На бирже курсовых и дипломных проектов можно найти образцы готовых работ или получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ, диссертаций, рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


реферат Пути модернизации ректальных и вагинальных лекарственных форм

Информация:

Тип работы: реферат. Добавлен: 18.05.2012. Сдан: 2011. Страниц: 20. Уникальность по antiplagiat.ru: < 30%

Описание (план):


Пути  модернизации ректальных и вагинальных  лекарственных форм
  Опасность деформации свечей во время транспортировки  и хранения (в особенности в  странах с жарким климатом) породила мысль использования форм для  выливания одновременно в качестве упаковки. Такие формы изготовляют  из пластических материалов, но с настолько  эластичными стенками, чтобы путем  нажатия на них можно было вытолкнуть свечу (рис. 197).
 

Формы могут  быть и составными из 2- 3 частей, из которых  после открытия верхней или нижней части легко вынимается свеча. По сравнению с металлом пластический материал обладает значительно худшей теплопроводностью, поэтому масса  в них застывает медленнее, но зато при хранении свечи не деформируются. Герметичность упаковки приближает состояние свечей к стерильному, что послужило основанием для  некоторых зарубежных фирм называть свечи в такой упаковке «Suppo-steril».
В нашей стране модернизацией ректальных форм занимался  И. С. Ажгихин. Им разработаны условия приготовления прессованных и двухслойных суппозиториев, а также ректальных капсул.
    

