На бирже курсовых и дипломных проектов можно найти образцы готовых работ или получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ, диссертаций, рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


история болезни Доброкачественная гиперплазия предстательной железы IIст. Эпицистостома. Вторично- сморщенная левая почка. Хр. пиелонефрит, цистит

Информация:

Тип работы: история болезни. Добавлен: 05.06.2012. Сдан: 2011. Страниц: 9. Уникальность по antiplagiat.ru: < 30%

Описание (план):


ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ИМ.  Н. Н. БУРДЕНКО 
 
 

КАФЕДРА: урологии 
 

                                                                     ЗАВ. КАФЕДРОЙ: Кузьменко Владимир Васильевич.    
 
 

                                                                    ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: Кочеров Александр Александрович. 
 
 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ 
 

                                       Ф.И.О.   Копытина Александра Петровича. 

Дата начала курации: 20.03.06
Дата окончания  курации: 24.03.06 

                                                   ДИАГНОЗ: 

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы IIст. Эпицистостома. Вторично- сморщенная  левая почка. Хр. пиелонефрит, цистит.
ИБС. Атеросклероз аорты и коронарных сосудов. 
 
 
 
 

                                                                                                  КУРАТОР: студент 4 курса, лечебного факультета,19 группы
 Чумаченко  Александр Геннадиевич. 

                                                                                                              
 
 
 

                                   

                                  
                                                                 
 

                                                               ВОРОНЕЖ 2006 

                                 1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 

1. Ф.И.О. Копытин Александр Петрович.
2. Возраст 67 лет (13.07.1939)
3. Пол мужской
4. Национальность  русский
5. Семейное положение женат
6. Место жительства  Новоусманский р-н, с. Рождественская Хива дом 40
7. Образование среднее
8. Профессия водитель
9. Место работы не работает (пенсионер)
10. Дата курации 20.03.06
11. Диагноз направившего лечебного учреждения: ДГПЖ II ст. Эпицистостома.
 Хр. пиелонефрит,  цистит. ИБС. Атеросклероз аорты  и коронарных сосудов.
12. Клинический диагноз: ДГПЖ IIст. Эпицистостома. Вторично- сморщенная  левая почка. Хр. пиелонефрит, цистит. ИБС. Атеросклероз аорты и коронарных сосудов. 

                                             Жалобы больного. 
 

1.На болевые  ощущения в области эпицистостомы: постоянные, ноющие, тянущие, слабой интенсивности, не иррадиирущие, усиливающиеся при перемене положения тела, при движении.
2.На невозможность  самостоятельного мочеиспускания  при пережатии эпицистостомы.
3.На выделение  по эпицистостоме мутной мочи темно-желтого цвета без сгустков крови.
4.На общую  слабость, нарастающую к концу  дня.
5.На снижение  аппетита, не сопровождающееся горечью  и другими неприятными ощущениями  в ротовой полости. 

                                                   II. АНАМНЕЗ 

1.ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.      

Считает себя больным  с 1997г. Появились резкие боли при  мочеиспускании, отдающие в головку  полового члена, боли прекращались после  мочеиспускания. Через 3 года появились  жалобы на учащение позывов на мочеиспускание в ночное время (до 5-6 раз за ночь), на затруднение и замедление акта мочеиспускания, на уменьшение ширины и вялость струи мочи, которая не описывала обычной параболы, а отвесно направлялась книзу. Через 1 год (примерно 2001) появились жалобы на затруднение мочеиспускания утром, а так же на позывы на мочеиспускание, при которых было невозможно удерживать мочу.
Симптоматика  заболевания прогрессировала в  течение 4 лет: позывы на ночное мочеиспускание участились до 7 раз за ночь, акт мочеиспускания стал еще более затруднительным и медленным, струя мочи еще больше ослабела, больной стал испытывать затруднения при утреннем мочеиспускании ежедневно. Появились жалобы на чувство не полного опорожнения мочевого пузыря при мочеиспускании, моча стала выделяться малыми порциями.
В июне 2005 произошла  острая задержка мочи (для лечения  принял 8 таблеток церукала, через 30 минут после акта дефекации возник позыв на мочеиспускание, но больной не смог помочиться, в течение суток мочеиспускание не возобновилось, по скорой помощи была произведена катетеризация МП, выпущено более 2 литров мочи).
После катетеризации  самостоятельное мочеиспускание не возобновилось, поэтому поводу в  Новоусманской ЦРБ произведена  эпицистостомия. При дальнейшем обследовании выявлено повышение PSA до 11мг\мл при объеме железы 136см3. По поводу этого производилась пункционная биопсия простаты. Заключение: ДГПЖ. Через 2 месяца при повторном анализе на PSA = 7.5 в ноябре 2005 года произведена повторная биопсия.
Заключение: ДГПЖ объем железы по данным ТРУЗИ=79см3.
Направлен в  урологическое отделение ОКБ  для решения вопроса о тактике  дальнейшего лечения. По мнению больного, он связывает возникновение своего заболевания с длительной сидячей  работой (водитель). 

