Здесь можно найти образцы любых учебных материалов, т.е. получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ и рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


история болезни Жалобы больного при поступлении, исследование состояния основных органов и систем. Предварительный диагноз и его обоснование. Дополнительные методы обследования. Этиология эссенциальной гипертонии, факторы риска ее развития. План лечения заболевания.

Информация:

Тип работы: история болезни. Предмет: Медицина. Добавлен: 28.10.2009. Сдан: 2009. Уникальность по antiplagiat.ru: --.

Описание (план):


24
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра внутренних болезней
стоматологического и
педиатрического факультетов
Зав. кафедрой, д.м .н.
А. В. Молчанов

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
БОЛЬНОЙ: ______________.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основное заболевание: Гипертоническая болезнь III стадия, степень 3, очень высокая группа риска. ОНМК в ВББ.
Куратор: ст. ______________.
Срок курации: 04.03.07-07.03.08.
Преподаватель: ______________..
Барнаул 2008г.
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О. ______________.
Возраст ______________.
Профессия (должность) «______________.
Домашний адрес г. ______________.
Дата поступления в клинику 22.02.08.
Дата начала курации 04.03.08.
ЖАЛОБЫ

1. Основные жалобы:
На пульсирующие жгучие головные боли, тяжесть в лобной и височной отделах головы. Приступы возникают при физическом и эмоциональном напряжении, но могут возникать и без видимых причин. Могут сопровождаться тошнотой. Проходят самостоятельно, в покое.
Заложенность ушей, головокружение с рвотой, снижения зрения, мелькание мушек перед глазами.
При интенсивных приступах повышения артериального давления больной отмечает снижения памяти на ближайшие события.
2.Дополнительные жалобы:
На общую слабость, недомогание, быструю утомляемость умеренной степени выраженности, периодически возникающие при незначительной физической нагрузке.
ANAMNESIS MORBI

С 1978 года больной стал отмечать непродолжительные головные боли и головокружения, возникающие после тяжелой физической нагрузки. Затем появились такие признаки, как - шум в ушах, мелькание “мушек” перед глазами. При обращении в больницу было установлено повышение артериального давления, т.к. больной чувствовал себя удовлетворительно, лечение в стационаре проходить не стал. При приступах повышения давления принимал верапомил.
Больной был госпитализирован на скорой помощи в больницу с высоким АД 180/110 мм. рт. столба, головной болью, головокружением, слабость, потеря сознание. Больному было назначено соответственное лечение, за время пребывания в стационаре состояние больного улучшилось, АД нормализовалось.
ANAMNESIS VITAE

Общебиографические сведения:
родился в Алтайском крае, г. ______________.
Социальный анамнез:
В семье был вторым ребенком. Материальные условия были удовлетворительными. Питание получал полноценное, регулярное.
Профессиональный анамнез:
Окончил колледж, после чего работал электромонтером по месту жительства.
Бытовой анамнез:
Живет в благоустроенной 2-х комнатной квартире, с матерью, не женат. Питается регулярно, полноценной пищей.
Страховой анамнез:
Не использовал
Перенесенные заболевания:
Операция по поводу удаления зуба.
Эпидемиологический анамнез:
Инфекционными заболеваниями не болел
Трансфузионный анамнез: переливание крови отрицает
Аллергический анамнез:
аллергические реакции на пищу, лекарства, химические вещества отрицает.
Хронические интоксикации:
С 20-ти летнего возраста курит по пачке в день, алкоголем не злоупотребляет
Наследственность:

