На бирже курсовых и дипломных проектов можно найти образцы готовых работ или получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ, диссертаций, рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


история болезни Основные симптомы и методы диагностирования острого гангренозного аппендицита и серозно-фибринозного перитонит. Клинический диагноз и его обоснование. Характеристика основных и дополнительных жалоб больного. План методов обследования и схема лечения.

Информация:

Тип работы: история болезни. Предмет: Медицина. Добавлен: 24.03.2010. Сдан: 2010. Уникальность по antiplagiat.ru: --.

Описание (план):


МУНИЦИПАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДННИ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра факультетской хирургии

История болезни

Больной:

Клинический диагноз:

Острый гангренозный аппендицит. Местный серозно-фибринозный перитонит

Барнаул-2009

Паспортная часть

ФИО:

Возраст: 30 лет

Пол: мужской

Место жительства: г.Барнаул, Павловский тракт 128, кв.44.

Профессия: электрик

Дата поступления: 16.06.2009

Дата курации: 23.06.2009

Клинический диагноз: острый гангренозный аппендицит, местный перитонит.

Операция: Видеолапароскопическая аппендэктомия, дренирование брюшной полости (16.06.2009)

Жалобы

Основные жалобы:

На наличие операционных ран в трех типичных точках: над пупком, на 4 см. ниже пупка, между наружной и средней третью линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости и пупок. На умеренную боль в области операционной раны при напряжении мышц брюшного пресса.

Дополнительные жалобы:

Система органов дыхания: носовое дыхание не затруднено, свободное; выделяемого из носа не отмечает. Больной отмечает небольшое першение и дискомфорт в горле, во время разговора.

Система органов кровообращения: периферических отёков, чувства похолодания и онемения конечностей не отмечает.

Система органов пищеварения: аппетит не изменен, тошноты нет, вкус не извращен, неприятного запаха изо рта нет. Стул регулярный, оформленный, 1 раз в сутки, без патологических примесей.

Мочевыделительная система: болей внизу живота не отмечает, мочеиспускание регулярное, 3-4 раза в день, безболезненное.

Эндокринная система: масса тела в последний месяц без изменений, сердцебиения, тремора рук не отмечает.

Нервная система: сон спокойный, не нарушен, настроение спокойное; параличей и парезов нет.

Система опорно-двигательных органов: ломоты, болей в костях и ограничения подвижности в суставах не отмечает.

Заключение по жалобам: Исчезновение жалоб, предъявляемых при поступлении свидетельствует о правильно выбранной тактике лечения и отсутствии ранних осложнений операции.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 14 июня, когда появились постоянные тянущие боли, умеренной интенсивности в эпигастрии. На следующий день боль распространилась в правую подвздошную область. Самостоятельно принимал таблетки анальгина, боль стихала, но полностью не купировалась. 16 июня (3-ий день) боль значительно усилилась в той же области, присоединились головная боль, озноб, двухкратный жидкий стул, незначительная тошнота, вызвал скорую помощь, доставлен в ГБ№1, госпитализирован с диагнозом: острый аппендицит.

Объективно: положение на спине, сознание ясное, ЧСС- 110 в минуту, АД-120/80 мм.рт.ст., ЧД-18 в минуту, температура тела- 38,1 С.

Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметрично участвует в акте дыхания. Наблюдается напряжение мышц брюшного пресса, особенно в правой подвздошной области. При лёгких ударах пальца кисти по передней брюшной стенке наибольшая болезненность наблюдается в правой подвздошной области (симптом Менделя). При толчкообразном движении в левой подвздошной области - боль в левой подвздошной области (симптом Ровзинга). При плавном нажатии кистью на переднюю брюшную стенку и резком отнятии кисти боль в момент отнятия в правой подвздошной области (симптом Щеткина-Блюмберга). При повороте на левый бок боль усиливалась (симптом Ситковского). При поднятии прямой ноги и надавливании на правую подвздошную область резкая болезненность проекции аппендикса (симптом Образцова) В крови лейкоцитоз- 17*10в 9 степени. По абсолютным показаниям под интубационным наркозом, проведена срочная видеоляпароскопическая аппендэктомия, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде назначено: Цефатоксим 2,0х2 раза в день, в течении 5 дней. Анальгин 50% 2 ml. 3 раза в день на 5 дней. Димедрол 2% 1 ml. 3 раза в день на 5 дней. По дренажам скудное серозно-гемморагическое отделяемое. На третий день после операции дренажные трубки удалены. В течении 3 дней после операции была субфебрильная гипертермия.

