Здесь можно найти образцы любых учебных материалов, т.е. получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ и рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


курсовая работа Принципы лечения сахарного диабета

Информация:

Тип работы: курсовая работа. Добавлен: 28.04.2012. Сдан: 2011. Страниц: 16. Уникальность по antiplagiat.ru: < 30%

Описание (план):


    Содержание:
      Введение.
      Глава I. Клинические описания сахарного диабета как одного из самых распространенных заболеваний в мире.
      Общие сведения о сахарном диабете.
        1.2. Углеводный обмен и его регуляция.
    1.3. Этиологическая классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1999).
    Глава II. Принципы лечения сахарного диабета.
    2.1. Клиническая картина сахарного диабета типа 1- 2. 
    2.2. Патогенез сахарного диабета типа 1- 2.
        2.3. Диагностика нарушений углеводного обмена.
    2.4. Характеристика лечебных мероприятий при сахарном диабете типа 1 и 2. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    Введение.
    Сахарный  диабет является актуальной медико-социальной проблемой современности, которая  по распространенности и заболеваемости имеет все черты эпидемии, охватывающей большинство экономически развитых стран мира. Актуальность проблемы обусловлена масштабностью распространения сахарного диабета. В настоящее время, по данным ВОЗ, в мире уже насчитывается более 200 миллионов больных, но реальное число заболевших примерно 2 раза выше ( не учтены лица легкой формы, не требующей медикаментозного лечения). При этом заболеваемость ежегодно увеличивается во всех странах на 5-7%, а каждые 12-15 лет удваиваются. Россия в этом плане не является исключением, только за последние 15 лет общее количество больных сахарным диабетом увеличилось в 2 раза.
    Следовательно, катастрофический рост числа заболевших, принимает характер неинфекционной эпидемии.
    Проблеме  борьбы с сахарным диабетом должное  внимание уделяется Министерствами здравоохранения всех стран. Во многих странах мира, включая Россию, разработаны  соответствующие программы, предусматривающие  раннее выявление сахарного диабета, лечение и профилактику сосудистых осложнений, которые и являются причиной ранней инвалидизации и высокой  летальности, наблюдаемой при этом заболевании.
    Борьба  с сахарным диабетом и его осложнениями зависит не только от согласованной  работы всех звеньев специализированной медицинской службы, но и от самих  больных, без участия которых  не могут быть достигнуты целевые  задачи по компенсации углеводного  обмена при сахарном диабете, а его  нарушение и вызывает развитие сосудистых осложнений.
    Хорошо  известно, что проблема успешно может  быть решена только тогда, когда все  известно о причинах, стадиях и  механизмах ее появления и развития.
    Сахарный  диабет характеризуется устойчивым повышением уровнем глюкозы в крови. Может возникнуть в любом возрасте и продолжатся всю жизнь. Отчетливо прослеживается наследственная предрасположенность, однако реализация этого риска зависит от действия множество факторов среды, которых лидирует ожирение и гиподинамия. Различают СД 1 типа инсулин зависимый сахарный диабет и СД 2 типа инсулин независимый сахарный диабет. Катастрофический рост заболеваемости связан с СД 2 типа, для которого составляет более 85% всех случаев.
    Сахарный  диабет известен человечеству с античных времен. Название «диабет было введено  в медицинскую практику Аретеусом Каппадокийским во II веке нашей эры, хотя описание симптомов этой болезни обнаружено в папирусах Эберса (Египет) в XV веке до нашей эры. Оно происходит от греческого «diabaio», что означающего «прохожу сквозь». В V веке нашей эры врачеватели Сусрута и Чарука описали полных и худых больных диабетом и также отмечали сладкий вкус мочи у больных диабетом.
    Авинценна в V веке нашей эры также детально описал феномен диабета в своих «Канонах медицины» и обратил внимание на гангрену при диабете.
    В XVII веке Томас Виллис (T.Willis, Англия) внес в характеристику диабета еще одну важнейшую деталь. Он определил, что больных имеет сладкий вкус, так как содержит сахар. После этого название диабета было сформировано окончательно, и он стал называться сахарным диабетом.
    В XVIII веке Маттеус Добсон и Томас Коуки (Англия) определили. Что в сыворотке крови больных СД содержится сахар, и связали это с поражением поджелудочной железы. В конце 19 века Клод Бернар (Франция) сделал предложение, что глюкоза в организме запасается в виде печеночного гликогена.
    В 1889 г. Оскар Минковски и Йозеф  фон Меринг (Германия) обнаружили, что  удаление поджелудочной железы у  собаки приводит в развитию диабета.
    В конце XIX века Пауль Лангерганс, немецкий студент, выделил скопление клеток в поджелудочной железе, секретирующее вещество, снижающее глюкозу крови. В дальнейшем эти скопления назвали «островками Лангерганса».
    В начале XX века Жан де Мейер – врач из Бельгии, дал этому веществу, которое предположительно снижало сахар в крови, название «инсулин» (от латинского insula- остров). Интересно, что название «инсулин» было принято еще до его выделения и клинического применения.
    Фредерик  Г. Бантинг, работая хирургом и читая  лекции по физиологии в Университете г. Торонто, убедил профессора физиологии этого же университета Дж.Дж. Р. Маклауда начать серию работ по выделению инсулина. Ими помочь в качестве ассистента был взят студент Чарльз Бест.
    30 июля 1921 г. Ч.Бест и Ф.Г.Бантинг  впервые ввели внутривенно собаке  с экспериментальным диабетом  экстракт поджелудочной железы  и получили снижение глюкозы  в крови. Позднее, в конце  1921г., Дж.Б. Коллип изобрел метод  экстрагирования, позволяющий получать  очищенный препарат из поджелудочной  железы коров, пригодный для  клинического использования. 11 января 1922 г. это экстракт впервые  ввели 14-летнему  Леонарду Томпсону  с 2-летним СД  в Центральном госпитале Торонто, добившись в течение 10 дней исчезновение глюкозурии. За открытия инсулина и его практическое применение Ф.Г.Бантинг и Дж.Дж. Р. Маклауд были удостоены Нобелевской премии в области медицины за 1923 г., которую они разделили с Ч. Бестом и Дж. Б. Коллипом.     [Бокарев 7стр]       
    Прогресс  клинической медицины во второй половине XX века позволил значительно лучше  понять причины развития сахарного  диабета и его осложнений, а  также существенно облегчить  страдания больных, чего еще четверть века назад невозможно было даже вообразить. Начало многим нововведениям было положено в исследовательских центрах  Великобритании.
    Целью работы - является изучение этиологии, патогенетических механизмов развития глубоких изменений обмена веществ в организме на фоне сахарного диабета. Предметом изучения послужат так же различные классификации этого заболевания, современные методы диагностических исследований и лечения.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    Глава 1. Клинические описания сахарного диабета  как одного из самых  распространенных заболеваний  в мире.
    1.1.Общие сведения о сахарном диабете.
    Сахарный  диабет [Е10- Е14] – это гетерогенный синдром, включающий взаимосвязанные биохимические, сосудистые и неврологические нарушения. Под этим названием объединяют метаболические заболевания, обусловленная  дефектами секреции или действия инсулина либо обеими причинами. В обеих случаях из-за отсутствия эффекта инсулина нарушается обмен углеводов, жиров и белков. Хроническая гипергликемия приводит сначала к функциональным нарушениям, а затем и к органическим поражением ряда органов, в том числе почек, глаз, нервов, сердца и сосудов.
    По  патогенезу большинство сахарного  диабета можно разделить на две  большие категории. В основе сахарного  диабета 1 лежит абсолютный дефицит  инсулина, вызванным аутоиммунным разрушением  ?-клеток островков поджелудочной  железы. Сахарный диабет 2 типа обусловлен комбинацией двух причин: резистентностью мышц и печени к инсулину и недостаточной секрецией инсулина. [Э. питерс 17 стр ]
    Гипергликемия – не только неотъемлемый признак  сахарного диабета и показатель, на котором основа его диагностика. Это главное нарушения, против котором основана его диагностика. Это главное нарушение, против которого направлено лечение. Однако не менее важна и профилактика сердечно – сосудистых осложнений. Они включают поражения как крупных, так и мелких сосудов (макро - микроангиопатию). Макроангиопатия приводит к инсульту, инфаркту миокарда и атеросклерозу перифирических артерий. Конечно, эти заболевание поражают и людей, не страдающих сахарным диабетом, но у последних они развиваются раньше и протекают и протекают тяжелее.  Микроангиопатия проявляется диабетической ретинопатией и нефропатией. Еще одно осложнение сахарного диабета – нейропатия – включает многообразные повреждения периферической и автономной нервной системы. Чаще всего эти повреждения обусловлены метаболическими нарушениями и гораздо реже – микроангиопатией.
    Сахарный  диабет типа 1.
