На бирже курсовых и дипломных проектов можно найти образцы готовых работ или получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ, диссертаций, рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


история болезни Характеристика симптомов заболевания и постановки диагноза сепсис, гнойный менингоэнцефалит с преимущественной локализацией в области таламуса с двух сторон. Анализ сопутствующих заболеваний жалоб пациента, клинических исследований и этапов лечения.

Информация:

Тип работы: история болезни. Предмет: Медицина. Добавлен: 07.04.2010. Сдан: 2010. Уникальность по antiplagiat.ru: --.

Описание (план):


ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера
Кафедра нервных болезней
История болезни Федосеевой Елены Николаевны
Диагноз: Основной: Сепсис. Вторичный гнойный менингоэнцефалит с преимущественной локализацией в области таламуса с двух сторон. Центральный тетрапарез умеренной степени. Гиперкинетический синдром. Частичная моторная афазия. Дизартрия.
Сопутствующее заболевание: Гнойный метроэндометрит. Приращенный плацентарный полип. Состояние после экстирпации матки с трубами.
Осложнения: Контрактура правого локтевого и плечевого суставов.
Начало курации: 13.03.09
Конец курации: 14.03.09
I. Официальные данные

ФИО: Федосеева Елена Николаевна
Возраст: 25.09.1989, 19 лет
Образование: среднее
Домашний адрес: Косинский район, с. Чураки
Место работы: не работает
Диагноз:
Основной: Сепсис. Вторичный гнойный менингоэнцефалит с преимущественной локализацией в области таламуса с двух сторон. Центральный тетрапарез умеренной степени. Гиперкинетический синдром. Частичная моторная афазия. Дизартрия.
Сопутствующее заболевание: Гнойный метроэндометрит. Приращенный плацентарный полип. Состояние после экстирпации матки с трубами.
Осложнения: Контрактура правого локтевого и плечевого суставов.
II. Жалобы

На момент курации больная предъявляет жалобы головную боль, головокружение, усиливающиеся при ходьбе, нарушение речи, ходьбы, ограничение объема активных движений в правом локтевом и плечевом суставах.
При поступлении больная жалоб предъявить не могла, продуктивному контакту не доступна.
III. История настоящего заболевания

Со слов матери в начале января больная провела себе внебольничный аборт. Беременность была около 8-9 недель. Сама больная аборт и беременность отрицает. После проведенного аборта, через две недели, появилась головная боль, поднялась температура до 390С, слабость, заторможенность, гиперестезия органов слуха и зрения. 22.01.09 в сопорозном состоянии госпитализирована в Косинскую ЦРБ с предварительным диагнозом - менингоэнцефалит. 23.01.09 переведена в окружную больницу. 24.01.09 при осмотре гинеколога на УЗИ малого таза выявлены: метроэндометрит, остатки плацентарной ткани, сепсис после неполного внебольничного инфицированного аборта, морфологически 8-9 недель. На этот момент больная находилась в состоянии комы. 24.01.09 проведена экстирпация матки с трубами, дренирование малого таза, проводилась антибиотикотерапия (меронем, метрагил), гемотрансфузия. С 24.01.09 на ИВЛ в ОРИТ. 29.01.09 доставлена санавиацией из окружной Коми-пермяцкой больницы в ПККБ ОРИТ хирургии. Был поставлен диагноз гнойный метроэндометрит, плацентарный полип после прерывания беременности, состояние после экстирпации матки с трубами. Сепсис. Энцефалопатия. Отек головного мозга. Почечно-печеночная дисфункция. ЦМФ-инфекция. С 30.01.09 по 13.02.09 находилась в ОРИТ хирургии, с 13.02.09 по 27.07.09 в ОРИТ терапии. 24.02.09 пневмоторакс слева, дренирование левой плевральной полости, удаление дренажа 27.02.09. Проводилась массивная антибиотикотерапия, инфузионная терапия, профилактика тромболитических осложнений, стресс язв, введение церетона, нутритивная поддержка, контроль гемодинамики, диуреза, ЭКГ-мониторирование. 27.02.09 переведена в отделение неврологии ПККБ для дальнейшего лечения.
IV. Общий анамнез

