На бирже курсовых и дипломных проектов можно найти образцы готовых работ или получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ, диссертаций, рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


история болезни Нарушение ритма сердца: экстрасистолия НК 0 ст

Информация:

Тип работы: история болезни. Добавлен: 22.05.2012. Сдан: 2011. Страниц: 8. Уникальность по antiplagiat.ru: < 30%

Описание (план):


                Министерство здравоохранения Республики Беларусь
                                       Учреждение образования
            «Гомельский государственный медицинский университет» 
 
 
 
 

                                                               Кафедра педиатрии
                                                               Заведующий кафедрой 
                                                               К.м.н., доцент Зарянкина А.И. 
 
 
 
 
 
 

                                         ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ  

Ф.И.О. ребенка, возраст: Агиевич Артем Викторович, 15 лет
Клинический диагноз: Нарушение ритма сердца: экстрасистолия НК 0 ст. 
 
 
 
 

                                                                            Куратор: студентка
                                                                                             5 курса 12 группы
                                                                                              Попкова Т.И.
                                                                  Преподаватель: к.м.н, доцент               
                                                                                               Ивкина С.С.
  
 
 
 
 
 
 
 

                                               
 
 
 
 

                                                                       Гомель, 2010 

                                                          I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Ф.И.О.  ребенка: Агиевич Артем Викторович
2. Пол:  мужской
3. Возраст:  04.06.1995г. (15 лет)
4. Домашний  адрес: Житковичский район, деревня Дубрава, ул. Вишневая д.19
5. Детское учреждение, которое посещает ребенок: гимназия г.Житковичи 10 «А» класс
6. Ф.И.О., профессия, должность и место  работы родителей: мать – Купрацевич З.И., г. Гомель, магазин «Савалан», администратор; отец – сведения отсутствуют
7. Дата  поступления ребенка в стационар:  23.08.10г.
8. Кем  направлен больной: ЦРБ
9. Диагноз  направившего учреждения: Миокардиодистрофия
10. Диагноз  при поступлении: Миокардиодистрофия, нарушение ритма сердца
11. Клинический  диагноз(26.08.10г.): Нарушение ритма сердца: экстрасистолия НК 0 ст.
12. Исход  заболевания: улучшение состояния 
 

                                                       II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
На периодические  колющие боли в области сердца без иррадиации. 

                                   III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Болен с июля 2010г., когда ребенок обратился  к врачу для оформления санаторно-курортной  карты: была проведена амбулаторно ЭКГ – заключение: экстрасистолия, сделали повторно - картина та же. Болезнь сопровождалась местными проявлениями - периодические колющие боли в области сердца. Лечение до поступления в стационар не проводилось. С инфекциооными больными в контакте не находился.  

                                               IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Беременность  I, 1-й ребенок по счету. Масса тела ребенка при рождении 2600г. Ребенок находился на грудном вскармливании. Нервно – психическое развитие ребенка на первом году жизни без особенностей. Перенесенные заболевания: частые ОРВИ, лакунарная ангина в 2009г., в 5 лет – фимоз (стационарное лечение). Привит по календарю, гиперергических реакций, резкого ухудшения состояния здоровья на введение прививок не было. Поведение ребенка дома и в коллективе – спокойное, много друзей. В школу начал ходить с 6 лет, учится хорошо (средний балл-6.6), в умственном и физическом развитии от детей своего возраста не отстает, занимается в основной группе по физкультуре. Спортивные секции не посещает. Аллергологический анамнез не отягощен. Материально-бытовые условия удовлетворительные: благоустроенный частный дом, светлый, теплый, у ребенка есть отдельная комната, живет с бабушкой и дедушкой. Наследственный анамнез не отягощен. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

По анамнезам  заболевания и жизни предположительно поражена сердечно-сосудистая система, заболевание носит хроническое течение, развитию данного заболевания могли способствовать частые ОРВИ, лакунарная ангина.
 
