На бирже курсовых и дипломных проектов можно найти образцы готовых работ или получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ, диссертаций, рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


автореферат Особливост загального стану органзму на основ дослдження системної гемодинамки, дихання та функцї нирок у хворих з декомпенсованим цукровим дабетом в умовах стандартної терапї та при застосуванн у комплекс реамберину. Змни кисневого бюджету.

Информация:

Тип работы: автореферат. Предмет: Медицина. Добавлен: 01.02.2010. Сдан: 2010. Уникальность по antiplagiat.ru: --.

Описание (план):


МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. М. ГОРЬКОГО
карпенко ЄВГЕНІЙ ОЛЕКСАНДРОВИЧ
УДК 616.379-008.64-085-07:616.831-008.9
ОСОБЛИВОСТІ ВУГЛЕВОДНОГО МЕТАБОЛІЗМУ ТА КИСНЕВОГО БЮДЖЕТУ ГОЛОВНОГО МОЗКУ У ХВОРИХ З ДЕКОМПЕНСОВАНИМ ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ ТА ЙОГО ПАТОГЕНЕТИЧНА ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ
14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Донецьк - 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана у Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Звєрєв В`ячеслав Васильович,
Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Курапов Євген Петрович,
Донецький національний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, професор кафедри хірургічних хвороб стоматологічного факультету, анестезіо-логії та реаніматології.
доктор медичних наук, професор
Хижняк Анатолій Антонович,
Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри медицини невідкладних станів і анестезіології.
Захист відбудеться “ 26 ” березня 2008 р. о 11 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.04 в аудиторії науково-дослідного інституту травматології і ортопедії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83048, м. Донецьк, вул.. Артема, 106).
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Донецького національного медичного університету за адресою: 83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16.
Автореферат розісланий “ 25 ” лютого 2008 р.
Вчений секретар спеціалізованої
вченої ради, кандидат медичних наук
Колесников А.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми.
Лікування цукрового діабету та його ускладнень є однією з найважливіших проблем сучасної медицини. У розвинених країнах частота цукрового діабету становить 3-6%, поширеність в Україні - близько 1700 чоловік на 100000 населення, при цьому вважається, що реальна чисельність хворих більш ніж в 3 рази перевищує це число за рахунок недіагностованих випадків [Тронько Н.Д., 2000].
Діабетична кома являє собою критичний стан, що ускладнює плин цукрового діабету (ЦД) при його декомпенсації [Черний В.И. и др., 1995]. На частку хворих, госпіталізованих з приводу діабетичної коми, доводиться 4-6% від числа госпіталізованих з приводу цукрового діабету [Белецкая О.М. и др., 1987]. Приблизно в третини пацієнтів кома є первинною маніфестацією захворювання [Усенко Л.В., 2000; Kirby Robert R. et al, 1997]. Летальність при діабетичній комі, незважаючи на досягнуті успіхи в комплексній інтенсивній терапії, залишається високою й становить за даними різних авторів 10-40% [Маньковский Б.Н., 2004].
Ураження центральної нервової системи у хворих в стані діабетичної коми відбувається завжди та характеризується поступовим прогресуючим пригніченням свідомості. Церебральна недостатність, що виникає при декомпенсації цукрового діабету, є вторинною та обумовлена діфузними структурними та функціональними порушеннями нейронів внаслідок впливу продуктів порушеного обміну речовин і ряду інших причин [Самуэльс М., 1997]. Серед найбільш важливих патогенетичних факторів при розвитку критичних станів у хворих з цукровим діабетом є гіперосмолярність, метаболічний ацидоз, церебральна гіпоперфузия, ушкоджуюча дія кетонових тіл, гіпоксія та ниркова недостатність [Дривотинов Б.В., Клебанов М.З., 1989; Шанин В.Ю., 2002, Курапов Е.П. и др., 2004].
У літературі більшою мерою описані клініко-неврологічні прояви коматозних станів при цукровому діабеті й дане їх патофізіологічне обґрунтування [Дривотинов Б.В., Клебанов М.З., 1989; Усенко Л.В., 2000]. Втім, роль ЦНС в пато - і танатогенезі захворювання залишається остаточно невизначеною. З'ясування цієї ролі є особливо важливим через те, що ураження головного мозку відбувається на існуючій патоанатомічній і патофізіологічній основі - діабетичній енцефалопатії. При цьому одним з немаловажних аспектів комплексного лікування хворих даної категорії є відновлення вуглеводного метаболізму організму й головного мозку зокрема: використання мілдронату, вітамінів групи В, альфа-ліпоєвої кислоти [Баранцевич, 2000].