    Самый частый вариант этого типа сахарного  диабета – аутоиммунный. Раннее такой вариант болезни называли инсулинозависимым или ювенильным сахарным диабетом. Его причина –  опосредованное Т- лимфоцитами  аутоиммунное разрушение ?-клеток поджелудочной  железы. Скорость разрушения может  быть разной, но у детей обычно идет быстрее, чем у взрослых. Заболеваемость сахарным диабетом типа 1 наиболее высока среди детей и подростков. Примерно в 75% случаев болезнь начинается у лиц до 30 лет, но может возникнуть и более в зрелом возрасте даже между 60 и80 годами. Нередко первым проявлением сахарного диабета типа 1 служит кетоацедоз; такое начало болезни характерно для детей и подростков. У других больных наблюдается умеренная гипергликемия натощак, которая может перейти в тяжелую гипергликемию и кетоацедоз на фоне инфекции или стресса. У некоторых больных, особенно у взрослых, остаточная секреция инсулина сохраняется долгие годы. Когда секреторная способность ?-клеток у таких больных истощается, они становятся подвержены кетоацедозу и не могут обходиться без инсулинотерапии. Обычно больные сахарным диабетом типа 1 худые, но иногда болезнь поражает и людей с избыточным весом. У 85-90% больных с впервые выявленным сахарным диабетом типа 1 диагностированным по гипергликемии натощак, обнаруживаются маркеры аутоиммунного разрушение  ?-клеток – антитела к островковым клеткам, инсулину глутоматдекарбоксилазе, тирозинфосфотазе. Предрасположенность к аутоиммунной реакции против ?- клеток определяется разными генами HLA (антигены главного комплекса гистосовместимости человека- human leukocyte antigens). Путем типирования этих генов можно оценить риск сахарного диабета типа 1. Однако аутоиммунная реакция может начаться и в отсутствие предрасполагающих генов, под влиянием факторов окружающей среды. Эти факторы изучены плохо. Больные сахарным диабетом подвержены и другим аутоиммунным заболеваниям, таким как диффузный токсический зоб, хронический лимфоцитарный тиреоидит, болезнь Аддисона.
    Иногда  встречаются идиопатический сахарный диабет типа 1. В Японии при детальном  обследовании 56 больных сахарным диабетом типа 1 выявили подгруппу из 11 больных, которых отсутствовали аутоантитела к глутаматдекорбоксилазе, островковым клеткам и инсулину. У этих больных уровень С - пептида был ниже, гипергликемия была выражена сильнее, а кетоацедоз встречался чаще и был тяжелее, чем у остальных больных. Кроме того, во всех 11 случаях уровеньHbA1c (гликозилированный геиоглобин А1c) был менее 8,5%. Авторы заключили, что существует молниеносная форма  идиопатического сахарного диабета типа 1, имеющая не аутоиммунное, а предположительно вирусное происхождение. Последнее предположение было основано на том, что у 3 из 11 больных при биопсии поджелудочной железы не выявили инсулита, но выявили массивную лимфоцитарную инфильтрацию экзокринной ткани железы. Некоторые специалисты относят к идиопатическому сахарному диабету типа 1 особый вариант сахарного диабета, встречающийся в США в основном среди негров. Далеко не у всех таких больных имеется абсолютный дефицит инсулина, и не все они подвержены кетоацедозу. Первым проявлением заболевания может быть кетоацедоз; а дальнейшем потребность в инсулите то ослабевает, то вновь усиливается. Преобладающим нарушением у  таких больных является скорее  недостаточность секреции инсулина, чем инсулинорезистентность. Этот вариант болезни передается по наследству и характеризуется отсутствием маркеров аутоиммунной реакции и предполагающих аллелей   HLA.
    Примерно  у больных с диагнозом сахарного  диабета типа 2 выявляются аутоантитела к островковым клеткам глутоматдекарсилазе. Этот вариант болезни называют латентным аутоиммунным диабетом взрослых ( LADA; latent Autoimmune Diabetes in Adults); он упоминается в новых рекомендациях ВОЗ по диагностике и классификации сахарного диабета. Это медленно прогрессирующая форма сахарного диабета типа1, которой свойственны признаки как сахарного диабета типа1, так сахарного диабета типа 2. При этой форме болезни секреция поначалу сохранена. Но со временем истощается; имеется умеренная инсулинорезистентность, какпри сахарном диабете типа 2; стимулированная секреторная активность ?- клеток нарушена гораздо сильнее, чем при сахарном диабете типа 2.
    Сахарный  диабет типа 2.
    У сахарного диабета типа 2 (который  ранее называли инсулинозависимый  сахарным диабетом или сахарным диабетом взрослых) имеется инсулинорезистентность в сочетании с относительной  ( а не абсолютной, как при сахарном диабете типа 1 ) недостаточностью секрецию инсулина. Поначалу, а иногда и в  течение всей жизни больным не требуется инсулин для поддержания  приемлемого уровня глюкозы. Нет  сомнений, что сахарный диабет типа 2 – гетерогенный синдром, который  может быть обусловлен самими различными причинами. Весьма вероятно, что в будущем, когда будут расшифрованы механизмы патогенеза отдельных форм болезни и соответствующие генетические дефекты , мы сможем более четко дифференцироватьи и иначе классифицировать эти формы и тогда уменьшится сахарного диабета типа 2. Этиология сахарного диабета типа 2 пока не выяснена, но уже точно известно, что это заболевание не вызвано аутоиммунным разрушением ?- клеток и иными причинами.
    От 80-90-% больных сахарным диабетом типа 2 страдают ожирением, а оно само по себе увеличивает инсулинорезистентность. Даже если ожирения нет по формальным критериям (количеству жировой ткани  и индексу массы тела), у больного может быть избыток жировой ткани в обдаминальной области, что также повышает инсулинорезистентность. Кетоацедоз у больных сахарным диабетом типа 2 развивается редко и почти всегда на фоне стресса или сопутствующего заболевания, например инфекции. Сахарный диабет типа 2 часто остается нераспознанным в течение многих лет, поскольку гипергликемия не настолько выражена, что проявились классические симптомы сахарного диабета. По некоторым оценкам, между появлением гипергликемии и постановкой диагноза сахарного диабета типа 2 проходит 9-12 лет. И за это время, к сожалению, нередко успевают развиться микро- и макроангиопатия и нейропатия. Именно поэтому примерно у 20% больных сахарным диабетом типа 2 на момент постановки диагноза уже имеется одно или несколько микроангиопатических и нейропатических осложнений.
    При сахарном диабете типа 2 уровень  инсулина находится в пределах нормы  или даже повышен. Но на самом деле уровень инсулина не соответствует  гипергликемии, поскольку функция  ?- клеток нарушена. Поэтому инсулина недостаточно для преодоления инсулинорезистентности.
Хотя  инсулинорезистентность удается снизить  путем похудания и пероральных  сахаропонижающих средств (метформина и производных тиазолидиндиона), генетическая предрасположенность  к инсулинорезистентности сохраняется. Поскольку инсулина больных сахарным диабетом типа 2 много, усиленного кетогенеза у них нет и кетоацедоз маловероятен даже без лечение.
    Риск  сахарного диабета типа 2 повышается при ожирении, старении и сидячем образе жизни. Подсчитано, что на каждые 20%  прибавки веса от возрастной нормы приходится двукратное повышение риска. Риск удваивается и каждые 10 лет после сорокалетнего возраста, причем это корреляция не зависит от веса. Распространенность болезни среди людей среди людей в возрасте между 65 и 75 годами составляет 20%, а между 80 и 90 годами, вероятно, еще выше. Частота сахарного диабета типа 2 в разных этнических  группах не одинаково: в США среди белых она составляет 6%, среди негров и  азиатов - 10%, среди латиноамериканцев – 15%, а в некоторых индейских племенах достигает 20 и даже 50%. У женщин, перенесших диабет беременных, сахарный диабет типа 2 развивается гораздо чаще (в 25-50% случаев), чем у женщин с нормальным обменом глюкозы во время беременности. Сахарный диабет типа 2 часто имеет семейный характер, что говорит о выраженной наследственной предрасположенности к этому заболеванию (и в этом существенное отличие сахарного диабета типа 2 от сахарного диабета типа 1). Генетика сахарного диабета типа 2 сложна и плохо изучено, что отчасти связана с многообразием клинических вариантов этого типа болезни.
    Другие  типы сахарного диабета.
    Генетические нарушения функции ?- клеток.
    Сахарный  диабет с митохондриальной наследованиям  ДНК и потому наследуется только по материнской линии. Одна из таких мутаций заключается в замене аденина на гуанин в положении 3243 гена лейциновой тРНК и приводит к снижению активности цитохром-С-оксидазы в ?- клетках, в результате чего нарушается их реакция на глюкозу. Клинически это проявляется глухотой и сахарным диабетом. Мутация 3243 обнаруживается и у многих с синдромом MELAS (Mitochondrial Encephalomyopathy, Lactic Acidosis, Stroke-like episodes), включающим митохондриальную энцефаломиопатию, лактацитоз и инсультоподобные эпизоды. Однако сахарный диабет не входит в этот синдром, что говорит о возможности разной экспрессии одной же мутации.