                                                 V. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние больного: средней тяжести. Сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица спокойное. Поведение ребенка при осмотре спокойное. При осмотре контактен.
Физическое  развитие: длина тела – 169 см, масса – 54 кг, окружность головы – 55 см. Оценка физического развития  по центильным таблицам: среднее, гармоничное.
Кожные  покровы и видимые  слизистые бледно-розовые, влажные, чистые, кожа эластична. Рост волос обычный, соответствует возрасту и полу. Ногти обычной формы.
Подкожно-жировая клетчатка развита достаточно, равномерно, толщина жировой складки на плече, под лопаткой, на животе –0.5 см, тургор мягких тканей в норме, отеков нет.
Лимфатические узлы (затылочные, переднешейные, заднешейные, поднижнечелюстные, подмышечные, паховые) не пальпируются.
  Мышечная система хорошо развита, тонус мышц нормальный, сила мышц достаточная, признаки воспаления (гиперемия, отечность, болезненность при пальпации) отсутствуют.
Костная система: голова обычной формы, лицевой и мозговой череп развит пропорционально, роднички сформированы. Количество зубов – 28, смена зубов постоянными – в 11 лет. Позвоночник S-образной формы, без патологических искривлений. Осанка ребенка – прямая. Грудная клетка обычной формы, симметрична, без деформаций. Конечности пропорциональны, искривлений нет. Свод стопы в норме. Кости при пальпации безболезненны. Суставы: наличие активных и пассивных движений в полном объеме, деформаций нет, суставы при движении и пальпации безболезненны.
Органы  дыхания: носовое дыхание свободное, носовые ходы обычные, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Голос чистый. Дыхание средней глубины, ритмичное, число дыханий в минуту – 19, одышка отсутствует. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует, межреберные промежутки без особенностей, величина эпигастрального угла - <900. При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентна, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки. Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки выслушивается ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия:  
Топографические линии Нижняя  граница легких
правого левого
Окологрудинная VI межреберье ----------------
Срединно-ключичная  линия VII ребро ----------------
Передняя  подмышечная линия VIII ребро VIII ребро
Средняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
Задняя  подмышечная линия X ребро X ребро
Лопаточная  линия ХI ребро ХI ребро
Околопозвоночная  линия Остистый отросток I поясничного позвонка Остистый отросток I поясничного позвонка
Общая подвижность легочного края по подмышечным линиям 3 см. Аускультация: выслушивается нормальное везикулярное дыхание на всем протяжении легочных полей. Крепитации, шума трения плевры, хрипов нет. Бронхофонии нет.
Проба Штанге-Генча: задержка дыхания на вдохе – 45 сек (ниже нормы), задержка дыхания на выдохе – 28 сек (норма).
Сердечно-сосудистая система: видимой пульсации сонных артерий, набухание и пульсации шейных вен, пульсации брюшной аорты не наблюдаются. Пульс 76, ритмичный, одинаковый на правой и левой лучевых артериях, среднего наполнения, напряжения величины и формы. При осмотре пульсация в области сердца, сердечный горб и сердечный толчок не визуализируются.
При пальпации  области сердца верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от сосковой линии, площадь – 1см2 , средней силы. Сердечный толчок не пальпируется. Границы относительной сердечной тупости: правая граница – в 4-м межреберье по правому краю грудины, левая граница – в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя граница – на уровне 3-го ребра слева. При аускультации тоны сердца аритмичные, громкие, выслушиваются экстрасистолы 3-4 в минуту. Артерильное давление–120/80 мм рт.ст.
Функциональная  проа с дозированной физической нагрузкой по Маслову-Шалкову:
  АДсист, mmHg АДдиаст, mmHg Пульс, уд. в  мин.
Исходные  данные 120 80 63
После нагрузки 130 85 99
1-я  минута 120 80 60
Вывод: функциональная способность миокарда не нарушена, тип сердечно-сосудистой реакции нормотонический
Органы  пищеварения и брюшной полости: полость рта санирована. Живот обычной формы, симметричный, подкожные вены не визуализируются, пупок втянут, живот равномерно участвует в акте дыхания, отсутствие видимой перистальтики. При перкуссии – тимпанит различной степени выраженности. Пальпации кишечника безболезненна, урчание и спазмы отсутствуют. Границы печени в норме (по Курлову: по срединоключичной линии – 9см, передней срединной – 8см, по левой реберной дуге – 7см). При пальпации край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный. Селезенка не пальпируется, перкуссия: границы селезеночной тупости: верхняя – на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра; размеры селезеночной тупости: поперечник - 4 см, длинник – 6см. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 7см, цилиндрической формы, диаметром 1см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 2-3см, безболезненная, неурчащая. Другие отделы толстого кишечника не пальпируются. Стул в норме: 1 раз в сутки, оформленный, без патологических примесей.
Мочеполовая система: при осмотре области поясницы, боковых и паховых областей живота патологических изменений нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением. Мочеиспускание: 3-4 раза в сутки, произвольное, безболезненное.
Железы  внутренней секреции: щитовидная железа не пальпируется, наружные половые органы развиты правильно, сформированы по мужскому типу, вторичные половые признаки выражены. Половая формула: Ax2P2L1V1F1
Нервная система и органы чувств: поведение дома и в коллективе спокойное, настроение бодрое, контактен. Сознание ясное. Речь хорошо развита, интеллект соответствует возрасту, успеваемость в школе хорошая. Дермографизм белый, нестойкий. Ширина глазных щелей обычная, зрачки равновелики, округлые, на свет реагируют. Равновесие, вкус, обоняние, осязание в норме. 

