На бирже курсовых и дипломных проектов можно найти образцы готовых работ или получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ, диссертаций, рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


автореферат Рання дагностика та вторинна профлактика раку грудної залози у закладах загальної лкувальної мереж шляхом органзацї мамологчної служби в полклнц мської лкарн. Алгоритм селективного скриннгу жнок на виявлення захворювань грудних залоз.

Информация:

Тип работы: автореферат. Предмет: Медицина. Добавлен: 04.04.2009. Сдан: 2009. Уникальность по antiplagiat.ru: --.

Описание (план):


МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ?Я УКРАЇНИ
ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М.ГОРЬКОГО
ПРИХОДЧЕНКО ВОЛОДИМИР ВАСИЛЬОВИЧ
УДК 618.19-07-084:614.2
Оптимізація ранньої діагностики
Та вторинної профілактики раку грудної залози у загальній лікувальній мережі

14.01.07 - онкологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Донецьк - 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України і міській лікарні №2 «Енергетик» МОЗ України, м. Донецьк

Науковий консультант: чл.-кор. АМН України, ЗДНТ, доктор медичних наук, професор Думанський Юрій Васильович, Донецький національний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри онкології, променевих методів діагностики та лікування ФІПО

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Смоланка Іван Іванович, ДУ «Національний інститут раку», керівник відділення пухлин молочної залози;

- доктор медичних наук, професор Соркін Віталій Маркович, Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри онкології;

- доктор медичних наук, професор Бугайцов Сергій Георгійович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри онкології.

Захист відбудеться «23» червня 2008р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.01 у Донецькому національному медичному університеті ім. М.Горького за адресою: 83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М.Горького за адресою: 83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16.

Автореферат розісланий «23» травня 2008р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Д.О. Ластков

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Рак грудної залози (РГЗ) один із найбільш поширених пухлинних процесів в усіх країнах світу (Шалімов С.А. та ін., 1999).

У структурі захворюваності злоякісними новоутвореннями серед жіночого населення України РГЗ складає 19,4%, у структурі смертності - 20%, причому захворюваність щорічно зростає на 2,5%-3% (Шепотін І.Б. та ін., 2006).

Згідно з даними канцерреєстру України, за 2002 рік виявлено 14713 хворих на РГЗ. Захворюваність РГЗ з 1978 року по 2002 рік збільшилася в 2 рази з 29,6 випадків до 56,2 на 100 тис. населення (Смоланка І.І. та ін., 2004). Збільшується кількість хворих у молодому віці. Серед жінок до 30 років захворюваність РГЗ склала 28,5 випадків на 100 тис. населення (Харченко В.П., Рожкова Н.І., 2001). Тому рання діагностика та лікування є важливою й актуальною проблемою для всіх країн.

При ранньому виявленні пухлин та комплексному лікуванні 20-річна тривалість життя складає 92%-98% випадків (Рожкова Н.І., 2001).

Незадовільні показники роботи онкологічної служби обумовлені перш за все пізньою діагностикою РГЗ лікарями загальної лікувальної мережі. Не впроваджуються скринінгові програми обстеження грудних залоз для виявлення передпухлинних та злоякісних новоутворень на доклінічних та ранніх клінічних стадіях захворювання РГЗ. Не обґрунтовані терміни обстеження жінок різних вікових груп та «груп ризику». До теперішнього часу жінки частіше звертаються до лікарів поліклініки тоді, коли самі знайдуть пухлину у грудній залозі.

Відомо, що рак - це хронічне захворювання, і більшу частину свого розвитку перебігає безсимптомно, приховано. Від початку гіпотетично першої злоякісної клітини до клінічного прояву пухлини проходить від 2 до 8 років, у залежності від часу подвоєння клітини (Семіглазов В.Ф., 1989). Жінки у доклінічній стадії раку за цей період неодноразово відвідують лікувальні заклади з різних питань та проблем. У зв'язку з цим основні зусилля повинні бути спрямовані на створення мамологічної служби в поліклініках загальної лікувальної мережі, необхідна розробка організаційно-методичних підходів та вдосконалення методів ранньої діагностики, вторинної профілактики передпухлинних захворювань та раку грудної залози, які б підвищували виявлення хворих на ранніх стадіях РГЗ та зменшували захворюваність цією страшною хворобою.

Таким чином, актуальність проблеми ранньої діагностики та вторинної профілактики РГЗ у закладах загальної лікувальної мережі обумовили вибір теми дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано у рамках планової науково-дослідної роботи «Комплексна терапія раку молочної залози на основі нових методів хірургічного, лікарського та гормонального лікування з використанням селективного внутрішнього артеріального впливу лікарських засобів. Клініко-морфологічне дослідження» (шифр роботи МК 05.04.19, № державної реєстрації 0104U010587), що виконується на кафедрі онкології Донецького національного медичного університету ім. М.Горького, клінічною базою якого є Донецький обласний протипухлинний центр.

Мета дослідження: розробити організаційні принципи, методичні підходи та медичні технології, які вдосконалюють ранню діагностику та вторинну профілактику раку грудної залози, зменшують кількість запізнених стадій, підвищують якість виявлення, диспансерного спостереження і лікування «груп ризику».

Для досягнення поставленої мети були сформульовані такі завдання дослідження:

1. Вивчити та виявити проблеми та недоліки в організації, методах ранньої діагностики, питаннях вторинної профілактики доброякісних та злоякісних захворювань грудної залози.