Заключение по анамнезу заболевания: Следует отметить, что заболевание началось остро, и имело прогрессирующий характер. Позднее обращение пациента к врачу привело к гангренозному процессу червеобразного отростка и осложнению в виде местного перитонита.

Anamnesis vitae

Родился 25 апреля 1979 года в г. Чита, первый ребенок в семье, доношенный, есть младший брат. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. В юношестве занимался спортом (легкая атлетика). Социально-бытовые условия были удовлетворительные.

В настоящее время (в течении 2 последних лет проживает в городе Барнауле в благоустроенной квартире на 4 этаже, социально-бытовые условия удовлетворительные, питание удовлетворительное, преобладает животная пища. Женат. Работает в ЗАО «Автоспецкомплект» электриком.

Перенесенные заболевания: в детстве дифтерия, корь, простудные заболевания 1-2 раза в год, 3 года назад выявили глистную инвазию, санирован, после этого не обследовался. Хронические заболевания: хронический тонзиллит, кариес зубов. Травм и ранений не было. Операций не производилось. Гемотрансфузии отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает у себя и у родственников. Аллергологический анамнез: реакция на пенициллин, новокаин - крапивница.

Вредные привычки: курит с 18 лет по 20 сигарет в день. Алкоголь употребляет умеренно. У отца и у брата был аппендицит.

Заключение: На основании анамнеза жизни можно выделить следующие предрасполагающие факторы развития аппендицита: наличие очагов хронической инфекции: хронический тонзиллит, кариес зубов; преобладание в пище мяса, возможна глистная инвазия, наследственная предрасположенность, сенсибилизация организма.

Status praesens communis

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели свободное, активное. Выражение лица спокойное, поведение адекватное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Больной умеренного питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 176 см, вес 72 кг.

Кожа, переферические лимфоузлы и слизистые оболочки:

Кожные покровы бледные, сухие. Участков гиперпигментации, расчесов, высыпаний, геморрагий, сосудистых звездочек нет. Эластичность и тургор равномерно снижены, оволосение по мужскому типу. Ногти нормальной формы. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено.

Подкожно жировая клетчатка умерено развита (толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 3 см). Отеки в нижней трети голени, усиливаются к вечеру.

Периферические лимфоузлы непальпируются.

Опорно-двигательный аппарат:

Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус сохранен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотней не обнаружено.Деформаций костей и болезненности при пальпации и поколачивании нет. Утолщений и неровностей надкостницы нет. Искривлений позвоночника нет.

Органы дыхания:

Частота дыхательных движений 18 дыхательных движений в минуту, ритмичное. Тип дыхания смешанный. Патологических типов дыхания (Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота) не наблюдается. Носовое дыхание не затруднено, изменений формы носа нет. Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа безболезненна. Деформации гортани, отклонения ее от хода срединной линии не наблюдается, пальпация безболезнена, голос обычный: охриплости, афонии нет. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. Межреберные промежутки не расширены, плотное прилегание лопаток, ключицы симметричные.

При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность не изменена, голосовое дрожание равномерное.

При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук над обеими легкими по всем 9 парным точкам выслушивания.

При топографической перкуссии:

Размеры легкого соответствуют норме.

Подвижность легочного края в норме.

Аускультативно:

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Шум трения плевры и плевро-перикардиальный шум отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре и пальпации по ходу периферических сосудов патологических отклонений и боли не обнаружено.

При осмотре области сердца сердечного горба и патологических пульсаций не обнаружено. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечного толчка нет.

Границы относительной и сердечной тупости сердца соответствуют норме.

Аускультативно:

Ритм правильный, тоны сердца глухие в 4 основных и 3 дополнительных точках (Боткина, Наунина, Левиной), патологических шумов нет, раздвоений и расщеплений тонов нет. ЧСС 62 уд/мин

Исследования сосудов:

При осмотре пульсации сосудов шеи не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных и лучевых артерий видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений нет. Уплотнений по ходу вен нет.

Симптом Квинке отрицательный. Пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 62 уд/мин. Дефицита пульса нет. АД= 125/80 мм. рт. ст.

