На бирже курсовых и дипломных проектов можно найти образцы готовых работ или получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ, диссертаций, рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


Реферат Анатомические особенности новорожденных, предпосылки проблем, возникающих со стороны сердечнососудистой и дыхательной системы при их анестезии. Порядок расчета лекарственных препаратов для ребенка. Особенности анестезии в различные периоды операции.

Информация:

Тип работы: Реферат. Предмет: Медицина. Добавлен: 10.01.2010. Сдан: 2010. Уникальность по antiplagiat.ru: --.

Описание (план):


8
Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Хирургии

Реферат
на тему:

«Особенности, связанные с анестезией ребенка»

Пенза
2009
1. Анатомические особенности

Сердечнососудистая система
У детей могут возникнуть значительные трудности при катетеризации вен. Это особенно относится к детям, которые уже провели несколько недель в отделении интенсивной терапии новорожденных. Даже у здорового годовалого ребенка могут возникнуть сложности с катетеризацией вены из-за развитой подкожной жировой клетчатки. Большая подкожная вена имеет постоянное расположение в области лодыжки, и опытный врач обычно катетеризирует ее без особых проблем, даже если она не видна и не пальпируется. Если нет необходимости в переливании препаратов крови, то для большинства новорожденных и детей младшего возраста вполне адекватным будет использование катетера на игле размера 24G. Из капельницы и инфузионной линии необходимо тщательно удалить все пузырьки воздуха, поскольку высокая вероятность незаращения овального отверстия увеличивает риск парадоксальной воздушной эмболии. Если случай экстренный, а катетеризировать вену не удается, то можно переливать растворы через иглу размером 18G, установленную в синусоиды мозгового вещества болыиеберцовой кости. Внутрикостно можно вводить все те же лекарственные препараты, что и в/в, причем их действие развивается так же быстро.
У детей катетеризация артерии и центральной вены требует определенного опыта. Некоторые анестезиологи не катетеризируют легочную артерию у детей, мотивируя это (1) высокой вероятностью незаращения овального отверстия; (2) высокой корреляцией между изменениями ДЗЛА и ЦВД. Для катетеризации обычно используют правую лучевую артерию, поскольку она является ветвью плечеголовного ствола, отходящего от аорты проксимальнее артериального протока, так что анализ взятой из нее крови позволяет достоверно судить о содержании кислорода в сонных артериях и артериях сетчатки.
Система дыхания
Анатомические особенности ребенка оказывают существенное влияние на масочную вентиляцию и интубацию трахеи. Анатомические особенности новорожденных и детей младшего возраста: большая голова и язык, узкие носовые ходы, вентральное и краниальное расположение гортани (на уровне С4, в то время как у взрослых - на уровне С6), длинный надгортанник, короткая трахея и шея. Благодаря всем этим особенностям дети младшего возраста дышат практически только через нос. У детей младше 5 лет наиболее узким местом дыхательных путей является гортань на уровне перстневидного хряща, в то время как у взрослых - голосовая щель. Отек слизистой трахеи толщиной 1 мм у детей приводит к более тяжелым последствиям, чем у взрослых, потому что диаметр трахеи у них значительно меньше. У детей старшего возраста выступающие аденоиды и миндалины могут затруднять осмотр гортани.
Эти анатомические особенности необходимо иметь в виду при проведении анестезии. Голова может быть чрезмерно согнута из-за больших размеров и выступающего затылка. Это неправильное положение легко исправить, подложив под плечи ребенка сложенное в несколько раз пеленку или простынку, а под голову - бубликообразную подушку. Ротоглоточный воздуховод помогает сместить чрезмерно большой язык, тогда как носоглоточные воздуховоды могут травмировать узкие носовые ходы или выступающие аденоиды. Специальные плотно прилегающие к лицу ребенка маски позволяют значительно уменьшить мертвое пространство. Чтобы не вызвать обструкции верхних дыхательных путей, при масочной вентиляции следует избегать давления на поднижнечелюстные мягкие ткани. У детей младшего возраста легче визуализировать гортань, используя ларингоскоп с прямым клинком. Эндотрахеальные трубки, легко прошедшие через голосовую щель, могут оказаться слишком толстыми на уровне перстневидного хряща, что сопряжено с риском послеоперационного отека, стридора, крупа и обструкции дыхательных путей. Для интубации детей младше 10 лет обычно используют безманжеточные интубационные трубки, что позволяет снизить риск послеоперационного крупа, а также непреднамеренной баротравмы (за счет утечки дыхательной смеси вокруг стенок трубки).
Для расчета внутреннего диаметра эндотрахеальной трубки обычно используют следующую формулу:
Возраст
Внутренний диаметр эндотрахеальной =_____+ 4
трубки (мм) 4
Например, ребенку 4-х лет нужна интубационная трубка с внутренним диаметром 5 мм. Эта формула достаточно приблизительна, и при интубации всегда надо иметь наготове трубки на 0,5 мм толще и тоньше расчетной. У недоношенных новорожденных используют трубки диаметром 2,5-3 мм, у доношенных - 3-3,5 мм. Правильный размер трубки подтверждается ее беспрепятственным проведением в гортань и утечкой дыхательной смеси при подъеме давления в дыхательных путях до 10-25 см вод. ст. Отсутствие утечки свидетельствует о том, что трубка слишком толстая, а это сопряжено с риском послеоперационного отека гортани. Напротив, если утечка слишком велика, то вентиляция может быть неадекватной, а воздух операционной будет загрязнен ингаляционными анестетиками. Существует формула для расчета длины эндотрахеальной трубки от дистального конца до зубов:
возраст
Длинна эндотрахеальной трубки (см) = +12
2

