На бирже курсовых и дипломных проектов можно найти образцы готовых работ или получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ, диссертаций, рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


Шпаргалка Основные характеристики заболеваний в хирургическрй стоматологии - симптомы, течение и лечение болезней. Анестезии, применяемые в стоматологии. Описание абсцессов ротовой полости и их лечения. Процесс заживления ран после стоматологических операций.

Информация:

Тип работы: Шпаргалка. Предмет: Медицина. Добавлен: 11.01.2009. Сдан: 2009. Уникальность по antiplagiat.ru: --.

Описание (план):


Анестезия на верхней челюсти
Название
Методика проведения
Зона обезболивания
Время наступления
Инфильтрационная
Иглу погружают в мягкие ткани горизонтально под углом 30 к альвеолярному отростку. Скос иглы должен быть обращен к кости. Анестетик вводят медленно. С небной столоны вкол иглы производят в угол, образованный альвеолярным и небным отростками верхней челюсти, вводят не более 0,5 мл анестетика. С язычной стороны альвеолярной части нижней челюсти анестетик вводят в место перехода слизистой оболочки альвеолярной части на подъязычную область, 2-3 мл. С вестибулярной стороны вкол иглы производится в переходную складку.
Десна, альвеолярный отросток и зуб, в области которых производится анестезия.
7-10 минут
Туберальная
Иглу располагают под углом 45 к гребню альвеолярного отростка, скосом иглы к кости. При полуоткрытом рте больного вкол иглы производят на уровне коронки 2 моляра в слизистую оболочку, отступя от переходной складки на 0,5 см кнаружи. Иглу продвигают вверх, назад и внутрь на глубину 2,5 см и вводят 2 мл анестетика.
1,2,3 моляры, надкостница альвеолярного отростка и слизистая оболочка в области этих зубов с вестибулярной стороны.
7-10 минут
Инфраорбитальная

Анатомические ориентиры подглазничного отверстия:

1) на 0,5-0,75 см ниже костного желобка, соответствующего месту соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью;

2) на 0,5-0,75 см ниже точки пересечения нижнего края глазницы с вертикальной линией, проведенной через середину второго моляра;

3) на 0,5-0,75 см ниже места пересечения нижнего края глазницы с вертикальной линией, проведенной через зрачок глаза, смотрящего вперед.

Внутриротовой метод. Вкол иглы производят на 0,5 см кпереди от переходной складки на уровне промежутка, между центральным и боковым резцом. Иглу продвигают кзади, вверх и кнаружи. В области подглазничного отверстия выпускают 0,5-1,0 мл анестетика.

Внеротовой метод. Отступя от проекции отверстия на кожу на 1,0 см вниз и кнутри делают вкол иглы. Продвигают иглу вверх кзади и кнаружи по направлению к подглазничному отверстию. В области подглазничного отверстия выпускают 0,5-1,0 мл анестетика.
Резцы, клыки и премоляры, костная ткань альвеолярного отростка, слизистая оболочка альвеолярного отростка с вестибулярной стороны, кожа подглазничной области, нижнего века, крыла носа, кожа и слизистая оболочка верхней губы
3-5 минут
Небная

Небное отверстие располагается на пересечении линии, проведенной параллельно границы твердого и мягкого неба через середину коронки 3 моляра от десневого края до средней линии верхней челюсти, и линии, проведенной через середину первой и перпендикулярно к ней.

Вкол иглы производят на 1,0 см кпереди и кнутри от проекции небного отверстия на слизистую оболочку. Иглу продвигают вверх, кзади и кнаружи до соприкосновения с костью и вводят 0,5 мл анестетика.
оболочка твердого неба, альвеолярного отростка с небной стороны в области от 3 моляра до середины клыка.
3-5 минут
Резцовая
Вкол иглы производят между центральными резцами, на 7-8 мм кзади от десневого края (позади десневого сосочка). Продвигают иглу до контакта с костью и вводят 0,3-0,5 мл анестетика.
Слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка с небной стороны и твердого неба от середины одного клыка до середины другого.
3-5 минут
Анестезия на нижней челюсти
Название
Методика проведения
Зона обезболивания
Время наступления
Мандибулярная

Внутриротовой пальпаторный способ.

1. Ощупывают передний край ветви нижней челюсти на уровне дистального края коронки 3 моляра. Перемещая палец кнутри, определяют височный гребешок. Палец фиксируют в позадимолярной ямке.

2. Расположив шприц на уровне премоляров противоположной стороны, делают вкол иглы кнутри от височного гребешка и на 0,75-1,0 см выше коронки 3 моляра. Продвигают иглу кнаружи и кзади. Достигают кость на глубине 0,5-0,75 см и выпускают 0,5-1,0 мл анестетика (выключение язычного нерва).

3. Перемещают шприц на уровень центральных резцов и продвигают иглу еще на 2,0 см, где вводят 2-3 мл анестетика (выключение нижнего альвеолярного нерва).

Внутриротовой аподактильный способ.

Расположив шприц на уровне премоляров противоположной стороны, делают вкол иглы в наружный скат крыловидно-нижнечелюстной складки, на середине расстояния между жевательными поверхностями коронок верхних и нижних моляров. Продвигают иглу кнаружи и кзади на 1,5-2,0 см до контакта с костью и вводят 2-3 мл анестетика (выключение нижнего альвеолярного и язычного нервов).
Внеротовой способ.
Производят вкол иглы в область основания нижней челюсти, отступив на 1,5 см кпереди от угла нижней челюсти, продвигают иглу на 3,5-4 см параллельно заднему ее ветви, выпускают 2 мл анестетика.
1) все зубы соответствующей половины;
2) костная ткань альвеолярного отростка;
3) десна с вестибулярной и язычной сторон;
4) слизистая оболочка подъязычной области;
5) передние 2/3 языка;
6) кожа и слизистая оболочка нижней губы;
7) кожа подбородка соответствующей стороны.
10-20 минут
Торусальная

1. Шприц располагают на молярах противоположной стороны. Вкол иглы делают в бороздку, образованную латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной складки и щекой, на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего 3 моляра. Иглу продвигают до кости на 0,25-2 см и вводят 1,5-2 мл анестетика (выключение нижнего альвеолярного и щечного нервов).

2. Выводят иглу на несколько миллиметров в обратном направлении и вводят 0,5-1,0 мл анестетика (выключение язычного нерва).

1) все зубы соответствующей половины;

2) костная ткань альвеолярного отростка;

3) десна с вестибулярной и язычной сторон;

4) слизистая оболочка подъязычной области;

5) передние 2/3 языка;

6) кожа и слизистая оболочка нижней губы;

7) кожа подбородка соответствующей стороны;

8) слизистая оболочка и кожа щеки.
10-20 минут
В области подбородочного отверстия

Внеротовой способ.