                        НПВП: роль ректальных суппозиториев 
 
 
Боль – неприятное ощущение с негативными эмоциональными переживаниями – в своей жизни испытывал каждый человек. В зависимости от патогенеза болевые синдромы подразделяют на:
    cоматогенные
    нейрогенные
    психогенные.
Болевые синдромы, возникающие вследствие активации  ноцицептивных рецепторов при травме, воспалении, ишемии, растяжении тканей, относят к соматогенным болевым синдромам. Клинически среди них выделяют: посттравматический и послеоперационный болевые синдромы, боли при воспалении суставов, миофасциальные болевые синдромы, боли у онкологических больных, боли при поражении внутренних органов и многие другие.
Патогенетически обоснованным при соматогенных болевых синдромах считается применение средств, направленных:
    на подавление синтеза медиаторов воспаления
    на ограничение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС
    на активацию структур антиноцицептивной системы.
Использование нестероидных противовоспалительных  препаратов (НПВП) обеспечивает подавление синтеза алгогенов, снижение воспалительных реакций и тем самым уменьшает сенситизацию ноцицепторов.
Воспаление –  реакция, выработанная в процессе филогенеза, имеет защитно–приспособительный характер. Причинами воспаления могут быть физические (травма, радиация, высокие и низкие температуры), химические (кислоты, щелочи и др.) и биологические (вирусы, бактерии, грибы, животные паразиты, циркулирующие в крови антитела и активированные иммунные комплексы) факторы.
Процесс воспаления един и складывается из трех фазовых  компонентов – альтерации, экссудации и пролиферации.
Альтерация –  повреждение ткани. Повреждение  может развиваться непосредственно  под воздействием болезнетворного  фактора, либо опосредованно – нейрогуморальным путем. В эту фазу воспаления происходит выброс биологически активных веществ  – медиаторов воспаления. Это пусковой механизм воспаления.
Экссудация –  сложный процесс формирования воспалительного  выпота, источниками которого могут  быть кровь, лимфа и клетки ткани, в которой развивается воспалительный процесс.
Пролиферация (размножение) клеток является завершающей фазой  воспаления.
Острое воспаление – это ранний (почти немедленный) ответ ткани на повреждение. Оно  направлено на нейтрализацию или  инактивацию агента, причиняющего повреждение.
Значение воспаления двойственное. С биологической точки  зрения, эта реакция имеет защитно–приспособительный характер, она направлена на уничтожение агента, вызвавшего повреждение, и на восстановление поврежденной ткани, и в этом его, несомненно, положительное значение. С клинической точки зрения воспаление – это болезнь. Воспаление, как местная реакция организма, характеризуется не только местными, но и общими проявлениями: изменениями состава белков крови, увеличением СОЭ, лейкоцитозом, явлениями интоксикации, лихорадкой.
Лихорадка –  повышение температуры тела в  результате неспецифической защитно–приспособительной реакции организма, характеризующейся перестройкой процессов терморегуляции и возникающей в ответ на воздействие патогенных раздражителей. В настоящее время в практике принято выделять лихорадку инфекционно–воспалительного и неинфекционного генеза [1].
Считается общепринятым, что лихорадка при инфекционных заболеваниях является защитной реакцией, сформировавшейся в процессе эволюции [2]. Повышение температуры тела активирует обменные процессы, функции нервной, эндокринной, иммунной систем (увеличивается  выработка антител, интерферона, cтимулируется фагоцитарная активность нейтрофилов), повышается антитоксическая функция печени, увеличивается почечный кровоток.
Однако лихорадка, как и всякая неспецифическая  защитно–приспособительная реакция, при истощении компенсаторных механизмов или при гиперергическом варианте может быть причиной развития патологических состояний.
Воспаление, боль и лихорадка отмечаются при многих заболеваниях. Этим и объясняется  большая “популярность” НПВП, обладающих противовоспалительным, анальгезирующим  и жаропонижающим эффектами и  приносящих облегчение больным с  соответствующими симптомами. Более 30 миллионов людей в мире ежедневно  принимают НПВП, причем 40% из них  – в возрасте старше 60 лет [3]. НПВП назначаются приблизительно 20% стационарных больных, страдающих заболеваниями  внутренних органов [4].
За последние 30 лет количество НПВП значительно  возросло, и сейчас данная группа насчитывает  множество препаратов, отличающихся по особенностям действия и применения, по форме выпуска. Все большую  популярность приобретает применение лекарственных веществ, в частности, НПВП в форме ректальных суппозиториев.
Преимущества  ректальных суппозиториев 
На международном  симпозиуме, посвященном применению суппозиториев в медицине (Москва, 1972 г.), красной нитью постулирован факт, что значительная часть отрицательных  явлений вследствие применения лекарственных  средств связана с неоправданно широким использованием парентеральных путей их введения, при которых практически невозможно избавиться от поступающих в организм механических примесей, гаптенов и даже антигенов. Особенно неблагоприятными являются внутриартериальные и внутривенные введения, при которых отсутствует биологическая фильтрация препарата.
Введение лекарств per os связано с продвижением их через многие органы: прежде чем поступить в системный кровоток, лекарственные вещества должны пройти желудок, тонкий кишечник, печень, в которой они в определенной (иногда значительной) степени разрушаются и адсорбируются, что может привести к повреждению этого органа. Даже в случае приема натощак лекарства попадают в большой круг кровообращения в среднем не раньше чем через 30 мин. При пероральном приеме лекарств в виде порошков и особенно таблеток имеется наибольшая вероятность их местного раздражающего действия на слизистую оболочку желудка.
НПВП, в частности, Цефекон Н, введенные в прямую кишку, могут быстрее и эффективнее проявить свое действие в результате особо благоприятных условий всасывания. Дистальный отрезок пищеварительного тракта благодаря анатомо–физиологическим особенностям (богатая венозная сеть) представляет собой уникальную область организма, где процессы всасывания достигают особой напряженности и отличаются отсутствием или крайне незначительным участием пищеварительных ферментов.