2. Впровадити організаційні та методичні підходи у роботу мамологічної служби, які направлені на поліпшення ранньої діагностики та вторинної профілактики раку грудної залози.

3. Визначити та впровадити найбільш оптимальну технологію обстеження жінок із ранньої діагностики передпухлинних захворювань та раку грудної залози, яка сприяє виявленню, спостереженню та лікуванню «груп ризику».

4. Розробити, провести апробацію методу контактної цифрової термомамографії в діагностиці захворювань грудної залози.

5. Дати оцінку ролі та місця у селективному мамологічному скринінгу методу контактної цифрової термомамографії.

6. Вдосконалити та впровадити в практику алгоритм селективного скринінгу діагностики захворювань грудної залози.

7. Проаналізувати ефективність розроблених організаційно-методичних рекомендацій та медичної технології з ранньої діагностики раку грудної залози, формуванню «груп ризику», диспансерному спостереженню та лікуванню хворих на передпухлинну патологію грудної залози для впровадження у практику роботи закладів загальної лікувальної мережі.

Об'єкт дослідження. Фактори ризику розвитку раку грудної залози, характерних для жінок регіону; діагностика ранніх структурно-морфологічних порушень у тканині грудної залози; термобіологічні процеси у тканині грудної залози в нормі та при патології; система діагностики за допомогою селективного скринінгу, виявлення та лікування передпухлинних станів у жінок «групи ризику».

Предмет дослідження. Жінки у віці від 18 до 85 років, що проживають у крупному промисловому районі міста. Із них 64 вперше виявлених хворих на рак грудної залози та 1153 жінки з доброякісними захворюваннями грудної залози, 314 жінок «групи ризику», які пройшли комплексне обстеження за допомогою анкетного та селективного скринінгу у мамологічному кабінеті та кабінеті профілактики, 74 жінки, які направлені в обласний протипухлинний центр із діагнозом «рак грудної залози» або підозрою на рак, 122 ретроспективно опитаних жінки, які раніше перенесли рак грудної залози.

Методи дослідження. Клінічні та інструментальні методи (термомамографія, мамографія, ультрасонографія, аспіраційна біопсія, трепанбіопсія, ексцизійна біопсія, цитоморфологія) - для вдосконалення технології ранньої діагностики захворювань грудної залози. Метод анкетування - для виявлення критеріїв формування «груп ризику». Проведена статистична обробка клінічних спостережень, математичне моделювання, розробка комп'ютерних програм.

Наукова новизна одержаних результатів

Впроваджено алгоритм селективного скринінгу у діагностиці захворювань грудної залози при зверненні жінок до поліклініки загальної лікувальної мережі.

Вперше обґрунтовані критерії формування «груп ризику» як передпухлинних захворювань, так і раку грудної залози, характерних для жінок регіону.

Розроблено алгоритм диспансерного спостереження за жінками «групи ризику» виникнення як передпухлинних захворювань, так і раку грудної залози.

За допомогою моделі штучної нейромережі виділені найбільш вірогідні фактори ризику, які впливають на виникнення раку грудної залози.

Вперше розроблено, апробовано та впроваджено у клінічну практику метод контактної цифрової термомамографії, з використанням протоколу термограм, критеріїв оцінки візуальних та кількісних показників термограм (патент України на винахід №70110А від 15.09.2004р., патент Росії на винахід №2276965 від 27.05.2006р., патент України на винахід №70110 від 27.08.2007р.).

Вперше за допомогою даних контактної термографії виділені чотири термографічні форми раку грудної залози, систематизовані характерні термографічні ознаки дисгормональних порушень, фіброаденом, кіст.

Шляхом співставлення клініко-термо-морфологічних спостережень доведено, що вогнища гіпертермії з градацією асиметрії температури понад +2°С з площею більше 10%-15% поверхні грудної залози є ранньою ознакою термобіологічних порушень тканини грудної залози, які обумовлені запаленням, проліферацією, початком пухлинних процесів.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені, апробовані і впроваджені в практику роботи закладів загальної лікувальної мережі організаційно-методичні підходи надання мамологічної допомоги, впровадження алгоритмів анкетного та селективного скринінгу, застосування критеріїв формування, спостереження та лікування «груп ризику» дозволили значно покращити виявлення у ранній стадії як доброякісних захворювань грудної залози, так і раку.

Результати впровадження сучасної медичної технології ранньої діагностики та вторинної профілактики раку грудної залози у роботу лікувальних закладів міста Донецька дозволили вирішити ряд важливих практичних проблем: значно підвищилася кількість виявлених випадків раку грудної залози при профоглядах у I-II стадіях захворювання, збільшилася кількість обстежених жінок за допомогою скринінгу, проведене своєчасне спостереження та лікування жінок «групи ризику» дозволило стабілізувати захворюваність на рак грудної залози.

Розроблений прилад для контактної цифрової термомамографії отримав свідоцтво МОЗ України про визнання його медичним приладом та отримано дозвіл на його промислове виробництво. Встановлені можливості застосування контактної термографії для контролю за ефективністю лікування дисгормональних порушень. Запропонована для практичного застосування комп'ютерна програма для виявлення та формування «груп ризику».