2.Анамнез  жизни.  

Родился в 1939г. В  селе Рождественская Хива, Новоусманского района в полной семье, 3-им ребенком по счету. Рос и развивался соответственно возрасту. Образование среднее. В армии служил, уволен в запас. Работает с 15 лет разнорабочим, с 19 лет - водителем на скорой помощи. Имеют место проф. вредности: работа статическая-длительное сидячее положение. На лечении 2 года с 2005г. Жилищные условия удовлетворительные. Питание до 2005 года нерегулярное, 2-х разовое (утро, вечер), разнообразное, пристрастие к острой пище. Вредные привычки отсутствуют. Перенесенные заболевания: корь, ветреная оспа, в армии перенес кожное заболевание, сопровождающееся кожными высыпаниями (заразился при  бритье чужим станком) – название заболевания не помнит. Гепатиты, туберкулез, сифилис отрицает.
Операции: исправление носовой перегородки, 2005 – эпицистостомия.
В анамнезе переливаний  крови не было, аллергических реакций  на парентеральное введение лекарств не было. Аллергиями не страдает.
Наследственность  отягощена: старшая сестра умерла в 1942 году – саркома малого таза, брат умер в 37 лет – после ОРВИ (грипп) развилась острая почечная недостаточность (со слов больного).
Наследственных  заболеваний не обнаружено. 

                 III.СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ 

 Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, эмоциональное состояние спокойное, поведение адекватное, выражение лица обычное, положение больного активное. Внешний вид соответствует возрасту.
Телосложение – правильное, нормостеническое. Рост  187см. Масса тела  96кг.         
Кожа нормальной окраски, теплая на ощупь, сухая, эластичность нормальная. Кожные покровы чистые, видимых нарушений целостности кожи нет. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые, сухие.
Подкожная клетчатка развита нормально. Периферических отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Пальпируется перешеек щитовидной железы 1,5 на 2см, эластичной консистенции, подвижный, пульсирует, не спаян с окружающими тканями, безболезненный.
Степень развития мышечной системы удовлетворительная, при пальпации основных мышечных групп болезненности нет.  Тонус нормальный.
Костная система: кости обычной формы, с гладкой поверхностью, при пальпации безболезненны. Суставы симметричны, обычной конфигурации, при пальпации безболезненны, кожа над ними не изменена. Движения в них активные и пассивные, в полном объеме, безболезненны.
 Нервная система: чувствительность сохранена, движения в полном объеме, рефлексы живые.
Органы  дыхания: Грудная клетка нормостеническая, симметрична, участвует в акте дыхания в полном объеме. Дыхание ритмичное, брюшного типа. ЧДД=16/мин. При сравнительной перкуссии по всем легочным полям определяется ясный легочной звук. Топографическая перкуссия: границы легких в пределах нормы.
Аускультация. При  аускультации над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание.
Органы  кровообращения. PS – 78 в минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный, симметричный. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 0.5 см кнутри от среднеключичной линии слева, резистентный, не разлитой. Перкуссия.  Верхняя граница – третье межреберье по окологрудинной линии. Правая и верхняя границы сердца соответствуют норме. Левая граница – на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии слева. Аускультация: тоны сердца приглушены, ритмичные.
  АД лежа – 140/90 мм рт. ст.
  АД стоя - 145/90 мм рт. ст.
ЧСС-78уд\мин.
Органы  пищеварения: Живот правильной формы,  активно участвует в акте дыхания. В надлобковой области – эпицистостома.  Пупок не выпуклый, вены не расширены. При  поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации:  в левой подвздошной области  определяется сигмовидная кишка  плотноэластической  консистенции;  безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.
в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
поперечно-ободочная  кишка  обычной  консистенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная.
большая кривизна  желудка пальпируется в виде валика с ровной поверхностью,  расположенного на 2 см выше  пупка по обе стороны от средней линии тела.
Привратник не пальпируется
Нижний край  печени не выступает из под рёберной дуги, ровный, тупой, мягкой консистенции по всей длине, безболезненный. Размеры по Курлову 11х7х5см.
Селезёнка не   пальпируется.  Перкуторно определяется по l. axillaris media с 9-го ребра. 

