На бирже курсовых и дипломных проектов можно найти образцы готовых работ или получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ, диссертаций, рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


научная работа История развития МКБ

Информация:

Тип работы: научная работа. Добавлен: 03.06.2012. Сдан: 2010. Страниц: 27. Уникальность по antiplagiat.ru: < 30%

Описание (план):


ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ МКБ
   Попытки систематизации болезней, создания их классификации предпринимались еще в глубокой древности.
   Первой  научной классификацией болезней, основанной на прогрессивных научных воззрениях XVIII века, явилась классификация Дж. Морганьи.
   Франсуа Босье де Лакруа (1706-1767 гг.), более  известный под именем Соваж, впервые  предпринял попытку расположить  болезни систематически. Обширный труд Соважа вышел под названием " Методика нозологии". Современником Соважа был выдающийся естествоиспытатель систематизатор; Карл Линней (1707-1778 гг.), один из его трудов назывался "Роды болезней". В начале XIX века наиболее широко применялась классификация болезней Уильяма Куплена (1710-1790 гг.) которая была опубликована в 1785 г. под названием "Краткий обзор методики нозологии".
   Однако  статистическое изучение болезней для  практических целей началось столетием раньше, когда Джон Граунт работал над сводками смертности в Лондоне. Он предпринял попытку определить долю живорожденных детей, умерших в возрасте до 6 лет, не располагая сведениями о возрасте детей в момент смерти. Он взял все случаи смерти, определенные как смерть от молочницы, судорог, рахита, болезней зубов и глистных инвазий, от недоношенности, смерть в первый месяц жизни, смерть грудных детей, смерть от увеличения печени, от удушья во сне, и прибавил к ним половину случаев смерти, причиной которых были оспа, "свиная оспа", корь и глистные инвазии, не сопровождавшиеся судорогами. Несмотря на несовершенство такой классификации, Граунт получил как было установлено позднее, удовлетворительный результат; по его подсчетам, доля детей в возрасте до 6 лет составляла 36%.
   К счастью для прогресса профилактической медицины, Управление записи актов гражданского состояния Англии и Уэльса, созданное в 1837 г., нашло в лице Уильяма Фарра (1807-1883 гг.) - первого медицинского статистика этого Управления, человека, который не только смог наилучшим образом использовать несовершенные в то время классификации болезней, но и стремился разработать улучшенные их варианты и добиться международного единообразия в их применении.
   Фарр  установил, что общественные службы того времени использовали классификацию Куллена. Эта классификация не пересматривалась, в ней не находили отражения достижения медицинской науки, и Фарр справедливо считал, что в таком виде она не может служить статистическим целям Поэтому в первом годовом отчете руководителя Управления он подверг обсуждению принципы, которыми следует руководствоваться при составлении статистической классификации болезней, и настаивал на принятии единой классификации, приводя следующие доводы:
Преимущества  единой статистической номенклатуры, как  бы несовершенна она ни была, настолько очевидны, что вызывает удивление тот факт, что до сих пор не уделялось внимания ее обязательному использованию при составлении сводок о смертности. Во многих случаях болезнь обозначалась тремя или четырьмя терминами, а отдельный термин относился к множеству различных болезней; использовалась неясные и неудобные названия, а вместо основной болезни подчас регистрировались осложнения. Для' этого раздела деятельности ' номенклатура так же важна, как и вес и мера в физике, поэтому она Должна быть введена безотлагательно.
   Как номенклатура, так и статистическая классификация постоянно изучались и рассматривались Фарром в его ежегодных «Письмах» руководителю Управления, публиковавшихся в годовых отчетах последнего. Необходимость единой классификации причин смерти сознавалась настолько остро участниками первого Международного статистического конгресса, состоявшегося в Брюсселе в 1853 г., что конгресс обратился к д-ру Фарру и д-ру Марку д'Эспин с просьбой подготовить единую классификацию причин смерти, применимую на международном уровне. На следующем Конгрессе, проходившем в Париже в 1855 г., Фарр и д'Эспин представили два отдельных списка, основанных на совершенно разных принципах. Классификация Фарра состояла из 5 групп: эпидемические болезни, органические (системные) болезни, болезни, подразделявшиеся по анатомической локализации, болезни развития, болезни, являющиеся прямым следствием насилия.
   Д'Эспин  сгруппировал болезни по характеру  их проявления (подагрические, герпетические, тематические и т.д.  Конгресс принял компромиссный список, состоявший из 139 рубрик. В 1864 г. эта классификация была пересмотрена в Париже на основе модели, предложенной У.Фарром; следующие пересмотры состоялись в 1874, 1880 и 1886 гг. Хотя эта классификация и не получила всеобщего признания, основные принципы ее построения, предложенные Фарром, в том числе принцип группировки болезней по анатомической локализации, выдержали испытание временем и легли в основу Международного перечня причин смерти.
      Принятие  Международного перечня причин смерти
   Международный статистический институт, преемник Международного статистического конгресса, на своей сессии, состоявшейся в Вене в 1891 г., поручил комитету под председательством Жака Бертильона, начальника Статистической службы Парижа, подготовку классификации причин смерти. Бертильон представил отчет комитета международному статистическому институту, который и принял отчет на сессии (1893 г., Чикаго). Классификация, подготовленная Бертильоном, основывалась на классификации причин смерти, которая использовалась в Париже и которая после ее пересмотра в 1885 г. представляла собой синтез английского, немецкого и швейцарского вариантов. Эта классификация была основана на принципе, принятом Фарром и заключавшемся в подразделении болезней на системные и относящиеся к определенному органу или анатомической локализации. В соответствии с инструкциями Венского конгресса Бертильон подготовил три классификации: первую - сокращенную классификацию, состоявшую из 44 рубрик, вторую -классификацию с 99 рубриками и третью - классификацию, содержащую 161 рубрику. Именно с этого времени началась официальная история МКБ.
   Классификация причин смерти Бертильона, как ее сначала  назвали, получила общее признание и была предпринята для использования несколькими странами и многими городами. В 1898 г. Американская ассоциация общественного здравоохранения на своей конференции в Оттаве (Канада) рекомендовала статистикам Канады, Мексики и США принять классификацию Бертильона.
   Ассоциация  также внесла предложение пересматривать классификацию каждые 10 лет.
    В 1899 г. на сессии Международного статистического  института Бертильон представил отчет о работе над классификацией, включив в него рекомендацию Американской ассоциации общественного здравоохранения о пересмотре классификации каждые 10 лет.
   В августе 1900 г. в Париже состоялась первая Международная конференция по пересмотру классификации Бертильона, или Международного перечня причин смерти. Эта конференция, на которой присутствовали делегаты 26 стран, 21 августа 1900 г. приняла подробную классификацию причин смерти, состоявшую из 179 рубрик, и сокращенную классификацию из 35 рубрик. Предложение о пересмотре классификации каждые 10 лёт получило одобрение., и было принято решение просить французское правительство созвать следующую конференцию в 1910 г. Фактически она состоялась в 1909 г., а последующие конференции правительство Франции созывало в 1920, 1929 и 1938 гк.;
   Бертильон продолжал всячески содействовать  усовершенствованию Международного перечня причин смерти. Пересмотры 1900, 1910 и 1920 гг проводились под его руководством. Кончина Бертильона в 1922 г. оставила Международную конференцию без руководителя.
   В 1929 г. состоялся четвертый пересмотр, 1938 г. - пятый , 1946 г. - шестой пересмотр.
    Первоначально Международная классификация предназначалась  только для изучения причин смерти, поэтому параллельно разрабатывались различные классификации болезней. В 1948 году первая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения утвердила шестой пересмотр, включив его в "Руководство по Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти".
    В 1951 г. в Лондоне был организован специальный центр ВОЗ по усовершенствованию номенклатуры и классификации болезней путем сбора критических замечаний от всех стран и обобщения их при подготовке очередного пересмотра.
   Международная конференция по седьмому пересмотру Международной классификации болезней состоялась в феврале 1955 г. в Париже под эгидой ВОЗ.
   Конференция по восьмому пересмотру, созванная  ВОЗ, состоялась в Женеве в 1965 г.
   Международная конференция по девятому пересмотру МКБ проходила в Женеве в 1975 г.
   Еще до конференции по девятому пересмотру ВОЗ начала подготовку десятого пересмотра. Было ясно, что расширяющееся использование МКБ делало необходимым переосмысливание ее структуры и осуществление попытки создать стабильную и гибкую классификацию, которая не требовала бы фундаментального пересмотра в течение многих последующих лет. Последний, 10-й пересмотр, был утвержден на 43-й сессии Всемирной ассамблеи здраво-! охранения в 1989 году и рекомендован для внедрения с 1993 года. Однако большие материальные затраты на введение новой классификации значительно сдерживают этот процесс. США, например, ввели новую классификацию с 1999 года. Министерство здравоохранения Российской Федерации приняло решение ввести МКБ-10 с 1 января 1999 года.
   В России первые попытки создания номенклатуры и классификации болезней принадлежат известным клиницистам - М.Я. Мудрову и И.Е. Дядьковскому и относятся к началу XIX века. В связи с широко проводившимся земской санитарной организацией изучением заболеваемости большой вклад в подготовку статистической классификации болезней внесен комиссиями под руководством П.И. Куркина и Е.А. Осипова.
   В 1899 г. VII съезд Общества русских врачей в память Н.И. Пирогова впервые принял проект номенклатуры и классификации болезней. Эта статистическая классификация, получившая название Пироговской, была построена в основном по этиологическому принципу и содержала 20 классов и 458 рубрик. Все дальнейшие работы в России по пересмотру классификации болезней велись на основе этой классификации.
   До  Великой Октябрьской социалистической революции международная номенклатура болезней и причин смерти в России не применялась. В то время существовали одновременно две номенклатуры: весьма несовершенная официальная номенклатура врачебного департамента Министерства внутренних дел, применявшаяся в официальной отчетности, и более прогрессивная Пироговская номенклатура и классификация.
