На бирже курсовых и дипломных проектов можно найти образцы готовых работ или получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ, диссертаций, рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


автореферат Захворювання серця судин як найчастша причина смертност та нвалдност населення в Україн. Основна причина шемчної хвороби серця - обструктивне ураження коронарних артерй, повязане з утворенням атеросклеротичної бляшки в просвт судин.

Информация:

Тип работы: автореферат. Предмет: Медицина. Добавлен: 06.04.2009. Сдан: 2009. Уникальность по antiplagiat.ru: --.

Описание (план):


2
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ХОРСУН Аліна Трохимівна
УДК: 616.12-005.4. -036.1: 616.132.2-089
ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ У ХВОРИХ ПІСЛЯ СТЕНТУВАННЯ КОРОНАРНИХ АРТЕРІЙ
14.01.11 - кардіологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Запоріжжя - 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.
Науковий керівник - академік АМН України, доктор медичних наук, професор ДЗЯК Георгій Вікторович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії № 2.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор КОШЛЯ Володимир Іванович, Запорізька медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри сімейної медицини;
доктор медичних наук, професор ВОЛКОВ Володимир Іванович, Інститут терапії ім. Л.Т. Малої АМН України, керівник відділу атеросклерозу та ІХС.
Захист дисертації відбудеться “ 28 ” травня 2008 року о 1400 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.02 при Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України (69035, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26).
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Запорізького державного медичного університету МОЗ України (69035, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26).
Автореферат розісланий 23.04. 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук, професор М.А. Волошин

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За даними МОЗ України, захворювання серця і судин є найчастішою причиною смертності та інвалідності населення в Україні. Однією з найбільш поширених патологій є ІХС. Основною причиною ішемічної хвороби серця є обструктивне ураження коронарних артерій, пов'язане з утворенням атеросклеротичної бляшки в просвіті судин (Brunwald і співавт., 2001; Коваленко В.М., 2003; Волков В.І., 2004).

Раціональна система профілактичних заходів та сучасна комбінована медикаментозна терапія дозволяють сповільнити прогресування коронарного атеросклерозу та поліпшити прогноз захворювання (Аронов Д.М., 2000). Однак значна частина хворих на ІХС потребує проведення реваскуляризації міокарда, зокрема коронарної ангіопластики із стентуванням. "Золотим" стандартом для лікування коронарних уражень в більшості випадків вважається перкутанне коронарне втручання з використанням елютинуючих стентів для реканалізації оклюзованих або стенозованих коронарних артерій, на тлі активної антиагрегантної і гіполіпідемічної терапії. Основна мета використання покритих стентів при лікуванні хворих з ІХС є попередження повторних звужень в місті раніше встановлених стентів і зменшення рецидивів стенокардії після реваскуляризації міокарда (Serruys PW, і співавт., 2003).

Проведення коронарного стентування дозволяє підвищити ефективність лікування, однак з'явилась проблема розвитку рестенозів після стентування, навіть при використанні елютинг-стентів (Costa M. A. et al., 2001; Dangas G. et al., 1996; Іnoue T. et al., 2000; Соколов Ю.М., 2006).

Реваскуляризація міокарда приводить до зменшення функціонального класу стенокардії, підвищує толерантність до фізичних навантажень, поліпшує якість життя та повертає багатьох хворих до колишньої трудової діяльності. З іншого боку, відновлення адекватного коронарного кровотока не вирішує проблему лікування хворих на ІХС і не виключає прогресування атеросклерозу. Це у свою чергу є однією із причин поновлення симптомів ІХС та потребує вивчення особливостей клініки захворювання після хірургічних втручань і розробки методів активної медикаментозної профілактики прогресування коронарного атеросклерозу (Бокерия Л.А. 1995; Белов Ю.В., 1998; Иоселиани Д.Г. и соавт., 1998; Шабалкин Б.В. 1998; Абугов С.А., 2001; Михєєв А.А., Клюжев В.М., Ардашев В.Н., 2001; Акчурин Р.С., Ширяев А.А., 2002).

Тому актуальним є вивчення особливостей перебігу ІХС у хворих, які перенесли стентування коронарних артерій, з метою раннього виявлення та корекції чинників несприятливого прогнозу.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано в межах науково-дослідної роботи кафедри госпітальної терапії №2 Дніпропетровської державної медичної академії. Вона входить до тематичного плану кафедри як фрагмент комплексної науково-дослідної роботи: “Клініко-функціональна, імунологічна оцінка ефективності нових методів медикаментозної терапії найбільш поширених серцево-судинних захворювань - артеріальної гіпертензії, атеросклерозу, ішемічної хвороби серця”, затвердженої МОЗ України (номер державної реєстрації - 0199U001556). Автором вивчені клінічні, лабораторні та інструментальні ознаки перебігу ішемічної хвороби серця у хворих, які перенесли стентування коронарних артерій.