Как правило, поступление  адсорбированных в прямой кишке  веществ осуществляется одновременно через кровеносную и лимфатическую  системы, имеющие в этой области  особенное развитие. Благодаря первой системе происходит быстрая доставка действующих веществ в большой  круг кровообращения, а вторая обеспечивает мягкость и пролонгированность их действия. При этом лишь весьма незначительная часть адсорбированных препаратов поступает в воротную вену, несущую кровь от внутренних органов к печени. Более того, биодоступность со слизистой прямой кишки для ряда лекарственных средств приравнивается к таковой после их внутривенного введения.
Таким образом, введение НПВП в суппозиториях позволяет  уменьшить риск побочных эффектов со стороны ЖКТ и гарантировать  поступление полной дозы лекарства  вне зависимости от приема пищи и  сопутствующей терапии (например, антацидами).
В последнее  время все большую популярность приобретают комбинированные НПВП. Так, по мнению главного анестезиолога  МЗ Украины проф. А.И. Трещинского, применение комбинированных НПВП позволяет достичь требуемого уровня послеоперационного обезболивания и в ряде случаев исключить или значительно снизить дозы наркотических анальгетиков, что было озвучено на конференции “Применение НПВП в клинической практике” (г. Киев, 1998 г.).
“Цефекон Н” – новый комбинированный препарат, относящийся к группе анальгетиков–антипиретиков и, что немаловажно, выпускаемый в форме ректальных суппозиториев. “Цефекон Н” содержит в своем составе два нестероидных противовоспалительных средства (напроксен и салициламид), действие которых усиливается благодаря психостимулятору кофеину, также входящему в состав препарата.
Фармакологическое действие
С клинической  точки зрения всем НПВП свойственен  ряд общих черт:
    неспецифичность противовоспалительного эффекта, т.е. тормозящее влияние на любой воспалительный процесс независимо от его этиологических и нозологических особенностей;
    сочетание противовоспалительного, болеутоляющего и жаропонижающего действий;
    тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов.
Механизмы действия НПВП рассматриваются в рамках воздействия  на различные патогенетические звенья воспалительного процесса. В действии НПВП выделяются следующие узловые  звенья:
1. Уменьшение  проницаемости капилляров, наиболее  отчетливо ограничивающее экссудативное  проявление воспалительного процесса.
2. Стабилизация  лизосом и лизосомных гидролаз, способных оказывать повреждающее воздействие на любые тканевые компоненты.
3. Торможение  выработки макроэргических фосфатов (прежде всего АТФ) в процессах  окислительного и гликолитического фосфорилирования. Воспаление весьма чувствительно к недостатку энергии. В связи с этим уменьшение выработки АТФ способно приводить к некоторому угнетению воспалительного процесса.
4. Торможение  синтеза или инактивация медиаторов воспаления.
5. Модификация  субстрата воспаления, т.е. некоторое  изменение молекулярной конфигурации  тканевых компонентов, препятствующее  вступлению их в реакцию с  повреждающими факторами. 
6. Цитостатическое  действие, приводящее к торможению  пролиферативной фазы воспаления  и к уменьшению противовоспалительного  склеротического процесса, поскольку  коллаген – основной белок  склеротических тканей – имеет  клеточное (фибробластическое) происхождение [5].
Механизм действия НПВП одинаков для всех подгрупп препаратов и основывается на ингибировании  фермента циклооксигеназы (ЦОГ), играющего ключевую роль в синтезе метаболитов арахидоновой кислоты (рис.1), которые обладают провоспалительным эффектом и непосредственно участвуют в терморегуляции и формировании болевых ощущений [6]. Установлено существование двух изоэнзимов циклооксигеназы – ЦОГ–1 и ЦОГ–2. ЦОГ–1 индуцирует продукцию простаноидов: простагландинов (обладающих цитопротективным эффектом в отношении слизистой оболочки желудка) и тромбоксана А2 (влияющего на агрегацию тромбоцитов). ЦОГ–2 экспрессируется в очагах воспаления и способствует синтезу провоспалительных простагландинов (ПГ). Угнетая указанный фермент, НПВП уменьшают проявления воспаления. Выраженность противовоспалительных свойств НПВП коррелирует со степенью ингибирования ЦОГ–2, а развитие побочных эффектов – с подавлением ЦОГ–1. Следует отметить, что напроксен, входящий в состав Цефекона Н, превосходит ибупрофен по противовоспалительной активности [7].
Существует предположение  об освобождении НПВП естественных противовоспалительных  веществ из комплекса с белками  плазмы, которое исходит из способности  этих препаратов вытеснять лизин  из связи с альбумином [5].
НПВП, блокируя синтез ПГЕ2 и ПГF22a, в сочетании с прямым антибрадикининовым действием, препятствуют проявлению альгогенного эффекта.
Хотя НПВП на болевые рецепторы не действуют, но, блокируя экссудацию, стабилизируя мембраны лизосом, они опосредованно  снижают число чувствительных к  химическим раздражителям рецепторов. Определенное значение придается влиянию  этой группы препаратов на таламические центры болевой чувствительности (локальная  блокировка ПГЕ2 и ПГF22a в ЦНС), которое приводит к торможению проведения болевых импульсов к коре [5].
Согласно некоторым  данным, напроксен обладает более выраженной анальгетической активностью по сравнению с ортофеном [8].
В последние  годы намечаются контуры новой гипотезы, в соответствии с которой лечебный эффект НПВП может быть отчасти объяснен их стимулирующим влиянием на продукцию  эндогенных регулирующих пептидов, обладающих анальгетическим влиянием (типа эндорфинов) и уменьшающих выраженность воспаления [5].
Частым спутником  воспаления является повышение температуры  тела. Наиболее часто пусковым звеном гипертермической реакции являются экзогенные пирогены (бактерии, вирусы, токсины, аллергены, медикаменты), которые, попадая в организм, влияют на тепловой центр гипоталамуса посредством медиаторов лихорадки. Первым и наиболее важным из них является эндогенный пироген – низкомолекулярный белок, вырабатываемый лейкоцитами (моноцитами, макрофагами) после активации их лимфокинами. Эндогенный пироген является специфическим для лихорадки и действует на термочувствительные нейроны преоптической области гипоталамуса, где с участием серотонина индуцируется синтез ПГЕ1, Е2.
