На бирже курсовых и дипломных проектов можно найти образцы готовых работ или получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ, диссертаций, рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


автореферат Дагностика, лкування та профлактика раннх пзнх хрургчних ускладнень аспрацй стороннх тл у дтей. Обстеження, лкування та реаблтаця дтей з стороннми тлами дихальних шляхв. Застосування медикаментозної пдготовки до бронхоскопї.

Информация:

Тип работы: автореферат. Предмет: Медицина. Добавлен: 12.03.2009. Сдан: 2009. Уникальность по antiplagiat.ru: --.

Описание (план):


ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ ІМ. В.К. ГУСАКА АМН УКРАЇНИ

ПОШЕХОНОВ ОЛЕКСАНДР СЕРГІЙОВИЧ

УДК 616.2-003.6-053.2

ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ ТА КОМПЛЕКСНА ПРОФІЛАКТИКА УСКЛАДНЕНЬ АСПІРАЦІЙ СТОРОННІХ ТІЛ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ У ДІТЕЙ


14.01.09 - дитяча хірургія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Донецьк-2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Журило Іван Петрович, Донецький національний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, професор кафедри дитячої хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії.
Офіційні опоненти:
- доктор медичних наук, професор кафедри торакальної хірургії і пульмонології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України Сокур Петро Павлович;
- доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри дитячої хірургії Луганського державного медичного університету МОЗ України Момотов Олександр Григорович.
Захист відбудеться «28» травня 2008 року о 14°° годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 в Інституті невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України (83045, м. Донецьк, пр. Ленінський , 47).
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України (83045, м. Донецьк, пр. Ленінський, 47).
Автореферат розісланий «____» _________ 2008 року.
Вчений секретар
Спеціалізованої вченої ради, д. мед. н. О.А.Штутін
1
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Сторонні тіла дихальних шляхів (СТДШ) - одна з актуальніших проблем пульмонології дитячого віку. У гострому періоді захворювання можливе виникнення порушення функції верхніх дихальних шляхів, що викликає пряму загрозу життю дитини. Висока частота випадків аспірації сторонніх тіл (СТ) і несвоєчасна діагностика патології призводять до розвитку у подальшому тяжких, а часом до інвалідизуючих наслідків (Ю.Ф.Исаков, С.П.Орловский, 1979; Д.Ю.Кривченя та ін., 2004; П.П.Сокур і співавт., 2007). До моменту введення в медичну практику процедури трахеобронхоскопії летальність дітей при аспірації СТ становила від 25 до 60% (П.П.Сокур і співавт., 2007).
Переважає думка, що всі діагностичні та терапевтичні проблеми, пов'язані із вилученням СТ із дихальних шляхів (ДШ), добре відомі, тому що вони розроблялися із часу появи бронхоскопії (БС) наприкінці минулого століття. Однак частота та небезпека аспірації СТ, як і раніше, залишаються приблизно такими ж, як і на той час (З. Лабаш, 1983). Складності діагностики захворювання, обумовлені віковими особливостями, у багатьох випадках призводять до пролонгації догоспітального періоду (П.П. Сокур і співавт., 2003; Д. Ю. Кривченя та ін., 2004). Так, тільки у 40-57% пацієнтів правильний діагноз установлюється в ранній термін після аспірації (Ю.П. Кукурудза і співавт., 1990; П.П. Сокур і співавт., 2007; M.Agostinho et al., 1997; I.Senkaya et al., 1997), а показник летальності коливається, за даними різних авторів, від 2 до 15% (Б.А.Курцер, 1990; B.C.Becker, Nielsen T. G., 1994; R.E.Black et al., 1994; B.Gerbaka et al., 1997).