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження - на підставі спостереження протягом 24 місяців хворих з ішемічною хворобою серця після стентування коронарних артерій вивчити особливості перебігу захворювання та встановити чинники несприятливого прогнозу в залежності від зміни показників рівня гомоцистеїна сироватки крові, ліпідного спектру крові, активності ангіотензинперетворюючого ферменту плазми крові, а також структурно-функціональних змін загальних сонних артерій.

Були сформульовані задачі:

1. Вивчити клінічні особливості перебігу ІХС та показники якості життя у хворих після ендоваскулярних втручань з імплантацією стентів.

2. Оцінити стан ліпідного обміну та ефективність терапії статинами у обстежених хворих.

3. Визначити показник комплексу інтима-медіа загальних сонних артерій у хворих після ендоваскулярних втручань.

4. Дослідити активність ангіотензинперетворюючого ферменту плазми крові в процесі лікування у хворих з ІХС після стентування коронарних артерій.

5. Встановити вплив гомоцистеїнемії на перебіг ІХС у хворих після стентування коронарних артерій.

6. Виявити чинники ризику, які найбільш несприятливо впливають на перебіг ІХС після стентування коронарних артерій.

Об'єкт дослідження. Хворі на ІХС після реваскуляризації коронарних артерій з імплантацією стентів протягом 2 років після стентування.

Предмет дослідження. Результати загально-клінічного обстеження, показники ліпідного спектру крові, рівень гомоцистеїна, активність АПФ плазми крові, комплекс інтима-медіа загальних сонних артерій, фракція викиду лівого шлуночка у хворих на ІХС після стентування коронарних артерій.

Методи дослідження. Загально-клінічні, "Сієтлський опитувач для стенокардії", лабораторні (визначення ліпідного спектра крові, рівня гомоцистеїна сироватки крові, активності ангіотензинперетворюючого ферменту плазми крові), інструментальні (12-канальна електрокардіографія, ехокардіографічне дослідження серця з визначенням систолічної функції лівого шлуночка, ультразвукова доплерографія екстракраніальних артерій), статистична обробка матеріалів.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі отриманих результатів встановлені клініко-функціональні характеристики хворих на ІХС після стентування коронарних артерій протягом 2 років спостереження, виділені найбільш інформативні діагностичні й прогностичні критерії перебігу захворювання.

Встановлено, що показники якості життя у хворих з ІХС, які перенесли стентування коронарних артерій, за 24 місяці спостереження достовірно вище, ніж у хворих контрольної групи.

Показано, що через 6 місяців після стентування коронарних артерій на фоні лікування статинами зберігається цільовий рівень холестерину ліпопротеїдів низької щільності лише у 56% хворих без кардіальних ускладнень і у 50% хворих з кардіальними ускладненнями.

Встановлено, що підвищення показника комплексу інтима-медіа загальних сонних артерій більше 0,9 мм у хворих з ІХС після стентування коронарних артерій асоціюється з підвищеним ризиком кардіальних ускладнень, що може розглядатись як діагностичний показник.

Вперше визначена наявність негативного кореляційного зв'язку між активністю ангіотензинперетворюючого ферменту плазми крові та показником комплексу інтима-медіа загальних сонних артерій у хворих з ІХС.

Практичне значення одержаних результатів. Доведена необхідність визначення показників якості життя, рівня холестерину ліпопротеїдів низької щільності, комплексу інтима-медіа загальних сонних артерій, а також їх висока діагностична цінність, що дає можливість застосування їх в клінічній кардіології в якості прогностичних критеріїв для виявлення осіб з підвищеним ризиком несприятливого перебігу ІХС. Використання додаткового дослідження показника комплексу інтимимедії загальних сонних артерій дозволяє покращити виявлення хворих з підвищеним ризиком кардіальних ускладнень після стентування коронарних артерій та ефективніше визначити стратегію лікування.