   В 1918 г. официальная номенклатура медицинского департамента была отменена и в советских лечебных учреждениях была временно повсеместно введена Пироговская номенклатура. Одновременно были начаты работы по ее пересмотру и сближению с международной номенклатурой. Они заключались утверждением в 1924 г. первой советской номенклатуры болезней и причин смерти, в основе которой лежала международная номенклатура. В 1929 г. Советская делегация впервые принявшая участие в международной конференции по пересмотру номенклатуры заболеваний внесла свои предложения, которые не были приняты конференцией, но легли в основу новой советской номенклатуры второго пересмотра в 1930 г. В 1938-1939 гг. состоялся очередной пересмотр советской номенклатуры. В 1952 г. специальной комиссией Ученого медицинского совета Министерства здравоохранения был произведен последний, четвертый пересмотр номенклатуры.
    Развитие  международных медицинских связей, все возрастающая роль Советского Союза в мировом здравоохранении, отсутствие существенных различий в принципах построения советской и международной классификации болезней обусловили необходимость использования в медицинских учреждениях единой классификации, и с 1962 года начала использоваться Международная классификация болезней (7-го пересмотра) (МКБ - 7). В Москве на базе НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранения им. Н.А.Семашко создан Московский Центр ВОЗ по Международной классификации болезней.
    В подготовке 8-го и 9-го пересмотров активное участие приняли специалисты из СССР, ряд предложений которых учтен в МКБ-8 и МКБ-9.
    Десятый пересмотр МКБ называется "Международная  статистическая классификация болезней и проблем, связанных сд здоровьем", "что отражает возрастающие потребности пользователей классификации в использовании не только "диагностической информации", но и других данных, характеризующих здоровье человека.
    Таким образом, следует отметить, что МКБ находится в постоянном развитии и совершенствовании. Она пытается учесть все современные достижения в области систематизации заболеваний, поэтому Представляет собой очень сложное переплетение компромиссов различных школ, подходов, традиций разных стран. В свою очередь, это вызывает необходимость адаптации МКБ для каждой страны, адаптации, которая не нарушала бы возможности международного обмена медицинской информацией.
ЦЕЛЬ  И ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ
   Классификацию болезней можно определить как систему рубрик, в которые конкретные нозологические единицы включены в соответствии с принятыми критериями.
    Целью МКБ является создание условий для систематизированной регистрации, анализа, интерпретации и сравнения данных о смертности и заболеваемости, полученных в разных странах или регионах и в разное время. МКБ используется для преобразования словесной формулировки диагнозов болезней и других проблем, связанных со здоровьем, в буквенно-цифровые коды, которые обеспечивают удобство хранения, извлечения и анализа данных.
   Основная  задача МКБ - сгруппировать однотипные патологические состояния с целью последующей аналитической обработки данных.
   По  сути дела МКБ стала международной  стандартной диагностической классификацией для всех общих эпидемиологических целей и многих целей, связанных с управлением здравоохранением. Они включают анализ общей' ситуации со здоровьем групп населения, а также мониторинг частоты и распространенности болезней и других проблем, связанных со здоровьем, в их взаимосвязи с различными факторами.
МКБ можно  использовать для классификации  болезней и других про-
I, связанных со здоровьем, зарегистрированных в различных типах документации, связанной со здоровьем и естественным движением населения. •начально она использовалась для классификации причин смерти, указанных в свидетельстве о смерти.  Позднее ее рамки были расширены, чтобы изучить диагнозы для статистики заболеваемости.
        КОНЦЕПЦИЯ " СЕМЕЙСТВА"  КЛАССИФИКАЦИЙ БОЛЕЗНЕЙ  И ПРОБЛЕМ, СВЯЗАННЫХ СО ЗДОРОВЬЕМ
   Хотя  МКБ можно использовать в различных целях, она не всегда позволяет включать достаточно детальные данные по некоторым специальностям, а иногда возникает необходимость в информации по различным характеристикам   классифицируемых   состояний.   Поэтому   возникла   идея  создания классификаций болезней и проблем, связанных со здоровьем, включающего тома, опубликованные отдельно от основной МКБ и используемые по мере необходимости.
   "Сердцевиной"  классификации МКБ-10 является трехзначный код, который служит обязательным уровнем кодирования данных о смертности, которые отдельные страны предоставляют ВОЗ, а также при проведении основных международных сравнений. Четырехзначные подрубрики, хотя и не являются обязательными для отчетов на международном уровне, рекомендованы для многих целей и составляют неотъемлемую часть МКБ, как и специальные перечни для статистических разработок.
   Существуют  две основные группы классификаций. Классификации первой группы охватывают данные, относящиеся к диагнозам и состоянию здоровья, строятся непосредственно на основе МКЬ путем сокращёния или расширения перечня рубрик. Сокращенные перечни могут быть использованы для разных форм представления данных, для суммарных статистических таблиц и потенциально для информационной поддержки развития первичной медико-санитарной помощи, тогда как расширенные перечни используются для достижения большей клинической детализации, например в вариантах классификации, адаптированных для узких специалистов. Эта группа также включает классификации, дополняющие перечень рубрик, что позволяет распределять диагнозы, используя классификации, например морфологию опухолей.
   Вторая  группа классификаций охватывает аспекты, относящиеся к нарушениям здоровья, которые не вписываются в формальные диагнозы известных в настоящее время состояний, а также другие классификации, касающиеся медицинской помощи. Эта группа включает классификации инвалидности, медицинских и хирургических процедур и причин обращения в учреждения здравоохранения.
Непосредственно из основной классификации вытекают специальные перечни для статистических разработок. Используются они для представления данных и облегчения анализа сведений о состоянии здоровья и его динамики на международном, национальном и субнациональном уровнях..
   Разделы и рубрики МКБ, которые относятся к конкретной специальности содержатся в специализированном варианте. Специализированные варианты часто разрабатываются международными группами специалистов, в ряде случаев национальные группы специалистов публикуют свои варианты, которые позднее используются и другими странами. В настоящее время действуют следующие специализированные варианты: онкология, дерматология, зубоврачебное дело и стоматология, неврология, ревматология и ортопедия, педиатрия, психические расстройства.
   Международная классификация процедур в медицине (МКПМ) была опубликована ВОЗ в двух томах в 1978 г. Qua включает диагностические, профилактические, терапевтические, рентгенорадиологическне, медикаментозные, хирургические, лабораторные процедуры.
   Международная классификация нарушений, снижения- трудоспособности и социальной недостаточности (МКНСТи СН) - это руководство по классификации, касающееся последствий болезни (включая травмы и нарушения) было опубликовано ВОЗ в 1980 г. Оно содержит три отличающиеся друг от друга классификации, каждая из которых относится к различным последствиям болезни:
    Нарушения (код I) включает потерю или аномалию психологической, физиологической или анатомической структуры или функции.   В принципе, нарушение представляет расстройства на уровне конкретного органа.
    Снижение трудоспособности (код D) отражает последствия нарушений в виде любого ограничения или отсутствия способности осуществлять деятельность способом или в рамках, считающихся нормальными для человека; таким образом, снижение трудоспособности отражает расстройства на уровне отдельного человека (личности).
    Социальная недостаточность (код Н) - это такой недостаток данного индивида, вытекающий из нарушения или снижения трудоспособности, при котором человек может выполнять лишь ограниченно или не может совсем выполнять обычную для его положения роль в жизни; социальная недостаточность, таким образом, отражает несоответствие между реальными возможностями и ожиданиями самого человека или группы лиц, к которым он принадлежит.
   Работа  по использованию МКНСТ и СН успешно ведется в разных странах. Созданы сотрудничающие центры ВОЗ по развитию и использованию МКНСТ и СН.
   Семейство МКБ включает также  концептуальную основу дефиниций, стандартов и методов, которые, хотя и не являются классификациями сами по себе, достаточно тесно связаны с МКБ в течение длительного времени. Одна из этих концепций - развитие методов поддержки сбора и использование на местном уровне информации для ПМСП.
 Другой  публикацией, связанной с МКБ, но не вытекающей из нее, является Международная номенклатура болезней (МНБ). Разработка которой ведется Советом международных медицинских научных организаций с 1970 года
   Главная цель МНБ - дать каждой нозологической единице одно рекомендованное название. Основными критериями выбора этого названия должны быть: специфичность применимость к одной и только одной болезни, однозначность, чтобы название само указывало на суть болезни, как можно большая простота; название болезни должно быть основано на ее причине. Каждой болезни или синдрому с рекомендованным названием дается однозначное и по возможности кратное определение. После каждого определения приводится перечень синонимов. К настоящему времени разработаны отдельные разделы МНБ, охватывающие инфекционные болезни, болезни пищеварительной, сердечно-сосудистой системы и ряд других групп заболеваний. Несмотря на незавершенность создаваемой номенклатуры болезней, в МКБ-10, там, где это возможно, используется терминология МНБ.
   БАЗОВАЯ СТРУКТУРА МКБ
   МКБ является переменно - осевой классификацией. Ее структура разработана на основе классификации, предложенной У. Фарром. Его схема заключалась в том, что для всех практических и эпидемиологических целей статистические данные о болезнях должны быть сгруппированы следующим образом:
эпидемические болезни конституциональные или общие болезни
местные болезни, сгруппированные по анатомической  локализации болезни, связанные с развитием травмы
   Эта структура видна в классах  МКБ-10. Она выдержала проверку временем и по-прежнему считается более удобной для основных эпидемиологических целей.
   Основу  МКБ составляет единый кодовый перечень трехзначных рубрик, каждая из которых  может быть далее подразделена на четырехзначные подрубрики числом до десяти. В МКБ -10 использован буквенно-цифровой код с буквой в качестве первого знака и цифрой во втором, третьем и четвертом знаке кода. Четвертый знак следует за десятичной точкой. Таким образом, возможные номера кодов простираются от АОО.О до Z99.9.
   В МКБ все болезни делятся на классы, классы на блоки, блоки - на рубрики (шифруются тремя знаками), рубрики - на подрубрики (шифруются четырьмя и более знаками).  