Розроблені технології впроваджені у центральній міській лікарні №17, м. Донецьк (акт впровадження від 22.03.06р.), у міській лікарні №2 «Енергетик», м. Донецьк (акт впровадження від 06.04.06р.), у міській лікарні №26, м. Донецьк (акт впровадження від 10.11.06р.), у центральній міській лікарні №24, м. Донецьк (акт впровадження від 15.11.06р.), у центральній міській клінічній лікарні №3, м. Донецьк (акт впровадження від 06.12.06р.), у Донецькому обласному протипухлинному центрі (акт впровадження від 12.01.07р.), у центральній міській клінічній лікарні №6, м. Донецьк (акт впровадження від 15.05.07р.), у міській клінічній лікарні №21, м. Донецьк (акт впровадження від 07.06.07р.), у центральній міській лікарні №18, м. Донецьк (акт впровадження від 18.06.07р.), у Луганському обласному клінічному онкологічному диспансері (акт впровадження від 27.11.07р.).

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно розроблена методологія дослідження оптимізації ранньої діагностики та вторинної профілактики раку грудної залози, визначені мета та завдання дослідження, розроблено протокол його виконання, проведено збір, вивчення, аналіз та оцінка ефективності клінічного матеріалу дослідження. Автором самостійно розроблено основні теоретичні та практичні положення дослідження, проведено патентно-інформаційний пошук, аналіз літератури. Автором здійснювався безпосередній контроль за реалізацією протоколу дослідження, самостійно виконано хірургічні втручання, аспіраційні та трепанбіопсії. Особисто автором розроблено алгоритм селективного скринінгу обстеження жінок, сформована анкета й проаналізовані дані анкетування, розроблені критерії формування та диспансерного спостереження «груп ризику». Дисертант особисто провів системний і науковий аналіз даних дослідження.

За ідеєю та безпосередньою участю у розробці в співавторстві створений контактний цифровий термомамограф ТКЦ-1 оригінальної конструкції. Особисто автором проведені доклінічні іспити можливостей приладу, розроблені критерії та протокол контактної термомамографії. Автором проаналізовані дані клінічного обстеження, рентгенмамографії, термомамографії, ультрасонографії, цитоморфології.

Автором власноруч написані та узагальнені клінічні спостереження, проілюстровані всі розділи дисертації, зроблені узагальнення, висновки.

Розділи роботи, які присвячені патогістологічним аспектам дослідження, виконані при консультативно-методичній допомозі співробітників патологоанатомічного відділення Донецької міської лікарні №2 «Енергетик» к.мед.н., доц. Віненцової Т.П. та Центральної науково-дослідної лабораторії Донецького національного медичного університету ім. М.Горького д.мед.н., проф. Шлопова В.Г. та д.мед.н., проф. Волос Л.І.

Статистична обробка й аналіз одержаних результатів, їх опис та ілюстрації, формулювання основних положень, теоретичних узагальнень, висновків виконані здобувачем самостійно.

Аналіз питомої ваги факторів ризику за допомогою моделі штучної нейромережі та ефективність запропонованої медичної технології проведені при консультативно-методичній допомозі співробітників кафедри медичної біофізики, медичної апаратури та клінічної інформатики Донецького національного медичного університету ім. М.Горького д.б.н., проф., зав.кафедри Ляха Ю.Є. та к.фіз.-мат.н., доц. Гур'янова В.Г. При цьому особистий внесок дисертанта полягав у плануванні, проведенні досліджень, обробці та аналізу даних анкетування жінок із подальшим використанням основних висновків дослідження.

У роботах, виконаних у співавторстві, реалізовані наукові ідеї здобувача. При написанні докторської дисертації здобувачем не були використані результати кандидатської дисертації та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дисертації доповідалися на XVI науково-технічній конференції з участю зарубіжних спеціалістів «Датчики та перетворювачі інформації систем вимірювання, контролю й управління» (Москва, 2004), на конференціях з міжнародною участю «Інформаційні технології в охороні здоров'я та практичній медицині» (Київ, 2004, 2005), на XI з'їзді онкологів України (Судак, 2006), на III Міжнародній конференції «Телемедицина - досвід, перспективи» (Донецьк, 2007), на науково-практичній конференції з міжнародною участю XIII засідання Українського Допплерівського Клубу (Київ, 2007), на науково-практичній конференції «Актуальні проблеми гігієни та екології», присвяченої 75-річчю Донецької області і 75-річчю кафедри гігієни та екології Донецького національного медичного університету ім. М.Горького (Донецьк, 2007).

Публікації. Матеріали дисертації опубліковані у 35 наукових працях, в тому числі у 1 монографії, у 1 методичних рекомендаціях, у 23 статтях в наукових фахових виданнях, у 3 патентах на винахід, у 7 тезах.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 367 сторінках комп'ютерного тексту і складається зі вступу, 7 розділів, висновків, списку використаних джерел, додатків. Робота ілюстрована 113 рисунками на 64 сторінках, 48 таблицями на 21 сторінці. Додатки на 3 сторінках.

Список літератури містить 411 наукових публікацій, у тому числі 286 вітчизняних та 125 іноземних, який займає 43 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

У вступі обґрунтовано актуальність теми дослідження, визначено мету та завдання; об'єкт, предмет та методи дослідження; розглянуто наукову новизну, практичну значущість результатів дослідження, особистий внесок автора; наведено відомості про апробацію результатів та структуру дисертації.

У першому розділі «Рак грудної залози. Проблеми ранньої діагностики та вторинної профілактики (огляд літератури)» подано результати стану наукового вирішення проблеми ранньої діагностики та вторинної профілактики на сучасному рівні.

Аналіз наукової літератури дозволив встановити, що діагностика та лікування РГЗ є важливою проблемою в усьому індустріальному цивілізованому світі.

