На бирже курсовых и дипломных проектов можно найти образцы готовых работ или получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ, диссертаций, рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


автореферат Особливост прояву окисного стресу в онкологчних хворих на дооперацйному етап й пд час лкування. Функцональна активнсть симпатоадреналової та гпоталамо-гпофазно-надниркової систем. Оцнка стану мунної системи та розробка стратегї лкування.

Информация:

Тип работы: автореферат. Предмет: Медицина. Добавлен: 06.04.2009. Сдан: 2009. Уникальность по antiplagiat.ru: --.

Описание (план):


2
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я України
Харківський національний медичний університет
Воронцова Лоліта Леонідівна

УДК 616-006.6:612.018:612.017-07
Особливості окислювального стресу та стан імунної системи у онкологічних хворих в залежності від методу та результатів лікування

14.03.04 - патологічна фізіологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Харків - 2008
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на певні успіхи в розробці нових хірургічних, променевих і хіміотерапевтичних методів лікування показники виживаності онкохворих істотно не збільшуються. Особливу тривогу при цьому викликає той факт, що близько 47% цього контингенту хворих становлять люди працездатного віку (Э.В. Лукач, 2000; Р.А. Абизов, 2001). Актуальність цієї проблеми підтверджують і дані Національного ракового реєстру України, відповідно до яких щорічно в нашій країні на рак занедужують до 160 тис. чоловік і до 100 тис. чоловік вмирають від цього захворювання. При цьому онкологічні захворювання ЛОР-органів становлять до 7 тис. випадків на рік (Канцер-реєстр України, 2004).
Нерозв'язаність багатьох питань, що стосуються механізмів канцерогенезу, і відсутність значних успіхів у підвищенні ефективності лікування онкологічних хворих призвели до розвитку парадоксальної ситуації: незважаючи на постійно зростаючий арсенал методів і засобів лікування онкопатології, розбіжності у принципових підходах до терапії не тільки не зменшуються, а й зростають (Н.Е. Кушлинский, 2000; В.А. Каширин, 2003; Ф.Д. Евчев, 2005; В.С. Іванкова, 2005; Е.С. Северін та співавт., 2006).
Все це підкреслює високу актуальність подальшого вивчення патогенезу пухлинного росту. Особливого значення при цьому набувають дослідження особливостей перебігу вільнорадикальних процесів як шляхів метаболізму, що мають безпосереднє відношення до регуляції обмінних процесів у клітинах, у тому числі пов'язаних з передачею генетичної інформації. Подібно до інших захворювань, під час розвитку злоякісних новоутворень в організмі виникає окисний стрес (О.Ф. Возіанов та співавт, 1998; М.Ю. Горшунська, 2002; Х.М. Марков, 2005). Окисний стрес формується за рахунок появи дисбалансу між станом систем антиоксидантного захисту й інтенсивністю дії прооксидантних факторів (В.Н. Зиновьева, А.А. Спасов, 2004). Основним його проявом служить підвищення інтенсивності вільнорадикального окислювання (ВРО) білків, ліпідів і нуклеїнових кислот (В.Н. Зиновьева, О.В. Островский, 2002; А.С. Болдырев, 2005). Однак послідовність залучення до цього процесу вільнорадикального пошкодження молекулярних компонентів клітини при раку залишається не вивченою.
Доведено, що різні варіанти поєднання метаболічних змін можуть призводити до розвитку тих самих комплексів адаптивних реакцій або подібних патологічних проявів (Р.В. Петров, 1988; А.А. Ярилин, 1999). Однак механізми формування тих або інших форм відповідної реакції залишаються недослідженими (Е.М. Климова, 2003). Практично відсутня інформація про те, як при онкопатології здійснюються процеси накопичення активних форм кисню й азоту, які ініціюють ланцюгові вільнорадикальні реакції. Особливий інтерес становить вивчення характеру взаємовідношень оксидантного стресу й змін у стані імунної й ендокринної систем протягом тривалого післяопераційного періоду залежно від видів і результатів проведеного лікування, що залишається недостатньо дослідженим (В.Г. Антонов та співавт., 2004, 2005; Ю.С. Донскова, 2005). Вивчення усіх цих питань важливе для пошуку оптимальних критеріїв вибору тактики лікування й контролю його ефективності.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Запорізької медичної академії післядипломної освіти МОЗ України. Комплексна тема кафедри клінічної лабораторної діагностики - «Вивчення особливостей стану клітинної й гуморальної ланок уродженого та адаптивного імунітету у хворих на рак гортані за умов комбінованої терапії» (номер державної реєстрації 0104V002146, 2004-2006 рр.). Дисертант є відповідальним виконавцем даної теми.
Мета й завдання дослідження. Мета дослідження - виявити особливості оксидативного стресу і його роль у виникненні метаболічних та імунних розладів у онкологічних хворих з урахуванням часової динаміки патологічного процесу й проведеного лікування, на підставі чого розробити критерії вибору тактики лікування.
Для досягнення зазначеної мети поставлено такі завдання:
1. Вивчити особливості прояву окисного стресу у онкологічних хворих на доопераційному етапі й під час лікування, а саме інтенсивність вільнорадикальних процесів [перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ), ВРО білків і нуклеїнових кислот, утворення окису азоту], стан ферментативної й неферментативної ланок антиоксидантної системи (АОС).
2. Охарактеризувати функціональну активність симпатоадреналової та гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової систем.
3. Оцінити стан імунної системи (за активністю фагоцитозу, Т-клітинного імунітету, продукцією факторів росту, Fas/APO-1).
4. Оцінити інтенсивність ендогенної інтоксикації в організмі.
5. Виявити провідні й значущі параметри вивчених показників у хворих у до- і післяопераційному періодах і на різних етапах лікування.
6. Охарактеризувати типи порушень окисного гомеостазу, що виникають на різних етапах терапії з застосуванням спеціальних методів, і оцінити можливість їхнього використання для обґрунтування стратегії лікування.
Об'єкт дослідження - механізми онкопроцесу, які залежать від методу й ефективності лікування.
Предмет дослідження - особливості окисного стресу й стан імунної системи, розробка критеріїв вибору тактики лікування.
