На бирже курсовых и дипломных проектов можно найти образцы готовых работ или получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ, диссертаций, рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


история болезни Гипертоническая болезнь III степени, очень высокая группа риска. Ишемическая болезнь сердца: стабильная стенокардия покоя IV функционального класса. Хронический атрофический гастрит в стадии ремиссии. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника.

Информация:

Тип работы: история болезни. Предмет: Медицина. Добавлен: 28.10.2009. Сдан: 2009. Уникальность по antiplagiat.ru: --.

Описание (план):


Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра факультетской терапии

Зав. кафедрой:
проф. Молчанов А.В .
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: ______________.
Преподаватель: ______________.
Ф.И.О. пациентка: ______________.
Время курации: с 15.05.06.
Клинический диагноз:
Основной: Гипертоническая болезнь III степени, III стадии, очень высокая группа риска по осложнениям.
Осложнения: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия покоя IV функционального класса.
Сопутствующий: Хронический атрофический гастрит в стадии ремиссии. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, хроническое рецидивирующее течение.
Барнаул 2006.
Оглавление

Оглавление

Паспортные данные

III Жалобы.

Анамнез заболевания.

Анамнез жизни.

Общее настоящее состояние.

Предварительный диагноз и его обоснование.

План дополнительных исследований.

Результаты исследований.

Клинический диагноз и его обоснование.

Дифференциальный диагноз.

Этиология и патогенез.

Лечение.

Дневник.

Лист ведения больного.

Заключительный диагноз.

Прогноз.

Заключительный эпикриз.

Литература.

Паспортные данные

Ф.И.О. пациента: ______________.

Дата рождения: ______________.

Дата поступления: 19.01.2005

Место жительства: г. ______________.

Место работы: ______________.

Жалобы

1.

2. Основные

Больная жалуется на приступы артериальной гипертензии, сопровождающиеся интенсивными головными болями, шумом в ушах и нарушением зрения в виде «мелькания мушек» перед глазами. На боли в области сердца , возникающие после неинтенсивной физической нагрузки либо в покое. На одышку, возникающую после обычной физической нагрузки

Детализация основных жалоб

Приступы гипертензии возникают спонтанно (без физической нагрузки) от 2 - 3 раз в неделю до 3 - 4 раз в день, артериальное давление повышается до значений 200/100, купируются приемом гипотензивных средств (атенолол) через 15 - 30 минут. Вышеуказанные приступы всегда сопровождаются интенсивными разлитыми головными болями, имеющими пульсирующий характер. Боль облегчается после нормализации артериального давления, окончательно исчезают после приема спазмолитических и нестероидных противовоспалительных средств (спасган, анальгин, пенталгин). Так же приступы сопровождаются появлением шума в ушах и расстройствами зрения, что проходит после нормазизации давления.

Боли в области сердца появляются после неинтенсивной физической нагрузки (ходьба на 70-100 метров), либо могут возникать в покое. Возникает боль в области сердца, затем смещается в загрудинную область, ирадиирует в левое плечо и лопатку. Приступ боли проходит самостоятельно, после отдыха через 5-10 минут. В покое боль возникает относительно редко: 1-2 раза в месяц, и связана, в основном, с психической нагрузкой.

Так же наряду с болями в области сердца, при физической нагрузке появляется слабовыраженная одышка, которая проходит самостоятельно после непродолжительного отдыха.

Между приступами артериальной гипертензии и появлением боли в области сердца больной четкой связи не прослеживает, они могут появляться как совместно так и по отдельности.

3. Дополнительно выявляемые жалобы

Система органов дыхания: носовое дыхание свободное, боли в грудной клетке отсутствуют, кашля, кровохарканья, одышки нет.

Система органов кровообращения: боли в области сердца; ощущение сердцебиения, перебоев, в области сердца. Одышки при физической нагрузке больной не отмечает. Отеки отсутствуют.

Система органов пищеварения: аппетит сохранен; глотание, прохождение жидкой и твердой пищи по пищеводу не затруднено; диспепсические явления не наблюдаются, стул регулярный, 1 - 2 раза в сутки.