1. Делают вкол иглы на 0,5 см выше и кзади от проекции подбородочного отверстия, которое расположено на 12-13 мм выше основания тела нижней челюсти в области 2 премоляра.

2. Продвигают иглу вниз, внутрь и кпереди до соприкосновения с костью, вводят 0,5 мл анестетика.
3. Вводят иглу в подбородочное отверстие, продвигают в канале на 3-5 мм и вводят 1-2 мл анестетика.
Внутриротовой способ.
1. Отводят мягкие ткани щеки в сторону. Делают вкол иглы на уровне середины коронки 1 моляра, отступив несколько миллиметров кнаружи от переходной складки.
2. Продвигают иглу на 0,75-1,0 см вниз, кпереди и внутрь до подбородочного отверстия и вводят 0,5 мл анестетика.
3. Вводят иглу в подбородочное отверстие, продвигают в канале на 3-5 мм и вводят 1-2 мл анестетика.
1) мягкие ткани подбородка и нижней губы;
2) премоляры, клыки и резцы;
3) костная ткань альвеолярной части;
4) слизистая оболочка альвеолярного отростка в пределах обезболиваемых зубов.
5 минут
Обезболивание в области язычного нерва
Шпателем отводят язык в противоположную сторону и делают вкол иглы в слизистую оболочку челюстно-язычного желобка на уровне середины коронки нижнего 3 моляра, где нерв залегает очень поверхностно. Вводят 2 мл анестетика.
1) слизистая оболочка подъязычной области;
2) передние 2/3 языка.
3-5 минут
Обезболивание в области щечного нерва
Делают вкол иглы в область переднего края венечного отростка на уровне жевательной поверхности верхних моляров в слизистую оболочку щеки, направляя шприц с противоположной стороны. Продвигают иглу на 1,0-1,5 см до переднего края венечного отростка и вводят 1-2 мл анестетика.
Слизистая оболочка и кожа щеки.
10 минут
По Берше
Производят вкол иглы перпендикулярно к кожному покрову под нижний край скуловой дуги, отступив 2 см кпереди от козелка ушной раковины. Иглу продвигают через вырезку нижней челюсти на 2,0-2,5 см и вводят 3-5 мл анестетика
Расслабление жевательных мышц.
5-10 минут
По Егорову
Делают вкол иглы под нижним краем скуловой дуги на 0,5-1,0 см кпереди от суставного бугорка под углом 60-75 к коже. Продвигают иглу вверх до наружной поверхности височной кости и извлекают иглу на 0,5-1,0 см. Затем под прямым углом к поверхности кожи иглу погружают в мягкие ткани на извлеченное расстояние и вводят 2 мл анестетика.
Блокада всех двигательных ветвей нижнечелюстного нерва.
5-10 минут
Рожа (erysipelas) -- инфекционная болезнь, характеризующаяся очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи, лихорадкой и интоксикацией.
Рожа распространена повсеместно. Заболеваемость ею в различных климатических зонах нашей страны составляет 12--20 случаев на 10 тыс. населения в год. Чаще болеют женщины.
Этиология. Возбудитель инфекции -- бета-гемолитический стрептококк группы А --.
Клиническая картина. Инкубационный период -- от нескольких часов до 3--5 сут. По характеру местных проявлений различают эритематозную, эритематозно-буллезную, эритематозно-геморрагическую, буллезно-геморрагическую рожу. В зависимости от тяжести заболевания выделяют легкое течение, среднетяжелое и тяжелое. Чаще процесс локализуется на нижних конечностях, реже -- на лице, верхних конечностях, очень редко -- в области туловища, половых органов. Болезнь начинается остро. При наиболее типичном среднетяжелом течении возникают головная боль, чувство жара общая слабость, озноб, мышечные боли. Температура тела за несколько часов повышается до 38--39,5°. В ряде случаев наблюдаются тошнота и рвота. Более чем у половины больных появление симптомов интоксикации на 12--48 ч опережает развитие очага воспаления, особенно при локализации процесса на нижних конечностях. Основным признаком рожистого воспаления является эритема с четко отграниченными от непораженной кожи неровными краями в виде извилистой линии, дуг и языков. Для эритематозной Р. характерно наличие периферического валика в виде возвышающегося края эритемы. Кожа в области эритемы интенсивно гиперемирована, при пальпации боли обычно незначительны, в основном по периферии эритемы. Кожа напряжена, горячая на ощупь инфильтрирована. Одновременно возникает отек кожи, распространяющийся за пределы эритемы (рис. 1). Отмечается регионарный лимфаденит. При эритематозно-буллезной Р. на фоне эритемы появляются пузыри (буллы), содержащие прозрачную желтоватую жидкость. При эритематозно-геморрагической Р. возникают геморрагии разных размеров -- от мелкоточечных кровоизлияний до обширных и сливных, распространяющихся на всю эритему (рис. 2). Буллезно-геморрагическая рожа характеризуется наличием геморрагического и фибринозного экссудата в пузырях (рис. 3). Пузыри могут содержать и преимущественно фибринозный экссудат, иметь уплощенный характер и быть плотными при пальпации.
При легком течении болезни температура в пределах 38,5°, умеренная головная боль. При тяжелом течении болезни температура достигает 40° и выше, отмечаются потрясающий озноб, рвота, бред, расстройства сознания, менингеальный синдром (см. Менингизм) выраженная тахикардия, гипотония.
Лихорадочный период у больных Р. продолжается в среднем 4--5 сут. Острые воспалительные изменения в очаге исчезают в сроки до 5--7 сут. при эритематозной роже, до 10--12 сут. и более при буллезно-геморрагической роже. Сохраняющиеся во время реконвалесценции увеличенные регионарные лимфатические узлы, инфильтрация кожи на месте очага воспаления, субфебрильная температура являются прогностически неблагоприятными для развития ранних рецидивов. Повторная Р. возникает спустя 2 года и более после предыдущего заболевания и имеет другую локализацию.
Рецидивирующая Р. наблюдается обычно при локализации очага воспаления на нижних конечностях. Переходу первичной Р. в рецидивирующую способствуют хронические заболевания кожи, особенно грибковые (эпидермофития, руброфития), предшествующая венозная недостаточность, лимфостаз, наличие очагов хронической стрептококковой инфекции. Рецидивы развиваются в сроки от нескольких дней и недель до 1--2 лет, число их может достигать нескольких десятков. Частые рецидивы приводят к выраженным нарушениям лимфообращения.
Диагноз устанавливают на основании клинической картины. В крови большинства больных отмечаются умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, незначительно повышенная СОЭ.
Дифференциальный диагноз проводят с флегмоной, тромбофлебитом, экземой, дерматитом, опоясывающим лишаем, узловатой эритемой, эризипелоидом, кожной формой сибирской язвы и др. При флегмоне максимальная гиперемия, инфильтрация и болезненность наиболее выражены в центре очага поражения, который не имеет четких границ, местные симптомы предшествуют появлению лихорадки. При поверхностном тромбофлебите имеются красные полосы по ходу вен, которые пальпируются в виде плотных болезненных тяжей. Для экземы характерны гиперемия кожи, образование мелких серозных пузырьков, мокнутие, выраженный кожный зуд. Локальная болезненность, лихорадка, интоксикация не наблюдаются. При опоясывающем лишае определяются участки гиперемии по ходу нервов, высыпание сгруппированных серозных пузырьков, резкая болезненность, невралгии, лихорадка. Узловатая эритема характеризуется появлением багрово-красных умеренно болезненных инфильтратов, локализующихся преимущественно вблизи крупных суставов. Эризипелоид (свиная рожа) протекает с незначительной температурной реакцией. Пурпурно-красные участки эритемы появляются на тыльной поверхности пальцев и кистей, отмечаются интенсивное жжение и зуд кожи. При кожной форме сибирской язвы образуется карбункул, покрытый черным струпом с резко выраженным распространенным отеком без гиперемии и полным отсутствием местной болезненности. Дерматит проявляется эритемой, высыпаниями различного характера (папулы, пузырьки, пустулы), образованием корочек, зудом, шелушением кожи. Поражаются различные участки кожи, часто симметричные. Лихорадка и интоксикация не наблюдаются.