Хронические инфекции (сифилис, туберкулез, бруцеллез), интоксикации (алкоголизм), эндокринные заболевания (микседема, базедова болезнь), болезни обмена, нервные и психические заболевания у ближайших родственников отрицает.
Наследственность
Дедушка пробанда (I-1) умер в возрасте 56 лет от порока сердца. Бабушка(I-2) умерла от патологии печени. Отец пробанда (II-2) жив, неврологических заболеваний нет. Мать пробанда (II-1) жива, неврологических заболеваний нет. Пробанд имеет сына, у которого неврологических заболеваний нет. У остальных родственников наследственных и хронических заболеваний по словам больной нет.
Таким образом, у больной не выявлено наследственной предрасположенности к неврологическим заболеваниям.
История жизни больной.
Родилась 29 мая 1989 года в сельской местности. Родители на момент рождения ребенка были здоровы. В детстве росла и развивалась соответственно возрасту. Отставания в формировании двигательных навыков и речи не было. Припадки, снохождения, ночные страхи, недержание мочи, заикание отрицает. Успеваемость в школе была хорошей. В детстве отмечает частые простудные заболевания. Инфекционные, венерические, психические заболевания отрицает. Бытовых и производственных интоксикаций не было.
Месячные начались в 15 лет, забеременела в 17 лет. Роды срочные, без патологии. Родила мальчика, вес 3200 гр., рост 51 см, без патологий.
Курит в течение 2-х лет, по одной пачке сигарет, раз в два дня. Раз в неделю употребляет спиртные напитки. Наркотики не употребляет. Питание регулярное, полноценное. Не работает. Условия быта удовлетворительные.
Аллергию на лекарственные препараты, пыльцу растений, шерсть домашних животных больная отрицает.
Операции: экстирпация матки в 2009 г., гемотрансфузия.
V. Объективное исследование

