На бирже курсовых и дипломных проектов можно найти образцы готовых работ или получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ, диссертаций, рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


история болезни Остеоартроз, полиостеоартроз

Информация:

Тип работы: история болезни. Добавлен: 05.06.2012. Сдан: 2011. Страниц: 11. Уникальность по antiplagiat.ru: < 30%

Описание (план):


    Паспортная  часть
Ф.И.О.
Возраст – 61 год (16.04.1949)
Пол – женский
Образование – высшее
Место работы, должность – пенсионерка
Инвалидность II группа
Домашний  адрес – г.
Кем направлен больной – областная поликлиника
Дата  поступления – 21.09.2010 (15.00)
Диагноз, с которым направлен  больной – остеоартроз, полиостеоартроз 

    Жалобы
    При поступлении на постоянные интенсивные боли в области коленных суставов, ноющего и тянущего характера, стартовые боли в тазобедренном суставе и пояснице, болезненность при движении в плечевых и голеностопных суставах, постоянные головные боли, повышение АД, ощущение перебоев в работе сердца, нарушение сна в виде бессонница, постоянную одышку, общую слабость и головокружение.
    На  момент курации (22.09.2010) на постоянные интенсивные боли в области коленных суставов, ноющего и тянущего характера, стартовые боли в тазобедренном суставе и пояснице, болезненность при движении в плечевых и голеностопных суставах, постоянные головные боли,  повышение АД, ощущение перебоев в работе сердца, нарушение сна в виде бессонница, постоянную одышку, общую слабость и головокружение. 

    Анамнез заболевания
    Считает себя больной более, чем 20 лет. В 1987 году впервые появились боли в области  коленных суставов, усиливающимися в  вечернее и ночное время, а также при движении. Больная обратилась в поликлинику по месту жительства. Получала противовоспалительное и физиотерапевтическое лечение амбулаторно – без эффекта. После чего получала лечение в стационаре. Эффект от полученной терапии был нестойким, т.к. увеличение нагрузки на коленные суставы вызывало усиление боли. Для купирования болевого синдрома принимала НПВС (диклофенак) и местно – мази. В связи с неэффективностью лечения и прогрессированием заболевания больной была дана инвалидность II группы. После наступления менопаузы отмечает прогрессирование заболевания: стартовые боли в тазобедренных суставах длятся около 10 минут, изменилась походка («утиная» походка).
    Все последующие годы больная находится  на диспансерном лечении по месту  жительства. Получает лечение хондропротекторами, НПВС, физиотерапию. На протяжении последних трех лет принимает терафлекс.
    Последнее ухудшение 17.09.2010. В связи со стрессовой ситуацией и переохлаждением  усилились боли в коленных, тазобедренных  и голеностопных суставах, сильные головные боли, появилось головокружение.  Прием НПВС (найз, диклофенак) не приносил облегчения. 21.09.2010  больная госпитализирована в ревматологическое отделение с лечебной целью. 

    Анамнез жизни
    Родилась 16.04.1949 в г.Новоорск Оренбургской области. Отец больной умер в возрасте 70 лет от сердечной недостаточности. По отцовской линии все родственники страдали заболеваниями сердца.
    Менструации начались в 11 лет. Было 4 беременности, из них 3 завершились родами, одна –  абортом. Менопауза с 55 лет.
    Туберкулез, вирусный гепатит, кожно-венерические заболевания отрицает.
    Страдает  артериальной гипертонией с сорока лет. Последний год постоянная одышка. Принимает индапамид, энам, эгилок, предуктал.
    Не  курит. Спиртные напитки не употребляет. Принимает снотворные препараты (фенобарбитал).
    Лекарственной непереносимости не отмечает.
    Гемотрансфузионный  анамнез : компоненты крови не переливались. 