Запізніле звернення до клініки, з одного боку, погіршує якість первинної бронхоскопічної санації, з іншого боку - виражені зміни слизуватої ураженої ділянки ДШ можуть стати причиною виникнення у віддалений термін хронічних захворювань легенів (рецидивуючі пневмонії, бронхоектатична хвороба та ін.) На думку Ю.В.Кунакова (1973), розвиток хронічної пневмонії частіше спостерігається у дітей з органічними сторонніми тілами та тривалістю аспірації більше 2-3 тижнів. У зв'язку з неефективністю БС до 2% хворих із СТДШ піддаються хірургічному лікуванню (бронхотомія, пневмотомія) з метою їхнього видалення (Б.Б.Серденко, 2004; П.П.Сокур і співавт., 2007). Е.Д.Лисицин і В.Р.Чистякова (1987) вважають, що чим менший вік дітей, тим вищий відсоток ускладнень внаслідок пізньої діагностики.
Однак, незважаючи на єдність дослідників у думці про безсумнівну роль СТДШ у розвитку хронічних бронхо-легеневих захворювань у дітей, немає чітких даних про значення конкретних чинників ризику при їхньому виникненні. Крім того, не розроблені чіткі діагностичні критерії, що дозволяють під час процедури видалення СТ або при санаційній БС досить точно оцінити ступінь виразності запально-деструктивних змін (ЗДЗ) в ураженій ділянці трахеї або бронха.
Не викликає ніякого сумніву той факт, що ЗДЗ слизуватої трахеобронхіального дерева (ТБД) надалі можуть призводити до обструкції уражених сегментів і до бронхоектатичної хвороби. Успіх в усуненні запалення прямо залежить від якості бронхоскопічної санації (И.К.Волков, 1993; В.З.Москаленко и соавт., 2002). Тому, дуже важливим моментом є розробка технічних прийомів, що забезпечують повне видалення СТ або його фрагментів, а також попереджуючих розвиток можливих ускладнень.
Відомо, що перебіг реабілітаційного періоду та якість життя дітей після видалення СТ прямо залежать від ефективності проведених лікувальних заходів. Але в доступній літературі недостатньо систематизованих відомостей щодо лікувальної тактики при СТДШ у дітей і про те, як повинен змінюватися обсяг терапевтичних заходів залежно від характеру ЗДЗ, виявлених при первинній БС.
Аспірація СТ у ДШ дитиною та пізня її діагностика в багатьох випадках пов'язані з недостатньою інформованістю батьків і ясельного персоналу про існуючу загрозу (З. Лабаш, 1983; Ю.П.Кукуруза і співавт., 1990). Про цей факт свідчать стабільні показники частоти виникнення випадків СТДШ у дітей протягом багатьох десятиліть, а також число ускладнень, пов'язаних із пізнім зверненням за медичною допомогою. Головною причиною сформованої ситуації є те, що фахівцями вкрай недостатньо уваги приділяється роботі з підвищення інформованості населення стосовно проблеми СТ (В.Г. Зенгер, 2005).
Одним із найтяжчих віддалених наслідків перенесених аспірацій СТ у ДШ є розвиток хронічної пневмонії і бронхоектатичної хвороби, що вимагає виконання органовидаляючих оперативних втручань (С.Н.Николаев, 1989; Б.Б.Серденко, 2004). Зменшення кількості таких хворих є найважливішою метою кожного фахівця, що займається даною проблемою.
Більшість авторів мають єдину думку про те, що діти після видалення СТДШ повинні перебувати під диспансерним спостереженням (Ю.П.Кукуруза і співавт., 1990). Однак, недостатньо конкретизовані графік контрольних оглядів, показання до поглибленого клінічного обстеження та проведення лікувальних заходів, а також деякі інші питання, що стосуються реабілітації дітей після видалення СТДШ.
Таким чином, вивчення вищеописаної наукової проблеми представляється нам досить актуальним і дозволяє розробити низку нових методів і технічних рішень, що забезпечили якісне поліпшення результатів лікування дітей із СТДШ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи Донецького національного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України «Оптимізація методів діагностики, лікування і реабілітації дітей з уродженою і придбаною хірургічною патологією» (державний реєстраційний номер №0103U007886), в якій здобувач був співвиконавцем.