За даними Паньківа В.І. (2006), позитивний вплив на вуглеводний метаболізм головного мозку має тіоцетам (комбінований препарат тіотріазоліну й пірацетаму). Ряд авторів вказує на поліпшення вуглеводного й кисневого метаболізму нервових клітин у хворих із проявами діабетичної енцефалопатії під час лікування актовегіном та інстеноном [Маньковский Б.Н., 1999; Румянцева С.А. и др.., 2002].
Однак, розвиток хронічної поліорганної недостатності з ураженням ЦНС та життєвоважливих органів у хворих з декомпенсованим діабетом (діабетичною комою) вимагає вишукування і застосування препаратів з більш широкою фармакометаболічною дією. Так, препарат бурштинової кислоти - реамберин оказує антигіпоксічний, антирадікальний і енергопротекторний ефекти при коматозних станах різного ґенезу [Афанасьев В.В., 2005]. Разом з тим, відомостей про вплив реамберину на вуглеводний метаболізм, кислотно-лужний стан та кисневий бюджет головного мозку у хворих цукровим діабетом в доступній літературі нами не встановлено, незважаючи на очевидну перспективність досліджень у цьому напрямку.
Таким чином, одним з можливих шляхів покращення результатів лікування хворих у коматозних станах, обумовлених декомпенсацією ЦД, може бути застосування метаболічних нейропротекторів. Одним з найбільш перспективних препаратів цього класу є реамберин, однак дослідження у цьому напрямку на теперішній час не проводилися.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є ініціативною роботою, що виконана відповідно до плану, теоретичному та методичному напрямкам науково-дослідної роботи кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Харківської медичної академії післядипломної освіти і складається із фрагментів робіт, які дисертант самостійно виконав у рамках НДР “Стан церебрального метаболізму у хворих з гострими екзотоксикозами (№ державної реєстрації 0104U002513)”.
Мета дослідження. Покращення результатів інтенсивної терапії у хворих з декомпенсованим цукровим діабетом шляхом удосконалення її нейропротекторної ланки за рахунок використання антиоксиданту реамберину.
Задачі дослідження:
1. Уточнити особливості загального стану організму на основі дослідження системної гемодинаміки, дихання та функції нирок у хворих з декомпенсованим цукровим діабетом в умовах стандартної терапії та при застосуванні у комплексі ІТ реамберину.
2. Встановити закономірності змін кисневого бюджету та кислотно-лужного стану головного мозку у хворих з декомпенсованим цукровим діабетом та ефективність їх корекції під впливом стандартної терапії та при застосуванні у комплексі ІТ реамберину.
3. Виявити особливості змін вуглеводного метаболізму головного мозку у хворих з декомпенсованим цукровим діабетом в умовах стандартної інтенсивної терапії та при застосуванні реамберину.
4. Виявити особливості системних та церебральних порушень кисневого бюджету, кислотно-лужного стану та вуглеводного метаболізму у хворих цукровим діабетом у термінальному стані та їх зміни під впливом стандартної терапії та при застосуванні у комплексі ІТ реамберину.
5. Провести порівняльну клінічну оцінку ефективності стандартної та оптимізованої інтенсивної терапії щодо динаміки неврологічного статусу пацієнтів.
Об'єкт дослідження: хворі цукровим діабетом у стадії декомпенсації в стані прекоми і коми.
Предмет дослідження: стан центральної нервової системи на підставі клініко-неврологічних даних, вивчення біоенергетики головного мозку в ході інтенсивної терапії.
Методи дослідження: оцінка ступеня компенсації функції дихання, серцево-судинної системи та нирок за класифікацією В.В.Чаленка (1998), оцінка неврологічного дефіциту за класифікаціями, А.Н.Коновалова (1982), Глазго-Пітсбург; показники кисневого транспорту та кислотно-лужного стану у артеріальній та югулярній крові (сатурація гемоглобіну киснем, вміст кисню, коефіцієнт утилізації кисню, pO2, pH, pCO2, HCO3, TCO2, BE, SB); вивчення показників вуглеводного обміну головного мозку (концентрації глюкози, лактату, пірувату; обчислення відповідних артеріоюгулярних різниць) у артеріальній і югулярній крові; моніторинг системної і центральної гемодинаміки неінвазивним методом (АТ, ЧСС, УОС, ХОС, СІ); клінічні та біохімічні дослідження крові.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено порівнювальне дослідження показників системного та церебрального кисневого бюджету, кислотно-лужного балансу та вуглеводного метаболізму у хворих з декомпенсованим цукровим діабетом в умовах загальновизнаної інтенсивної терапії та при застосуванні у комплексі ІТ нейропротектору з антиоксидантною дією - реамберину.
