На бирже курсовых и дипломных проектов можно найти образцы готовых работ или получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ, диссертаций, рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


Курсовик Ишемическая болезнь. Холестерин, его угроза. Атеросклероз. Гиполипидемические препараты. Статины. Пробукол. Классификация статинов по химическому строению, по механизму действия. Механизм биологического действия. Способы получения. Формулы препаратов.

Информация:

Тип работы: Курсовик. Предмет: Медицина. Добавлен: 04.07.2008. Сдан: 2008. Уникальность по antiplagiat.ru: --.

Описание (план):


Министерство образования и науки Украины
Украинский государственный химико-технологический университет
КУРСОВАЯ РАБОТА
На тему: “Гиполипидемические средства”
Выполнила ст гр 4-Ф-40 Галутва Ю.В.
Проверил к.х.н.,доцент Ничволода В.М.

Днепропетровск
2005 г
Оглавление

    Введение 3
    1. Общие положения. холестерин. 5
    2. История вопроса 17
    3. Классификация 22
      3.1. Классификация по химическому строению 22
      3.2. Классификация по механизму действия 22
    4. Механизм биологического действия 23
      4.1. Медикаментозная гиполипидемическая терапия 23
      4.2. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) 25
      4.3. Секвестранты желчных кислот 30
      4. 4. Никотиновая кислота (НК) 33
      4.5. Производные фиброевой кислоты 36
      4.6. Пробукол 39
      4.7. Комбинированная медикаментозная терапия ГЛП 40
      4.8. Немедикаментозная терапия ГЛП 42
      4.9. Гиполипидемические препараты: чем больше, тем лучше? 44
    5. Способы получения 50
    6. Фармакологический анализ 52
    7. Таблица гиполипидемических препаратов 53
    8. Литература 59
    Введение
    Патология органов кровообращения и сердечно-сосудистой системы занимает первое место в структуре заболеваемости населения Украины. Смертность от данных заболеваний в нашей стране составляла на 1 января 2001 года 937 на 100 тыс. населения, в то время как в странах Европейского Союза -- 270,1 на 100 тыс. населения. Лидируют артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца (ИБС). Основным фактором риска развития ИБС является гиперлипопротеидемия (гиперхолестеринемия), которую выявляют более чем у 27% взрослого населения Украины, причем на диспансерном учете по поводу гиперхолестеринемии состоит лишь 1,3% [1].
    В настоящее время используется пять основных классов лекарственных средств, применяемых с учетом механизма их действия, эффективности и наличия побочных эффектов, а также противопоказаний при том или ином типе дислипидемии:
    -статины;
    -никотиновая кислота и ее производные;
    -фибраты;
    -секвестранты желчных кислот;
    -антиоксиданты.
    На сегодняшний день влияние на общую смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и риск развития сердечно-сосудистых осложнений подтверждено только для препаратов из группы статинов.
    В Украине на нынешний этап применяют 4 препарата статинов(табл.1)
    Таблица 1

Препараты статинов, разрешенные к применению в Украине

Код по АТС
Международное название
Запатентованное название
Производитель
С10А А01
Симвастатин
Вазилип
KRKA
Зокор
Merck Sharp & Dohme
Симвакор-Дарница
ФФ «Дарница»
Симгал
Ivax CR
С10А А02
Ловастатин
Азтатин
Sun
Мевакор
Merck Sharp & Dohme
Ловастатин-КМП
Киевмедпрепарат
Ловамег
Alembic Chemical Work
С10А А03
Правастатин
Липостат
Bristol Myers Squibb
С10А А06
Аторвастатин
Липримар
Pfizer
Статистические данные показывают, что по возрастному признаку потребители статинов распределились на группы, как показано на рис. 1, при этом 56,67% составляли мужчины, а 43,33% -- женщины. И хотя, согласно исследованиям, заболеваниям сердечно-сосудистой системы больше подвержены представители мужского пола, их небольшое преобладание в числе респондентов объясняется большей толерантностью женщин к какого-либо рода исследованиям.

Рис. 1. Распределение респондентов -- потребителей лекарственных препаратов-статинов по возрасту

1. Общие положения. холестерин.

Холестериновая угроза. Миф или реальность?

В подавляющем большинстве случаев недостаток кровоснабжения различных органов является следствием ишемической болезни, которая в мире держит печальное лидерство среди причин, вызывающих смерть человека. Термин «ишемия» происходит от греческих слов «ischo» - «задерживаю» и «haima» - «кровь». Развитие этого заболевания обычно происходит следующим образом [2].

На внутренней поверхности кровеносных сосудов начинает откладываться жироподобное вещество холестерин. К холестерину присоединяются ионы кальция и некоторые находящиеся в плазме крови белки, в частности фибриноген и фибрин. Так образуется нечто вроде запруды - так называемая атероматозная бляшка. Артерии и вены людей, погибших от атеросклероза, буквально хрустят под хирургическими ножницами при вскрытиях, настолько их стенки пропитаны солями кальция. В норме же кровеносные сосуды должны быть гибкими и гладкими изнутри.

