На бирже курсовых и дипломных проектов можно найти образцы готовых работ или получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ, диссертаций, рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


реферат Обязательное медицинское страхование

Информация:

Тип работы: реферат. Добавлен: 23.05.2012. Сдан: 2011. Страниц: 8. Уникальность по antiplagiat.ru: < 30%

Описание (план):


Содержание
Введение.......................................................................................3
    История становления ОМС................................................4
    Организация и финансирование ОМС..............................7
    Принципы организации и финансирования ОМС...............7
    Федеральный фонд ОМС.......................................................9
    Территориальные фонды ОМС...........................................10
    Страховые медицинские организации................................11
    Особенности организации ОМС в современных условиях........................................................................................14
    Правила обязательного медицинского страхования......15
Заключение................................................................................20Список использованной литературы.......................................20
Приложения...............................................................................21
 


    Введение
    Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в  охране здоровья. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при  возникновении страхового случая получение  медицинской помощи за счет накопленных  средств и финансировать профилактические мероприятия. Правовые отношения в  данной сфере регулируются Законом  Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании  граждан Российской Федерации".
    Осуществляется  медицинское страхование в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское страхование  является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования  в объеме и на условиях, соответствующих  программам обязательного медицинского страхования. Государственное социальное страхование регулируется Федеральным  законом от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального  страхования".
    Субъектами  обязательного социального страхования  являются страхователи (работодатели), страховщики, застрахованные лица, а  также иные органы, организации и  граждане, определяемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального  страхования.
    Страхователями  при обязательном медицинском страховании  являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации  и органы местного самоуправления - для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие  по договорам гражданско-правового  характера вознаграждения, на которые  в соответствии с законодательством  Российской Федерации начисляются  налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, - для работающего населения.
 


    История становления ОМС
    Предоставление  социальной помощи гражданам в случае болезни имеет достаточно давнюю традицию. Еще в Древней Греции и Римской империи существовали организации взаимопомощи в рамках профессиональных коллегий, которые занимались сбором и выплатой средств при наступлении несчастного случая, получении травмы, утраты трудоспособности, длительного заболевания или увечья. В Средние века защитой населения в случае болезни или наступления инвалидности занимались цеховые или ремесленные гильдии (союзы) и церковь. В первом случае помощь оказывалась за счет средств цеховых касс, созданных из членских взносов. Во втором случае материальная и лечебная помощь предоставлялась нуждающимся безвозмездно за счет пожертвований.
    Однако  форму медицинского или, как тогда  было принято называть, больничного страхования социальная помощь при болезни получила только во второй половине XIX в. Именно в это время начало активно проявлять себя профсоюзное рабочее движение, одним из важных результатов которого стало создание во многих европейских странах страховых больничных касс. Эти кассы образовывались за счет взносов работодателей и работников и управлялись соответственно представителями администрации предприятия и профсоюзного комитета. Кассы предоставляли своим членам денежную помощь в виде пособия, частично возмещающего трудовой доход, потерянный во время болезни, единовременной выплаты и пенсии семье в случае смерти работника, компенсации роженицам. Кроме того, предусматривалось оказание медицинской и лекарственной помощи. Пионерами в больничном страховании являлись Англия и Германия. Именно в Германии в 1883 г. был издан первый государственный Закон об обязательном больничном страховании рабочих.
    В России становление системы помощи населению при болезни связывается в первую очередь с развитием в конце XIX в. земской медицины, дотируемой за счет казны, ассигнований губернских и уездных властей. Медицинское страхование не получило в дореволюционной России широкого распространения в силу аграрного характера ее экономики и очень малого периода пореформенного капиталистического развития.
    Начиная с 1867 г. предписывалось на всех фабриках, имеющих 1000 и более работников, устраивать больничное помещение из расчета 1 койко-место  на 100 человек. В 1887 г. был принят соответствующий закон. На практике закон выполнялся не полностью, по данным на 1907 г., медицинскую помощь предоставляли только крупные предприятия, составлявшие 32,5% общего числа фабрик и заводов, однако они охватывали медицинским обслуживанием 81,6% промышленных наемных работников. Для финансирования системы здравоохранения в целом со всех граждан, живущих личным трудом и не принадлежащих к привилегированным сословиям, взимался больничный сбор.
    Фабричные страховые (больничные) кассы создавались  в начале XX в. преимущественно на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга. Принципы их организации и функционирования были аналогичны западноевропейским. В 1912 г. Государственной думой был принят закон о введении обязательного страхования рабочих на случай болезни. К 1916 г. в России было учреждено 3189 больничных касс, насчитывавших 2,5 млн. застрахованных. Из них реально функционировало 2330 касс с числом участников 1,8 млн. человек. Закон обязывал работодателей за счет собственных средств предоставлять работникам медицинскую помощь, однако выбор способов выполнения этой обязанности являлся предметом соглашения работников и работодателя. Во многих случаях работодатели вносили средства на медицинское обеспечение в страховую кассу, которая занималась организацией и оплатой лечения застрахованных.
    Больничные страховые кассы просуществовали до революции, после принятия декрета о введении государственной монополии в страховании они были упразднены. В советское время надобность в медицинском страховании отсутствовала, поскольку существовало всеобщее бесплатное медицинское обслуживание, а сфера здравоохранения полностью содержалась за счет средств государственного бюджета, государственных ведомств и министерств, а также социальных фондов самих предприятий.
    В период рыночного реформирования экономики, резкого снижения уровня жизни населения, острой нехватки бюджетных и ведомственных  средств на содержание медицинских  учреждений в 1991 г. был принят закон  о введении в РФ медицинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной. Причем положения этого закона, которые касались обязательного медицинского страхования (ОМС), вводились в действие начиная с 1993 г. В настоящее время сложилась полисубъектная система финансирования здравоохранения (рис.1). Подавляющая доля средств на медицинское обслуживание населения поступает из государственного бюджета и через систему ОМС. Соотношение средств, поступающих в сферу здравоохранения через бюджет (с учетом взносов за неработающее население) и систему ОМС, составляло в 1998 г. 2:1, а в настоящее время составляет 3:2.
    