    Синдром Вольфрама (другое название – синдром  DIDMOAD; Diabetes Mellitus, Optic Atrophy, Deafness) наследуется аутосомно-рецессивно и включает сахарный диабет, обусловленный дефицитом инсулина; при аутопсии в таких случаях ?- клетки не обнаруживаются. Другие компоненты синдрома: несахарный диабет, гипогонадизм, атрофия зрительных нервов, нейросенсорная тугоухость.
    При юношеском инсулиннезависимом сахарном диабете (MODY; Maturity- Onset Diabetes of the Young) гипергликемия обычно проявляется до 25 лет. Известно 6 вариантов юношеского инсулиннезависимого сахарного диабета (MODY1- MODY6), обусловленных разными мутациами. Все варианты наследуются аутосомно-доминантно, и при всех нарушена секреция инсулина, а не его действие. Чаще всего встречается MODY2, обусловленный мутацией гена гексокиназы на коротком плече 7-й хромосомы. Гексокиназа превращает глюкозу в глюкозо-6-фосфат, при метаболизме которого в ?- клетках активируется синтез инсулина. За счет этого гексокиназа в ?- клетках служит датчиком изменения концентрации глюкозы в плазме. Из-за дефекта гексокиназы при MODY2 для стимуляции секреции инсулина требуются повышенные концентрации глюкозы. Два других распространенных варианта болезни MODY1 и MODY3 – вызваны, соответственно, мутациями генов транскрипционных факторов HNF-4? на длинном плече 20-й хромосомы и  HNF-1? на длинном плече 12-й хромосомы.
    Генетические  нарушения действия инсулина.
      Многие нетипичные случаи сахарного  диабета обусловлены генетическими дефектами действия инсулина. Метаболические нарушения, вызванными мутациями гена рецептора инсулина наблюдается черный акантоз, у женщин вирилизация и кисты  яичников. Ранее этот синдром называли синдромом инсулинорезистентности и черного акантоза типа А. У детей встречаются лепреконизм (синдром Донохью) и синдром Рабсона-Менденхолла, вызванные мутациями гена рецептора инсулина, приводящими к нарушении функции рецепторов и чрезвычайно тяжелой инсулинорезистентности. Больных лепреконизмом распознают по характерным чертам лица, больных с синдром Рабсона-Менденхолла – по аномалиям зубов и ногтей и гиперплазии шишковидного тела. Эти другие синдромы могут быть обусловлены дефектами: 1) синтеза рецептора инсулина; 2) переноса рецептора к плазматической мембране; 3) связывания инсулина с рецептором; 4) передачи сигнала от рецептора внутрь клетки; 5) эндоцитоза, рециклирования и дегратации  рецепторов.
    При генерализированной липодистрофии  и семейной сегментарной липодистрофии  инсулинорезистентность наблюдается  в отсутствии дефектов гена рецептора  инсулина. Считается, что эти синдромы обусловлены пострецепторными нарушениями  передачи сигнала инсулина.
    Заболевание экзокринного отдела поджелудочной  железы.
    К сахарному диабету может привести любое обширное поражения ткани  поджелудочной железы, например при  панкреатите, панкреатэктомии, тяжелой  травме. В малоразвитых тропических  странах распространена уникальная комбинация панкреатита и сахарного диабета – хронический склерозирующий панкреатит. Это заболевание чаще всего молодых людей. Страдающих с истощением, и характеризуется болью в животе, иррадиирующей в спину, кальцификатами в поджелудочной железе при рентгенографии и нередко недостаточностью экзокринной функции  поджелудочной железы. До недавнего времени хронический склерозирующий панкреатит считали разновидностью сахарного диабета,  вызванного голоданием, но из современной классификации эту форму  сахарного диабета исключили. Наследственные заболевания поджелудочной железы включает муковисцидоз и гематохроматоз («бронзовый диабет»). Единственное исключение. Когда сахарный диабет развивается при ограниченном поражении поджелудочной железы – это аденокарцинома, которая обычно занимает лишь не большую часть железы.
    Эндокринные болезни.
    Сахарный  диабет может быть вызван некоторыми гормонально-активными опухолями. Избыточная секреция глюкокортикоидов (синдром  Кушинга), СТГ(акромегалия), кетахоламинов (феохромоцитома) блокирует действие инсулина. При тиреотоксикозе действие инсулина действие инсулина подавляется незначительно, но сильно ускоряется метаболизм глюкозы. Однако сахарный диабет при тиреотоксикозе возникает лишь в тех случаях, когда исходно нарушена секреторная активность ?- клеток. Катехоламины блокируют не только действие инсулина, но его секрецию. Секреция инсулина подавляется и при соматостатиноме и альдостероме (за счет гипокалииэмии). Глюкагонома вызывает легкий сахарный диабет за счет усиление продукции глюкозы в печени. После извлечения основного заболевания сахарный диабет, как правило. Проходит, но может и сохраняться (например, после излечения синдрома Кушинга и акромегалии).
    Лекарственные средства и токсические вещества.
    Эти вещества могут подавлять секрецию  инсулина либо усиливает  инсулинорезистентность. Секрецию инсулина подавляют пентамидинпри  в\в введении ( но не при ингаляции), фенитоин, интерферон ? (вероятно, за счет индукции аутоиммунной реакции), диазоксид, стрептозоцин, тиазиды (за счет гипокалиемии), азокраситель аллоксан родентицит Вакор. Инсулинорезистентность вызывает никотиновая  кислота, глюкокортикоиды, ?-адреностимуляторы, тиреоидные гормоны и эстрогены. Тиреоидные гормоны и эстрогены могут вызвать сахарный диабет только у людей с нарушенным секреторным резервом ?-клеток; без лечения этими препаратами сахарный диабет у таких людей не проявляется.
    Инфекции.
    Четкого представления о роли вирусов  в патогенезе сахарного диабета  еще не сложилось. Теоретически существуют две возможности: вирус непосредственно  инфицирует и разрушает ?-клетки либо запускает  или усиливает аутоиммунную реакцию. При патоморфологическом исследовании ткани поджелудочной железы нескольких больных, умерших от сахарного диабета, были обнаружены признаки вирусного поражения ?-клеток. Однако при целенаправленных поисках в этом направлении такие признаки выявились лишь в очень редких случаях. Скорее всего вирусы, перечисленные в этиологической классификации каким-то образом участвуют в аутоиммунной реакции, тем более что у большинства больных с подозрением на вирусную природу сахарного диабета обнаруживаются антитела к антигенам ?-клеток.
    Редкие  формы сахарного диабета, вызванные  иммунологическими нарушениями.
    Синдромом мышечной скованности – аутоиммунное заболевание с поражениям ЦНС, которая  характеризуется нарастающей ригидностью  скелетных мышц  и болезненными мышечными спазмами; нередко вызываются высокие титры аутоантител к  глутоматдекарсилазе; примерно у трети  больных возникает сахарный диабет, требующий лечения инсулином.
      Аутоантитела к рецепторам инсулина  конкурируют с гормоном  за  связывания с рецептором и  таким образом блокирует эффект  инсулина и вызывает сахарный диабет. Как и при других вариантах тяжелой инсулинорезистентности, больных с аутоантителами к рецепторам инсулина нередко наблюдается черный акантоз. В таких случаях говорят о синдроме инсулинорезистентности и черного акантоза типа В.
    Иногда  аутоантитела к рецепторам инсулина изредка обнаруживает и при других аутоиммунных заболеваниях – СКВ ( системная красная волчанка), хроническом лимфоцитарном тиреоидите, системной склеродермии, первичном билиарном циррозе печени, аутоиммунном тромбоцитопеническом пурпуре, а также при лимфогранулематозе. Во всех этих случаях, такие аутоантитела вызывают гипоглекемию.
    Наследственные  синдромы, включающие сахарный диабет. Повышенный риск сахарного диабета  характерен для многих наследственных  синдромов, например синдром Дауна, Клайнфельтера, Тернера. Хромосомные аномалии и другие генетические дефекты при этих и других наследственных синдромах хорошо известны, но механизмы патогенеза сахарного диабета не изучнены.
    Диабет  беременных (гестационный сахарный диабет).
    Подход  к диагнозу диабет беременных отличается от подхода диабета вообще. Поскольку даже минимальные нарушения  толерантности к глюкозе у беременных риск порогов развития, гипоксии и внутриутробной гибели плода, а также риск неонатальных осложнений и вызвать прежде временные роды) , ранее было принято обследовать всех беременных на сахарный диабет. Однако  со времен этот подход изменился: ввиду явной нерентабельности из обследования исключили женщин с низким риском диабета беременных. К группе низкого риска относят женщин моложе 25 лет, без избыточного веса, не имеющих ближайших родственников, больных сахарным диабетом, и не относящихся к этническим группам с высокой распространенностью сахарного диабета (в США латиноамериканки, негритянки, индианки, азиатки). Беременные из группы низкого риска обычно не нуждаются в обследовании на сахарный диабет, за исключением тех случаев, когда повышен риск акушерских осложнений.
    Очень важное внимание следует уделять  новорожденным в первые 2-3 дня  жизни из-за опасности развития гипогликемических  состояний.
    Степень тяжести сахарного диабета можно  определить по степени микро- и макро  сосудистых поражений по таблице:
    Сосудистые  поражения при сахарном диабете  различной степени тяжести. 