Порой атероматозных бляшек становится так много, что они буквально закупоривают сосуд. Клетки близлежащей области начинают «задыхаться» от недостатка питания и кислорода. Если это клетки сердца, то они подают сигналы тревоги - у человека возникают приступы внезапной боли в груди. Начинается стенокардия, которую в народе окрестили грудной жабой. Полная закупорка сосуда вызывает инфаркт.

Атеросклероз является причиной самых разных тяжелых заболеваний. Кроме ишемической болезни сердца он вызывает аневризму аорты и поражения сосудов мозга, которые ведут к ишемическому инсульту. В результате атеросклероза происходят нарушения периферического кровообращения, тяжелым следствием которого является гангрена конечностей. Атеросклероз - вовсе не болезнь конца XX и начала XXI вв. Во всех случаях, когда врачи в прошлом констатировали смерть людей от апоплексического удара или от «разрыва сердца», речь, в общем, шла о последствиях ишемической болезни, только раньше такой термин просто не употреблялся.

Первопричиной повреждений кровеносных сосудов является пресловутый холестерин. Пресловутый, потому что упоминание о нем можно обнаружить на упаковках многих пищевых продуктов - обычно пишут, что в продукте холестерина мало или вообще нет. Реклама и пропаганда медицинских знаний привели к тому, что люди, заботящиеся о своем здоровье, стараются придерживаться диеты с минимальным количеством этого природного жира.

Связь холестерина с атеросклерозом, казалось бы, удалось подтвердить ученым. В первой половине XX в. русский исследователь Н.Н. Аничков искусственно вводил кроликам холестерин, после чего у них развивались тяжелые формы атеросклероза. Позже японские ученые вывели даже специальную породу кроликов с генетическими нарушениями, у которых атеросклероз развивался наиболее быстро. Эти эксперименты в свое время широко дискутировались в прессе, породив теорию «холестериновой болезни», которая возникает от избытка жирной пищи и неизбежно приводит к поражению кровеносных сосудов.

Между тем, это очередной и, к сожалению, весьма распространенный современный миф. Ситуация, как всегда, сложнее, чем представляется на первый взгляд.

Совершенно необходимый холестерин.

Формально, с химической точки зрения, холестерин является ненасыщенным спиртом, поэтому правильнее было бы называть это соединение холестеролом (так холестерин называют за рубежом). Молекула холестерина образована четырьмя кольцами из атомов углерода: три кольца содержат по 6 атомов углерода и одно - 5 атомов. К кольцам присоединяется небольшая цепочка, тоже состоящая из атомов углерода.

Холестерин - не посторонний гость, случайно попадающий в наш организм вместе с пищей. Он - необходимый компонент клеточных мембран, без него клетки вообще не могли бы существовать, поэтому холестерина в организме человека довольно много, в среднем около 140 г.

Особенно много мембран в нервной ткани. Там они, помимо прочего, играют роль своеобразных «чехлов», покрывающих отростки нервных клеток, по которым проходят нервные импульсы. Точно так же мы защищаем медные провода с помощью пластикового покрытия. В промышленности основной источник холестерина - спинной мозг убойного скота. В человеческом мозге, головном и спинном, холестерина также довольно много, около 20% от общего его количества в организме.

В теле человека холестерин является «сырьем» для производства стероидных гормонов, в частности, половых: прогестерона, тестостерона и эстрогена. Без холестерина невозможно образование витамина D, недостаток которого вызывает у малолетних детей рахит. Наконец, из холестерина в печени образуются желчные кислоты, которые необходимы для переваривания жиров.

Поскольку холестерин столь важен для нормальной жизни организма, поступление его с пищей дополняется непрерывным синтезом клетками нашего тела. Измерения и расчеты показывают, что только 1/3 всего необходимого холестерина наш организм получает с пищей, а 2/3 производятся клетками тела. Общее количество ежесуточно потребляемого организмом холестерина оценивается в 1,2 г. Его обычная, нормальная концентрация в кровяном русле составляет 0,5-1,0 мг/мл. Вот и сюрприз: оказывается, наш организм сам вырабатывает холестерин, которым так часто пугают диетологи.

Таблица 2

Содержание холестерина в пищевых продуктах(мг на 100г продукта).

Говядина
70
Телятина
110
Свинина
100
Баранина
70
Куры
40-80
Жир говяжий
120
Печень
270
Почки
300
Мозги говяжьи
2000
Икра осетровая
2500
Яичный желток
300
Яичный белок
0
Треска
30
Щука
50
Ставрида
40
Карп
270
Молоко цельное
14
Молоко 2%-ное
10
Молоко 0,1%-ное
0
Сметана 20%-ная, сливки
66
Сметана, сливки 10%-ные
30
Творог жирный
60
Творог нежирный
10
Сыр твердый
1200

Капсулы для холестерина.