Лечение в большинстве случаев проводят на дому и амбулаторно. Показаниями для госпитализации являются тяжелое течение болезни, распространенный местный процесс, его буллезно-геморрагический характер и рецидивирующая рожа. При лечении больных на дому и на догоспитальном этапе назначают в течение 7--10 дней антибиотики в таблетках и капсулах: олететрин по 0,25 г 4--6 раз в сутки, метациклина гидрохлорид по 0,3 г 2--3 раза в сутки, эритромицин или олеандомицина фосфат в суточных дозах до 2 г, комбинированный химиопрепарат бактрим (бисептол), сульфатон -- по 2 таблетки 2 раза в день утром и вечером после еды. В условиях стационара и при тяжелом течении болезни показано внутримышечное введение бензилпенициллина, при рецидивирующей Р. -- цефалоспоринов (цефазолин, клафоран и др.), линкомицина гипохлорида. Курс антибиотикотерапии -- 8--10 дней. Патогенетическое лечение включает нестероидные противовоспалительные препараты, аскорутин, комплекс витаминов. При частых рецидивах Р. показана неспецифическая стимулирующая и иммунокорригирующая терапия (пентоксил, метилурацил, нуклеинат натрия), а также продигиозан, левамизол. Два последних препарата назначают только в стационаре. При рецидивирующей Р. в ряде случаев применяют аутогемотерапию. Местное лечение рожи проводится лишь при ее буллезных формах и локализации процесса на конечностях. Пузыри надрезают у одного из краев и на очаг воспаления накладывают повязки с раствором этакридина лактата (1:1000) или фурацилина (1:5000), меняя их несколько раз в день. В последующем применяются повязки с эктерицидом, винилином. В остром периоде болезни можно использовать УФ-облучение и УВЧ-терапию, а после стихания острого воспалительного процесса повязки с нафталанной мазью, аппликации с парафином и озокеритом, радоновые ванны, электрофорез лидазы или хлористого кальция для предупреждения стойкого лимфостаза. Больных выписывают не ранее 7-го дня после нормализации температуры тела. Перенесшие Р. находятся на учете в кабинете инфекционных болезней в течение 3 мес., а страдающие рецидивирующей Р. не менее 2 лет.
Хирургическое лечение осложнений при роже. При некрозах кожи после отграничения очага и улучшения общего состояния пациента производится некрэктомия. Рану покрывают дальцекс-трипсином с антисептиком, тералгином, альгипором, мазью на гидрофильной основе (левомеколь) или химиотерапевтическими средствами (димексид, йодопирон и т.д.). При дефектах больших размеров, после появления плотных зернистых грануляций и ликвидации острых явлений проводят повторную операцию -- ауто-дермопластику. При флегмонах и абсцессах разрез проводят по кратчайшему пути, рассекают кожу, подкожную клетчатку и вскрывают полость гнойника. После эвакуации детрита полость промывают антисептиками, осушают, разводят края раны крючками и выполняют ревизию. Иссекают все нежизнеспособные ткани. Рану, как правило, не ушивают, накладывают стерильную повязку. Гнойные лимфадениты, абсцедирующиеся флебиты и парафлебиты и другие очаги гнойно-воспалительного характера лечат по обычной методике -- производят вскрытие скоплений гноя, удаление некротизированных тканей, дренирование раны.
Нома (noma; греч. nomз язва, распространение язвы) -- разновидность влажной гангрены, при которой, как правило, поражаются ткани полости рта и лица.
Этиология полностью не выяснена. Некоторые авторы отмечают роль анаэробной инфекции, и в первую очередь -- Glostridium perfringens. В очаге поражения обнаруживают также большое количество фузоспирохет, кокков и других представителей аэробной и анаэробной микрофлоры. Возникновение заболевания связывают главным образом с резким снижением сопротивляемости организма, в связи с чем сапрофитная микрофлора приобретает патогенные свойства. Заболевание чаще наблюдается у ослабленных (например, в результате перенесенной инфекционной болезни) детей, у взрослых встречается редко, обычно при истощении или на фоне нарушения функции сердечно-сосудистой системы. Предрасполагающими моментами являются негигиеничное содержание полости рта, травма полости рта или лица.
Клиническая картина характеризуется бурным течением. На слизистой оболочке полости рта или коже лица возникает воспалительный очаг. Сначала он представляет собой пузырек, заполненный мутной или геморрагической жидкостью, который затем превращается в пятно темно-синего цвета. Окружающая кожа приобретает восковую с перламутровым оттенком окраску (восковидная зона), прилежащие ткани отечны, плотны на ощупь (стекловидный отек). Процесс быстро (в течение приблизительно 3 дней) распространяется вширь и вглубь. В зависимости от локализации первичного поражения он может переходить на десны и челюстные кости, вызывая подвижность зубов, на твердое небо, верхнечелюстную пазуху и другие области. Пораженные участки безболезненны, некротизированные ткани издают резкий гнилостный запах. После их отторжения из раны выделяется мутная зловонная жидкость; кровотечение отсутствует. Общее состояние больного тяжелое, температура тела повышается до 39--40°, наблюдаются другие симптомы выраженной интоксикации. При благоприятном исходе после постепенного очищения раны (процесс заживления происходит медленно) на месте погибших тканей образуются грубые обезображивающие рубцы. Сопровождающие их контрактуры, например височно-нижнечелюстного сустава, приводят к функциональным нарушениям, затрудняющим прием пищи. Нома может осложниться пневмонией, гангреной легкого, сепсисом.
Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины. Дифференциальный диагноз проводят с флегмоной, сибиреязвенным карбункулом, распадающейся раковой опухолью и так называемыми номоподобными процессами в виде некроза мягких тканей, наблюдающихся, например, при агранулоцитозе, для которых не характерно наличие стекловидного отека по периферии очага.
Лечение проводят в стационаре. Назначают антибиотики широкого спектра действия (парентерально), сульфаниламиды, проводят дезинтоксикационную терапию. Общеукрепляющее лечение включает назначение витаминов, полноценное питание. Местно применяют орошения и промывания пораженных участков антисептическими растворами (перманганата калия, фурацилина), на рану накладывают повязки с антибиотиками, препаратами нитрофуранового ряда, мазью Вишневского, мазью «Левомеколь».
Прогноз серьезный, возможен летальный исход; при ограниченных поражениях прогноз благоприятный.