                  VI. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ
                  ИССЛЕДОВАНИЯ, ИХ  ОЦЕНКА. ОСМОТР УЗКИХ  СПЕЦИАЛИСТОВ,
  
1.Лабораторные  данные
ОАК(24.08.10)
Эритроциты  – 4.7*1012
Гемоглобин  – 146 г/л
Цветовой  показатель – 0.9
Тромбоциты  – 171.0*109
Лейкоциты – 5.9*109
Нейтрофилы
Палочкоядерные  – 1%
Сегментоядерные – 62%
Эозинофилы  – 4%
Лимфоциты – 30%
Моноциты  – 3%
СОЭ – 7 мм/ч
Заключение: увеличение гемоглобина (норма – 130-140 г/л), тромбоцитопения (норма 180-320*109/л) 
 

ОАМ( 24.08.10)
Цвет  – с/ж
Реакция - кислая
Удельный  вес - 1028
Белок – нет
Сахар - отр.
Эпителий: плоский – 1-2 в поле зрения
Лейкоциты – 1-2 в поле зрения
Заключение: норма 

БАК(24.08.10)
Серомукоид - 0.2 ед.
С-реактивный белок – до 6.0мг/л
Глюкоза крови – 4.8 ммоль/л
Ревматоидный  фактор – 8.0МЕ/л
Заключение: норма 

Анализ  кала (25.08.10)
Я/глист  не обнаружены
Заключение: норма 

2. ЭКГ(24.08.10)
Заключение: Ритм синусовый, ЧСС-63 удара в минуту, нормальная ЭОС, низковольтажная ЭКГ  в стандартных отведениях, желудочковая экстрасистолия. 

3. Эхокардиограмма(31.08.10)
Заключение: сердце сформировано правильно, размеры полостей и толщина стенок не увеличена, морфология и кинетика клапанов не изменены, сократительная функция не нарушена, дефекты перегородок не лоцируются, гемодинамика не нарушена. 

4.УЗИ щитовидной железы (24.08.10)
Заключение: патологии не выявлено 

5. УЗИ внутренних органов(27.08.10)
Заключение: патологии не выявлено 

6. Суточное мониторирование ЭКГ(31.08.10)
Продолжительность исследования – 23ч12мин
Ритм  синусовый.
Средняя ЧСС 79/мин (норма 70.3±5.8)
Максимальная  ЧСС 170/мин в 17ч18мин
Минимальная ЧСС 40/мин в 06ч30мин (норма более 40/мин)
Зарегистрирована 27132 желудочковых экстрасистол, из них  – 9351 изолированных, 1 эпизод парной экстрасистолы, 533 эпизода би-тригеминии, максимальная продолжительность бигеминии – 02мин46сек, тригеминии – 01мин19сек
Максимальные  паузы ритма 1531мс (норма до 1500мс)
QT на минимальной ЧСС – 398 мс, на максимальной ЧСС – 266мс.
Структура сна на тренде ЧСС не выражена. Основной уровень функционирования синусового узла в норме. 