24
Заключение:
в родословной не выявляется наследования гипертонической болезни.
STATUS PRESENS COMMUNIS
Общий осмотр
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Положение больного: активное
Телосложение: пропорциональное
Конституция: нормостеническая
Походка: тяжелая
Осанка: прямая
Рост: 168 см
Масса тела: 76 кг
Температура тела: 36,7°С
Исследование отдельных частей тела
Кожные покровы:
бледные, эластичность кожи сохранена, влажность кожи умеренная.
Ногти:
обычной формы
Подкожная клетчатка:
развитие подкожно-жирового слоя умеренное
Лимфатические узлы:
затылочные, шейные, подчелюстные, надключичные, подключичные, локтевые, бициптальные, подмышечные, подколенные, паховые безболезненны, не пальпируются
Подкожные вены:
малозаметны
Голова:
овальной формы, 58 см, прямое положение, симптом Мюссе отрицательный
Шея:
не искривлена, щитовидная железа не пальпируется
Лицо:
Выражение лица: измученное
Глазная щель: не расширена
Веки: розового цвета, слегка отечны
Глазное яблоко: без выпячивания
Коньюктива: бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, подконьюктивальных кровоизлияний нет
Склеры: желтого цвета
Зрачки: круглой формы, реакция на свет сохранена
Симптомы: Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные
Нос: грушевидной формы
Губы: розового цвета, сухие, углы рта симметричны, открывание рта полное
Полость рта: запах изо рта кисловатый, слизистая оболочка щек бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, слизистая твердого неба бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, умеренно податлива, без видимых повреждений
Десны: бледно-розового цвета, умеренно увлажнены
Зубы:
0000 00 0000000
87654321 12345678
87654321 12345678
0000 00 0 00000
0 - отсутствует
Язык: бледно-розового цвета, свободно двигается
Миндалины: правильной формы, не выступают из-за душек, бледно-розового цвета
ИССЛЕДОВАНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

ОСМОТР
Конфигурация суставов: не изменена.
Окраска кожи над суставом:
не изменена
Степень развития мышечной системы:
умеренная, локальной гипертрофии и атрофии нет
Наличие деформации суставов и искривления костей: не выявлено
ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ
Исследование кожной температуры над поверхностью сустава:
не изменена
Объем активных и пассивных движений во всех плоскостях:
В полном объеме
Симптомы:
подбородок-грудина, Томайера, Форестье, Отта, Шобера, проба «фабере» отрицательные.
Наличие суставных шумов: не выявлены
ГЛУБОКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ
Наличие выпота в полости сустава или утолщение синовиальной оболочки: не выявлено
Наличие «суставных мышей»: нет
Выявление болезненности: не выявлено
Оценка мышечной системы: Не изменено
ПЕРКУССИЯ
Кости: поколачивание костей безболезненно
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Форма грудной клетки:
нормостеническая
Наличие асимметрии:
не выявлено
Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании:
равномерна
Тип дыхания:
брюшной
Частота дыхательных движений в одну минуту 16, ритм дыхания правильный, дыхание глубокое.
Экскурсия грудной клетки:
5см
ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Определение эластичности:
грудная клетка эластична
Болезненность:
не выявлена
Голосовое дрожание:
на симметричных участках проводится одинаково, не изменено
Ощущение трения плевры при пальпации:
не выявлено
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ
Верхние границы легких
Правое легкое
Левое легкое
Высота состояния верхушек
3 см
3 см
Ширина полей Кренинга
5 см
5 см
Нижние границы легких
Опознавательные линии
Правое легкое
Левое легкое
Парастрнальная
Vмежреберье
-
Среднеключичная
VI
-
Переднеаксиллярная
VII
VII
Среднеаксиллярная
VIII
VIII
Заднеаксиллярная
IX
IX
Лопаточная
X
X
Паравертебральная
остистый отросток XI грудного
позвонка
остистый отросток XI грудного
позвонка
Опознавательные линии
Правое легкое
Левое легкое
Среднеключичная
4 см
-
Среднеаксиллярная
7 см
7 см
Лопаточная
6 см
6 см
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ
В 9-ти парных точках над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы влажные и сухие) не выслушиваются.
Крепитации и шум трения плевры не выслушиваются.
Бронхофания не изменина.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРООБРАЩЕНИЯ

ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА И СОСУДОВ
Дефигурация в облости сердца не обнаружены. Верхушечный толчок не виден, патологической пульсации в облости сердца и во внесердечной облости не выявлены.
ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА И СОСУДОВ
Верхушечный толчек пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии, разлитой (=3 см),низкий, высокий, усиленный.
Сердечный толчек не пальпируется.
Симптом кошачьего мурлыкания отрицательный.
Пульс синхронный на обеих руках, частота 68 уд/мин, регулярный, равномерный, полный, твердый, большой.
ПЕРКУССИЯ
Границы
Относительная
Абсолютная
Правая
1 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/р
Левый край грудины в 4 м/р
Левая
1 см кнаружи от левой средней ключичной линии в 5 м/р
1-2 см кнутри от относительной тупости сердца в 5 м/р
Верхняя
3 межреберье по левой парастернальной линиии
IV межреберье слева по парастернальной линии
Длинник сердца: 18 см
Поперечник: 15 см
Перкуссия сосудисого пучка:
во II межреберье = 6 см
Конфигурация сердца: аортальная
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА
Тоны сердца не ритмичные, приглушенные, ослабленные ЧСС-68 уд. в мин, ритм неправильный(мерцательная аритмия). Выслушивается акцент 2-го тона над аортой.
ВНУТРИСЕРДЕЧНЫЕ ШУМЫ И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА
не выслушиваются
ВНЕСЕРДЕЧНЫЕ ШУМЫ
шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум не выслушивается
СОСУДИСТЫЕ ШУМЫ
симптом "волчка", двойной шум Виноградова-Дюразье, симптом Сиротинина-Куковерова, над брюшиной, аортой и почечными сосудами не выслушивается
АД
на руках 180/100мм.рт.ст
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

