На бирже курсовых и дипломных проектов можно найти образцы готовых работ или получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ, диссертаций, рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


реферат Исследование сердечно-сосудистой системы у детей

Информация:

Тип работы: реферат. Добавлен: 25.04.2012. Сдан: 2011. Страниц: 9. Уникальность по antiplagiat.ru: < 30%

Описание (план):


Исследование сердечно-сосудистой системы у детей 

Методика исследования сердечно-сосудистой системы у детей 

Расспрос 

При расспросе прежде всего выясняют жалобы больного, время их появления и провоцирующие факторы. Основные жалобы, характерные для патологии сердечно-сосудистой системы, следующие. 

o Слабость и быстрая  утомляемость при физической  нагрузке. 

o Одышка (нарушение  частоты, ритма и глубины дыхания,  субъективное ощущение недостатка  воздуха) при физической нагрузке  и даже в покое. 

o Цианоз губ, ногтей, общий цианоз кожи в покое  или при физической нагрузке. 

o Отёки ног, поясницы, лица. 

o Ощущение сердцебиения (больной чувствует удары своего  сердца). 

o Обмороки. 

o Боли в области  сердца (у детей старшего возраста). В этом случае необходимо уточнить  их локализацию, время и частоту  появления, продолжительность, интенсивность,  иррадиацию, провоцирующие факторы,  характер болей, реакцию на  лекарственные и иные воздействия. 

o Возможно возникновение  перемежающейся хромоты (боли  в мышцах голеней, возникающие  при физической нагрузке и  исчезающие в покое), свидетельствующей  о хронической недостаточности  артериального кровообращения нижних  конечностей. 

У больного и его  родителей необходимо уточнить, как  часто ребёнок болел ОРВИ (и  бронхолёгочными инфекциями в целом) и ангинами, есть ли в семье больные  ревматизмом, пороками сердца и другими  заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Также необходимо выяснить, не отстаёт ли ребёнок в физическом развитии от сверстников. 

Осмотр 

Исследование сердечно-сосудистой системы у детей. Общий осмотр. Оценивают ясность сознания, тяжесть состояния и положение больного. О тяжести состояния пациента можно судить по АД, наличию одышки, цианоза, видимых отёков. 

o Положение больного  при сердечной недостаточности  может быть вынужденным. 

 При выраженной  сердечной недостаточности больной  обычно лучше себя чувствует  в постели с высоким изголовьем, предпочитает лежать на правом  боку. 

 При резко выраженной  сердечной недостаточности пациент  принимает полусидячее положение или сидит с опущенными ногами (ортопноэ; в этом положении выраженность одышки уменьшается). 

 При острой  сосудистой недостаточности больные  обычно лежат, предпочитают низкое  изголовье и стараются меньше  двигаться. 

o Одышка может  проявляться увеличением ЧДД  (тахипноэ) и участием вспомогательной мускулатуры. Одышка при патологии сердца обычно бывает экспираторной или смешанной, усиливается в положении лёжа и ослабляется, когда больной садится. Одышка может быть приступообразной и сопровождаться цианозом. Чаще она возникает при хронической левожелудочковой недостаточности (приступ сердечной астмы). 

o Бледность и цианоз (синюшный оттенок кожи и слизистых  оболочек) обусловлены замедлением  периферического кровотока и  повышением количества восстановленного  НЬ в мелких кровеносных сосудах  тех или иных отделов тела. Цианоз может локализоваться  вокруг рта (периоральный цианоз), на концах пальцев рук и ног, кончике носа и щеках, губах, кончике языка или ушей (акроцианоз) или быть более распространённым, вплоть до тотального. Оттенок цвета кожи и слизистых оболочек может быть бледноголубым, синим, вишнёвокрасным и др. Цианоз может возникать при физической нагрузке или сохраняться постоянно. 

o Пульсация кровеносных  сосудов на шее у здорового  ребёнка в вертикальном положении  обычно не видна совсем или  видна слабо. При патологии  кнаружи от грудиноключичнососцевидной мышцы можно увидеть набухание и пульсацию шейных вен; возможно также выявление патологической пульсации в эпигастральной, надчревной областях и правом подреберье. 

o Пастозность тканей  или отёки - признаки правожелудочковой  сердечной недостаточности. Сначала  отёки появляются на стопах  и голенях, к вечеру усиливаются,  а к утру исчезают (уменьшаются). Затем, если отёчный синдром нарастает, отёки могут появиться на туловище, пояснице, лице, половых органах (у мальчиков) и в полостях тела (брюшной, плевральной). Сердечные отёки перемещаются под влиянием силы тяжести и более выражены на той стороне тела, на которой лежит больной. 

