Здесь можно найти образцы любых учебных материалов, т.е. получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ и рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


курсовая работа Перкуссия и аускультация как методы исследования больного

Информация:

Тип работы: курсовая работа. Добавлен: 11.05.2012. Сдан: 2011. Страниц: 12. Уникальность по antiplagiat.ru: < 30%

Описание (план):


ГОУ ВПО “ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ  МЕДИЦИНСКАЯ
      АКАДЕМИЯ  ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО РОСЗДРАВА»

ИНСТИТУТ  СЕСТРИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ОТДЕЛЕНИЕ ВЫСШЕГО СЕСТРИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ЗАОЧНАЯ ФОРМА ОБУЧЕНИЯ
Кафедра организации сестринского дела 

      Зав.кафедрой
д.м.н. Л.И.Лавлинская 
 
 
 
 
 
 

КУРСОВАЯ  РАБОТА
ПО  ДИСЦИПЛИНЕ: «ПРОПЕДЕВТИКА  ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ» 
 
 

Тема:
  «Перкуссия и аускультация как методы исследования больного» 
 
 
 
 
 
 
 
 

                        Выполнил:студентка
ЗВСО II курс, гр. 202
Булахтина Елена
Анатольевна
Проверил:_________
___________________
«___»_________2009г. 
 

Воронеж 2009г 
 

Содержание:
    I. Перкуссия.
      История развития перкуссии.
      Физические основы перкуссии.
      Методы перкуссии.
      Клиническое применение перкуссии.
        Перкуссия сердца
        Перкуссия лёгких
        Перкуссия брюшной полости.
   II. Аускультация.
    История развития аускультации.
    Физические основы аускультации.
    Общие правила и техника проведения аускультации.
    Клиническое применение аускультации.
      Аускультация лёгких.
      Аускультация сердца.
      Аускультация сосудов.
      Аускультация брюшной полости.
             III. Место перкуссии и аускультации в сестринском процессе. Роль медсестры. 
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     