Больше всего холестерина (до 80%) синтезируется в печени. В нее же попадает и большая часть холестерина, поступающего с пищей. Этот факт легко объяснить. Как уже говорилось, в печени холестерин превращается в желчные кислоты. По протоку желчного пузыря в составе желчи они попадают в двенадцатиперстную кишку, где принимают участие в пищеварении. Выполнив свою миссию, желчные кислоты удаляются из кишечника вместе с непереваренными остатками. Следовательно, запас холестерина в печени должен постоянно пополняться. Не удивительно, что наш организм так бережно обращается с холестерином, находящимся в составе пищи. Зачем же добру пропадать?

Как доставить холестерин из кишечника в печень? Только по кровяному руслу. Однако при этом возникает одно препятствие. Плазма крови - это водный раствор белков и минеральных солей. Холестерин же, как и многие другие жироподобные вещества, не смачивается водой и не растворяется в ней. Следовательно, холестерин не будет растворяться в крови. Как же быть? Организм решает эту проблему весьма оригинально.

В клетках кишечника молекулы холестерина объединяются в группы примерно по 1500 штук и окружаются мембраной, молекулы наружного слоя которой водой смачиваются. Получаются этакие мембранные микрокапсулы диаметром всего около 22 нм, которые могут путешествовать по кровеносным сосудам, перенося внутри себя холестерин. Такие шарики называются липопротеидами низкой плотности (ЛПНП). Судя по названию, можно предположить, что в кровяном русле есть еще и липопротеиды высокой плотности (ЛПВП). Это действительно так, но о них речь пойдет чуть позже.

Клетки нашего организма окружают мембранной оболочкой не только холестерин, но и другие не растворимые в воде вещества, которые нужно транспортировать по кровеносной системе, например, жирорастворимые гормоны или витамины.

Кстати сказать, когда мы моем жирные руки с мылом, происходит нечто похожее на образование липопротеиновых шариков: молекулы мыла, с химической точки зрения похожие на молекулы клеточных мембран, окружают крошечные капельки и частички жира, и образовавшиеся комплексы смываются потоком воды.

Как клетки получают холестерин?

Средняя продолжительность жизни ЛПНП в кровяном русле составляет около 2,5 суток. За это время до 75% из них захватываются клетками печени, а остальные 25% попадают в другие органы, например, в яичники и в семенники (где превращаются в половые гормоны), а также в активно делящиеся клетки (им нужен холестерин для строительства новых мембран).

Для того чтобы холестерин попал в печень, ее клетки должны «выхватить» ЛПНП из кровяного русла. Для этого на поверхности каждой частицы ЛПНП находится крупный сигнальный белок, а на поверхности клетки-захватчицы - соответствующий ему рецептор.

Клеточные рецепторы ЛПНП были открыты в 1973 г. в Научно-исследовательском медицинском центре Техасского университета. В 1985 г. изучавшие их американские исследователи Браун и Гольдштейн получили за это открытие Нобелевскую премию.

Общее количество рецепторов ЛПНП на поверхности одной клетки может достигать 40 тыс. и более. Рецепторы имеют высокое сродство к ЛПНП и прочно связывают их даже при концентрации 1 штука на 1 млрд молекул воды.

Концентрация холестерина в крови зависит не столько от интенсивности его поступления с пищей, сколько от скорости его захвата клетками с помощью соответствующих рецепторов.

Что же будет происходить, если количество ЛПНП с холестерином в крови резко увеличится? Другими словами, что творится в кровяном русле человека, который явно злоупотребляет мясной пищей (холестерин в растительных клетках тоже есть, но его там гораздо меньше, чем в клетках животных)?

Во-первых, клетки предусмотрительно уменьшают синтез своего собственного холестерина. Действительно, зачем стараться, если продукт интенсивно импортируется? Во-вторых, избыток холестерина начинает запасаться в клетках. Тоже понятно. Запас, как говорится, карман не тянет. Сегодня холестерина поступает много, завтра - мало, авось запас и пригодится. Обратите внимание: холестерин запасается именно в клетках, а не в кровяном русле! Следовательно, на кровоток такой запасенный холестерин влияния оказывать не может.

Наконец, в-третьих, при избытке холестерина в кровяном русле клетки начинают уменьшать количество рецепторов ЛПНП. Кстати, уменьшение количества таких рецепторов (почти в 10 раз) происходит и с возрастом. Это понятно. Клетки ребенка интенсивно делятся, поскольку он растет. Им надо гораздо больше строительного материала, чем взрослому человеку, у которого клеточные деления тоже происходят, но уже не так быстро.

Известно, что раковые клетки делятся быстро и бесконтрольно. Оказывается, у них отсутствует механизм угнетения синтеза собственного холестерина при избытке «внешнего». Тоже понятно: у раковых клеток с регуляцией внутренних процессов дело обстоит неважно, а строительного материала для мембран им надо много...