Мета роботи: поліпшення якості діагностики та результатів ендоскопічного лікування дітей, що перенесли аспірацію та видалення сторонніх тіл дихальних шляхів, шляхом розробки та впровадження комплексу лікувальних заходів, спрямованих на зменшення кількості ранніх і пізніх ускладнень.

Завдання дослідження:

1. Провести аналіз особливостей клінічних проявів і характеру перебігу захворювання при СТДШ у дітей залежно від віку, локалізації, давнини захворювання, ступеня обструкції, характеристик СТ, якості первинної санації.

2. Розробити об'єктивні діагностичні критерії ступеня виразності патологічних змін у ТБД при первинній БС і нові технічні прийоми, що забезпечують поліпшення якості санації.

3. Оптимізувати обсяг лікувальних заходів залежно від характеру патологічних змін у трахеї та бронхах, викликаних СТДШ.

4. Стандартизувати принципи диспансерного спостереження й реабілітаційні заходи у дітей після видалення СТДШ.

5. Вивчити найближчі й віддалені результати лікування дітей з СТДШ залежно від характеру застосованих методів.

6. Провести апробацію й оцінити ефективність окремих методів санітарно-просвітної роботи, що сприяють підвищенню інформованості населення про небезпеку, пов'язану з СТДШ у дітей.

Об'єкт дослідження - сторонні тіла верхніх дихальних шляхів у дітей.

Предмет дослідження - методи діагностики, лікування, реабілітації і профілактики СТДШ у дітей.

Методи дослідження - клінічні методи, що включають аналіз скарг, анамнестичних даних, оцінку об'єктивного статусу хворого при першому звертанні й у різний термін після видалення СТДШ; лабораторні методи, що включають клінічні й біохімічні аналізи крові, сечі; цитологічні дослідження клітинного складу бронхіального секрету; оглядова рентгенографія органів грудної клітки; дані візуальної оцінки при проведенні трахеобронхоскопії, статистичні - для оцінки отриманих результатів.

Наукова новизна отриманих результатів: на підставі комплексного аналізу анамнестичних, клінічних, рентгенологічних, ендоскопічних і лабораторних даних виділені найбільш значимі чинники ризику розвитку ускладнень у дітей зі СТДШ у найближчі та віддалені терміни після аспірації.

