На бирже курсовых и дипломных проектов можно найти образцы готовых работ или получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ, диссертаций, рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


Реферат Виды вспомогательных репродуктивных технологий - методов терапии бесплодия, при которых все или некоторые этапы зачатия и раннего развития эмбриона осуществляются вне организма. Искусственная инсеминация спермой мужа или спермой донора. Донация ооцитов.

Информация:

Тип работы: Реферат. Предмет: Медицина. Добавлен: 29.05.2010. Сдан: 2010. Уникальность по antiplagiat.ru: --.

Описание (план):


6
Содержание

Введение
Виды вспомогательных репродуктивных технологий
Искусственная инсеминация спермой мужа (ИИСМ) или спермой донора (ИИСД)
Донация ооцитов
Суррогатное материнство
Криоконсервация эмбрионов
Предимплантационная диагностика наследственных болезней
Хэтчинг
Редукция эмбрионов при многоплодной беременности
Классическое экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбриона (ПЭ)
Протоколы стимуляции овуляции
Осложнения ВРТ
Введение

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения бесплодным считается брак, при котором у женщины детородного возраста не наступает беременность в течение года регулярной половой жизни без применения каких-либо средств контрацепции. Частота этой проблемы составляет от 8 до 19%, что считается критическим уровнем. За последние 5 лет показатели только женского бесплодия выросли на 14%.
На сегодняшний день в России зарегистрировано более 5 миллионов бесплодных супружеских пар, половина из которых нуждается в использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
Первые попытки лечения бесплодия, по сути относящиеся к ВРТ предпринимались еще в XVIII веке. Так в 1795 году Hanter впервые осуществил инстилляцию спермы мужа во влагалище. До 1987 года, когда родилась Луиза Браун, первая девочка «из пробирки», было предпринято 600 попыток переноса эмбрионов в полость матки. В 1984 г родился первый младенец после криоконсервации эмбриона. А в 1985 - после применения донации ооцитов. В 1986 году в СССР появился первый ребенок, зачатый при помощи экстракорпорального оплодотворения. В 1992 году осуществлена первая успешная попытка инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ). Так за 20 лет вспомогательные репродуктивные технологии прочно вошли в медицинскую практику, а ЭКО стало краеугольным камнем репродуктивной медицины, и сегодня в клиниках ЭКО ежедневно используются технологии, которые еще поколение назад казались чем-то из области научной фантастики. Сейчас в мире ежегодно рождается более 100 000 детей, зачатых с помощью этого метода.
ВРТ - методы терапии бесплодия, при которых все или некоторые этапы зачатия и раннего развития эмбриона осуществляются вне организма.
Виды вспомогательных репродуктивных технологий

· Классическое экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбриона (ПЭ)
· Искусственная инсеминация спермой мужа (ИИСМ) или спермой донора (ИИСД).
· ИКСИ - инъекция сперматозоида в цитоплазму клетки
· Донорство яйцеклетки и эмбриона
· Суррогатное материнство (вынашивание эмбриона женщиной для последующей передачи ребенка генетическим родителям)
· Криоконсервация ооцитов и эмбрионов
· Предимплантационная диагностика наследственных болезней
· Хэтчинг (рассечение блестящей оболочки эмбриона перед имплантацией в матку)
· Редукция эмбрионов при многоплодной беременности
Искусственная инсеминация спермой мужа (ИИСМ) или спермой донора (ИИСД)

