На бирже курсовых и дипломных проектов можно найти образцы готовых работ или получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ, диссертаций, рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


история болезни Схема изучения анамнеза жизни заболевшего ребенка, результаты осмотра систем организма. Обоснование клинического диагноза нижнедолевая пневмония, результаты проведенных лабораторных исследований, план лечения и дневник протекания заболевания.

Информация:

Тип работы: история болезни. Предмет: Медицина. Добавлен: 26.09.2014. Сдан: 2010. Уникальность по antiplagiat.ru: --.

Описание (план):


ГОУ ВПО МЗ РФ
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра пропедевтики детских болезней
КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной: 14лет
Клинический диагноз:
Острая внебольничная нижнедолевая пневмония справа, не осложненная. ОРЗ: ринофарингит средней степени тяжести
Зав. кафедрой - д.м.н., проф.
Лобанов Ю.Ф.
Преподаватель: доцент.
Куратор: студент
Барнаул 2009г
Паспортные данные

Ф.И.О:
Возраст:14 лет (03.03.1995г.р.)
Профессия: учащийся школы №123
Дата поступления: 21.09.2009г.
Дата курации: 22.09.2009
Жалобы

На момент поступления: на першение в горле, продуктивный кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты, повышение температуры тела до 38,3оС, слабость, недомогание, головную боль, снижение аппетита, заложенность носа.
На момент курации: на першение в горле, продуктивный кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты, заложенность носа, слабость, недомогание, снижение аппетита, температура тела 37,6 оС.
Анамнез заболевания

Заболевание начиналось постепенно. Около шести дней назад, на фоне переохлаждения появилось першение в горле, сухой кашель и слабость, дома мама самостоятельно давала грудной сбор и АЦЦ, состояние мальчика улучшилось к четвергу, он продолжал ходить в школу. В субботу кашель усилился, стало отходить небольшое количество слизистой мокроты, поднялась температура до 37,3оС, появилось чувство озноба, слабость и недомогание вновь, продолжали лечиться дома теми же средствами. В ночь с воскресенья на понедельник у мальчика поднялась температура до 38,3оС, мама дала ему парацетамол, но температура не снизилась до нормы, кашель усилился, появилась тошнота, снизился аппетит. Утром в понедельник пошли в поликлинику №9 (по месту жительства), там сделали Rg грудной клетки, поставили диагноз правосторонняя нижнедолевая пневмония, откуда на машине скорой помощи был доставлен в приемное отделение городской детской больницы №7.
Анамнез жизни