На підставі дослідження вперше встановлена залежність показників системного та церебрального гомеостазу від важкості клінічного перебігу захворювання. Виявлений розвиток компенсованої біоенергетичної гіпоксії головного мозку у пацієнтів з декомпенсованим цукровим діабетом без важких порушень функцій життєво важливих органів, декомпенсованої оборотної біоенергетичної гіпоксії - у пацієнтів із супутньою нефропатією та декомпенсованої необоротної біоенергетичної гіпоксії клітин головного мозку у хворих в термінальному стані.
Встановлено, що застосування реамберину у комплексі інтенсивної терапії призводить до більш ефективного та швидкого покращення показників системного та церебрального гомеостазу (кислотно-лужного стану, вмісту лактату та пірувату) незалежно від наявності супутньої нефропатії.
Вперше встановлено, що у хворих з декомпенсованим цукровим діабетом та супутньою нефропатією використання реамберину у комплексі інтенсивної терапії призводить до швидкого (протягом 4-5 діб) зниження показників азотемії.
На підставі проведених досліджень доведено статистично вірогідне покращення клініко-неврологічного статусу в динаміці інтенсивної терапії з реамберином.
Дістала подальшого розвитку концепція нейропротекції у хворих з важкими енцефалопатіями, обумовленими декомпенсацією цукрового діабету.
Практичне значення одержаних результатів. На підставі проведених досліджень встановлено, що у хворих з декомпенсованим цукровим діабетом відбувається ряд змін системного та церебрального гомеостазу, що потребують фармакометаболічної корекції. Проведений порівняльний аналіз ефективності загальновизнаної інтенсивної терапії та ІТ із застосуванням нейропротектору з антиоксидантною дією - реамберину. Доведений більший позитивний вплив ІТ із застосуванням реамберину на найбільш важливі біохімічні показники системних та церебральних порушень та клінічний перебіг енцефалопатії у порівнянні з традиційною ІТ.
Показано, що використання реамберину призводить до більш ефективного регресу неврологічної симптоматики з покращенням стану ЦНС порівняно з традиційною терапією.
Також доведено, що застосування у комплексній терапії реамберину обумовлює значне зниження показників азотемії протягом 4-5 діб у хворих із супутньою нефропатією.
На основі результатів проведених досліджень запропонований ефективний метод корекції біоенергетики мозку із застосуванням антиоксиданту реамберину. Це дозволило істотно підвищити ефективність інтенсивної терапії по стабілізації вуглеводного обміну і метаболізму мозку, виведенню хворих зі стану діабетичної коми і біоенергетичної гіпоксії головного мозку.
Запропонована методика лікування хворих цукровим діабетом у стадії декомпенсації впроваджена в клінічну практику і використовується в МКЛ №2 (акти впровадження від 9.04.2007р., 25.05.2007р., 4.06.2007р), МКЛ №18 (акт впровадження від 18.09.2007р.), МКБЛ №25 (акт впровадження від 8.10.2007р.) м. Харкова.
Основні теоретичні положення, отримані в результаті проведеного дослідження, використовуються в складі лекцій і практичних занять по інтенсивній терапії цукрового діабету в стадії декомпенсації на кафедрі анестезіології та інтенсивної терапії ХМАПО.
Особистий внесок здобувача. Дослідження було проведено на клінічній базі кафедри анестезіології та інтенсивної терапії ХМАПО у МКЛ №2 м. Харкова. Ідею роботи висунув науковий керівник д.мед.н. проф. В.В.Звєрєв. Дизайн роботи розроблявся спільно з науковим керівником. Здобувач брав безпосередню участь у клінічному обстеженні та лікуванні пацієнтів, здійснював забір артеріальної та югулярної крові для проведення біохімічних та інших досліджень. Розрахунки клінічних та біохімічних показників, а також статистичну обробку отриманих даних автор виконував особисто. У надрукованих наукових працях використано фактичний матеріал досліджень автора.