Внутриматочная инсеминация (син. искусственная инсеминация) - один из методов вспомогательных репродуктивных технологий. Сущность метода заключается в том, что в непосредственно полость матки женщины вводят предварительно обработанную сперму мужчины (переосаждение методом центрифугирования и флотации или переосаждение в градиенте плотности. В обработке используются специальный набор сред с разной плотностью, которые обладают бактерицидным эффектом и способны «отсеивать» неподвижные, патологические сперматозоиды). Это может быть муж или выбранный донор. Существует несколько методик: введение спермы во влагалище, в канал шейки матки и непосредственно в полость матки.
Внутриматочная инсеминация, хоть и относится к ВРТ, однако является методом, наиболее приближенным к естественному зачатию. Для введения спермы непосредственно в полость матки используется специальный катетер, выполненный из нетоксичных, мягких материалов. Далее все происходит естественным физиологическим путем - активно подвижные сперматозоиды достигают маточных труб и движутся по ним к дальнему концу трубы, где происходит слияние сперматозоида с яйцеклеткой, то есть оплодотворение.
По данным различных источников, эффективность внутриматочной инсеминации колеблется от 3 до 35 процентов, составляя в среднем 17 - 18%. Для повышения шансов наступления беременности после искусственной инсеминации необходимо соблюдение нескольких условий:
1. Необходимо оценить проходимость маточных труб. Подтверждение проходимости маточных труб (как минимум - одной) является необходимым условием. Проведение инсеминации при отсутствии информации о проходимости труб не только резко снижает эффективность проводимого лечения, но и повышает риск наступления внематочной беременности.
2. Нужно проверить параметры спермограммы. Если концентрация сперматозоидов ниже 10 млн. на 1 мл или их подвижность составляет менее 25 процентов, а сами клетки имеют плохую морфологию, то от внутриматочной инсеминации лучше отказаться, и сразу планировать программу ЭКО.
3. Имеет значение возраст пациентки. Понятно, что программа инсеминации наиболее эффективна у молодых здоровых женщин. Вероятность наступления беременности у женщин старшего репродуктивного возраста снижается даже при условии хорошей проходимости маточных труб, что обусловлено постепенным снижением качества яйцеклеток. Поэтому у подобных пациенток при отсутствии успеха в 1 - 3 попытках лучше использовать более эффективный метод - ЭКО.
Показания для ИИСМ:
· Мужской фактор бесплодия - олигозооспермия
· Эректильная дисфункция
· Пороки развития половых органов мужчины, при которых либо невозможна половая жизнь, либо эякуляция происходит не во влагалище (напр. гипоспадия)
· При вагинизме у женщины
· При цервикальном факторе бесплодия, то есть неспособности сперматозоидов проникать через слизь канала шейки матки.
· Инсеминация криоконсервированной спермой супруга, например, при его длительном отсутствии или при заблаговременно заготовленной сперме в случае обнаружения онкологических заболеваний супруга, для лечения которых необходима химиотерапия, резко ухудшающая качество спермы.
Инсеминация может проводиться либо в естественном цикле, либо на фоне стимуляции овуляции. Это зависит от возраста женщины. Молодым пациенткам, с проходимыми маточными трубами и отсутствием какой-либо гинекологической патологии можно проводить внутриматочную инсеминацию в естественном цикле. То есть когда созревает лишь одна яйцеклетка. Преимуществом этих программ является отсутствие гормональной стимуляции и возможных побочных эффектов, связанных с этим. Однако большим числом исследований доказана более высокая эффективность инсеминации, проводимой на фоне овариальной стимуляции. «Золотым стандартом» овариальной стимуляции признана стимуляция, при которой отмечается монофолликулярный ответ, то есть созревает 1 фолликул. В целом использование стимулирующих препаратов повышает шанс наступления беременности, так как часто в яичниках созревает не одна, а несколько яйцеклеток, правда может приводить к таким осложнениям, как развитие синдрома гиперстимуляции яичников или многоплодной беременности. Поэтому, соответственно рекомендациям совета экспертов ВОЗ, при созревании более 3 фолликулов в ответ на стимуляцию, желателен переход на программу ЭКО с последующим переносом 1 - 2 эмбрионов в полость матки. Всего проводят до 6 попыток.
Донация ооцитов