    1.2. Углеводный обмен и его регуляция.
    Содержание  глюкозы у здорового человека поддерживается всегда на определенном уровне, колебания которого очень  невелики. Это определяется тем, что глюкоза является компонентом, который необходим для обеспечения энергетических потребностей клеток организма. В особом положении находятся клетки мозга, которые для нормального протекания внутриклеточных процессов и своего существования могут получать глюкозу только непосредственно из плазмы крови.
    В кровь глюкоза поступает из нескольких источников. Она может быть следствием всасывания продуктов питания и  может выделяться из клеток самого организма. Углеводы пищи представлены в виде крахмала, гликогена и дисахаридов (сахарозы, лактозы, мальтозы). Они уже  ротовой полости начинают подвергаться расщеплению. Это происходит под  действием амилаз. Различают несколько  типов этих ферментов. Одна амилаза, называемая ?-амилазой, или эндоамилазой, расщепляет в полисахаридах внутренние глюкозидные связи. Другая, ?- амилаза, отщепляет от крахмала дисахарид  мальтозу. Иные амилазы способны отщеплять  глюкозные остатки от полисахаридной цепочки и т. п. Таким образом, уже в ротовой полости происходит образование небольших количеств  декстринов и мальтозы. Это же процесс  продолжается и в желудке благодаря  действию амилаз ротовой полости, функционирующих  только внутри конгломератов пищи, так как кислая среда, существующая в самом желудке, нейтрализует их действие. Лишь в кишечнике продолжается дальнейшее расщепление углеводов  до моносахаридов под действием  ферментов амило- 1,6 гликозидазы, мальтозы, сахарозы, лактозы и амилаз. Образующиеся при этом глюкоза, фруктоза и галактоза  всасываются ворсинками кишечной стенки и попадают в кровь.
    Предполагают, что в кровоток попадает почти 85% углеводов, содержавшихся в пище. По капиллярам кишечных ворсинок почти  все всосавшиеся углеводы через  систему воротной вены приносятся в  печень. Однако около 10% моносахаридов минуют печень и попадают в циркулирующую кровь через лимфатические структуры.
    Скорость  всасывания отдельных углеводов  различна. Быстрее всего в организм проникают галактоза и глюкоза, почти вдвое медленнее – фруктоза. Иные моносахариды всасываются значительно  медленнее и в незначительных количествах. Так как для нас  из моносахаридов в основном глюкоза, то в  дальнейшем сосредоточимся на ее превращениях.
    Всосавшаяся глюкоза из крови может сразу  же захватываться нуждающимися в  энергии клетками. Но большая ее часть откладывается в клетках  в виде энергетического запаса –  гликогена. Фосфорилируясь глюкокиназой в печени и гексокиназой в скелетных  мышцах, глюкоза превращается в гликоген. Конечные этапы гликогеногенеза  осуществляются с помощью ферментов  гликогенсинтетазы  и гликоген - ветвящего фермента.
    Основная  масса гликогена находится в  клетках печени, но он также депонируется в клетках мышечной ткани, почек  и других органов и тканей. Когда  всасывание пищи завершено, уровень  глюкозы в крови поддерживается за счет поступления глюкозы из клеток самого организма. Большая часть  глюкозы поступает в кровоток в результате постоянного расщепления  депонированного гликогена. Главным  его поставщиком является печень, в которой гликоген постоянно  распадается на молекулы глюкозы.
    Скорость  распада гликогена определяется потребностями организма. Подсчитано, что в обычных условиях распад гликогена обеспечивает ежеминутное  поступление в кровоток от 1,9 до 2,1 мг глюкозы на каждый килограмм массы  тела.
    Распад  гликогена – гликогенолиз, осуществляется в виде постепенного отщепления от гликогена молекул глюкозы в  виде глюкозо -1- фосфата. Превращаясь  под действием фосфоглюкомутазы в глюкозо -6- фосфат, он подвергается анаэробному окислению в цикле Эмбдена- Мейергофа и, минуя стадии пировиноградной и молочной кислот, переходит в ацетил- коэнзим А.
    Последний уже в ходе аэробного окисления  в цикле трикарбоновых кислот (цикл Кребса) подвергается окислению  до воды и углекислого газа.  При  этом в ходе распада одной молекулы глюкозы образуется большое количество энергии, содержащееся в 38 молекулах  АТФ. Здесь необходимо упомянуть, что  образование глюкозы в организме  может происходить также из жиров, главным образом из глицеринового  компонента, а также из аминокислот. Синтез глюкозы из белковых аминокислот  и жиров назвали глюконеогенезом. Он происходит в тех случаях, когда  распада гликогена недостаточно для поддержания того уровня глюкозы  крови, который способен удовлетворить  потребности организма. Подобные случаи бывают в периоды длительного  голодания, при продолжительном  выполнении тяжелой физической работы или же при продолжительном снижении необходимого поступления углеводов  с пищей. Глюконеогенез осуществляется главным образом в печени, но также происходит в почках и в клетках слизистой оболочки кишечника. Глюкоза может образовываться из многих аминокислот, но чаще всего и быстрее всего она образуется из аланина, аспарагиновой и глютаминовой кислот. При интенсивной работе мышц в них образуется молочная кислота, которая также превращается в глюкозу. Наконец, необходимо упомянуть гексозомонофосфатный путь окисление глюкозы, который носит название пентозного цикла. Его количественное участие в обмене глюкозы не превышает нескольких процентов, но значение этого пути окисление глюкозы очень велико. Кроме синтеза пентоз здесь происходит накопление кофермента дегидрогеназ NADPH 2, необходимого для синтеза нуклеиновых кислот, жирных кислот, холестерина и активирования фолиевой кислоты.
    Главным регулятором поступление в кровь  того количества глюкозы необходимого для организма являются инсулин  и глюкагон. Кроме них на содержание сахара в крови определенное влияние оказывает также адреналин, кортизон и гормон роста.
    Инсулин образуется в поджелудочной железе, в ?- клетках ее островкого аппарата. Островки Лангерганса занимает от 2 до 3% объема железы, а ?- клетки составляют до 85% клеток этих образований.
    Большой вклад  в понимание инсулин  внесли британские ученые. В 1955г. Фредерик Сангер, дважды лауреат Нобелевской  премии, расшифровал его структурную  формулу определил аминокислотную последовательность молекулы инсулина в двух цепях, соединенных дисульфидными  мостиками, и межвидовые различия в  молекуле инсулина, а в 1969 г. Дороти Ходжкин уточнила строение инсулина.
    Сегодня мы знаем, что инсулин – это  полипептид, состоящий из 51 аминокислоты, которые расположены в двух цепях. Цепь А насчитывает 21 аминокислотный остаток, в цепи В их 30. Полипептидные  цепи соединяются друг с другом помощью  дисульфидных мостиков.
    Образуя инсулин только в секреторных  гранулах ? – клеток в виде более  крупной молекулы – проинсулина, от которой для этого отщепляется  пептид, содержащий 33 аминокислоты. Этот осколок молекулы получил название С-пептида.
    У здоровых лиц наблюдают две фазы выхода инсулина из ? – клеток. Первая, или ранняя, фаза характеризуется  высвобождением инсулина в течение  инсулина в течение нескольких минут  после внутривенного введение глюкозы  и отражает высвобождение инсулина, хранившегося в  ? – клетках. Вторая, поздняя, фаза секреции инсулина характеризуется  выходом в кровь вновь синтезируемого инсулина. Выход инсулина в кровь  регулируется содержанием в ней  инсулина.
    При повышении уровнем глюкозы определенного  порога включается в действие система  аденилатциклазы, а  образующийся при  этом циклический аденозинмонофосфат (цАМФ) дает сигнал для секреции инсулина. Этот механизм определяет уровень базовой секреции инсулина и обеспечивает поддержание концентрации глюкозы в крови в пределах  4,4- 5,3 ммоль/л. Инсулин приостанавливает распад гликогена и способствует его синтезу, а также тормозит выход свободной глюкозы в кровь.
    Взаимодействуя  с рецепторами клеток, инсулин  стимулирует подход к клеточным  мембранам специфических белков – переносчиков глюкозы, которые  трансформируют ее в клетку. Инсулин  активирует фосфолирование глюкокиназы  в печени и гексокиназы в мышечной и жировой тканях, а также процессы гексозомонофосфатного цикла и  анаэробного гликолиза.
