На бирже курсовых и дипломных проектов можно найти образцы готовых работ или получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ, диссертаций, рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


диссертация Хирургическая эпидемиология язвенной болезни в Беларуси. Клинико-демографический мониторинг перфоративных язв в Гомеле. Классификация оперативных вмешательств при перфоративных язвах двенадцатиперстной кишки и желудка. Выбор хирургической тактики.

Информация:

Тип работы: диссертация. Предмет: Медицина. Добавлен: 26.09.2014. Сдан: 2009. Уникальность по antiplagiat.ru: --.

Описание (план):


2
Содержание
    Перфоративные язвы как показатель популяционной тяжести язвенной болезни 2
      1. "Хирургическая эпидемиология" язвенной болезни в Беларуси 2
      2. Популяционная тяжесть язвенной болезни 8
      3. Сравнительная эпидемиология перфоративных язв на "постсоветском пространстве" 14
      4. Клинико-демографический мониторинг перфоративных язв у жителей Гомеля 19
      5. Клинико-социологический анализ больных с перфоративной язвой 22
      6. Хронобиологические аспекты перфоративных язв 29
      7. Принципы хирургическое лечение перфоративных язв 34
      8. Обоснование выбора хирургической тактики 36
      9. Классификация оперативных вмешательств при перфоративных язвах двенадцатиперстной кишки и желудка 37
      Заключение 41
      Приложение 44

Перфоративные язвы как показатель популяционной тяжести язвенной болезни

Последнее десятилетие XX-го и первые годы нового века в Беларуси, как и в других странах СНГ, отмечены существенным возрастанием частоты осложненных форм ЯБ. Отчетливо увеличилось число язвенных кровотечений и перфораций, выросло количество неотложных операций и соответственно общая летальность и инвалидность пациентов. Объективную картину о произошедших переменах можно сформировать, анализируя клинико-эпидемиологические данные по частоте неотложных и плановых операций при этом заболевании.

1. "Хирургическая эпидемиология" язвенной болезни в Беларуси

В экономически развитых странах внедрение в практику в 70-80-е гг. прошлого столетия антисекреторных препаратов, а в 90-е - антихеликобактерных схем лечения позволило повысить эффективность консервативной терапии ЯБ и заметно снизить хирургическую активность. В первую очередь это коснулось плановой хирургии. Такие эволюционные перемены не привели к росту частоты неотложных операций, послеоперационной и общей летальности при этом заболевании. Суммарная частота операций при ЯБ в этих странах за последние годы не превышает 10-15 вмешательств на 100 тыс. населения в год. Однако, несмотря на очевидные успехи, лечение больных ЯБ остается существенной проблемой здравоохранения. Так, в США по экономическим затратам ЯБ занимает 4-е место, уступая только желчно-каменной болезни, колоректальному раку и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Прямые финансовые потери на лечение этой категории пациентов с середины 80-х гг. возросли втрое и сегодня составляют около 6 млрд. долларов в год. Общее снижение хирургической активности при ЯБ в США за последние 40 лет не превысило двукратного. В конце 70-х гг. XX века по поводу ЯБ там ежегодно производилось около 50 тыс. операций или 21-24 на 100 тыс. населения в год (причем при прободных язвах - 15-19 тыс., а плановых - около 25 тыс), в последние годы - не менее 40 тыс. или 12-14 на 100 тыс. населения, из них на неотложные операции приходится порядка 85%.

В Беларуси, как и в других странах постсоветского пространства ситуация в корне отличается. Повышение популяционной тяжести ЯБ за последние 15-20 лет продемонстрировали высокую степень социальной обусловленности данного заболевания. Достижения современной гастроэнтерологии в отечественных условиях не смогли компенсировать негативное влияние на течение ЯБ перемен, связанных с системным кризисом, развившимся после распада СССР. На рис 1 и 2 демонстрируется динамика частоты перфоративных язв у населения Беларуси и жителей Гомельской области (дополнительно см. табл.2 приложения).