Общесоматический статус
Общее состояние удовлетворительное. Выражение лица спокойное, положение в постели активное. Телосложение нормостенического типа. Рост 170см. Вес 50 кг. Кожа, слизистая рта, конъюнктивы, губы бледной-розовой окраски. Оволосение по женскому типу. Лимфатические узлы не увеличены. Язв, пролежней, шелушения, «сосудистых звездочек», ксантом, липом, участков гиперпигментации, геморрагических высыпаний нет. Имеется послеоперационный рубец в гипогастральной области по срединной линии, в области яремной вырезки грудины имеется свищ после трахеостомии. Подкожно-жировая клетчатка гипотрофирована. Толщина кожно-жировой складки в области правой реберной дуги составляет 1 см. Отеков и пастозности нет.
Исследование органов дыхания.
Дыхание через нос, свободное. Грудная клетка нормостенического типа, симметричная, выбуханий и западений нет. Дыхание ритмичное, 16 дыхательных движений в минуту, умеренной глубины. Тип дыхания смешанный с преобладанием грудного. При пальпации мышцы, ребра, межреберные промежутки безболезненные. Резистентность грудной клетки не изменена, одинаковая с обеих сторон. Голосовое дрожание не изменено, одинаковое над симметричными участками грудной клетки. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук, одинаковый с обеих сторон над симметричными участками. Нижняя граница легких по срединноключичной линии на уровне VI ребра. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание, одинаковое над симметричными участками. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется.
Исследование органов кровообращения.
Пульс на лучевых артериях одинаков на обеих руках, ритмичный, 80 в минуту, умеренного наполнения и напряжения. При осмотре области сердца и крупных сосудов выпячиваний не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье. Границы относительной тупости сердца не расширены. При аускультации выслушивается два тона, тоны ясные, ритмичные. Добавочных тонов, шумов, шума трения перикарда не определяется. АД 100/60 мм рт. ст.
Исследование органов пищеварения.
Язык влажный розовый, сосочки хорошо выражены. Слизистая полости рта бледная, влажная, без налета; высыпаний, эрозий, язвочек нет. Зев, задняя стенка глотки чистые. Миндалины не увеличены, без налета. Живот овальной формы, симметричный, без западений. Кожные покровы матовые. Пупок втянут. Брюшная стенка участвует в дыхании. При перкуссии над животом определяется тимпанический звук. При поверхностной и глубокой пальпации живота патологических изменений не выявлено.
Исследование органов мочевыделительной системы.
При осмотре области почек и мочевого пузыря припухлости, покраснения, выбуханий, опухолевидных образований не определяется. В положении лежа на спине и стоя (по Боткину) почки не пальпируются. Болезненность в области почек и мочеточниковых точек нет. Симптом сотрясения поясничной области (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.
Неврологический статус.
Имеется головная боль, головокружение усиливающиеся при ходьбе. Менингеальных симптомов нет. Лицо симметрично. Сознание ясное, больная хорошо ориентируется во времени, пространстве и конкретной ситуации. Болезненности черепа при перкуссии не выявлено. Тошноты и рвоты нет. Ригидности мышц затылка, светобоязни, брадикардии нет. Сухожильные рефлексы повышены (справа больше чем слева). Положительный симптом Бабинского с обеих сторон. Гиперкинетический синдром, дискинезии. Чувствительных нарушений не выявлено. Симптом Кернига отрицательный. Положительный нижний симптом Брудзинского слева.
Черепные нервы.
I пара. Обонятельный нерв
Обоняние обеими половинами носа при исследовании набором ароматических веществ не нарушено. Обонятельных галлюцинаций нет.
II пара. Зрительный
Скотом, концентрического сужения полей зрения, гемианопсии в поле зрения каждого глаза не определяется. Цветоощущение не изменено. При исследовании глазного дна: диски зрительных нервов бледно-розовые с легким сероватым оттенком, очерчены, сосуды сужены. Признаки неврита, атрофии зрительных нервов, ретинита, наличия милиарных туберкулов, цистицерков отсутствуют.
III, IV, VI пары. Глазодвигательный, блоковидный, отводящий нервы.
Диплопия отсутствует. Ширина глазных щелей справа и слева одинакова. Оси глазных яблок симметричны. Расходящегося или сходящегося стробизма нет. Нарушений выстояния глазных яблок (энофтальма и экзофтальма), нистагма не отмечается. Объём движений глазных яблок полный. Легкий горизонтальный нистагм. Зрачки округлой формы, равного диаметра 3 мм. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная), аккомодацию, конвергенцию сохранена. Акт конвергенции глазных яблок без патологических изменений.
V пара. Тройничный нерв.
Плохо открывает рот, зубы сжаты, глотание не нарушено. Жевательные мышцы симметричны, признаков атрофии нет. Объём движений нижней челюсти снижен. Невралгических болей, болезненности в точках выхода кожных ветвей тройничного нерва нет. Чувствительность лица по ветвям тройничного нерва и в зонах Зельдера сохранена. Трофических нарушений - гипергидроза, кератита - не определяется. Корнеальный, конъюнктивальный, надбровный рефлексы сохранены с обеих сторон. Вкусовая чувствительность передних 2/3 языка не изменена.
VII пара. Лицевой нерв.