Одним із напрямків, які сприяють вторинній профілактиці РГЗ та зменшенню захворюваності, є виявлення, формування, спостереження та лікування жінок «групи ризику», про що свідчать наведені численні наукові дослідження (Семіглазов В.Ф., та ін., 1992; Хурасев Б.Ф., Гуркін Ю.А., 2001; Perret F., Gorins A., 1989). Дослідниками виділено до 80 факторів ризику, які можуть призвести до передраку та раку, але єдиного фактору розвитку РГЗ до теперішнього часу не встановлено (Власов А.В., Кузьменко Т.С., 1992). Багато повідомлень носять дискусійний та суперечливий характер.

У країнах із розвиненою економікою (США, Швеція, Нідерланди) для раннього виявлення раку грудної залози прийняті Національні програми з мамографічного скринінгу жіночого населення віком старше 50 років. Проведення цих заходів зменшило на 30% показники смертності. Але проведення мамографічного обстеження грудних залоз жінок на популяційному рівні дороговартісний захід. Крім того, постійне щорічне опромінення грудних залоз може приводити до виникнення раку.

Селективний скринінг - підхід, при якому населення поділяється на «групи ризику», які підлягають подальшому обстеженню (Пономарьов І.О., 2001). У порівнянні з профоглядом при скринінгу виявлення злоякісних новоутворень у 15-20 разів вище, при розповсюдженні захворювання не менше як 1% (Peer P.G. et al., 1994).

Застосування термографів, які вимірювали дистанційне інфрачервоне випромінювання з різних ділянок поверхні тіла, спочатку набуло широкого застосування з подальшою відмовою через великий відсоток хибнопозитивних (18%-40%) (Вишнякова Є.Г., Ленськая О.П., 1979) та хибнонегативних результатів - до 21% при РГЗ (Чаплюк М.І., Семенов О.Г., 1981).

У комплексній діагностиці РГЗ широко застосовуються мамографія, ультразвуковий метод, аспіраційна біопсія, трепанбіопсія та секторальні резекції з подальшим морфологічним дослідженням.

На підставі аналізу наукових праць, встановлено, що, не дивлячись на досягнуті успіхи, в лікуванні РГЗ питання ранньої діагностики та вторинної профілактики диктують необхідність розробки нових напрямків у обстеженні жінок, формуванню заходів з оздоровлення жінок «групи ризику», проведенню комплексної уточнювальної діагностики.

У другому розділі «Характеристика контингенту жіночого населення, що вивчається: рівень, динаміка, захворюваність та смертність хворих раком грудної залози. Методи дослідження» розглянуті загальні показники контингенту, захворюваності, смертності хворих на рак грудної залози крупного промислового міста.

Контингенти хворих на рак грудної залози серед жіночого населення міста Донецька у порівнянні з показниками Донецької області та України наведені у табл.1.

Згідно з наведеними даними, контингенти хворих на РГЗ у місті Донецьку мають тенденцію до зниження з 775,3 у 1997 році до 629,0 у 2006 році, але вони перевищують показники в Україні, Донецькій області та містах області.

Таблиця 1

Контингенти хворих на рак грудної залози серед жіночого населення Донецької області та м. Донецька (на 100 тис. населення) за період 1997-2006 роки

Найменування регіону
Роки
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Україна
-
-
502,6
514,5
434,6
465,6
-
575,0
592,0
512,0
Донецька обл.
509,6
495,0
502,7
559,1
552,8
551,7
577,2
553,9
569,7
585,6
Міста області
488,9
484,5
486,8
512,3
539,8
545,8
564,8
586,3
602,5
618,3
м. Донецьк
775,3
574,4
583,5
734,9
626,2
612,5
611,3
640,5
644,6
629,0

Захворюваність РГЗ серед жінок міста наведено у табл.2.

Таблиця 2

Захворюваність раком грудної залози серед жіночого населення Донецької області та м. Донецька (на 100 тис. населення) за період з 1997 по 2006 роки

Найменування регіону
Роки
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Україна
53,7
54,3
57,4
55,9
56,4
56,2
58,8
59,5
61,4
62,2
Донецька обл.
58,1
59,5
58,8
59,2
64,0
56,8
62,4
63,1
61,3
65,3
Міста області
60,0
58,8
58,8
59,3
66,4
56,8
65,0
65,6
61,7
67,0
м. Донецьк
87,2
70,0
63,2
85,8
68,3
61,0
65,1
66,9
63,6
66,7

У місті Донецьку з 1997 року по 2002 рік захворюваність поступово мала тенденцію до зменшення з 87,2 у 1997 році до 61,0 у 2002 році. З 2002 року захворюваність у м. Донецьку поступово зростає. У містах області, Донецькій області та в Україні захворюваність раком грудної залози зростає.

Дані смертності від раку грудної залози наведені в табл.3.

Таблиця 3

Смертність від раку грудної залози серед жіночого населення Донецької області та м. Донецька (на 100 тис. населення) за період 1997-2006 роки

Найменування регіону
Роки
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Україна
-
28,6
29,7
29,8
29,7
30,3
30,6
29,6
30,1
30,3
Донецька обл.
31,5
31,6
35,8
35,8
33,0
35,3
35,5
36,1
32,6
35,0
Міста області
31,4
32,5
37,9
35,8
34,0
35,5
36,2
36,5
33,0
35,5
м. Донецьк
43,1
32,1
40,2
46,1
34,2
34,7
36,6
30,3
33,3
35,8

Показники смертності від раку грудної залози в Україні стабілізувалися на 30,3-30,6 випадків на 100 тис. населення. У Донецькій області та містах області смертність зростає, у місті Донецьку поступово зменшується.