Рис.1. Частота перфоративных язв у населения Беларуси
Рис.2. Частота перфоративных язв у жителей Гомельской обл.
Как наглядно видно на представленных графиках, распад Советского Союза в 1991 г. и последующий кризис привели к беспрецедентному повышению частоты этого осложнения ЯБ. Для сравнения в экономически развитых странах частота язвенных перфораций не превышает 5-10 случаев на 100 тыс. населения в год (Рис.6). Резкий рост частоты осложненных форм ЯБ в 90-е годы в отечественных условиях сопровождался повсеместным снижением частоты плановых операций (по "западному" образцу). Такая лечебная доктрина обусловила поддержание чрезмерного уровня частоты неотложных операций и привела, по меньшей мере, к двукратному росту общей летальности от ЯБ. Достоверное снижение заболеваемости населения прободными язвами отмечено только после 2006 г. (объяснение этому феномену мы приводим ниже). Между тем, объективный рост экономического уровня жизни, социальная стабилизация в обществе произошли гораздо раньше. Как показали наши исследования, в Беларуси в 90-е годы и первую половину текущей декады частота плановых и неотложных операций при ЯБ находились в обратно пропорциональной зависимости. На рис.3 представлена динамика общей частоты операций при ЯБ у населения Гомельской области за 25-летний период и изменение структуры общей хирургической активности.
Рис.3. Суммарная частота и пропорциональная структура операций при ЯБ у жителей Гомельской обл. (случаев на 100 тыс. населения)
За последующие 2005-2007 гг. при сохраняющейся тенденции к снижению общей хирургической активности при ЯБ в нашем регионе доля неотложных операций превысила 80%. После 2004 г. удельный вес плановых операций стал меньше такового при кровотечениях и втрое меньше - при перфорациях. Такая динамика не может не настораживать, так как, не взирая на цифровое благополучие в отчетах, существует эмпирически выверенная формула: из неотложно оперированных по поводу ЯБ больных не удается спасти как минимум каждого десятого.
На рис.4 демонстрируется динамика общей частоты и пропорциональной структуры операций при ЯБ в Беларуси за 15-летний период.
Рис.4. Суммарная частота и пропорциональная структура операций при ЯБ у населения Беларуси (случаев на 100 тыс. населения)
К 1991 г. зарегистрирован отчетливый спад плановой хирургической активности при ЯБ, который произошел по окончании "чернобыльского пика" (повсеместное резкое повышение частоты плановых операций при ЯБ в 1988-1990 гг.). Он также стал следствием уменьшения обращаемости за медицинской помощью населения из-за значительного падения уровня жизни и возросшего социального напряжения, вызванного распадом Советского Союза. Общая частота операций при ЯБ снизилась на 22,4%. Затем последовал невыраженный равномерный рост показателя вплоть до 1997 г. (за исключением небольшого спада в 1995 г). Тогда суммарная частота операций по поводу ЯБ достигла 58,1 на 100 тыс. жителей.
За первую половину 90-х гг. в Беларуси ежегодно по поводу ЯБ производилось 4810,4±690,5 операций. Прирост неотложных операций за 5 лет составил 89,5%. Доля вмешательств при перфоративных язвах составила 38,8%, по поводу этого осложнения ЯБ за год выполнялось 1899,0±575,8 операций. На операции в плановом порядке в структуре общей хирургической активности при ЯБ пришлось 42,9%, ежегодно плановых вмешательств производилось 2036,6±404,6.
Во второй половине 90-х гг. в хирургии ЯБ произошел своего рода перелом, когда после периода роста суммарной хирургической активности с 1997 г. начался невыраженный тренд к снижению показателя. За анализируемый период на указанный год пришелся максимум числа операций по поводу этого заболевания. Всего было произведено 5904 вмешательства, или 58,1 на каждые 100 тыс. населения. По поводу перфоративных язв было оперировано 2607 больных, в плановом порядке - 2045. В среднем же за это пятилетие при ЯБ выполнялось 5467,6±349,6 операций в год, их частота составила 53,9±3,5 на 100 тыс. населения. Всего неотложных операций по поводу язвенных кровотечений и прободений ежегодно производилось 3694,6±240,6 (67,5% всех хирургических вмешательств при этом недуге). Их частота была 36,3±2,4 на 100 тыс. жителей. При этом доля операций по поводу перфоративных язв - 45,5%.
Первая половина первой декады XXI века в Беларуси характеризуется заметной тенденцией к снижению общей хирургической активности при ЯБ. Если суммарная частота операций в 2000 г. была 54,2 на 100 тыс. жителей, то в 2004 г. она составила 42,4 (на 27,8%) меньше. Между тем, если в 2001 г. доля неотложных операций была 70,5%, то в 2004 г. - уже 83,3%. Среднегодовое число перфоративных язв осталось прежним (2497,0± 120,9), а вот доля операций по этому поводу превысила половину (52,3%). Количество плановых операций снизилось почти на треть (до 1141,0±349,8 в год), это 23,4% всех оперированных. В последующем аналогично тенденциям Гомельской области, в Беларуси доля плановых операций при ЯБ сократилась до небывалого уровня и за 2005-2007 гг. составила 15,3%, 12,5% и 11,7% соответственно. Сегодня общая хирургическая активность при ЯБ близка показателю 1991 г. (37,0 и 37,5 в 2006 г). Но если тогда на неотложные операции приходилось 57,8%, то спустя 15 лет - 87,5%.
Рис.5. Удельный вес неотложных и плановых операций в структуре хирургической активности при ЯБ у населения Беларуси
На рис.5 представлена долевая динамика плановых и неотложных (при кровотечениях и прободениях) операций при ЯБ за 15-тилетний период. При статистическом анализе оказалось, что частота операций при прободных язвах находится в сильной обратной корреляционной зависимости от частоты плановых операций, частота вмешательств при язвенных кровотечениях - в обратной зависимости средней степени. На графике наглядно видно, что гистограммы доли неотложных операций при прободных язвах и - плановых вмешательств напоминают зеркальное отражение.
Таким образом, чрезмерное снижение плановой хирургической активности при ЯБ по "западному образцу" в отечественных условиях имело отрицательные последствия. На "постсоветском пространстве" необходимо следовать собственной доктрине лечения ЯБ, предусматривающей оптимальный уровень плановой хирургии во взаимодействии с современной терапией этого заболевания.