Система органов мочевыделения: боли в поясничной области и в области мочевого пузыря отсутствуют; отеки в области лица, поясницы отсутствуют; мочеиспускание 7 раз в сутки, и 1 раз ночью. Половая функция в норме, боли в области наружных половых органов отсутствуют.

Нервная система: сон не нарушен, спокойный; пульсирующие, разлитые головные боли, высокой интенсивности, шум в ушах, расстройства зрения; настроение спокойное, ровное.

Опорно - двигательная система: парезов, параличей, ограничений подвижности больной не отмечает.

4. Вывод

Исходя из предъявляемых больным жалоб на повышение АД, пульсирующую головную боль, шум в ушах, боли в области сердца, можно предположить, что в патологический процесс вовлечены сердечно-сосудистая система.

Анамнез заболевания

В 1989 году пациентка впервые почувствовала головную боль и шум в ушах, которые появлялись внезапно и проходили самостоятельно. В 1992 году головные боли стали усиливаться и учащаться, что заставило больную обратился к участковому врачу, было назначено обследование, после которого поставлен диагноз гипертоническая болезнь и назначено лечение (гипотензивные, мочегонные ср-ва). На фоне лечения состояние улучшилось. Пациентка поставлен на учет к терапевту.

В 1994 году экстренно госпитализирована в Алтайский кардиоцентр с диагнозом - гипертонический криз, было проведено лечение, выписан с улучшением.

С начала 2000 года пациентка стал отмечать боли в области сердца, возникающие после физической нагрузки, проходящие самостоятельно после непродолжительного отдыха. После обследования поставлен диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II ф.к.

С начала 2002 года больная стала отмечать ухудшение состояния: усиление и учащение головных болей и болей в области сердца. В апреле госпитализирован в госпиталь ветеранов дла проведения обследования и лечения. Поставлен диагноз: ГБ II степени, ИБС: стенокардия напряжения III ФК. НК I стадии. В стационаре пребывал с 09.04.02 по 30.04.02, выписан с улучшением.

К началу 2003 года симптомы вновь обострились, и пациентка снова была помещена в стационар с диагнозом: ГБ III степени, ИБС: стенокардия напряжения 2 ФК, НК I стадии. Проведено лечение, выписана с улучшением.

К началу 2005 года симптомы вновь стали постепенно нарастать.

Вывод

На основании данных анамнеза можно сделать вывод о внезапном начале заболевания в возрасте 43 лет, хроническом течении, его постепенном прогрессировании и частом рецидивировании. А так же происходит поражение органов-мишеней - присоединение стенокардии.

Анамнез жизни

Родилась 14 октября 1946 года вторым по счету ребенком в семье (имеет двух братьев 1943 г.р. и 1949 г.р.). Росла и развивалась нормально. С 1963 года работала на котельном заводе инженером, профессиональных вредностей не было. Продолжала работать на котельном заводе, пока не вынуждена была уйти на пенсию. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Имеет двух дочерей 1966 и 1970 года рождения.

В 1998 году был поставлен диагноз: атрофический гастрит.Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Аллергии и лекарственной непереносимости не выявлено. Операций, травм и гемотрансфузий в течение жизни не было. Вредных привычек не имеет.

5. Наследственный анамнез

Легенда:

I поколение: I1 - дед пробанда по материнской линии умер от паралича. Возраст неизвестен. I2 - бабка по материнской линии умерла от паралича. Возраст неизвестен. I3 - дед по отцовской линии умер естественной смертью. Возраст неизвестен. I4 - бабка по отцовской линии умерла от рака желудка. Возраст неизвестен.

II поколение: II1 - ничего не известно. II2,3 - умерли насильственной смертью. Возраст неизвестен. II4 - мать пробанда умерла собстбственной смертью в возрасте 75 лет. II5 - отец пробанда умер насильственной смертью в возрасте 49 лет.

III поколение: III1,2 - братья пробанда живы, наследственными и хроническими заболеваниями не страдают.

IV поколение: IV1,2 - дочери побанда живы, наследственными и хроническими заболеваниями не страдают.

Заключение: наследственной патологии и предрасположенности к заболеваниям не выявлено.