o "Барабанные палочки" (утолщения концевых фаланг пальцев  рук, реже ног) и "часовые  стёкла" (сферическая форма ногтей) могут быть признаками хронической  патологии органов дыхания или  сердечно-сосудистой системы. 

o Прекапиллярный пульс обнаруживают при аортальной недостаточности. При лёгком нажатии на конец ногтя так, чтобы посредине его осталось небольшое белое пятно, заметно, что синхронно с пульсом пятно расширяется, а затем сужается. При осмотре полости рта у таких больных можно увидеть ритмичное чередование бледности и нормального розового цвета слизистой оболочки. 

o Телосложение пациента  также иногда позволяет получить  определённую информацию. Например, диспропорция верхней и нижней  половин тела ("атлетический" плечевой  пояс при слабо развитых ногах)  позволяет предположить наличие  коарктации аорты. 

Осмотр области  сердца. При осмотре области сердца можно определить локализацию верхушечного толчка. Также можно выявить видимый  сердечный толчок и "сердечный  горб". 

o Верхушечный толчок - пульсация, обусловленная ударом  верхушки сердца о переднюю  грудную стенку, видимая на передней  стенке грудной клетки в пределах  одного межреберья кнутри от передней подмышечной линии (у детей в возрасте до 2 лет - в четвёртом, а у детей старшего возраста - в пятом межреберье). При патологических состояниях верхушечный толчок может смещаться как в вертикальном, так и горизонтальном направлении. 

o Сердечный толчок - разлитая пульсация сердечной  области, возникающая только при  патологических состояниях (в первую  очередь при гипертрофии правого  желудочка). При различных заболеваниях  можно увидеть пульсацию во  втором и третьем межреберьях слева и справа от грудины, а также в области её рукоятки. 

o Сердечный горб - деформация рёбер в виде равномерного  выпячивания в области сердца. Возникает вследствие длительного  давления увеличенных отделов  сердца на переднюю стенку  грудной клетки. 

o Сглаженность межрёберных  промежутков может возникать  при тяжёлом выпотном перикардите. 

Осмотр кровеносных  сосудов. При осмотре периферических артерий можно выявить признаки нарушения кровообращения (снижение температуры кожи конечности, её бледность  или цианотичность) и трофики тканей (ухудшение роста ногтей и волос, истончение кожи и подкожной жировой клетчатки). 

При нарушении кровотока  в крупных венах быстро развивается  коллатеральное кровообращение; причём коллатеральные вены иногда можно обнаружить под кожей (например, при окклюзии верхней полой вены - на передней грудной стенке, при окклюзии нижней полой вены - в нижней части живота). Увеличение объёма голени и её отёк могут быть признаками тромбоза глубоких вен голени. 

Измерение артериального  давления 

АД - давление крови  на стенки артерий. 

o Систолическое АД - максимальное давление в артериях  во время систолы левого желудочка,  обусловленное ударным объёмом  сердца и эластичностью аорты  и крупных артерий. 

o Диастолическое  АД - минимальное давление во время  диастолы сердца, зависящее от  тонуса периферических артериол. 

o Пульсовое АД - разность между систолическим и диастолическим АД. Для измерения АД на руках и ногах используют манжеты, соответствующие возрасту и окружности плеча и бедра ребёнка. У здоровых детей АД в артериях правых и левых конечностей существенно не отличается, а разница АД на руках и ногах составляет 15-20 мм рт.ст. 

Пальпация 

При пальпации области  сердца сначала определяют верхушечный  толчок. Если верхушка сердца находится  под ребром, для исследования верхушечного толчка необходимо повернуть ребёнка  на бок. Верхушечный толчок не удаётся  определить при выпотном перикардите  и тяжёлом миокардите. Оценивают  локализацию, площадь, высоту и силу верхушечного толчка. 

o В норме положение верхушечного толчка у детей до 2 лет - четвёртое межреберье кнаружи от среднеключичной линии, от 2 до 7 лет - пятое межреберье кнаружи от среднеключичной линии, после 7 лет - пятое межреберье по среднеключичной линии или кнутри от неё. 
 

o Если площадь верхушечного толчка меньше 1,5-2 см2, его называют ограниченным, если площадь больше 2 см2, верхушечный толчок считают разлитым. У детей верхушечный толчок можно признать разлитым, если он пальпируется в двух и более межреберьях. 

o Высота (величина), определяемая амплитудой колебаний  грудной клетки. По высоте верхушечный  толчок может быть умеренным  (норма), высоким и низким. 

o Сила (резистентность) - сопротивление, которое ощущается  пальцами, препятствующими толчку. Выделяют умеренный (норма), высокий  резистентный и ослабленный верхушечный  толчок. Высота верхушечного толчка  увеличивается при возбуждении  ребёнка. Следует учитывать, что  высота и сила верхушечного  толчка зависят от степени  развития подкожного жирового  слоя и мышц грудной клетки. 