    I. Перкуссия.
      Перкуссия (percussion – простукивание) – один из основных объективных методов обследования больного, состоящий в выстукивании участков тела и определение по характеру возникающего при этом звука физических свойств расположенным под перкутируемым местом органов и тканей (главным образом их плотности, воздушности и эластичности).
      1.История развития перкуссии. Попытки применять перкуссию возникали ещё в глубокой древности. Полагают, что Гиппократ путём простукивания живота определял скопление в нём жидкости или газов. Перкуссия как метод физической диагностики была разработана венским врачом Л.Ауэнбруггером, описавшим её в 1761г. Он издал на латинском языке книгу «Новый способ, как при помощи выстукивания грудной клетки человека обнаружить скрытые внутри груди болезни». Примечательно, что работа Л. Ауэнбруггера интересна чётким, современным принципом синдромного анализа клинической картины. На русский язык эта книга была переведена в 1961 году. Л. Ауэнбруггер использовал непосредственную перкуссию пальцами, сложенными в виде пирамиды. Открытие метода было встречено коллегами с недоверием. В 1770 году Шасаньяк перевел на французский язык книгу Л. Ауенбруггера, однако его метод ещё широко не использовался. В 1808г. знаменитый лейбмедик Наполеона I Жан Николь Корвизар Маре вновь перевел книгу, дополнив ее своими наблюдениями, и способствовал внедрению перкуссии в практику врачебной диагностики. Развитие методики перкуторного исследования шло в направлении совершенствования техники перкуссии, с одной стороны, и изучения диагностических возможностей — с другой. Уже в 1826 году Пиорри предложил использовать для улучшения качества перкуторного звука плессиметры — пластинки из различных материалов. Перкуссия стала пальцеплессиметровой. В 1846 году Винтрих (Wintrich) предложил использовать перкуссионный молоточек, и перкуссия стала инструментальной. Молоточки и плессиметры различных форм и из различных материалов использовалась до середины позапрошлого столетия. Бимануальная перкуссия использовалась Г.И.Сокольским (1835). При этом плессиметром служили пальцы левой руки, а молоточком - 2-3 пальца правой руки. Герхард предложил перкуссию пальцем по пальцу; она получила всеобщее признание. В ее классическом варианте используются средние пальцы: левый в качестве плессиметра, а правый - в качестве молоточка. Преимуществом этого метода является то, что врач наряду со звуковым восприятием получает пальцем-плессиметром осязательное ощущение силы сопротивления перкутируемых тканей. В таком виде перкуссия сохранилась до наших дней.
     2.Физические основы перкуссии.  При постукивании по участку тела возникают колебания подлежащих сред. Часть этих колебаний имеет частоту и амплитуду, достаточных для слухового восприятия звука. Затухание вызванных колебаний характеризуется определённой продолжительностью и равномерностью. Частота колебаний определяет высоту звука; чем больше частота, тем выше звук. Соответственно этому различают высокие и низкие перкуторные звуки. Высота звука прямо пропорциональна плотности подлежащих сред. Так при перкуссии участков грудной клетки в месте прилегания малоплотной воздушной лёгочной ткани образуются низкие звуки, а в области расположения плотной ткани сердца – высокие. Сила, или громкость звука, зависит от амплитуды колебаний: чем больше амплитуда, тем громче перкуторный звук. Амплитуда колебаний тела, с одной стороны, определяется силой перкуторного удара, а с другой стороны, она обратно пропорциональна плотности колеблющегося тела (чем меньше плотность перкутируемых тканей, тем больше амплитуда их колебаний и громче перкуторный звук). Продолжительность перкуторного звука характеризуется временем угасания колебаний, которое находится в прямой зависимости от исходной амплитуды колебаний и в обратной – от плотности колеблющегося тела: чем плотнее тело, тем короче перкуторный звук, чем меньше плотность, тем он более долгий. Характер перкуторного звука зависит от однородности среды. При перкуссии однородных по составу тел возникают периодические колебания определённой частоты, которые воспринимаются как тон. При перкуссии неоднородной по плотности среды колебания имеют разную частоту, что воспринимается как шум. Из сред организма человека однородным строением обладает лишь воздух, содержащийся в полостях или полых органах тела (желудок или петля кишки, заполненные воздухом или газом, скопление воздуха в плевральной полости). При перкуссии таких органов или полостей возникает гармонический музыкальный звук, в котором доминирует основной тон. Этот звук похож на звук при ударе в барабан (греч. tympanon - барабан), поэтому его называют тимпанитом или тимпаническим перкуторным звуком. Характерное свойство тимпанического звука – способность менять высоту основного тона с изменением напряжения стенок полости или воздуха в ней. Данное явление наблюдается при спонтанном пневмотораксе: с увеличением давления в плевральной полости (при клапанном пневмотораксе) тимпанит исчезает и перкуторный звук принимает вначале тупотимпанический, а затем нетимпанический характер.
     Ткани человеческого тела неоднородны по плотности. Большую плотность имеют кости, мышцы, жидкости в полостях, такие органы как печень, сердце, селезёнка. Перкуссия в области расположения этих органов даёт тихий, непродолжительный или тупой перкуторный звук. К тканям или органам малой плотности относятся те, которые содержат много воздуха: лёгочная ткань, полые органы, содержащие воздух (желудок, кишечник). Перкуссия лёгких с нормальной воздушностью даёт достаточно продолжительный или ясный и громкий перкуторный звук. При уменьшении воздушности лёгочной ткани (ателектаз, воспалительная инфильтрация) плотность её повышается и перкуторный звук становится тупым, тихим.  Таким образом, при перкуссии разных участков тела здорового человека можно получить три основных характеристики перкуторного звука: ясный, тупой и тимпанический.
ХАРАКТЕРИСТИКА  ОСНОВНЫХ ВИДОВ ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА ПО СИЛЕ, ДЛИТЕЛЬНОСТИ И ЧАСТОТЕ.
    критерии перкуторного
    звука
    характеристика  видов перкуторного  звука
    ясный лёгочный
    тупой тимпанический
    Сила Длительность
    Частота
    громкий долгий
    низкий
    тихий короткий
    высокий
    громкий долгий
    низкий
 
Ясный перкуторный звук возникает при  перкуссии нормальной лёгочной ткани. Тупой перкуторный звук (или притупленный) наблюдается при перкуссии областей, под которыми находятся плотные, безвоздушные органы или ткани – сердце, печень, селезёнка, массивные группы мышц (на бедре – «бедренная тупость»). Тимпанический звук возникает при перкуссии областей, к которым прилегают воздушные полости. У здорового человека он выявляется над местом прилегания к грудной клетке желудка, наполненного воздухом (так называемое пространство Траубе). 

