала должна быть также изучена на предмет реакции организма-хозяина. В изученных работах советских и российских авторов это проблеме не уделяется должного внимания, в то время как у зарубежных авторов [111, 23, 113, 68] проблема возникновения изменений в костной ткани, прилежащей к эндопротезу, является одной из первостепенных. В присутствии импланта объём костной ткани может увеличиться, уменьшится или не изменится. Важно отметить, что долговечность любой операции с использованием импланта сустава зависит от остающейся костной ткани вокруг него. Это особенно важно при ревматоидном артрите, когда на фоне уже имеющего остеопороза присоединяется остеопороз вызванный лечением гормональными препаратами [88, 10]. В одном из своих первых докладов, на эту тему Swanson [112] считал, что адаптивные изменения в костной ткани являются благоприятными. Levack et al., Goldfarb и Hagert докладывали, о наличии кортикальной эрозии [74, 48] и эрозии концов пястных костей и проксимальных фаланг [53].
Эти и другие [70] авторы высказывали предположение о том, что подобные изменения в кости вызваны тем, что силиконовые импланты, такие как Swanson, будучи свободно скользящими в костномозговом канале вызывают эффект «поршня» [6, 53]. Более поздние исследования на эту тему, высказали предположение, что помимо эффекта «поршня», в развитии деструктивных изменений в костях важную роль играет силиконовый синовит [83, 91, 93, 92]. В большом объеме, силикон пребывает в относительно иннертном состоянии по отношению к организму хозяина, но переломы импланта, абразия и эрозия, всё вместе приводит к тому, что происходит продукция силиконовых микрочастиц. Khoo была также отмечена интересная взаимосвязь, что когда материал для имлантов был модернизирован с CSE до HP, для упрочнения самого импланта и его более успешного противостояния порезам о кость, количество микрочастиц значительно возросло [71].
Khoo определил сам термин силиконового синовита как «реакция на инородную микрочастицу, клинически характеризующуюся возвращением боли, скованности и отёка в месте имплантации силиконового импланта, после первоначального облегчения симптомов». В настоящее время ведутся споры о проблеме силиконового синовита при использовании имплантов пястно-фаланговых суставов. Некоторые авторы отмечают, что встречаемость силиконового синовита слабо зависит от количества и места нахождения имплантов у пациента [41, 71, 72, 89, 111]. В противовес им, другие авторы, кто первыми применил силиконовые импланты в более нагруженных суставах, таких как трапецио-метакарпальный сустав (базальный. сустав большого пальца), лучезапястный или. локтевой, предположили что проблема силиконового синовита более значима [83, 91, 92]. Например Minamikawa, показал такие же как и в экспериментах на животных [82] доказательства синовита в лучезапястном суставе и базальном суставе большого пальца, при отсутствии их в пястно-фаланговых. Чуть раньше Peimer et al. описывал изменения обнаруженные им как активное воспаление и деструктивный процесс вокруг импланта [91]. В более поздних работах он также показал, что реакция обусловленная силиконовым синовитом была выраженной и достаточно для того, чтобы привести к перелому костей [93], однако все семь случаев описанных им не относились.к пястно-фаланговым суставам.
Один из самых точных ответов на вопрос о причинах возникновения силиконового синовита был дан Pellegrini et al., он высказал мнением о том; что продукция микрочастиц из-за разрушения импланта происходит у всех силиконовых имплантов и во всех суставах для которых их применяют.
Выраженность реакции ответа на инородные тела в большей степени обусловлена величиной сил в области сустава и уровнем двигательной активности пациента. Также он отметил, что подобные изменения в пястно- фаланговых суставах при ревматоидном артрите отмечались достаточно редко [95].
Рассматривая морфологию силиконовых частиц Aptekar et al. был первым кто обсуждал проблему силиконового синовита в пястно-фаланговых суставах. Он сообщил о размерах силиконовых частиц, которые составили от 10 до 100 мкм [3]. В 1996 г. Hirakawa при помощи рентгеновской спектроскопии изучил частицы силикона полученные из суставов пальцев, локтевого и лучезапястного суставов [59]. Им было обнаружено, что миллиарды силиконовых частиц были продуцированы, их диаметр составил менее 1 мкм.
Исходя из того, что развитие силиконового синовита приводит к потере костной ткани была произведена модернизация материала импланта, однако в более поздних работах Goldfarb и Cook [23, 48] сообщили о наличии, изменений в костной ткани вокруг импланта без развития синовита. Возможно это связано, что при использовании любого биоматериала [103], представленные в виде частиц достаточно малого размера, чтобы подвергаться фагоцитозу (менее 10 мкм), способны вызывать биологическую реакцию, ведущую к резорбции кости и последующей нестабильности.
Ещё одним объективным критерием при оценке результатов эндопротезирования пястно-фаланговых суставов является оценка величины ульнарной девиации. Во время оперативного вмешательства хирург имеет возможность устранить девиацию при помощи разнообразных вмешательств на мягкотканных компонентах сустава. В этом вопросе среди исследователей также отсутствует единое мнение. Например некоторые исследователи отмечают стойкое уменьшение ульнарной девиации [65, 89, 100]. В противовес этим наблюдениям, другие исследователи отмечают 43% рецидива ульнарной девиации [11-13, 123]. Другие авторы говорят о- рецидиве 65% ульнарной девиации [69, 70]. При оценке данного параметра также необходимо учитывать саму конструкцию импланта. Так силиконовые солидные импланты (Swanson, Neuflex, Sutter), как было отмечено выше, естественно противостоят не только сгибанию, но и ульнарной девиации. Двух компонентные импланты (Ascension, Condamine), не имеют такой особенности. В доказательство этого можно привести ряд работ. В исследовании по сравнению имплантов Swanson и Condamine (DJOA), первые показали гораздо лучшие результаты при оценке величины ульнарной девиации. В исследовании Goldfarb силиконовые импланты показали улучшение ульнарной девиации с 26° до. 16° в течение 14 лет наблюдений [48]. В исследовании Cook импланты из пиролитического карбона не оказали существенного влияния на величину ульнарной девиации: 16° до операции и 19° в течение 10 лет наблюдения [23].