Сердечный толчок ощущается  всей ладонью как сотрясение участка  грудной клетки над областью абсолютной тупости сердца. 

Систолическое или  диастолическое дрожание передней грудной  стенки ("кошачье мурлыканье"), выявляемое при пальпации области  сердца у некоторых больных, обусловленно передачей колебаний, возникающих при турбулентном токе крови через изменённые клапанные отверстия [или патологические сообщения, например дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), открытый артериальный проток]. 

Эпигастральную пульсацию легче выявить на высоте глубокого вдоха. У здоровых детей нередко определяют небольшую "передаточную" пульсацию с брюшной аорты. В эпигастральной области можно определить усиленную и разлитую пульсацию увеличенного правого желудочка, печени. 

Пальпация магистральных  сосудов включает определение возможной  пульсации и систолического дрожания в области основания сердца, над  восходящим отделом аорты во втором межреберье справа от грудины, а также над дугой аорты в яремной вырезке и над стволом лёгочной артерии во втором межреберье слева от грудины. В норме слабая пульсация определяется только в яремной вырезке. 

Пальпация периферических артерий. При пальпации периферических артерий оценивают пульс. Артериальный пульс - периодические толчкообразные колебания стенок периферических сосудов, синхронизированные с систолой желудочков сердца. Снижение пульсации на периферических сосудах свидетельствует о нарушении  в них кровотока. Исследуют пульс на лучевой, сонной (у внутреннего края грудиноключичнососцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща), височной (в височной ямке), бедренной (на уровне середины пупартовой связки), подколенной (в подколенной ямке), задней болылеберцовой (за внутренней лодыжкой) артерий, на артерии тыла стопы (на границе дистальной и средней третей тыла стопы). Пульс прощупывают на обеих руках и ногах и сравнивают. На бедренных артериях пульс обычно сильнее, чем на руках, однако у детей грудного возраста на ногах в норме пульс слабее. У детей старше 2 лет основные характеристики пульса определяют на лучевой артерии. Оценивают частоту, ритмичность, напряжение, наполнение, величину и форму пульса. 

o Подсчёт частоты  пульса проводят в течение  1 мин. Необходимо сравнить частоту  пульса с ЧСС по данным аускультации. Поскольку частота пульса у  детей в течение суток меняется, наиболее объективно её можно  оценить утром, сразу после  пробуждения ребёнка (до перехода  в вертикальное состояние и  натощак). Такой пульс называют  базальным. У здоровых детей  частота пульса соответствует  ЧСС. Дефицит пульса - состояние,  при котором не все пульсовые  волны достигают лучевой артерии  (например, при фибрилляции предсердий). Допустимо отклонение частоты  пульса от возрастной нормы  не более чем на 10-15%, при более  редком пульсе говорят о брадикардии,  а при учащении - о тахикардии. 

o Ритм пульса может  быть правильным или неправильным. В норме у детей пульс может  быть очень лабильным (дыхательная  аритмия). Аритмия максимально выражена  в возрасте 4-12 лет и чаще всего  связана с дыханием (на выдохе  пульс становится более редким). Дыхательная аритмия исчезает  при задержке дыхания. В раннем возрасте на одно дыхательное движение приходится 3-3,5, в старшем - 4 сердечных сокращения. 

o Напряжение характеризуется  давлением, необходимым для прерывания  пульсовой волны на периферическом  сосуде. В норме напряжение пульса  бывает умеренным. При изменении  этой характеристики возможен  напряжённый твёрдый или ненапряжённый  мягкий пульс. По степени напряжения  судят об АД и тонусе артериальной стенки. 

o Наполнение оценивают,  сравнивая объём артерии на  фоне её полного сдавления  и при восстановлении в ней  кровотока (различают полный и  пустой пульс). Степень наполнения  зависит от систолического выброса,  общего количества крови и  её распределения. 

o Величина - характеристика, определяемая на основании общей  оценки напряжения и наполнения. Величина пульса пропорциональна  амплитуде АД. Выделяют большой  и малый пульс. 

o Форма характеризуется  быстротой подъёма и падения  давления внутри артерии. Выделяют  быстрый и медленный пульс. 