    Объективный осмотр
    Настоящее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное, хромает.
    Кожа  чистая, сухая. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Рост 168 см. Вес 100 кг. 
    Костно-суставная  система
    Развитие  и тонус мускулатуры нормальные. Мышечная сила удовлетворительная. Скелет пропорциональный. На пальцах рук  безболезненные при пальпации плотные  утолщения в области дистальных межфаланговых суставов II пальца левой руки и V пальца правой руки (узелки Гебердена).  Деформация и грубая крепитация в коленных суставах. Отечность левого коленного сустава. Движения в них, а также в плечевых и голеностопных суставах болезненные, в полном объеме. Тугоподвижность тазобедренных суставов.
    Дыхательная система
    В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22 в минуту. Экскурсия обеих  сторон грудной клетки равномерная. Грудная клетка эластичная. Голосовое  дрожание не изменено.
    Сравнительная перкуссия легких
    Над легким ясный легочный звук. Активная подвижность нижнего легочного  края по средней подмышечной линии 5 см с обеих сторон.
    Топографическая перкуссия легких
    Высота  стояния верхушек легких спереди 4 см с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Поля Кренига – 6 см с обеих сторон.
  Правое легкое Левое легкое
Парастернальная V межреберье IV межреберье
Среднеключичная VI межреберье VI межреберье
Передняя  подмышечная VII межреберье VII межреберье
Средняя подмышечная VIII межреберье VIII межреберье
Задняя  подмышечная IX межреберье IX межреберье
Лопаточная X межреберье X межреберье
Околопозвоночная Остистый  отросток XI грудного позвонка
 
    Система органов кровообращения
    Верхушечный толчок в V межреберье на среднеключичной линии.
    Перкуторно  границы относительной и абсолютной сердечной тупости расширены  влево.
    Относительная сердечная тупость.
Межреберье  Правая граница Левая граница
II Правый край грудины 0,5 см кнаружи  от левого края грудины
III 0,5 см кнаружи  от правого края грудины 1 см кнаружи  от левого края грудины
IV 1 см кнаружи  от правого края грудины 3 см кнаружи  от левого края грудины
V   0,5 см кнаружи  от среднеключичной линии
    Абсолютная  сердечная тупость
Верхняя граница Место прикрепления IV ребра к грудине слева
Правая  граница Левый край грудины  в IV межреберье
Левая граница 1 см кнаружи  от левой среднеключичной линии
    Аускультативно  тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС 74 в минуту. АД 160/110 мм рт.ст. на обеих  руках.
    Лимфовенозная недостаточность нижних конечностей.
    Система органов пищеварения:
    Язык  чистый, влажный. Живот увеличен в  размере за счет выраженной подкожно-жировой  клетчатки, симметричный, участвует  в акте дыхания. При пальпации  живот мягкий, болезненный в эпигастрии.
    Печень  при пальпации слегка выступает  за реберный край.
    Размеры печени по Курлову : 11 см, 10 см, 9 см.
    Мочевыделительная система
    Симптом Пастернацкого отрицательный с  обеих сторон.
    Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускания свободные, безболезненные, 5-6 раз в сутки.
    Нервная система
    Сознание  ясное, память не нарушена. Отмечает нарушения  сна в виде бессонницы, частые головные боли.
    Эндокринная система
    Вид больной соответствует ее возрасту, вторичные половые признаки развиты  достаточно, волосяной покров распределен соответственно полу.
    Щитовидная  железа не пальпируется.
    Система кроветворения
    Лимфоузлы не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
    Перкуторные размеры селезенки:
                Поперечник – 5 см
                Длинник – 10 см 

    Данные  лабораторных исследований
    Общий анализ крови (21.09.2010)
    Эритроциты  5,2*
    Гемоглобин  130 г/л
    Гематокрит  34,7%
    Цв.показатель 0,87
    Лейкоциты   7,2*
    Лимфоциты   31%
    Моноциты  3%
    Палочкоядерные   1%
    Сегментоядерные  65%
    СОЭ   11 мм/час
    Заключение: норма 

    Биохимический анализ крови (22.09.2010)
    Глюкоза    5,19 ммоль/л
    Общий билирубин  11,6 мкмоль/л
    Мочевая кислота  254 ммоль/л
    Заключение: норма 

    Ревматоидный  ф-р  отр.
    С-реакт.белок    пол.(+)
    Заключение: С-реакт.белок положительный 

    Общий анализ мочи (21.09.2010)
    Цвет   светло-желтый
    Удельный  вес 1015
    Белок    отр.
    Эпителий    единичный плоский
    Лейкоциты   1-2 в поле зрения
    Эритроциты  0-1 в поле зрения
    Цилиндры    отр.
    Заключение: норма 

    ЭКГ (21.09.2010)
    Синусовая дыхательная аритмия 72-88 в минуту. ЭОС влево, реполяризации верхушки, переднебоковой и нижней стенок левого желудочка (снижение Т в I, II, III, aVL, aVF, V4-V6). 