Рис.2 Молекула холестерина (холестерола) в виде химической формулы (А) и схематического изображения (Б)
Рис.3 Липопротеиновая частица низкой плотности (ЛПНП) в поперечном разрезе.Структуру организует одна молекула белка.
Казалось бы, уменьшение клеточных рецепторов ЛПНП должно способствовать увеличению концентрации холестерина в кровяном русле. Ведь клетки с меньшим числом рецепторов будут захватывать ЛПНП с холестерином вяло. Однако все обстоит не так просто. Например, зарегистрированы случаи, когда у некоторых вегетарианцев уровень холестерина в крови в несколько раз превышал норму. В то же время у людей, явно злоупотребляющих икрой, желтками яиц, животными жирами и блюдами из печени (то есть продуктами, богатыми холестерином), его уровень в крови был нормальным и никаких отклонений в состоянии сосудов обнаружить не удалось.
Рис.4 Схема связывания ЛПНП с белком-рецептором в нормальной (А) и мутантной (Б) с дефектными белками-рецепторами клетках.
На количество холестерина в крови отдельного человека оказывает влияние множество факторов, таких как пол, возраст, характер питания, интенсивность работы желез внутренней секреции и, наконец, физическая активность. Существуют также сезонные изменения количества холестерина в крови - его больше зимой и меньше летом.
Рис.5 Транспорт ЛПНП в клетку и деградация их в лизосоме до холестерола.
Избыток холестерина из кровяного русла удаляют уже упоминавшиеся липопротеиды высокой плотности - ЛПВП. Они буквально вылавливают «лишний» холестерин с поверхности клеток или из плазмы крови и переносят его в печень, где он разрушается. По некоторым данным ЛПВП даже растворяют холестериновые бляшки, уже возникшие в кровеносных сосудах.
Кстати сказать, рост концентрации ЛПВП в крови происходит при увеличении физических нагрузок на организм. Так что, как видите, при существовании такой надежной системы защиты существенно поднять уровень холестерина в крови за счет одной диеты очень сложно. Поэтому главной причиной возникающих по вине холестерина проблем остается работа именно клеточных рецепторов ЛПНП.

Холестериновые мутанты.

В 1939 г. К.Мюллер, работавший в то время в Общественной больнице г. Осло (Норвегия), описал случай наследственной гиперхолестеринемии - врожденного нарушения метаболизма, который вызывал стойкое и очень высокое содержание холестерина в крови больных. К 35 годам у них совершенно неизбежно возникали сердечные приступы, развивавшиеся на фоне прогрессирующей стенокардии. Позже выяснилось, что такое нарушение регистрируется в среднем у каждого пятисотого взрослого человека. В чем тут дело, стало ясно лишь в 1960-х гг. Для того чтобы разобраться в этом вопросе, надо вспомнить основы генетики.

Клеточный рецептор ЛПНП - белок. Первичная структура всех белков записана в генах. Поскольку у человека диплоидный набор хромосом, то информация о любом белке записана в генах дважды: один ген находится в отцовской хромосоме, другой - в материнской.

Чаще всего в случае наследственной гиперхолестеринемии поврежден один из двух генов, кодирующих белок-рецептор ЛПНП. Ученые обнаружили по меньшей мере пять мутаций, которые могут полностью приводить в негодность рецептор ЛПНП. Таким образом, у людей с наследственной гиперхолестеринемией половина всех рецепторов ЛПНП просто не работает. Другая половина работает, поскольку ген, находящийся в другой хромосоме, нормальный.

Не удивительно, что у таких людей холестерин поглощается клетками менее интенсивно, и поэтому с возрастом у них неизбежно развиваются ишемическая болезнь сердца и атеросклероз. В их кровяном русле «мембранные шарики» с холестерином циркулируют в среднем вдвое дольше, чем у здоровых людей. Люди с поврежденным геном рецептора ЛПНП обязательно заболеют атеросклерозом, даже если будут строгими вегетарианцами и не будут получать холестерин вместе с пищей. Им приходится принимать лекарства-липостатики, которые снижают уровень холестерина в крови.

Среди 60-летних пациентов с ишемической болезнью сердца у каждого двадцатого болезнь вызвана дефектами в гене, кодирующем рецептор. Кстати сказать, у выведенной японцами породы кроликов с быстро развивающимся атеросклерозом тоже поврежден один из двух генов, кодирующих рецептор ЛПНП.

А что произойдет, если у человека повреждены оба гена, кодирующие рецепторы ЛПНП? Такие люди встречаются с частотой один на миллион. С вероятностью 25% дети с двумя дефектными генами рецепторов ЛПНП могут родиться от пары родителей, у каждого из которых поврежден один из генов. По статистике, одна такая пара встречается на 250 тыс. заключаемых браков.

Как существуют люди, у которых вообще нет нормальных клеточных рецепторов холестерина, совершенно непонятно. Уровень холестерина в крови у них в 6 раз выше нормы. Обычно такие несчастные начинают страдать от сердечных нарушений уже к 20 годам.

Краткие выводы.