Профилактика заключается в тщательной санации полости рта и гигиеническом уходе за детьми, особенно за больными и ослабленными, а также в повышении сопротивляемости организма.
Медиастинит (mediastinitis; лат. mediastinum средостение + -itis) -- воспаление клетчатки средостения.
В соответствии с анатомическими особенностями средостения различают передний и задний М., каждый из них, в свою очередь, может быть верхним, средним и нижним. По клиническому течению М. бывает острым и хроническим. Возбудителями острого М. чаще всего бывают стрептококк, стафилококк, пневмококк, кишечная палочка, хронического -- микобактерии туберкулеза, бледная трепонема. Своеобразную форму представляет собой асептический фиброзный М., при котором микрофлора не обнаруживается.
Чаще М. развивается в результате проникновения возбудителей инфекции в клетчатку средостения при химических ожогах пищевода, повреждениях пищевода, трахеи, бронхов (инородными телами, при ранениях, в т.ч. как осложнение эндоскопических исследований), после операций на открытом сердце, на органах средостения, легких. Меньшее значение имеет распространение инфекции из очагов в прилежащих органах и полостях (из клетчатки шеи, из трахеобронхиальных лимфатических узлов, позвоночника, ребер, грудины, плевральной полости и т.д.). Еще реже встречается метастатический М., возникающий в результате гомогенного или лимфогенного распространения инфекции (например, одонтогенный М.). Морфологически при остром М. выявляют абсцесс или флегмону, при хроническом М. могут наблюдаться туберкулемы, гуммы, обширное развитие фиброзной ткани (фиброзный М.).
Острый М. начинается внезапно с повышения температуры тела до 39--40°, лихорадки гектического характера с ознобами, профузным потом; рано появляются одышка, цианоз, тахикардия, снижается АД. Местная симптоматика зависит как от локализации и характера М., так и от вовлечения в воспалительный процесс пищевода, трахеи, блуждающего, возвратного, диафрагмального нервов, симпатического ствола, сердца. Возможны дисфагия, удушье, упорный кашель, осиплость голоса, изменение ритма сердечных сокращений, синдром Бернара -- Горнера, икота, парез желудочно-кишечного тракта и т.д. Перфорация полых органов средостения сопровождается подкожной эмфиземой в области шеи. Постоянный и ранний признак М. -- пульсирующая боль разной локализации и интенсивности. Относительно редко, в основном при нижнезаднем М., наблюдаются боли в животе, симптомы раздражения брюшины.
Хронический М. (туберкулезный, сифилитический, фиброзный) может длительное время протекать почти бессимптомно. Позже появляются боли, кашель, одышка, слабость, чувство сдавления в груди, затруднения при глотании. Температура тела часто субфебрильная. Наряду с этим отмечаются проявления туберкулеза легких, лимфатических узлов, сифилиса. При фиброзном М. постепенно развиваются признаки, характерные для синдрома верхней полой вены (одутловатость лица, отек руки, цианоз, расширение подкожных вен груди).
Ранняя диагностика М. трудна. После тщательного изучения анамнеза и клинической картины необходимо провести рентгенологическое исследование грудной клетки в разных проекциях (см. Рентгеноскопия), томографию: В случаях М., обусловленного перфорацией пищевода, трахеи, бронхов, может быть показана рентгенография, при которой обнаруживают затеки рентгеноконтрастного вещества в клетчатку средостения, затемнение и расширение тени соответствующего отдела средостения. При переднем М. на рентгенограмме отмечают смещение, а иногда и сдавленно трахеи, наличие теней в переднем отделе средостения, можно обнаружить газовые пузыри, при заднем М. выявляют сдавление пищевода, наличие теней в заднем отделе средостения. Используют термографию области грудины, иногда -- трахеобронхоскопию (см. Бронхоскопия), эзофагоскопию. Важное значение в диагностике фиброзного М. имеет кавография. В некоторых случаях в диагностике помогают косвенные признаки М., например так называемый сочувственный одно- или двусторонний плеврит.
В первые сутки заболевания М. необходимо дифференцировать с пневмонией, плевритом, перикардитом, синдромом острого живота (см. Острый живот).
Лечение консервативное и оперативное. При гнойном туберкулезном и сифилитическом М. обязательно назначают антибактериальные препараты, специфическую противотуберкулезную и противосифилитическую терапию. Массивную антибактериальную терапию проводят в соответствии с чувствительностью возбудителей инфекции к антибиотикам. Необходимы направленная коррекция водно-электролитного баланса, восполнение белков и витаминов, симптоматическая терапия.
Оперативное лечение, показанное чаще при остром М., осуществляют одновременно с применением консервативных мероприятий. Выбор доступа к гнойному очагу в средостении и объем оперативного вмешательства зависят от локализации и характера патологического процесса. Тяжелое состояние больного вследствие быстро прогрессирующей интоксикации является показанием к широкому вскрытию средостения. Адекватный отток гнойного экссудата обеспечивают путем дренирования. Часто для этого применяют активную аспирацию с промыванием средостения антисептическими растворами и введением антибиотиков широкого спектра действия и протеолитических ферментов. При М., вызванном перфорацией пищевода, сразу же производят медиастинотомию и гастростомию.
Сифилис -- это хроническое инфекционное венерическое забо-левание, которое может поражать все органы и ткани, в том чис-ле челюстно-лицевую область.
Этиология. Возбудитель сифилиса -- бледная трепонема (спирохета), в организме человека развивается как факультатив-ный анаэроб и чаще всего локализуется в лимфатической сис-теме.
Клиническая картина. Болезнь имеет несколько пе-риодов: инкубационный, первичный, вторичный и третичный.
Проявления сифилиса в тканях лица, челюстей и полости рта наблюдаются при первичном, вторичном и третичном периодах болезни, а также отдельные изменения отмечаются при врожден-ном сифилисе.
Первичный период сифилиса характеризуется появлением на слизистой оболочке, в том числе в полости рта, первичных сифи-лом или твердого шанкра.
Во вторичном периоде сифилиса чаще всего поражается сли-зистая оболочка полости рта и образуются пустулезные или розеолезные элементы. Эти проявления сифилиса рассматрива-ются в курсе терапевтической стоматологии.
Редкое проявление сифилиса во вторичном периоде -- пора-жение надкостницы. Оно захватывает значительный участок надкостницы челюсти, чаще нижней. Это специфическое пораже-ние отличается медленным и вялым течением. Утолщенная над-костница приобретает тестоватую консистенцию, но поднадкост-ничный гнойник не образуется. Постепенно пораженные участки надкостницы уплотняются, возникают плоские возвы-шения.
Третичный период сифилиса развивается через 3--6 лет и более после начала болезни и характеризуется образованием так называемых гумм. Гуммы могут локализоваться в слизистой оболочке, надкостнице и костной ткани челюстей. Следует иметь в виду, что проявления сифилиса в третичном периоде возникают не всегда. В связи с этим выделяют активный или манифестный сифилис и открытый третичный сифилис.