Перкуссия 

Исследование сердечно-сосудистой системы у детей. При перкуссии сердца определяют его размеры, конфигурацию и положение, а также ширину сосудистого пучка. Детям старше 4 лет перкуссию сердца проводят так же, как взрослым. У детей раннего возраста при непосредственной перкуссии используют только один перкутирующий палец, а при опосредованной перкуссии палецплессиметр накладывают только одной концевой фалангой. Перкуссия должна быть тихой. 

o Область, соответствующая  топографическим границам сердца, называется относительной сердечной  тупостью (табл. 29), поскольку часть  передней поверхности сердца, прикрытая  лёгкими, при перкуссии даёт  притуплённый перкуторный тон. Границы сердца отмечают по наружному краю пальцаплессиметра, обращенному в сторону более ясного звука. Правая граница относительной тупости сердца образована правым предсердием, верхняя - конусом лёгочной артерии и ушком левого предсердия, левая - левым желудочком. 

Таблица 29. Границы  относительной сердечной тупости  при перкуссии
Граница  
Возрастные группы  

До 2 лет 
2-7 лет 
712 лет 

Верхняя 
II ребро 
Второе межреберье 
III ребро 

Правая 
Правая парастернальная линия 
Кнутри от правой парастернальнои линии 
Выходит за правый край грудины не более чем на 1 см 

Левая 
На 1,52 см кнаружи  от среднеключичной линии 
На 0,51,5 см кнаружи  от среднеключичной линии 
По среднеключичной  линии или на 0,5-1 см кнутри от нее 
 

o Тупой перкуторный тон определяют над участком передней поверхности сердца, не прикрытым лёгкими. Эту область называют абсолютной сердечной тупостью. 

o Для того чтобы измерить поперечный размер сердца, определяют расстояния от правой и левой границ относительной тупости сердца до передней срединной линии (у взрослых они составляют 3-4 и 8-9 см) и суммируют их (у взрослых поперечный размер составляет 11-13 см). 

o Конфигурацию сердца  определяют, соединяя точки, соответствующие  границам относительной тупости  сердца (необходимо дополнительно  определить границы относительной  тупости в третьем межреберье справа, а также в третьем и четвёртом межреберьях слева). В норме слева между сосудистым пучком и левым желудочком определяется тупой угол - "талия сердца". 

o Ширину сосудистого  пучка определяют во втором  межреберье при перкуссии справа и слева по направлению к грудине (в норме пучок не выходит за грудину). У взрослых ширина составляет 5-6 см. 

Аускультация 

Аускультацию сердца следует проводить в разных положениях больного, в первую очередь - когда  больной лежит на спине, на левом  боку, сидит или стоит. Кроме того, сравнивают данные аускультации сердца при обычном дыхании больного, на фоне задержки дыхания (на вдохе  или вьщвхе), до и после физической нагрузки. Точки наилучшего выслушивания звуковых феноменов, возникающих в области клапанов сердца, не совсем совпадают с местами проекции клапанов на переднюю грудную стенку.  

Тоны сердца. Над  всей областью сердца у здоровых детей  можно выслушать два тона. При  аускультации необходимо определить сердечные  тоны, оценить их тембр и цельность  звучания, правильность сердечного ритма, соотношение громкости I и II тонов. I тон выслушивают после большой  паузы. Он совпадает с верхушечным  толчком и пульсом на сонной артерии. II тон выслушивают после малой  паузы. Интервал между I и II тонами соответствует  систоле (у взрослых он обычно в 2 раза короче диастолы). 

o I (систолический)  тон возникает в фазу изометрического  сокращения желудочков после  захлопывания атриовентрикулярных  клапанов. Выделяют три компонента, обусловливающих его возникновение: 

 клапанный (колебание створок митрального и трёхстворчатого клапанов, вызванное их закрытием); 

 мышечный (колебание миокарда желудочков во время их сокращения); 

 сосудистый (колебание начальных отделов аорты и лёгочного ствола в начале фазы изгнания крови). 

o II (диастолический) тон возникает в самом начале  диастолы желудочков. Он обусловлен  захлопыванием клапанов аорты  и лёгочной артерии и их  колебанием вместе со стенками  начальных отделов этих сосудов.  Выделяют два компонента II тона: аортальный и пульмональный. 

Громкость тонов  зависит от нескольких параметров: 

o громкость I тона - от герметичности камер желудочков  во время их сокращения, скорости  сокращения желудочков (определяется  сократительной способностью миокарда  и систолическим объёмом желудочка), плотности атриовентрикулярных  клапанов и положения их створок  перед сокращением; 

o громкость II тона - от плотности смыкания клапанов  аорты и лёгочной артерии, скорости  их закрытия и колебаний в  протодиастолическом периоде, плотности  клапанов и стенок магистральных  сосудов и положения створок  клапанов перед началом протодиастолического  периода. 

У детей первых дней жизни наблюдают физиологическое  ослабление тонов сердца, в дальнейшем тоны сердца у детей отличаются большей  звучностью и ясностью, чем у взрослых. Умеренно ослабленные тоны называют приглушёнными, резко ослабленные - глухими. 