Итак, повышенное содержание холестерина в крови действительно может провоцировать развитие атеросклероза, однако оно главным образом зависит не от диеты. На уровень холестерина в кровяном русле оказывают влияние соотношение ЛПНП и ЛПВП, а также скорость захвата холестерина клетками. На этом фоне факторами, провоцирующими увеличение концентрации ЛПНП, являются ожирение и малоподвижный образ жизни, диабет у взрослых, заболевания щитовидной железы, хроническая почечная недостаточность, желчекаменная болезнь, курение и неумеренное употребление алкоголя.

2. История вопроса

Крупным вкладом в лечение и профилактику заболеваний сер-дечно-сосудистой системы явилось создание новой по структуре и действию группы высокоэффективных гиполипидемических препа-ратов -- «статинов» («вастатинов») [3].

Создание «статинов» стало крупным звеном в «цепи» событий, связанных с изучением роли холестерина в патогенезе атероскле-роза и поиском средств для снижения содержания холестерина в крови. Начало этим событиям положило сделанное крупными оте-чественными учеными Н. Н. Аничковым и С.С. Халатовым наблюдение, показавшее, что у кроликов при длительном введении им с кормом больших доз холестерина развивается атеросклеротическое поражение кровеносных сосудов. В 1915 году Н. Н. Аничков сформулировал «холестериновую теорию» патогенеза атеросклероза. В 30-х годах появились сообщения о связи атеросклероза с повышением уровня холестерина в крови у человека и о высокой частоте ишемической болезни сердца и инфарктов миокарда среди больных гиперхолестеринемией.

В начале 50-х годов стали появляться сведения о средствах, оказывающих гипохолестеринемическое действие. Первоначально речь шла о снижении общего содержания холестерина в крови. Первыми синтетическими препаратами, предложенными для этой цели, были производные фенилуксусной кислоты (гипостерол, катастерол и др.). В 60-х годах был синтезирован отечественный препарат цетамифен (этаноламинная соль фенилэтилуксусной кислоты), получивший относительно широкое применение. Основанием для синтеза этих соединений служили представления о том, что фенилэтилуксусная кислота тормозит биосинтез холестерина на ранних стадиях его образования. Она связывает часть коэнзима А и, образуя фенилэтилкоэнзим А, выступает в роли «ложного метаболита», препятствующего образованию З-гидрокси-3-метил-глутарнл-коэнзима А и в дальнейшем -- эндогенного холестерина. Несмотря на теоретическую обоснованность, препараты этой группы оказались недостаточно эффективными и широкого применения не получили.

В 60-х годах был предложен другой принцип уменьшения гиперхолестеринемии путем применения средств, задерживающих всасывание холестерина из кишечника и образующих с желчными кислотами малорастворимые и плохо всасывающиеся комплексы. Одним из таких средств был отечественный препарат -ситостерин -- продукт растительного происхождения стероидной структуры. По этому принципу действуют предложенные в дальнейшем и применяемые в настоящее время в качестве гиполипидемических средств анионообменные смолы («секвестранты желчных кислот») -- препараты холестирамин, колестипол и др.

В 60-х годах было обнаружено гипохолестеринемическое действие никотиновой кислоты.

В 70-х годах появилась новая группа гиполипидемических средств -- производных фиброевой кислоты («фибраты»), К этому времени были уточнены данные о природе эндогенного холестерина, о его разновидностях, о формах их циркуляции в плазме крови. Было установлено, что в состав липопротеидов (липопротеинов) -- частиц, в которые включен холестерин, входят также триглицериды и фосфолипиды и что в зависимости от физико-химических, биохимических и физиологических свойств их следует делить на классы: а)липопротеиды низкой плотности (ЛПНП);

б) липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП);

в) липопротеиды высокой плотности (ЛПВП).

При этом атерогенными липопротеидами являются ЛПНП и ЛПОНП, служащие переносчиками холестерина (синтезируемого в печени) к клеткам периферических тканей, в том числе к стенкам кровеносных сосудов, а ЛПВП, наоборот, препятствуют отложению холестерина в тканях и поэтому являются «антиатерогенными». Таким образом, холестерин может выступать в качестве не только атерогенного, но и антиатерогенного («хорошего») фактора.

Соответственно при создании «антиатерогенных» лекарственных средств стали вместо термина «антисклеротические средства» пользоваться термином «гиполипидемические средства» и дифференцирование оценивать их влияние не только на общее содержание в плазме холестерина и триглицеридов, но и на содержание липопротеидов разной плотности, стремясь создавать в первую очередь средства, снижающие содержание ЛПНП и ЛПОНП и сопутствующую гипертриглицеридемию, а по возможности, повышающие уровень антиатерогенных ЛПВП.

Фибраты оказались весьма эффективными гиполипидемическими средствами. Первым препаратом этой группы, нашедшим практическое применение, был клофибрат (мисклерон, атромидин, липомид). Более новыми являются безафибрат (безамидин), фенофибрат (липантил), гемфиброзил (гевилон, нормолип). Препараты этой группы уменьшают в плазме крови общее содержание холестерина и триглицеридов, уровень холестерина ЛПНП, триглицеридов ЛПОНП и вместе с тем повышают содержание холестерина ЛПВП. Они уменьшают также агрегацию тромбоцитов.