Королев Андрей Андреевич родился 03.03.1995г в городе Барнауле, в роддоме №5, родился от второй беременности (первая закончилась абортом). Беременность протекала с угрозой выкидыша в 11, 19, 27 недель, на фоне анемии беременности. Питалась мать во время беременности удовлетворительно. Роды срочные (39 недель), стремительные, через естественные родовые пути. Масса при рождении 3170г, длина тела 54см, окружность головы 34см, окружность грудной клетки 33см, по шкале Апгар 8б. Роды прошли с осложнением, родовая травма: двухсторонняя кефалогематома теменной области. В роддоме: состояние ребенка средней степени тяжести, к груди приложен через сутки, максимальная потеря массы веса 260г на третьи сутки, тонус мышц и рефлексы снижены, кожа чистая. Пуповина отпала на 5 сутки, пупочная ранка зажила на 14 день. Из роддома №5 был переведен на 7 сутки в детскую больницу в тяжелом состоянии c диагнозом: перинатальное поражение ЦНС, гипоксическо-травматического генеза, острый период. Выписан из больницы с диагнозом: перинатальное поражение ЦНС, гипоксическо-травматического генеза, ранний восстановительный период, синдромы гипертензионно-гидроцефальный и мышечной дистонии.
Физическое и нервно-психическое развитие ребенка
Физическое развитие ребенка на первом году жизни в среднем соответствовала норме (таблица).
Новоржд.
1 мес.
3 мес.
6 мес.
9 мес.
12 мес.
Вес
3170
4300
7400
9200
11000
12000
Рост
54
58
59
72
74
80
Развитие моторики: держать голову начал в 2 месяца, в 4 месяца начал переворачиваться на бок, в 6 месяцев на живот, в 7 месяцев стал сидеть, в 10 месяцев стоял с поддержкой, в 11 месяцев - начал ходить с поддержкой, в год и один месяц начал самостоятельно ходить.
Психическое развитие: первая улыбка на первом месяце, гулить начал на третьем месяце, первые слоги произнес в 6 месяцев, фразы в 2 года, к первому году жизни знал 8-10 слов; мать начал узнавать в 4 месяца. Сон в 6 месяцев - 3 раза в сутки (14,5 часов), в год - 2 раза в сутки (13,5 часов). Мальчик дисциплинированный, общительный, усидчивый.
Исходя, из этого можно сделать вывод, что физическое и нервно-психическое развитие ребенка соответствует возрасту.
Питание ребенка
На грудном вскармливании находился первые 2 месяца, позже переведен на искусственное (молочную адаптированную смесь), режим кормления по требованию.
Первый прикорм ввели в 4 месяца, начиная с каш и сока, к 9 месяцам в рацион ввели продукты: все виды каш, овощное и фруктовое пюре, мясо, рыбу, творог, желток, кисломолочную смесь, хлеб и печенье. Аллергии у ребенка на продукты питания не было. Витамин Д получал с одного месяца 400 МЕ в день, до года, получал в весеннее-осенне-зимний период. В настоящее время питается полноценно разнообразно 5 раз в день.
Воспитание ребенка
Ребенок посещает школу №123, учится в 8б классе, соблюдает режим дня. Встает в 7.00, ложится в 22.00. На свежем воздухе около 3 часов в день.
Перенесенные заболевания
· детские инфекции: краснуха в 2года 5месяцев
· на втором году жизни перенес ОРВИ, в дошкольном возрасте болел ОРВИ четыре раза в год, сейчас болеет один раз в год
· в четыре года перенес острый гематогенный остеомиелит, лечение оперативное, исход выздоровление
· в пять лет перенес флегмонозный оденоидит, лечение оперативное, исход выздоровление
· фурункулез в 7 лет, лечили консервативно, исход выздоравление
Травма родовая (двусторонняя кефалогематома теменной области), операции были по поводу остеомиелита в четыре года и по поводу флегмонозного оденоидита в пять лет. Гемотрансфузии не проводились.
Профилактические прививки
Прививки проводились все строго по графику.
· при рождении ребенка (впервые 12 часов жизни) была проведена первая вакцинация против вирусного гепатита В.
· на 7 день была поставлена вакцинация против туберкулеза.
· в первый месяц первая вакцинация против вирусного гепатита В.
· в 3 месяца вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита.
· в 4.5 месяцев вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита.
· в 6 месяцев третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита.
· в 12 месяцев вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита.
· в 18 месяцев первая ревакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита.
· в 20 месяцев вторая ревакцинация против полиомиелита.
Во время профилактических прививок патологических местных и системных реакций не наблюдалось.
Пробы на туберкулез: 5.09.95 проба отр., 12.11.96 проба 2мм., 19.07.97 - 2мм., 23.6.98 - 3мм., 4.10.99 - 5мм., 28.3.00 - 3мм., 2.3.01 - 4мм., 11.11.02 - 2мм., 23.09.03 - 4мм., 30.09.04 - 5мм., 12.09.05 - 5мм., 19.09.06 -5мм., 17.09.06 - 5мм. Т.о. можно сделать вывод, что проба отр.
Проявлении аллергии не было ни разу.
Материально-бытовые условия и сведения о родителях и близких
1. Мама: Королева Татьяна Владимировна, 36 лет, сотрудник УФСБ, здорова, вредные привычки отрицает.
2. Папа: Королев Андрей Геннадьевич, 39 лет, инспектор охраны ТПСМ, здоров, вредные привычки - курение.
3. Наличие в семье туберкулеза, гепатита, венерических заболеваний, алкоголизма, наркомании, токсикомании отрицает.
4. Социальные условия в семье благоприятные (благоустроенная трехкомнатная квартира). Ребенок имеет отдельную комнату, обставленную детской мебелью.
Эпидемиологический анамнез
Мальчик отмечает наличие в классе детей, которые кашляют, а также на улице в компании. За пределы города мальчик не выезжал, родители дома здоровы.
Настоящее состояние больного