ОСМОТР ЖИВОТА
форма живота округлая
симметричный, участвует в акте дыхания, перистальтических и антиперистальтических движений невидно. Венозный рисунок не выражен. Окружность живота на уровне пупка 103 см
ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА
Поверхностная
безболезненность местная и разлитая не выявлены
напряжение брюшной стенки общее
опухолевых образований нет
симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный
Глубокая
Пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 3,5 см, умеренно подвижна, безболезненная, не урчащая.
Пальпируется слепая кишка в правой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 5 см, плотной, эластичной консистенции, безболезненная, умеренно подвижная, неурчащая.
Пальпируется восходящий отдел толстой кишки в правом фланке.
Пальпируется нисходящая ободочная кишка в левом фланке.
Червеобразный отросток не пальпируется.
Нижняя граница желудка на 3 см выше пупкапри определении аускульто-перкуссией, аускульто-африкцией, пальпацией.
Поперечная ободочная кишка не пальпируется.
Желудок пальпируется в собственно эпигастральной области в виде валика диаметром 7 см, наподвижный, плотной консистенции, безболезненный, урчащий.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Пальпация печени:
Передне-нижний край пальпируется ПО реберной дуги закругленный, мягкой, эластичной консистенции, гладкий, безболезненный .
Пальпация желчного пузыря:
не пальпируется. Симптом Курвуазье, Френикус феномен, симптом Образцова-Мерфи не выявлены.
Пальпация селезенки:
не пальпируется
Перкуссия живота:
Перкуторный звук: тимпанический во всех отделах
Симптом Менделя: отрицательный
Выявление свободной жидкости в брюшной полости: симптом флюктуации отрицательный
Граници печени по Курлову: 9*8*7 см
Симптомы: Ортнера, Василеко, Захарьина отрицательные
Размер селезенки по Курлову: 4*6 см
Аускультация живота:
систолический шум над аортой, над почечными и другими артериями, шум трения брюшины не выслушивается
Определяются перистальтические шумы умеренной интенсивности
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Осмотр
Отечности, припухлости, покраснения кожи в поясничной области не выявлено
Выпячивания над лобком нет
Пальпация
Почки в положении на спине, на правом и левом боках, в колено-локтевой позиции не пальпируется
Мочевой пузырь безболезненный.
Перкуссия
Симптом Пастернадского отрицательный. В надлобковой области при перкуссии притупления нет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного: на пульсирующие жгучие головные боли, тяжесть в лобной и височной отделах головы. Приступы возникают при физическом и эмоциональном напряжении, но могут возникать и без видимых причин. Могут сопровождаться тошнотой. Проходят самостоятельно, в покое.
Заложенность ушей, головокружение с рвотой, снижения зрения, мелькание мушек перед глазами.
При интенсивных приступах повышения артериального давления больной отмечает снижения памяти на ближайшие события, можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система.
Учитывая основные жалобы, объективные данные можно выделить следующие синдромы:
1. Синдром артериальной гипертензии, так как больного беспокоят головные, локализующиеся в лобной и височной областях, сопровождаемые головокружением, "мельканием мушек" перед глазами, шумом в ушах, ташнотой.
Объективно: верхушечный толчок разлитой, смещен влево, повышение АД до 190\100 мм рт. ст. , смещение границы относительной тупости сердца влево, за счет увеличения левого желудочка.
Аускультативно: ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой.
Так как АД поднимается максимально до 190/100, степень артериальной гипертензии 3. На основании выявленного у больного поражение органа мишени с нарушением его функции (поражение сердца),можно предположить 3-ю стадию процесса. Степень риска очень высокая
2. Синдром гипертрофического поражения миокарда. При объективном обследовании установлено: смещение верхушечного толчка влево, смещение левых границ относительной тупости сердца влево, ослабление I тона на верхушке и акцент II тона на аорте при аускультации.
На основании всего вышеперечисленного можно поставить предварительный диагноз:
Гипертоническая болезнь III стадия, степень 3, очень высокая группа риска.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические исследования:
1. общий анализ крови - исключить анемию, как возможную причину коронарной недостаточности, лейкоцитоз, эритроцитоз, повышенное СОЭ говорит о воспалительном поражении миокарда.
2. общий анализ мочи - выявление лейкоцитурии, эритроцитурия, гематурии, протеинурии, глюкозурии (исследование почек, выявление протеинурии и глюкозурии)
3. биохимический анализ крови - концентрация ионов калия, глюкозы, холестерина, креатинина.
4. сахар в крови (исключение сахарного диабета)
Инструментальное исследование:
1. ЭКГ - гипертрофия левого желудочка, нарушение ритма, проводимости.
2. Эхо-доплерография (определение гипертрофии левых отделов сердца, окклюзионных поражений сердца сосудов, оценка клапанного аппарата сердца).
3. обзорная рентгенография органов грудной клетки - выявление аортальной конфигурации сердца.
4. Консультация окулиста - осмотр глазного дна, для оценки степени микроциркуляторного русла, для выявления гипертензивной ангиоретинопатии.
5. УЗИ сосудов, почек, надпочечников, почечных артерий необходимо проводить для исключения вторичных АГ.
6.Проведения углубленного обследования в лечебно-диагностическом центре. МРТ
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. ОАК: лейкоциты-4,9*109/л эритроциты - 4,8*10№І/^(N - 4.5-5.5 10№І/^); Hb -146 г/л (N -130-160г/л); СОЭ -12 мм/час , тромбоциты - 180*109/л (N-170-400*10/^).
Лейкоцитарная формула: %.
Б
Э
Н(45-75)N
Л
М
0-1
1-5
0-1
1-5
45-70
20-40
2-10
0
1
0
1
68
29
3
102%
29.02.08
2. ОАМ: соломенно-желтого цвета, прозрачная, удельный вес - 1018 г/смі (N-1014-1020 г/смі); белок отрицательный, глюкоза отсутствует; эпителиальные клетки - единичные в поле зрения; лейкоциты - единичные в поле зрения. 29.02.08.
3. Биохимический анализ крови:
сахар -4,2 ммоль/л (N - 3.3-5.5)
K+ -4.8 ммоль/л (N - 3,5-5,5)
Na+ -140 ммоль/л (N - 135-155)
Общий белок - 75 г/л (N - 65-85)
Холестерин - 7,0 ммоль/л (N-до 5,2)
Креатинин - 0,080 ммоль/л (N-0.033-0.088)
Фибриноген - 3,7 г/л (N- 2-4,5 г/л).
Выявлено - гиперхолестеринемия.
1. ЭКГ - исследование: ЧСС = 96 уд/мин. Синусовая тахикордия, тенденция к отклонению ЭОС влево, признаки гипертрофии левого желудочка - R I > R II > R III; RV5, V6>RV4; увеличения амплитуды зубца S в правых грудных отведениях.
Зубец S глубже в V1-V2. Критерий Соколовой больше 35мм, что говорит о гипертрофии левого желудочка.
2.Эхо-доплерография
Небольшое увеличение левого желудочка.
Небольшая аортальная регургитация.
Гипертрофия стенок левого желудка.
Ритм синусовый.
RI > RII >RIII- ЭОС отклонена влево.
Заключение:
Небольшое увеличение левого желудочка, небольшое снижение сократимости левого желудочка, небольшая аортальная регургитация. Гипертрофия стенок левого желудочка. Признаки снижения диастолической функции левого желудочка.
3.Рентгенография органов грудной клетки:
Заключение: лёгкие без инфильтрации и очагов поражения. Корни структурны, синусы свободны. Смещение тени средостения влево.
4.Глазное дно
ДЗН - бледно-розового цвета, границы четкие. Артерии сужены, прямолинейны, вены умеренно расширенны, умеренно полнокровные. SOLUS I-II ст., сетчатка без особенностей
Заключение: склерогипертоническая ангиопатия сетчатки.
5. Проведения углубленного обследования в лечебно-диагностическом центре.
МРТ
Заключение: МР картина обширных структурных изменений в нижнемедиальных отделах правой гемисферы мозжечка и правой миндалины мозжечка умеренно в задне-правых отделах ствола мозга, более вероятнее как ОНМК по ишемическому типу в ВББ сраво. Признаки тромбоза интракранеального сегмента правой ПА, кистозно-атрофические, глиозные изменения в левой лобной доли( более вероятно последствия ОНМК по ишемическому типу в бассейне левойПМА). Множественные очаги изменения в веществе мозга дистрофического и постишемического характера. Смешанная заместительная гидроцефалия.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Результаты проведенных лабораторных и инструментальных методов исследования не противоречат предварительному диагнозу:
1. Синдром гипертрофического поражения миокарда можно подтвердить ЭХО ДГ (гипертрофия стенок левого желудка, признаки снижения диастолической функции левого желудочка), ЭКГ (признаки гипертрофии левого желудочка), рентгенография органов грудной клетки (смещение тени средостения влево).
2. Синдром артериальной гипертензии подтверждается ЭКГ (признаки гипертрофии левого желудочка), исследованием глазного дна (склерогипертоническая ангиопатия сетчатки), рентгенографией органов грудной клетки (смещение тени средостения влево ).
3. По заключению МРТ выявлено: острое нарушение мозгового кровообращения в ВББ.
На основании результатов дополнительных методов обследования можно поставить клинический диагноз: Гипертоническая болезнь III стадия, степень 3, очень высокая группа риска. ОНМК в ВББ
Дифференциальный диагноз