          IV. СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС (мочеполовая система). 

1. Осмотр поясничной  области: видимые изменения поясничной  области отсутствуют.
2. Пальпация  почек: в положении больного на спине, на правом, на левом боку, стоя почки не пальпируются.
3. Симптом Пастернацкого  с обеих сторон отрицателен,  напряжение мышц поясничной области  отсутствует.
4. Осмотр надлобковой  области: в надлобковой области  по средней линии – эпицистостома. Пальпация области болезненна в окружности эпицистостомы, в области мочеточниковых точек безболезненна. При перкуссии в надлобковой области отмечается тимпанит. Эпицистостома функционирует, по ней >1л. мочи  в сутки.
5. Осмотр половых  органов в вертикальном и горизонтальном положении: размеры мошонки не изменяются, варикоцеле отсутствует, головка полового члена, и крайняя плоть внешне не изменены.
6. Пальпация  половых органов: консистенция  кавернозных тел и мочеиспускательного  канала эластические. Головка  полового члена обнажается свободно. При пальпации мошонки – оба яичка пальпируются, мягкоэластичной консистенции, овальной формы, гладкие, не спаяны с окружающими тканями, обычного размера. При пальпации придатки не изменены, обычной формы, эластичной консистенции, поверхность гладкая, не спаяны с окружающими тканями. Пальпация яичка и придатков безболезненны.
7. Ректальное  исследование предстательной железы: железа увеличена, плотно – эластичная, безболезненная, слизистая прямой кишки подвижна, срединная борозда сглажена. 

                               V. Предварительный диагноз. 

ДГПЖ II степени. Эпицистостома (2005г.), цистит? ИБС. Атеросклероз аорты и коронарных сосудов.
                               VI. План обследования. 

1. ОАК; анализ  на RW, HBsAg, HCV, ВИЧ.
2. ОАМ
3. Анализ мочи  по Нечипоренко с определением  активных лейкоцитов.
4. Трехстаканный  анализ мочи.
5. Анализ секрета  простаты + антибиотикочувствительность.
6. Бак. Исследование  мочи + антибиотикочувствительность.
7. Биохимический  анализ крови (креатинин, мочевина, белки крови их фракции, билирубин, глюкоза, мочевая кислота, АлАТ, АсАТ) + кислая фосфатаза.
8. Анализ свертывающей  системы крови, гематокрит, группа  крови, Rh – фактор.
9. Анализ на  определение простат специфического антигена (PSA).
10. УЗИ почек,  МП, ПЖ, семенных пузырьков.
11. ТРУЗИ предстательной  железы (ПЖ).
12. Обзорный снимок  мочевых путей.
13. Экскреторная  урография.
14. МРТ предстательной  железы.
15. ЭКГ.
16. Консультация  кардиолога. 

                       VII. Результаты обследования. 

- Кровь на RW, HBsAg, HCV, МРС отрицательна. Группа АВ (IV), Rh+.  
1) Общий анализ крови 21.03.06
показатели Результат исследования норма
Гемоглобин 116 г/л 120 – 150 г/л
Эритроциты 3,7 *10 12/л 3,7 – 4,7 * 10 12/л
Цветной показатель 0,94 0,82 – 1,0
СОЭ 6  мм/ч До 15 мм/ч
Лейкоциты 5.6 *10 9/л 4, - 9,0 * 10 9/л
Эозинофилы 1% 0,5 – 5%
Нейтрофилы Палочкоядерные
Сегментоядерные
Лимфоцыты
Моноциты
 
4% 70%
23%
2%
 
1 – 6 % 47 –  72 %
18 –  37 %
3 – 11 %
                      Заключение: Hb снижен, эритроцитопения, моноцитопения.
      2) Общий анализ мочи  21.03.06
        Прозрачность -  мутная
      Цвет - желтый
      Плотность – мало мочи
      Реакция – щелочная
      Белок – 0.66 г\л
      Эпителий 
            Плоский – мало
      Лейкоциты – 7- 12 в поле зрения
      Эритроциты  – покрывают поля зрения
      Бактерии  – ++
      Заключение: лейкоцитурия, микрогематурия, бактерийурия.
      3) Анализ мочи по Нечипоренко.
        Лейкоциты 6000 в мл.
        Эритроциты 1000 в мл.
        Активные лейкоциты отсутствуют.
      4) Бактериологический анализ 21.03.06.
        выделен микроорганизм:
         proteus vulgaris, KOE 1ml
      антибиотикочувствительность:
        Гентамицин      S
        Амикацин         S
        Офлоксацин      R
        Цикрофлоксацин     R
        Норфлоксацин       R
        Фосфомидин     S 