    Инсулин влияет не только на углеводный обмен, но и на обмен жиров и белков в организме. Утилизация жиров обеспечивает человеку 40-50% энергии. Инсулин стимулирует  синтез жирных кислот и триглицеридов  в печени и жировой ткани, тормозит липолиз, препятствуя липолитическому  действию катехоламинов, гормона роста, глюкокортикоидов, тироксина, АКТГ, ТТГ, меланоцитостимулирующего гормона.
    Инсулин подавляет синтез кетоновых тел, способствуя метаболизму ацетоуксусной  и ?- оксимасляной кислот. Влияя на белковый обмен, инсулин ускоряет проникновения  аминокислот через клеточные  мембраны и их включения в структуры  протеинов. Он также обладает антикатаболическим действием. Таким образом, инсулин  повышает потребление и окисление  глюкозы  клетками организма, главным  образом – мышечными и адипоцитами, стимулирует синтез белков, липидов  и гликогена. Все это приводит к снижению глюкозы в крови  до его нормального уровня. После  того, как уровень  глюкозы крови  становится ниже доступного предела. Активизируется выработка глюкагона, адреналина, кортизона  и гормона роста, которые повышают гликемию.
    Гликоген  это полипептид также образуется в островках Лангерганса поджелудочной  железы, но уже в ?- клетках. Он имеет  одноцепочечную структуру, состоящую  из 29 аминокислот. Синтез и выделение  глюкагона в кровь, так же как  и инсулина, определяется уровнем  сахара в крови по механизму обратной связи. При этом уровень глюкозы  повышается как за счет гликогенолиза, распада гликогена до глюкозы, так  и в результате торможение его  синтеза. Глюкагон также способствует образовании глюкозы из аминокислот, усиливая механизмы глюконеогенеза, и из жиров. Активируя липолиз, глюкагон усиливает и кетогенез.
    Адреналин – гормон, вырабатываемый мозговым отделом надпочечников. Его влияние  на углеводный обмен довольно велико. Адреналин способен быстро повышать уровень сахара крови за счет ускорение  распада гликогена в печени и  мышцах. Одновременно происходит замедление скорости проникновения глюкозы  в клетки некоторое снижение интенсивности  ее окисление. Адреналин увеличивает  скорость липолиза в жировой ткани, повышая в крови уровень жирных кислот. 
    Гормон  роста (соматотропный гормон или  соматотропином) вырабатывается в ацидофильных клетках передней доли гипофиза. Представляет собой одноцепочечную белковую молекулу, состоящую из 191 аминокислоты. Соматотропин активно влияет на обменные процессы в организме; усиливает синтез гликогена, а также синтез белков и нуклеиновых  кислот в тканях, регулируя скорость протекания обменных процессов.
    Глюкокортекоиды –гомоны коры надпочечников, имеющие  стероидную структуру  циклопентанпергидрофенантреновым кольцом, которые оказывают влияние  на углеводный обмен. Основными глюкокортекоидами  считаются кортикостерон, гидрокортизон  и кортизон. Их влияние не ограничивается только углеводным обменом, но захватывает  и обмен белков, жиров и нуклеиновых  кислот. Избыток  глюкокортекоидов в организме приводит к гипергликемии. Повышение уровни глюкозы в крови  при этом объясняется снижением синтеза гликогена в мышцах, затруднением проникновение глюкозы в клетки за счет снижения проницаемости клеточных мембран, замедлением окисление глюкозы в тканях и усилением процессов глюконеогенеза, главным образом за счет образования глюкозы из безазотистых остатков аминокислот. Кроме этого, снижение усвоение глюкозы определяется также усилением распад жиров, вызываемым действием глюкокортикоидов.
    Основными регуляторами уровня глюкозы в крови  человека глюкозы в крови человека в нормальных условиях являются инсулин, глюкагон и адреналин, а также  сама глюкоза. Превышение глюкозы крови  до определенного уровня дает сигнал для выброса в кровь того количества инсулина, которое нормализует гликемию путем приостановление распада  гликогена, повышение усвоение глюкозы  клетками организма и прекращение  глюконеогенезе из аминокислот, глицерина  и молочной кислоты. Снижение количества глюкозы в крови ниже определенного  уровня включает усиление выработки  глюкагона и выброс адреналина, которые  через усиление выработки глюкагенолиза  в печени и мышечной ткани ( адреналин) приводит к выходу глюкозы в кровь  и этим удовлетворяют потребности  тканей. Глюкокортикоиды и гормон роста обычно осуществляют свое свое воздействие на углеводный обмен  на тканевом уровне. На уровне глюкозы  крови это становится заметным только при выраженном избытке их продукции, проявляющимся в ходе развития определенной эндокринной патологии ( болезни  Иценко-Кушинга, лекарственного гиперкортикозолизма, акромегалии и др.)
    1.3. Этиологическая классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1999).
    Сахарный диабет типа 1 - разрушение ? - клеток, обычно приводящее к абсолютному дефициту инсулина (больному любым типом сахарного диабета на определенной стадии заболевания может потребоваться инсулинотерапия, поэтому применение инсулина как таковое не дает отнести больного к тому или иному типу заболевание). 
    А. Аутоиммунный;
    В. Идиопатический.
    II. Сахарный диабет типа 2 – инсулинорезистентность с относительным дефицитом инсулина.
      Другие специфические типы сахарного диабета:
    А. Генетические нарушения функции ? – клеток.
              1. Сахарный диабет с митохондриальным наследованиям.
              2. Синдром Вольфрама (синдром DIDMOAD; Diabetes Mellitus,    Optic Atrophy, Deafness – несахарный диабет, сахарный диабет, атрофия зрительных нервов, глухота).
              3. Юношеский диабет взрослого типа (MODY; Maturity- Onset Diabetes of the Young): а) Мутация гена  HNF4А на длинном плече 20-й хромосомы (MODY1).
              б) Мутация гена гексокиназы  на коротком плече 7-й хромосомы  (MODY2).
              в) Мутация гена  HNF1А на длинном плече 12-й хромосомы (MODY3).
    Б. Генетические нарушения действия инсулина.
             1. Синдром инсулинорезистентности  и черного акантоза типа А. 
             2. Лепроконизм.
              3. Синдром Рабсона- Менденхолла.
              4. Генерализованная липодистрофия  и семейная сегментарная липодистрофия.
    В. Заболевание  экзокринного отдела поджелудочной  железы.
              1. Панкреатит (в том числе хронический  склерозирующий  панкреатит).
              2. Панкреатэктомия.
              3. Тяжелая  травма.
               4. Новообразования.
               5.Муковисцидоз.
               6. Гемохроматоз.
    Г. Эндокринные болезни.
             1. Синдром Кушинга.
             2. Акромегалия.
             3. Феохромоцитома.
             4. Глюкагонома.
             5. Альдестерома.
             6. Тиреотоксикоз.
             7. Соматостатинома.
    Д. Лекарственные  средства и токсические вещества.
             1. Никотиновая кислота.
             2. Глюкокортикоиды 
             3. Тиреоидные гормоны
             4. Бета-адреностимуляторы 
             5. Тиазиды
             6. Фенитоин
             7. Пентамидин (при  в/ в введении)
             8. Диазоксид
             9. Вакор
             10. Интерферон ?
    Е. Инфекции
             1. Вирус краснухи 
             2.Цитамегаловирус
             3.Вирусы Коксаки
             4. Вирус эпидемического  паротита
             5. Аденовирусы
    Ж. Редкие формы сахарного диабета, вызванные  иммунологическими нарушениями.
                    1. Аутоантитела к рецепторам инсулина
                     2. Синдром мышечной скованности.
    З. Наследственные синдромы, включающие сахарный диабет.
             1. Синдром Дауна.
             2. Синдром Клайнфельтера
             3. Синдром Тернера 
             4. Синдром Прадера  – Вилли
             5. Атрофическая миотония.
             6. Синдром Лоренса  – Муна – Бидля
             7. Атаксия Фридрейха
             8. Болезнь Гентингтона
             9. Порфирии
             10. Другие синдромы
    IV. Диабет беременных.
      Новая классификация допускает, что больному любым типом сахарного диабета на определенной стадии болезни может потребоваться инсулинотерапия. Поэтому применение инсулина как такого еще не дает основания утверждать, что перед вами больной именно сахарным диабетом типа 1. 