6. Вывод

Исходя из анамнеза жизни можно выявить фактор, возможно способствовавший возникновению заболевания - длительное воздействие (6 месяцев) радиационного излучения. А так же стаж курения 20 лет.

Общее настоящее состояние

Общее состояние больной удовлетворительное, положение в постели активное, сознание ясное, выражение лица обычное. Глазные симптомы Греффе, Мебиуса, Штельвага, Кохера отрицательны. Нистагм отсутствует. Поведение больного обычное, телосложение правильное, конституция нормостеническая, рост 174, вес 76 кг.

Окраска кожи телесного цвета, участки пигментации и депигментации не обнаружены, высыпания, расчесы, геморрагии, рубцы, сосудистые звездочки, ксантелазмы отсутствуют, оволосение по мужскому типу. Влажность, эластичность кожи в норме.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеки, подкожная эмфизема отсутствует.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, подвижны, не спаяны с кожей и между собой.

Мышцы развиты хорошо, мышечный тонус, сила в норме. Атрофии мышц, болезненности при пальпации, уплотнений не обнаружено.

Костно-суставной аппарат.

Деформаций костей, болезненности при ощупывании и поколачивании не обнаружено. Утолщений и неровностей надкостницы, искривления позвоночника, деформации пальцев конечностей в виде «барабанных палочек» не выявлено. Объем активных и пассивных движений суставов полный, контрактуры и анкилозы отсутствуют.

7. Органы дыхания

Число дыхательных движений - 15 в 1 минуту, ритмичное, тип дыхания брюшной, глубина дыхания соответствует норме. Носовое дыхание не нарушено, форма носа не изменена. Деформации гортани и отклонения ее от средней линии нет. Охриплости голоса, афонии не отмечено.

Форма грудной клетки правильная, соответствует нормостеническому типу телосложения. Переднезадний размер меньше бокового. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне. Надключичные ямки выражены незначительно. Эпигастральный угол равен примерно 90 градусам.

При пальпации ребра и межреберные промежутки безболезненны, не выбухают, резистентность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук в девяти парных точках.

Топографическая перкуссия:

1. Высота стояния верхушек: правого легкого - 3 см, левого - 3 см.

2. Ширина полей Кренига: правого легкого - 4 см, левого - 4,5 см.

3. Определение нижней границы легких:

sinistra
dextra
Linea parasternalis
-
V м/р
Linea mediclavicularis
-
VI м/р
Linea axillaris anterior
VII м/р
VII м/р
Linea axillaries media
VIII м/р
VIII м/р
Linea axillaries posterior
IX м/р
IX м/р
Linea scapularis
X м/р
X м/р
Linea paravertebralis
на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

4. Подвижность нижних краев легких:

правое легкое
левое легкое
вдох
выдох
сумма
вдох
выдох
сумма
Linea mediclavicularis
4 см
3 см
7 см
-
-
-
Linea axillaries media
4 см
3 см
7 см
4 см
3 см
7 см
Linea scapularis
4 см
3 см
7 см
4 см
3 см
7 см

При аускультации над поверхностью легких прослушивается везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.

Вывод: Со стороны дыхательной системы нарушений не выявлено.

8. Органы кровообращения

Осмотр: сердечный горб отсутствует, патологической пульсации в области сердца и периферических сосудов не отмечено. Пульсации в эпигастральной области и в яремной ямке нет.

Пальпация: верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, площадью 2x2 см, высокий, резистентный. Сердечный толчок не определяется. Систолическое и диастолическое дрожание в области верхушки и на основании сердца не определяется.

Перкуссия. Границы относительной тупости сердца:

правая - 4 межреберье у правого края грудины;

верхняя - 3 межреберье по левой парастернальной линии;

левая - в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Конфигурация сердца ближе к аортальной. Поперечник относительной тупости сердца составляет 12 см, длинник равен 15 см. Ширина сосудистого пучка 5 см.