    Рентгеноскопия  органов грудной  полости (23.09.2010)
    Легочные  поля без очаговых и инфильтративных  теней. Пневмосклероз. Корни фиброзные. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Сердце – талия сглажена, расширено в поперечнике влево за счет левых отделов. Сокращения ослаблены по глубине, ритмичны. Аорта диффузно расширена, склерозирована. 

    УЗИ
    Печень  не увеличена. Левая доля 61 мм, правая доля 150 мм. Эхоструктура – слегка неоднородная. Эхогенность повышена, с эффектом затухания эхосигнала
    Холедох 3 см, воротная вена 12 мм
    Желчный пузырь 76х25 мм, форма – перегиб  в области дна, эхогенность стенок повышена, толщина 2 мм. Содержимое анэхогенное, конкрементов нет.
    Поджелудочная железа – головка 34 мм, тело 19 мм, хвост 29 мм. Контуры четкие, неровные. Эхоструктура диффузно неоднородная. Эхогенность  повышена.
    Селезенка не увеличена 106х40 мм. Контуры ровные. Эхоструктура неоднородная. Эхогенность не изменена
    Почки
  Правая Левая
Размеры (мм) 114х53х14-15 106х52х16
Контуры Ровные
Паренхима Неоднородная
Пирамидки 10 мм
Чашечно-лоханочная система Слегка  расширены, с единичными синусными  кистами от мелких до 14х18 мм
Кпронкременты Нет
    Эхографические признаки диффузных изменений печени, поджелудочной железы (по типу жировой инфильтрации), почек, единичные синусные кисты почек. 

    Рентгенография  коленных суставов (27.09.2010)
    В прямой и боковой проекциях в  обоих коленных суставах отмечается кистовидная перестройка костной структуры, выраженный субхондральный остеосклероз, единичные остеофиты, сужение суставной щели. 

    Консультация  окулиста (29.09.2010)
    Глазноее  дно: ДУИ розовый, контуры четкие, артерии узкие, вены расширены.
    Д-з  окулиста: гипертоническая ангиопатия сетчатки. 

    План  дальнейшего обследования
    Для исключения наличия избытка жидкости в полостях коленных суставов необходимо проведение УЗИ обоих коленных суставов.
    Для определения размеров полостей сердца и оценки сократительной способности миокарда нужно проведение ЭХОкардиоскопии.
    Для исследования скрытой коронарной недостаточности  необходимо проведение ЧПЭФИ.
    Для исключения патологии сосудов головного  мозга необходима консультация невролога. 
 

    Клинический диагноз
    Полиостеоартроз, узелковый тип, медленно прогрессирующее течение, II рентгенологическая стадия, ФК 2, артериальная гипертония III степени II стадии ОВР, гипертоническое сердце, СН IIА стадии ФК2. 