Методи дослідження - біохімічні, імунологічні, цитохімічні, імуноферментні, електронно-мікроскопічні, математичні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Уперше показані особливості окисного стресу у онкохворих на до- і післяопераційному (ранньому й віддаленому - до 1 року) етапах, на підставі чого запропоновано нові способи прогнозування перебігу онкопроцесу.
Показано, що на різних етапах перебігу онкопроцесу формуються різні поєднання змін, що характеризують процеси ВРО [ПОЛ, активність АОС, окисна модифікація білків (ОМБ), окислювання нуклеїнових кислот і утворення окису азоту], а також стан імунної та ендокринної систем, і визначено розвиток альтернативних варіантів метаболічних шляхів та взаємодії між регуляторними системами.
Уперше встановлено, що при онкопатології можливі 8 варіантів розвитку ВРО (типів порушення окисного гомеостазу), кожний з яких домінує на певних часових етапах дослідження й залежить від одержуваного онкохворим лікування.
Уперше показано, що від виявленого на доопераційному етапі варіанта розвитку ВРО й призначеного відповідно до цього лікування прямо залежить подальший перебіг онкопроцесу у хворого.
У онкохворих з безрецидивним перебігом захворювання уперше виявлено варіанти розвитку ВРО, що залежать від методів лікування й основну роль у розвитку яких відіграє інтенсифікація процесів ОМБ. У онкохворих з ускладненим перебігом захворювання (метастази, рецидиви, летальний результат) виявлено варіант розвитку ВРО, що не залежав від застосовуваного лікування й у розвитку якого провідна роль належить інтенсифікації ПОЛ.
Уперше встановлено, що порушення балансу ВРО й потужності АОС у онкохворих протягом усього періоду дослідження супроводжується вираженою ендогенною інтоксикацією, що для хворих, які одержували променеву або комбіновану терапію, розцінюється як негативний ефект, тоді як її наявність у хворих, які одержували активаційну терапію антигомотоксичними препаратами, свідчить про їхню дію і розцінюється як позитивний ефект проведеного лікування.
Практичне значення одержаних результатів. Отримані результати дозволили сформулювати інваріантну патогенетичну концепцію розвитку альтернативних метаболічних шляхів у онкохворих (типів порушення гомеостазу), на підставі якої обґрунтована тактика індивідуального впливу на метаболізм (вибір спеціальних методів лікування) при різних варіантах розвитку ВРО. Це положення захищене патентом України 23415 «Спосіб лікування хворих на рак гортані» (бюлетень № 7, 2007).
Виявлені варіанти розвитку ВРО дають можливість індивідуально прогнозувати післяопераційний перебіг онкозахворювання.
Результати дослідження дозволяють використовувати методи дослідження й показники ВРО: ОМБ (рівні альдегідних і кетонних груп), ступінь їхньої фрагментації, рівень NO2 у сироватці крові, вміст 8-гідроксигуанозину в сечі - як найбільш сучасні й чутливі методи діагностики та критерій ефективності призначеного лікування. Ці положення захищені патентами 19432 «Спосіб діагностики окислювального стресу у хворих на рак гортані» (бюлетень № 12, 2006) й 19431 «Спосіб діагностики ендогенної інтоксикації при раці гортані» (бюлетень № 12, 2006) і нововведеннями, включеними до національного реєстру.
Одержані результати дозволяють обґрунтувати вибір індивідуальної стратегії лікування для конкретного хворого.
Результати роботи використовуються при читанні курсів лабораторної імунології, клінічної біохімії в ЗМАПО. Вони також упроваджені у практику лікарень міст Києва (міський онкодиспансер, лікарня «Феофанія»), Севастополя (1-ша міська лікарня), Херсону (обласна лікарня), Миколаєва (обласна лікарня), Рівне (обласна лікарня), Запоріжжя (онкодиспансер, обласна лікарня), про що свідчать 17 актів упровадження. Окремі положення увійшли до методичних рекомендацій для лікарів-лаборантів і лікарів інших спеціальностей, що займаються лабораторною діагностикою й лабораторною імунологією («Водяні розчини в лабораторній діагностиці та фармації», Запоріжжя, 2004) і до інформаційного листа «Використання антигомотоксичних препаратів у комплексному лікуванні хворих на рак фаринго-ларингальної області», № 73, 2007.
Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведені патентно-інформаційний пошук, аналіз літератури, аргументована робоча гіпотеза дослідження, визначені мета, завдання, методичні рішення. Самостійно проведені лабораторні дослідження, оброблені отримані результати, проведений їхній аналіз і узагальнення, сформульовані висновки, написані й оформлені усі розділи дисертації.
Визначення активності оксидантно-антиоксидантної системи, показників ОМБ і ступеня їхньої фрагментації, активності iNOs і рівня NO2 проведено за допомогою доктора біологічних наук, професора Ф.В. Шикаєвої на базі кафедри лабораторної діагностики ЗМАПО.
Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційної роботи були повідомлені й обговорені на засіданнях: IX щорічної конференції Українського науково-медичного товариства отоларингологів «Сучасні технології діагностики та лікування захворювань верхніх дихальних шляхів та вуха» (Київ, 2004), II Української конференції за участю країн СНД «Актуальні проблеми клінічної фармакології» (Вінниця, 2004), республіканських конференцій отоларингологів (Одеса, 2004, 2005; Дніпропетровськ, 2006), Х з'їзду оториноларингологів України (Судак, 2005), Запорізького товариства патофізіологів (2006, 2007), а також на спільному засіданні кафедр клінічної лабораторної діагностики ЗМАПО й патологічної фізіології ЗДМУ (2008).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 35 наукових праць: 24 статті у наукових спеціалізованих виданнях, затверджених ВАКом України; 3 статті в інших виданнях; 3 патенти України; 1 методична рекомендація; 1 інформаційний лист; 2 нововведення; 1 тези доповіді.