I и II тоны различаются  по звучности. Соотношение звучности  тонов с возрастом меняется. 

o У взрослых на верхушке лучше слышен I тон, а на основании сердца, над клапанами аорты и лёгочной артерии, - II тон. 

o У новорождённых  в течение первых 2-3 дней на  верхушке и в точке БоткинаЭрба II тон громче I, позже они выравниваются по звучности, а с 3 мес преобладает I тон. 

o На основании сердца в периоде новорождённости лучше слышен II тон, затем звучность тонов сравнивается, а с 1,5 лет снова преобладает II тон. 

o С 2 до 12 лет II тон во втором межреберье слева прослушивается лучше, чем справа, т.е. имеется физиологический акцент II тона над лёгочной артерией. 

o К 12 годам звучность тонов сравнивается, а затем II тон лучше выслушивается справа (над аортой). 

o У детей до 6-7 лет на лёгочной артерии часто определяют акцент II тона. Он обусловлен относительно более высоким давлением в системе лёгочной артерии. 

Иногда при аускультации можно обнаружить, что тоны сердца выслушиваются в виде двух звуков, что расценивают как расщепление (раздвоение) основных тонов. Иногда у  детей удаётся выслушать добавочные III и IV тоны. 

o III тон обусловлен  колебаниями мышцы желудочков  при их быстром наполнении  кровью в начале диастолы. Тихий  III тон можно выслушать у детей  в области верхушки сердца, он  имеет мягкий, глуховатый тембр. 

o IV тон возникает  перед I тоном в конце диастолы  желудочков и связан с их  быстрым наполнением за счёт  сокращений предсердий. Этот редкий  феномен можно обнаружить у  здоровых детей и подростков  в виде очень тихого звука. 

o При наличии III и/или IV тона формируется трёхчленный ритм - "ритм галопа". 

Ритмичность сердечных  тонов (правильность сердечного ритма) определяют по равномерности диастолических пауз. Эмбриокардия - маятникообразный ритм, при котором громкость I и II тонов одинакова, а также равны интервалы между тонами. На протяжении первых 2 нед жизни эмбриокардию считают вариантом нормы. 

Шумы сердца. Помимо тонов при аускультации над областью сердца и крупных сосудов можно  услышать дополнительные звуки большей  продолжительности - шумы. Шумы часто  выслушивают у детей (даже совершенно здоровых). Выделяют две группы шумов: внутрисердечные и внесердечные. Внутрисердечные шумы делят на органические, обусловленные наличием анатомических  особенностей клапанов, отверстий или  перегородок сердца, и функциональные, имеющие в основе нарушение функции  клапанов, ускорение движения крови  через неизменённые отверстия или  снижение вязкости крови. 

При обнаружении  шума следует определить следующие  параметры. 

o Фаза сердечного  цикла, во время которой слышен  шум. 

-Систолические шумы  возникают в сердце и крупных  кровеносных сосудах в фазу  сокращения (систолу) и выслушиваются  между I и II тонами. 

-Диастолические  шумы возникают в фазу диастолы  и выслушиваются во время большой  паузы между II и I тонами. 

-Систолические и  диастолические шумы возникают  в результате нарушения ламинарного  тока крови и превращения его  в турбулентный вследствие разнообразных причин. 

-Обнаружение в  одной из точек одновременно  систолического и диастолического  шумов указывает на комбинированный  порок сердца (недостаточность выслушиваемого  в данной точке клапана и  стеноз соответствующего ему  отверстия). 

-Выявление в одной  точке органического систолического  шума, а в другой - диастолического  указывает на сочетанный порок  сердца (одновременное поражение  двух разных клапанов). 

При фибринозном  перикардите шум над областью сердца может быть не связан с какойлибо фазой сердечного цикла; такой шум называют шумом трения перикарда. 

o Продолжительность  шума (короткий или длительный) и  его расположение относительно  фаз сердечного цикла (ранний  систолический, поздний систолический,  пансистолический, протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический, пандиастолический); 

o Громкость (интенсивность)  шума (громкий или тихий) и её изменение в зависимости от фазы сердечного цикла (убывающий, нарастающий, монотонный и др.). 

 Громкость шумов  зависит от скорости кровотока  и условий проведения звука  на грудную стенку. Наиболее громкие  шумы выслушивают при небольших  пороках с сохранённой сократительной  способностью миокарда у детей  со слабо выраженной подкожной  жировой клетчаткой. 

 Интенсивность  шума зависит от величины ударного  объёма: чем он больше, тем сильнее  шум. 

o Тембр шума: грубый, жёсткий, дующий, нежный, мягкий, музыкальный,  скребущий и др. 

o Локализация шума - точка (рипсШт maximum) или зона его максимальной слышимости. 

o Направление проведения  шума (левая подмышечная область,  сонные или подключичные артерии,  межлопаточное пространство и  т.д.). 

o Изменчивость шума  в зависимости от перемены  положения тела, физической нагрузки, фазы дыхания. 