       3. Методы перкуссии.
     В зависимости от способа простукивания различают прямую (непосредственную) и посредственную перкуссию. Непосредственная перкуссия производится ударами кончиков пальцев по поверхности исследуемого тела, при посредственной перкуссии удары пальцем или молоточком наносятся по наложенному на тело другому пальцу или плессиметру – специальной пластинке из металла, дерева, пластмассы или кости.
    Среди методов непосредственной  перкуссии известны способы Ауэнбруггера, Образцова, Яновского. Л. Ауэнбруггер покрывал перкутируемое место рубашкой или надевал на руку перчатку и постукивал по грудной клетке кончиками вытянутых пальцев, нанося медленные несильные удары. В.П. Образцов пользовался при перкуссии указательным пальцем правой руки (ногтевой фалангой), а чтобы увеличить силу удара, закреплял ульнарную часть за радиальную поверхность среднего пальца и затем при соскальзывании указательного пальца со среднего наносил им перкуссионный удар. Левой рукой при этом расправляют кожные складки перкутируемой области и ограничивают распространение звука. Ф.Г. Яновский применял однопальцевую перкуссию, при которой перкуссионные удары наносились с минимальной силой мягкостью двух концевых фаланг среднего пальца правой руки. Непосредственная перкуссия используется для определения границ печени, селезёнки, абсолютной тупости сердца, особенно в детской практике и у истощённых больных.
   К методам посредственной перкуссии  относятся постукивание пальцем  по плессиметру, молоточком по  плессиметру и так называемая  пальцевая бимануальная перкуссия.  Приоритет введения бимануальной перкуссии принадлежит Г.И.Сокольскому, который наносил удары кончиками двух-трёх сложенных вместе пальцев правой руки по одному или двум пальцам левой руки. При перкуссии по Герхарду (пальцем по пальцу) средний палец левой руки, служащий плессиметром, плашмя плотно прикладывают к исследуемому месту, остальные пальцы этой руки разведены и едва касаются поверхности тела. Концевой фалангой среднего пальца правой руки (выполняет роль молоточка), согнутого в первом суставе почти под прямым углом, ударяют по средней фаланге пальца-плессиметра. Для получения чёткого звука наносят равномерные, отрывистые, короткие удары, направленные вертикально к поверхности пальца-плессиметра. Во время перкуссии правая рука согнута в локтевом суставе под прямым углом и приведена плечом к боковой поверхности грудной клетки, она остаётся неподвижной в плечевом и локтевом суставах и совершает лишь сгибание и разгибание в лучезапястном суставе.
   Метод аускультативной перкуссии заключается в выслушивании перкуторного звука стетоскопом, который устанавливают на противоположной перкутируемому органу стороне грудной клетки (при исследовании лёгких) или над перкутируемым органом (при исследовании печени, желудка, сердца) в месте его прилегания к брюшной или грудной стенке. Слабые перкуторные удары или штриховые пальпаторные движения (аускультаторная пальпация) наносят по телу от места соприкосновения с ним стетоскопа в направлении к краю исследуемого органа. Пока перкуторные удары производят в пределах органа, перкуторный звук слышен ясно, как только перкуссия выходит за пределы органа, звук резко заглушается или исчезает.
    В зависимости от силы наносимого  удара различают сильную (громкую, глубокую), слабую (тихую, поверхностную) и среднюю перкуссию. Сильной перкуссией определяют глубоко расположенные органы и ткани (уплотнения или полость в лёгком на расстоянии 5-7 см от грудной стенки). Среднюю перкуссию применяют при определении относительной тупости сердца и печени. Тихой перкуссией пользуются для нахождения границ абсолютной тупости сердца и печени, лёгкого и селезёнки, небольших плевральных экссудатов и поверхностно расположенных уплотнений лёгких. Так называемую тишайшую (минимальную), ограничительную  перкуссию производят столь слабыми ударами, что возникающий при этом звук находится на «пороге восприятия» ухом – пороговая перкуссия. Её применяют для более точного определения абсолютной тупости сердца; при этом постукивание производят в направлении от сердца к лёгким.
 Надключичные  и подключичные области перкутируют  по Плешу: палец-плессиметр сгибают под прямым углом в первом межфаланговом суставе и прижимают его к коже лишь концом ногтевой фаланги, удары наносят пальцем-молоточком по основной фаланге. 