Дослідження проводилися у два періоди. З 1997 по 2001 рік жінок із патологією грудних залоз оглядали хірурги, акушер-гінекологи, дільничні лікарі. З методів обстеження застосовувалася мамографія. У період із 2002 року по 2006 рік організована мамологічна служба, розроблений і впроваджений алгоритм двохетапного селективного скринінгу. Проводилося комплексне обстеження хворих і жінок «групи ризику». Розробки впроваджені у роботу ЛПЗ міста.

Показники роботи онкологічної служби м. Донецька (рак грудної залози) за період 1997-2006 роки представлені в табл.4.

За період з 1997 по 2006 роки абсолютна кількість хворих на рак грудної залози зменшилася. Захворюваність РГЗ зменшилася з 87,2 до 66,7 випадків на 100 тис. населення. Виявлення хворих у запізнених стадіях РГЗ зменшилося на 16,2% з 47,8%±2,6% до 31,6%±2,4%, збільшилось на 17,7% (р<0,001) виявлення хворих на РГЗ на профоглядах, зменшилася смертність з 43,1 до 35,8 випадків на 100 тис. населення, але, на жаль, охоплення лікуванням зменшилося на 20%.

Наведені дані захворюваності, смертності хворих на рак грудної залози та показники діяльності онкологічної служби міста Донецька свідчать про необхідність науково-обґрунтованого вирішення проблеми поліпшення стану виявлення хворих на I-II стадіях розвитку процесу, збільшення виявлення хворих на профоглядах, впровадження методів вторинної профілактики для зменшення захворюваності цим недугом.

Означена проблема потребує вирішення перш за все у поліклініках загальної лікувальної мережі, куди частіше звертаються жінки, маючи приховані форми новоутворень або фактори ризику.

Недостатня оснащеність поліклінік мамографами, апаратами ультразвукової діагностики, термографами, відсутність скринінгових програм не сприяють ранній діагностиці передпухлинних захворювань та виявленню ранніх стадій раку грудної залози.

В основу дослідження покладені відомості з щорічних статистичних звітів роботи онкологічної служби з раку грудної залози за період з 1997 по 2006 роки інформаційно-аналітичних відділів: центру медичної статистики Головного управління охорони здоров'я Донецької обласної державної адміністрації, Донецького обласного протипухлинного центру, Донецького міського онкодиспансеру, міської лікарні №2 «Енергетик», м. Донецьк. Використані дані щорічних звітів роботи мамологічного кабінету за 2003-2006 роки, кабінету рентгенмамографії, ультразвукової та термографічної діагностики, кабінету профілактики Донецької міської лікарні №2 «Енергетик» за результатами обстеження 18418 жінок. У 2006 році наказом Донецького міського управління охорони здоров'я додатково включені для обстеження жінки п'яти районів міста.

В якості першого методу дослідження проведено анкетний скринінг. На основі відомих найбільш вагомих факторів ризику сформована анкета для опитування жінок.

На першому етапі провели аналіз опитування 3120 жінок. Проведено ретроспективне анкетування 122 жінок, що перенесли лікування раку грудної залози. Методом прогнозування за допомогою моделі штучної нейромережі встановлені найбільш вірогідні ознаки факторів ризику, які призводять до раку.

Клінічним методом обстеження оглянуто 18418 як жінок без скарг, так і з патологією грудних залоз. Ультразвукове обстеження грудних залоз у 4120 жінок проведено апаратом Logiq-100 з датчиком (7,5-9) мГц.

З метою підвищення якості при первинному відборі «групи ризику» та хворих при селективному скринінгу автором спільно з групою вчених Донецького фізико-технічного інституту ім. О.О.Галкіна НАН України розроблений, апробований контактний цифровий термограф ТКЦ-1.

Ідея автора полягала у застосуванні матриці контактних термосенсорів із можливістю її переміщення по поверхні грудної залози з метою отримання мозаїчної термограми, передачею температурної інформації у комп'ютер із застосуванням програми аналізу температурних показників.

Блок-схема цифрового контактного термомамографа представлена на рис.1.