Асимметрии, сглаженности лобных складок не отмечается. Произвольные мимические движения - поднятие бровей, зажмуривание глаз, нахмуривание лба, показывание зубов симметричны и сохранены. Тиков, контрактур, слезотечения не определяется.
VIII пара. Преддверно-улитковый нерв.
Слух не изменен. Шума в ушах нет.
IX, X пары. Языкоглоточный и блуждающий нервы.
Осиплости, гнусавости голоса нет. Наблюдается моторная афазия, дизартрия. Акт глотания не нарушен, мягкое небо фонирует, небные рефлексы сохранены. Вкусовая чувствительность задней 1/3 языка не изменена. ЧСС 80 ударов в минуту, ритм правильный. Тип дыхания грудной с преобладанием грудного, частота дыхания - 16 дыхательных движений в минуту. Симптомы орального автоматизма не определяются.
XI пара. Добавочный нерв.
Трофика трапециевидных и грудинно-ключично-сосцевидных мышц не нарушена. Голова в прямом положении, повороты её свободны. Поднимание плеч свободное.
XII пара. Подъязычный нерв.
Язык без признаков атрофии, в полости рта располагается по средней линии, и движение его вперёд не вызывает отклонения от средней линии.
Двигательная функция.
Положение тела активное. Походка спастико-паретическая. Ходит с чужой помощью или с помощью опоры. Патологических синкинезий нет. Ограничение объема активных и пассивных движений в правом локтевом и плечевом суставах, за счет повышенного тонуса мышц и наличия контрактур. Сила мышц снижена до 3б в правых конечностях. Мышечный тонус повышен (больше в правых конечностях) по пирамидному типу. Фибриллярных и фасцикулярных подёргиваний не отмечается. Отмечается гиперкинетический синдром. При пальпации болезненность не отмечается. Наблюдается гипотрофия всех мышц верхних и нижних конечностей
Механическая возбудимость мышц не страдает, судорожных припадков не отмечается. В простой позе Ромберга больная стоит прямо, практически не качаясь, при закрытии глаз (усложненная проба Ромберга) отмечается усиление пошатывания. При пальце-носовой пробе отмечается мимопопадание правой рукой, пяточно-коленную пробу, пробу на диадохокинез выполняет удовлетворительно. Речь невнятная.
Рефлексы
Сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, карпорадиальный рефлексы усилены справа. Коленные и ахилловы рефлексы сохранены с обеих сторон одинаково. Верхний, средний и нижний брюшные сохранены. Патологические рефлексы (рефлекс орального автоматизма, хоботковый, сосательный, ладонно-подбородочный) не вызываются. Патологические рефлексы разгибательного типа (Шеффера, Гордона, Оппенгейма) и сгибательного (Бехтерева, Россолимо, Жуковского) также не вызываются. Клонус коленных чашечек, стоп не выявлены.
Чувствительная функция.
Субъективные ощущения - болей, парестезий, чувства онемения, снижения чувствительности не отмечается. Болевые симптомы натяжения не вызываются. Болезненности при пальпации мышц, нервных стволов и корешков нет. Тактильная, болевая и температурная чувствительность сохранена. Двумерно-пространственная, дискриминационная, вибрационная чувствительность сохранена с обеих сторон. Стереогностическое чувство не нарушено.
Вегетативная нервная система.
Кожа сухая, ногти и волосы не изменены. Оволосение по женскому типу. Участков пигментации, стрий нет. Выявляется легкий S-образный сколиоз позвоночника. Отмечается местный красный дермографизм. Акроцианоза нет. Слюноотделение на физиологическом уровне. Глазосердечный рефлекс Ашнера нормального типа - отмечается уменьшение частоты сердечных сокращений на 6 сокращений в мин. Ортостатическая проба вызвала боль в области висков. Температура кожных покровов 36,60С. Жажда не беспокоит. Аппетит сохранён. Расстройства акта дефекации нет. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Соответствует количеству выпитой жидкости.
Эндокринная система.
Пальпаторно щитовидная железа не увеличена, безболезненна, узлы не определяются. Экзофтальма нет. Симптомы Мебиуса, Штельвага, Грефе, Дальримпля отрицательные. Менструации с 15 лет, регулярные, через 28 дней по 5 дней.
Исследование высших корковых функций.
Симптомы нарушения сенсорной речи: нарушение понимания смысла обычных слов в своей и чужой речи, смысла целевых фраз, пословиц и метафор, смысловых отношений, рассказа, улавливания умышленно извращённых слов не прослеживаются.
Отмечается нарушение произношения отдельных слов, слогов. Функция мнестической речи нарушена.
Чтение печатного и письменного текста, коротких и длинных фраз, пересказывание прочитанного не вызывает затруднений.
Почерк нарушен из-за гиперкинеза в правой руке. Буквы не ровные, искажены.
Нарушений операций сложения, вычитания, умножения и деления с двузначными числами нет.
Выполнение повседневных действий (одевание, умывание) затруднено. Действия с воображаемыми предметами, выполнение жестов, подражание действиям исследующего, конструктивный праксис не нарушены.
Зрительной, слуховой, обонятельной, вкусовой агнозии, анозогнозии, амузии нет. Представление о схеме собственного тела не нарушено. Интеллект, память, внимание, восприятие, усвоение, осмысливание информации извне, комбинированное и сопоставленное соображение, ассоциативное мышление не нарушены. Сон спокойный, засыпание свободное. Продолжительность ночного сна примерно 10 часов. Эмоциональная деятельность преобладает над интеллектуальной, вторая сигнальная система преобладает над первой. Средний тип нервной системы (в равной мере выражены мыслительные и художественные процессы).
VI. Данные лабораторных и инструментальных исследований