При аускультации сонных артерий патологических шумов не наблюдается.

Мочевыделительная система:

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации в пяти положениях почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный, наполненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 5-6 раз в день.

Нейроэндокринная система:

Движения скоордированы, сознание ясное, поведение адекватное, настроение хорошее, на вопросы отвечает адекватно. Ориентируется в пространстве и времени. Слух и обоняние, зрение в норме. Тремора рук нет. Глазные симптомы: экзофтальма нет, мигание редкое, блеск глаз умеренный, западения глазных яблок нет. Зрачковый рефлекс в норме.

Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа умеренно увеличена, эластичной консистенции, узлов нет, безболезнена.

Status localis

При осмотре ротовой полости: красная кайма губ обычного цвета, высыпаний нет. Слизистая бледно розовая, блестящая, изъязвлений нет. Десны твердые розового цвета, без воспалительных явлений, не кровоточат. Язык влажный, розовый, чистый, видны отпечатки зубов по краю языка, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Акт глотания не нарушен. Прохождение пищи по пищеводу не затруднено. Значительная часть зубов поражена кариесом, части зубов нет.

Осмотр живота: Живот правильной формы, симметричен, в акте дыхания участвует, пульсации в эпигастральном углу нет. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Выбуханий в правом подреберье нет. Очагов гиперемии, гипер- и депигментации нет. Имеются 3 операционные раны, над пупком, на 4 см ниже пупка, между наружной и средней третью линии соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости и пупок, закрытых повязками. Раны со швами, покрыты струпом, отделяемого из ран нет.

Пальпаторно: температура и влажность кожи живота одинаковая на симметричных участках. Живот мягкий, умеренно болезненный в области операционных ран. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера, Ровзига, Менделя, Воскресенского, Образцова, Мейо-Робсона отрицательные.

В ПЖК патологических образований не выявлено. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого малоподвижного цилиндра, диаметром 2 см., не болезненна. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, умеренно болезнена, отмечается урчание при пальпации. Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левом боковом отделе живота в виде тяжа приб. 3 см в диаметре, умеренно болезненна. Восходящая ободочная кишка пальпируется в правом боковом отделе живота в форме подвижного безболезненного цилиндра. Поперечноободочная кишка пальпируется в виде поперечнорасположенного безболезненного цилиндра, свободно перемещаемого вверх и вниз. Желудок пальпируется в эпигастральной области, умеренно болезненный, поверхность гладкая, большая кривизна определяется на 2,5 см выше пупка. Селезенка не пальпируется. При пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, ровный, закругленный, безболезненный.

Перкуторно размеры печени по Курлову: 9 / 8 / 7 см.

Желчный пузырь и pancreas не пальпируются.

Стул со слов больной регулярный, 1 раз в сутки, оформленный в виде цилиндра, коричневого цвета.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Заключение: на основании объективного статуса можно сказать, что тактика лечения выбрана правильно и ранних послеоперационных осложнений не имеется.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб пациента при поступлении на боли в области правой подвздошной области, тошноту, двукратный жидкий стул можно предположить что в патологический процесс вовлечена система органов пищеварения, учитывая локализацию болей можно предположить, что процесс находится в брюшной полости, в правой подвздошной области.

На основании симптомов обшей интоксикации (озноб, головная боль), данных анализа крови (лейкоцитоз - 17*10в9 степени) можно предположить, что имеет место воспалительный процесс.

На основании анамнеза заболевания известно, что заболевание началось остро, и имело прогрессирующий характер. Боли начались в области эпигастрия, а затем спустились в правую подвздошную область (симптом Кохера). Объективно при поступлении: язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметрично участвует в акте дыхания. Наблюдается напряжение мышц брюшного пресса, особенно в правой подвздошной области. При лёгких ударах пальца кисти по передней брюшной стенке наибольшая болезненность наблюдается в правой подвздошной области (симптом Менделя). При толчкообразном движении в левой подвздошной области - боль в левой подвздошной области (симптом Ровзинга). При плавном нажатии кистью на перднюю брюшную стенку и резком отнятии кисти боль в момент отнятия в правой подвздошной области (симптом Щеткина-Блюмберга). При повороте на левый бок боль усиливалась (симптом Ситковского). При поднятии прямой ноги и надавливании на правую подвздошную область резкая болезненность проекции аппендикса (симптом Образцова). Всё это говорит в пользу острого аппендицита.