За допомогою термографа обстежено 74 жінки, направлених з підозрою чи діагнозом на РГЗ в Донецький обласний протипухлинний центр.
Проведено термомамографію у 1500 жінок. Термограф захищено патентами України та Росії, його внесено у Державний реєстр медичної техніки та виробів медичного призначення України та дозволено для використання у медичній практиці (свідоцтво про державну реєстрацію № 6544/20078 від 31 травня 2007р.).
Рентгенологічне обстеження грудних залоз розпочали у 1998 році за допомогою мамографа «Електроніка» російського виробництва.
З 2005 року почали проводити рентгенологічне обстеження грудних залоз за допомогою вітчизняного цифрового мамографа «Мадіс» виробництва заводу «Радомір» м. Харкова. Мамографію проводили за загальноприйнятими методиками у прямій краніо-каудальній та боковій проекціях. Всього за період дослідження мамографічне обстеження проведено 3518 жінкам.
За період з січня 2003 року по січень 2007 року у 130 жінок було проведено цитоморфологічне дослідження тканини грудних залоз, отриманих методом аспіраційної та трепанбіопсії. Цитологічні препарати досліджували за допомогою забарвлення гематоксиліном та еозином, з азур-еозиновою сумішшю за методом Паппенгейма.
Комплексне цитологічне та гістологічне дослідження тканин грудних залоз проведено з операційного матеріалу та трепанбіопсій трепаном «Colt» виробництва Італія, у 101 хворої на доброякісні утворення та 29 хворих на рак грудної залози. Шматочки тканини фіксували в 10% розчині холодного нейтрального формаліну (рН 7,4) протягом 24 годин. Фіксовані у формаліні шматочки після дегідратації заливали у високоочищений парафін із полімерними добавками (Richard-Allan Scientific, США) при температурі не вище 60°С. З парафінових блоків на ротаційному мікротомі Microm HM325 з системою переносу зрізів STS (Carl Zeiss, Німеччина) виготовляли серійні гістологічні зрізи товщиною (5±1) мкн, які потім забарвлювали гематоксиліном та еозином, пікрофуксином за ван Гізоном, толуїдиновим синім при рН 2,6 і 5,3, ставили ШИК-реакцію з обробкою контрольних зрізів амілазою. Мазки фіксували 96° етиловим спиртом. Дослідження препаратів у прохідному світлі проводили на дослідницькому мікроскопі Olympus AX70 (Японія) із цифровою відеокамерою Olympus DP50, з'єднаною із персональним комп'ютером. Мікрофотографування препаратів нами здійснено з використанням програми AnalySIS Pro 3,2 (фірма SoftImaqing, Німеччина) згідно з рекомендаціями виробника програмного забезпечення.
Морфологічне вивчення гістологічних препаратів проведено на базі відділу патоморфології Центральної науково-дослідної лабораторії Донецького національного медичного університету ім. М.Горького (зав.відділу, д.мед.н., проф. Шлопов В.Г.).
Для проведення кількісного аналізу отриманих в дослідженні результатів використовувалися як методи статистичного аналізу (Лях Ю.Є. та ін., 2006), так і методи математичного (нейромережевого) моделювання (Єжов А., Чечеткин В., 1997; Казаков В.М. та ін., 2001).
Для порівняння результатів діагностики захворювань грудної залози різними методами розраховувалися чутливість, специфічність та точність методів, частка хибнопозитивних та частка хибнонегативних результатів обстеження за загальноприйнятими методами.
При оцінці показників ефективності для кожного параметру розраховували його 95% вірогідний інтервал (ВІ) (Лях Ю.Є. та ін., 2006).
При порівнянні показників ефективності використовувалися методи аналізу таблиць k m (критерій ч2), а також процедура множинних порівнянь (з використанням арксинус перетворення Фішера) (Лях Ю.Є. та ін., 2006).
Для встановлення зв'язків між значеннями ознак, отриманих при проведенні анкетування і ризиком розвитку раку грудної залози були застосовані методи побудови математичних моделей: методи нейромережевого моделювання та методи побудови логістичних регресійних моделей (Казаков В.М. та ін., 2001).
Для оцінки ступеня впливу кожного з вхідних ознак на результат використовувався метод розрахунку відношення шансів (ВШ) з вказівкою 95% вірогідного інтервалу (ВІ) для цього показника (Лапач С.Н. та ін., 2000).
В усіх випадках перевірки гіпотез відмінність вважалася статистично значущою при рівні значущості p<0,05.
Розрахунки проводилися з використанням ліцензійних пакетів статистичного аналізу - Statistica 5.5 (StatSoft Inc., 1999), MedStat (Лях Ю.Є., Гур'янов В.Г., 2004). Математичні моделі створювалися та аналізувалися у пакеті нейромережевого моделювання Statistica Neural Networks 4.0 (StatSoft Inc., 1999).
У третьому розділі «Організаційні форми та методичні підходи, спрямовані на поліпшення ранньої діагностики та вторинної профілактики раку грудної залози» розглянуті питання організації мамологічної допомоги у поліклініці міської лікарні, куди неодноразово звертаються жінки з різних питань, у тому числі й ті, у яких існує прихована форма РГЗ.
На мікроорганізаційному рівні мамологічної служби ЛПЗ наведено положення про мамологічний кабінет, його штатний розклад, дана схема взаємодії з суміжними службами.
Були розроблені «Схема селективного скринінгу» (табл.5) та «Алгоритм селективного скринінгу» (рис.2) в залежності від віку жінок. Принциповим було вирішення питання обстеження жінок, які вперше звернулися до лікувального закладу з будь-яких питань (крім термінових станів) протягом поточного року. Проведений аналіз відвідувань жінок до поліклініки довів, що за (2-3) роки практично всі жінки району обслуговування у віці до 75 років звертаються до лікарів з різними проблемами.
