Здесь можно найти учебные материалы, которые помогут вам в написании курсовых работ, дипломов, контрольных работ и рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.
Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.
Выполнил : Прокофьев М.К.
Группа МЛ-409
Преподаватель : Федоров А.Г.
2014
Этиология и патогенез хронического панкреатита те же, что
и при остром панкреатите. Одной из наиболее
частых причин хронического панкреатита
может быть перенесенный ранее острый
панкреатит. В этих случаях у больных с
острым панкреатитом после ремиссии может
появиться повторно обострение процесса,
проявляющегося в возникновении резких
болей в верхней половине живота, сопровождающихся
повышением температуры, иногда явлениями
коллапса и нарушениями как внутренней,
так и внешней секреции поджелудочной
железы. Такая форма панкреатита получила
наименование хронического, рецидивирующего
панкреатита.
Другой наиболее частой причиной хронического
панкреатита могут быть заболевания органов,
расположенных близко к поджелудочной
железе (заболевания желчного пузыря и
желчных путей, цирроз печени, язвенная
болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки, хронический гастрит и хронический
колит). В этих случаях инфекция, гнездящаяся
в желчном пузыре и желчных путях, может
распространиться на панкреатические
протоки и паренхиму самой поджелудочной
железы. Об этой связи заболевания желчных
путей с заболеваниями поджелудочной
железы свидетельствуют статистические
сведения. Так, Керр на 220 операциях по
поводу заболеваний желчных путей отметил
наличие хронического панкреатита в 31,1%
случаев. Ряд других авторов отмечает
также частоту сочетанного заболевания
желчных путей с хроническим панкреатитом.
Особенно большое значение в этиологии
хронического панкреатита играет желчнокаменная
болезнь. По данным как отечественных,
так и зарубежных авторов, хронический
панкреатит почти в 50-60% всех случаев связан
с наличием желчнокаменной болезни.
Не меньшее значение в развитии хронического
панкреатита имеют нарушение функции
концевого двигательного аппарата общего
желчного протока, особенно сфинктера
Одди, вовлечение в процесс фатерова соска
и дискинезии желчных путей. Воспалительные
процессы в желчных капиллярах могут также
повести к развитию хронического панкреатита.
Многими авторами отмечено развитие
склеротических процессов в поджелудочной
железе при циррозах печени. Хронический
панкреатит может быть обусловлен также
переходом воспалительного процесса с
желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная
болезнь).
Большую роль в развитии хронического
панкреатита придают хроническому алкоголизму.
Не меньшее значение в этиологии и патогенезе
хронического панкреатита имеет сосудистый
фактор - гипертоническая болезнь, артериолосклероз,
венозный застой, узелковый периартериит
и т. д.
Хронический панкреатит может развиться
под влиянием длительной интоксикации,
идущей из кишечника (хронический колит
и другие кишечные заболевания), а также
при хронических инфекциях с интоксикацией
(сифилис, туберкулез). Отмечено также
вовлечение поджелудочной железы в процесс
при заболеваниях почек.
Общим показанием к хирургическому лечению
ХП является неэффективность консервативного
лечения.
В редких случаях показания могут рассматриваться
как неотложные, например, при остром кровотечении
в полость псевдокисты и/или в просвет
желудочно-кишечного тракта, а также при
разрыве крупной кисты. Операции по срочным
показаниям выполняются значительно чаще.
Они показаны при обострении инфекционного
процесса в поджелудочной железе и окружающих
ее тканях, механической желтухе, а также
декомпенсированной дуоденальной непроходимости.
В большинстве же случаев лечение ХП осуществляется
в плановом порядке после тщательного
исследования больного.
Настоятельность показаний к операциям
по поводу ХП увеличивается при невозможности
исключить злокачественную опухоль поджелудочной
железы.
Хирургическое лечение ХП связано с двумя
принципиальными трудностями. Первая
из них состоит в том, что патологические
изменения в железе, пораженной ХП, бывают
тяжелыми, распространенными и малообратимыми.