    Обоснование диагноза
    1. Полиостеоартроз,  т.к. у больной отмечается болевой синдром (постоянные интенсивные боли в области коленных суставов, ноющего и тянущего характера, стартовые боли в тазобедренном суставе и пояснице, болезненность при движении в плечевых и голеностопных суставах), увеличение размеров коленных и голеностопных суставов, ограничение объема активных движений в тазобедренных и коленных суставах, крепитация при движении в коленных суставах, деформация коленных суставов и их неустойчивость.
    2. Узелковый тип,  т.к. у курируемой больной объективно при пальпации на дистальных межфаланговых суставах  2 и 5 пальцев правой руки и 5 пальца левой руки определяются узелки Гебердена.
    3. Медленно прогрессирующее  течение, т.к. заболевание впервые выявлено в 1987 году и клиника нарастает постепенно
    4. II рентгенологическая стадия, т.к. при рентгенологическом исследовании обоих коленных суставов выявлены следующие изменения: кистовидная перестройка костной структуры, выраженный субхондральный остеосклероз, единичные остеофиты, сужение суставной щели.
    5. Функциональный класс  2, т.к. по основному заболеванию (полиостеоартроз) больной дана инвалидность 2 группы и профессиональная трудоспособность утрачена.
    6. Артериальная гипертензия,  т.к. больная отмечает жалобы на повышение АД до 190/110 мм рт.ст., постоянные головные боли, в анамнезе: все родственники по отцовской линии болели АГ, страдает артериальной гипертонией с 40 лет, принимает индапамид, энам, эгилок, предуктал, объективно: АД 160/110 мм рт.ст. на обеих руках, расширение перкуторно расширение границ сердца влево (левая граница относительной сердечной тупости: II м/р - 0,5 см кнаружи от левого края грудины, III м/р - 1 см кнаружи от левого края грудины, IV м/р - 3 см кнаружи от левого края грудины, V м/р - 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии; левая граница абсолютной сердечной тупости - 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии), при рентгенологическом исследовании талия сердца сглажена, сердце расширено в поперечнике влево за счет левых отделов.
    7. АГ III степени, т.к. у больной отмечается повышение АД более 180/110 мм рт.ст.
    8. АГ II стадии, т.к. у больной при осмотре окулистом выявлена гипертоническая ангиопатия сетчатки, рентгенологически диффузное расширение и склерозирование аорты.
    9. АГ ОВР, т.к. у больной АГ III степени и ожирение.
    10. Гипертоническое  сердце, т.к. у курируемой больной при пальпации верхушечный толчок в V межреберье на среднеключичной линии, перкуторно определяется расширение границ сердца влево  (левая граница относительной сердечной тупости: II м/р - 0,5 см кнаружи от левого края грудины, III м/р - 1 см кнаружи от левого края грудины, IV м/р - 3 см кнаружи от левого края грудины, V м/р - 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии; левая граница абсолютной сердечной тупости - 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии); на ЭКГ электрическая ось сердца отклонена влево, реполяризации верхушки, переднебоковой и нижней стенок левого желудочка (снижение Т в I, II, III, aVL, aVF, V4-V6); при рентгенологическом исследовании талия сердца сглажена, сердце расширено в поперечнике влево за счет левых отделов.
    11. Сердечная недостаточность , т.к. больная отмечает одышку при незначительной физической нагрузке, общую слабость, об-но: ЧДД 22 в минуту, увеличение печени (пальпаторно печень выступает на 1см из-под реберной дуги, размеры по Курлову: 11 см, 10 см, 9 см).
    12. СН IIA стадия ,
    13. СН функциональный класс 2, 

    Дифференциальный  диагноз
    Учитывая  жалобы больной на наличие болевого сндрома, общую слабость, об-но: деформация, отек и крепитацию обоих коленных суставов, следует провести дифференциальную диагностику с ревматоидным артритом.
    Для ревматоидного артрита характерна утренняя скованность длительностью  более 1 часа, а курируемая больная  отмечает уреннюю скованность не более 30 минут.
    Для ревматоидного артрита характерны ревматоидные узелки, а у курируемой больной они не определяются, но имеются узелки Гебердена.
    При ревматоидном артрите в анализе  крови определяется ревматоидный фактор, а у курируемой больной он не обнаружен.
    Для ревматоидного артрита характерны рентгенологические изменения в  виде околосуставного остеопороза и эрозии в пораженных суставах, а у курируемой больной отмечаются рентгенологичесие изменения в виде кистовидная перестройка костной структуры, выраженный субхондральный остеосклероз, единичные остеофиты, сужение суставной щели.
    Эти данные свидетельствуют в пользу диагноза остеоартроз.
    Этиология
    Истинная  причина остеоартроза до настоящего времени остается невыясненной. По современным представлениям остеоартроз  является мультифакториальным заболеванием. В развитии дегенеративных изменений суставного хряща принимают участие сразу несколько факторов, среди которых можно выделить два основных - чрезмерную механическую и функциональную перегрузку хряща и снижение его резистентности к обычной физиологической нагрузке. Таким образом, основной предполагаемой причиной развития остеоартроза является несоответствие между механической нагрузкой, падающей на суставную поверхность хряща, и его возможностями выдерживать эту нагрузку, в результате чего развивается дегенерация и деструкция хряща.
    Факторы риска развития остеоартроза:
      наследственная предрасположенность;
      избыточная масса тела;
      профессиональные, спортивные или бытовые перегрузки;
      травмы;
      возраст больных старше 50 лет;
      другие заболевания суставов.
    Рядом исследователей показано, что частота остеоартроза дистальных межфаланговых суставов кистей (узелки Гебердена) встречаются в 2 раза чаще у матерей и в 3 раза чаще у сестер больного остеоартрозом. В семьях больных остеоартрозом заболевание встречается в 2 раза чаще, чем в общей популяции, причем риск развития остеоартроза у лиц с врожденными дефектами опорно-двигательного аппарата повышается в 7,7 раза. У пациентов с избыточной массой тела достоверно чаще встречается остеоартроз коленных суставов. 
 