У некоторых женщин в яичниках, вследствие патологических состояний не происходит рост фолликулов и созревание яйцеклеток. В таких случаях яйцеклетки получают у другой здоровой женщины-донора, оплодотворяют эти донорские яйцеклетки спермой мужа бесплодной пациентки или спермой донора и полученные эмбрионы переносят в матку бесплодной женщине. Этот процесс называется донация ооцитов.
Показания к донации ооцита:
· Дисгенезия гонад
· Синдром истощения яичников
· Синдром резистентных яичников
· Постовариоэктомический синдром
· Неудачные попытки ЭКО
· Естественная менопауза
· Возможная передача потомству генетической патологии.
Медицинскими противопоказаниями для проведения донации ооцитов могут быть соматические, психические а также онкологические заболевания женщины. Кроме того, в ряде стран (Германия, Израиль и т.д.) по этическим и религиозным соображениям донорство ооцитов вообще запрещено.
В России донация ооцитов не запрещена, но нет закона, который решал бы все этические и юридические вопросы этой проблемы.
Суррогатное материнство

В гинекологии существует множество заболеваний, которые обуславливают ситуацию, когда женщина не имеет возможности не только забеременеть, но и выносить и родить ребенка (синдром Рокитанского-Кюстнера аплазия внутренних половых органов, удаленная матка и т.д.).
При этой процедуре пациенты выбирают «суррогатную» мать, к которой предъявляются требования, регламентированные приказами МЗ РФ и семейным кодексом РФ. Программа не может быть проведена только по желанию пациентов, в тех случаях, когда женщина сама не хочет вынашивать беременность. Для программы должны быть определены медицинские показания.
«Суррогатной» матерью может быть физически и психически здоровая женщина 20-35 лет, имеющая собственного здорового ребенка, у которой нет противопоказаний к вынашиванию беременности. В центрах ЭКО проводят клинический этап программы, т.е. обследование «суррогатной» матери, подготовка ее к программе ЭКО. Все юридические аспекты программы «суррогатного» материнства решаются пациентами - генетическими родителями совместно с юристами. Для того, чтобы «суррогатной» матери перенести эмбрионы генетических родителей, проводится синхронизация менструальных циклов «суррогатной» матери и генетической матери, генетической матери, как правило, проводится стимуляция суперовуляции для получения яйцеклеток и их дальнейшего оплодотворения, иногда их получают в естественных циклах, все эти вопросы решаются в каждой клинической ситуации, «суррогатной» матери назначаются препараты с целью создания условий в эндометрии для наступления беременности. Частота наступления беременности достаточно высокая, превышает 40%. Течение беременности и развитие ребенка определяется, прежде всего, генетическими детерминантами родителей, однако в том числе от «суррогатной» матери зависит, как будет протекать беременность.
Криоконсервация эмбрионов

При выполнении программы ЭКО в большинстве случаев получают большое число эмбрионов, не все из которых подвергаются переносу в полость матки. Оставшиеся "неперенесенными" эмбрионы не уничтожаются, на случай если в текущей попытке ЭКО не наступает беременность, или через некоторое время после родов эта семейная пара захочет еще одного ребенка. Также возможен отказ от переноса эмбрионов в цикле ЭКО из-за угрозы развития синдрома гиперстимуляции яичников средней или тяжелой степени или из-за очень низкого качества эндометрия. При этом эмбрионы хорошего качества подвергают криоконсервации в жидком азоте, имеющем температуру - 196 ° С. Для этого эмбрионы помещают в специальную среду для заморозки, которая не позволяет образовываться кристалликам льда внутри клеток, которые могли бы разорвать клетку, а переводят цитоплазму клеток в благоприятное для замораживания и хранения в холоде гелеподобное состояние. Плавность снижения температуры обеспечивается специальной компьютерной программой, а сама "заморозка" занимает 1,5 - 2 часа.
Дозревание ооцитов в условиях пробирки (in vitro maturation)
Условия:
· доминантный фолликул более 10мм, М-эхо более 6мм, за 36 часов до забора фолликула введение ХГЧ.
· получив незрелый ооцит, его культивируют в специальной среде в течении 24-48 часов.
Предимплантационная диагностика наследственных болезней