2. Популяционная тяжесть язвенной болезни

Для формирования адекватной лечебной стратегии при ЯБ в конкретном регионе или стране нами (Лобанков В.М., 2007) разработано понятие популяционной тяжести язвенной болезни. Под этим термином следует понимать частоту и удельный вес пациентов с тяжелым и осложненным течением заболевания в общей популяции больных. Наиболее простым и наглядным показателем популяционной тяжести ЯБ может служить ежегодная частота перфоративных язв на 100 тыс. населения региона. Учитывая сведения об этом показателе из разных стран, целесообразна следующая градация показателя: до 10 случаев прободных язв на 100 тыс. населения - популяционная тяжесть ЯБ низкая, 10-20 - средняя, 20-30 - высокая, более 30 - очень высокая.

Величина популяционной тяжести ЯБ определяется взаимодействием многих факторов. К ним, во-первых, следует отнести генетические и фенотипические особенности населения. Так, у представителей некоторых этнических групп, живущих в естественных условиях (северные народы России, аборигены Австралии, Центральной Африки, жители Малайзии) ЯБ встречается весьма редко. Большое значение имеет распространенность курения, алкогольной и наркотической зависимости, ряда сопутствующих заболеваний.

Важную роль играют демографические особенности населения. Известно, что частота и тяжесть ЯБ существенно различается у женщин и мужчин, сельских и городских жителей, лиц разного возраста, профессиональной и социальной принадлежности. Демографические показатели могут оказывать большее влияние на популяционную тяжесть ЯБ, чем состояние диспансеризации и уровень оказания медицинской помощи. В 1950 г. в Белоруссии частота прободных язв была 6,3 случая на 100 тыс. населения. Столь малый показатель за последующие годы не был зафиксирован ни разу! Этот феномен можно объяснить выраженным дефицитом мужчин молодого и среднего возраста (основных "поставщиков" язвенных прободений), спустя 5 лет после войны. Влияние другого демографического показателя - урбанизации на популяционную тяжесть ЯБ можно проследить на примере современной Украины. Так, в промышленной Запорожской области в 2001г. (год максимума для Украины) частота перфоративных язв была близка 40 случаям (39,2), в то же время в аграрном Западном регионе - вдвое меньше: 18,8±1,9 случаев на 100 тыс. населения.