При образовании сифилитических гумм вначале появляется плотный безболезненный узел, который постепенно вскрывается с отторжением гуммозного стержня. Возникшая гуммозная язва имеет кратерообразную форму, при пальпации безболезненная. Края ее ровные, плотные, дно покрыто грануляциями.
Сифилитическое поражение языка проявляется в виде гуммоз-ного глоссита, диффузного интерстициального глоссита и ком-бинации этих поражений.
Поражение надкостницы в третичном периоде сифилиса характеризуется диффузной, плотной инфильтрацией периоста тела нижней, реже верхней челюсти.
Далее утолщенный периост постепенно спаивается со слизис-той оболочкой, а в области тела челюстей -- с кожей, гумма размягчается и вскрывается наружу с образованием свища или язвы в центре.
Язва на надкостнице челюсти постепенно рубцуется, оставляя на поверхности утолщения, часто валикообразной формы.
При поражении надкостницы альвеолярного отростка в про-цесс могут вовлекаться зубы, появляется их болезненность и подвижность. Процесс с надкостницы может переходить на кость.
На рентгенограмме отмечается появление очагов остеопороза в участках кости, соответствующих расположению гуммы в над-костнице, а также убыль кости по поверхности кортикального слоя в виде узуры. При вовлечении в процесс зубов происходит разрушение компактной пластинки их ячеек. Разрастание над-костницы дает на рентгенограмме волнообразную тень по краю челюсти, а также иногда явления оссифицирующего периостита.
Изменения костной ткани в третичном периоде сифилиса локализуются в области челюстей, носовых костей, перегородки носа. Процесс начинается с утолщения кости, увеличивающегося по мере развития гуммы. Больного беспокоят сильные боли, иногда нарушение чувствительности в области разветвления под-бородочного, под- и надглазничных, носонебного нервов.
В дальнейшем гумма прорастает в одном или нескольких местах к надкостнице, слизистой оболочке или коже. Слизистая оболочка или кожа краснеет, истончается, появляются один или несколько очагов размягчения, гуммозные очаги вскрываются наружу, образуя свищевые ходы. Секвестры образуются не всег-да, у отдельных больных они бывают небольшими. Только при-соединение вторичной гноеродной инфекции ведет к омертвению более значительных участков кости и их отторжению.
При поражении гуммозным процессом верхней челюсти в случае присоединения вторичной инфекции образуется сообще-ние полости рта с полостью носа или с верхнечелюстной па-зухой.
После распада гуммы в кости происходит постепенное зажив-ление тканей с образованием грубых, плотных, часто стягивающих рубцов. В кости развиваются гиперостозы, экзостозы, особенно по краям костных дефектов.
Гуммозное поражение твердого неба, альвеолярного отростка верхней челюсти связано с аналогичным процессом в полости носа и непосредственно с разрушением носовой перегородки и носовых костей. Такая локализация специфического очага ведет к образованию дырчатых дефектов твердого неба, западению спинки носа.
Рентгенологическая картина гуммозных поражений кости характеризуется очагами деструкции различных размеров, окру-женными склерозированной костной тканью. При поражении тела, угла нижней челюсти может наблюдаться одиночный, иног-да значительный очаг резорбции кости с четкими, ровными краями и выраженным склерозом окружающих его костных тканей.
Врожденный сифилис также сопровождается поражением тканей полости рта, челюстей и зубов.
Диагноз Клинический диагноз сифилиса подкрепляется реакцией Вассермана и другими серологическими реакциями. Важное зна-чение имеет микробиологическое исследование и нахождение бледной трепонемы, а также патоморфологическое исследование пораженных тканей.
Лечение. Лечение сифилиса проводится в специализиро-ванном венерологическом стационаре или диспансере.
Одновременно с общим лечением сифилиса полости рта и челюстей проводится местная терапия. Она заключается в про-мывании сифилитических элементов, изъязвлений, свищевых ходов различными антисептическими растворами, чаще всего 2 % раствором хлорамина. Каждые три дня избыточные грану-ляции прижигают 10 % раствором хромовой кислоты.
При поражении сифилисом костной ткани челюстей целесооб-разны периодическое исследование электровозбудимости пульпы зубов, трепанация по показаниям зубов с погибшей пульпой и лечение по принципам терапии хронических периодонтитов.
При развитии специфического периодонтита, несмотря на значительную подвижность зубов, их не следует удалять. По по-казаниям проводится лечение зубов с пломбированием каналов, а после проведенного специфического лечения они достаточно хорошо укрепляются.
При присоединении вторичной гноеродной инфекции показано общее и местное применение лекарственных препаратов, воздей-ствующих на микробную флору.
Активное хирургическое лечение при поражении надкостницы челюстей при сифилисе не показано даже в случае образования секвестров. Их удаляют после специфического лечения на фоне затихания и отграничения процесса.
Важное значение имеет общее гигиеническое содержание полости рта. Удаляют зубные камни, сошлифовывают острые края зубов, проводят туалет полости рта.
Профилактика. В профилактике сифилиса, кроме ее социального аспекта, важное значение имеет гигиеническое содержание полости рта, предупреждение трещин и эрозий в ней.
Вич-инфекция -- инфекционная болезнь, развивающаяся в результате многолетнего персистирования в лимфоцитах, макрофагах и клетках нервной ткани вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и характеризующаяся медленно прогрессирующим дефектом иммунной системы, который приводит к гибели больного от вторичных поражений, описанных как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), или от подострого энцефалита.
Этиология. Возбудитель -- вирус иммунодефицита человека, относится к семейству Retroviridae. Открыт в 1983 г. группой французских исследователей, возглавляемой Монтанье (L. Montagnier) и американскими исследователями -- Галло (R.С. Gallo) и др. Вирус гибнет при 56° в течение 30 мин, при 70--80° -- через 10 мин, быстро инактивируется этиловым спиртом, эфиром, ацетоном, 0,2% раствором гипохлорита натрия и другими общеупотребляемыми дезинфицирующими средствами. В крови, трупе и других биологических материалах сохраняет при обычных условиях жизнеспособность в течение нескольких суток. Хорошо сохраняется при пониженных температурах.
В течении ВИЧ-инфекции можно выделить 4 периода: инкубационный, первичных проявлений, вторичных проявлений, период поражений.
показано исследование сыворотки крови на наличие антител к ВИЧ, которые обычно появляются в период от 2 недель до 3 мес. после заражения и сохраняются до гибели больного, хотя их количество может уменьшаться за несколько недель до летального исхода.
Предварительное исследование проводят иммуноферментными методами; позитивные сыворотки крови проверяют более специфичным методом иммунного блотинга. Выделение вируса или вирусного антигена менее эффективно и применяется ограниченно. Исследования иммунных показателей позволяют в известной степени охарактеризовать дефект иммунитета, но имеют второстепенное диагностическое значение.
 