Аускультация: I и II тоны сердца приглушены, нормальной высоты, расщеплений и раздвоений тонов не выявлено. III тон сердца, щелчок открытия митрального клапана, ритм галопа, маятникообразный ритм отсутствуют. Выявлен акцент II тона во 2 межреберье справа от грудины (точка выслушивания клапана аорты) и в точке Боткина - Эрба (3 межреберье слева у края грудины - проекция аортального клапана). Шума трения перикарда, плевро-перикардиального шума не выявлено. Число сердечных сокращений - 70 в минуту, ритм правильный.

Патологической пульсации сонных, лучевых, бедренных, подколенных, артерий тыла стоп не выявлено. Пульс - 70 удара в минуту, ритм правильный, малого наполнения, мягкий, быстрый, синхронный на обеих руках. Венный пульс отрицательный. Пульсации артериол ногтевых фаланг нет (пульс Квинке). Артериальное давление на обеих руках составило 180/100 мм рт. ст. При аускультации аорты, сонных, подключичных, бедренных артерий симптома «волчка», тона Траубе (двойной тон на крупных артериях при недостаточности аортального клапана), двойного шума Дюразье (двойной шум на крупных периферических артериях при недостаточности аортального клапана), стенотического шума над брюшной аортой не выявлено. При осмотре и пальпации вен ног извитости, варикозных расширений, покраснения кожи над венами, наличия уплотнений по ходу вен, болезненности при пальпации не выявлено.

Вывод: со стороны органов кровообращения имеются следующие признаки патологического процесса: повышение артериального давления (180/100 мм рт. ст.), акцент II тона во 2 межреберье (над аортой), а также расширение границ сердца влево на 1 см, конфигурация сердца близкая к аортальной (что может свидетельствовать в пользу гипертрофии миокарда левого желудочка).

9. Органы пищеварения

Осмотр: язык розового цвета, влажный, сосочковый слой не атрофирован, в области корня покрыт белым налетом. Миндалины не увеличены, за пределы небных дужек не выступают. Десны не воспалены, не кровоточат. Слизистая оболочка десен розового цвета.

Зубная формула:

о8
к7
о6
п5
к4
3
2
1
1
2
3
4п


7
к8
п8
к7
п6
о5
4
к3
2
1
1
2
о3
к4
п5
о6
к7
о8

К - кариес; О - отсутствует; П - пломба.

Живот правильной овальной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника не определяется. Выбухание в правом подреберье отсутствует. Кожа живота телесного цвета. Расширения подкожных вен на передней брюшной стенке нет. Подкожно - жировая клетчатка развита умеренно. При осмотре пупочных и паховых грыж, а также грыжевых выпячиваний белой линии живота не выявлено. Пупок втянут. При поверхностной пальпации распространенной и локальной болезненности, пряжения брюшных мышц, опухолевых образований и грыж, перитонеалыных симптомов (Щеткина - Блюмберга) не выявлено.

При глубокой скользящей методической топографической пальпации по Образцову - Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого плоского цилиндра. При пальпации она безболезненна, не урчащая, диаметром около 3 см. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в форме гладкого, безболезненного, слегка урчащего цилиндра, диаметром около 5 см. Подвижность 3-5 см. При пальпации восходящей и нисходящей ободочной кишки болезненности не отмечается. Поверхность кишки в виде гладкого эластического цилиндра с ограниченной подвижностью. Поперечно - ободочная кишка пальпируется на 1 см выше пупка. При пальпации она гладкая, эластичная, безболезненная. Желудок не пальпируется. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются.

При аускультации живота слышны перистальтические шумы кишечника.

При пальпации печени болезненность не отмечается. Край печени на 1см выступает из - под края реберной дуги. Печень неподвижна, поверхность гладкая, край печени мягкий, слегка закругленный, незначительно подворачивается при пальпации. Симптом «плавающей льдинки отсутствует». Размеры печени по Курлову: средне -ключичный - 10 см; передне - срединный - 9 см; по левой реберной дуге - 9 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера, френикус - симптом отрицательны.Селезенка не выступает из - под края реберной дуги. Размеры по Курлову - 5*7 см.

Вывод: Со стороны пищеварительной системы патологии не выявлено.