    Рис. 1. Система финансирования сферы здравоохранения
    Обязательное  медицинское страхование имеет  определенные организационные и  финансовые отличия от других отраслей социального страхования. Во-первых, в рамках ОМС не производятся никакие денежные выплаты населению. Финансовые средства используются только на оплату медицинских услуг, предоставляемых гражданам бесплатно, и направляются в систему лечебно-профилактических учреждений, имеющих государственную лицензию и аккредитацию.
    Во-вторых, в организации ОМС принимают  участие коммерческие компании — страховые медицинские организации (СМО), которым по действующему Закону РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» отведена роль непосредственного страховщика. В ст. 6 Федерального закона «Об основах обязательного социального страхования» указывается, что страховщиками в системе государственного социального страхования могут выступать только некоммерческие организации. Поэтому законодательством установлено, что деятельность СМО в системе ОМС должна носить некоммерческий характер, т.е. страховые организации не могут получать прибыль от проведения обязательного медицинского страхования. Все средства, не использованные на оплату медицинских услуг, резервируются.
    В-третьих, в финансировании ОМС задействованы  средства бюджетов местного уровня и  субъектов РФ, так как местные  органы власти и органы исполнительной власти субъектов РФ выступают страхователями неработающего населения и обязаны уплачивать страховые взносы в территориальные фонды ОМС.
    В-четвертых, ОМС является в РФ всеобщим, страховые  взносы платятся за каждого застрахованного  человека в отдельности: хозяйствующие субъекты платят отчисления в социальные фонды за работающее население, а органы власти из соответствующего бюджета платят взносы за каждого неработающего члена общества, включая лиц без определенного места жительства.
    Начавшаяся  в 1991 г. реформа отечественной системы  здравоохранения еще далека от завершения. Под давлением экономических и политических обстоятельств она остановилась на этапе полугосударственного-полукоммерческого варианта ОМС со сложной системой организационных и финансовых полномочий множества различных субъектов, чьи функции нередко подменяют друг друга. Поэтому достаточно справедливым и отвечающим реальной действительности считается мнение, что внедрение ОМС фактически свелось лишь к созданию дополнительного источника финансирования здравоохранения за счет взносов, уплачиваемых всеми хозяйствующими субъектами.
    2. Организация и финансирование ОМС
    Основной  целью ОМС является сбор и капитализация  страховых взносов и предоставление за счет собранных средств медицинской  помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты населения наряду с пенсионным и социальным страхованием. В этом заключается социальная значимость ОМС. С другой стороны, ОМС представляет собой механизм привлечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. В этом состоит экономическое значение ОМС. В РФ в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется в рамках другой государственной системы — социального страхования и не является предметом ОМС.
    Принципы организации и финансирования ОМС
    Обязательное  медицинское страхование — один из наиболее важных элементов системы охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС организуется и осуществляется государством и носит всеобщий характер. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам РФ равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.
    Финансовые  средства государственной системы  ОМС формируются за счет обязательных взносов различных категорий страхователей. Страхователями по OMС т.е. теми субъектами, которые уплачивают страховые взносы на обеспечение всем гражданам медицинского страхования, выступают хозяйствующие субъекты и местные органы исполнительной власти.
    Все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности (работодатели, индивидуальные предприниматели, лица свободных профессий) обязаны платить страховые взносы за работающих в составе отчислений в социальные фонды. С 1 января 2011 года увеличены ставки отчислений в социальные фонды (Пенсионный и Фонд обязательного медицинского страхования). Ранее в зависимости от формы налогообложения размер этих отчислений мог колебаться от 14,5 % для предприятий, находящихся на упрощенной системе налогообложения, до 28 % — для тех, кто находился на общей системе налогообложения. С настоящего года размер для всех работодателей составляет 34 %. Из них в Федеральный ФОМС с 2011 года уплачивается 3,1%, с 2012 — 5,1%. В территориальный ФОМС с 2011 года тариф составляет 2%, с 2012 года — 0%.
    Страховые взносы уплачиваются со всех выплат, начисленных  в пользу работников в денежной и  натуральной форме, за исключением  выплат, осуществляемых за счёт чистой прибыли, компенсационных выплат, социальных выплат и некоторых других. Суммы  начисленных взносов уплачиваются на счета Федерального казначейства ежемесячно, не позднее 15-го числа следующего месяца. Платёжные поручения на перечисление страховых взносов страхователи представляют в банк одновременно с представлением документов на выдачу средств на оплату труда. Органы Федерального казначейства в течение суток обязаны перечислять поступающие суммы взносов на счета соответствующих фондов ОМС. Страхователи несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции, предусмотренные Налоговым кодексом РФ.