   Классы, блоки и подрубрики
   МКБ отличается от номенклатуры заболеваний  определенными принципами группировки. В МКБ выделен 21_класс болезней, состояний и внешних причин заболеваний и факторов, влияющих на здоровье, каждый из классов разбит на блоки. Всего имеется.258 блоков. Каждый блок подразделен на рубрики (трехзначные), а последние на четырехзначные рубрики.
   Первые  два класса (I - некоторые инфекционные и паразитарные болезни; II- новообразования) и классы XV -XIX созданы по этиологическому принципу; класс XX включает причины травм; класс XXI - факторы, влияющие на здоровье; классы XV и XVI отражают проблемы развития (состояния, связанные с беременностью и родами).
   Остальные классы представляют собой анатомическую  классификацию подразделения болезней по локализации в соответствии с органами или системами.
   В случае затруднений в выборе кода, предпочтение отдается "специальным" классам, отражающим этиологию заболеваний. Распространенные инфекционные заболевания дыхательных путей (ОРЗ, грипп и т.п.) остались в классе заболеваний органов дыхания.
   В ряде случаев для рубрик используется общий четвертый знак, обозначение каждой цифры которого вынесено в начало описания рубрик.
   В МКБ-10 имеется и пятый знак (подрубрики анатомической классификации в классе болезней костно - мышечной системы, подрубрики открытых и закрытых переломов или проникающих и непроникающих повреждений полостей в классе травм, внешние причины заболеваемости и смертности (подрубрики видов деятельности и места происшествия) в классе внешние причины заболеваемости.
   В классе заболеваний костно-мышечной системы пятый знак уточняет локализацию  процесса.
   Если  у статистической службы возникает  проблема более точного учета состояний, видов болезней или клинических вариантов заболевания, она может самостоятельно ввести дополнительный знак, использовать букву U.
   Трехзначные рубрики охватывают отдельные болезни  или их однотипные группы. Подрубрики определяют различия в локализации процесса, если рубрика относится к одному заболеванию, или отдельные болезни, если рубрика включает группу заболеваний. населения. Для таких разработок предложены специальные списки, помещенные в первом томе.
ВОЗ получает информацию от стран - участниц по трехзначным рубрикам. Четырехзначные подрубрики предназначены для более точных аналитических разработок внутри отдельных государств, а также для реализации международных кооперативных программ по изучению заболеваемости и смертности  