  4. Клиническое применение перкуссии.
    В зависимости от назначения выделяют два вида перкуссии: топографическую (ограничительную) и сравнительную. При топографической перкуссии определяют границы и размеры органа (сердца, печени, лёгких, селезёнки), наличие полости или очага уплотнения в лёгких, жидкости или воздуха – в брюшной полости или полости плевры. С её помощью устанавливают границу перехода одного звука в другой. Так о правой относительной границе сердца судят по переходу ясного лёгочного звука в притуплённый, а об абсолютной – по переходу притуплённого звука в тупой . При перкуссии постукивания производят обычно от ясного перкуторного звука к тупому, наносят слабые или средней силы удары.
   Сравнительную перкуссию производят, используя перкуторные удары разной силы в зависимости от локализации патологического очага. Глубоко расположенный очаг можно выявить сильной перкуссией, а поверхностный – средней или тихой. Перкуторные удары наносят на строго симметричные участки. Они должны быть одинаковыми по силе. Для лучшего восприятия в каждой точке обычно производят по два удара.
    При перкуссии сердца определяют его границы. Различают границы относительной и абсолютной тупости сердца. В зоне относительной тупости определяется притуплённый перкуторный звук, а в зоне  абсолютной тупости – тупой. Истинным размерам сердца соответствуют границы относительной тупости, а часть сердца, не прикрытая лёгкими, - зона абсолютной тупости.
    Различают правую, верхнюю и левую  границы сердца (в такой последовательности и проводят перкуссию). Вначале определяют правую границу относительной тупости сердца. Предварительно находят границу печёночной тупости. Для этого палец-плессиметр устанавливают горизонтально и перкуссию ведут по межреберьям сверху вниз по правой срединно-ключичной линии. Место изменения перкуторного звука от ясного к тупому соответствует границе печёночной тупости, обычно она расположена на VI ребре. Далее перкуссию ведут в четвёртом межреберье справа налево (палец-плессиметр располагается вертикально).
    Правая граница относительной тупости сердца в норме находится по правому краю грудины, а абсолютной тупости – по левому краю грудины.
    Верхняя граница перкутируется  в направлении сверху вниз, чуть  отступая от левого края грудины  (между стернальной и парастернальной  линиями). Палец-плессиметр располагается  косо, параллельно искомой границе. Верхняя граница относительной тупости сердца находится на III ребре, абсолютной – на IV. При определении левой границы сердечной тупости перкуссию начинают кнаружи от его верхушечного толчка. Если верхушечный толчок отсутствует, то находят пятое межреберье слева и перкутируют, начиная с передней подмышечной линии, кнутри. Палец-плессиметр располагается вертикально, перкуторные удары наносят в саггитальной плоскости.
   Левая граница абсолютной тупости  обычно совпадает с границей относительной сердечной тупости и определяется в норме на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье.
   Перкуссия сосудистого пучка,  образованной аортой и лёгочной  артерией, образованной во втором  межреберье последовательно справа  и слева от грудины снаружи  кнутри. Ширина сосудистого пучка  (зона перкуторного звука) в норме не выходит за пределы грудины.
     Перкуссия лёгких производится в тех местах грудной клетки, где в норме лёгочная ткань прилежит к грудной стенке и обусловливает при перкуссии ясный лёгочный звук.
    Применяют сравнительную и топографическую перкуссию. При сравнительной перкуссии устанавливают наличие патологических изменений в лёгких или плевре путём сравнения перкуторного звука на симметричных участках правой и левой половин грудной клетки. При топографической перкуссии находят границы лёгких, определяют подвижность нижнего лёгочного края. Начинают исследование со сравнительной перкуссии. При перкуссии лёгких больной занимает вертикальное или сидячее положение, перкутирующий при исследовании передней и боковых стенок находится перед больным, а при перкуссии задней поверхности – сзади больного. При перкуссии передней поверхности больной стоит с опущенными руками, боковых поверхностей – с заложенными за голову кистями, задней поверхности – с опущенной головой, слегка согнувшись кпереди, положив кисти на плечи.
    Палец-плессиметр в надключичных областях прикладывают параллельно ключице, спереди ниже ключиц и в аксиллярных областях – в межрёберные промежутки параллельно рёбрам, в надлопаточной области – вертикально, параллельно позвоночнику, и ниже угла лопатки – горизонтально, параллельно рёбрам. Пальцем-молоточком наносят одинаковые перкуторные удары, обычно средней силы.
   Сравнительную перкуссию проводят спереди в надключичных ямках, непосредственно по ключицам, ниже ключиц – в первом и втором межреберье (с третьего межреберья слева начинается притупление перкуторного звука от прилежащего сердца, поэтому в третьем и ниже расположенных межреберьях спереди сравнительная перкуссия не проводится). В боковых областях грудной клетки перкутируют в подмышечной ямке и по четвёртому и пятому межреберьям (ниже справа начинается притупление звука от прилежащей печени, а слева звук приобретает тимпанический оттенок от близости пространства Траубе). Сзади перкуссию ведут в надлопаточных областях, в верхней, средней и нижней частях межлопаточных пространств и под лопатками – в восьмом и девятом межреберьях.
    Патологические изменения в лёгких  или в плевральной полости  определяют по изменению перкуторного  звука. Тупой звук появляется  при скоплении жидкости в полости плевры (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс, пиоторакс), массивном уплотнении лёгочной ткани (крупозная пневмония, обширный ателектаз). Укорочение и притупление перкуторного звука свидетельствует об уменьшении воздушности лёгочной ткани, что имеет место при её очаговом уплотнении.