Предимплантационная генетическая диагностика (ПГД) была специально разработана для выявления эмбрионов с различными генными и хромосомными аномалиями и выполняется в рамках лечения бесплодия методом ЭКО/ИКСИ у супружеских пар, у которых высок риск рождения ребенка с хромосомной патологией.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) шансы женщины родить ребенка с одной из возможных хромосомных аномалий оценивается:
· в возрасте 30 лет как 1/385
· в возрасте 40 лет как 1/63
· в возрасте 45 лет как 1/19
Анеуплоидии (патологии, связанные с аномалиями числа хромосом) встречаются у 0.3% всех новорожденных, в 25% всех спонтанных абортов, в 50-60% спонтанных абортов первого триместра беременности.
Обычно ПГД выполняется на трехдневных эмбрионах, которые в это время состоят из 5-10 бластомеров. С помощью специальных микроманипуляторов при 400-х кратном увеличении очень аккуратно проводится биопсия (взятие одного или двух бластомеров). Далее бластомеры исследуют с помощью FISH (флуоресцентная гибридизация) для выявления хромосомных патологий и с помощью ПЦР (полимеразная цепная реакция) для моногенных наследственных заболеваний. Эмбрионы же после биопсии культивируют в специальных средах до стадии морулы или бластоцисты. После выполнения FISH или ПЦР анализа отбирают здоровые эмбрионы для переноса их в полость матки.
Хэтчинг

Хетчинг - рассечение блестящей оболочки эмбриона перед имплантацией в матку. Проводится он в дни оптимального состояния эндометрия для прикрепления эмбриона - окно имплантации. Синхронизация этих двух процессов может повысить вероятность наступления беременности.
Существует несколько техник проведения этой процедуры.
Механический хэтчинг.
Предложен в 1990 г. J.Cohen и представляет собой следующее: эмбрион удерживается микропипеткой, специальной микроиглой под углом, чтобы не задеть клетки эмбриона, прокалывается оболочка, потом той же иглой делают второй прокол оболочки под углом к первому. Эти проколы снижают плотность оболочки, облегчая проклевывание.
Химический хэтчинг.
Описан и предложен также J.Cohen в 1990 г. В этом случае также удерживают эмбрион на специальной микропипетке, а вместо механической иглы используют специально разработанный кислый раствор Тироде. На оболочке эмбриона выбирают наиболее подходящее место, наносят микрокаплю этого разъедающего раствора. Когда оболочка в этом месте начинают растворяться, раствор отсасывают, чтобы остановить это локальное истончение оболочки. После этого эмбрионы отмывают несколько раз, чтобы смыть все остатки этого раствора.
Лазерный хэтчинг.
Впервые описан в 1991 г исследователями Y. Tadir и D.Palankar. Лазер может быть идеальным инструментом для подобных микроманипуляций, учитывая, что пучок лазера не рассеивается. Применяют два варианта: пробивают лучом лазера оболочку насквозь под углом, не касаясь самого эмбриона или специальный контактный метод, при котором используют лазер с очень коротким лучом, который пробивает оболочку и заканчивается непосредственно у эмбриона. В основном сейчас применяют неконтактный метод с инфракрасным лучом с длиной волны 1480 нм для того, чтобы избежать возможного влияния лазера на сам эмбрион. Еще одна особенность заключается в том, что если раньше старались пробить лучом сквозной тоннель в оболочке, то теперь локально истончают оболочку, как бы «сглаживая» лучом ее поверхность.
Пьезо-методика.
Один из последних вариантов этой микроманипуляции. К эмбриону, который также фиксирован специальной удерживающей микропипеткой, подводится пьезо-электрический микроманипулятор. Такой микроманипулятор оставляет конические углубления в оболочке эмбриона, 5-8 подобных впадин на ограниченном участке истончают эту зону.
Несмотря на то, что хэтчинг давно стал рутинной микроманипуляцией, применять его всем пациентам нецелесообразно. Показания:
· предыдущие неудачные попытки ЭКО
· возрастные пациентки
· утолщенные оболочки эмбрионов
· возможно применение при переносе замороженных эмбрионов.
Редукция эмбрионов при многоплодной беременности