Популяционная тяжесть ЯБ существенно зависит от уровня социального стресса: экономические кризисы, военные конфликты, техногенные и экологические катастрофы приводят к ее росту. Распад СССР и системный кризис 90-х годов привел к резкому повышению осложненных форм ЯБ. В большинстве "постсоветских" стран частота перфоративных язв выросла вдвое, достигнув 25-30 случаев на 100 тыс. населения (рис.1-3). На рис.1 представлена ситуация в Беларуси за 1960-2007 годы. В течение 60-80-х годов популяционная тяжесть ЯБ была средней величины и оставалась относительно стабильной. Внедрение эффективных противоязвенных препаратов и схем лечения в 80-90-е годы в отличие от экономически развитых стран никак не отразилось на данном показателе. Напротив, социальный стресс 90-х годов привел к его беспрецедентному росту.

В России наибольший за 90-е годы уровень популяционной тяжести ЯБ был отмечен в 1999 г. как отголосок экономического "дефолта" августа 1998 г. (см. рис.2). Тогда в отдельных регионах показатель превысил 35 и даже 40 случаев на 100 тыс. населения. Так, в Кировской области при численности населения в 1,6 млн. человек было зарегистрировано 659 случаев язвенных перфораций.

Индикатором социальной напряженности может служить острота суицидной ситуации. Нами изучены соответствующие данные по Гомельской области за период с 1970 по 2007 г. При корреляционном анализе частоты суицидов и перфоративных язв выявлена их сильная прямая взаимосвязь (r=0,66). На Рис.6 представлены совмещенные графики популяционной тяжести ЯБ и суицидной ситуации в нашей области. Величины обоих показателей и их тренды весьма близки.

Рис.6. Частота перфоративных язв и суицидов у жителей Гомельской обл.

Популяционная тяжесть ЯБ также зависит от хронобиологических особенностей временного периода. Работами отечественных исследователей еще в 80-е годы прошлого века было установлено, что периоды колебаний солнечной активности и первичной заболеваемости ЯБ примерно одинаковы, но имеют противоположные фазы, то есть при росте солнечной активности отмечается снижение заболеваемости и наоборот (Шапошников А.В. и др., 1989, Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., 2000). Так как первичная заболеваемость ЯБ по обращаемости (в отличие от таковой по выявляемости) определяется частотой обострений, то логично предположить, что и частота осложнений в популяции также может зависеть от циклов солнечной активности. Длительность цикла по числам Вольфа (динамика площади солнечных пятен) составляет в среднем 11 лет. В 2006 г произошла очередная смена фазы солнечной активности, начался ее рост и соответственно - спад тяжести ЯБ. В Беларуси достоверное снижение частоты перфоративных язв (с 22,2 до 18,1) отмечено только после 2006 г. Ни медицинскими, ни экономическими переменами объяснить этот феномен невозможно. Мы располагаем данными по ряду регионов России: Брянской, Псковской, Смоленской областям, Удмуртии, а также - Черниговской области и Украине в целом. Везде в указанных регионах после 2006 г произошло снижение популяционной тяжести ЯБ. Связать отмеченные перемены с реальным улучшением качества консервативного лечения ЯБ, на чем настаивают терапевты, весьма сложно. В таком случае напрашивается вполне уместный вопрос, а где же была успешная терапия этих больных в 2005 и предыдущих годах? Также не представляется возможным объяснить отмеченную динамику популяционной тяжести ЯБ после 2006 г. влиянием социально-экономических факторов. При бесспорных достижениях в повышении уровня жизни населения Беларуси и России "революционных прорывов" именно в 2006 г. не было. У наших южных соседей на Украине частота прободных язв снизилась с 21,9 случаев в 2005 г. до 16,5 - в 2007 г. Считать это следствием позитивных экономических или медицинских перемен было бы также не корректно. Без сомнения хронобиологическая цикличность проявлений ЯБ не ограничена влиянием солнечной активности. Роль иных космических и геофизических циклов нуждается в дальнейшем изучении.