Симптоматические артериальные гипертензии.
1. Почечные.
- хронический диффузный гломерулонефрит, гипертоническая и смешанная формы. Кроме гипертензии характерны отечный и мочевой синдромы, снижения удельной плотности мочи, часто гипохромная анемия.
У данной курируемой больной отечного и мочевого синдромов, анемии не выявляется, удельная плотность мочи в норме - 1018 г/смі. АД - на правой руке 160/95 мм рт. ст., на левой руке 150-90 мм рт. ст.
- поликистоз почек, повышение АД часто обусловливает двухсторонний поликистоз почек. При пальпации - почки бугристые, полиурия (суточный диурез 2-3 л и больше), гипостенурия, признаки ХПН при вполне удовлетворительном состоянии больной. Наследственный характер заболевания. У данной курируемой больной -наследственной предрасположенности не выявляется, почки не пальпируются, признаков ХПН не обнаружено.
- аномалии развития почек, наиболее часто встречается удвоение почек с одной или обеих сторон, нередко сочетание с пиелонефритом.
У данного курируемого больного аномалий развития почек нет.
- хронический пиелонефрит, рано развивается гипостенурия, полиурия (поражение канальцев). Вначале заболевания поражается одна почка. Заболевают преимущественно в м и т.д.................


Перейти к полному тексту работы



Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.