10. Органы мочевыделения

Припухлости, отека в поясничной области не обнаружено, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицателен. При пальпации надлобковой области болезненность не обнаруживается, выпячиваний над лобком нет. Болезненности по ходу мочеточников, в области наружных половых органов нет.

Вывод: со стороны органов мочевыделения патологических изменений не выявлено.

11. Нервная и эндокринная системы

Сознание ясное, температурная, тактильная чувствительность, координация движений в конечностях сохранена. Зрачковый рефлекс сохранен. Тремор рук не наблюдается. Черепные нервы интактны. Щитовидная железа не увеличена. Признаков тиреотоксикоза и акромегалии нет. Настроение больного спокойное, ровное.

Предварительный диагноз и его обоснование

Учитывая жалобы больного можно предположить, что в патологический процесс вовлечена ССС.

Выделены следующие синдромы:

1) Цефалгический синдром на основание жалоб больного на интенсивную головную боль, имеющую пульсирующий характер.

2) На основании повышения АД до 180\100 можно выделить гипертензионный синдром.

3) На основании расширения левых границ сердца, выявленного при перкуссии, можно выделить синдром поражения миокарда.

4) На основании жалоб больной на боли в области сердца, возникающие после физической нагрузки, можно выделить болевой синдром.

4) На основании анамнеза заболевания, из которого установлено что гипертензионный синдром имеет длительный и стойкий характер (15 лет),а так же 5 лет назад появились симптомы стенокардии, и при обследовании был поставлен диагноз ИБС, что говорит о характерном для ГБ поражении огранов-мишеней. Это может свидетельствовать о наличии у больного гипертонической болезни.

5)О наличие гипертензии также свидетельствуют данные объективного осмотра, из которых определены следующие признаки наличия патологического процесса: расширение границ сердца влево, конфигурация сердца близкая к аортальной, при аускультации выявляется акцент II тона во 2 межреберье (над аортой), а также повышение артериального давления (180/100 мм рт. ст.);

На основании этих данных можно предположить наличие у данной пациентки гипертонической болезни. III степень гипертонической болезни можно поставить на основании уровня повышения АД у пациентов не получающих гипотензивную терапию (в данном случае - 180/100 мм рт ст); У больного имеется поражение миокарда - стенокардия, а так же нарушение кровообращения, что свидетельствует о поражении органов-мишеней (сердца), это говорит о III стадии гипертонической болезни и о том, что данный пациент относится к группе очень высокого риска по осложнениям ГБ.

Приступы стенокардии у больного появляются в одних и тех же условиях - после физической или психической нагрузки, что говорит о стабильном ее характере. Дистанция ходьбы менее 100 м., а так же возможность появления приступов в покое свидетельствует о 4 функциональном классе стенокардии.

Одышка при физической нагрузке, сопровождающаяся стенокардией, говорит о наличии у пациентки левожелудочковой недостаточности. Нарушение кровообращения проявляется в малом круге (одышка) в большом круге признаков застоя нет (увеличение печени и селезенки, отеки, асцит, цианоз), это говорит о 1 сдадии процесса. Одышка проявляется только при обычной физической нагрузке, что говорит о II функциональном классе ХСН.

12. Предварительный диагноз можно сформулировать следующим образом:

Основной: Гипертоническая болезнь III степени, III стадии, очень высокая группа риска по осложнениям.

Осложнения: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия покоя IV функционального класса. Хроническая сердечная недостаточность I стадии, II функционального класса.

II. План дополнительных исследований.

1. Клинический анализ крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, СОЭ;

2. Биохимический анализ крови: билирубин, холестерин, сахар крови, электролиты - калий, натрий, мочевина, креатинин.

3. Общий клинический анализ мочи.

4. Электрокардиография.

5. Эхокардиография.

6. Консультация окулиста, исследование глазного дна.

7. Рентгенография органов грудной клетки.

8. УЗИ органов брюшной полости.

9. Фиброгастроскопия.

10. Консультация невропатолога.

11. Консультация эндокринолога..

12. Кал на яйца гельминтов.

13. Кровь на RW, ВИЧ.