Розроблено та впроваджено в клінічну практику „Спосіб візуальної оцінки ступеня виразності ЗДЗ в ураженому сегменті ТБД”. Крім того, проведено його зіставлення з експрес- даними цитологічного дослідження (посвідчення на раціоналізаторську пропозицію №6015 від 26.05.2006 р.), що дозволяє дати об'єктивну оцінку наявним змінам і провести корекцію обсягу необхідних лікувальних заходів.
Уперше запропоновано і впроваджено у клінічну практику „Спосіб зупинки кровотечі при видаленні СТДШ у дітей” (деклараційний патент України № 15265; опубл. 03.01.2006 р), що дозволяє поліпшити якість і скоротити час здійснення гемостазу під час БС. Запропоновано низку технічних прийомів, які можуть бути широко використані при видаленні СТДШ.
Розроблено та впроваджено у практику „Спосіб медикаментозної підготовки до БС при СТДШ” (посвідчення на раціоналізаторську пропозицію № 6014 від 26.05.2006 р.), що дозволяє істотно підвищити якість бронхоскопічної санації, особливо при їхній вираженій фрагментації. Обґрунтовано терміни контрольних оглядів, диспансерного спостереження та необхідний обсяг реабілітаційних заходів у кожному конкретному випадку аспірації СТ дитиною.
Оцінено ефективність та обґрунтовано необхідність широкого впровадження санітарно-просвітньої роботи серед населення, метою якої є підвищення інформованості батьків і ясельного персоналу про небезпечні наслідки аспірації СТ дітьми.
Практичне значення отриманих результатів
Отримані результати дослідження свідчать про доцільність широкого застосування запропонованого комплексу заходів.
Зокрема, результати вивчення і систематизації чинників ризику, дозволять істотно поліпшити ранню діагностику, знизити частоту діагностичних і тактичних помилок, а також у багатьох випадках попередити розвиток ускладнень, викликаних СТДШ.
Застосування в практичній діяльності розроблених методів і технічних прийомів, використаних під час проведення БС, дозволило полегшити виконання видалення СТ у складних випадках і значно підвищити якість санації ТБД.
Використання розроблених способів оцінки ступеня виразності ЗДЗ у слизуватої ураженного сегмента ТБД сприяє визначенню оптимального обсягу проведених лікувальних заходів.
Активне диспансерне спостереження за дітьми після видалення СТДШ і чітке дотримання графіка контрольних оглядів, дозволило виконати необхідний обсяг реабілітаційних заходів й уникнути примусового виконання важких органовидаляючих оперативних втручань у віддалений термін після аспірації.
Поширення санітарно-просвітньої роботи серед населення, із залученням лікарів поліклінічних прийомів і засобів масової інформації, є діючим резервним заходом, що сприяє зменшенню числа випадків аспірації СТ дітьми й пізнього звертання за лікарською допомогою.
Особистий внесок здобувача
Здобувачем особисто визначені мета, завдання та складено програму дослідження. Разом з науковим керівником розроблена методологічна основа роботи, адекватна меті та завданням. Самостійно виконано аналіз наукових літературних джерел, тематичний підбір хворих, розроблено і проведено аналіз архівного матеріалу, статистичну обробку результатів клінічних і лабораторних досліджень, аналіз найближчих і віддалених результатів лікування пацієнтів. Крім того, у період виконання дослідження автор самостійно надавав невідкладну допомогу та проводив лікування переважної більшості пацієнтів (більше 80%). Клінічні, лабораторні, біохімічні та спеціальні дослідження виконані за участю здобувача на базі обласної дитячої клінічної лікарні м. Донецька. Авторові належить ідея нового способу зупинки кровотечі при виконанні БС і цілої низки інших технічних прийомів, описаних у дисертаційній роботі. Науковим керівником і співавторами, зазначених в списку наукових праць, опублікованих за темою дисертації, авторові надавалася науково-консультаційна допомога в процесі виконання дослідження.
Апробація результатів дисертації
Основні положення та результати роботи обговорені на науково-практичних конференціях «Проблеми сучасної торакальної хірургії» (Симеїз-Кривий Ріг, 2005), «Актуальні проблеми ведення важкохворих дітей у стаціонарі» (Чернівці, 2005), а також на засіданнях Донецького обласного товариства хірургів (2004, 2006 ).
Розроблені методи впроваджені в клінічну практику ендоскопічного, 1-го хірургічного та ЛОР відділень обласної дитячої клінічної лікарні (ОДКЛ) м.Донецька, хірургічних відділеннях міських дитячих лікарень мм. Макіївки, Маріуполя, Горлівки та Краматорська. Основні положення дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі дитячої хірургії, анестезіології та інтенсивній терапії Донецького національного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України.
Публікації
За темою дисертації опубліковано 7 наукових праць, з них 3 статті - у спеціалізованих наукових виданнях, затверджених ВАК України, 1 глава - в монографії, 2 тези доповідей - у збірниках наукових праць з'їздів і конференцій, отримано 1 патент України на корисну модель.
Структура й обсяг дисертації
Робота складається із вступу, 5 розділів власних досліджень, узагальнення та аналізу отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури та додатку. Дисертація викладена на 156 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 16 таблицями та 12 рисунками. Список використаної літератури містить 125 джерел, серед яких 87 - кирилицею та 38 - латиницею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали й методи дослідження. У дослідження були включені дані обстеження й лікування 230 дітей з СТДШ, що перебували на лікуванні в ОДКЛ м.Донецька в період з 1997 р. по 2005 р. (таблиця 1). У загальному масиві хворих осіб чоловічої статі було 149 (64,78%), жіночої - 81 (35,22%). Вік пацієнтів коливався від 2 місяців до 14 років. У віці до 3-х років надійшло 187 пацієнтів (81,30%), від 4-х до 10 років - 33 (14,35%), старше 11 років - 10 дітей (4,35%).
Таблиця 1
Розподіл пацієнтів по клінічних групах залежно від віку
Вік
Хлопчики
Дівчатка
РАЗОМ