Наконец, популяционная тяжесть ЯБ зависит от уровня развития и реализуемости медицинских технологий, применяемых в регионе или стране по отношению к данному контингенту больных. Высокая распространенность среди врачей общего профиля ошибок в назначении препаратов и схем противоязвенной терапии, а также недостаточная "комплаентность" существенной части наших пациентов негативно сказываются на результатах лечения. Кроме того, как показали эпидемиологические исследования, в отечественных условиях решение проблемы ЯБ не в последнюю очередь определяется уровнем плановой хирургической помощи. В СССР в конце 60-х годов средняя частота перфоративных язв составляла 12-14 случаев (Кузин М.И., 1991). Уровень применяемой тогда консервативной терапии не требует комментариев, но плановая хирургия больных ЯБ использовалась намного чаще. Следовательно, чем выше популяционная тяжесть ЯБ, тем чаще следует применять плановую хирургию. В противном случае будет поддерживаться повышенный уровень неотложной хирургии со всеми вытекающими последствиями (рис.7).

В конкретных условиях значимость влияния разных факторов на популяционную тяжесть ЯБ существенно отличается. Выше мы уже указывали на роль демографических характеристик населения послевоенной Белоруссии. В кризисные 90-е годы основным определяющим фактором стал уровень социального стресса. Для Западных стран в 80-90-е годы при экономической стабильности наиболее значимой явилась медицинская составляющая. Внедрение эффективных противоязвенных препаратов позволило заметно сократить плановую хирургическую активность без роста частоты осложнений и неотложных операций. Снижение частоты перфоративных язв в Беларуси, отдельных регионах России и Украины именно после 2006 г. на фоне относительной стабильности основных демографических и экономических показателей мы можем объяснить в первую очередь хронобиологической составляющей этого заболевания.

2

Рис.7. Факторы, определяющие популяционную тяжесть язвенной болезни

3. Сравнительная эпидемиология перфоративных язв на "постсоветском пространстве"

Приведенные данные по проблеме перфоративных язв в Беларуси не следует рассматривать как исключительно "белорусский феномен". Сходные процессы касаются и республик бывшего СССР. Ниже мы приводим графики динамики частоты прободных язв у населения ряда стран и регионов СНГ, Балтии. На рис.8 для сравнения представлен график анализируемого показателя в США. Как видно из гистограммы, на протяжении 20 лет (70-80-е гг.) в течение только 3 лет показатель превышал 10 случаев на 100 тыс. населения. По данным из стран Западной Европы, Австралии, Канады и других экономически развитых стран, там частота перфоративных язв у населения, как правило, ниже 5 случаев, то есть популяционная тяжесть ЯБ - низкая. В развивающихся странах и государствах с "переходной" экономикой - средняя, высокая, а в отдельных регионах - очень высокая.

На рис.9 представлена динамика частоты перфоративных язв у населения России за последнюю декаду XX века (данные за 1991-1994 гг. отсутствуют). К 1995 г. показатель в сравнении с 1990 г. удвоился. Максимум 1999 г. стал отголоском "экономического дефолта" августа 1998 г. Во всех регионах России, данными из которых мы располагаем (более 10 регионов), именно на этот год пришелся пик показателя.

Рис.8. Частота перфоративных язв у населения США (по Soll A. H., 1998)

Рис.9. Частота перфоративных язв у населения Российской Федерации
Рис.10 демонстрирует изменения популяционной тяжести ЯБ у жителей Псковской области. Как и повсеместно в СНГ резкий рост показателя в первой половине 90-х, пик (российский феномен) - также в 1999 г.
Рис.10. Частота перфоративных язв у жителей Псковской обл. России
На рис.11 представлены изменения частоты перфоративных язв у населения Украины за1990 - 2007 гг. (данные за 1993 г. отсутствуют). Общие тенденции аналогичны таковым в Беларуси и России. Максимальный уровень показателя пришелся на 2001 г. (год политического кризиса на Украине).
Рис.11. Частота перфоративных язв у населения Украины
На рис.12-13 демонстрируются изменения популяционной тяжести ЯБ в Черниговской и Запорожской областях. Показатель, достигнув к середине 90-х высокого уровня, в годы максимального социального стресса возрастал до очень высоких величин. Тенденция к его снижению прослеживается только за последние 3 года.
Рис.12. Частота перфоративных язв у жителей Черниговской обл. Украины
Рис.13. Частота перфоративных язв у жителей Запорожской обл. Украины
На рис.14 можно видеть изменения популяционной тяжести ЯБ у населения Литвы. Общая динамика весьма сходна с таковой в других "постсоветских" странах. Пик 2001 г также связан с политическим кризисом, приведшим к импичменту президента. На рис.15. представлена динамика анализируемого показателя в Тартуском округе Эстонии (T. Sillakivi, 2006). Первая половина 90-х также характеризовалась двукратным ростом частоты перфоративных язв.
Рис.14. Частота перфоративных язв у населения Литвы
Рис.15. Частота перфоративных язв у жителей Тартуского округа Эстонии (по Sillakivi T., 2006)
Таким образом, даже по представленным выборочным данным из отдельных регионов "постсоветского пространства" можно сделать вывод, что ЯБ вообще и перфоративные язвы в частности являют собой пример одного из чувствительных социально зависимых индикаторов. Причем, не смотря на позитивные социально-экономические перемены последних лет, возросшую эффективность противоязвенной терапии, по популяционной тяжести ЯБ большинство республик бывшего СССР не только значительно превышают показатели экономически развитых стран, но еще не достигли уровня "советских" времен.