В то же время, железа, даже у тяжелых
больных, продолжает выполнять какую-то
часть жизненно важных для больного экзо-
и эндокринной функций. Поэтому радикальная
в полном смысле этого слова операция
в виде панкреатэктомии неизбежно подразумевает
последующую сложную и крайне дорогостоящую
заместительную терапию пищеварительными
ферментами и гормонами на протяжении
всей жизни, а, кроме того, связана с большими
техническими трудностями, возможными
осложнениями и непосредственной опасностью
для больного.
Отсюда следует, что большинство методов
хирургического лечения ХП являются если
не паллиативными, то в ка-кой-то мере компромиссными,
то есть предполагают сохранение и функционирование
патологически измененной ткани железы
или, во всяком случае, ее части.
Вторая принципиальная трудность состоит
в том, что большинство больных ХП являются
хроническими алкоголиками, а результаты
применения большинства хирургических
методов в огромной степени зависят от
того, насколько оперированный захочет
и сможет справиться со своим пороком.
Если больные после операции продолжают
употребление крепких напитков, улучше-ние
их состояния чаще всего бывает временным,
несмотря на корректно выполненные трудоемкие,
нередко многоэтапные и дорогостоящие вмешательства.
Поэтому следует согласиться с мнением, соответственно которому лечение
больных алкогольным ХП должно осуществляться
преемственно хирургами и наркологами.
При оперативном лечении ХП могут и должны
решаться следующие основные задачи.
1. Освобождение поджелудочной железы и
парапанкреатической клетчатки от
неотторгшихся участков инфицированного
панкреонекроза и его производных (тканевые
секвестры, замазкообразный детрит, гной).
Этот элемент вмешательства, осуществляемый
при наиболее часто встречающих-ся в хирургической
практике полостных формах ХП, может рассматриваться
как поздняя некрэктомия (секвест-рэктомия).
2. Устранение протоковой гипертензии путем
обеспечения беспрепятственного оттока
секрета поджелудочной железы в просвет
кишечника.
3. Санация желчевыводящих путей и обеспечение
свободного оттока желчи при ХП, связанном с желчнокаменной болезнью,
а также при вторичном стенозе холедоха,
ослож-няющем другие формы ХП.
4. Резекция наиболее измененной части
поджелудочной железы при относительно локализованных формах
ХП (обычно вместе с двенадцатиперстной
кишкой и пилори-ческим отделом желудка
гастропанкреатодуод нальная резекция
или левосторонняя резекция ПЖ).
5. Осуществление специальных мер, направленных
на ликвидацию крупных псевдокист и панкреатических
свищей,имеющих самостоятельное значение.
Предлагавшиеся в прошлом методы денервации
поджелудочной железы при «болевом» ХП
почти не находят самостоятельного применения
в последние годы.
Оперативные вмешательства по поводу
ХП в принципе бывают одно- или двухэтапными.
Двухэтапные операции планируются заранее
в соответствии с особенностями патологии,
выявленными при исследовании, или же
вынуждаются неожиданными обстоятельствами,
обнаруженными в ходе вмешательства.
Однако во многих случаях больным приходится
переносить многократные операции по
поводу ХП. Это бывает связанно отчасти
с тяжестью имеющейся патологии, отчасти
с недостаточностью специальной квалификации
хирургов, берущихся за чрезмерно сложную
для них задачу, отчасти с нарушением больными
предписанного им режима (прием спиртного
и другие нарушения диеты).
В случае, если больной поступает по поводу
ХП, текущего с периодическими обострениями
или же во время обострения (что бывает
весьма часто), и у него имеются клинические
признаки инфекционного процесса (температурная
реакция, усиление бо-лей в эпигастрии,
острофазовая реакция белой крови), а при
УЗИ или КТ поджелудочной железы выявляются
крупноочаговые предположительно полостные
образования, следует думать о полостной
форме ХП с вялотекущим или обострившимся
нагноением в зоне старых очагов панкреонекроза.