ОАК 31.01.09
Эритроциты: 4 х 1012
Hb: 111 г/л
Лейкоциты: 8,78 х 109
Палочкоядерные: 9%
Сегментоядерные: 77%
Лимфоцитов: 8%
Моноцитов: 4%
Базофилов: 0%
Эзинофилов: 0%
CОЭ: 48 мм/ч
ОАК 03.02.09
Эритроциты: 3,59 х 1012
Hb: 99 г/л
Лейкоциты: 12,78 х 109
Палочкоядерные: 6%
Сегментоядерные: 76%
Лимфоцитов: 12%
Моноцитов: 4%
Базофилов: 0%
Эзинофилов: 1%
CОЭ: 58 мм/ч
ОАК 04.03.09
Эритроциты: 2,98 х 1012
Hb: 80 г/л
Лейкоциты: 4,34 х 109
Палочкоядерные: 9%
Нейтрофилы 51,2 %
Лимфоцитов: 28,8%
Моноцитов: 10,6%
Базофилов: 0,2%
Эзинофилов: 9,2%
CОЭ: 37 мм/ч
ОАМ 30.01.09
Цвет: соломенно-желтый
Уд. вес: 1025
Прозрачность: мутная
Белок: 0,04
Сахар: (-)
Лейкоциты: 35-40 в поле зрения
Эритроциты свеж. : 1-2 в поле зрения
Эпителий плоский: 10-15 в поле зрения
Слизь: (++)
Бактерии: ++++
ОАМ 04.03.09
Цвет: соломенно-желтый
Уд. вес: 1008
Прозрачность: прозрачная
Белок: отрицательный
Лейкоциты: 2-4 в поле зрения
Эритроциты свеж. : нет
Эпителий плоский: 6-8 в поле зрения
Слизь: (++)
Биохимический анализ крови 30.01.09
креатинин: 53,39 мкмоль/л
Калий 5,2 ммоль/л
Натрий 144ммоль/л
Хлориды 104 моль/л
глюкоза: 4,8 ммоль/л
Альбумин 28,57
Общий белок 56,76
Мочевина 7,9
Билирубин общий 3,74
Билирубин прямой 1,28
АСТ: 31,23 ед/л
АЛТ: 31,48 ед/л
Альфа-амилаза 161,42
Биохимический анализ крови 13.02.09
креатинин: 34,86 мкмоль/л
Калий 4,37 ммоль/л
Натрий 144,61 ммоль/л
Хлориды 103,81 моль/л
глюкоза: 4,7 ммоль/л
Альбумин 34,16
Общий белок 67,71
Мочевина 2,6
Билирубин общий 6,86
Билирубин прямой 2,19
АСТ: 19,81 ед/л
АЛТ: 16,91 ед/л
Альфа-амилаза 128,14
Биохимический анализ крови 06.02.09
креатинин: 47,21 мкмоль/л
Альбумин 32,51
Общий белок 69,15
АСТ: 28,67 ед/л
АЛТ: 13,20 ед/л
Коагулограмма 15.02.09
активированное парциальное тромбиновое время: 126 сек
Коагулограмма 04.03.09
активированное парциальное тромбиновое время: 45,6 сек
Посев мочи 03.02.09 - 06.03.09: Candida albicans со среды обогащения.
Посев мокроты 03.02.09 - 09.02.09: Streptococus pneumoniae со среды обогащения, амоксицилин-клавулонат S, оксациллин R,тетрациклин R, левофлоксацин S, клиндамицин S.
Копограмма 10.03.09: яйца гельминтов не обнаружены.
Реакция Вассермана 03.02.09
отрицательная.
Люмбальная пункция 03.02.09: на уровне LI-LII произведен поясничный прокол в условиях асептики и антисептики под местной анестезией. По мандрену - 4 мл светлого, прозрачного ликвора, вытекающего частыми каплями. Ликвор бесцветный, прозрачный, белок - 0,31 г/л, цитоз 5 клеток (нейтрофилы-3, лимфоциты-2), сахар-2,2 моль/л, хлориды 140 моль/л (N -115-125). Заключение лаборатории - роста нет.
Консультация офтальмолога 30.01.09
Оба глаза спокойны. Оптические среды прозрачны. Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, контуры четкие, артерии узкие, вены полнокровны. A:B=1:2. MZ без патологии. Патологических очагов нет.
Инструментальные исследования
Магнитно-резонансная томография головного мозга от 31.01.09
МР-картина симметричного поражения зрительных бугров- лейкоэнцефалит с признаками мелких кровоизлияний, вероятно за счет некротических процессов, с возможным абсцедированием. Мастоидит.МР контроль.
КТ головного мозга 20.02.09
В структуре таламусов с 2-х сторон симметрично определяются округлой формы участки пониженной плотности до 10 мм в диаметре с кольцевидным накоплением контрастного вещества по периферии. Желудочки мозга умеренно расширены.
Магнитно-резонансная томография головного мозга от 24.02.09
В сравнении с МР- исследованием от 31.01.09 динамика положительная. В проекции таламусов с обеих сторон симметрично сохраняются зоны неоднородного гиперинтенсивного по Т2 сигнала (вероятно за счет некротических изменений), размерами до 12мм в диаметре. Перифокальный отек не выражен. Масс-эффект минимальный. После введения контраста - малой интенсивности усиление сигнала по периферии выявленных изменений в таламусах. Заключение: МР-картина поражения зрительных бугров. Положительная МР динамика от 31.01.09.
ЭЭГ от 09.02.09
Регистрируется альфа-ритм с амплитудой 50 мкВ, замедленный с правильным зональным распределением с периодическим диффузным распространением, хорошей реактивностью на функциональные пробы. Несколько выше нормы индекс медленных волн тета-диапозона. Эпилептиформных паттернов, четких локальных изменений не зарегистрировано. Заключение: умеренные диффузные изменения БЭА мозга. Рентгенография органов грудной клетки (30.01.09, 08.02,09, 16.02.09)
Легочные поля прозрачны, без патологических теней. Органы средостения средины. Контуры диафрагмы четкие, синусы прослеживаются. Жидкости в плевральной полости нет. Рентгенография органов грудной клетки от 05.03.09: пневматизация легких удовлетворительная. Жидкости в плевральной полости нет. Средостение не изменено.
VII. Заключение

