На бирже курсовых и дипломных проектов можно найти образцы готовых работ или получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ, диссертаций, рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


практическая работа Инфузионно-трансфузионная терапия как один из важнейших, патогенетически обусловленных компонентов интенсивной терапии раневой и травматической болезни. Методы построения эффективной коррекции синдрома острой гиповолемии при лечении огнестрельной травмы.

Информация:

Тип работы: практическая работа. Предмет: Медицина. Добавлен: 12.12.2009. Сдан: 2009. Уникальность по antiplagiat.ru: --.

Описание (план):


17
Современные аспекты объемзамещающей терапии острой кровопотери у раненых
Инфузионно-трансфузионная терапия относится к одному из важнейших, патогенетически обусловленных компонентов интенсивной терапии раневой и травматической болезни. Для современных огнестрельных ранений характерно наличие обширных, часто сочетанных разрушений анатомических сегментов с возникновением нескольких источников наружного и внутреннего кровотечения, массивной кровопотерей и значительным снижением объема циркулирующей крови. Опыт оказания медицинской помощи во время военных конфликтов и катастроф последних лет показал, что гипоциркуляция в результате кровопотери является основной причиной развития критических состояний у пострадавших. Одновременно, шок и кровопотеря остаются главными показаниями к проведению интенсивной терапии направленной, прежде всего, на восстановление системной гемодинамики. Патогенетическая роль гиповолемии в развитии тяжелых нарушений гомеостаза предопределяет значение своевременной и адекватной коррекции волемических нарушений на исходы лечения огнестрельной травмы. В этой связи, инфузионно-трансфузионной терапии принадлежит ведущая роль в восстановлении и поддержании адекватного гемодинамическим запросам объема циркулирующей крови, нормализации гемореологии и водно-электролитного баланса. Вместе с тем, эффективность инфузионно-трансфузионной терапии во многом зависит от целенаправленного обоснования ее программы, характеристик инфузионных сред, их фармакологических свойств и фармакокинетики. Современные тенденции к снижению объема гемотрансфузий, выявленные ограничения для применения растворов на основе декстрана и альбумина человека диктуют необходимость дальнейшего совершенствования методов и средств ИТТ. Кроме того, достаточно остро стоит вопрос обеспечения инфузионными и гемотрансфузионными средами при поступлении большого количества раненых и пораженных, а также при оказании медицинской помощи в отдаленных и трудно доступных районах. Разработка и производство новых коллоидных инфузионных растворов на основе гидроксиэтилированного крахмала и модифицированной сукцинированной желатины стали альтернативой коллоидных плазмозаменителей на основе декстрана. Однако анализ инфузионно-трансфузионной терапии на этапах оказания медицинской помощи во время последних военных конфликтов и катастроф показал, что коллоидные плазмозаменители на основе ГЭК и модифицированной сукцинированной желатины широкого применения не имели.