ОТЛИЧИЕ МКБ - 10 ОТ ПРЕДШЕСТВУЮЩЕЙ КЛАССИФИКАЦИИ
      ЧТО СОДЕРЖИТСЯ В КАЖДОМ ТОМЕ?
    Первый  том содержит полный перечень трехзначных рубрик и четырехзначных подрубрик, перечень рубрик, по которым страны подают информацию о заболеваниях и причинах смерти в ВОЗ, а также специальные перечни данных статистической обработки данных смертности и заболеваемости. «Сердцевина» классификации - перечень трехзначных рубрик. В этой «сердцевине» классификации также перечислены названия классов и блоков. В первом томе содержатся также определения основных терминов МКБ-10, преимущественно для детской и материнской смертности.
   Второй  том включает в себя описание МКБ-10, ее цели, области применения, инструкции, правила по пользованию МКБ-10 и правила кодирования причин смерти и заболеваний, а также основные требования к статистическому представлению информации.
     Третий  том состоит из алфавитного перечня заболеваний и характера повреждений (травм), перечня внешних причин повреждений и таблиц лекарств и химикатов (около 5,5 тысяч наименований).
   По  сравнению с девятым пересмотром  в МКБ-10 увеличено число классов (с 17 до 21). Класс болезней нервной системы и органов чувств разделен на классы VI " Болезни нервной системы", VII" Болезни глаза и его придаточного аппарата" и VIII" Болезни уха и сосцевидного отростка".
   Вспомогательный Е - код заменен на самостоятельный класс XX "Внешние причины заболеваемости и смертности", а V-код - на класс XXI " Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения".
   Классы  I-XVII относятся к заболеваниям и другим патологическим состояниям, класс XIX- к травмам, отравлениям и некоторым другим последствиям воздействия внешних факторов.
   Класс XX "Внешние причины заболеваемости и смертности" традиционно использовался для классификации внешних причин травм и отравлений, но, начиная с девятого, пересмотра, он также предназначается для регистрации любых внешних причин болезней и других патологических состояний.
   Класс XXI "Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения" предназначен для классификации данных, объясняющих причину обращения в учреждение здравоохранения человека, не являющегося больным в данное время, или обстоятельств, в силу которых пациент получает медицинскую помощь, именно в то время или же имеющих какое-либо иное отношение к помощи, которую он получает.
   Классы  подразделяются на однородные "блоки" трехзначных рубрик. Большинство  трехзначных рубрик подразделены посредством  четвертого цифрового знака после десятичной точки, с тем, чтобы можно было использовать еще до 10 подрубрик. Если трехзначная рубрика не подразделена, рекомендуется использовать букву "X" для заполнения места четвертого знака, чтобы коды имели стандартный размер для статистической обработки данных.
   Общее число блоков в МКБ-10 доведено до 258. Для шифровки (кодирования) рубрик используется английская буква (первый знак) и две цифры. Использованы все буквы английского алфавита, кроме буквы "U". Ее решено зарезервировать в качестве запасного класса для временного обозначения вновь выявляемых болезней, а также заболеваний с невыясненной этиологией. Коды с этим знаком могут применяться в научно-исследовательских разработках и в рамках специальных проектов.
   Замена  первого знака рубрики с цифры  на букву увеличило число трехзначных рубрик с 999 до 2600, что позволило детализировать группы учитываемых заболеваний. В отдельных случаях рубрика включает лишь одно конкретное заболевание, но большинство рубрик содержит группы болезней с общими характеристиками. Болезни внутри рубрик расположены с учетом частоты встречаемости и их значимости для здравоохранения,
    В МКБ-10 имеются  и другие особенности:
    - Точность регистрации причин  смерти остается острой для  многих стран мира. Предлагаемые  изменения в медицинском свидетельстве о причине смерти направлены на то, чтобы уточнить ее причину. Особое внимание при этом обращено на свидетельство о причине перинатальной смерти.
   - Смертность от травм и отравлений в большинстве регионов мира вышла на 2-3 место среди остальных причин смерти. Поэтому в МКБ-10 проведена перегруппировка перечня травм по принципу их локализации в блоках. 
Причины, приведшие к травме, обстоятельства ее появления детализованы до 
мельчайших подробностей. Значительно расширен перечень лекарственных 
препаратов и химических соединений (более 5 тысяч), которые могут привести 
к отравлению.