Сущность жаропонижающего  действия НПВП сводится к торможению передачи возбуждения в ядрах  гипоталамуса, что установлено электрофизиологически и биохимически. Обнаружено выраженное тормозное влияние салицилатов на постсинаптический потенциал в разных отделах мозга. НПВП, ингибируя ПГ в гипоталамусе, уменьшают их влияние на цАМФ, что приводит к уменьшению теплообразования и увеличению теплоотдачи [5].
Антипиретическое действие НПВП частично можно объяснить ингибирующим влиянием на синтез в фагоцитах, моноцитах и ретикулоцитах эндогенных пирогенов и протеинов с молекулярной массой 10–20 тыс. Существует предположение, что жаропонижающее действие некоторых НПВП следует рассматривать, как результат конкурентного антагонизма этих лекарственных средств и ПГ на гипоталамические рецепторы [5].
Психостимулятор кофеин значительно усиливает анальгетическое действие салицилатов и некоторых других НПВП, что установлено многочисленными исследованиями. Полагают, что это связано с улучшением их биодоступности [8]. Однако доза кофеина, эффективно усиливающая действие анальгетиков, должна быть не менее 30 мг (в составе Цефекона Н количество кофеина – 50 мг). Стимулирующее действие кофеина приводит к повышению умственной и физической работоспособности, уменьшению усталости и сонливости.
Преимущества  “Цефекона Н”
    Комбинация НПВП, действие которых усиливается благодаря кофеину. Выраженная анальгетическая, противовоспалительная и жаропонижающая активность.
    Уменьшение риска побочных явлений со стороны ЖКТ по сравнению с пероральным приемом лекарств.
    Гарантия поступления полной дозы лекарства вне зависимости от приема пищи и сопутствующей терапии (например, антацидами) [9].
    Способ избежать осложнений, возможных при парентеральном введении НПВП (длительное, более 2–3 дней, парентеральное применение чревато развитием инфильтратов и нагноений).
    Высокая биодоступность и скорость поступления действующих веществ в кровь.
Показания к применению
Суппозитории  ректальные Цефекон Н применяют по назначению врача при лихорадочных состояниях на фоне инфекционно–воспалительных заболеваний и при воспалительных заболеваниях толстой кишки (проктосигмоидиты, сфинктериты, геморрой, трещины прямой кишки); в качестве болеутоляющего, жаропонижающего и противовоспалительного средства в случаях, когда пероральный способ введения лекарств, входящих в состав свечей, невозможен или сопровождается раздражающим действием на желудочно–кишечный тракт.
Противопоказания 
Повышенная чувствительность к компонентам препарата, выраженная артериальная гипертензия, органические заболевания сердечно–сосудистой системы, повышенная возбудимость, бессонница, глаукома, приступы бронхоспазма, связанные с приемом нестероидных противовоспалительных средств в анамнезе, выраженные нарушения функции печени и почек, старческий возраст, детям до 16 лет.
Предупреждение 
С особой осторожностью  препарат назначают при выраженной сердечной, печеночной и почечной недостаточности.
Способ  применения и дозы
Суппозиторий  освобождают от упаковки, разрезав ее с помощью ножниц по контуру  суппозитория, и после очистительной  клизмы или самопроизвольного опорожнения  кишечника вводят суппозиторий глубоко  в прямую кишку.
Применяют по 1 суппозиторию 1–3 раза в день. После введения суппозитория необходимо пребывание больного в постели  в течение 30–40 минут. Курс лечения  до 6 дней. Продление курса при  необходимости после консультации с врачом.
Побочные  действия
Аллергические реакции, тромбоцитопения, гранулоцитопения, апластическая анемия, сонливость, шум в ушах, головокружение. Слабость, замедление скорости психомоторных реакций, нарушение слуха, функции печени и почек, зуд и боль в прямой кишке. В некоторых случаях могут наблюдаться возбуждение, тахикардия, повышение артериального давления. При появлении зуда, неприятных ощущений в прямой кишке следует ввести в задний проход теплое подсолнечное масло в количестве одной столовой ложки (в виде клизмы) и временно прекратить применение препарата.
Состав 
Один суппозиторий содержит: напроксена – 0,075 г, кофеина – 0,05 г, салициламида – 0,6 г, основы – достаточное количество.
Взаимодействие  с другими лекарственными средствами
Цефекон Н уменьшает гипотензивное действие бета-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, усиливает эффект антикоагулянтов и производных сульфонилмочевины. Не рекомендуется одновременный прием препарата с другими НПВП, антикоагулянтами, антигипертензивными препаратами, диуретиками, противодиабетическими средствами и препаратами лития без консультации врача.
Форма выпуска 
Суппозитории  ректальные по 5 штук в контурной  ячейковой упаковке, 2 контурных  упаковки в пачке.
Условия хранения
Список Б. Хранить  в сухом, прохладном, защищенном от света, недоступном для детей  месте.
Срок  годности
2 года. Не использовать  препарат по истечении срока  годности, указанного на упаковке.
Регистрационный номер 
Р №000338/01 – 2001
Условия отпуска из аптек 
Отпускается по рецепту врача.
Литература:
1. Заплатников А.Л., Захарова И.Н., Овсянникова Е.М. Жаропонижающие препараты в практике врача–педиатра: тактика выбора и рациональная терапия лихорадки у детей.// Русский медицинский журнал, 2000; 13–14: 576–9.
2. Лоурин М.И. Лихорадка у детей. – М., Медицина, 1985 г.
3. Champion G.D., Feng P.H., Azuma T. et al. NSAID–induced gastrointestinal damage // Drugs, 1997; 53: 6–19.
4. Насонов Е.Л.  Нестероидные противовоспалительные  препараты.// Русский медицинский  журнал, 1999; 8: 392–6.
5. Вознесенский  А.Г. Клиническая фармакология  нестероидных противовоспалительных  средств. – Кафедра клинической  фармакологии Волгоградской медицинской  академии.
6. Зейгарник  М. Стоимость длительного лечения  НПВС: выбор есть.// Ремедиум, 1999; 11: 58–60.
7. Кукес В.Г. Клиническая фармакология. М.: ГЭОТАР Медицина, 1999 г. С.308.
8. Машковский М.Д. Лекарственные средства в 2–х т. – 13–е изд. – Харьков:Торсинг, 1997 г. – Том 1.С.174., 117–118.
9. Насонова В.А.  Производные пропионовой (акрилпропионовой) кислоты в ревматологии. // Клиническая ревматология, 1995; 2: 14–8.
Материал  предоставлен фармацевтической компанией Нижфарм
 