В данной работе представлены результаты оценки эффективности коллоидных плазмозамещающих растворов на основе декстрана, гидроксиэтилкрахмала и модифицированного жидкого желатина в коррекции синдрома острой гиповолемии у 120 раненых и пострадавших в возрасте от 22 до 37 лет, на этапе квалифицированной медицинской помощи в условиях вооруженных конфликтов, получивших повреждения следующих анатомических областей: огнестрельные ранения - груди (35); живота (44), конечностей (31); торакоабдоминальные ранения (13).
Величина общей кровопотери, включая ранение и оперативное вмешательство, у всех обследованных раненых составила в среднем 38,5 ± 1,9% ОЦК (29,2 ± 3,7 мл/кг). Объем ИТТ превышал объем кровопотери в 2 - 2,5 раза. Методы исследования включали оценку гемодинамического профиля, объема циркулирующей крови, гемоконцентрационных показателей, кислородно-транспортной функции крови, показателей гемостаза.
В зависимости от состава программы ИТТ раненые разделены на 3 рандомизированные группы.
1 группа (контрольная) - 39 раненых. Программа ИТТ, с учетом операционного периода, в 1-е сутки включала: полиглюкин - 971,4 +80,7 мл (23,9% от общего объема), растворы кристаллоидов - 2060,5+55,4 мл (53,2%), эритроцитную массу - 833,4+67,3 мл (22,9%). В последующие 2-3 суток послеоперационного периода объем инфузий полиглюкина в среднем составил 784,3+53,9 мл/24 час, эритроцитной массы - 875,5+49,3 мл/24 час (3-4 дозы). Соотношение эритроцитная масса/коллоиды/кристаллоиды - 1:1:2.
Во 2-й группе (основная - 41 раненый), инфузионно-трансфузионную терапию проводили в 1-е сутки (включая интраоперационную инфузию) с применением 6% раствора гидроксиэтилового крахмала (HAES-steril, Фрезениус, Германия) - 1245,5+52,5 мл (32,4% от общего объема ИТТ), растворов кристаллоидов - 1755,8+80,8 мл (46,3%), эритроцитной массы 505,1+48,3 мл (13,9%). В последующем на 2-3 сутки объем инфузий ГЭК составил 987,8+65,8 мл/24 час, эритроцитной массы - 369,7+84,3 мл/24 час. (1-2 дозы). Соотношение эритроцитная масса/коллоиды/кристаллоиды - 1:2:3.
Группа 3 (основная) - 40 раненых. Состав комплексной инфузионно - трансфузионой терапии операционного и послеоперационного периода в 1-е сутки включал коллоидный плазмозаменитель на основе модифицированной жидкой желатины (Гелофузин, B.BRAUN, Германия) - 1383,4+78,6 мл (39,1%), кристаллоидные растворы - 1915,3+52,5 мл (48,2%), эритроцитную массу - 525,5+37,3 мл (14,7%). В последующие 2-3 суток объем инфузий раствора желатины составил - 1274,9+69,8 мл/24 час., эритроцитной массы - 357,9+92,4 мл/24 час (1-2 дозы). Соотношение эритроцитная массы/коллоиды/кристаллоиды - 1:2:3.
Во всех группах с 5-х по 7-е сутки использование синтетических коллоидов осуществлялось по показаниям. Как правило, со 2-3 суток в программу инфузионной терапии включали растворы для парентерального питания и белковые препараты (альбумин).