    Если уменьшение воздушности лёгочной ткани сочетается со снижением её эластического напряжения, перкуторный звук становится притуплено-тимпаническим (мелкоочаговая инфильтрация, начальная стадия крупозной пневмонии, небольшая воздушная полость в лёгком с уплотнённой вокруг лёгочной тканью, неполный ателектаз лёгкого).
     Тимпанический звук выявляется  при резко повышенной воздушности лёгочной ткани, при наличии в ней полости, заполненной воздухом (абсцесс, каверна, бронхоэктазы) и при скоплении воздуха в полости плевры (пневмоторакс). Разновидностью тимпанического звука является коробочный перкуторный звук, который определяется при эмфиземе лёгких, сопровождающейся повышением воздушности и снижением эластического напряжения лёгочной ткани. При наличии большой гладкостенной прилегающей к грудной стенке полости тимпанический звук приобретает металлический оттенок, а если при этом полость соединяется узким щелевидным отверстием с бронхом, воздух при перкуссии через узкое отверстие выходит толчкообразно в несколько приёмов и возникает своеобразный прерывистый дребезжащий шум – звук треснувшего горшка, описанный Р. Лаэннеком.
     При наличии большой каверны  или другой патологической полости,  сообщающейся с бронхом, высота тимпанического звука изменяется при открывании рта (симптом Винтриха), при глубоком вдохе и выдохе (симптом Фридрейха), а если полость овальной формы, то и при изменении положения тела (феномен Герхардта).
     При топографической перкуссии вначале определяют границы лёгких: палец-плессиметр устанавливают в межреберья параллельно рёбрам и, перемещая его сверху вниз, наносят тихие перкуторные удары. Затем определяют подвижность нижнего края лёгких и верхнюю их границу. Расположение нижней границы лёгких у людей разного телосложения не совсем одинаково. У типичных гиперстеников она на одно ребро выше, а у астеников – на ребро ниже. Нижние границы опускаются при увеличении объёма за счёт эмфиземы или острого вздутия (приступ бронхиальной астмы). Нижняя граница приподнимается при накоплении жидкости в полости плевры (выпотной плеврит, гидроторакс, при развитии фиброза лёгких, при высоком стоянии диафрагмы у больных с ожирением, асцитом, метеоризмом. При исследовании подвижности нижних краёв лёгких определяют нижнюю границу раздельно на высоте глубокого вдоха и после полного выдоха. Расстояние между положением края лёгкого на вдохе и выдохе характеризует общую подвижность лёгочного края, которая по подмышечным линиям в норме составляет 6-8 см. уменьшение подвижности лёгочных краёв наблюдается при эмфиземе, воспалении и отёке лёгких, образовании плевральных спаек, скоплении в плевральной полости воздуха или жидкости, нарушении функции диафрагмы.
      При перкуссии верхней границы  лёгких определяют высоту стояния верхушек и их ширину – так называемого поля Кренига. 
      Перкуссия живота применяется для определения размеров печёночной и селезёночной тупости, выявления в брюшной полости жидкости и газа, а также для установления болезненных участков брюшной стенки. Последние выявляют нанесением лёгких отрывистых ударов по разным участкам брюшной стенки – в эпигастральной области, у мечевидного отростка (проекция кардиального отдела желудка), справа от срединной линии до правого подреберья (проекция двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря), по срединной линии и в левом подреберье (язва малой кривизны желудка, поражение поджелудочной железы). Боль, появляющаяся на высоте вдоха при перкуссии в области желчного пузыря, характерна для холецистита (симптом Василенко).
   Размеры печени определяют перкуторно по М.Г.Круглову, устанавливая границы печёночной тупости по трём линиям: первый размер – по правой срединно-ключичной линии от верхней границы печёночной тупости до нижней её границы (в норме 8-10 см), второй – по срединной линии от уровня верхней границы печени на грудине до нижней перкуторной границы печени (7-9 см), третий – по краю левой рёберной дуги (6-8 см).  Наибольшее практическое значение имеет первый размер. Уменьшение размера печёночной тупости наблюдается при атрофии печёночной ткани и при прикрытии краёв печени эмфизематозной лёгочной тканью. Исчезновение печёночной тупости является важным симптомом прободения желудка или кишки с выходом в брюшную полость.
    Перкуссию селезёнки производят в праводиагональном положении больного, применяя тихое простукивание. Верхнюю границу перкутируют по средней аксиллярной линии вниз от V ребра. Нижнюю границу перкутируют, идя от свободного конца XII ребра косо кверху к средней аксиллярной линии. У здорового человека верхняя граница находится на IX, нижняя - на XI ребре, а ширина притупления составляет 4-7см. Задний край селезёнки перкутируют от позвоночника в горизонтальном направлении на уровне ниже найденной верхней границы, в норме он находится на лопаточной линии, но перкуторно его определение затруднено наличием притупления от мышечной массы. При определении переднего края перкутируют от пупка к рёберной дуге на уровне несколько ниже линии, являющейся продолжением найденной верхней границы. Расстояние от заднего до переднего края  характеризует длину селезёнки (в норме около 12см). Если увеличенная селезёнка выходит из-под края рёберной дуги, то эту часть её измеряют в см.  размеры селезёнки выражают в виде дроби: в числителе – длина, в знаменателе – ширина, а перед дробью величина выступающей из-под края рёберной дуги части.
    Перкуссия желудка используется для определения его нижней границы путём перкуторного сотрясения области желудка и получения шума плеска. Шум плеска возникает лишь при одновременном наличии в желудке жидкости и воздуха. Натощак больной выпивает стакан воды и занимает горизонтальное положение на спине. Исследующий локтевым краем левой кисти придавливает область мечевидного отростка для образования слоя жидкости и располагающегося над ней газа. Четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки наносит быстрые перкуторные удары сверху внутрь и вниз, вызывающие шум плеска. 
 