абс.
%
абс.
%
абс.
%
До 1 року
30
20,13
18
22,22
48
20,86
Від 1 до 2 років
75
50,34
42
51,85
117
50,87
2 - 3 роки
13
8,73
9
11,11
22
9,57
4 - 6 років
10
6,71
7
8,64
17
7,39
7 - 10 років
12
8,05
4
4,94
16
6,96
11 - 14 років
9
6,04
1
1,24
10
4,35
УСЬОГО:
149
100,00
81
100,00
230
100,00

У процесі виконання дисертаційної роботи була створена універсальна комп'ютерна база даних (для персональних комп'ютерів класу IBM PC на основі прикладного пакета Microsoft Office Excel, 2003). Введення в базовий масив кожного зі спостережень дозволило систематизувати інформацію про клінічний діагноз, стать і вік хворого, дату захворювання, давнину епізоду аспірації, локалізацію та характер СТ, ступінь виразності ЗДЗ в ТБД тощо. Аналіз перерахованих вище показників дозволив здійснити систематизацію факторів ризику й виділити найбільш значимі з них. Статистична обробка отриманих результатів включала визначення середнього арифметичного, середнього квадратичного відхилення, середньої помилки. В оцінці вірогідності розбіжностей використовували метод Стьюдента, критерій 2 і метод кутового перетворення Фішера. Обробка матеріалу здійснювалася за допомогою персонального комп'ютера Toshiba Satellite 1805 Series із використанням пакета прикладних статистичних програм Microsoft Office (SN TK119/CL1184-(A-C ) 4).
При відносно рівномірному розподілі хворих, госпіталізованих протягом перших трьох кварталів року, на четвертий (жовтень - грудень) довелося 37,83% випадків захворювання (87 дітей). Показник давнини захворювання на момент госпіталізації дитини у стаціонар був підданий значним коливанням. Мінімальний строк склав близько 1 години, а максимальний - досягав 5 місяців. До 12 годин після епізоду аспірації СТ було госпіталізовано 102 дитини (44,35%), від 12 до 24 годин - 34 (14,78%), від 1 до 3-х діб - 38 (16,52%), від 3-х до 7 діб - 24 (10,43%), від 1 тижня до 1 місяця - 21 (9,13%), а більше 1 місяця - 11 (4,78%).
Під час госпіталізації пацієнта у___________________________ стаціонар особлива увага приділялася оцінці ступеня виразності дихальної недостатності. Правильна інтерпретація фізіологічних даних дозволяла дати непряму оцінку ступеня виразності запального процесу в ураженому сегменті ТБД і відповідному йому відділі легені. При підозрі на СТДШ стандартний план обстеження включав виконання оглядової рентгенографії органів грудної порожнини в прямій проекції, що дозволяло підтвердити попередній діагноз і сконцентрувати увагу фахівця на потенційній зоні обструкції ТБД.
У переважній більшості випадків БС виконувалася в екстреному порядку та лише в окремих пацієнтів час із моменту госпіталізації до проведення дослідження з різних причин перевищував 12 годин (18 спостережень - 10,11%). БС проводилася за допомогою ригідного бронхоскопу «Karl Storz» або фібробронхоскопу «Olympus BF-P20» (за показаннями).
При виконанні екстреної БС уточнювався характер і локалізація СТ (або його фрагментів), визначалася можливість його одночасного видалення, а також проводилася попередня оцінка необхідного обсягу постекстракційної санації і лаважа ТБД. Тривалість БС багато в чому залежала від якісних характеристик СТ, що визначає технічну складність їхнього видалення. Домінували органічні СТ, які відзначені у 203 пацієнтів (88,26%). Вони були представлені горіхами, насінням оліїстих і бобових культур, фрагментами овочів і фруктів, харчовими масами тощо. СТ неорганічного походження зустрічалися рідше (27 хворих - 11,74%). Відзначимо, що в переважній більшості випадків неорганічні СТ були цілісними. Серед них зустрілися різні пластмасові та металеві деталі, шматочки скла, пластику, фольги та інші предмети.