Эта формула тоже достаточно приблизительна, поэтому после интубации трахеи необходимо провести аускультацию легких. Чтобы предотвратить интубацию главного бронха, кончик эндотрахеальной трубки должен пройти только на 1 -2 см за голосовую щель. Альтернативный способ профилактики этого осложнения состоит в преднамеренной интубации правого бронха, после чего трубку подтягивают до тех пор, пока дыхательные шумы над обоими легкими не станут симметричными.
Некоторые анатомические особенности, снижающие эффективность дыхания у новорожденных и детей младшего возраста, включают слаборазвитые диафрагму и межреберные мышцы (вследствие недостаточного содержания в них волокон I типа), горизонтально расположенные податливые ребра и выступающий живот. Высокое аэродинамическое сопротивление объясняется неразвитостью мелких дыхательных путей и альвеол.
2. Фармакологические особенности
У детей дозы лекарственных препаратов рассчитывают обычно на килограмм веса. Вес ребенка можно приблизительно оценить по его возрасту:
50-й процентиль веса (кг) = (возраст х 2) + 9.

Отметим, что при расчете дозы на килограмм веса не принимаются во внимание многие другие факторы, такие как диспропорция жидкостных пространств организма (по сравнению со взрослыми), незрелость путей биотрансформации в печени, повышенный кровоток в органах, сниженная связывающая способность белков, интенсивный обмен веществ. Эти факторы необходимо учитывать в каждом случае индивидуально.
Ингаляционные анестетики
Высокая альвеолярная вентиляция, относительно низкая ФОЕ (т.е. высокое отношение минутной вентиляции к ФОЕ) и высокий удельный вес хорошо васкуляризованных тканей являются причинами быстрого прироста альвеолярной концентрации анестетика. Более того, коэффициенты распределения кровь/газ для изофлюрана и галотана у новорожденных ниже, чем у взрослых. Все эти факторы способствуют быстрой индукции ингаляционной анестезии и быстрому пробуждению после отключения подачи анестетика. МАК у детей младшего возраста выше, чем у новорожденных и взрослых. АД у новорожденных и детей младшего возраста сильнее реагирует на действие ингаляционных анестетиков, вероятно, в результате незрелых компенсаторных механизмов (таких, как вазоконстрикция и тахикардия) и выраженной депрессии миокарда. Риск индуцированной галотаном дисфункции печени у подростков значительно ниже, чем у взрослых.
Неингаляционные анестетики
Токсичность некоторых барбитуратов и опиоидов у новорожденных выше, чем у взрослых. Возможные объяснения: более высокая проницаемость гематоэнцефалического барьера, незрелые механизмы биодеградации, повышенная чувствительность дыхательных центров. Например, морфина сульфат у новорожденных следует использовать с осторожностью, потому что механизм конъюгации у них ослаблен, а из-за незрелой функции почек клиренс метаболитов морфина уменьшен. Вместе с тем новорожденные и дети младшего возраста характеризуются повышенной резистентностью к действию кетамина. Механизмы биодеградации, за которые отвечает цитохром Р-450, становятся зрелыми уже через месяц после рождения. У детей относительно велика скорость биотрансформации и элиминации лекарственных препаратов, что объясняется высоким печеночным кровотоком.
Миорелаксанты
У детей младшего возраста из-за значительно большего объема распределения дозы сукцинилхолина в пересчете на килограмм веса выше, чем у взрослых. При расчете дозы сукцинилхолина на площадь поверхности тела различие между детьми и взрослыми исчезает. У детей сукцинилхолин вызывает аритмии, миоглобинемию, гиперкалиемию и злокачественную гипотермию чаще, чем у взрослых. Если сукцинилхолин вызвал остановку сердца, то нужно немедленно лечить гиперкалиемию - непосредственную причину осложнения. В таких случаях могут потребоваться длительные и героические реанимационные мероприятия (например, искусственное кровообращение). Из-за высокого риска опасных для жизни осложнений сукцинилхолин не применяют при плановых хирургических вмешательствах у детей и подростков. У детей с установленным в/в катетером при необходимости экстренной интубации трахеи или быстрой последовательной индукции анестезии, препаратом выбора является рокуроний в дозе 0,9-1,2 мг/кг. По мнению некоторых анестезиологов, единственное показание к применению сукцинилхолина - это необходимость экстренной интубации трахеи в отсутствие сосудистого доступа; сукцинилхолин применяют в дозе 4-6 мг/кг в/м, а для профилактики брадикардии предварительно вводят атропин (0,02 мг/кг в/м).
Реакция новорожденных на недеполяризующие миорелаксанты может быть очень вариабельной. Незрелость нервно-мышечных синапсов (особенно у недоношенных) повышает чувствительность к препаратам, в то время как непропорционально большой объем внеклеточного пространства увеличивает объем распределения. У новорожденных продолжительность действия миорелаксантов увеличивается, если метаболическая деградация препарата осуществляется в основном в печени (например, векуроний). Напротив, метаболизм атракурия не зависит от печени, и продолжительность его действия невелика. Как и у взрослых, при введении дополнительных доз миорелаксантов необходим мониторинг нервно-мышечной проводимости. Чтобы устранить остаточную нервно-мышечную блокаду, применяют неостигмин (70 мкг/кг) или эдрофоний (1 мг/кг) в сочетании с холиноблокатором.
3. Особенности анестезии