    МКБ-10 продолжает развивать клиническую направленность систематизации болезней. В отдельные рубрики собраны заболевания, представляющие собой наибольшие проблемы для здравоохранения (инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения и др.). Введена систематизация наиболее часто встречаемых заболеваний по их разновидностям.
    Новая классификация предусматривает возможность оценивать некоторые болезни по степени тяжести, путем введения кода множественного поражения органов и систем. Сохранена традиция двойного кодирования, позволяющая при специальных исследованиях оценивать наиболее повреждаемые органы при инфекционных и некоторых других заболеваниях. Новая классификация сохранила специальные рубрики для неточно обозначенных заболеваний и нечетко сформулированных диагнозов. Это может помочь организатору здравоохранения оценивать качество диагностического процесса в учреждении.
-Значительное количество жалоб, симптомов, синдромов включено в класс неточно обозначенных состояний, что позволяет оценить проблемы здравоохранения в странах с недостаточно развитой системой медицинской помощи
ПРИНЦИПЫ  МКБ
  Ограниченное число рубрик должно охватывать всю совокупность патологических сосоянии.
    Болезнь, имеющая особую значимость для здравоохранения  или высокую распространенность, представлена отдельной рубрикой.
    Предусмотрены рубрики для других и неуточненных состояний, однако -применение их должно быть ограничено.
V        МКБ предназначена для практического использования, поэтому в ней до-' пущен ряд компромиссов между классификациями. Болезни сгруппированы следующим образом: эпидемические болезни конституционные или общие болезни местные болезни, сгруппированные по анатомической локализации болезни, связанные с развитием травмы
   Примечание: две первые и две последние  группы являются "специальными" и им следует отдавать предпочтение в случаях сомнения, куда относить то или иное заболевание. Использованы буквенно-цифровые коды от А 00.0 до Z 99.9. Буква U осталась свободной и используется для новых заболеваний и научных разработок. Цифра 8 обычно используется для обозначений "других" состояний, а знак 9 - для обозначения того же значения, что и трехзначная рубрика, без добавления какой - либо дополнительной информации.
Пятый знак обозначает субклассификацию и  используется в классах: XIII - Болезни костно - мышечной системы и соединительной ткани (под-рубрика анатомической классификации)
   XIX - Травмы и отравления (подрубрика открытых и закрытых переломов 
или проникающих и не проникающих повреждений полостей)

   XX - Внешние причины заболеваемости и смертности( подрубрики для обозначения видов деятельности)
   МКБ- 10 не предназначена и непригодна для индексации отдельных клинических случаев.
   Имеются определенные трудности в использовании  МКБ для изучения финансовых вопросов, таких, как выписка счетов или распределение ресурсов
      ЗАЧЕМ ВВЕДЕНЫ НОВЫЕ  КЛАССЫ? НОВЫЙ КЛАСС Z!
   Введение  новых классов обосновано необходимостью более точного учета ряда заболеваний. Новый класс Z отражает возрастающий интерес к профилактическому направлению в здравоохранении и позволяет регистрировать все обращения, обусловленные проблемами здоровья, а не заболеваниями. Раньше эта группа состояний обозначалась V - кодами.
   В качестве нового отдельного класса представлены также рубрики дополнительного Е - кода (внешние причины травм и отравлений в предшествующей классификации). Два последних класса (XX и XX 1) претерпели значительные изменения, особенно раздел неблагоприятного влияния химических веществ. Количество учитываемых лекарств и химических веществ расширено до 5,5 тысяч наименований.
        ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОЛНОГО ПЕРЕЧНЯ  ТРЕХЗНАЧНЫХ РУБРИК И ЧЕТЫРЕХЗНАЧНЫХ ПОДРУБРИК
   Включенные  термины. В рамках трехзначных рубрик и четырехзначных подрубрик обычно перечислен ряд других диагностических терминов. Их называют "включенными терминами", и они даются в дополнение к названиям рубрик как примеры диагностических формулировок, классифицируемых в этой рубрике. Они могут относиться к различным состояниям или могут быть синонимами. Они не являются подклассификацией той или иной рубрики. Включенные термины перечислены прежде всего как указание к содержанию рубрик.
   Исключенные термины. Некоторые рубрики содержат перечни состояний, которым предшествует слово "Исключено". Имеются термины, которые, учитывая название данной рубрики, предположительно могли бы быть отнесены к ней, но на самом деле классифицируются в других рубриках. Таким примером является рубрика А46, "Рожа", из которой исключена рожа в послеродовом периоде. После каждого исключенного термина в скобках указан кодовый номер другой рубрики подрубрики, к которым следует отнести этот термин.
   Пример: 
Класс 
Болезни системы кровообращения (100-199) 