    Патогенез
      

    Принципы  лечения данного  заболевания
      лечение должно начинаться как можно раньше: на I, II стадии и начальных признаках III стадии ОА;
      правильная организация образа жизни;
      исключение внешних факторов риска;
      лечение должно быть комплексным;
      лечение должно быть непрерывным;
      в комплекс лечения обязательно должны входить препараты, улучшающие обменные процессы хрящевой ткани.
     Методы  лечения
    Медикаментозные
      Местная терапия
        Мази, гели, кремы
      Внутрисуставно
        Глюкокортикостероиды, «имплантанты» синовиальной жидкости
      Системная терапия
        Хондропротекторы
        Противовоспалительные препараты
        Обезболивающие препараты
        Препараты, улучшающие микроциркуляцию
        миорелаксанты
    Немедикаментозные
      Обучение больных (участие в образовательных программах)
      Организация групп самопомощи (поддержка по телефону)
      Коррекция двигательных стереотипов
      Снижение массы тела
      Лечебная физкультура
      Ортопедическая нехирургическая коррекция
      Физиотерапия
      Иглорефлексотерапия
      Массаж (самомассаж)
      Фитотерапия
      Санаторно-курортное лечение
    Хирургическое лечение
      Артроскопические операции
      Остеотомия
      Эндопротезирование
 
    Лечение курируемого больного
    1. Rp.: Tab. “Artrofoon” N.40
                D.S. по 2 таблетки 4 раза в день под язык, вне приема пищи.
    М-м действия: гомеопатический препарат, оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и метаболическое действие, подавляет синтез медиаторов воспаления, улучшает трофику тканей.
    2. Rp.: Sol. Diclofenac 0,075 – 3 ml
                D.t.d.N. 10 in amp.
                S. Вводить внутримышечно по 3 мл 1 раз в день.
    М-м  действия:  НПВП, оказывает противоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие.
    3. Rp.: Tab. Trentali 0,2 N. 40
      D.S. по 1 таблетке 3 раза в день.
    М-м  действия: улучшает микроциркуляцию  в зонах нарушенного кровоснабжения, реологические св-ва крови, ингибирует ФДЭ, повышает концентрацию цАМФ в тромбоцитах  и АТФ в эритроцитах
    4. Rp.: Tab. "Egilok" 0,05 N. 50
                D.S. По 1 таблетке 2 раза  в день.
    М-м  действия: кардиоселективный бета-1-адреноблокатор.
    5. Физиотерапия: ДДТ на поясницу, коленные  и голеностопные суставы.
    6. Массаж поясницы. 

    Прогноз
    Ближайший
    Отдаленный 
 

    Дневники 

Дата Состояние больной Лечение
23.09.2010 Жалобы: на постоянные интенсивные боли в области коленных суставов, ноющего и тянущего характера, стартовые боли в тазобедренном  суставе и пояснице, болезненность  при движении в плечевых и голеностопных  суставах, постоянные головные боли,  повышение АД, ощущение перебоев в работе сердца, нарушение сна в виде бессонница, постоянную одышку, общую слабость и головокружение. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые  оболочки розового цвета, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 21 в мин.
Тоны  сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 80 в  мин. АД 150/105 мм рт.ст.
Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень выступает за край реберной дуги на 1 см. Стул оформленный.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускания  безболезненные.
Суставы: Деформация, отек и грубая крепитация в коленных суставах. Движения в  них, а также в плечевых и голеностопных  суставах болезненные, в полном объеме. В тазобедренном суставе ограничение движения в виде уменьшения угла сгибания до 75?.
и т.д.................


Перейти к полному тексту работы


Скачать работу с онлайн повышением уникальности до 90% по antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru


Смотреть полный текст работы бесплатно


Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.