Источник: Русский Медицинский Журнал

Воспалительный  болевой синдром  при заболеваниях позвоночника и суставов 
Н.В. Чичасова 
Кафедра ревматологии ММА им. И.М. Сеченова

Болевой синдром является ведущим клиническим  проявлением многих заболеваний, связанных  с поражением опорно-двигательного  аппарата. Миллионы людей страдают от болей в суставах и позвоночнике при ревматоидном артрите (РА), спондилоартропатиях (СА) и остеоартрозе (ОА) – наиболее частых артрологических заболеваниях. Боли в периартикулярных тканях и мышцах сопровождают многие заболевания либо возникают как самостоятельное страдание. В различные периоды жизни боль в связи с поражением компонентов опорно-двигательного аппарата встречается у 20–45% населения земного шара, чаще у женщин, чем у мужчин, и в старших возрастных группах [1]. Болевой синдром может быть острым при травмах, инфекционном поражении, микрокристаллических артропатиях. Но чаще всего боль при артрологических заболеваниях имеет хронический характер различного генеза: чаще всего воспалительного, а также механического, сосудистого, нейрогенного, психосоматического, что требует непрерывной многомесячной и многолетней терапии для улучшения качества жизни больных. 
 


Рис. 1. Дифференциальный диагноз при болях в опорно-двигательном аппарате
 
 

Как видно  из рис. 1, прежде всего врач решает, поражен ли сустав или причиной боли является поражение других структур. Связь боли с определенным видом  движения свидетельствует о поражении  тканей, окружающих сустав, постоянные боли в течение суток могут  быть проявлением как артрита, так и спазма мышц либо фиброзом суставной капсулы при деформирующем остеоартрозе (ДОА). Преимущественно ночные боли в области крупных суставов или во всей конечности чаще всего обусловлены либо сосудистыми нарушениями (венозная гиперемия), либо нейропатией (туннельные, корешковые синдромы). Острые боли характерны для посттравматического синовита, инфекционного поражения сустава (септический артрит) или приступа подагры, внезапные резкие боли при ходьбе с быстрым развитием синовита (блокада сустава) могут возникнуть и при ДОА вследствие внезапного внедрения остеофита в мягкие ткани или при попадании в полость сустава отломка остеофита или хряща. Септический и подагрический артриты сопровождаются гиперемией области поражения, что не свойственно артритам иного генеза. Точный диагноз септического или подагрического артрита устанавливается на основании анализа синовиальной жидкости при нахождении инфекционного агента или кристаллов мочевой кислоты. Асептические артриты разделяются на 2 большие группы – симметричные артриты при РА или диффузных болезнях соединительной ткани и серонегативные артропатии, характерным для которых является асимметричное поражение преимущественно суставов нижних конечностей, вовлечение в процесс илеосакральных сочленений и позвоночника. Наиболее часто поражение суставов и позвоночника связано с ОА, для которого характерно либо поражение 1–2 крупных суставов (локализованная форма), либо мелких суставов с развитием узелков Гебердена и/или Бушара (узелковая или генерализованная форма), поражение позвоночника (спондилоартроз). Хронический характер течения большинства заболеваний суставов и позвоночника приводит к чрезвычайно высокой частоте стойкой утраты трудоспособности (рис. 2). 
 


Рис. 2. Артрит –  самая частая причина инвалидности
 
 

Многообразие  причин, вызывающих боль, обусловливает  использование препаратов разных фармакологических  групп для лечения пациентов [2].
Для успешного  лечения болевого синдрома в ревматологии необходимо соблюдение некоторых правил:
1. Эффект должен  быть максимально быстрым.
2. Лечение должно  быть максимально безопасным.
3. Выбор препарата  должен быть обусловлен генезом  боли.
При воспалительном происхождении боли чаще всего применяют  нестероидные противовоспалительные  препараты (НПВП) [2, 3], что определяется наличием у них и противовоспалительного, и анальгетического эффекта, обусловленного угнетающим влиянием на циклооксигеназу (ЦОГ).
Несмотря на определенные успехи в разработке методов  купирования боли, лечение болевого синдрома при ревматических заболеваниях (РЗ) до сих пор является трудной  задачей. Это определяется рядом  обстоятельств:
1. Разнообразием  причин болевого синдрома при  РЗ: воспаление синовиальной оболочки  и сухожилий, деградация хряща  и изменения в субхондральной кости; спазм периартикулярных мышц; изменения сосудов в тканях, окружающих сустав; периферическая нейропатия и невриты.
2. Преимущественным  развитием у лиц пожилого возраста, имеющих сопутствующие заболевания,  в первую очередь сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
3. Наличием отрицательного  действия ряда анальгетических средств на внутренние органы и системы, на гомеостаз хряща.
Тесная связь  между путями проведения боли, ретикулярной формацией и корой головного  мозга создает нейроанатомическую основу аффективного компонента боли. Боль ассоциируется с широким  спектром «автономных» и эмоциональных  нарушений. При этом хронический  стресс, вызывая тревогу и депрессию, снижает болевой порог и тем  самым оказывает негативное влияние  на восприятие боли [4, 5].
По данным телефонного  опроса 46 304 жителей 16 европейских стран [6], хроническая боль довольно высокой интенсивности (5 баллов и более по 10-балльной шкале) в среднем регистрируется у около 19% жителей. Проведенные исследования показали, что более 2/3 респондентов отмечали выраженность боли более 40 мм по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ), т.е. уровень боли был высоким и очень высоким. Особенно важно отметить, что такой уровень хронической боли значимо сокращал продолжительность жизни больных, особенно если у них РЗ сочеталось с другими жизнеугрожающими заболеваниями. На рис. 3 приведены данные о снижении продолжительности жизни у больных в зависимости от выраженности боли и наличия сопутствующей патологии. Видно, что при уровне болевого синдрома более 40 мм по ВАШ продолжительность жизни уже уменьшается, а при наличии и других заболеваний кривая выживаемости резко снижается. 
 