 

   
II. Аускультация.
    Аускультация (от лат. auscultatio - выслушивание) - метод исследования внутренних органов, основанный на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью. Аускультация осуществляется путём прикладывания к поверхности тела человека уха или инструмента для выслушивания, в связи с чем различают аускультацию прямую (непосредственную) и непрямую (опосредованную).
    История развития аускультации. Аускультация была разработана французским врачом Рене Лаэннеком в 1816г., а описана и введена им во врачебную практику в 1819г.
    «В 1816 г. я был приглашен к одной  молодой особе, у которой были общие признаки болезни сердца и у которой перкуссия из-за полноты давала мало данных. Так как возраст и пол больной не позволяли мне воспользоваться непосредственным выслушиванием, то я вспомнил хорошо известный акустический феномен: если приложить ухо к концу палки, то очень отчетливо слышен булавочный укол, сделанный на другом конце. Я думал, что, быть может, возможно, использовать в данном случае это свойство тел. Я взял тетрадь и, сильно скрутив ее, сделал из нее трубку. Один конец трубки я приложил к области сердца больной, а к другому концу приложил свое ухо. Я был так же поражен, как и удовлетворен, услышав биения сердца гораздо более ясные и отчетливые, нежели это я когда-либо наблюдал, непосредственно прикладывая ухо. Я тогда же предположил, что этот способ может стать полезным методом не только для изучения биений сердца, но и для изучения всех движений, могущих вызывать шум в грудной полости, и, следовательно, для исследования дыхания,   голоса,    хрипов».
    Он  же изобрел первый стетоскоп. Лаэннек обосновал клиническую ценность аускультации, описал и дал обозначения почти всех аускультативных феноменов (везикулярное, бронхиальное дыхание, крепитация, шумы), благодаря исследованиям Лаэннека аускультация вскоре стала важнейшим методом диагностики болезней легких и сердца и получила быстрое признание во многих странах, в том числе в России.
    В 1824г. появились работы отечественных авторов, посвященные этому методу. Развитие аускультации связано с усовершенствованием стетоскопа (П. Пиорри, Ф. Г. Яновский и др.), изобретением бинаурального стетоскопа (П. Ф. Филатов и др.), фонендоскопа и изучением физических основ аускультации (Й. Шкода, А.А. Остроумов, В. П. Образцов и др.).
    Дальнейшим  развитием аускультации явилась разработка методики записи звуковых явлений (фонография), возникающих в различных органах. Первая графическая запись звуков сердца осуществлена в 1894г. (В. Эйнтховен). Благодаря улучшению техники регистрации звуков за последние два десятилетия было разрешено много неясных вопросов аускультации, что повысило её значение.
    2. Физические основы аускультации.
      Акт дыхания, сокращения сердца, движения желудка и кишок вызывают колебания тканей, часть которых достигает поверхности тела. Каждая точка кожи становится источником звуковой волны, распространяющейся по всем направлениям. По мере отдаления энергия волн распределяется на все большие объёмы воздуха, быстро уменьшается амплитуда колебаний и звук становится настолько тихим, что не воспринимается ухом, не соприкасающимся с телом. Прямое прикладывание уха или стетоскопа предотвращает ослабление звука от  рассеивания энергии.
    Измерение диапазонов частот шумов, произведённые  с помощью современной акустической измерительной аппаратуры, с учётом особенностей слухового анализатора  человека, показали, что аускультативные признаки занимают довольно широкую полосу частот, в которой врачу удаётся их распознать. Кроме того, было выявлено наличие для каждого из аускультативных признаков более узкого диапазона частот, в пределах которого признак сохраняет свою «мелодию» без искажений (характерный диапазон частот). С точки зрения и акустики и
    В практике применяют как непосредственную (прямую), так и опосредованную (непрямую) аускультацию. При первой значительно лучше выслушиваются тоны сердца, тихое бронхиальное дыхание; звуки не искажаются и воспринимаются с большей поверхности (соответственно величине ушной раковины). Однако этот способ неприменим для аускультации надключичных ямок и подмышечных впадин, а иногда и по гигиеническим соображениям.
    При непрямой аускультации, т. е. с помощью инструментов или приборов, проводящих, усиливающих и фильтрующих звук по частоте (например, стетоскоп, фонендоскоп), звуки более или менее искажаются вследствие резонанса, но обеспечиваются лучшая локализация и отграничение звуков разного происхождения на малом участке, поэтому она воспринимается обычно более четко.
    При аускультации твёрдым стетоскопом наряду с передачей звука через столб воздуха имеет значение передача вибраций через твердую часть стетоскопа в височную кость исследующего (костная проводимость). Простой стетоскоп, изготовляемый обычно из дерева, пластмассы или металла, состоит из трубки с воронкой, которая приставляется к телу больного, и вогнутой пластинки на другом конце для прикладывания к уху исследующего. Широко распространены бинауральные стетоскопы, состоящие из воронки и двух резиновых или каучуковых трубок, концы которых вставляются в уши. Бинауральный способ аускультации более удобен, особенно при аускультации детей и тяжелобольных.
    Применяются, кроме того, фонендоскопы, которые в отличие от стетоскопов имеют мембраны на воронке или капсуле. Были предложены фонендоскопы с электрическим усилителем звука, однако они не получили распространения в связи со слабой слышимостью и трудностью истолкования сложных звуков при аускультации, правильная дифференциация которых достигается только на основе опыта. Имеющиеся в настоящее время усилители не обеспечивают равномерного усиления всех составляющих частот звука, что приводит к его искажению.
    Стетоскоп представляет закрытую акустическую систему, в которой основным проводником звука является воздух: при сообщении с наружным воздухом или при закрытии трубки аускультация становится невозможной. Кожа, к которой приложена воронка стетоскопа, действует как мембрана, чьи акустические свойства меняются в зависимости от давления: при увеличении давления воронки на кожу лучше проводятся высокочастотные звуки, при слишком сильном давлении тормозятся колебания подлежащих тканей. Широкая воронка лучше проводит  звуки низких частот.
    Для уменьшения в стетоскопах явлений резонанса (т. е. усиления одного тона из сочетания различных тонов) необходимо, чтобы ушная пластинка и воронка прибора не были слишком глубоки, а внутренняя полость капсулы фонендоскопа имела сечение параболы: длина твердого стетоскопа не должна превышать 12см. Кроме того, желательно, чтобы трубки фонендоскопа были, возможно, короче,   а   количество   воздуха   в   системе - как   можно   меньше. 