     Исключены:   отдельные  состояния,   возникающие в   перинатальном периоде (РОО-Р96) и т.д.
Описания  в виде глоссария. В классе ХХХм Психические расстройства поведения в дополнение к включенным и исключенным для обозначения содержания рубрик используется описания в виде «ев. Такое построение принято в связи с тем. что терминология психических расстройств сильно варьируется, особенно в разных странах, и одно и то же название может быть использовано Для описания совершенно разных состояний. Глоссарий не предназначен для использования кодировщиками.
          ЗНАКИ В МКБ-10
   Различные знаки в МКБ -10 имеют определенное значение.  Это помощники в выборе кодов, указатели ссылок. Дополнительные знаки уберегают от ошибок.      Наиболее важными для кодирования являются:
    - означает основной и обязательный для применения код заболевания, 
    при двойном кодировании после этого знака следующий код помечается *;

    - факультативный, дополнительный код, отражающий проявление ос 
    новного заболевания; никогда не употребляется самостоятельно, использовать 
    только при дополнительных разработках.

   В МКБ-10 имеется 83 рубрики, помеченные *; они перечислены в начале соответствующих классов. Если эти два знака фигурируют в названии рубрики, то все отнесенные к этой рубрике состояния подлежат двойной классификации.
    ПРИМЕРЫ:
    А 17.0  "Ф Туберкулезный менингит (GOЧ*) 
    Туберкулез  мозговых оболочек (головного  мозга и спцнного мозга)    
    Туберкулезный лептоменингит 
    А 18.1     * Туберкулез мочеполовых органов
    Мочевого  пузыря (N33. О*) 
Шейки матки (N74.0*) Проси (N29.1*)
    Мужских половых органов (N 51.- *)
   Если  при коде стоит *, то этот код никогда  не используется в качестве самостоятельного. В МКБ-10 после кода со звездочкой указывается в круглых скобках основной код, с которым используется код со звездочкой.
    Круглые скобки (  ):
Круглые скобки используют в четырех важных ситуациях:
1. В круглые  скобки помещают дополнительные  слова, которые могут следовать за диагностическим термином, не влияя на кодовый номер, которым 

термин "Гипертензия (артериальная) (доброкачественная) (эссенциальная) (злокачественная) (первичная) (системная)  указывает, что НО является кодовым номером для слова "гипертензия" независимо от того, приведено ли только это слово или же оно дополнено любым словом в круглых скобках или комбинацией этих слов.
    В круглые скобки также заключают коды, которые относятся к исключенным терминам. Например: Н01.0, Блефарит, исключен блефароконъюнктивит(Н10.5).
    Круглые скобки используются в названии блока, когда в них заключают перечень трехзначных кодов рубрик, входящих в данный блок.
    В круглые скобки заключают крестик в рубрике со звездочкой или 
    звездочку, следующую за термином, обозначенным крестиком.

    Квадратные  скобки [   ]:
    Применяются:
    для заключения синонимов, альтернативных формулировок или поясняющих фраз, например: АЗО Лепра [болезнь Гансена].
    для ссылки на предыдущие примечания, например: С 00.8 Поражения 
    губы, выходящие за пределы одной и более вышеуказанных локализаций [См. 
    примечание 5 на с. 179 тома 1, чЛ].

    для ссылки на ранее обозначенный блок четырехзначных подрубрик, общих для ряда трехзначных рубрик, например: К27 Пептическая язва неуточненной локализации [См. подрубрики на с.578 тома 1, ч. 1].
    Двоеточие :
   Двоеточие применяют при перечислении включенных и исключенных 
терминов, когда слова, предшествующие им, не являются законченными формулировками, которые следовало бы включить в данную рубрику. Эти термины требуют дополнения в виде одного или нескольких модифицирующих или 
уточняющих слов, начинающихся с абзаца под ними, прежде чем они могут 
быть отнесены к данной рубрике. Например: в рубрике К36 "Другие формы 
аппендицита" диагноз "аппендицит" следует отнести к данной рубрике только 
в том случае, если он уточнен словами "хронический" или "рецедивирующий".

    Фигурная  скобка { }
   Фигурная  скобка используется при перечислении включенных и исключенных терминов для обозначения того, что ни предшествующие ей, ни расположенные за ней слова не являются полными терминами. Любой из терминов, предшествующих скобке, должен быть дополнен одним или несколькими терминами, следующими за ней.
"БДУ"- без дополнительных уточнений,  означающий "неуточненный" или "неустановленный". Иногда неустановленный термин всё же классифицируется в рубрике для белее уточненного типа данной болезни. Это связано термин "Гипертензия (артериальная) (доброкачественная) (эссенциальная) (злокачественная) (первичная) (системная) " указывает, что НО является кодовым номером для слова "гипертензия" независимо от того, приведено ли только это слово или же оно дополнено любым словом в круглых скобках или комбинацией этих слов. 
 