Рис. 3. Смертность в течение 5 лет в пожилой популяции  в зависимости от боли
 
 

Хронический характер болевого синдрома большинства  РЗ обусловлен развитием воспаления в синовиальной оболочке суставов в  связи с гиперпродукцией большого количества провоспалительных агентов, модуляцией функции иммунокомпетентных клеток и их пролиферацией, деструктивным действием протеаз [7]. Даже ОА – заболевание, которое принято относить к дегенеративным поражениям суставов, также характеризуется развитием синовита и является показанием для назначения препаратов, купирующих воспалительный процесс. Болевой синдром неизбежно сопутствует воспалению в суставе, хотя его интенсивность не всегда коррелирует с выраженностью воспаления.
Наиболее сложными для лечения являются хронические  артриты, к которым относят РА, анкилозирующий спондилоартрит (АС), или болезнь Бехтерева, и псориатическую артропатию. Эти заболевания характеризуются многолетним персистированием активности воспаления, что приводит к деструктивным процессам в суставах и постепенной утрате функции опорно-двигательного аппарата. Лечение хронических артритов требует комплексной противовоспалительной терапии. Во-первых, необходимо уменьшить боли в суставах и облегчить состояние больного, во-вторых, необходимо замедлить прогрессирование необратимых анатомических изменений в суставах.
Все противовоспалительные  средства разделяются на 2 большие группы:
1. Симптоматические  препараты быстрого действия – нестероидные и стероидные противовоспалительные препараты.
2. Медленно действующие  (или базисные) средства.
3. Успех противовоспалительной  терапии зависит от того, как  быстро после дебюта заболевания  ставится правильный диагноз  и назначается адекватная терапия.  При появлении первых признаков  суставного воспаления (боль при  движении и в покое, утренняя  скованность, изменение конфигурации  сустава за счет припухлости,  уменьшение подвижности) немедленно  следует начинать противовоспалительную  терапию НПВП. Глюкокортикоиды (ГК) до установления нозологического диагноза применять не следует. Существует большая группа артропатий, связанных с инфекцией, когда применение ГК может усугубить течение инфекционного заболевания, а в случае бактериальной инфекции – привести к генерализации инфекционного процесса (см. рис. 1). Откладывать же противовоспалительную терапию НПВП не следует. Известно, что эффективность такой терапии больше, если лечение начато в первые дни и недели от развития артрита. К сожалению, врачи нередко задерживают назначение противовоспалительных средств на время прохождения пациентом обследования, которое может затягиваться на недели и месяцы. В недавно опубликованных данных о когортовых исследованиях было продемонстрировано, что средний срок болезни до установления диагноза терапевтом составляет 18 нед [8], при своевременном направлении больного к специалисту-ревматологу этот срок установления диагноза сокращается до 2 нед [7]. В настоящий момент разработаны показания к немедленной консультации ревматолога [9], а американскими коллегами обсуждаются еще более строгие показания для осмотра больного ревматологом – наличие хотя бы одного воспаленного сустава в течение 6 нед.* Задержка с установлением диагноза и, соответственно, с началом купирования воспалительного процесса приводит к хронизации последнего, способствует развитию тревоги, депрессии. Известно, что тревожно-депрессивные состояния приводят к снижению болевых порогов (изменению восприятия боли), связанного с гиперэкспрессией субстанции Р, изменению обмена серотонина и т.п.
НПВП – препараты, чрезвычайно широко применяемые в медицине. По механизму действия они разделяются на 2 большие группы. «Классические» НПВП (ибупрофен, диклофенак, пироксикам, индометацин и т.д.) приводят к уменьшению продукции простагландинов, отвечающих как за физиологически значимые функции – ЦОГ-1-зависимый эффект, так и участвующих в формировании воспаления – ЦОГ-2-зависимый эффект. Известно, что длительный прием препаратов этой группы ассоциируется с развитием побочных реакций со стороны ЖКТ (язвенно-эрозивный процесс), почек (уменьшение экскреции натрия, отрицательное воздействие при длительном применении на интерстиций почек), бронхов (бронхоспазм), ухудшает микроциркуляцию и снижает агрегацию тромбоцитов. Кроме того, имеются сведения, что частота побочных реакций со стороны ЖКТ (язвы слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечения) на фоне приема НПВП выше у больных с поражением опорно-двигательного аппарата, чем у лиц, страдающих иными видами хронической боли [10].
Выбор НПВП зависит  от риска развития осложнений, возраста пациента, нозологической формы. Так, при  ОА, т.е. у лиц преимущественно  пожилого возраста, крайне нежелательно применение классических НПВП, особенно с большим периодом полураспада, в первую очередь пироксикама, а также производных индол/инденуксусной кислоты (индометацина, метиндола) в связи с доказанным отрицательным влиянием их на прогрессирование деградации хряща при ОА. Применяют их только для купирования синовита (т.е. при воспалительном типе боли) и в невысоких дозах при отсутствии факторов риска желудочно-кишечных осложнений. Предпочтительнее у этих больных использовать селективные ингибиторы ЦОГ-2. По современным представлениям, наличие хотя бы одного фактора риска развития побочных проявлений НПВП является показанием для использования селективных ингибиторов ЦОГ-2 или неселективных НПВП в комбинации с ингибиторами протонной помпы. При наличии нескольких факторов риска, непереносимости НПВП выбор врача должен быть в пользу назначения селективных препаратов.
Для лечения  воспалительных болевых синдромов  широко используется селективный ингибитор  ЦОГ-2 мелоксикам. Мелоксикам является производным оксикамовой кислоты и имеет большой период полувыведения: максимальная концентрация (Cmax) в плазме крови после приема 15 мг мелоксикама достигается через 7 ч, время полувыведения составляет 20–24 ч, поэтому его назначают 1 раз в день в дозе 7,5 или 15 мг, что удобно для пациента. Мелоксикам, структурно отличаясь от других ингибиторов ЦОГ-2, например «коксибов», связывается с верхней частью канала ЦОГ-2, а не с боковой частью этого фермента, как целекоксиб. Эффективность мелоксикама при лечении больных ОА равна эффективности неселективных НПВП (диклофенак, пироксикам) [11] (рис. 4), а переносимость намного лучше [12]. Мелоксикам хорошо связывается с белками плазмы (99,5%) и легко проникает в синовиальную жидкость, где его концентрация составляет 45–57% от концентрации в плазме [13]. Это определяет высокую эффективность мелоксикама и при РА (рис. 5). Эффективность и хорошая переносимость мелоксикама были доказаны в многочисленных многоцентровых исследованиях, о которых уже сообщалось в медицинской печати. 
 