Апробація результатів роботи. Основні положення дисертаційної роботи докладалися та обговорювалися на науково-практичній конференції молодих учених ХМАПО ”Нові технології в медицині“ (Харків, 2005 р.); науково-практичній конференції ”Актуальні питання невідкладної хірургії“ (Харків, 2007 р.); науково-практичній конференції, присвяченій 50-річчю кафедри анестезіології та інтенсивної терапії НМАПО (Київ, 2007 р.), міжкафедральному засіданні співробітників кафедри анестезіології та інтенсивної терапії, травматології, вертебрології та анестезіології та дитячої анестезіології та інтенсивної терапії ХМАПО (Харків, 2007 р.), на апробаційному семінарі за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія в Донецькому національному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 робіт, із яких 6 статей у фахових журналах, що увійшли до переліку, який затверджено ВАК України, 3 роботи ввійшли до збірників матеріалів наукових конференцій, 3 статті одноосібно.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 149 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, клінічної характеристики хворих і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення досліджень; висновків; практичних рекомендацій, списку використаної літератури з 173 джерела, з яких 85 надруковано кирилицею та 88 англомовних. Робота ілюстрована 60 таблицями і 2 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Клінічна характеристика хворих і методи дослідження. Проведене клініко-неврологічне, лабораторне дослідження та лікування 84 пацієнтів з декомпенсованим ЦД у стані прекоми і коми. Хворі були розділені на 7 клінічних груп на підставі функціонального стану дихальної, серцево-судинної та сечовидільної системи (задовільна функція, компенсована або декомпенсована недостатність, неспроможність), характеру фармакометаболічної інтенсивної терапії (традиційна ІТ, сполучення її з реамберином і проведення реанімаційних заходів у пацієнтів у термінальному стані): 1-а група - 13 хворих з компенсованою серцево-легеневою недостатністю без нефропатії, яким проводилася традиційна ІТ; 2-га - 10 пацієнтів з компенсованою серцево-легеневою недостатністю без нефропатії, яким до складу лікування, окрім традиційної ІТ, був включений реамберин; 3-я - 23 хворих із ХНН II ст. із традиційною ІТ; 4-а - 21 пацієнт із ХНН II ст., яким проводилася ІТ з реамберином; 5-а - 6 хворих, що вмерли в першу добу з моменту надходження; 6-а - 7 пацієнтів, що вмерли на протязі перших 5 діб, яким проводилася традиційна ІТ; 7-а - 4 хворих, що вмерли протягом перших 5 діб, яким здійснювалася ІТ з реамберином (табл. 1).
Всім хворим проводилася традиційна ІТ, спрямована на усунення декомпенсації захворювання та стабілізацію стану пацієнтів. Основними напрямками лікування при цьому були корекція водно-електролітних і кислотно-лужних порушень, інсулінотерапія в режимі малих доз, заходи щодо нормалізації доставки кисню, фармакометаболічна корекція та нейропротекція, виявлення і усунення причини декомпенсації захворювання із застосуванням у ряду пацієнтів реанімаційних заходів (ШВЛ, краніоцеребральна гіпотермія, кардіальна ІТ).
У хворих 2,4,7-ї груп поряд із традиційною ІТ у комплексі заходів щодо фармакометаболічної корекції та нейропротекції призначався реамберин у дозі 100мг/кг на добу.
Стан центральної нервової системи в пацієнтів з декомпенсованим ЦД вивчався на підставі клініко-неврологічного обстеження і комплексу лабораторних методів. Для вивчення особливостей кисневого режиму організму і головного мозку визначали концентрацію гемоглобіну (Hb), ступінь насичення гемоглобіну киснем в артеріальній і югулярній крові (SaО2, SjО2), показники газового складу і кислотно-лужного стану (paO2, pjO2, paH, pjH, pаCO2, pjCO2, TaCO2, TjCO2, BEa, BEj, SBa, SBj), гемодинамічні показники. Вуглеводний метаболізм клітин головного мозку досліджувався на підставі визначення концентрацій глюкози, лактату, пірувату в пробах югулярної і артеріальної крові.
Таблиця 1
Клінічна характеристика хворих з декомпенсованим цукровим діабетом
Групи хворих
Функціональні порушення
життєво важливих органів
Характер інтенсивної терапії
Дихання
Серця
Нирок
1 (n=13)
Компенсована недостатність
Задовільна функція
Традиційна ІТ
2 (n=10)
Компенсована недостатність
Задовільна функція
ІТ з реамберином
3 (n=23)
Компенсована недостатність
Традиційна ІТ
4 (n=21)
Компенсована недостатність
ІТ з реамберином
5 (n=6)
Декомпенсована недостатність - неспроможність
Традиційна ІТ, реанімаційні заходи
6 (n=7)
Декомпенсована недостатність - неспроможність
Традиційна ІТ, реанімаційні заходи
7 (n=4)
Декомпенсована недостатність - неспроможність
ІТ з реамберином, реанімаційні заходи
Для контролю була обстежена група здорових осіб відповідного віку (8 чоловік), що перебували в ясній свідомості, при стабільних показниках гемодинаміки, дихання, функції печінки і нирок, отримані нормальні значення досліджуваних показників.