       3.Общие правила и техника проведения аускультации.
     Аускультация остается незаменимым диагностическим методом для исследования лёгких, сердца и сосудов, а также при определении артериального давления по способу Короткова, распознавании артериовенозных аневризм, внутричерепных аневризм, в акушерской практике. Аускультация показана при исследовании органов пищеварения (определение кишечных шумов, шума трения брюшины, шума сужения кишок), а также суставов (шум трения внутрисуставных поверхностей  эпифизов).
    Правила аускультации. Аускультация должна проводиться по определенным правилам с соблюдением следующих условий. В помещении должно быть тихо, чтобы никакие посторонние шумы не заглушали выслушиваемые врачом звуки, достаточно тепло, чтобы больной мог находиться без рубашки. Во время аускультации больной либо стоит, либо сидит на стуле или в постели - в зависимости от того, какое его положение оптимально для исследования. Тяжелобольных выслушивают в положении лёжа на постели; если проводится аускультация лёгких, то, выслушав одну половину грудной клетки, больного осторожно поворачивают на другой бок и продолжают аускультацию. Следует избегать выслушивания над поверхностью кожи, имеющей волосы, так как трение о них раструба или мембраны фонендоскопа создает дополнительные звуки, затрудняющие анализ звуковых явлений. Во время выслушивания стетоскоп нужно плотно всей окружностью прижать к коже больного. Следует, однако, избегать слишком большого давления, иначе произойдёт ослабление вибрации ткани в зоне прилегания стетоскопа, вследствие чего станут тише и выслушиваемые звуки. Стетоскоп врач плотно удерживает двумя пальцами. Во время исследования в соответствии с поставленной задачей он меняет положение больного (например, в положении больного сидя или стоя лучше выслушивается диастолический шум аортальной недостаточности, а диастолический шум митрального стеноза - если больной лежит, особенно на левом боку). Необходимо также регулировать дыхание больного, а в некоторых случаях ему предлагают покашлять (например, после выделения мокроты выслушиваемые ранее в легких хрипы могут исчезнуть или изменить свой характер).
    В настоящее время медицинская  промышленность выпускает разнообразные стетоскопы и фонендоскопы, которые в большинстве своем различаются только по внешнему виду. Однако одно из основных правил аускультации требует, чтобы врач всегда пользовался тем аппаратом, к которому он привык. Опытные врачи это знают: если случайно для аускультации приходится воспользоваться чужим стетоскопом, значительно труднее становится качественный анализ выслушиваемых звуков.
    Последнее требование подчеркивает необходимость достаточных теоретических знаний у врача, чтобы он мог правильно трактовать выслушиваемые звуки, и постоянной тренировки, приобретения навыка выслушивания. Только в этом случае аускультация как метод исследования раскрывает перед врачом все свои возможности.
   Объекты аускультации. Мы пользуемся аускультацией для определения нормальных и патологических звуковых явлений, не различимых или плохо различимых на расстоянии и образующихся: а) в лёгких, бронхах и плевре при дыхании; б) в сердечной полости и полости перикарда при сердечных сокращениях; в) в сосудах при прохождении пульсовой волны; г) в ограниченной степени при специальных условиях - в органах брюшной полости; д) в суставах при движении. К аускультации относится и выслушивание проведения - через толщу грудной клетки - голоса (бронхофония).
    Сотрясение. При сотрясениях тела обнаруживается так называемый шум плеска, который получается в результате скопления в полости плевры, а также в брюшной полости жидкости при одновременном наличии там воздуха. Способ сотрясения, предложенный еще Гиппократом (sucussio Hippocratis), состоит в том, что врач, подойдя сзади к сидящему на табурете больному, обхватывает его за плечи и, приложив ухо к задней стенке грудной клетки, короткими движениями встряхивает его. Шум плеска дают при аналогичных условиях желудок и кишечник (если напряжение их стенок ослаблено). Он может выслушиваться и при самопроизвольных  движениях  больного.
         4.Клиническое применение аускультации               
    Аускультация лёгких. Различают два вида аускультации: непосредственную (производится путем прикладывания уха к грудной клетке) и посредственную (производится при помощи стетоскопа или фонендоскопа. Последняя удобнее в гигиеническом отношении и, кроме того, позволяет выслушивать звуки, возникающие на меньшем участке, и более точно их локализовать. С ее помощью можно выслушать у тяжело больного такие участки легких, которые недоступны выслушиванию непосредственно ухом (например, при остром инфаркте миокарда, когда больной лежит на спине и ему нельзя поворачиваться, в послеоперационном периоде при вынужденном положении и т. д.). Поэтому посредственная аускультация применяется чаще и только в некоторых случаях дополняется непосредственной.