Хирургическая стоматология -- одна из самостоятельных кли-нических дисциплин стоматологии, изучающая хирургические за-болевания и повреждения зубов, органов полости рта, лица и шеи, костей лицевого скелета, при которых необходимо комплексное лечение. Среди методов такого лечения оперативные вмешательства являются ведущими.
Хирургическая стоматология тесно связана с другими стомато-логическими специальностями -- терапией, ортопедией, стоматоло-гией детского возраста и использует общие с ними методы диагно-стики и лечения. Эта связь обусловлена анатомо-топографическим и физиологическим единством зубов, органов полости рта, тканей челюстно-лицевой области и взаиморазвивающихся в них патоло-гических процессов. Комплексное лечение стоматологических забо-леваний нередко состоит из последовательно проводимых лечебных мероприятий методами терапевтической, хирургической и ортопе-дической стоматологии.
Хирургическая стоматология тесно связана и с другими меди-цинскими специальностями -- терапией, хирургией, оториноларин-гологией, офтальмологией, неврологией, рентгенологией и радиоло-гией, что открывает большие возможности для ее развития и со-вершенствования. Эта дисциплина основывается также на достиже-ниях естественных наук, физики, химии и многих разделов фундаментальной медицины: нормальной и топографической ана-томии, нормальной и патологической физиологии, микробиологии, патологической анатомии, фармакологии, оперативной хирургии и др.
При плани-ровании хирургического отделения стоматологической поликлиники следует пользоваться «Санитарными правилами устройства, обору-дования и эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены пер-сонала» (1984), в которых указано, что в стоматологических поли клиниках, где организуется отделение хирургической стоматологии, должно быть не менее 5 помещений:
1 помещение для ожидания больных из расчета 1,2 м2 на одного больного с учетом не менее 4 больных, одновременно ожидающих приема врача. Допускается ожидание хирургических больных в общем помещении поликлиники;
2 предоперационная площадью не менее 10м2;
3 операционная с одним стоматологическим креслом (операционным столом) площадью не менее 23 м2, а при установке каждого последу-ющего кресла (операционного стола) должно добавляться по 7 м2;
4 стерилизацией на я площадью не менее 8 м2;
5 комната временного пребывания больных после операции.
В стоматологических поликлиниках при наличии хирургического кабинета должно быть не менее 3 помещений:
1 помещение для ожидания больных (допускается ожидание боль-ных в общем помещении);
2 комната с вытяжным шкафом площадью не менее 10 м2 для стерилизации инструментов, приготовления материалов, подготовки персонала (мытье рук, переодевание);
3 операционная площадью не менее 14 м2 на одно кресло и 7 м2 на каждое последующее кресло для удаления зубов и выполнения других амбулаторных операций.
Стены кабинетов хирургического отделения стоматологической поликлиники и стационара (операционной, предоперационной, пе-ревязочной) должны быть гладкими, без щелей; стены должны облицовываться на высоту не ниже 1,8 м, а в операционной -- на всю высоту плитками из полихлорвинила, полиэстирола или гла-зурованной плиткой. Пол в кабинетах настилают рулонным поли-винилхлоридным материалом (линолеумом) или покрывают кера-мической плиткой, а в операционной -- полимерцементной мастикой или керамической плиткой.
Потолки операционной, предоперационной и стерилизационной должны быть окрашены водоэмульсионными, масляными или кле-евыми красками, двери и окна -- глифталевыми эмалями и масляной краской. Дверные и оконные проемы должны быть гладкими, легко поддающимися влажному протиранию.
Хирургические кабинеты в стоматологических поликлиниках обо-рудуются водопроводом, центральным отоплением и горячим водо-снабжением. В них устанавливается приточно-вытяжная вентиляция с механическим побуждением; должны быть и фрамуги и форточки.
В хирургическом отделении (кабинете) необходимо иметь сто-матологические кресла, бестеневые лампы, столики для инструмен-тария, круглые винтовые табуреты со спинками и без них, элект-рическую бормашину с наконечниками, бактерицидные и ультра-фиолетовые лампы; стоматологический инструментарий: шприцы разной емкости, держатели для карпулированных анестетиков, од-норазовые инъекционные иглы, пинцеты -- стома-тологические, хирургические, анатомические, глазные; зеркала и шпатели, наборы щипцов и элеваторов, скальпель и их держатели, наборы острых и тупых крючков, отсепаратов, рас-паторов, кюретажных ложек, долот, молотков, костных кусачек, ножниц, кровоостанавливающих зажимов, игл и иглодержателей. Среди инструментария должны быть иглы с тупыми концами, зон-ды -- прямые, изогнутые под углом, пуговчатые, зонды для иссле-дования слюнных желез.
В хирургическом отделении (кабинете, операционной) должна быть бормашина с набором боров, фрез, дриллей. Необходимы наборы для шинирования, стандартных шин, повязок, языкодержатели, роторасширители, трахеотомические трубки, пародонтологические и эндодонтические наборы. В базовой стома-тологической поликлинике в операционной желательно иметь ла-зерный скальпель
Хирургический стоматологический стационар должен иметь те же подразделения, что и хирургический стационар общего профиля: операционно-перевязочный блок, процедурные комнаты, пищеблок, палаты, в том числе интенсивной терапии, посты медицинских сестер и др.
В стоматологическом стационаре следует организовать специаль-ную комнату для проведения гигиенических процедур в полости рта.
Перечень инструментария для оснащения хирургического стома-тологического отделения должен быть более разнообразным: в нем должны быть разных размеров скальпели, распаторы (прямые и изогнутые), долота, роторасширители, кровоостанавшивающие за-жимы. Кроме этого, необходимы инструменты, используемые в ото-риноларингологии, -- лобный рефлектор, носовые зеркала, носовые долота, в том числе Воячека; в офтальмологии -- глазные скальпели, пинцеты, ножницы, крючки -- острые и лапчатые, зонды для слез-ного мешка. Операционнная должна быть оснащена аппаратами: электрокоагулятором, дерматомами, приборами для охлаждения при работе на костных структурах, костно-режущими и др., а также инструментарием и аппаратами для остеосинтеза, имплантации, восстановительных операций. Желательно наличие в операционной лазерной установки с разными обляционными режимами скальпеля, а также аппаратуры для вмешательств на микрососудистой системе.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ
АБСЦЕССАХ И ФЛЕГМОНАХ ЛИЦА И ШЕИ
\