Симптом Образцова, давность заболевания(3 суток), значительный лейкоцитоз свидетельствует в пользу гангренозного аппендицита. Резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области, напряжение мышц брюшного пресса, свидетельствуют о развитии местного перитонита.

Из анамнеза жизни известно, что у пациента имелись факторы риска развития острого аппендицита: наличие очагов хронической инфекции: хронический тонзиллит, кариес зубов; преобладание в пище мяса, возможна глистная инвазия, наследственная предрасположенность, сенсибилизация организма.

На основании жалоб и объективного статуса на момент курации (осталась только умеренная боль и болезненность в области операционных ран) можно сказать, что патологический очаг - воспалённый аппендикс удален полностью.

При аппендэктомии: Червеобразный отросток увеличен в размерах, напряжен, тёмно-багрового цвета, с некротическими изменениями, у основания участок перфорации с каловым отделяемым. В брюшной полости большое количество серозно-фибринозного выпота. Макропрепарат: аппендикс размером 9,0 на 1,5 см., отёчен, инфильтрирован с гнойно-некротическими изменениями, с перфорацией у основания. Микрокартина: отдельныё участки некроза на всю стенку аппендикса, пропитан лимфоцитами сплошь. Это еще раз подтверждает диагноз: Острый гангренозный аппендицит. Местный серозно-фибринозный перитонит.

Клиническая картина

Клиническая картина острого аппендицита вариабельна и зависит от степени воспалительных изменений в стенке отростка, особенностей локализации аппендикса в брюшной полости, возраста, физического состояния больных, их реактивности, наличия или отсутствия осложнений сопутствующих заболеваний.

Жалобы. При остром не осложненном аппендиците в начале болезни внезапно появляется абдоминальный дискомфорт: ощущение вздутия, распирания живота, колик или неопределенной боли в эпигастрии или в околопупочной области. Отхождение стула или газов на короткий период облегчает состояние пациента. С течением времени (1--3 ч) интенсивность боли нарастает, меняется ее характер. Вместо приступообразной, ноющей, колющей появляется постоянная, жгучая, распирающая, давящая боль. Как правило, это соответствует фазе миграции боли из эпигастрия в правый нижний квадрант живота (симптом Кохера--Волковича). В этот период резкие движения, глубокое дыхание, кашель, тряская езда, ходьба усиливают локальную боль, которая может заставить больного принять вынужденное положение (на правом боку с приведенными к животу ногами).

Локализация боли в животе часто указывает на место расположения воспалительного очага в брюшной полости. Так, боль, сосредоточенная в лонной области, внизу живота справа может свидетельствовать о тазовой локализации отростка. При медиальном расположении аппендикса боль проецируется на пупочную область, ближе к середине живота. Наличие боли в поясничной области, возможная иррадиация в правую ногу, промежность, наружные половые органы при отсутствии патологических изменений в почке и мочеточнике могут указывать на расположение воспаленного отростка позади слепой кишки. Боль в правом подреберье характерна для подпеченочной локализации отростка. Боль в левом нижнем квадранте живота отмечается очень редко и может возникать при левостороннем расположении слепой кишки и отростка. Хотя локальная боль в правом нижнем квадранте живота наблюдается более чем у 90 % больных, эпигастральная фаза начала болезни встречается только у 70 %, а симптом перемещения боли сверху вниз и вправо -- лишь у 50 % пациентов.

Боль в животе при остром аппендиците, как правило, умеренная, терпимая.

При растяжении червеобразного отростка гноем (эмпиема) она достигает большой интенсивности, становится невыносимой, пульсирующей, дергающей. Гангрена отростка сопровождается гибелью его нервных окончаний, что объясняет короткий период мнимого улучшения состояния за счет исчезновения самостоятельной боли в животе. Перфорация отростка характеризуется резким внезапным усилением боли с постепенным ее распространением на другие отделы живота.

В типичных случаях боль при остром аппендиците не иррадиирует, за исключением тех наблюдений, когда отросток тесно предлежит к другим внутренним органам (желчный пузырь, прямая кишка, мочеточник, мочевой пузырь). Вовлечение в воспалительный процесс стенок этих органов при атипической локализации воспаленного отростка обусловливает характерную для этих органов отраженную боль.