У загальному масиві хворих цілісні СТ відзначені у 144 пацієнтів (62,61%), фрагментовані - у 86 (37,39%). У 119 випадках (51,73%) СТ розташовувалося в правому головному бронху, а у 81 (35,22%) - у лівому. У 12 пацієнтів (5,22%) фрагменти СТ або аспіровані маси розташовувалися як у лівій, так і у правій половині ТБД, а у 18 спостереженнях (7,83%) мова йшла про ізольовану локалізацію цілісного предмета в трахеї.
Під час проведення БС ми робили оцінку змін у слизуватій пошкоджених сегментів трахеї або бронхів на підставі інтерпретації візуальних даних. Огляд проводили по закінченні процедури видалення СТ і завершенню лаважа ТБД. Залежно від характеру запальної реакції виділяли 4 ступеня її виразності (В.З.Москаленко и соавт., 2002): 0 ступінь - відсутність змін; I ступінь - мінімальні (локальна гіперемія, помірно виражений набряк та ін'єкція слизуватої судинами); II ступінь - виражені (ознаки гнійного ендобронхіту, поширена запальна реакція, що характеризується підвищеною ранимістю слизуватої, вираженим набряком, який супроводжується звуженням просвіту пошкодженого бронха); III ступінь - різко виражені (ендоскопічна картина характеризується сполученням гнійно-запальних, некротичних змін і наявністю гіпергрануляцій).
Із 230 хворих, включених у пропоноване дослідження, у 91 спостереженні (39,57%) під час виконання БС не виявлено ознак ЗДЗ слизуватої у місці розташування СТ (за нашими даними). У 73 хворих (31,73%) вони розцінені як мінімальні (I ступінь). Явища запалення, що відповідають II ступеню вищеописаної класифікації, відзначені у 33 дітей (14,35%). Максимально виражені зміни (III ступінь) також зареєстровані у 33 пацієнтів (14,35%).
З метою об'єктивізації оцінки ЗДЗ у 51 хворого провели уточнення ступеня їхньої виразності за допомогою цитологічного методу. Забір матеріалу для цитологічного дослідження здійснювали під час БС відповідно запропонованій нами методиці (О.С.Пошехонов, А.А.Музалев «Спосіб діагностики місцевих запальних змін при сторонніх тілах дихальних шляхів у дітей»; посвідчення на раціоналізаторську пропозицію №6015, видано 26.05.2006 р.). Після видалення СТ або основних його фрагментів за допомогою стерильних тампонів (або біопсійних щіток) по черзі здійснювали забір матеріалу в місці розташування СТ, а потім - у контрлатеральному симетричному сегменті бронха. Отриманий матеріал переносили на предметне скло, фіксували в суміші спирту-ефіру й фарбували за Романовським-Гимзою. При обліку результатів ідентифікували в мазках не менш 200 клітинних елементів й обчислювали відсоткове співвідношення макрофагів, лімфоцитів, нейтрофілів, еозинофілів і базофілів, а також клітин бронхіального епітелію. Потім проводили порівняльну оцінку результатів дослідження у двох мазках.
Нормальними (або близькими до норми) ми вважали результати, коли серед клітинних елементів домінували макрофаги (до 80%), а на інші клітини (циліндричний епітелій, лімфоцити, нейтрофіли й еозинофіли) доводилося не більше 20% (К.Ф.Ширяєва і співавт.,1983).
Незалежно від типу зареєстрованих змін додатково оцінювали вміст еозинофілів, рівень яких більш ніж у 10% розглядався як патологічний, що свідчить про несприятливе алергійне тло. Відзначимо, що еозинофілія могла сполучатися з кожним із 3-х вищеописаних цитологічних варіантів, що характеризують поширеність запального процесу.