Запропоновані методи діагностики впроваджені в практичну роботу Дніпропетровського обласного клінічного діагностичного центру, кардіологічного відділення обласної лікарні ім. Мечнікова, 11 міської лікарні, медичного центру Дніпропетровської державної медичної академії. Результати досліджень використовуються в навчальному процесі кафедри госпітальної терапії №2 Дніпропетровської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана за час навчання в очній аспірантурі в Дніпропетровській державній медичній академії. Дисертантом самостійно проведені патентний пошук і проаналізована наукова інформація з досліджуваної проблеми, обґрунтована актуальність проведення даного дослідження, сформульовані мета й завдання, визначені методи й обсяг дослідження, сформовані групи хворих, проведені їх клінічне обстеження й лікування, ехокардіографічне дослідження серця з визначенням систолічної функції лівого шлуночка, ультразвукова доплерографія екстракраніальних артерій з визначенням показника КІМ. Здійснено статистичну обробку й науковий аналіз отриманих результатів, а також у повному обсязі написані всі розділи дисертації й забезпечене впровадження результатів досліджень у клінічну практику, підготовлені матеріали до публікацій. Ідеї та матеріали співавторів наукових праць не були запозичені.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались та обговорювались в Запоріжжі на Всеукраїнській науково-практичній конференції молодих вчених і студентів "Cучасні аспекти медицини і фармації - 2007" (4 квітня 2007), в Тернополі на підсумковій науково-практичній конференції "Здобутки клінічної і експериментальної медицини" (8 червня 2007), в Дніпропетровську на 76-ї підсумкової науковій конференції студентів та молодих учених "Весна наукова" (11-22 квітня 2005). Апробація дисертаційної роботи відбулася на засіданні кафедри госпітальної терапії №2 Дніпропетровської державної медичної академії (протокол № 3 від 28.12. 2007).

Публікації. Основний зміст дисертаційної роботи відображений у 8 наукових працях, з яких 6 статей надруковано у фахових наукових виданнях, затверджених ВАК України та 3 - без співавторів.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота обсягом 153 сторінок складається з вступу, огляду літератури, розділу, у якому викладена характеристика матеріалів та методів досліджень, трьох розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Текст дисертації проілюстрований 22 таблицями та 27 рисунками. Список використаних джерел містить 194 літературних найменувань вітчизняних та іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. У роботі проведено комплексне обстеження та динамічне спостереження 102 хворих з ІХС. У першу (основну) группу увійшли 55 пацієнтів, яким в Обласному клінічному діагностичному центрі (м. Дніпропетровськ) і в Обласній клінічній лікарні ім. Мечникова (м. Дніпропетровськ) виконувались ендоваскулярні процедури з приводу хронічної ІХС із імплантацією стентів в коронарні артерії в 2003-2006 році. У першу групу увійшли чоловіки й жінки віком понад 40 років, що підтвердили свою згоду на участь у клінічному спостереженні, з доведеною ішемічною хворобою серця (перенесений інфаркт міокарда, стеноз коронарних артерій, підтверджений ангіографічно, перенесена реваскуляризація коронарних артерій з імплантацією стентів).

З дослідження були виключені пацієнти, які мали важку, неконтрольовану артеріальну гіпертензію, гемодинамічно значущі порушення ритму й провідності, хронічну миготливу аритмію, ХСН більше ІІІ функціонального класу за NYHA, наявність клапанних вад серця, будь-яке важке супутнє захворювання (крім цукрового діабету 2 типу). В другу групу (контрольну) увійшли 47 хворих, які перенесли інфаркт міокарда і яким ендоваскулярні процедури не проводились. В обох групах були виділені підгрупи: підгрупа 1 - хворі без кардіальних ускладнень за час спостереження, підгрупа 2 - хворі з кардіальними ускладненнями за час спостереження. Стан усіх 102 хворих було простежено протягом 24 місяців.

Протягом періоду дослідження пацієнти основної групи отримували стандартну терапію ІХС: антитромбоцитарні препарати, в - адреноблокатори, іАПФ, статини, нітрати за необхідністю. Клінічна ефективність оцінювалась в залежності від наявності кардіальних ускладнень: нефатальний інфаркт міокарда, рецидив стенокардії, рестеноз, смерть від серцево-судинних причин.

У пацієнтів з ІХС після стентування коронарних артерій були досліджені клінічний стан та якість життя (заповнення "Сієтлського опитувача для стенокардії"), об'єктивний огляд, ліпідний спектр крові, рівні гомоцистеїна, активність АПФ сироватки крові, систолічна функція лівого шлуночка, показник комплексу інтима-медіа загальних сонних артерій, ЕКГ в динаміці реабілітаційного періоду, дані яки були порівняні з відповідними показниками групи контролю. Дослідження та спостереження за хворими тривало 2 роки.