Состояние средней степени тяжести, за счет интоксикации и локальных явлений, сознание ясное, положение активное, самочувствие нарушено за счет основного заболевания.
Нервная система без особенностей.
Физическое развитие: рост - 166см, масса тела - 51кг, окружность головы - 56см, окружность груди - 81см. Физическое развитие среднее гармоничное.
Осмотр по системам
КОЖА, ПОДКОЖНО-ЖИРОВОЙ СЛОЙ, ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ.
Кожные покровы бледные, чистые; волосы и ногти не изменены; кожа эластичная, слегка влажная, температура одинаковая на симметричных участках, сыпи и очаговых изменений на коже не выявлено, определяется наличие рубца на нижней трети бедра справа, чувствительность не нарушена. Дермографизм белый, время появления через 2 сек, исчезает через 6сек, это свидетельствует о преобладании симпатической нервной системе.
Подкожно-жировой слой выражен достаточно, развит равномерно, тургор мягких тканей сохранен, отеков и уплотнений нет.
Из лимфатических узлов пальпируются только подчелюстные в виде округлых, безболезненных образований эластической консистенции, не спаянных с окружающими тканями, размером до 0,6-0,7см.
МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА.
Мышечная система развита нормально, тонус мышц не нарушен. Сила мышц оценена в 5 баллов. Атрофии и болезненности при пальпации нет.
КОСТНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА И ЗУБЫ.
Осанка прямая, мальчик развит пропорционально. Голова округлой формы, 56 см, без видимых деформаций и без размягчения затылочной кости.
Прорезывание молочных зубов началось в семь месяцев, а постоянных в пять лет. Зубная формула:
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
Грудная клетка конической формы, без деформаций и изменений костной ткани. Верхние и нижние конечности без искривлений; деформаций эпифизов в виде «браслетов», диафизов фаланг пальцев в виде «нитей жемчуга», вздутий ногтевых фаланг - «барабанных палочек» не выявлено. Суставы безболезненны, конфигурация их не изменена, температура и цвет кожи над суставами нормальный, движение в суставах в полном объеме.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.
При осмотре: цианоза носогубного треугольника нет; слизистая ротоглотки гиперемированна умеренно, налета нет, миндалины не изменены. Носовое дыхание затруднено умеренно, выделений из носа нет. Грудная клетка нормостенической формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Частота дыхательных движений 20 в минуту, ритмичные, одышки нет. Голос осиплый, с носовым оттенком. Кашель. Тип дыхания смешанный.
Пальпация грудной клетки безболезненна, резистентность сохранена, голосовое дрожание усилено в пятом м/р по средней подмышечной линии и под нижним углом лопатки справа.
При сравнительной перкуссии звук ясный, легочной, отмечается притупление перкуторного звука над нижней долей правого легкого. Границы легких и подвижность нижнего легочного края.
НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ
ЛИНИИ СПРАВА СЛЕВА
l. parasternalis 5 м/р-
l. medioclavicularis 6 м/р-
l. axilaris anterior 7 м/р7 м/р
l. axilaris media 8 м/р8 м/р
l. axilaris posterior 9 м/р 9 м/р
l. scapularis 10 м/р 10 м/р
l. paravertebralis остистый отросток 11 грудного позвонка
ПОДВИЖНОСТЬ ЛЕГОЧНОГО КРАЯ.
l. medioclavicularis 4см-
l. axilaris 5см5см
l. scapularis 4см 4см
Ширина полей Кренига 4см. Высота стояния верхушек легких 3,5см.
При аускультации дыхание проводится по всем легочным полям, жесткое, ослаблено справа (в пятом м/р по средней подмышечной и под нижним углом лопатки). Бронхофония усилена в пятом м/р по средней подмышечной и под нижним углом лопатки. Выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в пятом м/р по средней подмышечной и правой подлопаточной области, в остальных точках выслушивания - дыхание везикулярное. Шум трения плевры отсутствует.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
При осмотре цианоза и акроцианоза не отмечается. Деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов нет.
При пальпации: верхушечный толчок в 5м.р. по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, дрожаний нет. Пульс 76 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения. Отеки отсутствуют.
При перкуссии:
Границы относительной тупости сердца
Правая
В IV межреберье у по правому краю грудины
Левая
В V межреберье по среднеключичной линии справа
Верхняя
В III межреберье на 1см кнаружи от левого края грудины
Границы абсолютной тупости сердца
Правая
В IV межреберье по окологрудинной линии слева
Левая
В V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии
Верхняя
В IV межреберье на 1см кнаружи от левого края грудины
и т.д.................


Перейти к полному тексту работы



Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.