    Лёгкие лучше всего выслушивать в положении больного сидя или стоя. Следует обязательно проводить сравнительную аускультацию (сравнивают симметричные участки на обеих половинах грудной клетки).
    Необходимо  соблюдать определенную последовательность: начинают с верхушек, выслушивая переднюю поверхность грудной клетки, затем боковые, далее - заднюю. При выслушивании легких по подмышечным линиям больной должен занести руки за голову, по лопаточным и околопозвоночным - слегка наклонить голову вперед и скрестить руки на груди. При этом он должен дышать через открытый рот.
    Вначале обращают внимание на основные дыхательные шумы: везикулярное (альвеолярное) дыхание, которое всегда выслушивается над легочной тканью, и бронхиальное (ларинго-трахеальное) дыхание, выслушиваемое над гортанью, трахеей и крупными бронхами. В случае патологического процесса в трахее, бронхах, альвеолах или плевре, кроме основных, могут выслушиваться и добавочные дыхательные шумы.
    Везикулярное  дыхание возникает в результате колебания стенок альвеол в момент их расправления при вхождении в них воздуха. Поскольку альвеолы расправляются последовательно, образуется продолжительный, мягкий, дующий шум, постепенно усиливающийся и занимающий всю фазу вдоха. Он напоминает звук «ф», произносимый в момент вдоха. Во время выдоха напряжение стенок альвеол быстро снижается, уменьшается и способность их к колебаниям. Поэтому везикулярное дыхание на выходе выслушивается только в самом начале этой фазы. Лучше всего везикулярное дыхание выслушивается на передней поверхности грудной клетки, а также в подмышечных и подлопаточных областях. В области верхушек и краев легких, где масса альвеол меньше, оно слышно хуже.
    Везикулярное  дыхание может изменяться как в физиологических условиях, так и при патологических состояниях. В первом случае оно, как правило, изменяется симметрично над всей поверхностью грудной клетки, во втором - одновременно в обоих легких либо в одном из них или на ограниченном участке его. Различают количественные и качественные изменения везикулярного дыхания.
    В количественном отношении везикулярное дыхание может изменяться как в сторону усиления, так и ослабления.
    Физиологическое усиление везикулярного дыхания  наблюдается в момент выполнения большой физической работы, когда увеличивается экскурсия грудной клетки, вследствие чего в легкие поступает больше воздуха и амплитуда колебания стенок альвеол возрастает, и у людей с тонкой грудной клеткой (в данном случае легкое располагается ближе к уху врача). У детей везикулярное дыхание усилено за счет более тонкой грудной стенки, большей эластичности стенок альвеол и их способности к  колебаниям.  Такое дыхание называется  пуэрильным.
    Усиленное везикулярное дыхание выслушивается  также над участками легкого, располагающимися рядом с патологически  измененными или на противоположной (здоровой) половине грудной клетки. В таких случаях здоровые участки легкого как бы берут на себя функцию пораженных и расправляются больше, чем обычно.
    Физиологическое ослабление везикулярного дыхания  наблюдается при утолщенной грудной стенке (ожирение, хорошо развитая мускулатура), т. е. когда оно плохо проводится на поверхность грудной клетки.
    Патологически ослабленное везикулярное дыхание  отмечается при сужении воздухоносных путей (гортани, трахеи, бронха) вследствие их частичной закупорки (опухолью или инородным телом) либо сдавления извне (опухолью, лимфоузлом или рубцом). Из за этого альвеолы меньше наполняются воздухом и амплитуда колебаний их стенок снижается. В случае полной закупорки просвета крупного бронха (обтурациопный ателектаз) дыхание на соответствующей стороне грудной клетки не выслушивается.
    Везикулярное  дыхание ослабляется и при  сращении листков плевры, в результате чего легкое недостаточно расправляется при вдохе. Если листки плевры утолщены, везикулярное дыхание кажется ослабленным (выслушивается через более толстые, чем в норме, плевральные листки).
    При эмфиземе легких (уменьшено количество альвеол в результате гибели межальвеолярных перегородок и снижены их эластические свойства, а следовательно, и способность быстро расправляться при вдохе), наличии в легких мелких рассеянных очагов уплотнения (куда воздух не поступает и где меньше альвеол, участвующих в акте дыхания) везикулярное дыхание также ослабляется.
и т.д.................


Перейти к полному тексту работы


Скачать работу с онлайн повышением уникальности до 90% по antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru


Смотреть полный текст работы бесплатно


Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.