У роботі наведені алгоритми обстеження на всіх рівнях ЛПЗ.
Комплексний підхід до єдиних вимог протиракової боротьби з раком грудної залози дають можливість знизити захворюваність, покращити якість лікування та знизити смертність.
У четвертому розділі «Роль та місце контактної цифрової термомамографії у ранній діагностиці захворювань грудної залози» розглянуто питання застосування контактного цифрового термомамографа у діагностиці захворювань грудної залози, який на кольорових та чорно-білих термограмах кількісно та якісно відображає розподіл температури по поверхні грудних залоз.
При обстеженні за допомогою термографа жінок без патології грудних залоз встановлено, що вогнища гіпертермії з коливаннями температурної асиметрії, не перевищують +0,5°С…+1°С. Підвищення температурної асиметрії до +2°С в нормі спостерігали під час менструації та у другій половині менструального циклу.
Для виявлення термографічних ознак раку грудної залози провели обстеження 74 жінок, направлених в обласний протипухлинний центр із підозрою або з діагнозом раку грудної залози.
Встановлено чотири форми термографічної картини раку грудної залози:
· вогнищева форма (рис.3) - вогнища гіпертермії >+2°С локалізуються в одному з квадрантів, де розташована пухлина;
· дифузна форма (рис.4) - вогнища гіпертермії >+2°С…+8°С розташовані в двох квадрантах або над всією поверхнею ураженої залози;
· плямиста (маскувальна) форма (рис.5) термограми раку грудної залози характеризується вогнищами гіпертермії з перевищенням температурної асиметрії >+2°С, які розташовуються плямами по всій поверхні грудної залози;
· при термонегативній формі (рис.6) термограми раку грудної залози вогнища гіпертермії над локалізацією пухлини відсутні.
У результаті аналізу обстеження жінок співпадіння діагнозів відмічено у 81,1%±4,6%, хибнонегативні - у 8,1%±3,2%, хибнопозитивні результати - у 1,4%±1,3% жінок. Чутливість методу склала 90,9% (ВІ 82,7%-96,7%), специфічність - 87,5% (ВІ 50,6%-100%), точність - 90,5% (ВІ 82,7%-96,2%).
Високі діагностичні показники обумовлені також і тим, що до протипухлинного центру направлялися вже обстежені хворі на рак грудної залози чи підозрою на рак. Але отримані результати, особливо висока чутливість, надали можливість застосувати контактну цифрову термографію при проведенні селективного скринінгу в умовах поліклініки.
Встановлено особливості термограм у жінок із дисгормональними дисплазіями. Як правило, вогнища гіпертермії характеризувалися збільшенням кількісних показників температурної асиметрії до +1°С…+1,5°С. При виражених проліферативних процесах в тканині грудних залоз температурна асиметрія збільшується до +2°С…+2,5°С.
При проведенні морфологічних досліджень у хворих із температурною асиметрією більше +2°С з площею більше 10%-15% поверхні грудної залози встановлено, що цей факт обумовлений сполученням запалення, проліферативних процесів, збільшенням кількості новоутворених судин, що обумовлюють початок як передпухлинних процесів у тканині грудної залози, так і ознаками початкових форм раку.
Термограма хворих на гнійну кісту подібна термограмі хворих на рак грудної залози.
Термограми хворих на фіброаденому з вираженою проліферацією чітко відображують вогнище гіпертермії +1°С…+2°С у місті локалізації пухлини. Фіброаденоми без проліферативних процесів на термограмах не визначаються.
Доведено можливість ефективного застосування контактної термографії під час контролю за лікуванням дисгормональних порушень. Поліпшення клінічних даних на термограмах відзначаються зменшенням як температурної асиметрії, так і площі вогнищ гіпертермії.
У п'ятому розділі «Вторинна профілактика раку грудної залози за допомогою медичної технології формування «груп ризику», диспансерного спостереження та лікування хворих на передпухлинні захворювання грудних залоз» розглядаються методичні підходи з формування «груп ризику» за допомогою анкетного скринінгу.
Проведений аналіз 3168 анкет довів, що тільки 48 (1,5%±0,2%) жінок не відмітили у себе хоч би одного фактору ризику. Переважна більшість має проблеми з соматичним здоров'ям.
Дані анкетування свідчать, що переважна кількість опитуваних жінок, які звернулися до поліклініки, були у віці (41-50) років - 738 (23,7%0,8%) та (51-60) років - 653 (20,9%0,7%). Це підтверджує той факт, що жінки у віці (41-60) років, на який приходиться найбільша захворюваність РГЗ, часто відвідують поліклініки загальної лікувальної мережі.
Встановлено (рис.7), що сполучення декількох факторів ризику поступово наростає з 21 року (6 факторів), досягаючи сполучення 12 факторів у віці (40-50) років, зберігаючись на рівні 9 факторів у віці (60-70) років.
Рис.7. Динаміка поєднання найбільшої кількості ознак факторів ризику за віковими групами
Проведено аналіз питомої ваги ознак факторів ризику для кожної вікової групи. Встановлено, що з 3120 жінок, які мали фактори ризику, найбільша кількість -1344 (43,1%±0,9%) мали ендокринні порушення. В 717 (23,0%±0,8%) жінок виявлені запальні процеси печінки, жовчовивідних шляхів та геніталій. Порушення в репродуктивній системі відмічено у 569 (18,2%±0,7%), наявність в анамнезі випадків онкологічних захворювань у членів сім'ї встановлено у 289 (9,3%±0,5%). На травму грудної залози вказали 132 (4,2%±0,4%) та працювали у нічний час 69 (2,2%±0,3%) жінок.