При эндопротезировании пястно-фаланговых суставов, в наименьшей части работ приводится в качестве объективного метода оценки измерение силы хвата и щипка. Это можно объяснить тем, что некоторые авторы не производили измерений силы щипка и хвата из-за трудности интерпретации результатов, т.к. при ревматоидном артрите в процесс вовлечено множество суставов. При изучении литературы обращает на себя внимание то, что те данные которые приводятся, не указывают на значительное увеличение силы хвата и щипка [8, 77]. Более того, Blair et al. в своей работе приводит даже незначительное ухудшение силы хвата и щипка [11-13]. На это показатель также как и на количество переломов и объём движений влияет продолжительность наблюдения за больными. В то время как в одной из работ было отмечено возрастание силы в течение одного года после операции [82], в другой работе было отмечено, что ни у одного пациента за девять лет не удалось сохранить раннее улучшение показателя силы кисти [79]. Такое положение можно объяснить тем, что, во-первых, само наличие импланта приводит к тому, что пациент, будучи информированным о его ограниченном сроке службы, сознательно или подсознательно старается щадить свою кисть, не поднимать тяжелых предметов и не выполнять физической работы кистью с имплантами. Это естественно приводит к некоторой гипотрофии мышц предплечья. Во-вторых, большинство имплантов использовано у пациентов с ревматическими заболеваниями, в частности с ревматоидным артритом, который, как известно даже после операции, несмотря на проводимое консервативное лечение, прогрессирует. Это может вызывать воспаление синовиальных влагалищ мышц, сухожилий и смежных суставов, приведет болевому синдрому и вторично вызовет гипотрофию мышц, участвующих в движениях, как пястно-фаланговых суставов, так и других суставов кисти [68].
Несмотря на то, что существует множество методов объективной оценки результатов оперативного лечения, большинство зарубежных авторов, уделяет огромное внимание субъективной оценке пациентами результатов лечения, к ним относятся боль до и после операции, общий уровень удовлетворенности пациента операцией, облегчение повседневной активности. К методам, позволяющим оценить такие параметры могут быть отнесены оценка боли по визуально-аналоговой шкале, анкеты, оценивающие общее состояние больного с включенными в них пунктами направленными на оценку функции кисти (HAQ). Также, по мнению Chung et al. и Cook et al., хорошим методом субъективной оценки функции кисти является Мичиганский опросник функции кисти (Michigan Hand Outcomes Questionnarie) [17, 18, 19, 23], который включает в себя вопросы касающиеся общей функции кисти, повседневной активности, боли, способности выполнять работу, косметического вида кисти. Этот опросник является международно признанным, достоверным и простым для пациента.
В изученной литературе, как уже упоминалось ранее, большое внимание уделяется развитию эрозий, кист и потери костной ткани [48, 98, 68, 123, 72,
5, 109], однако ни в одной работе не было упоминания о способах медикаментозной профилактики развития таких осложнений.
Сведения о механизмах потери костной ткани вокруг эндопротезов дают основание считать, что возможна фармакологическая коррекция нарушенных механизмов ремоделирования и снижения интенсивности остеолиза, влекущего за собой развитие преждевременного износа импланта. Так как пусковым механизмом стрессового ремоделирования является усиление резорбции костной ткани, окружающей имплантат, профилактика потери костной ткани может быть достигнута путем уменьшения костной резорбции без угнетения сопровождающего его костеобразования [144].
Существует ряд работ, положительно отзывающихся о возможности применения синтетического кальцитонина для фармакологической профилактики снижения интенсивности стрессового ремоделирования костной ткани вокруг имплантов тазобедренного сустава [139].
Другими препаратами для лечения и профилактики остеопороза являются бисфосфонаты, которые связывают в кости гидроксиапатит и ингибируют медиаторы остеокластической резорбции. Однако в литературе отсутствую данные о применимости его в качестве ингибитора костной резорбции при эндпротезировании пястно-фаланговых суставов.
Таким образом, изучив ряд зарубежных и отечественных работ посвященных эндопротезированию ПФС, можно сделать вывод о том, что несмотря на давнюю историю применения имплантов ПФС и предложенные образцы эндопротезов, наиболее подходящими для больных РА являются импланты из силикона. Самым распространенным имплантом из силикона является имплант предложенный Swanson. При этом во множестве исследований выявлен ряд существенных его недостатков, что послужило причиной создания имплантов нового поколения (Sutter, NeuFlex). Поэтому в планируемом исследовании необходимо изучить динамику ROM, ульнарной девиации и дефицита разгибания, влияние нового импланта на окружающую
кость, оценить его выживаемость для того чтобы понять улучшились ли его свойства в результате проведенной модернизации или нет.