Всім хворим обох груп визначався ліпідний спектр крові: загальний холестерин з використанням набору для визначення загального холестерину пероксидазним методом виробництва фірми HUMAN, цільове значення загального холестерину менше 4,5 ммоль/л;

тригліцериди з використанням набору для колориметричного визначення тригліцеридів ферментним методом фірми HUMAN, нормальне значення тригліцеридів менше 1,7 ммоль/л; ліпопротеїди високої щільності (ЛВЩ) з використанням HUMANs HDL холестерин ферментативного тесту, у нормі рівень ЛВЩ повинен бути 1,0 ммоль/л для чоловіків і 1,2 ммоль/л для жінок. Індекс атерогенності підраховувався за формулою: ІА=(ЗХ-ЛВЩ холестерин) /ЛВЩ холестерин. Холестерин ліпопротеїдів низької щільності (ЛНЩ холестерин) визначався за формулою Frіedewald: ЛНЩ холестерин = ЗХ - ЛВЩ холестерин - ТГ/2,2. Цільове значення загального холестерину менше 2,5 ммоль/л.

Активність ангіотензинперетворюючого ферменту визначали за допомогою набору BЫHLMANN ACE kіnetіc, призначеного для прямого й кількісного визначення активності ангіотензинперетворюючого ферменту (АСІ) у сироватці ензиматичним методом. Використовувався біохімічний аналізатор "Мікролаб 200".

Для кількісного визначення загального гомоцистеїна у плазмі крові методом ІФА використовувалася тест-система фірми Axіs Shіeld (UK). Визначення проводилося на имуноферментному аналізаторі HUMAREADER №2106-1565 (HUMAN). Зміст гомоцистеїна в плазмі крові натще становить у нормі менше 10 мкмоль/л; субнормальний рівень (10 - 14 мкмоль/л). Зразки плазми до проведення аналізу були заморожені й зберігалися при температурі - 70? С у морозильній камері "West Frost" (Germany).

Реєстрація ЕКГ проводилася за допомогою 12-канального комп'ютерного електрокардіографа з розшифровкою "Heart Screen 112D" (Угорщина) зі швидкістю 25 мм/сек.

Ехокардіографічне обстеження проводилося за допомогою ультразвукового апарата фірми PHІLІPS (виробництва США, 2004) SONOS 7500. Ехокардіографія проводилася за стандартним протоколом обстеження хворих з ІХС із визначенням у двомірному В - і М-режимах фракції викиду лівого шлуночка за методом Тейхольца, у режимі тканьової доплерографії досліджувалася глобальна скорочувальна функція лівого шлуночка. За нормативні показники приймали фракцію викиду лівого шлуночка 55-60%.

Ультразвукова доплерографія екстракраніальних судин проводилася за допомогою ультразвукового апарата фірми PHІLІPS (виробництва США, 2002) HDІ 5000 Sonos CT в В-режимі. Обстеження проводили за стандартною методикою з визначенням комплексу інтимимедіі (КІМ) загальних сонних артерій. У нормі КІМ становить менше 0,9мм.

Статистична обробка матеріалів досліджень проводилась з використанням методів біометричного аналізу, що реалізовані в пакетах програм EXСEL-2003® (№74017-641-9475201-57075), STATISTICA 6 (№861261CP9K). Основні статистичні характеристики включали: кількість спостережень (n), середню арифметичну (М), похибку середньої величини (m), стандартне відхилення (SD), 25% і 75% квартилі (LQ-UQ). Оцінка достовірності відмінностей середніх величин для незв'язаних вибірок виконувалася за критеріями Стьюдента і Манна-Уітні, для зв'язаних - за відповідними критеріями Стьюдента і Вілкоксона, відносних величин - за критерієм відповідності Хі-квадрат (ч2), кутовою трансформацією Фішера. Для малих та неоднорідних груп використовували непараметричні критерії. Різницю між порівнюваними величинами вважали вірогідною при р<0,05. Для оцінки взаємозв'язку між ознаками застосовувались методи кореляційного і дисперсійного аналізів. Аналіз тривалості життя без кардіальних ускладнень проводився за кривими виживання, побудованими за методом Каплана-Мейєра і оцінкою достовірності відмінностей за критерієм Cox's F-Test (F-тест Кокса).

Результати дослідження та їх обговорення. При аналізі даних самоконтролю з метою оцінки клінічного стану хворих було проаналізовано кількість нападів стенокардії та потребу в нітрогліцерині за тиждень у хворих обох груп. Хворі, які перенесли стентування коронарних артерій, мали більш виражену позитивну клінічну динаміку, ніж хворі контрольної групи. У хворих основної групи достовірно нижче частота нападів стенокардії за тиждень та потреба в нітрогліцерині (табл.1).