У больной обнаружены следующие синдромы: синдром двигательных нарушений, синдром моторной афазии, гиперкинетический синдром. Синдром двигательных нарушений по типу центрального тетрапареза умеренной степени: об этом свидетельствует наличие контрактур в правых локтевом и плечевом суставах, повышенный мышечный тонус верхних и нижних конечностей, усиление сухожильных рефлексов с правой стороны тела, наличие патологических симптомов Бабинского с обеих сторон. Синдром моторной афазии. За моторную афазию свидетельствуют нарушение речи - больная говорит медленно, с трудом, допуская ошибки. Телеграфный стиль речи. Гиперкинетический синдром. За гиперкинетический синдром свидетельствует наличие самопроизвольных движений в правой руке хореического типа. Повышенный тонус мышц в верхних и нижних конечностях. Усиление справа карпо-радиального и локтевого рефлексов.
VIII. Топический диагноз

Поскольку наблюдается центральный тетрапарез, гиперефлексия, мышечная гипертония, моторная афазия, можно предположить локализацию процесса в подкорковых структурах. Центральный тетрапарез, гиперрефлексия возникают в результате поражения клеток коры прецентральной извилины с обеих сторон. Гиперкинетический синдром в результате поражения стриа-паллидарной ситемы. Моторная афазия в результате поражения зоны Брока.
IX. Клинический диагноз и его обоснование