Оценка указанных  параметров даёт возможность расценить  шум как функциональный или органический и предположить вероятную причину  его возникновения. 

o Органические шумы  возникают при врождённых или  приобретённых пороках сердца, воспалении  эндокарда и перикарда, поражении  миокарда. Шумы, связанные с изменениями  клапанов сердца при их воспалительном  отёке или эрозировании, выслушиваются в зоне проекции поражённых клапанов. 

o Функциональные  шумы характерны для детского  возраста. Обычно функциональные  шумы бывают систолическими, они  непродолжительны, редко занимают  всю систолу, обычно слышны  в середине систолы. По звучанию  функциональные шумы чаще мягкие, нежные, могут иметь "музыкальный"  тембр; слышны на ограниченном  участке и не проводятся далеко  от места максимального выслушивания. Они непостоянны, изменяются в  зависимости от положения тела (лучше выслушиваются в положении  лёжа), фазы дыхания, физической  нагрузки (меняют интенсивность  и тембр), не сопровождаются изменениями  I и II тонов, появлением дополнительных  тонов, расширением границ сердца  и признаками недостаточности  кровообращения [при пролапсе митрального  клапана (ПМК) может определяться  систолический щелчок]. Появление  функциональных шумов может быть  обусловлено различными причинами. 

-В основе возникновения  динамических шумов лежит значительное  увеличение скорости кровотока,  что отмечают при лихорадочных  состояниях, тиреотоксикозе, неврозах, физическом и психическом напряжении  и т.д. Появление шумов при  анемии вызвано уменьшением вязкости  крови в сочетании с некоторым  ускорением кровотока и тахикардией. 

-Появление функциональных  шумов может быть обусловлено  изменениями тонуса сосочковых  мышц или всего миокарда, а  также сосудистого тонуса, что  приводит к неполному смыканию  клапанов сердца и регургитации крови (дистрофия миокарда, СВД). 

-Преходящие шумы  могут быть связаны с продолжающимся  формированием сердца, а также  быть следствием неполного соответствия  темпов развития различных сердечных  структур, что обусловливает несоответствие  размеров камер и отверстий  сердца и кровеносных сосудов.  Кроме того, возможна неравномерность  роста отдельных створок клапанов  и хорд, что приводит не только  к временной несостоятельности  запирающей функции клапанов, но  и к изменению их резонансных  свойств. 

-Шумы возникают  при наличии "малых аномалий" сердца и сосудов, когда отсутствуют  гемодинамические расстройства, изменения  размеров сердца и сократительной  способности миокарда. Чаще всего  это дополнительные хорды, аномальное  расположение хорд, особенности  строения сосочковых мышц и  др. 

Из внесердечных шумов наиболее часто выявляют шум  трения перикарда (обычно слышен на определённом участке, не проводится в другие точки, усиливается при надавливании фонендоскопом  на грудную клетку) и плевроперикардиальный  шум (выслушивают по левому краю относительной  тупости сердца, усиливается на высоте вдоха, исчезает при задержке дыхания). 

Аускультация кровеносных  сосудов. В норме у здорового ребёнка на сонной и подключичной артериях можно выслушать 2 тона, на бедренной - иногда только I тон, на других артериях тоны не слышны. Над крупными артериями можно выслушать шумы, возникающие в них самих при их расширении или сужении либо проводящиеся с клапанов сердца и аорты. 

Инструментальные  исследования 

Для оценки размеров сердца и магистральных сосудов  применяют ЭхоКГ, рентгенографию в 3 проекциях, ангиографию, КТ и МРТ. Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы широко применяют пробы с дозированной физической нагрузкой. 

o ЭКГ имеет важное значение для диагностики заболеваний сердца. У детей разного возраста ЭКГ имеет свои особенности. На её характер влияют изменяющиеся с возрастом ребёнка соотношение массы правого и левого желудочков, положение сердца в грудной клетке, а также ЧСС. 

 Основные особенности  ЭКГ здоровых детей (по сравнению  со взрослыми). О Меньшая продолжительность зубцов и интервалов, обусловленная более 

быстрым проведением  возбуждения по проводящей системе  и миокарду. 

 Изменчивость  продолжительности интервалов и  ширины зубцов в зависимости  от возраста ребёнка и ЧСС. 

 Возможное наличие  синусовой дыхательной аритмии. 

 Выраженная лабильность  ритма сердечных сокращений, особенно  в пубертатном периоде. 

 Значительные  колебания высоты зубцов. 