З метою систематизації особливостей оперативної техніки та підвищення якості первинної бронхоскопічної санації при СТДШ у дітей нами був проведений аналіз 16 (6,96%), найбільш складних клінічних випадків. Серед пацієнтів цієї групи було 9 хлопчиків і 7 дівчаток. Їхній вік - від 11 місяців до 15 років. Термін госпіталізації коливався від декількох годин до декількох місяців. У 10 хворих (62,50%) вилучені СТ неорганічного походження, у 6 (37,50%) - органічного. Під час первинної БС у всіх 16 пацієнтів виникли складності при виявленні або витягу СТ, у зв'язку із чим були початі нестандартні технічні прийоми, що дозволили успішно завершити його видалення в 13 дітей. У 3-х пацієнтів СТ були вилучені при повторній БС (після виготовлення спеціальних інструментів, додаткової медикаментозної підготовки тощо.).
Природною реакцією на влучення з дихальних шляхів дрібних фрагментів СТ є виділення густого мокротиння, що сприяє їхній фіксації на слизуватій і викликає труднощі при видаленні. Одним із кращих лікарських засобів, що розріджують слизуватий секрет бронхів, є N-ацетилцистеїн (N-acetyl-Lcystein - NAC). У літературі зустрічаються публікації про успішне використання препарату при бронхоскопічних санаціях у дітей і дорослих із хронічними захворюваннями легенів й ателектазами (И.К.Волков, 2002; M.E.Iravani et al, 1987).
З огляду на опубліковані дані, ми вирішили використати його потенціал для поліпшення якості бронхоскопічних санацій при фрагментованих СТ у дітей (О.С.Пошехонов, С.В.Москаленко «Спосіб медикаментозної підготовки до БС при сторонніх тілах дихальних шляхів у дітей»; посвідчення на раціоналізаторську пропозицію №6014 від 26.05.2006 р.). Суть запропонованої методики полягає в призначенні NAC дітям із фрагментованими СТДШ у період підготовки до бронхоскопічних санацій.
За даною методикою провели підготовку до 54 БС у 38 дітей із фрагментованими СТ. При необхідності виконання повторних санацій пролонгований курс проведений у 13 з них. Під час проведення маніпуляцій відзначалося істотне збільшення кількості мокротиння й зменшення його в'язкості. За рахунок ефекту флотації дрібні фрагменти СТ значно легше видалялися під час БС при аспірації мокротиння.
Одним із самих небезпечних ускладнень БС, особливо якщо в процесі маніпуляції виконувалося руйнування гіпергрануляцій, є кровотеча. У подібних ситуаціях для її зупинки використали розроблений нами спосіб (деклараційний патент України № 15265 (UA); виданий 15.06.2006 р.), що дозволяє поліпшити якість і скоротити час здійснення гемостазу при виникненні кровотечі під час БС. Гемостаз здійснювали у такий спосіб. Після видалення СТ або основних його фрагментів установлювали факт тривалої кровотечі. Поролоновий обтуратор, відповідний до діаметра бронха, попередньо змочували в 0,1% розчині «Нафтизин». Після цього пломбу встановлювали в просвіт ураженого сегмента ТБД на рівні джерела кровотечі й залишали в ньому на 2-3 хвилини. Після закінчення зазначеного терміну поролоновий обтуратор обережно витягали й візуально оцінювали виразність кровотечі. При відсутності кровотечі БС завершували, а у випадку часткового ефекту маніпуляцію повторювали.
У процесі виконання даного дослідження ми постійно приділяли увагу санітарно-просвітній роботі. З метою підвищення просвіти батьків була створена інформаційна пам'ятка «Сторонні тіла дихальних шляхів». Цей документ фактично є попереджуючим звертанням фахівця до батьків, а також у популярній формі надає інформацію про проблему СТДШ. Пам'ятка була в достатній кількості розміщена на педіатричних прийомах у ряді поліклінік м.Донецька. При цьому з лікарями проводився інструктаж, що орієнтував фахівців на активну популяризацію інформації про небезпеку аспірації дитиною СТ, особливо серед батьків дітей віку молодше 5 років. Відзначимо, що дана робота постійно проводиться з листопада 2001 року по теперішній час.