Статистичний аналіз даних проводився за допомогою пакета програм Statistica 6.0 for Windows. Перевірку нульових гіпотез проводили за допомогою методів параметричної й непараметричної статистики. Кількісні признаки, що розподілялися нормально, порівнювали за допомогою критерію t Стьюдента. Для визначення статистичної значимості розходжень признаків, розподіл яких не відповідав нормальному, використалися непараметричні методи Вілкоксона і Манна-Уітні. Різницю між долями оцінювали за допомогою критерію F Фішера для кутового перетворення долей.
Результати дослідження та їх обговорення. Стан компенсаторно-пристосувальних реакцій організму у хворих з декомпенсованим ЦД у стадії прекоми і коми без супутньої нефропатії віддзеркалював важку декомпенсацію обміну речовин. Серед 13 чоловік 1-ї групи 9 надійшли в стадії прекоми і 4 - у стадії коми, з 10 пацієнтів 2-ї групи 6 перебували в стані прекоми і 4 - у стані коми.
Функціональні зміни на системному рівні характеризувалися розвитком тахіпное (ЧД - 23,8±3,7 та 25,3±4,6 хв-1), артеріальної гіпоксемії I ступеня (SaO2 - 92,8±2,6%; 91,0±3,6%), декомпенсованого метаболічного ацидозу (рНа - 7,27±0,03; 7,23±0,04; ВЕа - -15,4±1,9 и -17,7±2,1ммоль/л відповідно) та помірної гіпердинамії серцевої діяльності.
Вихідний стан кисневого бюджету і КЛС головного мозку в умовах декомпенсації вуглеводного та інших видів обміну в пацієнтів 1-ї і 2-ї груп свідчив про розвиток гіпоксії ЦНС. Гіпоксія головного мозку при декомпенсації діабету носила змішаний характер і була обумовлена порушенням всіх ланок доставки кисню. Відзначалося зниження сатурації (64,0±8,8% та 58,6±9,4%), об'ємного вмісту (106,3±18,8мл/л та 102,7±15,3мл/л) і парціального тиску кисню в югулярній крові (34,3±4,6мм.рт.ст. та 29,4±5,7мм.рт.ст.), розвиток декомпенсованого метаболічного ацидозу (ВЕ - -14,7±2,6ммоль/л та -17,1±2,3ммоль/л). Підвищення коефіцієнта утилізації кисню до 35,5±11,1% у хворих 2-ї групи відбивало компенсаторну напруженість у системі доставки кисню, спрямовану на усунення гіпоксії клітин головного мозку.
У ході проведення традиційної ІТ у пацієнтів 1-ї групи відбувалася деяка стабілізація процесу дихання (ЧД - 20,7±3,3 хв-1) при збереженні артеріальної гіпоксемії I ступеня. Поліпшувалися показники КЛС (рНа - 7,40±0,06; ВЕа - -3,9±5,7ммоль/л) та гемодинаміки (ХОС - 5,2±1,0 л/хв). При цьому показники насичення гемоглобіну киснем, об'ємного вмісту кисню і парціального тиску кисню у югулярній крові протягом 4-5-ти діб статистично відповідали вихідним величинам і компенсувалися підвищенням утилізації (36,2±6,0%). Порушення кислотно-лужного статусу головного мозку у вигляді декомпенсованого метаболічного ацидозу зберігалися і на 2-3-ю добу зі зниженням pHj (7,29±0,04), і дефіцитом основ (-11,3±2,4ммоль/л). У ході проведення традиційної ІТ на 4-5-у добу відзначено зменшення ступеня ацидозу з відновленням ряду показників до норми - pjCO2 (40,1±2,9мм.рт.ст.), pHj (7,35±0,05), BEj (-2,5±4,9ммоль/л). Однак у частини пацієнтів не відбувалося повної компенсації КЛС (табл. 2).
У пацієнтів 2-ї групи при проведенні ІТ із застосуванням реамберину відзначалося відновлення нормального ритму та частоти подиху, нормалізація сатурації артеріальної крові киснем на 2-3-ю добу, поліпшення показників раО2.