4. Клинико-демографический мониторинг перфоративных язв у жителей Гомеля

Для анализа клинической структуры перфоративных язв, половой и возрастной пропорции больных нами изучено ежегодное количество язвенных прободений во втором по величине городе Беларуси - Гомеле с 1986 по 2005 г. Проанализировано более 2200 случаев перфоративных язв у больных, лечившихся в трех стационарах города: БСМП, ГОКБ и ГЦГКБ.

В Гомеле ежегодно регистрировалось от 33 (1987 г) до 174 (1998 г) случаев язвенных перфораций. Для наглядности весь период разделен на 5-тилетние промежутки. За 1986-1990 гг. происходило от 33 до 43 случаев прободений, в среднем - 38,0±3,2 ежегодно. В течение 1991-1995 гг. регистрировалось от 64 до 156 случаев, в среднем - 103,8±17,8. За 1996-2000 гг. число прободных язв варьировало от 134 до 174, в среднем - 152,6±7,6. В течение 2001-2005 гг. количество перфоративных язв было в диапазоне 133-159, в среднем - 148,8±4,4 за год. Среднегодовое количество прободных язв за 1986-1990 гг. и за 1991-1995 гг. было достоверно меньше, чем за оба последующих пятилетия (p<0,001 и p<0,01 соответственно). Со второй половины 90-х гг. ежегодное количество перфоративных язв у больных, проживающих в г. Гомеле достоверно не отличалось.

При анализе клинической структуры прободных язв выявлено следующее. За 1986-1990 гг. на 190 случаев перфораций было 17 (8,9%) язв желудка и 173 (91,1%) язвы двенадцатиперстной кишки, соотношение - 1: 10,2. В течение 1991-1995 гг. на 519 случаев было 57 перфораций язв желудочной локализации (11,0%) и 462 - прободных дуоденальных язв (89,0%). Соотношение перфоративных ЯБЖ: ЯБДК составило 1: 8,1. За период 1996-2000 гг. на 763 перфоративных язв желудочных было 64 случая (8,4%), дуоденальных язв - 699 (91,6%). Соотношение по локализациям - 1: 10,9. В течение 2001-2005 гг. были зарегистрированы 744 случая перфоративных язв, из них желудочных - 75 (10,1%), дуоденальных - 669 (89,9%). Соотношение прободных ЯБЖ к ЯБДК составило 1: 8,9. Всего за 20-летний период у жителей г. Гомеля произошло 2216 случаев язвенных перфораций, при этом ЯБЖ было 213 (9,6%), а ЯБДК - 2003 (90,4%), пропорция - 1: 9,4. Достоверных различий за каждое пятилетие выявлено не было. Для сравнения в США за 1979-1987 гг. соотношение перфоративных ЯБЖ и ЯБДК было 1: 1,8.