III. Результаты исследований.

1. ЭКГ (от 13.01.2005):

Заключение: синусовый ритм, ЧСС - 70 в минуту, электрическая ось отклонена влево, гипертрофия левого желудочка (R4<R5<R6, отклонение ЭОС влево).

2. Клинический анализ крови (13.01.2005):

СОЭ - 6 мм/ч

Эритроциты - 4,5 х!012

Лейкоциты - 7,бх109

Гемоглобин - 150 г/л

Лейкоцитарная формула:

Э
Б
ПЯ
СЯ
Л
М
3
0
2
58
31
6

Вывод: изменений в показателях не обнаружено.

3. Биохимический анализ крови:

Билирубин общий - 15,6 мкмоль/л (норма 8.6 - 20.5)

Холестерин - 3,9 ммоль/л (3.0 - 6.3)

Сахар крови - 4,9 ммоль/л (3.33 - 6.15)

Калий в сыворотке - 4,1 ммоль/л (3.96 + 0.47)

Натрий в сыворотке - 133 ммоль/л (136 + 7.6)

Протромбиновая активность - 100% (80 - 100)

Общий белок - 81,4 г/л (65 - 85)

Креатинин - 88 мкмоль/л

Вывод: изменений в показателях не обнаружено.

4. Общий анализ мочи:

Количество - 100 мл относительная плотность - 1,022 цвет - соломенно - желтый прозрачность - прозрачная реакция - кислая белок - отр. Микроскопия: Лейкоциты - ед. Эритроциты свежие - ед. Эритроциты выщелоченные - отсутствуют Эпителиальные клетки плоские - О - 1 Цилиндры гиалиновые - отсутствуют Цилиндры зернистые - отсутствуют Слизь - отсутствует Бактерии - отсутствуют Соли - отсутствуют Грибки - отсутствуют

Вывод: изменений в показателях не обнаружено.

5. Консультация окулиста:

Диски зрительных нервов бледно-розовые, четкие, с умеренной экспансией.

Диагноз: глаукома II ст. Назначено: Арутинол 0,5% - по 2 капли 2 раза в сутки в оба глаза; Пилокарпин 1% - по 2 капли в оба глаза 2 раза в сутки.

6. Консультация невропатолога:

Жалобы на ноющие боли в поясничном отделе позвоночника. Боли усиливаются в положении сидя.

Сознание ясное, на вопросы отвечает правильно, в месте и времени ориентирован. Сила и тонус мышц не изменены. Ограничение подвижности в грудном отделе позвоночника. Симптомы натяжения отрицательны, менингеальные симптомы отрицательны. В позе Ромберга устойчива.

Диагноз: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, хроническое рецидивирующее течение.

Назначено: Sol. Ortofeni 3,0 - в/

Клинический диагноз и его обоснование

1) жалобы больного на интенсивную головную боль, имеющую пульсирующий характер, шум в ушах, нарушение зрения, появляющиеся при повышении АД. Это обусловлено гипоперфузией головного мозга в результате спазма артерий. Это говорит о наличии у больной артериальной гипертензии, что подтверждается данными анамнеза и объективного осмотра (Измерение АД на обеих руках).

2) анамнез заболевания, из которого установлено что гипертензия имеет длительный и стойкий характер (15 лет), а так же наблюдается постепенное прогрессирование заболевания. Так же 5 лет назад появились симптомы стенокардии, и при обследовании был поставлен диагноз ИБС: стенокардия, что говорит о характерном для ГБ поражении огранов-мишеней. Это может свидетельствовать о наличии у больного гипертонической болезни.

3)данные объективного осмотра, из которых определены следующие признаки наличия патологического процесса: расширение границ сердца влево, конфигурация сердца близкая к аортальной, при аускультации выявляется акцент II тона во 2 межреберье (над аортой), а также повышение артериального давления (180/100 мм рт. ст.)

4) Электрокардиографическое исследование подтвердило гипертрофию левого желудочка.

На основании этих данных можно предположить наличие у данной пациентки гипертонической болезни. III степень гипертонической болезни можно поставить на основании уровня повышения АД у пациентки не получающих гипотензивную терапию (в данном случае - 180/100 мм рт ст); У больной имеется поражение миокарда - стенокардия, а так же нарушение кровообращения, что свидетельствует о поражении органов-мишеней (сердца), это говорит о III стадии гипертонической болезни и о том, что данный пациент относится к группе очень высокого риска по осложнениям ГБ.