тем, что  в медицинской терминологии самая  распространенная форма болезни  часто известна под именем самой  болезни и уточняются только менее  распространенные типы болезни. Например: термин "митральный стеноз" обычно используют для обозначения "ревматического митрального стеноза". Это встроенное допущение следует принимать' во внимание, чтобы избежать ошибок в классификации. Кодировщикам следует быть осторожными, чтобы не закодировать термин как неуточненный до тех пор, пока не станет совершенно ясно, что нет никакой другой информации, которая позволила бы дать более точное обозначение этого термина в какой-либо иной рубрике.
    "Не  классифицированный (ая, ое) в других рубриках"
   Слова "не классифицированный (ая,ое) в  других рубриках , употребляемые в названии трехзначных рубрик, служат предупреждением о том, что некоторые уточненные формы данных состояний могут появляться в других разделах классификации. Например: J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках. В згу рубрику включены подрубрики Л 6.0 (Пневмония, вызванная хламидиями) и Л 6.8 (пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными агентами).
    Союз "и" в названиях
   Союз "и" применяют для обозначения "и/или". Например, в рубрике А18.0 (Туберкулез костей и суставов) должны классифицироваться случаи "туберкулеза костей", "туберкулеза суставов", а также "туберкулеза костей и суставов".
   Точка тире .- В некоторых случаях четвертый  знак кода подрубрики заменен тире, например:
G03 Менингит, обусловленный другими и неуточненными причинами Исключено: менингоэнцефалит (G04.-)
   Для кодировщика это означает, что  четвертый знак существует и его  нужно искать в соответствующей рубрике. Это правило касается как основного перечня, так и алфавитного указателя.
   Когда одного кода мало, МКБ-10 предполагает в  целом ряде случаев использование двойных кодов с целью:
    уточнения этиологического фактора;
    уточнения причин отдельных заболеваний;
     уточнения клинических особенностей отдельных  заболеваний I (морфология новообразований, гормональная активность опухолей и т.д.)
учета анатомического характера травмы и ее причины (обстоятельства травмы)
    учета состояния матери и ребенка при анализе детской и материнской 
    смертности и т.п.

    учета химических веществ, приведших к отравлению.
Дополнительные  коды
   1Указание на инфекционный возбудитель (В95 -В97).
   2Код гормональной активности из класса IV с новообразованиями класса II.
    Морфологический код новообразований.
    С рубриками FOO- F09 используют коды первоначальных заболеваний, которые привели к психическим расстройствам.
    Для ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний добавление кода, указывающего на сопутствующую гипертоническую болезнь.
    Для обозначения токсического вещества, вызвавшего отравление.
    Для указания причин травм.
Примечание: двойные коды используются преимущественно  в специальных  статистических разработках.
   Не  исключено, что в целях более  подробного изучения каких-либо состояний Вам будет необходимо ввести такое двойное кодирование, однако это будет учтено только в статистических документах вашего учреждения.
      ЕСЛИ ДИАГНОзОВ ИЛИ СОСТОЯНИЙ МНОГО?
   МКБ -10 предусматривает регистрацию  одной причины смерти и основного ведущего главного диагноза при учете заболевания в стационаре. Регистрация множественных причин смерти и состояний находится в стадии апробации и разработки. При выборе основного заболевания есть некоторые различия в подходах к выбору основной причины при регистрации смерти или заболевания.
   "Состояние,  которое следует  использовать для анализа заболеваемости по единичной причине, - это основное состояние, по поводу которого проводилось лечение или обследование во время соответствующего эпизода обращения за медицинской помощью. Основное состояние определяется как состояние, диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого главным образом пациента лечили или обследовали. При наличие более одного такого состояния выбирают то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов. Если диагноз не установлен, то в качестве основного состояния следует выбрать ведущий симптом, отклонение от нормы или проблему".
Последняя фраза определяет тактику в случаях, если больного отправляют для установления диагноза в специализированное учреждение. Для того чтобы учесть обращение в учреждение, используется код класса XVIII (часть класса, содержащая термины для описания отклонений, выявленных при обследовании), а точный диагноз зарегистрируют в специализированном учреждении. Таким образом, вы сохраните в учете факт посещения врача вашего учреждения.
   В случае смерти больного пользуются специальными правилами выбора первоначальной (основной) причины. Важное значение при этом имеет  правильность заполнения свидетельства о смерти врачом, оформляющим этот документ. Одним из примеров такого выбора является определение причины Смерти при острых инфекциях верхних дыхательных путей с упоминанием менингита, абсцесса мозга, пневмонии и т.п., когда выбирают код более тяжелого сочетанного состояния. Вместе с тем грипп, осложненный пневмонией, имеет код сочетанного поражения (J 10.0). При травме, возникшей в результате приступа эпилепсии, следует выбирать код эпилепсии, а эпилептические припадки после травмы должны быть закодированы как последствия травмы.
   Регистрация причин смерти или заболеваемости по единичному состоянию Неизбежно приводит к потере части информации о состоянии здоровья населения. Поэтому рекомендуется вводить местные правила по кодированию множественных состояний и накапливать эту информацию, прежде всего при эпидемиологическом анализе распространенности заболеваний. Никаких международных правил для этого не существует, и каждая страна или территория может вводить свой порядок регистрации таких состояний. Поэтому в амбулаторно-поликлинических учреждениях в талонах должны быть записаны все диагнозы (основной, сопутствующие) и все они должны быть закодированы.
   В стационарах остается принцип регистрации  причины госпитализации по основному заболеванию, а коды сопутствующих заболеваний могут быть использованы для специальных научно- практических разработок.
КАК ПРАВИЛЬНО ЗАПОЛНИТЬ  СВИДЕТЕЛЬСТВО О  ПРИЧИНЕ СМЕРТИ И ПОСТАВИТЬ КОД ОСНОВНОЙ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ?
   Новые изменения в МКБ-10 потребовали  уточнения свидетельства о причине смерти.
   В международной форме медицинского свидетельства о причине смерти вместо трех строчек для записи причин смерти предлагается ввести четыре строки. Введение Четвертой строки является компетенцией каждого государства. Она может быть использована с целью более точного и полного описания причин смерти для выяснения ее первоначальной причины. В любом случае основная причина смерти должна быть записана последней.
   Предполагается  в форме свидетельства ввести сведения о "приблизительном периоде времени между началом патологического процесса и смертью". Цель этого нововведения - более точно выявить первопричину смерти с учетом временных показателей.
   Основным  требованием к заполнению врачебного свидетельства о причине смерти остается фиксация цепи событий, приведших к гибели больного. Все эти сведения записываются в первой части свидетельства, причем основная причина смерти записывается последней:
    1. а) Кровотечение  из варикозных вен пищевода  5 часов
    б) Портальная гипертензия . 20 дней
    в) Цирроз печени 30 дней
    г) Гепатит В 2 месяца
   "Указание  приблизительного интервала (минуты, часы, дни, недели, месяцы, годы) между началом каждого патологического процесса и датой смерти помогает врачу, заполняющему свидетельство, установить цепь событий, приведших к смерти. Эта информация также помогает кодировщику выбрать правильный код".
   Не  следует пугаться того, что врач не может точно установить начало какого-то скрытого процесса. Время появления состояния указывается по моменту его обнаружения (выявления) или оформления диагноза. Это мероприятие будет дисциплинировать врача и заставлять его более точно разбираться в цепи событий, итогом которых явилась смерть. Кодирование причин смерти в России проводится врачом, поэтому если он правильно заполнил свидетельство, то выбор кода не представит труда. Следует только помнить, о необходимости использования обязательного дополнительного кода в случае травм или гипертонической болезни. Не исключено, что в нашей стране заполнение свидетельства врачами явится причиной того, что временные параметры появления того или иного состояния, как и четвертая строка, не будут введены в свидетельство о причине смерти.
   Выбор первоначальной причины смерти требует  понимания патофизиологических процессов развития заболевания, строгого отслеживания времени появления конкретных состояний. Под первоначальной причиной смерти понимается:
   а) болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти  или
   б) обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму.
   В части II свидетельства указываются важнейшие сопутствующие заболевания, способствующие смертельному исходу, но не связанные с основным заболеванием или с его осложнениями, явившимися непосредственной причиной смерти. Например, кардиосклероз атеросклеротический - в случае смерти от рака желудка; гипертоническая болезнь - в случае смерти от аппендицита; хронический бронхит с астматическим компонентом - в случае смерти от уремии при хроническом нефрите и т.п.
   Если  в анамнезе умершего было злокачественное новообразование или опухоль обнаружена на вскрытии, то злокачественное новообразование, не послужившее непосредственной причиной смерти, обязательно отмечается в части II свидетельства наряду с другими заболеваниями, способствующими
смерти. Такие сведения значительно улучшат работу популяционного ракового регистра. Также в обязательном порядке отмечается наличие сахарного диабета.
   Сопутствующие заболевания при шифровке причин смерти не кодируются, так как они не используются в государственной статистике. Однако данные оказывают помощь при более правильном выборе причины смерти, а также применяются при углубленном статистическом анализе.
   Немаловажное  значение имеет выполнение требований при заполнении свидетельства: соответствие записей в свидетельстве, его корешке и посмертном эпикризе записям в амбулаторной карте или истории болезни, а также в протоколе вскрытия; недопущение сокращения слов, использования условных обозначений в виде заглавных букв; четкость почерка и т.п.
   Существуют  четкие правила для выбора первоначальной (основной) причины смерти и модификации записей в медицинской документации, если в них обнаружены неточности и непоследовательности.
    ПРАВИЛА ВЫБОРА ОСНОВНОЙ ПРИЧИНЫ  СМЕРТИ
Общий принцип. Если в свидетельстве указано более одного патологического состояния, в качестве исходной предшествовавшей причины выбирают состояние, которое единственно записано на нижней заполненной строке части 1, только в том случае, если оно могло привести к возникновению всех состояний, записанных в свидетельстве выше него.
Пример: I а) Абсцесс легкого
    Ь) Долевая пневмония
    Выбирают  долевую пневмонию (J 18.1).
Пример: а) Печеночная недостаточность
    Закупорка желчного протока
    Рак головки поджелудочной железы
    Выбирают  рак головки поджелудочной  железы ( С 25.0).
Пример: а) Травматический шок
    Множественные переломы
    Наезд грузовика на пешехода 
    (дорожно-транспортное происшествие)