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
2,1 Объект исследования
В исследование было включено 23 пациента с ревматоидным артритом. Все пациенты находились на лечении в ортопедическом отделении ИР РАМН с 2004 по 2007 гг. (При оценке выживаемости производился анализ всех пациентов, которым был установлен имплант нового поколения с 2000 по 2007 г.) В разные сроки этого периода больным проводилась операция тотального эндопротезирования пястно-фаланговых суставов с применением силиконового предсогнутого импланта. Из 23 пациентов все были с ревматоидным артритом, что составило 34 кисти, 96 имплантов. Количество оперированных суставов распредилилось следующим образом. Эн до протезирование: II ПФС - 33; III - 32; IV - 22; V - 9. Артропластика: II ПФС - 1; III - 2; IV- 5; V - 16. В результате этого представилось возможным сравнить некоторые результаты полученные при эндопротезировании и артропластике. Процентное соотношение на рисунке 3. Данная картина не противоречит общей статистике распространенности деформаций пястно- фаланговых суставов при ревматических заболеваниях.
з

12
Рисунок 1 Распределение больных по возрасту.
018-25
¦  25-35
?  35-45
? 45-55
¦  >55

Показаниями для оперативного лечения являлись: боль в пястно- фаланговых суставах, вывихи и подвывихи в суставах, ульнарная девиация пальцев, не корригируемая при активном разгибании пальцев; нефункциональный объём движений, дефицит разгибания в пястно- фаланговых суставах, явления синовита в пястно-фаланговых суставах, не поддающиеся консервативному лечению и сопровождающиеся признаками деструкции суставных концов костей.
Рисунок 2 Распределение пациентов по уровню боли в пястно- фаланговых суставах (по МНО).
о
о


 
 