    За  неработающее население страховые  взносы на ОМС обязаны платить  органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. К неработающему населению относят детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных. Органы исполнительной власти обязаны перечислять средства на ОМС неработающего населения ежемесячно не позднее 25-го числа, в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели, с учетом индексации.
    Перечисление  средств в территориальные фонды ОМС должно осуществляться по нормативу на неработающее население, который устанавливается исходя из стоимости территориальной программы ОМС. Однако в настоящее время обязательства местных администраций по уплате этих страховых платежей весьма неопределенны, так как полностью отсутствуют какие-либо законодательные или нормативные акты, регулирующие эти вопросы. Если для хозяйствующих субъектов тарифы устанавливаются Налоговым кодексом, то для органов исполнительной власти нормативных документов по расчету платежей на ОМС неработающего населения не существует. Расчет взносов производится по остаточному принципу исходя из нормативов, самостоятельно устанавливаемых в каждом субъекте РФ.
    В соответствии с Законом РФ «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации» управление финансовыми  средствами системы ОМС осуществляется фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями. Они заключают договоры на осуществление ОМС, аккумулируют страховые взносы, направляют средства на оплату медицинских услуг. С точки зрения теории страхования все они выступают страховщиками, но имеют существенные различия в организационно-правовых формах и функциях и обладают строго разграниченными полномочиями по выполнению конкретных финансовых и страховых операций.
    Финансовый  и организационный механизм обязательного  медицинского страхования представлен в Приложении 1.
    Федеральный фонд ОМС
    Первый  уровень организации  системы ОМС представляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой. Федеральный ФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, действующим на основании устава. ФФОМС подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются Государственной Думой. Управление деятельностью фонда осуществляется правлением и постоянно действующей исполнительной дирекцией. В состав правления входят представители Законодательного Собрания, министерств здравоохранения и социального развития, финансов, территориальных ФОМС, Центрального банка, Ассоциации страховых медицинских организаций, Профессиональной медицинской ассоциации, страхователей и профсоюзов.
    Основные  источники формирования финансовых средств ФФОМС:
    ассигнования из федерального бюджета;
    страховые взносы, предназначенные для фондов ОМС.
    Федеральный ФОМС самостоятельно не осуществляет страховые операции. Одной из финансовых функций этого фонда является предоставление дотаций территориальным фондам ОМС на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы (в том числе дотации на реализацию социальной программы поддержки неработающих пенсионеров и субсидии на обязательное медицинское страхование детей).
    Кроме того, за счет средств ФФОМС:
    осуществляется выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС;
    финансируются отдельные целевые медицинские программы, в том числе национальный проект «Здоровье», предусматривающий проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, а также дополнительное финансирование медицинских учреждений, оказывающих услуги по медицинской помощи женщинам в период беременности и родов на основании «родовых сертификатов»;
    финансируются расходы на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами;
    осуществляется финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи.
    ФФОМС осуществляет организационное управление системой ОМС путем разработки нормативных  документов по ведению медицинского страхования в регионах, подготовки типовых или примерных правил страхования населения, участия в создании территориальных фондов ОМС.
    Совместно с территориальными фондами федеральный  фонд осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок.
    Территориальные фонды ОМС
    Второй  уровень организации обязательного медицинского страхования представлен территориальными фондами ОМС (ТФОМС) и их филиалами. Территориальные фонды занимают центральное место в системе, поскольку именно ими осуществляется аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС.
    Территориальные ФОМС создаются органами представительной и исполнительной власти субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны создавшим их органам власти. Финансовые средства ТФОМС образуются в основном за счет двух источников:
    части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями, организациями и другими хозяйствующими субъектами на ОМС работающего населения;
    средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения (размер платежей устанавливается органами исполнительной власти субъекта РФ).
    Главной задачей ТФОМС является обеспечение  ОМС на территории субъекта РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена задача обеспечения финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС. Территориальные программы оказания гражданам бесплатной медицинской помощи и правила страхования граждан утверждают органы исполнительной власти субъектов РФ, а ТФОМС только участвуют в их разработке.