Структура й обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 314 сторінках друкованого тексту. Робота ілюстрована 114 таблицями, 51 рисунком, 3 схемами, які займають 3 повних сторінки. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 4 глав власних досліджень, аналізу й обговорення результатів дослідження й висновків. Список використаної літератури складається з 331 найменування, 100 з яких - іноземні.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Досліджено 120 хворих з діагнозом рак гортані T3NxМ0, що перебували на лікуванні в ЛОР-клініці Запорізької медичної академії післядипломної освіти та у відділенні «голова-шия» Запорізького обласного онкологічного диспансеру, а також 30 донорів (практично здорові люди, які склали контрольну групу).
Усі обстежені пацієнти були розподілені на 5 груп: 1-шу і 2-гу контрольні групи склали 30 донорів і 30 доопераційних хворих. Хворі після оперативного лікування були розподілені на 3 групи (3-тю, 4-ту і 5-ту) залежно від застосовуваних методів лікування.
Третю групу склали 30 чоловік, що з 20-го дня й до кінця 3-го місяця після операції одержували курс променевої терапії на апараті «Рокус» за методикою дробового фракціонування (доза 2,0-2,5 Гр у тиждень до одержання сумарної загальної дози 65,0-70,0 Гр із двотижневою перервою в середині курсу).
Четверту групу склали 30 чоловік, що одержували курс променевої терапії (за наведеною схемою), доповненої активаційною терапією антигомотоксичними препаратами (Cerebrum comp., Coenzyme comp., Echinacea comp. S, Galium-Heel, Hepar comp., Lymphomyosot, Мucosa comp., Psorinoheel, Traumeel S, Ubichinon comp.), яку проводили хворим з 1-го післяопераційного дня й до кінця 6-го місяця.
П'яту групу склали 30 чоловік, що одержували курс активаційної терапії антигомотоксичними препаратами, яку проводили хворим з 1-го післяопераційного дня й до кінця 6-го місяця.
Усі показники досліджені в динаміці: на доопераційному й післяопераційному етапах (через 1, 7, 21 і 30 днів після операції), а також у віддаленому періоді (через 3 і 6 міс, 1 рік).
Про інтенсивність процесів ПОЛ судили за рівнем їхніх стабільних продуктів - дієнових кон'югат (ДК) - Д232, Д273 (за методикою Р. Кейтеу, 1986), малонового діальдегіду (МДА) за реакцією з тіобарбітуровою кислотою (И.Д. Стальная, Т.Г. Гаришвили, 1977), а також шифових основ - ШО (за модифікованим методом В.Б. Гавриловой і М.И. Мишкорудной, 1983) у сироватці крові.
ОМБ і ступінь фрагментації білків плазми крові визначали за методом B. Halliwell, M. Yutteridge (1999). Визначали рівень спонтанної й металкаталізувальної ОМБ, ступінь їхньої фрагментації.
Стан ВРО нуклеїнових кислот оцінювали за вмістом 8-гідроксигуанозину в сечі за методом M. Sarsunova et al. (1980).
Активність NO-синтази й вміст кінцевого метаболіту NO2 визначали у плазмі крові за методом І.П. Грисса в модифікації І.Ф. Беленичева та співавт. (2002).
Стан АОС оцінювали за активністю каталази (за методом М.А. Королюк, 1988), а також за рівнем вітамінів А і Е (за методикою I.N. Thompson et al., 1973), церулоплазміну (Cpl) за методом С.В. Бестужева, В.Г. Колб (1974) у сироватці крові.
Рівень кортизолу в сироватці крові визначали методом ІФА з використанням набору реактивів фірми «Алкор Био» (С.-Петербург, Росія).
Рівень адреналіну й норадреналіну в одній пробі визначали за методом Ю.М. Колесника та співавт. (2005).
Фагоцитарну активність нейтрофілів і моноцитів крові визначали за методом Н.В. Васильєва та співавт. (1972) і оцінювали за поглинальною і перетравною здатністю відносно мікробної тест-культури після спільної преінкубації.
Кисневозалежний метаболізм нейтрофілів (НСТ-тест) і функціональний резерв клітин (стимульований НСТ-тест) визначали за методом В.Е. Пигаревского (1979).
Активність мієлопероксидази нейтрофілів вивчали цитохімічно за модифікованим методом Р.П. Нарциссова (1964).
Вміст катіонних білків у нейтрофілах визначали за методом М.Г. Шубича (1974) із бромфеноловим синім.
Показники Т-клітинного імунітету та FAS/APO-1 у крові досліджували методом фенотипування за допомогою моноклональних антитіл.
Рівень TGF-в у плазмі крові визначали методом ІФА з використанням набору реактивів фірми «DAI» (Гамбург, Німеччина).
Вираженість ендогенної інтоксикації встановлювали на підставі визначення у плазмі крові речовин з низькою й середньою молекулярною масою за М.Я. Малаховой (1987).
Статистичну обробку одержаних результатів проводили методами непараметричної статистики з використанням комп'ютерних програм Statistica і Exel.
Результати дослідження та їх обговорення. Онкологічні захворювання супроводжуються вираженими порушеннями в основних регуляторних системах гомеостазу й насамперед метаболізму. Найважливіша роль у порушенні метаболізму у хворих зі злоякісними новоутвореннями належить активації процесів ВРО й розбалансуванню АОС, що зростає при прогресуванні хвороби й призводить до розвитку окисного стресу.
Сам факт порушення метаболізму при онкопатології є незаперечним, тоді як закономірності змін метаболізму, що відбуваються під час лікування різними методами, залишаються невідомими.
Нами отримано дані, що збігаються з результатами досліджень інших авторів (Л.А. Розенко, Е.М. Франциянц, 2003) про те, що ще на доопераційному етапі у онкологічних хворих мають місце глибокі метаболічні порушення з переважанням окисних процесів. Встановлено, що це проявлялося у збільшенні вмісту початкових і кінцевих продуктів ПОЛ (Д273 і МДА), виснаженні (а можливо, й витраті на захист) неферментативних компонентів АОС (вітамінів А і Е), первинних антиоксидантів (Cpl). Антиоксидантний захист здійснювався за рахунок підвищення активності каталази.
За результатами нашого дослідження й даними літератури (А.В. Марусин, 2002) виявлено, що антиоксидантна активність плазми крові саме у хворих на рак гортані є значно нижчою, ніж при інших онкологічних захворюваннях (рак молочної залози, легенів, бронхів та ін.) на тій же стадії (T3NxМ0). Це може пояснюватися локалізацією новоутворення, і, можливо, особи із заздалегідь зниженою антиоксидантною активністю при негативному впливі факторів навколишнього середовища частіше занедужують саме на рак гортані.