¦  Очень легкая
¦  Легкая
? Средняя
? Выраженная
э
4

16
¦  Сильно выраженная


УПФС

III гис
33%
 
Противопоказаниями* помимо общепринятых, таких как явления септического воспаления в области предполагаемой операции, неадекватность больного, неудовлетворительное состояния кожных покровов, являлись несостоятельность сухожильного аппарата разгибателя пальцев, поражение лучезапястного сустава с деструкцией костей запястья и вывихом, проксимальное смещение фаланг более 1 см, фиксированная деформация типа шеи лебедя или бутоньерки в проксимальном межфаланговом суставе, поражение суставов нижних конечностей, требующее ортопедического лечения с последующим использованием костылей.
Самой молодой пациентке было 24 года, самой старой 67 лет. Средний возраст составил 39,04 года. Как видно из рисунка 1 большинство пациентов составили люди молодого возраста, для которых одной из основных целей оперативного лечения являлся внешний вид кисти, что также являлось одним из показаний к оперативному лечению.
Рисунок 3 Распределение операций по локализации сустава
Абсолютно все пациенты принимали антиревматическую терапию, направленную на купирование основного процесса. Глюкокортикостероиды принимали 19 пациентов (83%), либо на момент операции, либо в недавнем
прошлом, средняя доза составляла 6 мг мети пред а/сут. 14 из 23 пациентов (60,8%) принимали на момент операции метатрексат в средней дозе 10,0 мг нед. Несмотря на это средняя степень активности была I или II (СОЭ до 30 мм/ч). Средняя длительность наличия заболевания составляла более 10 лет, при этом средняя длительность приёма препаратов группы ГКС и/или метатрексата составляла более 3 лет. Также все пациенты принимали разнообразные НПВП, систематизировать приём которых не представлялось возможным из-за разнообразия препаратов.
Многие больные имели далеко зашедшие стадии поражения пястно- фаланговых суставов, подолгу леченные местным введением ГКС, без должного эффекта. Также до операции ни один из пациентов не использовал ортезы, для коррекции деформаций или предотвращения их развития.
Рисунок 4 Распределение больных по рентгенологической стадии повреждения суставов (по Ларсену).


 
 


¦о
¦ I
?     м
?     ш
NIV

?     V



 


Несколько (3 пациента - 3 кисти, 9 имплантов) пациентов подверглись эндопротезированию пястно-фаланговых суставов после предварительно

проведенной (от 5 мес. до 2 лет) синовэктомии с тенокапсулопластикой, у таких пациентов показанием для операции являлись развитие фиброзного анкилоза и/или прогрессирование разрушения суставных концов в виде развития асептического некроза. Одна пациентка подверглась эндопротезированию пястно-фаланговых суставов после предварительного лечения в аппарате Илизарова. В результате этого имел место фиброзный анкилоз с вывихами фаланг и их проксимальным смещением до 1 см, также отмечалось разрушение сухожилия разгибателя пальцев. Одной пациентке около 6 лет до операции был имплантирован эндопротез Гришина, к моменту операции имелся перелом импланта с полным отсутствием активных движений в пястно-фаланговом суставе и развитием выраженного фиброзного анкилоза.
Рисунок 5 Внешний вид разрушеных головок пястных костей



Таблица 1. Средние значения величины объёма движений и ульнарной девиации.
 
Сгибание
Нейтральная позиция
Разгибание
Ульнарная девиация
II МСР суст.
55°
50°
31°
35°
III МСР суст.
70°
60°
55°
45°
IV МСР суст.
75°
65°
55°
55°
V МСР суст.
60°
55°
45°
65°

 
Таким образом, из приведенных материалов видно, что, в сравнении с данными зарубежных авторов [В^аЬег, СгеИтап], в нашем исследовании оперативному вмешательству подлежали более запущенные случаи деформации пястно-фаланговых суставов. Также следует отметить, что в нашем исследовании подавляющее большинство пациентов имело выраженныые дегенеративно-дистрофические изменения костей и изменения периартикулярных тканей: разрывы и дефицит ткани капсул, подпаивание сухожилия разгибателя пальцев к капсуле, его ослабление; сопутствующие деформации в других суставах пальцев, вызванные основным заболеванием.
Техника операции. Во всех случаях использовались силиконовые предсогнутые на 30° импланты (Рис.6) В зависимости от состояния больного
оперативное лечение выполнялось под проводниковой              анестезией              или
эндотрахеальным наркозом.
Рис. 6 Предсогнутый имплант.