Через несколько часов после начала "абдоминального дискомфорта" у большинства больных (80 %) появляется тошнота, сопровождающаяся одно-, или двукратной рвотой (наблюдается у 60 % больных, чаще у детей).

Тошнота и рвота у больных аппендицитом возникают уже на фоне боли в животе. Появление рвоты до развития болевого синдрома делает диагноз острого аппендицита маловероятным.

Как правило, у большинства больных (90 %) наблюдается анорексия. В случае, если аппетит сохраняется, диагноз воспаления червеобразного отростка проблематичен. Важным и постоянным признаком острого аппендицита является задержка стула (30--40 %), обусловленная парезом кишечника вследствие распространения воспалительного процесса по брюшине. В редких случаях (12--15 %) больные отмечают жидкий одно- либо двукратный стул. Эти расстройства чаще проявляются при медиальном (воспаленный аппендикс раздражает брыжейку тонкой кишки и вызывает усиленную перистальтику) и тазовом (ирритация сигмовидной или прямой кишки) положениях червеобразного отростка.

У 50 % больных в течение первых суток заболевания отмечают повышение температуры тела до субфебрильных значений (37,2--37,6°С). Важно отдавать себе отчет в том, что в начальной стадии заболевания лихорадка у больных не развивается. Высокая температура (более 38°С), особенно в первые сутки, указывает или на развитие осложнений аппендицита, или на другое, чаще инфекционное заболевание.

Считают, что для острого аппендицита свойственна определенная последовательность в появлении симптомов:

1) боль в эпигастрии или околопупочной области;

2) анорексия, тошнота, рвота;

3) локальная болезненность и защитное напряжение мышц при пальпации живота в правой подвздошной области;

4) повышение температуры тела;

5) лейкоцитоз.

У больных пожилого и старческого возраста эту последовательность симптомов наблюдают лишь в 25 % случаев, а у детей старше 6 лет -- в 60 %.

Объективное исследование. Клиническая картина острого аппендицита весьма изменчива. Он может симулировать многие заболевания органов брюшной полости, и наоборот, поражения других органов и систем могут протекать с клиническими признаками, напоминающими острый аппендицит.

Для аппендицита характерно постепенное, прогрессивное нарастание клинических признаков болезни в противоположность другим заболеваниям, при которых симптомы могут то исчезать, то появляться вновь. Поэтому в высшей степени важно в сомнительных случаях некоторое время наблюдать за больным, неоднократно обследовать его, чтобы убедиться в нарастании некоторых характерных симптомов.

Обследование необходимо начинать в положении пациента лежа на спине.

Не следует сразу начинать с осмотра живота. Обратите внимание на лицо больного, частоту дыхания, пульса, величину артериального давления.

После оценки состояния систем органов дыхания и кровообращения обнажите живот: вверх -- до сосков и вниз -- до верхней трети бедер. Не следует начинать пальпацию брюшной стенки до тщательного визуального наблюдения за животом, так как зрительные впечатления о наличии или отсутствии изменений часто бывают более точны, чем пальпаторные.

Аппендицит часто протекает как болезнь "здорового человека", поэтому в течение первых часов с начала заболевания вы можете не обнаружить его внешних проявлений. Если приступ постоянной боли в животе, вопреки ожиданиям больного, затягивается, не купируется самостоятельно, возникает повторная рвота, на его лице может появиться испуг и страдальческое выражение. При осложненном течении аппендицита оно становится бледным, осунувшимся.

Резкая боль, усиливающаяся при движениях и ходьбе, вынуждает пациентов лечь в постель и занять положение на спине. При этом они стараются лежать неподвижно, поскольку поворот тела, попытка лечь или встать без помощи рук усиливает боль в животе.

Особенно характерно появление или усиление боли в правом нижнем квадранте живота при повороте на левый бок (симптом Ситковского). В положении на правом боку боль уменьшается, поэтому некоторые больные принимают это положение с приведенными к животу ногами.

Почти у 30--40 % больных частота пульса соответствует норме. Тахикардию до 100 ударов в 1 мин обнаруживают в более поздней стадии у 50 % больных. Пульс свыше 100, как правило, свидетельствует о наличии осложнений.