Збільшення вмісту альдегідних груп спонтанно окислених білків нами розцінено як фізіологічне, тому що за фізіологічних умов 10% молекул білка можуть мати карбонільні модифікації (О.Ю. Дубініна, 2001). Підвищення рівня альдегідних і кетонних груп при стимульованій ОМБ свідчило про збереження резервно-адаптаційних можливостей системи. Збільшення ступеня фрагментації спонтанно й стимульовано окислених білків, можливо, пояснюється їхньою стійкістю до протеолізу або зниженням здатності протеаз розщеплювати модифіковані білки (Е.Ю. Дубинина, 2000). Розвиток окисного стресу, підтримуваного надлишковою продукцією ПОЛ, викликало ушкодження нуклеїнових кислот, що підтверджувалося високим рівнем 8-гідроксигуанозину в сечі (перевищує показники донорів у 6 разів).
Нами виявлено, що на доопераційному етапі активність iNOs та рівень стабільного метаболіту NO2 були знижені (на 11 та 25% відповідно). Рівень гормонів (кортизолу, адреналіну та норадреналіну) підвищився на 31, 43 та 28% відповідно.
Таким чином, отриманий фактичний матеріал свідчить про те, що у онкологічних хворих на доопераційному етапі окисний стрес розвивається за рахунок активації процесів ПОЛ (без участі ОМБ) на тлі практично повного виснаження АОС. Інтенсифікація процесів ПОЛ, а також зниження генерації NO сприяють активації симпатоадреналової і гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової систем і призводять до надмірного вивільнення катехоламінів і глюкокортикоїдів - адреналіну, норадреналіну, кортизолу (М.Г. Пшенникова, 2000).
Імунна система, яка є регуляторною системою організму, реагує напругою на появу злоякісної пухлини.
На доопераційному етапі спостерігалася активація факторів неспецифічного захисту, що проявлялося стимуляцією фагоцитозу (зокрема моноцитарної ланки), посиленням функціональної здатності (поглинальної та перетравної) й метаболічної активності (НСТсп) фагоцитів й супроводжувалося «респіраторним вибухом» і накопиченням вільних радикалів. Проте функціонально-метаболічний резерв нейтрофілів (НСТст) і бактерицидна активність крові залишалися зниженими, що свідчило про розлади фагоцитарної ланки імунної системи.
Разом з тим істотно змінювалася й специфічна реактивність організму, зокрема активність факторів клітинного імунітету. Спостерігалося зниження загальної кількості Т-лімфоцитів (CD3+) до (44,0±1,7)% порівняно з (65,2±2,1)% у групі донорів, ймовірно, за рахунок зменшення кількості Т-лімфоцитів з хелперною функцією (CD4+) і збільшення кількості Т-лімфоцитів із супресорною функцією (CD8+), а також NK-клітин (CD16+ і CD56+) - клітин із цитотоксичною активністю. Виявлений дисбаланс в імунорегуляторних субпопуляціях (CD4+/CD8+) був «платформою» для подальшого розвитку пухлини. Стан хворих на доопераційному етапі можна розцінити як вторинний Т-клітинний імунодефіцит.
В цей же період відмічено збільшення рівня TGF-в, що, можливо, можна пояснити посиленням його синтезу стромальними клітинами пухлини (G.K. Wollenberg et al., 1987; L.C. Schwarz et al., 1988; M. Terzaghi-Howe, 1989; А.А. Фільченков та ін., 1994). На доопераційному етапі також виявлено підвищення концентрації FAS/APO-1, що свідчить про активацію апоптозу. Апоптоз відіграє подвійну роль: позитивну - самогубство клітин призводить до загибелі пухлинного антигену; негативну - самогубство клітин знижує вміст імунокомпетентних клітин, у чому ми також переконалися при дослідженні імунної системи.
У наших дослідженнях показано, що індукція апоптозу (CD95+) пов'язана з високим ступенем ушкодження ДНК і, ймовірно, ініціюється значним рівнем глюкокортикоїдів. Одночасна зміна показників TGF-в і CD95+ на доопераційному етапі у онкологічних хворих, ймовірно, свідчить про відношення TGF-в до процесів апоптозу, що підтверджується дослідженнями (C. Lafon et al., 1995, 1996; C. Mathieu et al., 1995), результати яких погоджуються з гіпотезою про більшу схильність злоякісних клітин до апоптозу порівняно з нормальними.
Надлишкова інтенсифікація процесів ВРО ліпідів з накопиченням токсичних продуктів (більшою мірою кінцевих), а також підвищена кількість фрагментованих білків у плазмі, ймовірно, є пусковим механізмом розвитку ендогенної інтоксикації. Відзначене підвищення вмісту молекул середньої маси -МСМ - (у плазмі в 1,9 рази, в еритроцитах в 1,7 рази порівняно з групою донорів) відбувалося за рахунок речовин катаболічного походження (продуктів розпаду клітин).
Таким чином, у онкологічних хворих на доопераційному етапі виявлені порушення окисного гомеостазу, що проявляються в активації процесів ПОЛ зі значним накопиченням початкових і кінцевих продуктів, виснаженні неферментативної ланки АОС, появі продуктів окисної деструкції білків і нуклеїнових кислот, збільшенні концентрації катехоламінів і глюкокортикоїдів, які сприяють розвитку метаболічної імунодепресії у вигляді розладу функції фагоцитарної ланки імунної системи і розвитку вторинного імунодефіциту, наявності вираженої ендогенної інтоксикації.
Виявлені нами різко виражені порушення в різних системах, у тому числі й метаболічній, що призводять до значних деструктивних змін і зумовлюють прогресування захворювання, ймовірно, виникли задовго до виявлення пухлини (встановлення діагнозу). Про це свідчить і те, що наші дослідження стосуються хворих, які вперше звернулися за допомогою на стадії T3NхМ0, у той час як на ранніх стадіях (T1NхМ0 і T2NхМ0) ці хворі в лікувальні установи не зверталися.