Как показал анализ показателей гемодинамики во всех исследуемых группах артериальное давление (АД) и частота сердечных сокращений (ЧСС) изменялись в первые часы после ранения. Так АД снижался до 80-90/50-60 мм.рт.ст., а ЧСС возрастала до 120-130 уд. В 1 мин. После окончания операции и на всех этапах исследования эти показатели быстрее восстанавливались в группах 2 и 3, по сравнению с группой 1. Начиная с 1-х суток послеоперационного периода в группах 2 и 3 показатели гемодинамики стабилизировались в пределах 115 -120/70 - 80 мм.рт.ст., пульс 84 - 86 уд. в 1 мин. В тоже время у раненых группы 1 нормализация показателей гемодинамики происходила медленнее. Так АД оставалось в пределах 100-110/60-65 мм.рт.ст, ЧСС - 100-110 в 1 мин. до 3-х суток и только к 5-7 суткам достигало уровня 117-120/70-75 мм.рт.ст. при урежении ЧСС до 84-86 уд. в 1 мин.
Известно, что величина кровопотери, в равной мере дефицит ОЦК и нарушения гемодинамики не имеют между собой четкой корреляционной зависимости в силу компенсаторных возможностей организма. Артериальное давление начинает снижаться при потерях более 20-25% ОЦК. Следовательно, стабилизация гемодинамических показателей в более короткие сроки у раненых 2,3 групп по сравнению с 1-й группой дает возможность оценить степень компенсации кровообращения у раненых при имеющемся волемическом состоянии, а значить в определенной степени судить об адекватности, эффективности и преимуществах инфузионной терапии ГЭК и модифицированной сукцинированной желатиной по сравнению с декстраном.
Результаты исследований ОЦК и его компонентов показали, что в первые часы после ранения у всех обследованных раненых дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) составил 19-21% как за счет ГО (42-43%), так и ОП (5-7%). При этом показатели гемоглобина были в пределах 80 - 90 г/л, гематокрита - 29-30%, количество эритроцитов на уровне 3,02 - 3,15 х1012/л. (табл. 1, 2)
Таблица 1.
Изменения ОЦК и его компонентов (M+m)
показатели
группы
После
ранения
После
операции
Послеоперационный период
1 сутки
3 сутки
5 сутки
7 сутки
ОЦК мл/кг
1
62,9+2,5
64,4+0,92
р < 0,05
65,5+2,1
р< 0,05
63,9+3,68
р > 0,05
63,11+ 3,5
р < 0,05
63,84 +2,32
р < 0,05
2
63,12+ 2,92
66,4+ 2,12
р > 0,05
67,04+ 1,96
р > 0,05
65,24+ 1,5
р < 0,05
66,99+ 1,8
р < 0,05
66,9+ 1,7
р < 0,05
3
60,7+ 3,0
65,3+ 4,2
р > 0,05
64,1+ 1,9
р < 0,05
64,9+ 1,5
р < 0,05
65,6+ 1,8
р < 0,05
65,8+ 1,3
р < 0,05
ГО мл/кг
1
20,1+ 1,65
21,9+ 3,8
р < 0,05
22,1+ 2,28
р < 0,05
21,07+ 4,0
р > 0,05
22,03+ 2,26
р < 0,05
23,39+ 2,26
р < 0,05
2
21,78+ 3,74
24,3+ 2,58
р > 0,05
25,7+ 2,64
р > 0,05
24,56+ 1,84
р < 0,05
25,13+ 2,34
р < 0,05
24,9+ 1,84
р > 0,05
3
19,7+ 3,4
23,9+ 4,68
р < 0,05
24,4+ 2,34
р < 0,05
23,9+ 1,68
р < 0,05
24,1+ 1,98
р < 0,05
24,39+ 1,5
р < 0,05
ОП мл/кг
1
41,8+ 1,2
42,6+ 0,9
р > 0,05
42,3+ 0,24
р > 0,05
42,4+ 1,6
р > 0,05
42,9+ 0,2
р > 0,05
42,9+ 0,2
р < 0,05
2
40,9+ 1,4
41,6+ 0,8
р > 0,05
41,9+0,6
р > 0,05
43,2+ 0,26
р < 0,05
43,9+ 0,5
р < 0,05
43,8+ 1,0
р < 0,05
3
41,1+ 0,4
42,5+ 1,1
р < 0,05
42,5+ 0,3
р < 0,05
42,8+ 0,2
р < 0,05
43,5+ 0,4
р < 0,05
43,4+ 0,18
р < 0,05