Хирургический метод лечения при абсцессах и флегмонах является основным. Необходимо провести первичную хирурги-ческую обработку гнойного очага. Лечение больных с абсцессами желательно проводить в условиях стационара, особенно при локализации гнойного процесса в жевательной мышце, крыло-видно-нижнечелюстном пространстве, подвисочной ямке, височной области. В стационаре следует проводить терапию больных с со-путствующими заболеваниями, старшей возрастной группы.
При хирургическом лечении следует учитывать стадию кли-нического развития воспалительного процесса, протяженность патологических изменений и их характер, индивидуальные осо-бенности организма, а также вирулентность, инвазивность и токсигенность инфекции.
В стадии отека и серозной инфильтрации (целлюлит) хирур-гическое лечение должно быть направлено на ограничение зоны воспалительных изменений тканей. Оно заключается во вскрытии воспалительного инфильтрата, снятии напряжения тканей и соз-дании оттока из них, проведении тримекаиновых и лидокаиновых блокад с антибиотиками, фурацилином, ферментами и другими средствами в окружности пораженных тканей. Одновременно создают отток экссудата от зуба консервативными методами или по показаниям удаляют его.
В стадии некроза и гнойного расплавления тканей проводится первичная хирургическая обработка гнойной раны: вскрытие гнойных очагов, некротомия, создания широкого оттока и лекар-ственное воздействие на рану. При создании оттока из гнойных очагов используются различные методы дренирования, разные способы местного диализа, прерывистое или постоянное отсасы-вание экссудата, промывание, орошение, повязки и др.
Особого внимания требует хирургическое лечение распрост-раненных флегмон, особенно гнилостно-некротических, когда первичая обработка гнойных очагов дополняется активной, не-редко неоднократной некротомией.
Выбор метода обезболивания зависит от характера воспали-тельного процесса (абсцесс, флегмона, распространенная флег-мона), функционального состояния организма и условий про-ведения операции. Оперативное вмешательство при абсцессах, флегмоне в пределах одной анатомической области проводят под местным обезболиванием после соответствующей медика-ментозной подготовки. Околочелюстные флегмоны в 2--3 и более областей вскрывают чаще под наркозом. При проведении общего обезболивания большое значение имеет локализация гнойного очага. Воспалительный процесс в области дна полости рта, корня языка, окологлоточного пространства, а также вовлечение в воспалительный процесс жевательных мышц ограничивают при-менение наркоза.
У больных с сопутствующими заболеваниями целесообразно проводить сочетание местной анестезии с общей (закисью азота или пентраном). Общие анестетики применяют в субнаркоти-ческих концентрациях.
Ткани рассекают, руководствуясь анатомическими особен-ностями той области, где производится вмешательство, и эсте-тическими соображениями: разрезы на лице через кожу произ-водят соответственно ходу ветвей лицевого нерва; целесообразно проводить разрезы по ходу естественных кожных складок, под краем нижней челюсти. Следует иметь отчетливое представление о расположении каждого слоя тканей, подлежащих рассечению, особенно при оперативном вскрытии глубоко расположенных гнойных очагов.
Для достаточного оттока экссудата и предупреждения сли-пания краев рану дренируют резиновыми, полихлорвиниловыми трубками различного диаметра с перфорированными отверстиями и заостренными концами или колосками перчаточной резины. Целесообразно применение влажных повязок с гипертоническим (10%) раствором хлорида натрия, а также раствора слабых антисептиков (0,4 % раствор этакридина лактата, 1--2 % раствор хлорамина, хлорфилипта и др.). Можно рекомендовать введение во вскрытую гнойную полость марлевых выпускников, обильно пропитанных 2 % взвесью тетрациклина гидрохлорида в расти-тельном масле или 10 % эмульсией синтомицина, тетрациклиновых конусов, а также промывание или введение в рану стафилокок-ковых или стрептококкового бактериофага или их сочетания, стафилококковой плазмы, ферментов.
При гнилостно-некротическом процессе хорошие результаты дает повторное орошение всех участков раны 3 % раствором перманганата калия, а затем раствором перекиси водорода. После этого накладывают влажную повязку с гипертоническим раст-вором хлорида натрия.
Классическую схему оперативного лечения -- первичной об-работки гнойной раны -- дополняют методы активного дрениро-вания, различные методы местного диализа, отсасывания экссу-дата. При диализе используют растворы хлорида натрия, 4--8 % раствор бикарбоната натрия, антисептики, антибиотики, детер-генты, ферменты, раствор Рингера, кокарбоксилазу, витамины группы С и В, аминокислоты.
Активный местный диализ гнойной раны проводят с учетом фаз воспаления и при соответственном лекарственном воздей-ствии на раневой процесс, что позволяет регулировать его тече-ние.
В I фазе -- фазе воспаления -- проводится механическая физико-химическая и химико-биологическая антисептика,
во II фазе -- фазе пролиферации и регенерации -- химико-биологиче-ская и биохимическая санация раны.
В III фазе -- фазе ре-организации и формирования рубца -- лечебные мероприя-тия направлены на стимуляцию репаративной регенерации в ране.
Удаление зуба, сопряженное в некоторых случаях (при флег-моне) с трудностями, легко выполнить спустя несколько дней после вскрытия околочелюстного гнойного очага. При значи-тельных изменениях в околоверхушечных тканях удаляемого зуба, устанавливаемых на рентгенограмме, вскрытие и выскаб-ливание костных очагов показаны после предварительного от-слаивания мягких тканей и трепанации стенки альвеолярного отростка.
Построение общей патогенетической терапии при флегмонах и абсцессах должно предусматривать:
1) воздействие на возбу-дителя;
2) повышение иммунобиологических свойств организма, общеукрепляющее воздействие на организм;
3) коррекцию функ-ций органов и систем.
Построение схем лечения абсцессов и флегмон должно осно-вываться на функциональном состоянии организма и на характере воспалительной реакции -- нормергической, гиперергической, ги-пергической, местных особенностях и локализации воспалитель ного очага или очагов. Особое внимание уделяется коррекции противоинфекционных защитных реакций у больных с первич-ными или вторичными иммунодефицитными заболеваниями и состояниями.
При абсцессах с нормергической воспалительной реакцией применяют антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, десен-сибилизирующие, общеукрепляющие средства. У отдельных боль-ных с абсцессами щечной области, челюстно-язычного желобка индивидуально решают вопрос о применении только сульфани-ламидов и комплекса противовоспалительных и десенсибилизиру-ющих препаратов. Лечение абсцессов с гипергической воспа-лительной реакцией начинают со стимулирующей, общеукреп-ляющей, активной иммунотерапии. Антибиотики, сульфаниламид-ные препараты не назначают.