Треба думати, що організм або система, що функціонує за умов окисного стресу, у певних межах здатна до саморегуляції. Однак поступовий перехід від компенсаторно-пристосувальних реакцій до стійких незворотних змін гомеостазу виснажує її адаптивні можливості. Одним зі шляхів подолання неминучих негативних наслідків наявності пухлини для організму є розумне лікувальне втручання, тому що у онкохворих уже є порушення метаболізму, зумовлені наявністю злоякісної пухлини.
У хворих 3-ї групи в ранньому післяопераційному періоді (1-й, 7-й день) відзначалося різке підвищення рівня початкових продуктів ПОЛ (Д232 у 2,6 і 5,3 раза; Д273 відповідно у 14,7 і 13,6 рази відносно показників донорів) із приєднанням на 7-й день кінцевих продуктів - ШО. Антиоксидантний захист
у 1-й день був недостатньо ефективний (рівень усіх досліджених нами показників АОС був знижений), тоді як на 7-й день АОС здійснювалася, ймовірно, за рахунок компенсаторного підвищення активності каталази, яка була у 2,3 раза вищою за норму. Інтенсифікація процесів спонтанної ОМБ проявлялася незначним збільшенням рівня альдегідних груп (в 1,2 раза вище за норму), у відповідь на стимуляцію інтенсифікація ОМБ була відсутня, що свідчить про зниження адаптаційно-резервних можливостей. Ступінь спонтанної фрагментації білків був збільшений, що проявлялося у підвищенні вмісту альдегідних груп (на 400 і 500% відповідно). Ступінь стимульованої фрагментації білків виявився нижчим за показники донорів і доопераційні. Надмірна активація ПОЛ, а також генерація NO (про що свідчить висока активність iNOs і збільшення рівня NO2) вплинули на ушкодження ДНК, що підтверджується збільшенням рівня 8-гідроксигуанозину в сечі (в 1,7 і 14,5 раза відповідно порівняно з показниками донорів).
На 21-й день (початок променевої терапії) виявлено неконтрольоване збільшення рівня початкових (Д232 і Д273) і одного з кінцевих (ШО) продуктів ПОЛ на тлі практично повного виснаження антиоксидантного потенціалу (винятком була каталаза, активність якої була компенсаторно збільшеною), що свідчило про процеси термінової, «аварійної» адаптації організму, яка є досить марнотратною і пов'язана з впливом іонізуючого випромінювання (В.А. Барабой, 1995).
На 30-й день ми спостерігали реактивне пригнічення ПОЛ (зменшення вмісту початкових продуктів), що, ймовірно, пояснюється одночасною дією декількох складових - тривалим впливом променевого та інших стресових факторів (В.А. Барабой, 1995), різким зниженням метаболічної активності нейтрофілів, гіперпродукцією NO і збільшенням рівня Cpl і активності каталази.
Повторна активація процесів ПОЛ, відзначена через 6 міс, проявлялася у підвищенні вмісту початкових продуктів (Д232 в 1,8 і Д273 в 2,3 раза) на тлі захисту неферментативним антиоксидантом - спостерігалося збільшення рівня вітаміну А. Таким чином, відбувалася компенсаторна перебудова АОС у зв'язку з пригніченням активності каталази, тоді як рівень кінцевих продуктів залишався підвищеним.
До кінця 1-го року активація ПОЛ проявлялася у збільшенні рівня одного з початкових продуктів (Д232) і стримувалася високим рівнем вітаміну А і Cpl.
У хворих 3-ї групи протягом усього періоду дослідження відзначалася інтенсифікація процесів спонтанного ВРО білків у вигляді збільшення в 1,4 раза вмісту альдегідних груп (що є раннім маркером окисної деструкції білків) і з 30-го дня - в 1,3 раза - кетонних груп, що є пізнім маркером окисної деструкції білків. Все це свідчить про посилення деструкції білків у результаті променевої терапії. Максимальна інтенсифікація процесів стимульованої ОМБ відзначалася через 3 міс (у вигляді перевищення показників норми для альдегідних груп в 1,4 раза й для кетонних - в 1,2 раза) без нормалізації показників до кінця 1-го року.
Протягом усього періоду дослідження виявлялося збільшення ступеня фрагментації спонтанно окислених білків у вигляді підвищення вмісту альдегідних груп, але якщо на допроменевому етапі (1-й і 7-й день) показник перевищував норму на 400 і 500%, то починаючи з 21-го дня й до кінця
1-го року перевищення становило 200%. Ступінь фрагментації спонтанно окислених білків (вміст кетонних груп) був збільшений з 21-го дня й до кінця
1-го року в середньому на 300%.
Ступінь фрагментації стимульовано окислених білків був збільшений, судячи за вмістом альдегідних і кетонних груп, з 30-го дня й до 6-го місяця у 2 рази з тенденцією до нормалізації до кінця 1-го року.
Максимальне збільшення рівня 8-гідроксигуанозину в сечі (у 43 рази) відзначено через 3 міс, що також було наслідком курсу променевої терапії, а можливо, й конформаційних змін Cpl, що призводять до розриву ланцюгів ДНК (Т.П. Вавилова с соавт., 2005).
Протягом усього періоду дослідження відзначалося збільшення активності iNOs і рівня стабільного метаболіту NO2 з максимальним підвищенням показників донорів на 30-й день - на 179 і 156%, що, ймовірно, вплинуло на зниження активності процесів ПОЛ у цей же період. Через 6 міс і 1 рік відзначено збільшення активності iNOs і зниження рівня NO2, що непрямо свідчило про утворення пероксинітриту, який призводить до пошкодження ДНК (і що можна розцінити як показник індукції неоплазій), внаслідок чого рівень 8-гідроксигуанозину в сечі збільшився й перевищив показники груп порівняння у 20,5 і 15,0 разів.
У хворих 3-ї групи оперативний вплив (а також променевий стрес) проявлялися як загальними, так і специфічними змінами з боку ендокринної системи. Найбільш загальним проявом стресу є мобілізація нейрогуморальних систем підтримки гомеостазу (симпатоадреналової і гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової). Одним із сигналів до запуску стрес-реакції організму була інтенсифікація процесів ПОЛ (Л.Н. Курганова, 2001).