Применение фибратов может, однако, сопровождаться побочными явлениями, в том числе нарушениями функций печени. При применении клофибрата наблюдалось развитие внутрипеченочного холестаза, обострение желчекаменной болезни, образование камней в желчном пузыре и желчных путях. Этот препарат применения в настоящее время практически не имеет. Относительно широкое применение из этой группы имеют гемфиброзил, безафибрат, фенофибрат.

Гиполипидемический препарат другой химической группы (производное дитиобутилфенола) -- пробукол (фенбутол) тормозит биосинтез холестерина и несколько уменьшает всасывание из желудочно-кишечного тракта холестерина, поступающего с пищей. Препарат мало влияет на содержание ЛПНП и ЛПОНП. Вместе с тем он уменьшает содержание ЛПВП, то есть антиатерогенных липопротеидов. Допускают, что в механизме действия пробукола определенную роль играют его антиоксидантные свойства.

Создание «статинов» явилось новым крупным достижением в области гиполипидемических средств. Появлению этих средств положили начало исследования, проводившиеся в области антибиотиков. В 1976 году японский микробиолог А. Эндо при изучении новых противогрибковых антибиотиков (монокалинов) открыл, что их действие связано с блокированием синтеза мевалоновой кислоты и эргостерина, входящего в состав клеточной оболочки микроорганизмов. Оказалось, что первичным звеном в этом действии является ингибирование фермента З-гидрокси-3-метил-глутарил-кофер-мента А-редуктазы (ГМГ-Ко-А-редуктазы), того самого, который в организмах млекопитающих катализирует биосинтез холестерина. Отсюда возникло предположение о возможности использования монокалинов в качестве гиполипидемических средств.

Из разных штаммов грибов (гифомицетов) было выделено большое количество монокалинов общей химической структуры и в эксперименте было показано, что они блокируют синтез печенью холестерина. В результате проведенных исследований в медицинскую практику вошли сначала первый гиполипидемический препарат этой группы, получивший название «ловастатин» (мевакор), затем другие «статины»: симвастатин (зокор), правастатин (правахол), флувастатин (лескол).

Все эти препараты оказывают специфическое ингибирующее влияние на ГМГ-Ко-А-редуктазу и обладают выраженной гиполипидемической активностью. Как оказалось, ингибирование фермента происходит после метаболического превращения ловастатина и других «статинов» в организме с образованием свободных -оксикислот.

Ловастатин был получен путем выделения из гриба штамма Aspergillus terreus. Флувастатин и некоторые новые «статины» получены синтетическим путем.

«Статины» оказались высокоэффективными средствами профилактики и лечения атеросклероза и обусловленых им сердечнососудистых заболеваний (в частности, они замедляют прогрессирование коронарного атеросклероза, уменьшают риск развития осложнений, улучшают выживаемость больных ишемической болезнью сердца).

«Многоцентровые» длительные клинические исследования позволили считать «статины» наиболее эффективными современными гиполипидемическими средствами.

В целом гиполипидемические средства представлены в настоящее время большим «набором» препаратов, играющих существенную роль в профилактике и лечении атероматозных патологических процессов.

Таблица 3
1915 год
Н. Н. Аничков сформулировал «холестериновую теорию» патогенеза атеросклероза.
30-е годы
Появились сообщения о связи атеросклероза с повышением уровня холестерина в крови у человека и о высокой частоте ишемической болезни сердца и инфарктов миокарда среди больных гиперхолестеринемией.
Начало 50-х годов
Стали появляться сведения о средствах, оказывающих гипохолестеринемическое действие. Первоначально речь шла о снижении общего содержания холестерина в крови. Первыми синтетическими препаратами, предложенными для этой цели, были производные фенилуксусной кислоты (гипостерол, катастерол и др.)
60-е годы
Был синтезирован отечественный препарат цетамифен (этаноламинная соль фенилэтилуксусной кислоты), получивший относительно широкое применение.
3. Классификация

3.1.Классификация по химическому строению

[4]

1. Анионные смолы

2. Фибраты (клофибрат, фенофибрат, ципрофибрат, гемфиброзил);

3. Некоторые витамины (токоферола ацетат, никотиновая кислота).

4. Статины (монокалины) (ловастатин, правастатин, симвастатин, флувастатин, аторвастатин);

5. Антиоксиданты различной химической природы.

6. Высшие жирные непредельные кислоты (линетол и.т.д)

3.2. Классификация по механизму действия

1. Средства, препятствующие образованию липопротеинов (Статины, фибраты, производные никотиновой кислоты)

2. Средства, усиливающие выведение липопротеинов из организма (анионные смолы, ВЖНК)

3. Прочие(антиоксиданты и т.д).