В первые сутки после операции, на фоне проводимой ИТТ, в группах 2,3 отмечено повышение ОЦК до 64-67 мл/кг, ГО - до 23-26 мл/кг, гемоглобина - до110-120 г/л, гематокрит увеличился до 34-37%, а количество эритроцитов 3,11-3,42х1012/л. В последующем было выявлено постепенное увеличение волемических и концентрационных показателей к 7 суткам: ОЦК до 67-68мл/кг, ГО - 25-26мл/кг, гемоглобина - 115-121 г/л, гематокрита - 35-37%, количества эритроцитов - 3,54-3,67х1012/л. (р <0,05).
В группе 1, в первые сутки после операции, также отмечено повышение ОЦК до 64 - 66 мл/кг, ГО - 24-25 мл/кг, гемоглобина - 106-116 г/л, гематокрит увеличился до 33,5-34,8%, а количество эритроцитов 3,49-3,56х1012/л. Однако, в отличие от 2 и 3 группы, на 2-3 день отмечено снижение ОЦК до 61-63 мл/кг, ГО - 19-23 мл/кг, гемоглобина - 97-105 г/л, гематокрита -33-35%, количества эритроцитов 3,36-3,5х1012/л. В последующие дни выявлено увеличение этих показателей и на 7 сутки они составляли: ОЦК - 63-65 мл/кг, ГО до 23-26 мл/кг, гемоглобин - 112-116 г/л, гематокрит - 35-37% (р <0,05).
Таблица 2.
Динамика концентрационных показателей крови (M+m).
показатели
груп-пы
После
ранения
После
операции
Послеоперационный период
1 сутки
3 сутки
5 сутки
7 сутки
Гемоглобин г/л
1
2
90,0+ 8,5
89,0+ 13,6
87,0+ 18,0
98,2+ 9,8
р <0,05
102,8+ 7,4
р <0,05
101,6+6,1
р <0,05
106,0+ 8,0
р>0,05
116,9+ 9,0
р <0,05
112,2+ 9,0
р <0,05
101,0+ 8,8
р>0,05
115,0+ 6,4
р <0,05
114,4+ 8,0
р <0,05
112,0+ 7,3
р>0,05
115,0+ 9,0
р <0,05
115,5+ 8,6
р <0,05
110,0+ 6,4
р>0,05
114,9 +7,0
р>0,05
113,5+ 6,0
р <0,05
Гематокрит %
1
2
3
28,5+ 2,82
29,6+ 2,92
30,1+ 3,92
34,8+ 2,6
р< 0,05
34,6+ 2,78
р> 0,05
33,48+ 4,8
р< 0,05
33,9+ 1,7
р>0,05
35,4+ 2,14
р< 0,05
34,53 + 2,6
р< 0,05
31,95+ 2,3
р>0,05
36,9+ 1,4
р< 0,05
34,84 + 1,9
р< 0,05
35,7+ 2,34
р< 0,05
35,8+ 1,92
р< 0,05
34,9+ 2,2
р< 0,05
35,7+ 1,64
р< 0,05
36,1+ 1,48
р< 0,05
35,2 + 1,5
р< 0,05
Количество
Эритроцитов
1012
1
2
3
3,02+0,38
3,15+ 0,42
3,15+ 0,72
3,29+0,22
р>0,05
3,67+ 0,36
р>0,05
3,69+ 0,66
р>0,05
2,99+0,18
р>0,05
3,42+ 0,31
р>0,05
3,45+ 0,4
р < 0,05
3,15+ 0,24
р>0,05
3,37+ 0,36
р>0,05
3,29+ 0,24
р < 0,05
3,21+ 0,22
р < 0,05
3,54+ 0,26
р>0,05
3,34+ 0,26
р < 0,05
3,34+ 0,24
р < 0,05
3,53+ 0,2
р>0,05
3,63+ 0,22
р < 0,05
Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют, что в послеоперационном периоде на фоне избранной тактики возмещения кровопотери изменения ОЦК и ГО носили однонаправленный характер. Однако в поэтапном уменьшении их дефицита между группами имеются определенные различия. Если к 7-м суткам в группах 2, 3 дефицит ОЦК не превышал 10%, а ГО - 17%, то в 1- й группе эти показатели были равны, соответственно 14% (ОЦК) и 20% (ГО). Отмеченные особенности в группах 2, 3 со стороны ОЦК и ГО прослеживаются и при сравнении показателей гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов. Можно предположить, что ИТТ в 1 группе была неадекватна как по объему, так и по составу. Однако, анализируя проведенную инфузионно-трансфузионную терапию видно, что во всех группах объем кровопотери восполнен с превышением в 2,0-2,5 раза. Кроме того, в течение 7 суток после ранения и операции объем инфузий эритроцитной массы, белковых препаратов, плаз и т.д.................


Перейти к полному тексту работы



Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.