Частота пульса обычно соответствует уровню температуры тела. Так, у 50 % больных она меньше 37°С. Обнаружение несоответствия между пульсом, температурой и количеством лейкоцитов у больных острым аппендицитом при динамическом контроле за величиной этих показателей каждые 3 ч считают плохим прогностическим признаком, указывающим на развитие синдрома системной реакции на воспаление, свидетельствующим о тяжести процесса и возможном развитии диффузного перитонита.

При неосложненных формах аппендицита язык влажный, покрыт белым налетом. Сухие слизистые оболочки внутренней поверхности щеки и языка указывают на выраженную дегидратацию, наблюдаемую по мере развития перитонита. Описано большое число признаков острого аппендицита. Не все они имеют одинаковую диагностическую значимость, основные из них приведены далее.

При осмотре живота находят, что конфигурация его, как правило, не изменена, но иногда отмечают некоторое вздутие в нижних отделах, вызванное умеренным парезом слепой и подвздошной кишки. Реже наблюдают асимметрию живота, обусловленную защитным напряжением мышц в правомнижнем квадранте.

Признаки острого аппендицита по данным физикального обследования

Тахикардия до 100 ударов в 1 мин. Субфебрильная температура мин

Локальная боль и болезненность при пальпации живота

Частота дыхания более 20 в 1 мин Болезненность при ректальном исследовании. При деструктивном аппендиците часто обнаруживают некоторое отставание в акте дыхания правой половины живота, особенно в нижних отделах.

При перфоративном аппендиците почти вся брюшная стенка напряжена, не участвует в акте дыхания в связи с возникшим перитонитом.

При перкуссии живота у многих больных удается определить умеренный тимпанит над правой подвздошной областью, часто распространяющийся на весь гипогастрий. У 60 % больных сотрясение воспаленной брюшины при перкуссии в правом нижнем квадранте живота вызывает резкую болезненность(симптом Раздольского), в большинстве случаев соответствующую локализации источника воспаления.

Пальпация живота позволяет обнаружить два наиболее важных симптома острого аппендицита -- локальную болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области. Поверхностную пальпацию следует начинать в левой подвздошной области, последовательно проводя по всем отделам (против часовой стрелки), и заканчивать в правой подвздошной.

"Ключом" к диагнозу острого аппендицита, "симптомом, спасшим жизни миллионам больных", является защитное напряжение мышц брюшной стенки. Необходимо различать степень напряжения мышц брюшной стенки: от небольшой резистентности до ярко выраженного напряжения и, наконец, "доскообразный живот".

Симптом защитного напряжения мышц живота возникает рефлекторно (висцеромоторный рефлекс) в результате раздражения париетальной брюшины воспалительным процессом. Его местоположение соответствует локализации воспаленного отростка. В случае типичного расположения аппендикса симптом локальной мышечной защиты выявляют только в правой подвздошной области. Более обширная зона мышечного напряжения свидетельствует о распространении воспаления по брюшине, т. е. о диффузном перитоните. Напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать у лиц с выраженной жировой клетчаткой, многорожавших женщин, престарелых людей, пациентов, находящихся в состоянии алкогольного опьянения.

Скольжение рукой по брюшной стенке через рубашку в направлении от эпигастрия к лонной области позволяет обнаружить (в 60--70 %) зону кожной гипертензии (болезненности) в правой подвздошной области (симптом Воскресенского).

Для определения болевых симптомов проводят глубокую пальпацию живота.

Ее начинают, так же как и поверхностную, с левой стороны вдали от места проецируемой боли. Одним из наиболее информативных признаков является симптом Щеткина--Блюмберга (медленное глубокое надавливание на брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти не влияет на самочувствие пациента, тогда как в момент быстрого отнятия руки больной отмечает появление или резкое усиление боли). При остром аппендиците симптом Щеткина--Блюмберга положителен в той части брюшной стенки, которая ближе всего располагается к червеобразному отростку.

Симптом обусловлен сотрясением воспаленной брюшины и не является специфическим. Нередко (40 %) обнаруживают появление или усиление боли в правой подвздошной области при резком, отрывистом кашле (симптом Кушниренко).

Сотрясение внутренних органов происходит и при симптоме Ровсинга: надавливание левой рукой на брюшную стенку в левой подвздошной области соответственно расположению нисходящей части ободочной кишки, а правой -- на ее вышележащую часть (толчкообразно) вызывает появление или усиление боли в правой по и т.д.................


Перейти к полному тексту работы



Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.