У ранньому післяопераційному періоді (1-й, 7-й день) проявом стресу стало максимальне збільшення рівня норадреналіну на 1-й день, кортизолу й адреналіну - на 7-й. Повторне збільшення рівня кортизолу виявлено через 30 днів і 3 міс (в 1,6 і 1,7 раза відносно донорів) і не змінювалося значно довше, що, можливо, свідчило про стійку «довгострокову адаптацію» й характеризує високу резистентність до стресу, яка сформувалася в результаті повторних його впливів (Ф.З. Меерсон, 1985; Ф.З. Меерсон, М.Г. Пшенникова, 1998), а, можливо, зумовлено окисною деструкцією білків рецепторного апарату клітин (Е.Ю. Дубинина, 2000).
Повторний максимальний підйом рівня адреналіну, який був на 193% вищий за показники донорів, відзначено на 21-й день, що, ймовірно, пов'язано з впливом променевої терапії, з подальшим зниженням на 30-й день (показники донорів були вищими лише на 31%) і збереженням на тому ж рівні до кінця 6-го місяця. До кінця 1-го року відзначено тенденцію до нормалізації. Виявлено динаміку вмісту адреналіну, ймовірно, зумовлену впливом гіперпродукції iNOs і NO2 (максимальне збільшення на 30-й день), що обмежує активність симпатоадреналової системи за рахунок зниження викиду катехоламінів наднирниками (M. Torres et al., 1994). Рівень норадреналіну повторно підвищувався на 30-й день і 3-й місяць. Через 1 рік він практично відповідав нормі, тоді як рівень кортизолу був на 43% вищий за норму. Ймовірно, високий рівень глюкокортикоїдів обмежує активність норадреналінової ланки стрес-системи, знижуючи синтез, вивільнення й зворотне захоплення норадреналіну в симпатичних нейронах (Е.А. Юматов, 1986; И.Ю. Малишев с соавт., 1998), що підтверджується його динамікою протягом 1-го року та наявністю негативного взаємозв'язку кортизол-норадреналін (r=-0,5).
Виявлені зміни вмісту катехоламінів, незважаючи на їхній адаптивний характер, відображують пошкодження нейрогуморальної регуляції, які порушують умови функціонування імунокомпетентних клітин та їхню участь у захисних реакціях організму (Ю.И. Шилов, Е.Г. Орлова, 2000; Ю.І. Шилов та співавт., 2001, 2003; Ju.I. Shilov, E.G. Orlova, 2003).
Імунна система у хворих 3-ї групи активно реагувала на післяопераційний стрес. На 1-й і 7-й день відзначено зниження функціональної й метаболічної активності нейтрофілів на 30-й і 120-й хвилині, тоді як функціональна активність моноцитів була різко збільшеною, що підтверджено наявністю негативного взаємозв'язку ФЧМ30-ФЧН30 (r=-0,8). Поглинальна й перетравна здатність як нейтрофілів, так і моноцитів на 30-й і 120-й хвилині перевищувала показники донорів. Бактерицидна активність ще з доопераційного періоду залишалася зниженою. На 21-й день показники нейтрофільної ланки на 30-й і 120-й хвилині залишалися незміненими, тоді як з боку моноцитів відзначено зниження функціональної активності й різке зменшення перетравної здатності на 30-й хвилині, тобто виявлено порушення процесів переробки й подання антигену та зниження кількості клітин, спеціалізованих на цій функції (Ю.Д. Ляшев, 2000). Можливо, подібне зниження активності факторів неспецифічної резистентності є необхідною умовою й виконує роль сигналу до подальшого включення адаптаційних процесів, спрямованих на компенсацію порушень (Н.М. Калинина с соавт., 2005).
При подальшому дослідженні (з 30-го дня й до кінця 1-го року) динаміка показників нейтрофільної ланки свідчила про поступову нормалізацію поглинальної здатності, перетравна ж здатність залишалася низькою. У цей же період кількість моноцитів різко збільшувалась з повною нормалізацією поглинальної здатності, тоді як перетравна здатність залишалася зменшеною, що свідчило про незавершеність фагоцитозу. Зниження метаболічної активності нейтрофілів (НСТсп) відзначалося з 7-го дня, а максимальним воно було на 30-й день (в 1,3 раза), що, ймовірно, стало реакцією на променеву терапію. На 6-й місяць і 1-й рік показник відповідав такому у донорів, що свідчило про відновлення окисного потенціалу клітини. У той же час функціонально-метаболічний резерв (НСТст) був знижений протягом усього періоду дослідження, не досягаючи нормальних показників до кінця 1-го року.
До початку курсу променевої терапії неспецифічна резистентність організму була частково збереженою за рахунок функціонування моноцитарної ланки, тоді як функціональна активність нейтрофільної ланки була зниженою ще до початку лікування й збільшувалася під впливом променевої терапії. Це призвело до практично повного виснаження функціональної активності нейтрофільної ланки й до кінця 1-го року - функціонально-метаболічного резерву, тобто спостерігалися явища незавершеного фагоцитозу (нейтрофільна ланка), зменшення функціонально-метаболічного резерву нейтрофілів і активності бактерицидної системи.
На 1-й і 7-й день відзначено різке зниження показників Т-клітинної ланки імунної системи: зменшення як загальної кількості Т-лімфоцитів (CD3+), так і кількості субпопуляцій Т-лімфоцитів з хелперною (CD4+) і супресорною (CD8+) функціями, що, ймовірно, в основному пояснюється високим рівнем норадреналіну й адреналіну, які спричинюють імунодепресивну дію (W. Knapp et al., 1980; S.D. Litwin et al., 1981; E.M. Levy et al., 1984; Г.В. Порядин с соавт., 1985; Б.А. Фролов, 1987).
На 21-й день відзначена тенденція до збільшення кількості CD8+, тоді як кількість Т-лімфоцитів з хелперною активністю (CD4+) залишалася зниженою. Стійке зменшення кількості Т-хелперів і збільшення кількості Т-супресорів зумовили зниження імунорегуляторного індексу відносно норми. Більш за все променева терапія вплинула на NK-клітини (CD16+, CD56+), про що свідчить негативна динаміка їхньої кількості.