Предоперационный период
А. Беседа с больным: Искусство детской анестезиологии начинается с умения беседовать с маленьким больным перед операцией. В зависимости от возраста, опыта предшествующих вмешательств и психологической зрелости ребенок испытывает ту или иную степень страха перед предстоящей операцией. В то время как больных взрослых преследуют мысли о смерти, дети главным образом боятся боли и разлучения с родителями. Врачу может потребоваться много времени, чтобы успокоить испуганного ребенка. Ребенку на понятном для него языке объясняют, что его ожидает во время операции и анестезии. Например, ему можно принести поиграть лицевую маску и рассказать о том, что ее используют космонавты. К сожалению, на Западе пациенты часто поступают в клинику в день операции, и у анестезиолога не всегда хватает времени, чтобы преодолеть недоверие ребенка. Поэтому целесообразно, чтобы кто-нибудь из сопровождающих (например, родитель, медицинская сестра, другой врач) находился рядом с ребенком во время транспортировки в операционную и индукции анестезии. Такое сопровождение очень успокаивает ребенка, особенно уже перенесшего ранее операцию (например, при проводимом в условиях общей анестезии офтальмологическом исследовании после операции по поводу глаукомы). С другой стороны, присутствие испуганного родителя при ингаляционной индукции анестезии у сопротивляющегося ребенка особой пользы не приносит.
Б. Недавно перенесенная или сопутствующая инфекция верхних дыхательных путей: Дети часто поступают на операцию с симптомами острой вирусной инфекции верхних дыхательных путей - ринитом, кашлем, лихорадкой, болью в горле. Следует попытаться отдифференцировать вирусный ринит от аллергического или вазомоторного. Coпутствующая или перенесенная за 2-4 недели до анестезии и интубации трахеи вирусная инфекция верхних дыхателъных путей сопряжена с высоким риском периоперационных легочных осложнений (например, обусловленное бронхоспазмом или отеком слизистой свистящее дыхание, гипоксемия, ателектаз, ларингоспазм). Риск осложнений особенно высок при сильном кашле и высокой лихорадке, а также при гиперреактивности дыхательных путей в семейном анамнезе. Решение о том, проводить операцию или отложить ее, зависит от ряда факторов, в том числе от наличия других сопутствующих заболеваний, тяжести инфекции верхних дыхательных путей, степени экстренности операции. Если операцию отложить нельзя, следует включить в премедикацию холиноблокатор, по возможности ограничиться масочной вентиляцией, увлажнять вдыхаемую дыхательную смесь, а также предписать более длительное пребывание в палате пробуждения.
В. Лабораторные исследования: В последнее время обнаружено, что затраты на многие предоперационные лабораторные исследования неэффективны. В некоторых больницах вообще не назначают никаких предоперационных лабораторных исследований детям без сопутствующих заболеваний, которым предстоят малотравматичные и непродолжительные вме и т.д.................


Перейти к полному тексту работы



Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.