Вид анестезии определялся на этапе предоперационного планирования и зависел,

как от общесоматического состояния больного, так и от степени вовлечения в процесс позвоночника, нижнечелюстных суставов. Так, нижнечелюстные суставы вовлекаются в процесс при очень многих ревматических заболеваниях. При ЮРА поражение нижнечелюстных суставов в сочетании с микрогнатией может значительно осложнять интубацию и затруднять дыхание после экстубации. Шейный отдел позвоночника при РА поражается в 30-40% случаев. Обычно процесс течет бессимптомно, но из-за ригидности этого отдела часто возникают трудности с интубацией. У пациентов, с нестабильностью С1-С2 при манипуляциях с шеей во время интубации существует опасность повреждения дыхательного центра. Учитывая все это, больным перед операцией выполнялось рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника, что, наряду с клиническими данными, позволяло выбрать наиболее адекватный метод обезболивания.
Все операции выполнялись под жгутом с предшествующей эксангвинацией.
Фирмой-изготовителем импланта было предоставлено описание техники операции, предложенной Weiss, предполагавшее 2 продольных доступа во II и IV межпястных промежутках. Однако при предоперационном планировании от данной методики пришлось отказаться, т.к. она не обеспечивала доступа ко всем тыльным межкостным мышцам, и выполнение релиза ладонной пластинки из него было крайне затруднительно. Это связано с тем, что в нашем случае большинство пациентов (а особенно взятые в числе первых) имели выраженную деформацию с вывихами и проксимальным смещением фаланг. Поэтому, 90 % операций выполнялось с использованием поперечного кожного разреза, используемого большинством авторов. Разрез кожи производился в проекции головок пястных костей, от радиального края головки II пястной кости до ульнарного края головки V пястной кости. При этом необходимо избегать повреждения подкожных вен. После этого кожные
лоскуты отсепаровывались с оставлением на них сосудов и подкожной жировой клетчатки.

Рис. 7 Общий вид раны, со смещенным сухожилием разгибателя пальцев
В результате этого обнажаются межпястные промежутки с проходящими в них сосудистонервными пучками и сухожилия разгибателя пальцев. На этом уровне сухожилия разгибателя указательно пальца и мизинца представляют единое целое с сухожилиями разгибателя пальцев, при этом они достаточно интимно спаяны с капсулой сустава. У пациентов с РА сухожилия разгибателя пальцев, как правило, смещены ульнарно и зачастую находятся в области межпальцевых промежутков.
После
этого при помощи зажима или другого подходящего инструмента производится релиз ульнарных отделов пястнофаланговых суставов для выделения ульнарных порций тыльных межкостных мышц (intrinsic). Сухожилия intrinsic захватываются при помощи крючка и пересекаются. В области V пальца необходима резекция, около 1 см , сухожилия мышцы отводящей мизинец.
В нашей работе артротомия производилась продольно отступя 4 мм от радиального края сухожилия разгибателя пальца. После этого, учитывая характер патологического процесса, выполнялась синовэктомия, после которой необходимо постараться не делать резекцию головки пястной кости
а постараться четко визуализировать и пястную кость и фалангу, т.к. из-за очень часто вывиха на последней может быть дефект дорсальной кортикальной пластинки, что осложнит подбор необходимого импланта. Основания фаланг обычно не резецируются.

Рис. 8 Сустав после артротомии (видно сухожилие разгибателя, гипертрофия синовиальной оболочки, дефекты головки пястной кости)
 
Выполнив резекцию головок пястных костей, необходимо подготовить костные каналы для ножек имплантов. Каналы делаются при помощи рашпилей соответствующих номеров, движения при этом строго поступательные. При этом необходимо учитывать, что скорее всего канал фаланги меньше канала пястной кости (у всех пальцев кроме IV), и начинать разработку каналов надо с фаланг. Кроме этого удаляются все острые края костей, для предотвращения повреждения импланта.

Рис. 9 Начало подготовки костных каналов (головка пястной кости резецирована, края кости обработаны)
После подготовки каналов вводится пробный имплант и производится контроль движений при 70° сгибании.
При наличии тенденции к вывиху ножек имланта операция
значительно усложняется. Главная причина вывиха - избыточная резекция суставных концов, поэтому лучше выполнить «минимальную» резекцию а потом ре-резекцию. Ещё одной причиной вывиха может быть рубцевание и контрактура ладонной пластинки, что приводит к сохранению ладоннго подвывиха фаланги. В таком случае целесообразно выполнить релиз ладонной пластинки.