4. Механизм биологического действия

4.1. Медикаментозная гиполипидемическая терапия

Выделяют четыре основных группы гиполипидемических препаратов: ингибиторы ГМК-КоА-редуктазы (статины), секвестранты желчных кислот, никотиновую кислоту и фибраты. Определенным эффектом обладает также пробукол, место которого в раду гиполипидемических препаратов недостаточно определено [5].

Секвестранты желчных кислот и статины обладают в основном холестeринпонижающим эффектом, фибраты преимущественно уменьшают гипертриглицеридемию, а никотиновая кислота снижает как уровень ХС, так и ТГ (табл. 4).

Таблица 4

Влияние гиполипидемических препаратов на уровень липидов

Препараты
ХС
ТГ
ХС ЛПВП
Анионообменные смолы
ум/ум
(ув)
ув
Статины
ум/ум/ум
ум
ув
Никотиновая кислота
ум/ум
ум/ум
ув/ув
Фибраты
ум
ум/ум/ум
ув

"ум" - уменьшает; "ув" - увеличивает

Основной задачей лечения является снижение уровня ХС ЛПНП с целью уменьшения риска возникновения ИБС (первичная профилактика) или ее осложнений (вторичная профилактика). При этом желательна также нормализация уровня ТГ, поскольку гипертриглицеридемия является одним из факторов риска ИБС (хотя и менее значимым, чем гиперхолестеринемия). В связи с этим одним из важных факторов при выборе гиполипидемических препаратов является их влияние на уровень ТГ. Он расценивается как нормальный (<200 мг/дл, или 2,3 ммоль/л), умеренно повышенный (от 200 мг/дл до 400 мг/дл, или 4,5 ммоль/л), высокий (от 400 мг/дл до 1000 мг/дл, или 11,3 ммоль/л) и очень высокий (> 1000 мг/дл). Показания к назначению различных классов гиполипидемических препаратов в зависимости от типа ГЛП представлены в табл. 5.

Секвестранты желчных кислот, которые не только не снижают уровень ТГ, но могут даже значительно повысить его, не назначают при превышении верхней границы нормы ТГ (200 мг/дл). Статины понижают уровень ТГ в умеренной степени (на 8-10%), в связи с чем их не принято назначать больным с выраженной гипертриглицеридемией (>400 мг/дл). Никотиновая кислота снижает как уровень ХС, так и ТГ. Наиболее выраженной способностью корригировать гипертриглицеридемию обладают фибраты, однако их холестеринпонижающий эффект уступает действию других классов гиполипидемических препаратов.

Таблица 5.

Показания к назначению гиполипидемических препаратов
Препараты
Показания к назначению
Статины
ГЛП IIа и IIв типов при ТГ<400 мг/дл (4,5 ммоль/л)
Секвестранты
желчных кислот
ГЛП IIа типа (ТГ<200 мг/дл - 2,3 ммоль/л)
Никотиновая
кислота
Все формы ГЛП, особенно при повышении как ХС ,так и ТГ
Фибраты
ГЛП IIa, III и IV типов
Таким образом, наиболее узкими показаниями к назначению характеризуются секвестранты желчных кислот, которые рекомендуются исключительно больным со IIа типом ГЛП, встречающимся не более чем у 10% всех больных с ГЛП. Статины показаны больным как со IIа, так и со IIв типами ГЛП, составляющим не менее половины всех пациентов с ГЛП. Никотиновую кислоту можно назначать брльным с любыми типами ГЛП. Фибраты предназначены в основном для коррекции ГЛП IIа типа и крайне редко встречающейся дисбеталипопротеидемии (ГЛП III типа). Назначение медикаментозной липотропной терапии при часто встречающейся изолированной гипертриглицеридемии (ГЛП IV типа) в соответствии с современными установками является исключением, а не правилом и рекомендуется лишь пациентам с очень высоким уровнем ТГ (>1000 мг/дл) с целью снижения риска развития острого панкреатита, а не ИБС.

4.2. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины)

Статины являются новой и наиболее эффективной группой холестеринпонижающих препаратов, которые радикально изменили подход к профилактике ИБС и ее осложнений, оттеснив на второй план традиционные гиполипидемические средства - никотиновую кислоту, фибраты и анионообменные смолы. Первый ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы - компактин был выделен в 1976 г. группой японских исследователей во главе с A. Endo из продуктов жизнедеятельности грибковой плесени Penicillium citrinum. Компактин не получил применения в клинике, однако исследования на клеточных культурах и in vivo продемонстрировали его высокую эффективность и послужили стимулом к поиску других статинов. В 1980 г. из содержащегося в почве грибкового микроорганизма Aspergillus terreus был выделен мощный ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы ловастатин, внедренный в клинику в 1987 г. Всесторонняя оценка ловастатина в многочисленных научных исследования и богатый опыт клинического применения позволяют рассматривать его в качестве эталонного препарата группы статинов.