Приступы стенокардии у больного появляются в одних и тех же условиях - после физической или психической нагрузки, что говорит о стабильном ее характере. Дистанция ходьбы менее 100 м., а так же возможность появления приступов в покое свидетельствует о 4 функциональном классе стенокардии.

Диагноз хронической сердечной недостаточности не может быть подтвержден, так как в анамнезе только один малый критерий и , необходимо провести еще ряд исследований : рентгенография гр. клетки, ВЭМ, спирометрия.

Диагноз хронического гастрита ставится на основании данных анамнеза, отсутствие жалоб указывает на стадию ремиссии.

Клинический диагноз можно сформулировать следующим образом:

Основной: Гипертоническая болезнь III степени, III стадии, очень высокая группа риска по осложнениям.

Осложнения: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия покоя IV функционального класса.

Сопутствующий: Хронический атрофический гастрит в стадии ремиссии. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, хроническое рецидивирующее течение.

Дифференциальный диагноз

Основанием для диагностики ГБ является установление факта сочетанной артериальной гипертензии, не связанной с конкретными нозологическими формами иной патологии, при которых повышение АД является одним из симптомов данного заболевания, то есть, исключение симптоматической гипертонии при патологии почек, желез внутренней секреции, поражении крупных артериальных сосудов, центральной нервной системы.

Общепризнано, что значительная часть симптоматических гипертоний (до 80%) обусловлена патологией почек (хронический гломерулонефрит) или уроинфекцией (хронический пиелонефрит), реже - поликистоз почек и сужение почечных артерий. На почечную природу артериальной гипертензии могут указывать молодой возраст больного, ранее перенесенные заболевания почек, дизурические расстройства. Существенными ориентирами в диагностике представляются: выявление мочевого синдрома до обнаружения гипертонии, результаты исследования мочи по Нечипоренко, подтверждающие стабильность гематурии или лейкоцитурии, а также качественная оценка бактериурии. Окончательно подтверждают названные заболевания почек гис-томорфологические исследования их биоптата при хроническом гломерулонефрите или доказательство урологической патологии по данным эндоскопического, рентге-ноконтрастного, сцинтиграфического или ультразвукового исследования. Необходимо также исключить поражение почек при травмах, туберкулезе, амилоидозе, системных аллергических васкулитах, врожденных аномалиях. У данного больного отсутствуют какие-либо патологические изменения в анализе мочи, а также указания на патологию почек в анамнезе, то есть патология почек в данном случае сомнительна.

Пароксизмы остро возникающей высокой гипертензии по типу кризов с резким повышением АД, бледность кожных покровов, чувство дрожи во всем теле, появление болей в сердце и в животе, преходящая гипергликемия требуют исключения опухоли мозгового слоя надпочечников - феохромоцитомы. Уточняет диагностику компьютерная томография надпочечников. Данная клиническая картина не характерна для данного больного.

Первичный альдостеронизм, или синдром Конна, проявляющийся высокой стабильной артериальной гипертензией, обусловлен опухолью или гиперплазией коркового слоя надпочечников. Для него характерны также приступы мышечной слабости/ низкое содержание калия и ренина в крови и высокий уровень альдостерона в суточной моче. Данная клиническая картина не характерна для данного больного, кроме того, содержание калия в крови в пределах нормы, то есть данная патология у этого больного маловероятна.

Болезнь, или синдром Иценко-Кушинга, как проявление базофильной аденомы гипофиза, отличается яркой и своеобразной клинической картиной. Для нее характерна неравномерность развития подкожной жировой клетчатки ("лицо матрешки", избыточное отложение жира в области бедер, поясницы или живота), красные полосы растяжения на коже, гипергликемия, деформация турецкого седла на прицельной боковой рентгенограмме костей черепа. Данная клиническая картина также не характерна для данного больного.

Гемодинамическая гипертензия може и т.д.................


Перейти к полному тексту работы



Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.