У таких больных следует, возможно, раньше
произвести вмешательство, имеющее главной
целью вскрытие, опорожнение и дренирование
панкреатических и парапанкреатических
очагов хронической инфекции, то есть
выполнить ту или иную формупоздней некрэктомии. Одновременно
при необходимости обычно осуществляется
операция и на желчных путях.
После верхней срединной лапаротомии
врач вначале оценивает состояние внепеченочных
желчных путей и в случае выявления патологии
осуществляет их хирургическую санацию.
При наличии калькулезного холецистита
производится холецистэктомия, при холедохолитиазе
- холедохотомия и удаление камней, ревизия
терминального отдела общего желчного
протока, причем вмешательство на желчных
путях, как правило, завершается дренированием
холедоха Т-образным дренажем.
Если при отсутствии холелитиаза имеются
признаки вторичной желчной гипертеизии
(увеличение желчного пузыря, расширение
холедоха), с целью декомпрессии накладывают
холецистостому.
Основная часть операции начинается
с широкого рассечения желудочно-ободочной
связки и тщательной ревизии поджелудочной
железы, причем для доступа к задней поверхности
головки приходится мобилизовать двенадцатиперстную
кишку по Кохеру.
Обнаруживаемые в железе и окружающей
клетчатке воспалительные инфильтраты
часто с признаками центрального размягчения
и даже флюктуации - пунктируют, а при получении
мутной жидкости, гноя и крошковидного
детрита - вскрывают по игле, удаляя из
полостей полурасплавленные тканевые
секве-стры и жидкий гной.
Сопоставляя операционную находку с
данными УЗИ и КТ, следует убедиться, что
найдены и опорожнены все очаги панкреонекроза.
Вскрытые полости дренируются от-дельными
трубками, которые фиксируются к окружающим
тканям и выводятся на переднюю брюшную
стенку.
Во многих случаях во время этого вмешательства
осуществляется вскрытие и санация расширенного
панкреатического прото-ка с наружным
дренированием проксимального и дистального
его отделов, или формируют панкреатоеюноанастом з.
Наложение панкреатоеюноанастом за
на этом этапе хирургического лечения
противопоказано в случаях инфекционно-воспалите ьного
процесса в железе или парапанкреатической
клетчатке, обострении ХП. В этих случаях
всегда имеется опасность расхождения
швов анастомоза.
В послеоперационном периоде в случае
сообщения вскрытых очагов с протоковой
системой железы, а также после наружного
дренирования протока обычно формируется
панкреатический свищ, который при свободном
оттоке панкреатического сока естественным
путем заживает, а при наличии препятствия
в проксимальном отделе протока продолжает
функционировать до выполнения следующего
этапа оперативного лечения - наложения
панкреатоеюноанасто оза.
Операции, направленные на обеспечение
свободного оттока секрета железы в кишечник,
осуществляются у больных с признаками
протоковой гипертеизии (расширение протока
вследствие стриктуры его терминального
отдела, протоковые конкременты, стойкий
панкреатический свищ). Эндоскопические
вмешательства на большом дуоденальном
сосочке (эндоскопическая папиллосфинктеротомия
и трансдуоденальные операции бывают
малоэффективны из-за, продленного стеноза
терминального отдела панкреатического
протока, а также связаны с риском тяжелого
обострения ХП.
Поэтому предпочтение отдается продольному
панкреатоеюноанасто озу.
После верхнесрединной лапаротомии и
разделения желудочно-ободочной связки
осматривают железу и пальпаторно находят
проток, проходящий под передней поверхностью
железы на границе средней и нижней трети
ее поперечника. На фоне уплотненной ткани
расширенный проток оказывается более
мягким и иногда даже флюктуирует.
В правильной идентификации протока
убеждаются путем пункции. Иногда нахождению
протока способствует пальпация находящейся
в его просвете цепочки конкрементов.