Таблица 2
Динаміка показників кисневого бюджету, кислотно-лужного стану та вуглеводного метаболізму головного мозку у хворих 1-ї і 2-ї груп
Показ
ник
Норма
()
Гру
па
1-а доба
2-3-я доба
4-5-а доба
Ме
Ме
Ме
SjО2, %
67,3±4,1
1
64,0±8,8
62,0
60,0±17,4
68,0
59,1±6,6
60,0*
2
58,6±9,4
62,0*
60,7±11,6
62,0
64,3±5,7
62,5
СjО2, мл/л
133,7±8,7
1
106,3±18,8
101,6*
95,4±27,5
92,0*
96,6±20,6
101,7*
2
102,7±15,3
100,3***
100,5±22,3
102,3***
119,0±19,1
114,4**
O2ER, %
30,0±4,0
1
29,0±10,4
32,6
30,8±19,9
22,6
36,2±6,0
36,2*
2
35,5±11,1
35,5***
33,5±13,5
29,4***
30,8±5,1
32,5
VO2, мл/хв•м2
179,4±24,7
1
132,0±50,3
102,7**
126,1±46,0
132,8*
164,2±63,2
139,0*

2
163,6±28,8
162,4***
158,8±82,6
143,3***
176,5±29,7
179,6
pjО2, мм.рт.ст.
38,0±1,3
1
34,3±4,6
34,5
29,7±7,6
33,0*
30,7±3,5
31,0*
2
29,4±5,7
30,0**
37,3±4,3
38,5
34,7±6,1
36,0
pjCO2, мм.рт.ст.
46,4±1,2
1
28,1±2,2
27,7**
32,0±2,7
33,2*
40,1±2,9
41,2*
2
26,8±1,6
26,8**
38,8±3,6
38,6**†
47,0±3,0
46,1†
pHj
7,37±0,01
1
7,22±0,04
7,23**
7,29±0,04
7,28*
7,35±0,05
7,37
2
7,19±0,04
7,18**
7,36±0,04
7,36
7,37±0,01
7,37
BEj, ммоль/л
0,5±1,5
1
-14,7±2,6
-14,4**
-11,3±2,4
-10,3*
-2,5±4,9
0,3
2
-17,1±2,3
-17,5**
-3,3±4,7
-3,8†
2,5±0,6
2,5†
Lj, ммоль/л
1,1±0,2
1
2,1±0,5
2,3**
2,1±0,3
2,3*
2,0±0,1
2,0*
2
2,4±0,5
2,4***
2,4±0,7
2,3**
1,7±0,6
1,7
Pj, ммоль/л
0,1±0,03
1
0,3±0,19
0,24**
0,29±0,04
0,29*
0,21±0,1
0,24*
2
0,32±0,17
0,28**
0,21±0,05
0,21**
0,17±0,03
0,17*
Примітки:
1. * - рівень значимості розходжень із значеннями норми при р < 0,05; ** - при р < 0,01; *** - при р < 0,001 (по U)
2. † - рівень значимості розходжень у порівнянні з пацієнтами 1-ї групи при р < 0,05 (по U)
Несуттєве зниження ХОС в межах фізіологічних відхилень на 4-5-у добу лікування до 4,3±0,2 л/хв, можливо, пов'язане зі змінами судинного тонусу або з вихідними дистрофічними змінами в міокарді.
Встановлена чітка стабілізація показників кисневого бюджету головного мозку без тенденції до виникнення негативної динаміки, що підтверджувалося нормалізацією показника утилізації кисню (30,8±5,1%). Відбувалося відновлення показників КЛС до норми на 2-3-ю і 4-5-у добу, обумовлене поліпшенням гемодинаміки, кисневого режиму мозку і як наслідок - церебрального енергетичного метаболізму
Вихідні зміни вуглеводного метаболізму головного мозку у хворих 1-ї і 2-ї груп характеризували розвиток біоенергетичної гіпоксії головного мозку. Вони відповідали змінам системних показників кисневого бюджету, кислотно-лужного статусу, гемодинаміки та полягали в порушенні утилізації глюкози нервовими клітинами, що проявлялося негативною артеріо-югулярною різницею по глюкозі (АЮР) у всіх хворих 1-ї групи (-1,5±0,6ммоль/л) і в 85,7% спостережень в пацієнтів 2-ї групи (-1,2±0,6ммоль/л) та збільшенні концентрацій проміжних метаболітів - лактату і пірувату (табл. 2).
Як в 1-й, так і в 2-й групах спостерігалося підвищення концентрації піровиноградної кислоти в 2-3 рази, що свідчило про порушення процесу перетворення пірувату в ацетил - КоА. Імовірними причинами порушення включення проміжних метаболітів у цикл трикарбонових кислот є надлишкове нагромадження ацетил - КоА при в - окислюванні жирних кислот і недостатність активності піруватдегідрогеназного комплексу в умовах біоенергетичної гіпоксії.