      5) Биохимический анализ крови от 21.03.06
Показатели Результат исследования норма
Глюкоза 4,2 г/л 3,3 – 6,4 г/л
АЛАТ 126 нмоль/л 27,8-189 нмоль/л
АСАТ 44  нмоль/л 27,8-125 нмоль/л
Свободный билирубин 12.4мкмоль 5 -20,5 мкмоль
Креатинин 0.087  мкмоль  
 
      6) Анализ свертывающей системы  крови (21.03.06)
           АЧТВ-45 сек.
      Фибриноген-2.7 г\л
      ПТИ 84%
      Тром.время-15сек.
      Гематокрит-0.55
      Количество  РФМК 3.0 мг\100мл.
      7) 16.03.06 Количественное определение специфического простатического антигена ПСА=11.3кг\мл (выше N).
      8) ТРУЗИ ПЖ
      ПЖ  округлой формы, в размере увеличена.
      Передне-задний размер 4.5см
      Поперечный 5.8
      Верхнее-нижний 5.6
      V железы 86см3 (N=25см3)
      Контуры железы ровные, капсула сохранена. Эхоструктура не однородная за счет наличия разрастания  переходных зон с формированием  билатеральной аденомы, которая на 2.5см. вдается в полость мочевого пузыря, деформируя стенку мочевого пузыря. Кисты есть единичные внутри аденоматозных узлов до 4см. Конкременты есть единичные, вдоль уретры. Семенные пузырьки не увеличены. Переднее-задний отдел проксимальных отделов 8см. Акустическая плотность стенок пузыря обычная.
      Заключение: УЗ признаки ДГПЖ по смешанному типу, хрон. Простатит.
      9) УЗИ предстательной железы: 2.65х5.9х4.5
      обьем=96см3. Форма симметрична, контур не четкий. Эхоструктура не однородная. Эхогенность  паренхимы повышена умеренно. Внутрипузырный рост 28мм.
      10) УЗИ почек: Размеры:
      Правая почка 128х57х22мм. Чашечно-лоханочная система не расширена.
      Левая почка лоцируется нечетко, размеры 87х43х8-9мм, контур не четкий. Чашечно-лоханочная система не расширена.
      Заключение: УЗИ признаки ДГПЖ, аномалия развития правой почки?
      11) Обзорный снимок мочевых путей:
      на  обзорной рентгенограмме почек контуры  левой почки визуализируются  нечетко, контуры правой почки ровные.
      12) Экскреторная урография: на 20 минуте  справа-лоханка, мочеточник контрастирован, пат.изменения отсутствуют, чашечно-лоханочная система не расширена, слева нарушение выделения почкой рентгенконтрастного вещества.
      Заключение: вторично-сморщенная левая почка.
      13) ЭКГ: синусовый ритм, ЭОС не  отклонено, ЧСС=78уд.
                       VIII. Клинический диагноз. 

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы IIст. Эпицистостома. Вторично- сморщенная  левая почка. Хр. пиелонефрит, цистит.
ИБС. Атеросклероз аорты и коронарных сосудов. 

                                     IX. Обоснование. 

1.ДГПЖ поставлена  на основании типичных жалоб,  характерных для данного заболевания  (из анамнеза- жалобы на учащение позывов на мочеиспускание в ночное время (до 5-6 раз за ночь), затруднение мочеиспускания утром, а так же на позывы на мочеиспускание, при которых было невозможно удерживать мочу (императивные позывы), на чувство не полного опорожнения мочевого пузыря при мочеиспускании, моча стала выделяться малыми порциями, в дальнейшем острая задержка мочи); данных объективного обследования (ректальное исследование предстательной железы: железа увеличена, плотно – эластичная, безболезненная, слизистая прямой кишки подвижна, срединная борозда сглажена); на основании данных ТРУЗИ (УЗ признаки ДГПЖ по смешанному типу обьем=86см3), УЗИ (ДГПЖ обьем=96см3); на основании данных 2-х пункционных биопсий.
2. II степень поставлена на основании жалоб на чувство не полного опорожнения мочевого пузыря, в дальнейшем острая задержка мочи, что свидетельствует о наличии остаточной мочи в МП и УЗИ объем железы=86см3.
3. Эпицистостомия (июнь 2005г.).
4. Вторично сморщенная  левая почка поставлена на  основании УЗИ (левая почка лоцируется нечетко, уменьшена в размере, деформирована) и данных экскреторной урографии (задержка выделения контраста на 20 минуте слева).
5. Хр.пиелонефрит  поставлен на основании:
ОАМ- Эпителий плоский – мало, лейкоциты – 7- 12 в поле зрения, бактерийурия.
Анализа мочи по Нечипоренко- лейкоциты 6000 в мл, активные лейкоциты отсутствуют.
Бактер.анализа- выделен микроорганизм - proteus vulgaris.
УЗИ и экскреторной урографии-вторично сморщенная левая почка, как исход хр.пиелонефрита.
6. Цистит поставлен  на основании жалоб (болезненность   при пальпации  вокруг эпицистостомы), лаб.данных:
ОАМ-моча мутная, лейкоцитурия, микрогематурия, бактерийурия.
Анализа мочи по Нечипоренко- лейкоциты 6000 в мл, эритроциты 1000 в мл.
Бактер.анализа- выделен микроорганизм - proteus vulgaris.
7. ИБС. Атеросклероз  аорты и коронарных сосудов  поставлен на основании анамнеза  – заключения кардиолога. 