Рис. 4. Мелоксикам в лечении ОА: WOMAC счет боли через 12 нед.
 
 


Рис. 5. Эффективность  Мелоксикама
 
 

Являясь производным оксикамовой кислоты, мелоксикам высокоэффективен у больных с воспалительными поражениями позвоночника. Многие больные с АС среди неселективных НПВП отдают предпочтение пироксикаму, который в наибольшей степени уменьшает боль и скованность. Однако хорошо известно, что частота язвообразования при применении пироксикама выше, чем при использовании других неселективных НПВП. Хотелось бы в этой связи продемонстрировать данные, полученные В.А. Сороцкой, при анализе смертности при РЗ в 15 стационарах Тульской области. Было показано, что в структуре смертности при РА смерть от тяжелых желудочно-кишечных осложнений (желудочно-кишечное кровотечение) занимала 15%, а при АС – 22,8% [14]. Представляется, что это может быть связано с неконтролируемым использованием у больных АС (большинство из которых мужчины молодого возраста) именно пироксикама и индометацина. В РФ из всех ингибиторов ЦОГ-2 для лечения АС зарегистрирован только мелоксикам (рис. 6). Мелоксикам является превосходной альтернативой лечения больных АС, демонстрируя равнозначную эффективность с пироксикамом и однозначно лучшую переносимость (рис. 7). 
 


Рис. 6. Применение ингибиторов ЦОГ-2 (РФ)
 
 


Рис. 7. Эффективность  мелоксикама при АС
 
 

Интересными представляются данные о результатах  лечения мелоксикамом больных с патологией суставов в обычной врачебной практике.
В Германии 2155 врачей оценили нежелательные реакции при лечении мелоксикамом 13 307 больных, среди которых 61% составляли больные ОА [15]. Около 60% больных до начала приема мелоксикама лечились другими НПВП: в 43,2% случаев их назначение было неэффективным, а у каждого 5-го больного – непереносимым. Естественно, что у больных с высоким риском осложнений при приеме НПВП или при возникновении осложнений на прием неселективных НПВП, врачи стремятся назначать селективные ингибиторы ЦОГ-2. Даже в этой группе больных частота нежелательных реакций, приведших к отмене препарата, составила при приеме 7,5 мг/сут мелоксикама 0,7% и 15 мг/сут – 0,6%. Развитие осложненных язв ЖКТ отмечено у 2 из 8652 больных, получавших 7,5 мг/сут мелоксикама, и еще у 2 из 4448 больных при суточной дозе мелоксикама 15 мг. Напомним, что применение неселективных НПВП приводит к развитию язв верхних отделов ЖКТ в 12–19% случаев, а осложненных язв примерно в 0,4% случаев [16]. Кроме того, при анализе авторами статьи индивидуальных амбулаторных карт больных выяснилось, что осложненная кровотечением язва привела к хирургическому вмешательству у 1 больного, который принимал одновременно с 15 мг мелоксикама в сутки 100 мг аспирина и 150 мг диклофенака. Эти данные не являются результатом клинического научного исследования, а представляют собой клинический опыт наших зарубежных коллег, что особенно интересно для практикующего врача.
В последнее  время во врачебную практику внедрены парентеральная форма мелоксикама для внутримышечного введения и ректальные суппозитории. Необходимость создания внутримышечной формы мелоксикама связана с тем, что при значительном времени полувыведения мелоксикама его концентрация при приеме таблетированной формы стабилизируется в крови пациента только на 3–4-й день. Поэтому для быстрого купирования выраженной или острой боли и была разработана парентеральная форма. Фармакокинетические исследования показали, что внутримышечное применение мелоксикама приводит к более быстрой абсорбции препарата, чем при его пероральном применении; максимальная концентрация в плазме крови достигается уже через 1,5 ч после внутримышечного введения по сравнению с 5–7 ч после перорального применения [17]. При этом 90% Cmax достигается уже через 30–50 мин после инъекции.
Преимущество  использования внутримышечной формы  мелоксикама по сравнению с таблетированной было продемонстрировано при РА [18, 19], ОА [19], люмбоишиалгическом синдроме [20]. Российское многоцентровое исследование по изучению эффективности внутримышечной формы мелоксикама (торговое название Мовалис) в лечении 670 больных с патологией суставов (ОА – 384 больных и РА – 286 больных) показало (рис. 8), что эффект при введении мелоксикама в мышцу развивается у большинства больных уже в течение первого часа после 1-й инъекции. Далее анальгетический эффект увеличивается в течение первых 3 дней и продолжает нарастать при переходе на пероральную форму. 
 