Ловастатин является липофильным трициклическим лактоновым соединением, которое приобретает биологическую активность в результате частичного гидролиза в печени. Липофильные свойства ловастатина имеют важное значение и обеспечивают селективное воздействие на синтез ХС в этом органе. Максимальная концентрация в крови создается через 2-4 ч после приема ловастатина, его полупериод выведения составляет около 3 ч. Препарат выводится из организма преимущественно с желчью.

Гиполипидемический эффект ловастатина обусловлен угнетением активности ключевого фермента синтеза ХС - ГМГ-КоА-редуктазы. Из всех доступных гиполипидемических средств только статины обладают подобным механизмом действия, чем и объясняется их значительно более высокая эффективность по сравнению с другими препаратами. В результате обеднения печени ХС повышается активность В/Е рецепторов гепатоцитов, которые осуществляют захват из крови циркулирующих ЛПНП, а также (в меньшей степени) - ЛПОНП и ЛППП. Это приводит к значительному уменьшению концентрации в крови ЛПНП и ХС, а также к умеренному снижению содержания ЛПОНП и ТГ. При терапии ловастатином по 20 мг в день концентрация общего ХС снижается в среднем на 20%, ХС ЛПНП - на 25%, а ТГ - на 8-10%. Уровень ХС ЛПВП повышается на 7% (рис. 6).

Фармакодинамический эффект ловастатина не ограничивается его влиянием на показатели липидограммы. Он вызывает активацию фибринолитической системы крови, угнетая активность одного из ингибиторов плазминогена. В экспериментах на животных и в опытах на культуре клеток аорты человека показано, что ловастатин подавляет пролиферацию клеток интимы в ответ на повреждение эндотелия различными агентами.

Рис. 6. Влияние ловастатина в дозе 20 мг в день на липидный профиль

Лопастатин назначают один раз в день, во время ужина, что обеспечивает угнетение синтеза ХС в ночное время, когда этот процесс является наиболее активным. Обычно вначале ловастатин назначают в дозе 20 мг. В последующем суточная доза препарата может быть снижена до 10 мг или поэтапно увеличена до 80 мг в день. Зависимость холестеринпонижающего эффекта ловастатина (как и других статинов) от дозы описывается логарифмической кривой, в связи с чем резкое увеличение дозы сопровождается относительно небольшим усилением эффекта. Поэтому применение высоких доз обычно бывает неоправданным. Гиполипидсмический эффект ловастатина развивается в течение первой недели лечения, достигает максимума через 3-4 нед. и далее сохраняется неизменным.

Антиатерогенные свойства ловастатина убедительно продемонстрированы как на экспериментальных моделях атеросклероза, так и у человека. Влияние длительной терапии ловастатином на атеросклеротические изменения коронарных артерий у больных ИБС специально изучалось в исследованиях MARS, CCAIT, FATS и UCSF - SCOP. С помощью повторных коронароангиографических исследований было показано, что ловастатин как в монотерапии, так и в комбинации с другими гиполипидемическими препаратами существенно замедляет прогрессирование коронарного атеросклероза и приводит у части больных к его регрессии. Имеются основания полагать, что ловастатин также обладает способностью укреплять тонкую оболочку "ранимых" атеросклеротических бляшек, уменьшая тем самым вероятность их разрыва и риск развития инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии.

Переносимость ловастатина тщательно оценивалась в специально посвященном этому вопросу исследовании: Всесторонней Клинической Оценке Ловастатина (EXCEL), результаты которого были опубликованы в 1991 г. В него были включены более 8000 пациентов с умеренно выраженной гиперхолестеринемией, которые получали в течение 2 лет ловастатин в различных дозировках. Исследование EXCEL показало, что по частоте и профилю побочных эффектов ловастатин практически не отличается от плацебо. У небольшой части больных был отмечен желудочно-кишечный дискомфорт. Увеличение активности трансаминаз в три и более раз выше верхней границы нормы, свидетельствующее о потенциальном гепатотоксическом эффекте препарата, при терапии ловастатином в максимальных дозах было зарегистрировано примерно у 2%, а в обычных дозах - менее чем у 1% больных. Токсическое воздействие препарата на мышечную ткань, проявляющееся болями в различных группах мышц и повышением уровня креатинфосфокиназы, было выявлено менее чем у 0,2% больных.

Наряду с ловастатином (Ровакором, Мевакором, Медостатином) группа ингибиторов ТМГ-КоА-редуктазы представлена и другими препаратами (табл. 6).

Таблица 6.

Наименования и дозировки статинов

Международное
наименование
Патентованное
наименование
Содержание действующего
вещества в таблетке
Рекомендуемые
дозировки (мг в день)
Ловастатин
Мевакор, Ровакор, Медостатин
10, 20, 40 мг
10-40 мг
Симвастатин
Зокор, Симвор
5, 10, 20, 40 мг
5-40 мг
Правастатин
Липостат
10 и 20 мг
10-20 мг
Флувастатин
Лескол
20 и 40 мг
20-40 мг
Церивастатин
Липобай
100, 200, 300 мкг
100-300 мкг


Перейти к полному тексту работы



Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.