Основной: Сепсис. Вторичный гнойный менингоэнцефалит с преимущественной локализацией в области таламуса с двух сторон. Центральный тетрапарез умеренной степени. Гиперкинетический синдром. Частичная моторная афазия. Дизартрия.
Сопутствующее заболевание: Гнойный метроэндометрит. Приращенный плацентарный полип. Состояние после экстирпации матки с трубами.
Осложнения: Контрактура правого локтевого и плечевого суставов.
Основной диагноз поставлен на основании:
Жалоб на нарушение речи, ходьбы, ограничение подвижности в правых локтевом и плечевом суставах; головную боль, головокружение усиливающиеся при ходьбе.
Данных анамнеза: со слов матери в начале января больная провела себе внебольничный аборт. Беременность была около 8-9 недель. После проведенного аборта, через две недели, появилась головная боль, поднялась температура до 390С, слабость, заторможенность, гиперестезия органов слуха и зрения. 22.01.09 в сопорозном состоянии госпитализирована в Косинскую ЦРБ с предварительным диагнозом - менингоэнцефалит. 23.01.09 переведена в окружную больницу. 24.01.09 при осмотре гинеколога на УЗИ малого таза выявлены: метроэндометрит, остатки плацентарной ткани, сепсис после неполного внебольничного инфицированного аборта, морфологически 8-9 недель. На этот момент больная находилась в состоянии комы. 24.01.09 проведена экстирпация матки с трубами, дренирование малого таза, проводилась антибиотикотерапия (меронем, метрагил), гемотрансфузия. С 24.01.09 на ИВЛ в ОРИТ. 29.01.09 доставлена санавиацией из окружной Коми-пермяцкой больницы в ПККБ ОРИТ хирургии. Был поставлен диагноз гнойный метроэндометрит, плацентарный полип после прерывания беременности, состояние после экстирпации матки с трубами. Сепсис. Энцефалопатия. Отек головного мозга.
Данных объективного исследования: у больной отмечается положительный симптом Бабинского с обеих сторон. Гиперкинетический синдром - наличие самопроизвольных движений в правой руке хореического типа. Повышенный тонус мышц в верхних и нижних конечностях. Усиление справа карпо-радиального и локтевого рефлексов.
Положительный нижний симптом Брудзинского справа.
Данных лабораторных и инструментальных методов исследования: ОАК 31.01.09
Эритроциты: 4 х 1012
Hb: 111 г/л
Лейкоциты: 8,78 х 1 и т.д.................


Перейти к полному тексту работы



Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.