7. Температурная кривая 
 
 
 
 

                              VII. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
На основании  жалоб больного на периодические  колющие боли в области сердца без иррадиации; данных анамнеза заболевания - болен с июля 2010г., когда ребенок  обратился к врачу для оформления санаторно-курортной карты: была проведена амбулаторно ЭКГ – заключение: экстрасистолия, сделали повторно - картина та же. Лечение до поступления в стационар не проводилось; анамнеза жизни – частые ОРВИ, лакунарная ангина в 2009г.; объективных данных – границы относительной сердечной тупости в норме, тахикардии нет, тоны сердца аритмичные, громкие, выслушиваются экстрасистолы 3-4 в минуту, температура тела в норме, самочувствие не нарушено; дополнительного исследования - ЭКГ(24.08.10) заключение: Ритм синусовый, ЧСС-63 удара в минуту, нормальная ЭОС, низковольтажная ЭКГ в стандартных отведениях, желудочковая экстрасистолия; суточное мониторирование ЭКГ(31.08.10): Ритм синусовый. Средняя ЧСС 79/мин (норма 70.3±5.8). Максимальная ЧСС 170/мин в 17ч18мин. Минимальная ЧСС 40/мин в 06ч30мин (норма более 40/мин). Зарегистрирована 27132 желудочковых экстрасистол, из них – 9351 изолированных, 1 эпизод парной экстрасистолы, 533 эпизода би-тригеминии, максимальная продолжительность бигеминии – 02мин46сек, тригеминии – 01мин19сек.; выставлен клинический диагноз: Нарушение ритма сердца: экстрасистолия НК 0 ст. 

                                                               VIII. ДНЕВНИКИ
   02.08.10г.
Т- 36.60С ЧСС- 73/мин
ЧД- 18/мин
АД- 120/80 мм рт.ст. 
 

Состояние средней  степени тяжести. Жалоб нет. Самочувствие не нарушено. Кожные покровы обычной  окраски, чистые, влажные. Дыхание через нос свободное. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Одышки нет. Аускультативно тоны сердца ясные, аритмичные, выслушиваются экстрасистолы 3-4 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, доступен для глубокой пальпации во всех отделах. Стул однократный, оформленный. Диурез безболезненный.
09.08.10г.  
Т- 36.60С ЧСС- 63/мин
ЧД- 19/мин
АД- 110/75 мм рт.ст.
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Самочувствие не нарушено. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Дыхание через нос  свободное. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Одышки нет. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, экстрасистолы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный, доступен для глубокой пальпации во всех отделах. Стул однократный, оформленный. Диурез безболезненный.
 
                                         IX. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1.ОАК
2.ОАМ
3.БАК
4.Анализ  кала
5.ЭКГ
6.Эхокардиограмма
7.УЗИ  внутренних органов, щитовидной  железы
8.Суточное  мониторирование ЭКГ 

                                                 X. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО
1.Режим:  общий 

2.Диета: стол №5 

3. Медикаментозное лечение:
Rp.: Amiodaroni 0.2
          D.t.d.N. 30 in tab.
          S. Внутрь по 1 таблетке в 900, 1300, ? таблетки в 1800    
                           #
Rp.: Tab.“Gromecini”N.30
       D. S. По 1 таблетке 3 раза в день внутрь
                        #
Rp.: Tab.”Asparcamum”N.30   
      D.S. По 1 таблетке 3 раза в день внутрь
                          #
Rp.: Vitamini B6 0.002
        D.t.d.N.50 in tab.
        S. По 1 таблетке 3 раза в день внутрь
                           #
Sol.Glucosae 5%-200ml (внутривенно капельно)
Sol. Kalii chloridi 4%-10ml (внутривенно капельно)
                 
4. Физиотерапевтическое  лечение:
-Гальванизация  воротниковой зоны по Щербаку  №6
-Массаж  спины №6 