Певна спрямованість процесів окислювання глюкози убік анаеробного гліколізу при декомпенсації ЦД носить компенсаторний характер і обумовлює зменшення енергодефіциту нейронів. Однак дана реакція не усуває дефіцит енергоутворювання, оскільки супроводжується нагромадженням молочної кислоти, розвитком метаболічного ацидозу й погіршенням процесів проміжного обміну. Концентрація лактату у пацієнтів 1-ї групи у вихідному стані становила 1,9±0,4ммоль/л в артеріальній і 2,1±0,5ммоль/л у югулярній крові; 2,0±0,5ммоль/л в артеріальній і 2,4±0,5ммоль/л у югулярній крові у пацієнтів 2-ї групи.
В умовах традиційної ІТ у пацієнтів 1-ї групи не встановлено істотного зниження концентрації молочної кислоти (на 4-5-у добу - 1,6±0,4ммоль/л в артеріальній і 2,0±0,1ммоль/л у югулярній крові). Виявлено незначне зменшення концентрації піровиноградної кислоти до 0,21±0,1ммоль/л в артеріальній і югулярній крові, що свідчить про залишкові порушення енергетичних процесів у клітинах головного мозку (табл. 2). Підтвердженням цьому є відсутність нормалізації АЮР по глюкозі, що вказує на значну анаеробну спрямованість реакцій проміжного обміну вуглеводів і порушення її утилізації.
У хворих 2-ї групи із включенням до складу лікування реамберину стан церебрального вуглеводного метаболізму характеризувалося більш виразною тенденцією до поліпшення процесів проміжного обміну в нейронах. При цьому відзначене виражене зниження концентрацій лактату до нормальних значень в артеріальній (1,4±0,5ммоль/л) і в югулярній крові до 1,7±0,6ммоль/л на 4-5-у добу. Концентрація пірувату зменшувалася до 0,17±0,1ммоль/л в артеріальній і 0,17±0,03ммоль/л в югулярній крові, тобто майже в 1,5-2 рази в порівнянні з вихідними величинами (табл. 2). Позитивні зміни вуглеводного обміну нейронів були обумовлені, очевидно, поліпшенням аеробної утилізації глюкози і включенням пірувату через ацетил - КоА в циклі Кребса. Поліпшення процесу утилізації глюкози характеризувалося позитивною АЮР по глюкозі у всіх обстежених пацієнтів на 4-5-у добу (1,28±0,5ммоль/л).
При проведенні традиційного лікування із застосуванням реамберину відзначене істотне поліпшення клініко-неврологічної симптоматики у хворих ЦД без супутньої нефропатії в стані прекоми і коми. На 4-5-у добу двоє хворих 1-ї групи перебували в стані оглушення (15,4%), в 6-ти пацієнтів виявлені симптоми діабетичної енцефалопатії (ДЕП) (46,1%), 5 перебували в ясній свідомості (38,5%). З пацієнтів 2-ї групи на 4-5-у добу 1 хворий перебував у стані оглушення (10%), 3 хворих мали ознаки ДЕП (30%), 6 пацієнтів були в ясній свідомості (60%).
При оцінці динаміки відновлення свідомості у хворих 1-ї та 2-ї груп встановлено, що при застосуванні реамберину відбувається вірогідне більш швидке покращення неврологічного статусу за шкалою Глазго-Пітсбург. Якщо вихідні зміни в обох групах відповідали розвитку сопору та помірної коми (26,2±1,2 та 25,8±1,3 балів), на 3-ю добу 30,9±0,5 балів у пацієнтів 1-ї групи та 33,0±0,4 бали у пацієнтів 2-ї групи (р < 0,05) та на 5-ту добу - 32,8±0,5 та 34,4±0,3 в 1-й та 2-й групі відповідно.
При розвитку декомпенсації захворювання у пацієнтів 3-ї і 4-ї груп із супутньою нефропатією (азотемічна стадія ХНН) вихідні показники SaO2, paO2, ЧД та КЛС у хворих 3-ї та 4-ї груп відповідали показникам пацієнтів 1-ї та 2-ї груп. Відмічався стабільний рівень системної гемодинаміки з розвитком на тлі тахікардії помірного гіпердинамічного режиму серцевої діяльності. В 3-й групі (23 чоловіки) в 17 пацієнтів неврологічний дефіцит розцінений як прекома, в 6 - як кома; з 21 хворих 4-ї групи в стані прекоми надійшли у відділення 13 пацієнтів і в коматозному стані - 8 пацієнтів.