Редукция - это операция по уменьшению количества живых эмбрионов под контролем эхографии. Применяется с 1986 г при наличии трех и четырехплодной беременности. Многоплодная беременность возникает в результате стимуляции суперовуляции и имплантации 3х и более эмбрионов. Оптимальным является оставление одного эмбриона, так как это способствует наиболее благоприятному клиническому течению беременности.
Однако на практике в большинстве случаев оставляют 2 эмбриона, что соответствует решению беременной женщины, длительное время страдавшей бесплодием. Кроме того, существует определённая доля риска гибели одного из оставляемых нередуцированных эмбрионов.
Показания к редукции
· наличие в полости матки 3х и более живых эмбрионов (пустые плодные мешки, не содержащие эмбриона, или плодные мешки с погибшим эмбрионом в расчет не принимаются);
· в исключительных случаях по желанию пациентки редукция может быть осуществлена до одного оставляемого эмбриона при исходном наличии только 2х живых эмбрионов.
Условия:
· срок беременности 5 - 11 недель(зависит от способа редукции
· 2-ая степень чистоты влагалищного мазка
Условия выбора эмбрионов, подлежащих редукции
· наименьший копчиково-теменной размер;
· наименьшая зона соприкосновения с сохраняемым плодным яйцом;
· наименее травматичный доступ, исключающий возможность повреждения оболочек сохраняемого полноценного плодного яйца;
· наличие визуально идентифицируемых отклонений в развитии эмбриона, в том числе грубые пороки развития.
Классическое экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбриона (ПЭ)