      
 
 
 

    Глава II. Принципы лечения сахарного диабета.
    2.1. Клиническая картина сахарного диабета типа 1- 2. 
       Умение различить сахарный диабет типа 1 и сахарный диабет типа 2 необходимо для правильного лечения. Так как своего инсулина у больных сахарным диабетом типа 1 очень мало или нет совсем, им требуется инсулинотерапия. У больных сахарным диабетом типа 2 нет такой абсолютной зависимости от инсулина (без него у них не развивается кетоацедоз), но и этим больным тоже может потребоваться инсулинотерапия, если с помощью диеты и пероральных сахаропонижающих средств не удается справиться с гипергликемией. Примерно 40% больных сахарным диабетом типа 2 необходима инсулинотерапия или инсулинотерапия в сочетании с пероральными сахаропонижающими средствами, 40% - требуется какое-то одно или несколько пероральных сахаропонижающих средств, а остальным 20% - достаточно диеты.
    При латентном аутоиммунном диабете  взрослых болезнь сначала протекает  как сахарный диабет типа 2, и на этом этапе могут быть эффективны пероральные сахаропонижающие средства, но в последствии такие больные все равно начинают нуждаться в инсулинотерапии, поскольку ?- клеток у них остается все меньше и меньше. Другие различия между сахарным диабетом типа 1 и типа 2 перечислены в таблице.
    Клинические и лабораторные признаки двух основных типов  сахарного диабета.
    