 Возрастная динамика  соотношения амплитуды зубцов R и  S в стандартных и грудных отведениях. 

 Наличие у некоторых  детей неполной блокады правой  ножки пучка Хиса (синдрома замедленного возбуждения правого наджелудочкового гребешка). 

 Возможность сохранения  отрицательных зубцов Т в III и однополюсных грудных отведениях (от V, до V4). 

 Глубокие зубцы  Q в трёх стандартных отведениях  при повороте верхушки сердца  кзади. 

 Преобладание  вертикальной позиции сердца  или его отклонение вправо (чаще  у новорождённых и детей раннего  возраста). 

 Уменьшение с  возрастом продолжительности времени  активации желудочков в правых  грудных отведениях и увеличение  его в левых. 

 Для уточнения  причин изменений на ЭКГ проводят  пробы (лекарственные и с физической  нагрузкой). 

 Для оценки  суточного ритма сердца проводят  холтеровское мониторирование, что расширяет возможности выявления нарушений ритма. 

o Фонокардиография (ФКГ) и поликардиография позволяют объективно оценить состояние тонов, шумы и экстратоны. 

o Эхокардиография  (ЭхоКГ) - информативный неинвазивный метод исследования сердца, позволяющий диагностировать широкий спектр патологических и физиологических состояний, а также исследовать морфологические образования сердца, их движения, сократимость миокарда, состояние центральной гемодинамики. 

o Реовазография и допплерография позволяют судить о состоянии центральных и периферических сосудов.
Сердце 

Сердце новорожденного относительно велико и составляет npиблизительно 0,8% от массы его тела (к 6 мес. - 0,4%, к 3 годам и во все последующие периоды - около 0,5%). Наиболее интенсивное увеличение массы и объема сердца (преимущественно за счет длины) происходит в первые годы жизни и в подростковом возрасте. Однако во все периоды детства увеличение объема сердца отстает от роста тела в целом. Кроме того, отделы сердца увеличиваются неравномерно: до 2 лет наиболее интенсивно растут предсердия, с 2 до 10 лет - все сердце в целом, после 10 лет увеличиваются преимущественно желудочки. Левый желудочек растет быстрее правого. Соотношение толщины стенок левого и правого желудочков сердца у новорожденного - 1,4 : 1, в 4 мес. - 2:1, к 15 годам - 2,76 :1. 

Масса левого желудочка  также больше массы правого. Во все  периоды детства, за исключением  возраста от 13 до 15 лет, когда девочки  растут быстрее, размеры сердца больше у мальчиков. Форма сердца до 6 лет  обычно округлая, после 6 лет приближается к овальной, свойственной взрослым. Расположение сердца меняется с возрастом: до 2 - 3 лет оно лежит горизонтально  на приподнятой диафрагме, причем к  передней грудной стенке прилежит правый желудочек, формирующий в основном верхушечный сердечный толчок. К 3 - 4 годам в связи с увеличением  грудной клетки, более низким стоянием диафрагмы, уменьшением размеров вилочковой железы сердце пpинимает косое положение, одновременно поворачиваясь вокруг длинной оси левым желудочком вперед. К передней грудной стенке прилежит межжелудочковая перегородка, сердечный толчок, формирует преимущественно левый желудочек. 

Коронарные сосуды до 2 лет распределяются по рассыпному типу, с 2 до 6 лет - по смешанному, после 6 лет - по взрослому, магистральному типу. Увеличиваются просвет и толщина  стенок (за счет интимы) основных сосудов, а периферические ветви редуцируются. 

Обильная васкуляризация и рыхлая клетчатка, окружающая сосуды, создают предрасположенность к воспалительным и дистрофическим изменениям миокарда. Формирование склероза в раннем возрасте - редкость, инфаркт миокарда - казуистика.
Миокард 

Миокард новорожденного представляет собой недифференцированный синцитий. Мышечные волокна тонкие, не имеют поперечной исчерчен-ности, содержат большое количество ядер. Соединительная и эластическая ткань не развита. В первые 2 года жизни происходит интенсивный рост и дифференцировка миокарда: мышечные волокна утолщаются в 1 1/2 раза, появляется поперечная исчерченность, формируются септальные перегородки, субэндокардиальный слой. В возрасте от 6 до 10 лет продолжаются медленная дифференцировка и рост миокарда и к 10 годам гистологическая структура его аналогична таковой у взрослых. Параллельно идет и заканчивается к 14-15 годам развитие гистологических структур проводниковой системы сердца, представляющей собой специализированный миокард, лишенный сократительной функции. Иннервация сердца осуществляется через поверхностные и глубокие сплетения, образованные волокнами блуждающего нерва и шейных симпатических узлов, контактирующих с ганглиями синусового и предсердно-желудочкового узлов в стенках правого предсердия. Ветви блуждающего нерва заканчивают свое развитие и миелинизируются к 3-4 годам. До этого возраста сердечная деятельность регулируется в основном нервной симпатической системой, с чем отчасти связана физиологическая тахикардия у детей первых лет жизни. Под влиянием блуждающего нерва урежается сердечный ритм и могут появиться синусовая аритмия (типа дыхательной) и отдельные <вагусные импульсы> - резко удлиненные интервалы между сердечными сокращениями. Рефлекторные воздействия осуществляются интерорецепторами как самого сердца, так и других внутренних органов, что меняет частоту ритма под воздействием различных физиологических факторов и регулируется ЦНС. Такие функции миокарда, как автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость и тоничность, осуществляются аналогично таковым у взрослых.
Сосуды 