На основі сукупності питомої ваги факторів ризику сформовані чотири «групи ризику», в яку включили 314 (10,1%0,5%) жінок. Пацієнтки комплексно обстежені, у 87 (27,7%±2,5%) виявлена патологія, серед якої у 4,6%±2,2% встановлений діагноз РГЗ.
За допомогою побудови моделі штучної нейромережі проведено аналіз питомої ваги кожного фактору ризику за 42 ознаками. Відібрані 3 групи анкет. Перша група - 108 пацієнток, які не мали патології грудних залоз. Другу групу склали анкети 250 жінок, у яких виявлені доброякісні пухлини. У третю групу ввійшли 122 ретроспективно анкетованих пацієнтки з раніше перенесеним раком грудної залози.
Результати прогнозування ризику розвитку РГЗ у рамках моделі L-42 наведені в табл.6.
Таблиця 6
Результати прогнозування ризику розвитку РГЗ у рамках моделі L-42
Результати
Навчаюча множина
Тестова множина
РГЗ
Захворювання не виявлено
РГЗ
Захворювання не виявлено
Усього випадків
104
276
18
82
Вірний прогноз
91
242
13
64
Невірний прогноз
13
34
5
18
Чутливість моделі L-42 на навчаючій множині склала 87,5% (ВІ 80,4%-93,2%), специфічність 87,7% (ВІ 83,6%-91,3%). Чутливість цієї моделі на тестовій множині склала 72,2% (ВІ 48,2%-90,9%), специфічність 78,0% (ВІ 68,4%-86,4%), що підтверджує адекватність побудованої моделі.
На виділеному наборі чотирьох найбільш вірогідних факторних ознак була побудована модель прогнозування ризику розвитку РГЗ (L-4). Після підсумків вагомих коефіцієнтів моделі на навчаючій множині була проведена оптимізація порога прийняття рішення моделі на навчаючій і контрольній множині з використанням ROC процедури. Отримано значення Ycrit=0,343, у випадку, коли у результаті розрахунків у рамках побудованої моделі значення Y<0,343 прогнозується відсутність патології, у протилежному випадку прогнозується розвиток захворювання.
Результати прогнозування моделі на навчаючій та тестовій множині випадків представлені у табл.7.
Таблиця 7
Результати прогнозування ризику розвитку РГЗ у рамках моделі L-4
Результати
Навчаюча множина
Тестова множина
РГЗ
Захворювання не виявлено
РГЗ
Захворювання не виявлено
Усього випадків
276
104
82
18
Вірний прогноз
82
218
16
65
Невірний прогноз
22
58
2
17
Чутливість моделі L-4 на навчаючій множині склала 78,8% (ВІ 70,4%-86,2%), специфічність 79,0% (ВІ 74,0%-83,6%). Чутливість цієї моделі на тестовій множині склала 88,9% (ВІ 69,2%-99,2%), специфічність 79,3% (ВІ 69,7%-87,4%).
Таким чином, зменшення кількості прогнозуючих факторів з 42 до 4 не привело до зниження якості прогнозування, що вказує на значимість відібраних факторів ризику для прогнозування ризику розвитку раку грудної залози.
Для ранжирування впливу факторних ознак на ризик розвитку РГЗ на чотирьох виділених ознаках була побудована логістична регресивна модель. Результати оцінки значимості факторних ознак у рамках цієї моделі наведені в табл.8.
Таблиця 8
Оцінка впливу факторних ознак у рамках логістичної регресивної моделі
Найменування ознаку фактора ризику
ВШ (95% ВІ)
Рівень значимості відмінності коефіцієнта регресії від 0, р
Вік (Х1) (ВШ/1 рік)
1,11 (1,08-1,14)
<0,001
Хворобливість грудних залоз перед менструаціями (Х2)
5,07 (2,83-9,10)
<0,001
Відсутність або нерегулярне статеве життя (Х3)
3,58 (2,01-6,37)
<0,001
Наявність доброякісного захворювання грудних залоз на фоні гіпертонічної хвороби (Х4)
1,80 (1,05-3,10)
0,030
Отримана модель L-4 була реалізована для практичного використання у середовищі табличного процесора Excel. При цьому були виділені три «групи ризику» розвитку РГЗ: група низького ризику Y<0,12 (АР=0%, ВІ 0%-1,5%), група середнього ризику 0,12<Y<0,4 (АР=19,6%, ВІ 14,6%-25,2%) та група високого ризику Y>0,4 (АР=37,2%, ВІ 30,9%-43,8%).
Вторинна профілактика РГЗ складається не тільки з діагностики РГЗ на ранніх I-II стадіях, а й у першу чергу з виявлення жінок, які мають фактори ризику, з розробкою індивідуальних оздоровчих програм.
Розроблені алгоритми диспансерного спостереження груп високого та низького ступеня ризику виникнення як доброякісних захворювань, так і РГЗ, дозволяють виключити проведення мамографії та обмежити променеве навантаження на грудні залози жінкам у віці до 35 років та зменшити у два рази опромінення у віці (35-59) років жінкам групи низького ризику.
При проведенні дослідження впевнилися у можливості після першої базової мамографії та термомамографії за умови відсутності при обстеженні патологічних ознак, наступні обстеження проводити за допомогою термографії. При появі вогнищ гіпертермії з температурною асиметрією більше +2°С з площею 10%-15% поверхні грудної залози на термограмах - проводити обов'язкову рентгенмамографію за алгоритмом.
Наводяться спостереження з лікування жінок «групи ризику» з даними контрольних термографій у процесі лікування.
У шостому розділі «Селективний скринінг у ранній діагностиці раку грудної залози та передпухлинних захворювань» проведено вивчення якості діагностики за допомогою селективного скринінгу жіночого населення.
Алгоритм селективного скринінгу захворювань грудних залоз жінок складався з двох етапів. На першому відбірковому етапі застосовували три методи обстеженн и т.д.................


Перейти к полному тексту работы



Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.