Признак сахарный диабет типа 1 сахарный диабет типа 2
Возрастная  группа Обычно у  детей и подростков, иногда у взрослых. Обычно у  взрослых изредка у детей и  подростков (в США- среди негров, индейцев и латиноамериканцев).
Предрасполагающие и пусковые факторы  Нарушения иммунитета, воздействия внешней среды (например, инфекции, стрессовые ситуации), наследственная предрасположенность. Пожилой возраст, ожирение, наследственная предрасположенность 
Собственный инсулин Очень мало или  отсутствует  Имеется
Секреторная реакция ?-клеток на глюкозу  Слабая или  отсутствует  Относительно  недостаточная (если учитывать избыточный вес и гипергликемию).
Секреторная реакция ?-клеток на пищу Слабая или  отсутствует Относительно  недостаточная (если у здорового  человека создать такую же гипергликемию, как у больного сахарным диабетом типа 2, то прирост уровня инсулина после приема пищи у здорового будет больше).
Инсулинорезистентность  Появляется  только при декомпенсации заболевания  Присутствует (независимо от ожирения и степени компенсации  заболевания).
Реакция на продолжительное голодание Гипергликемия, кетоацедоз Уровень глюкозы  снижается вплоть до нормы.
Реакция на сопутствующие заболевания или  стресс Кетоацедоз Гипергликемия без кетоацедоза
Избыточный  вес  Обычно отсутствует  Обычно имеется (примерно у 80% больных)
Чувствительность  к экзогенному инсулину Обычно сохранена Относительно  снижена
 