    Формирование  финансовых ресурсов ОМС в регионах имеет ещё один существенный недостаток. Они представляют собой своего рода «общий котел», куда поступают и смешиваются два финансовых потока, совершенно разных по своему происхождению которым управляют органы местной администрации. При таком подходе невозможно решить проблему полной уплаты взносов за неработающее население, так как всегда остается возможность восполнить несостоятельность бюджета за счет страховых взносов хозяйствующих субъектов. Чем исправнее будут платить взносы работодатели, тем меньше будут вносить за неработающее население органы исполнительной власти, вместо того чтобы в целом увеличивать объем медицинских гарантий.
    Для выполнения своих функций ТФОМС  могут создавать филиалы в городах и районах. Филиалы выполняют задачи ТФОМС по финансированию страховых медицинских организаций.
    Страховые медицинские организации
    Третий  уровень организации ОМС представляют страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика, осуществляющего обязательное медицинское страхование граждан и страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан. При отсутствии на данной территории страховых медицинских организаций филиалам ТФОМС разрешено осуществлять обязательное медицинское страхование граждан, т.е. вести расчеты с медицинскими учреждениями.
    СМО получают финансовые средства на осуществление  ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от количества и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам. Средства на обеспечение лекарствами отдельных категорий граждан ТФОМС распределяет между страховщиками исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с федеральным регистром таких лиц.
    По  Положению о страховых медицинских  организациях, осуществляющих ОМС, страховой медицинской организацией может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством, имеющее лицензию на проведение ОМС, выдаваемую Федеральной службой страхового надзора Министерства финансов РФ. СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному и добровольному страхованию учитываются раздельно. Страховые медицинские организации не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.
    Из  средств, поступающих от ТФОМС на обеспечение медицинского страхования закрепленного за страховой компанией контингента населения, СМО оплачивают стоимость медицинских услуг, предоставленных застрахованным ею гражданам, покрывают расходы на ведение ОМС и формируют обязательные страховые резервы. К числу этих резервов относятся:
    резерв оплаты медицинских услуг, используемый на оплату счетов, выставленных лечебно-профилактическими учреждениями за медицинское обслуживание тех граждан, которые застрахованы данной СМО;
    резерв финансирования предупредительных мероприятий, который образуется и используется по согласованию с ТФОМС;
    запасной резерв, образуемый для покрытия превышения расходов на оплату медицинской помощи в случае нехватки средств основного резерва оплаты медицинских услуг.
    Полученные  от ТФОМС средства на обеспечение  лекарствами СМО использует на оплату самих лекарств, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам. В запасной резерв направляются средства, предназначенные для возмещения возможного превышения расходов над средствами, запланированными на эти цели. Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца. Средства этого запасного резерва могут быть использованы только на оплату лекарств.
    Размеры страховых резервов устанавливаются  ТФОМС по единым нормативам в процентах к финансовым средствам, передаваемым СМО на проведение страхования. Территориальный фонд ОМС устанавливает также нормативы расходов на ведение дела страховой медицинской организацией. Норматив может дифференцироваться в зависимости от количества застрахованных граждан.
    Страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров.
      Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией, иными словами, со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС. По таким договорам определяется список и половозрастная структура населения, застрахованного в данной СМО.
      Договоры с территориальным фондом ОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с количеством и категориями застрахованных.
    ТФОМС не вправе отказать страховой компании в финансировании ОМС, если у нее имеются страховые договоры, заключенные со страхователями, уплачивающими страховые взносы в данный территориальный фонд. Финансирование осуществляется по дифференцированным среднедушевым нормативам, которые выражают стоимость территориальной программы ОМС на одного жителя в зависимости от половозрастной структуры застрахованного контингента.
      Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых гражданам, застрахованным данной СМО. Порядок оплаты медицинских услуг фиксируется в территориальной программе ОМС, соответствующем положении или в Генеральном соглашении, заключаемом органами исполнительной власти (комитетом здравоохранения субъекта РФ), ТФОМС, СМО с ассоциацией медицинских учреждений.
    Тарифы  на медицинские услуги в системе  ОМС определяются на основе объема, структуры и состава расходов медицинского учреждения, подлежащих компенсации в рамках территориальной программы ОМС. В соответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощью возмещению за счет средств ОМС подлежат только определенные виды расходов:
и т.д.................


Перейти к полному тексту работы


Скачать работу с онлайн повышением уникальности до 90% по antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru


Смотреть полный текст работы бесплатно


Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.