При исследовании динамики полового соотношения больных перфоративными язвами за анализируемый период установлено, что удельный вес женщин постепенно возрастал. Минимальная доля женщин (4,7%) была в самом начале анализируемого периода, максимальная (23,8%) - в самом конце. В таблице 1 представлено соотношение женщин и мужчин, оперированных в Гомеле за 1986-2005 гг. В разных странах пропорция мужчин и женщин при этом осложнении ЯБ варьирует в широких пределах. Причем выявляется любопытная закономерность: чем выше популяционная тяжесть ЯБ, тем больше преобладание мужчин и наоборот. Так, в США при средней частоте перфоративных язв за 1979-1987 гг.8,4 случая на 100 тыс. населения женщины составляли 43,8% всех больных (Sonnenberg A., 1994). В Гомеле, где частота перфоративных язв как минимум в 3 раза выше, доля женщин в отдельные годы на порядок отличалась от "американского" показателя (рис.16).

Табл.1

Динамика полового соотношения больных, оперированных по поводу

перфоративных язв в г. Гомеле за 1986-2005 гг.

Год
Ж.%
М.%
Год
Ж.%
М.%
1986
4,7
95,3
1996
9,9
90,1
1987
6,1
93,9
1997
11,3
88,7
1988
5,6
94,4
1998
12,4
87,6
1989
8,3
91,7
1999
10,3
89,7
1990
9,5
90,5
2000
12,8
87,2
1991
9,4
90,6
2001
9,8
90,2
1992
11,3
88,7
2002
19,4
80,6
1993
8,8
91,2
2003
17,9
82,1
1994
4,0
96,0
2004
14,9
85,1
1995
10,3
89,7
2005
23,8
76,2
Рис.16. Динамика половой структуры больных, оперированных в г. Гомеле по поводу перфорированных язв за 1986-2005гг.
При сравнении половой пропорции по пятилетиям (1986-1990, 1991-1995, 1996-2000 и 2001-2005 гг.) отмечена отчетливая тенденция увеличения доли женщин (соответственно - 6,8%; 8,9%; 11,4% и 16,5%). На графике (рис.16), демонстрирующем соотношение больных по полу, наглядно виден положительный тренд доли женщин. Тем не менее, представленные цифры также чрезвычайно далеки от таковых в экономически развитых странах.
Другой особенностью наших пациентов являются возрастные отличия от больных с перфоративнями язвами в экономически развитых странах. В США, где прободные встречаются относительно редко, подавляющее большинство мужчин с перфоративными язвами - лица среднего и пожилого возраста, большинство женщин - пожилого и старческого возраста. В ряде экономически развитых стран Европы разница в возрасте среди мужчин и женщин с язвенными прободениями минимальна или отсутствует. Среди пациентов, проживающих в Гомеле, средний возраст мужчин составил 36,9±1,2 лет, а женщин - 53,9±3,5 лет. Таким образом, подавляющее большинство наших больных с перфоративными язвами - мужчины молодого и среднего возраста. Представительство женщин в среднем - 11,0%, большинство из них среднего и пожилого возраста.

5. Клинико-социологический анализ больных с перфоративной язвой

Нами проведено личное интервьюирование 190 пациентов, перенесших перфорацию дуоденальной язвы, по специально разработанной схеме. В группу вошли 162 мужчины (85,3%) средний возраст 36,9±1,2 лет и 28 женщин (14,7%) средний возраст 53,9±3,5 лет. Классической триадой прободной язвы является "кинжальная" боль, "доскообразный" живот и язвенный анамнез. У небольшой части больных перфорация язвы стала манифестацией заболевания. В нашей группе прободение возникло на фоне полного здоровья, так называемые "немые" перфорации, у 14 мужчин и 1 женщины - 7,9%. Эта цифра соответствует данным классических работ Г. Мондора и С.С. Юдина, которые указывали, что около 10% больных с перфоративной язвой не имеют предшествующего анамнеза.

Язвенный анамнез длительностью до 1 года имели 17,9% больных, от 1 года до 5 лет - 20,0%. От 5 до 10 лет страдали язвенной болезнью 16,3% пациентов. От 10 до 15 лет болели 10,5%, анамнез 15-20 лет был у 11,1%. Длительность заболевания от 20 до 30 лет отмечена у 6,8%, 30-40 лет до перфорации страдали недугом 5,8% больных. Анамнез более 40 лет был у 3,7% мужчин, женщин с такой длительностью заболевания не было. Таким образом, более половины больных (54,2%) до прободения имели язвенный анамнез свыше 5 лет, а больше трети (37,9%) - свыше 10 лет.