    Еще недавно сахарный диабет типа 1 называли ювенильным, но потом от этого эпитета  отказались, так как это болезнь  поражает и взрослых. С другой стороны, выявляют все больше случаев сахарного  диабета типа 2 у детей и подростков ( в США преимущественно среди  негров,  индейцев и латиноамериканцев). У детей с сахарным диабетом типа 1  клиническая картина (полиурия, полидипсия, утомляемость  и быстрое  потеря веса) обычно разворачивается  быстро, и, если болезнь не распознана вовремя, возникает кетоацедоз. У  взрослых сахарный диабет типа 1, как  правило, развивается медленнее.
        2.2. Патогенез   сахарного диабета.
    Патогенез сахарного диабета типа 1.
    Процесс деструкции ? –клеток при сахарном диабете типа 1 можно разделить на 5 стадий и представить в виде графика зависимости количества ? –клеток от длительности заболевания. В патогенезе сахарного диабета типа 1 участвуют генетические факторы, иммунная система  и факторы внешней среды (например, вирусы). Генетический риск сахарного диабета типа 1 определяется главным образом генами локуса HLA, расположенными на короткой плече 6-й хромосомы. Они кодируют поверхностные антигены ядросодержащих клеток. Антигены HLA участвуют во многих иммунных реакциях, например в реакциях, например в реакции отторжения трансплантата. Разных людей имеются разные антигены HLA и, соответственно, разные гены, которые их кодируют. Девяносто пять процентов белых больных сахарным диабетом типа 1 несут антигены HLA –DR3 или HLA –DR4, тогда как у здоровых людей эти антигены встречаются лишь в 50% случаев. Это означает. Что гены, кодирующие  HLA –DR3 и HLA –DR4, также преобладают среди больных сахарным диабетом типа 1. Отсюда следует, что эти гены детерминируют предрасположенность к сахарному диабету типа 1и могут служить маркерами риска этого заболевания.
    Локус HLA у людей – это гомолог главного комплекса гистосовместимости, который имеется у всех животных. Он содержит гены,  которые не только отвечают за экспрессию трансплантационных  (поверхностных) антигенов, но и оказывают сильное влияние на иммунитет. Есть веские  доказательства активации иммунитета на начальной стадии сахарного диабета типа 1. По данным аутопсий,  у больных сахарным диабетом типа 1, умерших вскоре после проявление заболевание, в островках Лангерганса  наблюдается лимфоцитарная инфильтрация. Ранних после установления диагноза  у 80% больных выявляются аутоантитела к островковым клеткам; со временем титр этих антител снижается. Выявляются  и антитела к другим антигенам ?-клеток, в  частности – аутоантитела к инсулину. Антитела к инсулину нередко встречаются у больных с впервые выявленным сахарным диабетом типа 1, эти антитела направлены против собственного гормона. В последнее время особое значение придают аутоантителам к глутомат-декарбоксилазе (GAD,glutamic acid decarboxylase; фермент ?-клеток с молекулярной массой 65 кДа) и аутоантителам к фосфотирозинфосфотазе (IA-2 istet antigen-2; фермент ?-клеток с молекулярной массой 40 кДа). Обнаружены и другие виды антител, например, к антигену IA-2? (белок ?-клеток с молекулярной массой 37  кДа, сходный фосфотирозинфосфотазой), гликопидам, карбоксипептидазе Н. некоторые аутоантитела присутствуют  в крови задолго до клинического проявления сахарного диабета типа 1. Чем выше титры аутоантител  и чем выше их видов больше вероятность болезни и ближе ее клинического проявление.
    В доклиническом периоде сахарного диабета типа 1, даже если титры аутоантител  уже сильно повышены, при ПТТГ на всех сроках уровни глюкозы могут оставаться нормальными; уровни инсулина тоже нормальные или слегка снижены. Однако при в/в тесте толерантность  к глюкозе выявляются нарушение секреции инсулина, которые выражены тем сильнее, чем ближе момент проявление болезни. У здоровых людей через 1-3 мин. Струйного в/в введения глюкозы происходит резкий выброс инсулина. Эта быстрая фаз секреторной реакции ?-клеток на глюкозу нарушается в доциклическом периоде сахарного диабета типа 1: количество инсулина,  выброщенного за первые 3 мин. после введение глюкозы, обычно бывает ниже 5-го процентиля нормы (даже результаты ПТТГ нормальные). У людей с нарушенной быстрой фазы секреции сахарный  диабет типа 1 может проявиться очень скоро – через нескольких месяцев или даже недель. При ранних сроках после клинического проявления болезни остаточная секреция инсулина сохраняется. Об этом свидетельствует присутствие С пептида, который образуется  при процессинге проинсулина, хранится в секреторных гранулах ?-клеток и выбрасывается в кровь в месте с инсулином в эквимолярном количестве. Через несколько лет секреторная способность ?-клеток истощается и С –пептид в крови уже неопределяется либо обнаруживается в следовых количествах.
    Ведутся споры о том, могут ли воздействия  внешней среды служить пусковым фактором патогенеза  сахарного  диабета типа 1. Определенную роль играть вирусные инфекции, однако доказательство того, что вирусы непосредственно вызывают болезнь гораздо слабее, чем доказательства существования генетической предрасположенности и участие иммунной системы. С другой стороны, есть основание предполагать. Что некоторые энтеровирусы, чаще всего Коксаки В4, могут провоцировать разрушение ?-клеток, которые через месяцы или годы может приводить к проявлении болезни.  Патогенный эффект вирусов может быть обусловлен сходством антигенных детерминант вирусов и ?-клеток. Действительно, один из фрагментов  молекулы глутоматдекарбоксилазы по структуре очень схож с одним из белков вируса Коксаки В4. Однако чтобы не вызвало аутоиммунную реакцию, будь то вирус, токсин или случайный сбой в иммунной системе, она чаще всего начинается на фоне генетической предрасположенности.
    Патогенез сахарного диабета  типа 2.
    Сахарный  диабет типа 2, или иначе инсулинонезависимый сахарный диабет. Раньше называли диабетом взрослых или диабетом, проявляющимся в зрелом возрасте. Однако мы уже говорили, что у взрослых случается сахарный диабет типа 1, а у детей сахарный диабет типа 2 (изредка приводящий кетоацедозу). В США случаи сахарного диабета типа 2 у детей особенно часты среди негров, индейцев и латиноамериканцев. но все же сахарный диабет типа 2 в большинстве случаев начинается после 40 лет. Возраст и ожирение считаются взаимосвязанными факторами риска сахарного диабета типа 2. Приблизительно 75% случаев его выявляют при диспансеризации и обследования по поводу других заболеваний. Только 25% больных сахарным  диабетом типа 2 обращаются с симптомами гипергликемии. В  патогенезе сахарного диабета типа 2 играют роль и относительный дефицит инсулина, и нарушения его действия. Секреция инсулина в ответ на прием глюкозы внутрь и ее в/в  введение снижена, хотя уровень инсулина после еды нормальный или уменьшен слегка. Тем не менее инсулина не хватает для поддержания нормогликемии после еды, а это как раз  и есть относительный дефицит инсулина. С другом стороны гипергликемии и нормальных концентраций инсулина говорит об инсулинорезистентности. С помощью сложных исследовательских было доказано, что больных сахарным  диабетом типа 2 снижен эффект инсулина в органах - мишенях (печени и в мышцах). При изучении действия инсулина в больших группах здоровых добровольцев выяснилось, что индивидуальное чувствительность к инсулину  весьма изменчива. У некоторых здоровых людей обнаружили такую же инсулинорезистентность, как и у больных сахарным диабетом типа 2, однако уровни инсулина у здоровых людей с инсулинорезистентностию было гораздо выше, чем уровни гораздо выше, чем у больных сахарного диабета типа 2.
      Сегодня наиболее популярна   следующая концепция патогенеза. Инсулинорезистентность как расценивается фактор риска болезни. Если у человека инсулинорезистентностью секреторных резерв ?-клеток велик, то за счет секреции инсулина поддерживается нормогликемией. Если секреторный резерв ?-клеток недостаточен для поддержание нормогликемии, но даже на фоне гиперинсуминемии развивается нарушении толерантности к глюкозе. По началу гиперинсулинемия сохраняется но по мере истощение ?-клетокуровни глюкозы возрастают до «диабетических» значений, а уровни инсулина падают до нормы или еще ниже. Предполагают, что у людей. Которые проходят все описания стадии (гиперинсулинемия+ нормогликемия – гиперинсулинемия + нарушение толерантности к глюкозе -  сахарный диабет), постепенное истощение ?-клеток запрограммировано генетически. Напротив, у людей с инсулинорезистентностью, но без программированного истощения ?-клеток за счет гиперинсулинемии всю жизнь сохраняется нормальный обмен глюкозы; самое большее толерантности к глюкозе. В пользу этой концепции свидетельствуют некоторые особенности 2 групп людей с риском  сахарного диабета типа 2, а именно людей с ожирением и пожилых. Для тех и других характерны не только инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, но и нарушение толерантности к глюкозе. Если секреторная активность ?-клеток у таких людей становится недостаточной для преодоления инсулинорезистентности, у них развивается сахарный диабет типа 2. Этим объясняется те факты, что среди больных сахарным диабетом типа 2 у 80%  имеется ожирение и распространенность сахарный диабет типа 2 среди лиц старше 65 лет достигает15-20%.
    Критический этап в механизме действие  инсулина – его связывание рецепторами  плазматической мембраны. Это служит сигналом для выпуска каскада  внутриклеточных реакций, благодаря  которым реализуется бессчетное множество эффектов инсулина. Связывание инсулина с рецепторами  у больных   сахарным диабетом типа 2  не нарушено. Следовательно инсулинорезистентность должна быть обусловлена пострецепторными дефектами. Во многих исследованиях у больных сахарным диабетом типа 2 были выявлены дефекты транспорта и фосфорилирование глюкозы. Регуляция транспорта глюкозы – важнейшая функция инсулина. У млекопитающих обнаружено и клонировано несколько генов, кодирующих белки – переносчики глюкозы (glucose transporters, GLUT). Четыре таких белка (GLUT1 – GLUT4) транспортируют глюкозу в клетки путем облегченной диффузии. Главным переносчиком глюкозы служит GLUT4. Изменение экспрессии GLUT4- поверхности клеток мишеней- инсулина под влиянием этого гормона играют важную роль регуляции поступления глюкозы в клетки и ее концентрации в крови.
      В отличии от больного сахарным  диабетом типа 1,  больные сахарным  диабетом типа 2 могут снизить  гипергликемию с помощью строгой  диеты, не прибегая к инсулинотерапии   или пероральным сахаропонижающим  средствам. Особенно это легко  это удается больным  ожирением.  При сахарном диабете типа 2 гипергликемия возникает при стрессе и сопутствующих заболеваниях, почти никогда не приводит к кетоацедозу.  Если больных   сахарным диабетом типа 2  переводят на инсулинотерапию. То больным без ожирения обычно требуется небольшие, а больным с ожирением – большие дозы инсулина. При сахарном диабете типа 2 всегда удается добиться хотя бы некоторого улучшение с помощью одной диеты либо диеты в сочетании с производными сульфанилмочевины или метформином. Все клинические  различия между сахарным диабетом типа 1 и типа 2 обусловлены коренными различиями патогенеза и метаболических нарушений.
    Сахарный  диабет типа 1 распространен гораздо  меньше, чем сахарный  диабет типа 2: на долю сахарного  диабета  типа 1 приходится всего 5-10% всех случаев  болезни. Как правило, сахарный  диабет типа 1 начинается в детском или подростковом возрасте. Однако в этом же возрасте может начинаться и сахарный  диабет типа 2, и таких случаев  в последнее время становится еще больше. Но все же сахарный  диабет типа 2 обычно проявляется во взрослом возрасте, чаще всего после 40 лет, и у большинства больных имеются ожирение и инсулинорезистентность. У взрослых больных с нормальным весом может быть как сахарный диабет типа 1, так и сахарный  диабет типа 2. 

    2.3. Диагностика нарушений углеводного обмена.
    Гипергликемии наиболее часто встречаются нарушения углеводного обмена, характеризующим повышением уровня глюкозы крови- гипергликемии.
    При  первые выявленном повышении глюкозы  в крови нужно прежде всего  определится, в какую категорию  нарушений углеводного обмена имеется  три основные категории гипергликемии, представлены на таблице
    Диагностика критерии сахарного  диабета и у  других нарушений  углеводного обмена.
    
Концентрация  глюкозы ммоль/л (мг%)
  Цельная кровь плазма
  Венозная капиллярная Венозная капиллярная
    Здоровые
и т.д.................


Перейти к полному тексту работы


Скачать работу с онлайн повышением уникальности до 90% по antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru


Смотреть полный текст работы бесплатно


Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.