На 3-й місяць загальна кількість Т-лімфоцитів залишалася зменшеною (за рахунок невеликої кількості Т-лімфоцитів з хелперною функцією), тоді як відзначене раніше зниження вмісту клітин з цитотоксичною активністю (CD8+, CD16+, CD56+) у цей же період змінилося збільшенням, що перевищує показники донорів. До кінця 1-го року рівні CD3+ і CD4+, як і раніше, були значно нижчими за норму, тоді як рівень CD16+ перевищував її, а CD4+ - повністю їй відповідав.
З огляду на те, що імунна система, як система «швидкого реагування», тісно пов'язана зі стрес-системами, ймовірно, при сильному стресовому впливі (променева терапія) активація осі гіпоталамус-гіпофіз-наднирники викликає гіперпродукцію глюкокортикоїдів, які призводять до імунодепресії (Е.А. Коренева, В.А. Шепоян, 1982). Таким чином, активована стрес-система впливає на імунну систему, що підтверджено наявністю негативного взаємозв'язку CD3+-кортизол (r=-0,6).
Виявлені на 1-й і 7-й день зміни в Т-клітинній системі класифікуються як важка загальна імунодепресія й за патогенетичною структурою становлять собою вторинний імунодефіцит, що розвився ще на доопераційному етапі й збільшився під впливом операційного стресу, змінившись на 21-й день (початок променевої терапії) субпопуляційним дисбалансом. Через 1 рік спостерігався повторний розвиток вторинного імунодефіциту.
Рівень CD95+ на 1-й і 7-й день різко знизився. З 21-го дня відзначено його збільшення з максимумом на 30-й день, 3-й і 6-й місяць і тенденцією до нормалізації на кінець 1-го року, що, ймовірно, свідчить про безпосередній вплив променевої терапії на процеси апоптозу (Я.Ю. Багров, Н.И. Дмитриев, 1998; Н.Н. Белушкина с соавт., 1998, 2001; А.М. Коршунов, И.С. Преображенская, 1998; В.К. Кухта, Т.С. Морозкина, 1999).
Різке збільшення рівня TGF-в на 1-й день із тенденцією до зниження на 21-й день, мабуть, стало наслідком видалення самої пухлини. На 30-й день відзначено підвищення вмісту TGF-в з повторним збільшенням через 3 міс, що, можливо, пояснюється впливом іонізуючого випромінювання на моноцити та сприяє зростанню синтезу ними TGF-в (що підтверджено наявністю негативного взаємозв'язку ФІМ30-TGF-в, r=-0,5) з тенденцією до зниження через 1 рік, що, можливо, вказує на активацію онкопроцесу - вихід пухлинних клітин у кров і метастазування (I. Chorna et al., 2004; R.S. Stoika et al., 2004; І.В. Чорна, 2006).
На тлі метаболічних, гормональних та імунних зсувів відзначалося різке зростання рівня МСМ у плазмі крові протягом усього періоду дослідження (від доопераційного етапу й до кінця 1-го року) з максимальними значеннями на 1-й і 30-й день, які були у 3,9 і 4,0 раза більші за показники донорів і у 2,1 раза вищі за доопераційні, а також збільшення рівня МСМ в еритроцитах на 1-й і 7-й день (в 1,8 і 2,6 раза) з подальшим зниженням з 21-го дня й до кінця 1-го року. Коефіцієнт розподілу білків між плазмою й глікокаліксом еритроцитів залишався збільшеним протягом усього періоду дослідження з максимальним підйомом на 30-й день (у 3,0 рази). Рівень катаболічного пулу, найбільш високий в 1-й день, поступово знижувався до кінця 1-го року.
На підставі отриманих даних нами виявлено, що на 1-й і 7-й день співвідношення МСМ у плазмі й еритроцитах, відповідно до фаз розвитку ендогенної інтоксикації, відповідало фазі повного насичення або зворотної декомпенсації, тоді як починаючи з 21-го дня й до кінця 1-го року змінювалось на фазу мембранної недостатності. Це підтверджується динамікою коефіцієнта розподілу білків між плазмою й еритроцитами, а також динамікою зміни катаболічного пулу. Ймовірно, високий рівень ендогенної інтоксикації пояснюється активацією процесів ПОЛ, значним ступенем фрагментації білків, які є одним із джерел МСМ.
При додатковому аналізі якісного складу речовин, що входять до пулу МСМ, на 7-й день нами виявлено максимальне збільшення вмісту речовин катаболічного походження (л=238-258 нм) в еритроцитах (у 9,5 раза) і у плазмі (у 18,0 разів). Надалі відзначено його незначне підвищення через 6 міс і 1 рік. Кількість продуктів протеолізу білків (л=278-282 нм) була максимально збільшеною в еритроцитах на 7-й день (у 5,3 раза) з подальшою тенденцією до зниження на 30-й день і незначним збільшенням через 6 міс. У той же час у плазмі максимальне підвищення відзначене на 21-й день (у 8,0 разів) з подальшим зниженням до кінця 1-го року. Таким чином, у хворих 3-ї групи високий рівень ендогенної інтоксикації виявлявся протягом усього періоду дослідження й підтримувався за рахунок як речовин катаболічного походження, так і продуктів протеолізу, рівень яких спочатку зростав у плазмі, а потім - в еритроцитах.
Таким чином, встановлено, що у хворих 3-ї групи під час курсу променевої терапії (з 21-го дня) первісним проявом окисної деструкції є ПОЛ (з накопиченням початкових і кінцевих продуктів) на тлі збільшення активності каталази, які змінюються на 30-й день процесами ОМБ й фрагментації білків (що є основою збільшення рівня ендогенної інтоксикації) і посиленням генерації NO.
Надлишкова секреція катехоламінів, яка змінюється через 3 міс збільшенням рівня глюкокортикоїдів, що підтверджено наявністю негативного взаємозв'язку кортизол-норадреналін (r=-0,5), посилювала стресорне пригнічення фагоцитозу (нейтрофільної й моноцитарної ланок), Т-клітинних факторів імунітету, що сприяло підтриманню дисбалансу в Т-системі (И.С. Гущин, 1998; R.N. Spengler et al., 1994; I.J. Elenkov et al., 2000).