Крім того, за період з 11.03 по 30.05.2002 р., було забезпечено 184 виходи в телевізійний ефір анонсів сюжету «Сторонні тіла дихальних шляхів у дітей», які рекламували 2 основних й 2 повторних його виходи. В анонсах містилося попередження про небезпеку, що несе аспірація СТ дитиною, а батькам настійно пропонувалося подивитися основний сюжет. У ньому докладна розповідь про найпоширеніші причини аспірації СТДШ поєднувалася з відеоматеріалами, що відбивали процедуру санаційної БС, а також сюжет мав звертання провідного спеціаліста до батьків.
Для порівняння ефективності діагностичних і лікувальних заходів, впроваджених у лікувальному процесі під час виконання дослідження, яке пропонується, були сформовані 2 клінічні групи пацієнтів з СТДШ. Дані про кількість пацієнтів і розподіл їх за статтю наведені в таблиці 2.
Таблиця 2
Розподіл пацієнтів у клінічних групах залежно від статі
Вік
Контрольна група
(1997-2001 рр.)
Основна група
(2002-2005 рр.)
РАЗОМ
абс.
%
абс.
%
абс.
%
Хлопчики
72
67,92%
77
62,10%
149
64,78%
Дівчатка
34
32,08%
47
37,90%
81
35,22%
УСЬОГО:
106
100,00%
124
100,00%
230
100,00%
У рамках клінічних груп не відзначено істотних розбіжностей у розподілі хворих за віком. Звертає на себе увагу лише невелика кількість пацієнтів віком 7-14 років серед дітей, що перебували на лікуванні в клініці в період з 2002 по 2005 р. Однак, ці розбіжності статистично недостовірні.
Серед пацієнтів контрольної групи було менше хворих, госпіталізованих менш чим через 12 годин з моменту епізоду аспірації: 38 з 106 дітей (35,85%); у порівнянні із 64 із 124 хворих (51,61%). У контрольній групі також відзначена більш кількісна частка дітей з відсутністю ЗДЗ у пошкодженому сегменті ТБД. Якщо серед дітей, що лікувалися після 2001 року, кількість таких хворих склала 38 із 124 (30,65%), то в період 1997-2001 р. - 53 (50,0% спостережень). В основній групі частка пацієнтів із фрагментованими СТ склала 45,16% (56 із 124 пацієнтів), що значно вище вихідного показника в 28,30% (30 із 106 хворих). Відзначено збільшення середнього показника давнини захворювання серед пацієнтів, госпіталізованих в 2002-2005 р. Він склав 7,11 доби, що на 2,59 доби більше в порівнянні з періодом 1997-2001 р.
У порівнянні з вихідним показником (3,51), у період з 2002 по 2005 роки середня тривалість перебування в клініці дітей зі СТДШ збільшилася на 1,07 ліжко-дня.
Після видалення СТ у складних випадках обов'язковим у післяопераційному періоді було призначення антибактеріальних препаратів, муколітиків і застосування фізіотерапевтичних методів. Тривалість лікування і реабілітаційного періоду залежала від часу нормалізації стану пацієнта й отриманої під час БС інформації про ступінь виразності вторинних ЗДЗ в слизуватій ТБД.
Була проведена оцінка найближчих і віддалених результатів лікування пацієнтів контрольної й основної груп. Особлива увага приділялась аналізу анамнестичних даних про стан хворого в період після виписки його зі стаціонару (тривалість температурної реакції, перенесені рецидиви бронхіту, повторні пневмонії й інші захворювання тощо.). Під час контрольних оглядів фіксували наявність або відсутність патологічних змін дихальної системи. Питання про необхідність виконання контрольної оглядової рентгенографії органів грудної клітки вирішувався індивідуально, залежно від результатів об'єктивного дослідження кожного пацієнта. В обов'язковому порядку кожному пацієнтові робили контрольний розгорнутий ан и т.д.................


Перейти к полному тексту работы



Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.