Таблиця 1

Клінічна характеристика хворих обох груп

Показник
Основна група до стентування
(n=55)
Контрольна група на початку дослідження
(n=47)
Основна група через 24 місяці
(n=55)
Контрольна група через 24 місяці
(n=47)
Кількість нападів стенокардії за тиждень
9,2±1,32
7,3±1,29
2,3±0,47
4,7±0,59*
Потреба в нітрогліцеріні (табл. за тиждень)
8,6±1,33
7,0±1,21
1,9±0,41
4,5±0,52*
Примітка: *-р<0,05 в порівнянні між групами.
За час спостереження за хворими відбувались зміни функціонального класу стенокардії. Через 6 місяців 22% хворих основної групи мали стабільну стенокардію І ФК, 58% - II ФК, 20% - III ФК, а в контрольній групи хворих 2% мали стабільну стенокардію I ФК, 55% - ІІ ФК, 38% - ІІІ ФК, 5% - IV ФК. Через 24 місяці спостереження в основній групі 29% хворих мали стабільну стенокардію I ФК, 53% - II ФК, та 18% - III ФК, а в контрольній 2% хворих мали стабільну стенокардію I ФК, 66% - II ФК та 32% III ФК. В основній групі хворих через 6 та 24 місяці функціональний клас стабільної стенокардії нижче, ніж у хворих контрольної групи.
Аналіз якості життя хворих за допомогою "Сієтлського опитувача для стенокардії" визначив, що найбільше поліпшення якості життя спостерігається в основній групі хворих, які перенесли стентування коронарних артерій. У хворих контрольної групи зареєтровано поліпшення якості життя в меншому ступені (табл.2).
Таблиця 2
Аналіз якості життя хворих
Підгрупа/показник
Якість життя в% до стентування
Якість життя в% через 24 місяці після стентування
Зміни якості життя,%.
Основна група (n=55)
Без кардіальних ускладнень
60,51±1,87
74,86±1,65*
14,35
З кардіальними ускладненнями
48,66±4,44
58,49±3,87*
9,83
Контрольна група (n=47)
Якість життя в% на початку дослідження
Якість життя в% через 24 місяці дослідження
Зміни якості життя,%.
Без кардіальних ускладнень
59,71±2,91
66,91±2,73**
7, 20
З кардіальними ускладненнями
58,00±2,13
64,97±2, 19*
6,97
Примітка: *-р<0,05 в порівнянні з попереднім періодом,
** - р<0,02 в порівнянні між підгрупами.
Показано, що серед супутніх захворювань і факторів ризику в обох групах хворих переважають артеріальна гіпертензія (ч2=2,2; p>0,05), надлишкова вага з індексом маси тіла (ІМТ) > 25 кг/м2 (ч2=0,12; p>0,05), та дисліпідемія (ч2=0,001; p>0,05).
Встановлено (рис.1), що в основній групі хворих, в підгрупі без кардіальних ускладнень артеріальна гіпертензія ускладнила захворювання в 58% випадків, тоді як у хворих з кардіальними подіями в 75% випадків. Наявність АГ збільшує кількість кардіальних ускладнень у хворих основної групи.
Результати аналізу кількості уражених артерій у хворих основної групи показали, що в підгрупі хворих з кардіальними ускладненнями багатосудинне ураження зустрічається частіше, ніж в підгрупі хворих без кардіальних ускладнень (75% і 42% відповідно). Відзначено, що багатосудинне ураження коронарних артерій асоціюється з наявністю артеріальної гіпертензії та ІМТ>25% (рис.2)
Рис.1. Вплив АГ на перебіг ІХС у хворих основної групи.
2
Рис.2. Наявність супутніх захворювань та факторів ризику та число уражених коронарних артерій у хворих основної групи.
Встановлена достовірна кореляція між ІМТ>25 кг/м2 та частотою госпіталізації, з коефіцієнтом кореляції 0,26 (р<0,05).
Кількість кардіальних ускладнень у хворих на ІХС, що перенесли стентування коронарних артерій, була значно менше, ніж у хворих, що лікувались лише медикаментозно (42% та 81% відповідно). Найбільш частим кардіальним ускладненням у хворих основної та контрольної групи була госпіталізація з приводу поновлення стенокардії. Це ускладнення найбільш часто виникало після 6 місяців спостереження, що можна пов'язувати з прогресуванням атеросклеротичного процесу. Частота госпіталізацій значно зростає при багатосудинному ураженні коронарних атерій та складає 33% при багатосудинному ураженні проти 11% при односудинному ураженні.
Важливим фактом є відсутність фатальних ускладнень у хворих основної групи за період спостереження, тоді як в контрольній групі 3 хворих померли від серцево-судинних причин. Згідно із з и т.д.................


Перейти к полному тексту работы



Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.