Під впливом патогенетичної ІТ у хворих обох груп відбувалося поліпшення показників газообміну та кислотно-лужного статусу на фоні стабільної системної гемодинаміки. При цьому позитивні зміни КЛС були встановлені більшою мірою у пацієнтів 4-ї групи при сполученні ІТ з реамберином.
Наявність ХНН з гіперазотемією негативно позначалося на перебігу захворювання і збільшувало метаболічні та функціональні порушення головного мозку. Тільки у пацієнтів 4-ї групи при призначенні реамберину суттєво знижувалися показники азотистого обміну (креатинин - на 51,7%; сечовина - на 42,6%; залишковий азот - на 29,9%), що можна пояснити антиоксидантною, антигіпоксантною активністю та поліпшенням обмінних процесів в нефронах та на системному рівні.
При вивченні церебральної біоенергетики у хворих з декомпенсованим ЦД із супутньою нефропатією виявлені порушення кисневого бюджету мозку та більш суттєві зрушення вуглеводного метаболізму, ніж у пацієнтів 1-ї і 2-ї груп. Вихідні зміни кисневого бюджету головного мозку у хворих 3-ї і 4-ї груп свідчили про розвиток гіпоксії мозку зі зниженням югулярної сатурації (56,6±10,4%, 60,6±10,7%) і вмісту кисню (90,0±26,7мл/л та 118,2±31,7мл/л) на тлі артеріальної гіпоксемії I-II ступеня респіраторного і гемічного ґенезу. Не виключено, що однією із причин югулярної десатурації крові можуть бути гемодинамічні порушення, пов'язані з розладами мікроциркуляції. При цьому спостерігалося підвищення утилізації кисню нейронами, що досягає в пацієнтів 3-ї групи 38,6±9,7% на тлі підвищеної активності його споживання, що свідчить про катаболічну гіперактивність окислювально-відновних процесів у ЦНС.
У процесі проведення традиційної ІТ у хворих 3-ї групи показники кисневого бюджету в динаміці відповідали вихідним величинам. Компенсаторним механізмом на тлі зниженої доставки кисню було підвищення коефіцієнта утилізації кисню (38,1±7,5% на 2-3-ю добу і 37,5±11,2% на 4-5-у добу). Не відзначено виразної тенденції до нормалізації кислотно-лужного статусу: на 4-5-у добу pHj склало 7,28±0,06, дефіцит основ - -9,6±6,5ммоль/л. Слід зазначити, що розвиток гіпоксії з порушеннями проміжного обміну і нагромадженням органічних кислот у клітинах головного мозку пов'язаний із супутньою нефропатією та ХНН із порушенням виведення кислот і зниженням активності бікарбонатної буферної системи.
Показники кисневого бюджету головного мозку у хворих 4-ї групи при включенні до складу ІТ реамберину характеризувалися нормальним рівнем споживання кисню нейронами (від 183,7±21,2 до 181,1±39,5мл/хв•м2) і стабільними показниками вмісту і парціального тиску кисню (35,5±6,5мм.рт.ст.) у югулярній крові. Встановлено істотне зниження метаболічного ацидозу в порівнянні із хворими 3-ї групи, що проявлялося нормалізацією рН у крові, що відтікає від мозку і зменшенням дефіциту буферних основ з коливаннями ВЕ в межах -2,0±2,0ммоль/л (табл. 3).
Таким чином, у хворих 4-ї групи відзначалася стабільність показників кисневого режиму головного мозку, що свідчило про адекватність заходів ІТ по забезпеченню доставки і споживання кисню з використанням сукцинату натрію.
Істотні зміни церебрального вуглеводного метаболізму в пацієнтів 3-ї і 4-ї груп із супутньою нефропатією були обумовлені порушеннями гемодинаміки, функції дихання і нирковою недостатністю.
При цьому гноблення процесів аеробної утилізації вуглеводів більш ніж в 80% пацієнтів 3-ї і 4-ї груп характеризувалося негативною АЮР по глюкозі (-1,4±0,4ммоль/л і -0,7±0,3ммоль/л відповідно).

Таблица 3
Динаміка показників кисневого бюджету, кислотно-лужного стану та вуглеводного метаболізму головного мозку у хворих 3-ї і 4-ї груп
Показ
ник
Норма
()
Гру
па
1-а доба
2-3-я доба
4-5-а доба
Ме
Ме
Ме
SjО2, %
67,3±4,1
3
56,6±10,4
57,5**
58,3±7,7
57,0*
61,1±11,9


Перейти к полному тексту работы



Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.