    Выбирают  наезд грузовика  на пешехода (V04.1).
   Правило 1. Если общий принцип неприменим и записана последовательность, заканчивающаяся состоянием, указанным в свидетельстве первым выбирают исходную причину этого последовательного ряда. При наличии более одной последовательности, заканчивающихся состоянием, упомянутым в свидетельстве первым, выбирают начальную причину первого из упомянутых последовательных рядов.
Пример: а) Бронхопневмония
      Ь) Инфаркт мозга  и гипертоническая  болезнь с преимущественным поражением сердца
Выбирают  инфаркт мозга  неуточненный (163.9) . В данном случае имеются  две последовательности, которые привели  к возникновению состояния, указанного в свидетельстве первым: бронхопневмония вследствие инфаркта мозга и бронхопневмония вследствие гипертонической болезни с преимущественным поражением сердца. Выбирают исходную причину последовательности, указанной первой.
Пример: а) Варикозное расширение вен пищевода и застойная сердечная недостаточность
      Ъ) Хроническая ревматическая  болезнь сердца и  цирроз печени Выбирают цирроз печени (К 74.6). Последовательность, закончившаяся возникновением состояния, указанного в свидетельстве первым, - это варикозное расширение вен пищевода, вызванное циррозам печени.
      Правило 2. Если не указана последовательность, заканчивающаяся состоянием, указанным в свидетельстве первым, выбирают это первое упомянутое состояние.
Пример: а) Пернициозная анемия и гангрена стопы
    Ь) Атеросклероз
Выбирают  пернициозную анемию (D5J.O) Не приведена последовательность, вызвавшая возникновение состояния, указанного в свидетельстве первым.
Пример: а) Ревматическая  и атеросклеротическая  болезнь сердца Выбирают решатическую болезнь сердца (109.9) . В данном случае отсутствует последовательность состояний; оба состояния находятся на одной и той же строке.
Пример: а) Кистозный фиброз поджелудочной железы
и т.д.................


Перейти к полному тексту работы


Скачать работу с онлайн повышением уникальности до 90% по antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru


Смотреть полный текст работы бесплатно


Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.