ЭКО - инкубация яйцеклетки и сперматозоида в среде с целью достижения оплодотворения и перенос эмбриона в течение 48-72 часов (фаза медленного деления) в полость матки. Этот метод используется с 1978 года, и, по словам некоторых, представляет собой вершину развития вспомогательных репродуктивных технологий. Основной целью данного метода является получение здорового потомства у бесплодной супружеской пары. В среднем, вероятность наступления беременности на одну попытку ЭКО составляет 30-35%. Показания и противопоказания к ЭКО, программа обследования четко определены и регламентированы Приказом Минздрава РФ от 26 февраля 2003 г. N 67 "О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия».
Показания к ЭКО:
· Отсутствие маточных труб
· Непроходимость маточных труб (или гипоплазия труб)
· Снижение сократимости
· Эндометриоз (при отсутствии эффекта от лечения в течение 2 лет)
· СПКЯ
· Мужской фактор бесплодия (олиго -.астено- или тератозооспермии)
· Бесплодие неясного генеза
· Безуспешность других методов лечения бесплодия
Противопоказания к ЭКО:
· Врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов;
· Доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;
· Опухоли яичников;
· Острые воспалительные заболевания любой локализации;
· Психические и соматические заболевания, которые противопоказаны для вынашивания беременности и родов;
· Злокачественные и предраковые заболевания любой локализации (в том числе в анамнезе)
Противопоказания к стимуляции овуляции:
· Яичниковая недостаточность
· Гипо-гипертиреоз
· Гиперпролактинемия
· Врожденная дисплазия коры надпочечников
· Хромосомная патология
Этапы ЭКО
1. Отбор и обследование пациенток, при обнаружении отклонений - предварительная подготовка пациента
2. Стимуляция суперовуляции
3. Получение преовуляторных ооцитов (необходимо получить 4-5 штук)
4. Оплодотворение и культивирование эмбрионов in vitro (в специальных средах их содержат до стадии 6-8 бластомер)
5. Перенос эмбрионов в полость матки (переносят 3-4 эмбриона - «феномен поддержки»)
6. Поддержка лютеиновой фазы препаратами гестагена до 16-17 недели после биохимического подтверждения (подъем в-ХГЧ на 16 день после переноса эмбрионов)
Обследование перед ЭКО включает обследование женщины (гр.крови, резус-фактор, общий анализ крови, RW, ВИЧ, антитела к гепатитам В и С, общее и специальное гинекологическое обследование, УЗИ органов малого таза, исследование на микрофлору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища, консультация терапевта о соматическом здоровье и возможности вынашивания беременности), а также медико-генетическая консультация в возрасте более 35 лет, наличии детей с хромосомными болезнями, привычном невынашивании, наличии у кого-либо в паре структурных хромосомных аббераций, необходимости определения пола эмбриона при болезнях, сцепленных с полом. При выявлении показаний проводится бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала; биопсия эндометрия, мазок на онкоцитологию, инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ, токсоплазма, вирус краснухи), определение уровня ФСГ, ЛГ, пролактина; исследование функции ЩЖ (ТТГ, Т4, антитела к ТПО), надпочечников (ДГА, кортизол, тестостерон), при синдроме потери плода обследование на АФС; обследование на наличие антиспермальных и антифофолипидных антител; иследование состояния матки и труб (ГСГ или гистеросальпингоскопия и лапароскопия).
Также обязательно обследование мужа (группа крови, резус-фактор, RW , ВИЧ, антитела к гепатитам; спермограмма, по показаниям - обследование на хламидии, уреаплазму, микоплазму, ВПГ, ЦМВ, токсоплазму, FISH-диагностика сперматазоидов (метод флуоресцентной гибридизации сперматозоидов), консультация андролога.
Стимуляция овуляции имеет целью получение множественных фолликулов за счет увеличения концентрации ФСГ, при подавлении эндогенных гонадотропинов и стимуляции суперовуляции экзогенными гонатропинами под ультразвуковым и гормональном мониторинге.
Определены следующие схемы стимуляции овуляции.
1. Прямая индукция (гонадотропины)
2. Непрямая индукция
1)Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов: кломифен (кломин, пегротайм).
2) Гонадолиберины (лютрелеф).
3. Комбинированные схемы:
· Применение циклической гормональной терапии половыми стероидами с кломифеном
· Сочетание кломифена с гонадотропинами
· Терапия по типу ребаунд-эффекта (применение циклической гормональной терапии половыми стероидами или использование аналогов гонадолиберинов).
· Сочетание гонадотропинов с аналогами гонадолиберинов (десенситизация гипофиза): декапептид, синарел.
· Сочетание антагонистов гонадолиберинов (ганиреликс, цетрореликс) с гонадотропинами
Также разработаны перспективные методы стимуляции ингибиторами ароматазы (анасторозол, лестрозол), которые вызывают блок синтеза эстрадиола.
Прямая индукция овуляции гонадотропинами.
Гонадотропинов в зависимости от метода получения классифицируют следующим образом:
1. Препараты ФСГ:
· высокоочищенный мочевой ФСГ (урофоллитропин) - метродин, фостимон
· рекомбинантный ФСГ (фолитропин альфа, фоллитропин бетта) - пурегон, гонал-Ф
2. Препараты ЛГ:
· рекомбинантный (лутропин альфа);
3. Препараты менопаузального гонадотропина человека:
· смесь из ЛГ и ФСГ (мочевых) пергонал, хумигон - были популярны до 90х гг; препараты более высокой очистки - меногон, менопур
4. Препараты ХГЧ:
· ХГЧ (мочевой) профази, хорагон, прегнил
· рекомбинантный ХГЧ альфа (Овитрель)
На сегодняшний день отдают предпочтение рекомбинантным гонадотропинам в связи с отсутствием мочевых белков, примесей, возбудителей инфекций, постоянной активности, низкая иммуногенности, меньшей частотой побочных эффектов. Единственный недостаток - высокая стоимость.
Стимуляция овуляции гонадотропинами происходит следующим образом. При высоком базальным уровне ЛГ предпочтительнее назначать «чистый» ФСГ - пурегон, метродин, фостимон. При низком уровне ЛГ используют сочетание ФСГ и ЛГ - пергонал, хумигон, менопур. Менопаузальный гонадотропин вводятся по 1 или 2 ампул и т.д.................


Перейти к полному тексту работы



Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.