                                  X. Дифференциальный диагноз. 

Ведущим клиническим  синдромом является нарушение оттока мочи из МП (симптомы: учащенные позывы на мочеиспускание ночью, затруднение и замедление акта мочеиспускания, ослабевание струи мочи, императивные позывы, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря).
Данный синдром  может быть проявлением следующих  заболеваний: ДГПЖ, рак предстательной железы, стриктура мочеиспускательного  канала, склероз шейки мочевого пузыря, хр.простатит, опухоль шейки мочевого пузыря, нейрогенная дисфункция МП.
    Основной диф.диагноз должен быть проведен с раком предстательной железы.
    У больного наблюдается повышение уровня PSA=11.3; в анамнезе PSA=7.5.
    Для рака ПЖ характерно- ПЖ  при ректальном исследовании неравномерно увеличена, каменистой консистенции с бугристой поверхностью; типичные рентген признаки (дно МП ассиметрично приподнято).
    У данного  больного ректально (железа увеличена  равномерно, плотно-эластичной консистенции, слизистая прямой кишки подвижна), по УЗИ железа увеличена за счет разрастания парауретральных желез, увеличение равномерное, двух разовая биопсия показала наличие ДГПЖ.
    Для точной дифференцировки  рекомендовано МРТ малого таза (для  исключения метастазирования и прорастания  в другие органы).
    2.   При  стриктуре  мочеиспускательного канала он непроходим для катетера.
    У больного в  анамнезе постановка катетера без осложнений.
    3.   Для  опухоли шейки мочевого пузыря  и склероза шейки пузыря характерна  типичная картина при цистоскопии  и отсутствие изменений в предстательной  железе.
    4.   Для нейрогенной гипотонии мочевого пузыря характерно отсутствие полной обструкции и “башенная” форма мочевого пузыря на цистограмме. 

                             
                            XI. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ.
Дата  наблюдения Результат осмотра
20.03.06г. 
 
 
 
 
21.03.06 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

22.03.06г. 
 
 
 

24.03.06 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

              Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное.       T=36.6 С. Гемодинамика стабильная. АД=140\90. тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный. По эпицистостоме 1.2л. за сутки. PS= 78уд\мин.
  

Общее состояние  удовлетворительное, сознание ясное.
     T=36.6 С. Гемодинамика стабильная. АД=140\95. тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, болезненный в области эпицистостомы. По эпицистостоме выделяется 1.3л. за сутки. PS= 76уд\мин. Сон и аппетит нормальные.
     Консультация  кардиолога: болей в сердце не отмечает, АД повышено давно, макс=170\80, PS=72. Диагноз: атеросклероз аорты, коронарных артерий. Противопоказаний со стороны сердечнососудистой системы не имеет.
  

Состояние удовлетворительное, сознание ясное.
     T=36.7 С. АД=140\90, PS=72. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный. По эпицистостоме выделяется 1.5л. за сутки мутной мочи. Сон и аппетит нормальные. 

    Состояние  удовлетворительное, сознание ясное.
     T=36.6 С. АД=140\90, PS=76. Тоны сердца ритмичные, приглушены, дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. По эпицистостоме выделяется 1.3л. за сутки темной мочи. Катетер Петцера сменен. Сон и аппетит нормальные. 
 

     
                                  XII. Лечение больного.
    Консервативное.
1. Режим палатный.
2. Стол номер 7.
    Ингибиторы a1-адренорецепторов, расположенных в шейке мочевого пузыря.
                 RP: Omnici 0.3
                  D.t.d. n 30 in capsules
                  S: принимать по 1 капсуле в день, после завтрака.
    и т.д.................


Перейти к полному тексту работы


Скачать работу с онлайн повышением уникальности до 90% по antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru


Смотреть полный текст работы бесплатно


Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.