 Кровь проводят  и распределяют по органам  и тканям сосуды. Их просвет  у детей раннего возраста относительно  широк: артерии по ширине равны  венам. Стенки артерий более  эластичны, поэтому периферическое  Непротивление, артериальное давление  и скорость кровотока у здоровых  детей первых лет жизни меньше, чем у взрослых. Рост артерий  и вен неравномерен и не  соответствует росту сердца: окружность  аорты к 15 годам увеличивается  в 3 раза, а объем сердца - в 7 раз. Вены растут более интенсивно, и к указанному возрасту они  в 2 раза шире артерий. Гистологическая  структура артерий также меняется: у новорожденных стенки сосудов  тонкие, в них слабо развиты  мышечные и эластические волокна  и субэндотелиальный слой. До  летнего возраста более интенсивно  растет мышечный слой, в 5 - 8 лет- равномерно все оболочки, в 8 - 12 лет дифференцируются соединительнотканные элементы и растет преимущественно интима, к 12 годам структура удов такая же, как у взрослых.
Капилляры 

 У детей капилляры  хорошо развиты, широкие, число  их 6 -8 в линейном поле зрения (у  взрослых 8 - 10). Форма капилляров  неправильная, короткие, извитые. У новорожденных хорошо выражены и расположены поверхностно субкапиллярные венозные сплетения. С возрастом они располагаются глубже, петли капилляров удлиняются, принимают шпилькообразную форму. Проницаемость капилляров значительно выше, чем у взрослых. 

К числу функциональных особенностей органов кровообращения у детей относятся: 1) высокий уровень  выносливости и трудоспособности детского сердца, что связано как с относительно большей его массой и лучшим кровоснабжением, так и с отсутствием хронических  инфекций, интоксикаций и вредностей; 2) физиологическая тахикардия, обусловленная, с одной стороны, малым объемом  сердца при высоких потребностях организма в кислороде и других веществах, с другой - свойственной детям раннего возраста симпатикотонией; 3) низкое артериальное давление из-за малого объема крови, поступающей с каждым сердечным сокращением, и низкого периферического сосудистого сопротивления вследствие большей ширины и эластичности артерий; 4) возможность развития функциональных расстройств деятельности и патологических изменений в связи с неравномерностью роста сердца, отдельных его частей и сосудов, особенностями иннервации и нейроэндокринной (в пубертатном периоде) регуляции.
Методика исследования 

При оценке состояния  органов кровообращения используются: жалобы, расспрос (матери и ребенка  старшего возраста) и объективные  методы: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, подсчет пульса и измерение  артериального давления, инструментально-графические  методы исследования.
Жалобы 

Дети редко предъявляют  жалобы, обычно при тяжелом общем  состоянии. Наиболее часто отмечаются одышка при движении или в покое, свидетельствующая о наличии  сердечной недостаточности, общая  слабость, утомляемость, сердцебиения, в пубертатном возрасте (при вегетососудистой дистонии) - боли в области сердца.
Расспрос 

 Относительно  малоинформативен, так как мать обычно обращает внимание лишь на очень выраженные изменения. Однако с помощью матери необходимо уточнить генетический и акушерский анамнез, получить сведения о течении беременности и заболеваниях матери в это время, особенностях развития и поведения ребенка, перенесенных им заболеваниях и их связи со временем появления одышки, сердцебиений, цианоза, отеков и других клинических симптомов.
Осмотр (общий, области  сердца и крупных сосудов) 

 При осмотре  обнаруживаются изменения окраски  кожи (цианоз, бледность), видимая пульсация  шейных сосудов, эпигастрия, области верхушки сердца (сердечный толчок), деформации грудной клетки и пальцев, выраженные отеки.
и т.д.................


Перейти к полному тексту работы


Скачать работу с онлайн повышением уникальности до 90% по antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru


Смотреть полный текст работы бесплатно


Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.