У віддаленому періоді (6 міс, 1 рік) відзначається незначна активація процесів ПОЛ (з накопиченням початкових продуктів), стримувана високим рівнем вітаміну A і Cpl, інтенсифікація ОМБ (у вигляді підвищення вмісту кетонних груп). Динаміка iNOs і NO2 непрямо свідчила про утворення пероксиднітриту.
Високий рівень глюкокортикоїдів обмежував здатність нейтрофілів (кортизол-фчн30; r=-0,6) і моноцитів до завершення фагоцитозу, призводячи до підтримки низького рівня функціонально-метаболічного резерву нейтрофілів і повторного розвитку вторинного Т-клітинного імунодефіциту.
Таким чином, життєдіяльність організму на певному рівні зберігається за рахунок деструкції власних, менш важливих біологічних структур: плазматичних, мітохондріальних і лізосомальних мембран з порушенням мембранопов'язаних ферментних систем і компартменталізацією метаболічних процесів, ушкодженням білків, ліпідів і нуклеїнових кислот. Усі ці патологічні явища супроводжуються реактивними змінами ендокринної й імунної систем. Патогенетичні механізми, індуковані безпосередньо лікувальними заходами (зокрема курсом променевої терапії), продовжують функціонувати, підтримувані комплексом негативних факторів і зниженням резервних можливостей регуляторних систем.
У хворих 4-ї групи на 1-й і 7-й день після операції активація процесів ПОЛ виражалася у підвищенні вмісту початкових продуктів (Д232), що спостерігалося й на 21-й день. Їхній рівень у цей період був у 4,4 раза нижчий за аналогічні показники у хворих 3-ї групи. Рівень Д273 на 7-й день перевищував норму, але був у 9 разів нижчий за аналогічні показники у хворих
3-ї групи. У більш пізній строк (через 30 днів) незначно - в 1,6 раза - збільшився вміст одного з кінцевих продуктів - малонового діальдегіду (МДА), ймовірно, як наслідок активації системи в результаті променевої терапії, надмірної активації нейтрофілів (що призвело до «респіраторного вибуху») і накопичення вільних радикалів, метаболітів кисню. Повторне збільшення рівня Д232 спостерігалося на 6-й місяць, а Д273 - на 3-й і 6-й місяць із подальшою тенденцією до зниження до кінця 1-го року. Можна припустити, що активація процесів ПОЛ стримувалася прийомом антигомотоксичних препаратів, деякі з яких за даними літератури (В.А. Каширин, 2004) є пастками для активних форм кисню.
З 1-го дня після операції АОС практично не виконувала захисної функції через надмірне виснаження усіх ланок (ферментативної і неферментативної), а також зниження вмісту Cpl, що, ймовірно, було реакцією на операційну травму й стрес (Т.П. Вавилова с соавт., 2005; Ю.С. Донскова с соавт., 2005).
Тільки з 30-го дня відзначалося збільшення активності каталази в 1,2 раза й рівня Cpl в 1,1 раза. Через 3 і 6 міс, 1 рік антиоксидантний захист здійснювався за рахунок збільшення активності каталази й рівня Cpl, тоді як неферментативна ланка, представлена вітамінами А і Е, участі в антиоксидантному захисті повною мірою не приймала. Отримані дані свідчать про порушення прооксидантно-антиоксидантної рівноваги з переважанням окисних процесів, збільшенням вмісту початкових продуктів ПОЛ на тлі повного виснаження неферментативної ланки АОС.
Активація спонтанної ОМБ спостерігалася з 21-го дня й була виражена у збільшенні кількості альдегідних груп, а з 30-го дня й до кінця 1-го року - кетонних. При стимульованій ОМБ (з 30-го дня й до кінця 1-го року) активація відбувалася у вигляді підвищення вмісту альдегідних і кетонних груп. Необхідно відзначити, що інтенсифікація процесів ОМБ у хворих 4-ї групи розвивалася значно пізніше, ніж у хворих 3-ї групи (тобто була відстроченою), що, можливо, пов'язано з прийомом антигомотоксичних препаратів з 1-го післяопераційного дня. Ступінь фрагментації спонтанно окислених білків залишався підвищеним протягом усього періоду дослідження (у вигляді збільшення кількості альдегідних груп протягом року з максимумом на 21-й день і приєднанням кетонних груп з 30-го дня). Збільшення ступеня фрагментації білків (вмісту кетонних груп з 21-го дня, альдегідних - з 30-го), викликане стимуляцією, дозволяє думати про більш раннє відновлення резервно-адаптаційних можливостей у хворих 4-ї групи, ніж у хворих 3-ї групи.
Зміна вмісту 8-гідроксигуанозину в 1-й день після операції свідчила про більш високий ступінь ушкодження ДНК у хворих 4-ї групи (він перевищував аналогічні значення 3-ї групи в 1,2 раза). Повторне зростання рівня 8-гідроксигуанозину відзначалося на 30-й день (на 133% відносно такого у донорів) і, можливо, пов'язано з гіперпродукцією NO, що сприяє зниженню активності ПОЛ й підтверджено наявністю позитивного взаємозв'язку Д232-NO2 (r=+0,5), але збільшує інгібування ДНК.
Максимальне збільшення активності iNOs і рівня NO2 (у 3,2 раза) відмічено на 21-й день. Надалі відбувалося їхнє планомірне зниження до кінця
1-го року, коли вони перевищували показники норми в 1,1 раза, що, можливо пов'язано з різким збільшенням рівня TGF-в, який володіє здатністю блокувати індукцію iNOs (T. Navaki, R. Kato, 1994). Таким чином, окисний стрес розвивався на тлі незначної активації процесів ПОЛ і розбалансованості АОС.
Одним з основних проявів активації стрес-системи є збільшення викиду стрес-гормонів, що підтверджується їхньою динамікою під час дослідження. На 1-й день рівень кортизолу відповідав нормі, а на 7-й був знижений, тоді як рівні адреналіну й норадреналіну в ці ж строки підвищувалися. Таки и т.д.................


Перейти к полному тексту работы



Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.