Кроме перфорации у трети (32,1%) больных в анамнезе или одновременно с перфорацией были и другие осложнения ЯБДК. У 9,5% на момент перфорации имелись явления стеноза разной степени. Прободение сочеталось с кровотечением у 1,6%. В анамнезе кровотечения были еще у 23,7% больных, причем однократные - у 12,1%, по 2 и более эпизодов - у 11,6% пациентов. Повторные перфорации были у 1,6%. Таким образом, распространенная точка зрения о том, что у значительной части больных перфорация является первым проявлением ЯБ, не соответствует действительности. Причиной такого взгляда является ретроспективный анализ медицинской документации (со всеми ее недостатками).

Показательны данные о предшествующей противоязвенной терапии. В анализируемой группе 22,6% никогда не лечились,16,0% - обходились немедицинскими средствами (сода, отвары трав, водка). У 46,3% больных лечение было с применением медикаментов, но бессистемным, самостоятельным, как правило, симптоматическим. Периодически лечились амбулаторно или в стационаре ("по требованию") 37,1% пациентов. Только одна больная (0,6%) применяла длительную антисекреторную терапию. Ни разу даже в случаях неоднократных госпитализаций не проводилось антихеликобактерного лечения. Таким образом, больные, у которых течение ЯБ осложнилось перфорацией, в своем большинстве характеризуются неудовлетворительной предшествующей терапией заболевания. Самым распространенным вариантом "лечения", имевшим место почти у половины пациентов, было бессистемное симптоматическое самолечение.

Анализа уровня медицинской активности (комплайенса) у больных: высокий комплайенс был только у 3,7% группы. Умеренным или средним показатель - у 43,2%. Низкая медицинская активность была у 53,2% больных. Следовательно, более половины пациентов с перфоративными язвами характеризуются низким уровнем медицинской активности. Адекватное отношение к своему заболеванию и активное сотрудничество с врачом продемонстрировали только 3,7% больных. У существенной части пациентов (43,2%) со средним уровнем медицинской активности прогноз болезни и риск развития осложнений в значительной степени зависит от квалификации лечащего врача. Именно эта часть больных должна рассматриваться как основной резерв для возможного улучшения ситуации. При адекватном диспансерном наблюдении и назначении соответствующей терапии у них можно рассчитывать на контролируемое течение ЯБ.

Генетическая предрасположенность является общепризнанным фактором ЯБ. В среднем наследственная склонность прослеживается у трети больных ЯБДК. В медицинской документации этот признак обычно не упоминается. Наследственный язвенный анамнез мы оценивали в баллах от 0 до 4 по восходящей шкале: отрицательный, неизвестный, невыраженный, выраженный и резко выраженный. Два первых варианта комментариев не требуют. Невыраженным мы считали анамнез, когда ЯБ страдали родственники второй степени родства (двоюродные братья и сестры, бабушки и дедушки, тети и дяди). Выраженный показатель наследственности - ЯБ с не осложненным течением у родственников первой степени (дети-родители, родные братья и сестры). Резко выраженный анамнез - два или более родственников первой степени родства с осложненным течением заболевания, в том числе экстренно оперированные. Семейный анамнез по ЯБ отсутствовал у 23,7%, то есть практически у каждого четвертого. Не было данных по этому показателю у 11,1%. Как правило, это выходцы из неполных семей, воспитанники детских домов. Невыраженная наследственность была у 8,9% пациентов, с выраженной склонностью к дуоденальной язве было 38,9% больных. Резко выраженный семейный анамнез по ЯБ выявлен у 18,4% пациентов. Следовательно, у 2/3 больных с прободными язвами (66,3%) установлен наследственный анамнез заболевания. Причем больше половины (57,4%) имели выраженный или резко выраженный семейный анамнез. Полученные данные указывают на гораздо большую частоту наследственной обусловленности заболевания у больных с прободной язвой, чем при не осложненном течении ЯБ.

Сопутствующая патология, которая могла оказать негативное влияние на течение ЯБ, была выявлена у 12,1% больных с прободными язвами. Хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ) среди них страдали 3,2%. Циррозы, гепа и т.д.................


Перейти к полному тексту работы



Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.