Рис. 10 Пробный имплант установлен; сгибание до 90° без тенденции к вывиху.


Ушивание раны - самый ответственный этап операции, т.к. при ушивании раны выполняется центрация сухожилия разгибателя пальца для восстановления нормального разгибания и предотвращения развития повторных деформаций. Для этого в нашей работе было использовано ушивание капсулы дупликатурой при которой сухожилие разгибателя центрируется и затем укрывается радиальным лоскутом капсулы. При этом если посмотреть на полученные результаты ульнарной девиации, видно, что
несмотря на значительное уменьшение её величины, она в некоторой степени возрастает. Поэтому по мере накопления клинических данных при окончании нашей работы это наводит на мысль об использовании в дальнейшем новых методов центрации сухожилий разгибателя пальцев.
Рис. И Капсула сустава ушита, сухожилие разгибателя пальцев центрировано (в данном случае радиализировано)
В некоторых случаях атрофия мягких тканей в области пястнофалангового сустава приводит к тому, что установленный имплант вызывает выраженное натяжение и сухожилия разгибателя пальца. В таких случаях возможна резекция тыльной части опорных площадок импланта.

Также при эндопротезировании одного или двух суставов использовался продольный кожный разрез непосредственно над суставом. Все остальные этапы операции оставались без изменений.

Ушивание кожной раны проводилось стандартными одиночными швами.
У пациентов, принимающих цитостатические препараты (метатрексат, арава), за две недели до операции и в течение всего периода заживления послеоперационной раны производилась их отмена. Учитывая возможные инфекционные осложнения всем больным производилась антибиотикопрофилактика по стандартной схеме.
Реабилитационная программа включала в себя пассивную разработку движений в оперированной суставе в течение первых 2-х суток после оперативного вмешательства. С 3-5-х суток (в зависимости от состояния раны и выраженности отека) начинались активные движения в оперированных суставах с использованием динамической шины, которая навязывала гиперразгибание и радиальную девиацию в пястно-фалантовых суставах, не влияя на движения в межфаланговых суставах (Рис. 2).
Рисунок 12 Динамическая шина для послеоперационной реабилитации пациентов после эндопротезирования ПФС