Рис. 8. Динамика клинических симптомов у больных  на фоне внутримышечного применения мелоксикама (М±SD) [20]
 
 

Такой ступенчатый  способ назначения Мовалиса (внутримышечные инъекции препарата в течение 3 дней и последующий переход на таблетированную форму) особенно может быть полезен при лечении артроза межпозвонковых суставов и при других причинах болей в спине.
Применение ректальных форм НПВП способно уменьшить частоту  диспепсий, связанных с приемом  этих препаратов per os. Известно, что диспепсия является одной из самых частых причин отмен НПВП – примерно у каждого второго больного. Наличие развитой венозной сети в ректальной области определяет быстрое попадание действующего препарата суппозитория в кровеносное русло, минуя печень, и, соответственно, быстрое развитие выраженного эффекта является реальным преимуществом использования ректальной формы мелоксикама. При этом мелоксикам в форме суппозитория не оказывает местно повреждающего действия на слизистую оболочку желудка и верхних отделов кишечника. При сравнении переносимости свечевых форм 15 мг мелоксикама и 20 мг пироксикама локальная переносимость мелоксикама была примерно в 2 раза лучше, чем пироксикама (число таких локальных нежелательных явлений, как боли в области анального отверстия, трещины слизистой оболочки ануса, составило 6,9 и 11,9% соответственно) [21].
Таким образом, противовоспалительная терапия  заболеваний суставов и позвоночника НПВП является необходимой и у  большинства больных должна проводиться  непрерывно многие месяцы и годы. Поэтому  наличие высокоэффективного и более  безопасного средства в лечении  всех локализаций воспалительного  процесса, каковым является мелоксикам, дает врачу возможность проведения адекватного и переносимого лечения. Появление парентеральной (ампулированная) и ректальной форм Мовалиса увеличивает возможности индивидуального подбора противовоспалительной терапии у больных различного возраста и с различной переносимостью НПВП. Конечно, наиболее драматичными являются тяжелые повреждения слизистой оболочки ЖКТ – кровотечения и прободения, которые наиболее тесно ассоциированы с факторами риска побочных эффектов НПВП. Однако имеется большое число больных с субъективной множественной непереносимостью НПВП в связи с развитием гастралгий, тошноты, рвоты, для которых наличие разных форм НПВП может иметь в определенные периоды лечения важное значение. Кроме того, высокая частота смерти от тяжелых проявлений НПВП-гастропатии у лиц молодого возраста диктует необходимость эндоскопического контроля переносимости НПВП и более широкого использования селективных препаратов ЦОГ-2. К сожалению, больные с воспалительными заболеваниями позвоночника нуждаются в препаратах с выраженным анальгетическим и противовоспалительным эффектом, что приводит к наиболее частому назначению этим больным индометацина или пироксикама – наиболее опасных при длительном лечении средств. Равнозначная эффективность мелоксикама с неселективными средствами при воспалительных болезнях позвоночника является особенно важной, поскольку дает возможности безопасного обезболивания у больных с воспалительными спондилопатиями.
Литература
1. Насонов Е.Л. Болевой  синдром при патологии  опорно-двигательного  аппарата. // Врач. –  2002; – 4: 15–9.
2. Breedveld F. Pharmacological approaches to pain management in musculoskeletal diseases: choices and rational combination. In: Pain in musculoskeletal diseases: New concepts for an age-old question, Excerpta Medica Asia, Hong Kong, 1998; p. 7–9.
3. Kaplan-Machlis B, Klostermeyer BS. The cyclooxygenase-2 inhibitors: safety and effectiveness// Ann Pharmacother 1999; 33: 
– 979–88.
4. Katz WA. Pain management in rheumatologic disorders. A guide for Clinicians. Drugsmart Publ. 2000; 1.
5. Kidd BL, Urban L. Pathofisiology of joint pain.// Ann Rheum Dis –1996; 55: 276–83.
6. Breivik H, Collett B, Ventafridda V et al.// Epidemiology of chronic pain in Europe. Eur J Pain. – 2005; [Epub ahead of print].
7. Scott D. Text book of rheumatology, 1999.
8. Scott DL. The diagnosis and prognosis of early arthritis: rationale for new prognostic criteria// Arthr Rheum. – 2002; 46 (2): 286–90.
9. Emery P, Breedveld F, Dougados M et al. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide. Ann Rheum Dis 61: 290–7.
10. Janssen M, Dijkmans B, van der Sluijs FA. Upper gastrointestinal complaints and complication in chronic rheumatic patients in comparison with other chronic diseases// Br J Rheum. – 1992; 31: 747–52.
и т.д.................


Перейти к полному тексту работы


Скачать работу с онлайн повышением уникальности до 90% по antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru


Смотреть полный текст работы бесплатно


Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.