                                                             XI. ЭПИКРИЗ
Ребенок Агиевич Артем Викторович, 15 лет, проживающий по адресу: Житковичский район, деревня Дубрава, ул. Вишневая д.19, находился в Гомельской областной детской клинической больнице с 23.08.2010г. по 10.08.2010г. с клиническим диагнозом: Нарушение ритма сердца: экстрасистолия НК 0 ст.
Поступал  с жалобами на периодические колющие боли в области сердца без иррадиации. При поступлении отмечались: общее состояние больного средней тяжести, при аускультации: тоны сердца аритмичные, громкие, выслушиваются экстрасистолы 3-4 в минуту.
Проведено обследование: ОАК(24.08.10)
Эритроциты  – 4.7*1012
Гемоглобин  – 146 г/л
Цветовой  показатель – 0.9
Тромбоциты  – 171.0*109
Лейкоциты – 5.9*109
Нейтрофилы
Палочкоядерные  – 1%
Сегментоядерные – 62%
Эозинофилы  – 4%
Лимфоциты – 30%
Моноциты  – 3%
СОЭ – 7 мм/ч
Заключение: увеличение гемоглобина (норма – 130-140 г/л), тромбоцитопения (норма 180-320*109/л)
ОАМ( 24.08.10)
Цвет  – с/ж
Реакция - кислая
Удельный  вес - 1028
Белок – нет
Сахар - отр.
Эпителий: плоский – 1-2 в поле зрения
Лейкоциты – 1-2 в поле зрения
Заключение: норма
БАК(24.08.10)
Серомукоид - 0.2 ед.
С-реактивный белок – до 6.0мг/л
Глюкоза крови – 4.8 ммоль/л
Ревматоидный  фактор – 8.0МЕ/л
Заключение: норма
Анализ  кала (25.08.10)
Я/глист  не обнаружены
Заключение: норма
2. ЭКГ(24.08.10)
Заключение: Ритм синусовый, ЧСС-63 удара в минуту, нормальная ЭОС, низковольтажная ЭКГ  в стандартных отведениях, желудочковая экстрасистолия.
3. Эхокардиограмма(31.08.10)
Заключение: сердце сформировано правильно, размеры полостей и толщина стенок не увеличена, морфология и кинетика клапанов не изменены, сократительная функция не нарушена, дефекты перегородок не лоцируются, гемодинамика не нарушена.
4.УЗИ щитовидной железы (24.08.10)
Заключение: патологии не выявлено
5. УЗИ внутренних органов(27.08.10)
Заключение: патологии не выявлено
6. Суточное мониторирование ЭКГ(31.08.10)
Продолжительность исследования – 23ч12мин
Ритм  синусовый.
Средняя ЧСС 79/мин (норма 70.3±5.8)
Максимальная  ЧСС 170/мин в 17ч18мин
Минимальная ЧСС 40/мин в 06ч30мин (норма более 40/мин)
Зарегистрирована 27132 желудочковых экстрасистол, из них  – 9351 изолированных, 1 эпизод парной экстрасистолы, 533 эпизода би-тригеминии, максимальная продолжительность бигеминии – 02мин46сек, тригеминии – 01мин19сек
Максимальные  паузы ритма 1531мс (норма до 1500мс)
QT на минимальной ЧСС – 398 мс, на максимальной ЧСС – 266мс.
Структура сна на тренде ЧСС не выражена. Основной уровень функционирования синусового узла в норме.
Получал лечение: режим: общий, стол №5, Tab.Amiodaroni, Tab.“Gromecini”, Tab.”Asparcamum”, Tab. Vitamini B6, Sol.Glucosae , Sol. Kalii chloridi.
На фоне проведенного лечения состояние  улучшилось: жалоб не предъявляет, самочувствие не нарушено, дыхание везикулярное, аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, экстрасистолы не выслушиваются, физиологические отправления в норме, масса- 54 кг, рост- 169см.
Продолжает  лечение. 

Рекомендовано:
-соблюдение  диеты: ограничить употребление кофе и крепкого чая, острых блюд, различных специй и пряностей, использовать в диете продукты с повышенным содержанием калия: изюм, курагу, бананы.
-соблюдение режима труда и отдыха, регулярные занятия спортом
-избегать  стрессовых ситуаций, при нервно-психическом перенапряжении принимать настой из корня валерианы
-наблюдение  педиатром по месту жительства
-прием амиодарона по ? таблетке 3 раза в день 7 дней, контроль ЭКГ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

                                           XII. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
    Схема истории болезни: Методические рекомендации/А.А. Козловский – Гомель, Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2005. – 12с.
    Лекарственные средства. – 15-е изд., перераб., испр. и доп. – М.: РИА «Новая волна»: Издатель Умеренков, 2008. – 1206 с. Машковский М.Д.
    Основы семиотики заболеваний внутренних органов: Учебн. Пособ./А.В.Струтынинский, А.П.Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П.Гапоненков. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – 4-е изд. – 304с.
    Детские болезни: учебник 5-е изд. В двух томах. Т.2. – СПб: Питер, 2005.- 832с. Шабалов Н.П.
    Оценка физического и психо-моторного развития детей и подростков: Методические рекомендации/А.А.Козловский – Гомель, Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2005. – 16с.

и т.д.................


Перейти к полному тексту работы


Скачать работу с онлайн повышением уникальности до 90% по antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru


Смотреть полный текст работы бесплатно


Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.