 
При этом нагрузка динамической шины на пальцы подбиралась исходя из того факта, что II и III пальцы, участвуя в-щипковом хвате, развивают большую силу и меньший объём движений в пястно-фаланговых суставах, чем IV и V пальцы, поэтому тяга на первые была существенно выше. Ношение динамической шины осуществлялось постоянно в дневное время в течение 1-1,5 месяца после операции. Следует также отметить, что: шина навязывающая разгибание, даёт покой разгибательному аппарату пальца, что способствует его восстановлению в положении коррекции. Для предотвращения рецидива ульнарной. девиации больным рекомендовалось использование, гипсовой лонгеты во время сна. При тенденции сустава к вывиху активные движения в нём начинались с 7-х суток после операции. Оценка функции пястно-фаланговых суставов до и после оперативного лечения производилась с использованием оценочных шкал HAQ и MHQ (Michigan Hand Questionnaire) до операции, через 1, 3,. 6 месяцев после оперативного вмешательства. Первая является общей для. оценки качества жизни больных с ревматоидным артритом, вторая является, специфичной, признанной«, за рубежом шкалой для оценки функции кисти. Для оценки уровня боли нами также использовалась визуально-аналоговая шкала (ВАШ).
При изучении рентгенограмм оценивались динамика изменения суставного пространства, толщины кортикальной кости вокруг имплантов, изменений в структуре костной ткани в эпифизах пястных костей и фаланг.
Также производилось измерение объёма активных движений и величины ульнарной девиации.
2.2 Методы исследования 2.2.1 Оценка объёма активных движений и величины ульнарной
девиации.
Несмотря на то, что для оценки результатов лечения в первую очередь, на наш взгляд, должно использоваться субъективное мнение самого пациента, оценка величины объёма движений, дефицита разгибания, ульнарной девиации являются объективными данными, позволяющими судить об эффективности данного метода. При оценке объёма движений в пястно-фаланговых суставах у пациентов с ревматоидным артритом необходимо помнить, что поражение суставов редко встречается- изолированно, в нашем исследовании у большинства пациентов в процесс были вовлечены сухожилия разгибателей, с явлениями теносиновита, рубцевания влагалищ, подпаивания сухожилий к капсуле, а также лучезапястные суставы (с явлениями синовита, легкой степени-деструкции, костей, с изменениями оси). Эти сопутствующие явления, на наш взгляд, влияют на объём движений, причём в большей степени на активный. Исходя из этого, при изучении динамики объёма движений нами учитывались как объём активных, так и пассивных движений. Измерения объемов движений и величины ульнарной девиации производились стандартным угломером. При этом величина ульнарной девиации, до и после операции, оценивалась в покое, для исключения её редукции при тяге разгибателя пальцев.
Все измерения производились до операции и через 1, 3, 6 мес и далее ежегодно.
2.2.2 Оценка изменений в окружающей имплант костной ткани.
Как было отмечено в литературном обзоре, импланты подобного типа функционируют, скользя внутри костномозговых каналов пястных костей и фаланг; при этом возникает «piston» эффект, т.е. постоянные перемещения тканевой жидкости, сопровождающиеся лёгкими гидравлическими ударами. Также в процессе скольжения могут образовываться мелкие частицы силикона, которые при определённых условиях, возможно, вызывают болевой синдром в области импланта, кистовидные просветления и потерю костной ткани. Эти явления расцениваются в зарубежной литературе как «силиконовый синовит». Для оценки изменений костной ткани в нашей работе была использована рентгенография с большим увеличением (Рис. 13). Оценивалась, толщина кортикального слоя кости, наличие полос просветления вокруг ножек имплантов. Также оценивались изменения в качественном составе трабекулярной кости: выраженность её структуры, количество трабекул, наличие просветления в отделах кости несвязанных со скольжением импланта.
2.2.3 Оценка функциональной способности и качества жизни, пациента
Субъективная оценка пациента своего здоровья является одним из важных критериев в определении качества результатов оперативного лечения. Для оценки функции кисти использовались разнообразные тестовые задания, такие как взять в руку тяжёлый конус, цилиндр, шар или куб; способность пациента к выполнению заданий с мелкими предметами.
Для стандартизации получаемых данных в нашей работе использовались специальные опросники HAQ и MHQ.
Оценка функциональной способности и качества жизни больных РА производилась при помощи вопросника Stanford Health Assessment Questionnaire (HAQ), опубликованного в 1980 году J.F. Fries с соавторами [144]. Методика HAQ является общепринятой для оценки качества жизни больных РА и применяется как за рубежом, так и у нас в стране [144].
Функциональная способность измерялась по 8 основным категориям (таблица 5): одевание и уход за телом, подъем со стула или кровати, питание, ходьба, личная гигиена, способность тянуться, захват и сжатие кистью, двигательная активность. Каждая из категорий включает в себя дополнительные специфические вопросы из повседневной жизни, на'которые больной должен был ответить. Ответ на каждый вопрос давался по шкале от О до 3-х баллов. При ответе «без трудностей» — 0 баллов, «с некоторыми затруднениями» - 1 балл, «с большими затруднениями» - 2 балла, «выполнить не могу» - 3 балла. Наибольший балл в каждой группе вопросов расценивался как общий балл для данной группы или «счет группы». Индекс функциональной недостаточности (Functional Disability Index - FDI HAQ) вычислялся, как среднее арифметическое полученных баллов всех восьми групп. Этот индекс принимался во внимание при оценке результатов.
Опросник HAQ заполнялся врачом в присутствии больного при поступлении в стационар перед операцией, а затем через 1, 3, 6 месяцев и далее 1 раз в год при контрольном обследовании пациента.
Оценка динамики индекса HAQ производилась путем сравнения средних показателей всей группы в различные периоды наблюдения..
Таблица 2
Опросник HAQ для оценки функциональной способности больных

и т.д.................


 
Без затруднений (0)
С некоторыми трудностями (1)
С большими трудностями (2)
Не могу
выполнить
(3)
Одевание и уход за собой
Можете ли Вы?
 
 
 
 
Самостоятельно одеться, включая завязывание шнурков на обуви и застегивание пуговиц ?
 
 

Перейти к полному тексту работы


Скачать работу с онлайн повышением уникальности до 90% по antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru


Смотреть полный текст работы бесплатно


Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.