В трудных случаях для его нахождения
приходится осторожно в поперечном направлении
пересекать ткань передней поверхности
железы.
Проток рассекают продольно на протяжении
не менее 7-8 см. Из его просвета удаляют
конкременты, иногда элементы панкреонекроза
в виде крошковидных или замазкообразных
масс.
Затем накладывается анастомоз «бок
в бок» между рассеченными краями поджелудочной
железы петлей тощей кишки.
Проксимальный и дистальный участки
протока железы предварительно дренируются
отдельными трубками или Т-образным дренажем,
которые проводятся через анастомоз в
петлю кишки и через просвет последней
выводятся на переднюю брюшную стенку.
Операция может включать элементы, направленные
на санацию желчных путей, если они не
выполнялись во время предше-ствующего
вмешательства. При сдавлении терминального
отдела холедоха поджелудочной железой,
ранее наложенная разгру-зочная холецистостома
заменяется на билиодигестивный анастомоз
того или иного типа.
У больных ХП с более или менее локализованными
грубыми патологическими изменениями
в железе (крупная псевдокиста или группа
псевдокист, плотное объемное образование
при невозможности исключить опухоль
и т. д.) показано удаление пораженных отделов:
ампутация хвостовой части, резекция тела
железы, панкреатодуоденальна резекция
при преимущественно проксимальном поражении
органа.
После ампутации хвостовой части стремятся
ретроградно дренировать главный панкреатический
проток путем наложения термиполатералыюго
анастомоза поперечного среза железы
с петлей тощей кишки.
Некоторые авторы, считающие такой анастомоз
недостаточным, дополнительно рассекают
проток продольно и соединяют его с кишкой.
При резекции среднего отдела (тела) железы
петля кишки анастомозируется с торцами
остающихся проксимальной и дисталыюй
части железы.
Возможна пломбировка остающегося хвоста
железы для ликвидации его экзокринной
функции при сохранении деятельности
островкового аппарата, большая часть
которого локализуется в дистальной части
органа.
Это позволяет ограничиться наложением
одного панкреатикоеюноанаст моза, хотя
метод нельзя считать достаточно апробированным.
Панкреатодуоденальн я резекция производится,
как правило, по хорошо разработанной
методике Уиппла. Ее особенностью при
ХП являются трудности, связанные с обширным
рубцовым перипанкреатитом, особенно
при выделении задней поверхности головки
и крючковидного отростка, между которыми
располагается воротная с притоками и
верхняя брыжеечная вены.
Вмешательства на внепеченочных желчных
путях по поводу желчнокаменной болезни
имеют самостоятельное значение, главным
образом, у больных с более легкими формами
хронического холецистопанкреатита при
которых обычно отсутствуют тяжелые морфологические
изменения в железе, а обострения холецистита
или отхождение конкрементов через фатерову
ампулу сопровождается преходящим отеком
железы и соответствующей комбинированной
симптоматикой.
Определенное значение в лечении ХП имеют
операции, направленные на лечение патологии
двенадцатиперстной кишки, имеющей значение
в патогенезе заболевания.
Список использованной литературы :
1. Данилов М. В., Федоров В. Д. Хирургия
поджелудочной железы. -- М.: Медицина, 1995.
2. Анзимиров В. Л., Баженова А.
П., Бухарин В. А. и др. Клиническая хирургия: Справочное руководство
/ Под ред. Ю. М. Панцирева. -- М.: Медицина,
2000. -- 640 с: ил.
3. Милонов О. Б., Соколов В. И. Хронический
панкреа-тит. -- М.: Медицина, 1976. -- 188 с.
4. Филин В. И., Костюченко А. Л. Неотложная
панкреатология. Справочник для врачей.
-- СПб.: Питер, 2004.
5. Хирургические болезни / Под ред.
Кузина М.И. -- М.: Медицина, 1995.
6. Шалимов А. А., Радзиховский
А. П., Нечитайло М. Е. Острый панкреатит и его осложнения.
-- Киев, 1990. -- 272 с.