Общие принципы лечения флегмон такие же, как при терапии острого остеомиелита челюсти (см. Одонтогенный остеомиелит челюсти).
При поступлении больного до получения антибиотикограммы назначают антибиотики широкого спектра действия или их соче-тания с учетом синергизма действия препаратов (пенициллин, пенициллин и стрептомицин, пенициллин и оксациллин).
После проведения антибиотикограммы препараты назначают с учетом чувствительности к ним микробных возбудителей (цепорин, ампициллин, фузидин, линкомицин, эритромицин, кана-мицин, олеандомицин и др.). Для профилактики побочного дейст-вия антибиотиков целесообразно назначение противогрибковых препаратов: нистатина, леворина. При выделении стафилококков назначают полусинтетические пенициллины: метициллин, окса-циллин, ампиокс, диклоксациллина натриевая соль, гентамицин. Лечение гнилостно-некротической флегмоны с выделением ана-эробных микробов дополняется введение внутрь или внутривенно метронидазола. Целесообразно также применение внутримы-шечных или подкожных инъекций смеси сывороток против ос-новных анаэробов (сыворотка вводится в 3 приема по инструк-ции).
Исследование микробной флоры повторяют каждые 3--4 дня и, согласно антибиотикограмме, проводят коррекцию в назна-чении препаратов.
С целью повышения иммунобиологических свойств организма, общеукрепляющего воздействия на него применяют биологически активные препараты, ферментную терапию, иммунотерапию.
Для выведения из организма продуктов распада и токсинов следят за достаточным поступлением в организм жидкости. При болезненном или затруднительном глотании показано введение жидкости до 1 --1,5 л через прямую кишку в виде капельных клизм (60--80 капель в минуту). Вводят 0,85 % раствор хлорида натрия, 5--5,5 % раствор глюкозы, 8--8,5 % раствор тростнико-вого сахара, 2,5 % раствор хлорида кальция.
При лечении особого внимания требуют больные с распрост-раненными флегмонами, для которых характерна гиперергическая воспалительная реакция. Особые трудности представляет лечение больных с распространенными флегмонами, осложненными медиастинитом, тромбофлебитом и тромбозом сосудов лица и мозга, синусов твердой мозговой оболочки, сепсисом. Опре-деленное внимание следует уделять больным с рядом общих заболеваний (диабет, сердечно-сосудистая недостаточность, ге-моррагические диатезы, тяжелые аллергические заболевания или реакции). Этим больным с момента поступления в клинику необходимо проводить интенсивную терапию, направ-ленность на регуляцию функций дыхания, кровообращения, обмена, нервной и эндокринной систем. Комплексность лечения вместе с реанимационными мероприятиями позволяет добиться выздоровления у тяжелобольных, подчас безнадежных При распространенных флегмонах у больных с сенсибили-зацией к стафилококку, у страдающих аллергическими заболе-ваниями следует быть особо осторожным при назначении ле-карственных препаратов: сульфаниламидов, антибиотиков, аналь-гетиков и др. Число перекрестных аллергических реакций у таких больных увеличивается во много раз. Им назначают антигиста-минные препараты, кровезаменители, витамины.
Применение антигенных стимуляторов позволяет повышать иммуногенез и неспецифическую реактивность организма. Кор-рекция иммуногенеза возможна только при учете функциональных резервов организма. При компенсированных состояниях систем жизнеобеспечения организма назначают стафилококковый ана-токсин, левамизол. Лицам с распространенными флегмонами, для которых характерна гиперергическая реакция организма и особо повышенная чувствительность к стафилококку, или с флегмонами, сопровождающимися гипергической (до энерги-ческой) реакцией организма, особенно при ряде тяжелых общих заболеваний, антигенные стимуляторы не показаны. Для коррек-ции иммунитета при особо тяжелом течении флегмон эффективны гормоны надпочечника: преднизон, преднизолон. Введение гор-монов надпочечника необходимо сочетать с применением анти-биотиков.
В комплексном лечении применяют физические методы. В на-чальных стадиях развития воспалительных явлений назначают УФО, УВЧ, излучение гелий-неонового лазера.
После вскрытия гнойных очагов, чаще после прекращения гноетечения из раны, применяют УФО, УВЧ, ультразвук, флюк-туоризация, электрофорез с антибиотиками, ферментами, излу-чение гелий-неонового лазера. Физические методы воздействия в послеоперационном периоде хорошо сочетать с гипербароте-рапией от 5 до 10 сеансов.
При обратном развитии воспалительного процесса, особенно при локализации гнойных очагов в области мышц, назначают лечебную физкультуру, которая улучшает кровоснабжение тка-ней, способствует восстановлению функций и, таким образом, ликвидации процесса.
Больные должны получать полноценное питание. При затруд-ненном открывании рта и болезненном глотании пищу следует измельчать до кашицеобразного состояния; для введения пищи через поильник ее разбавляют бульоном или молоком. Больной должен получать достаточное количество витаминов, особенно группы С и В.
Прогноз. При своевременном и правильном лечении флег-мон челюстно-лицевой области и шеи прогноз в основном благо-приятный. Развитие осложнений -- медиастинита, внутричерепных гнойных процессов, сепсиса -- ведет к длительной нетрудоспо-собности, инвалидности, а иногда к летальному исходу.
АНАТОМИЯ ГЛАЗНИЦЫ
Глазница (cavum orbitae) -- вместилище для глазного яблока и ряда имеющих к нему отно-шение образований: сосудов, нервов, мышц и слёзного аппарата. Глазница имеет форму пи-рамиды, в которой различают 4 стенки.
* Верхняя стенка представлена глазничной по-верхностью лобной кости (fades orbitalis ossis frontalis) и сзади -- малым крылом основной кости (ala parva ossis sphenoidalis).
* Нижняя стенка образована глазничной по-верхностью верхней челюсти (fades orbitalis maxillae) и частично, в наружном отделе, глазничной поверхностью скуловой кости (fades orbitalis ossis zygomatiti).
* Внутреннюю стенку составляют глазничная пластинка решётчатой кости (lamina orbitalis ossis ethmoidalis); кпереди от неё располага-ется слёзная косточка (os lacrimale), а ещё более кпереди -- лобный отросток верхней челюсти (processus frontalis ossis maxillae).
* Наружная стенка представлена спереди на-зад глазничной поверхностью скуловой кос-ти (fades orbitalis ossis zygomatici) и большим крылом основной кости (ala magna ossis sphenoidalis).
Полость глазницы делится глазничным апо-неврозом или теноновой фасцией (aponeurosis orbitalis, s. fasda Tenoni) на два отдела: пере-дний (pars bulbosa) и задний (pars retrobulbosa).
СОСУДЫ И НЕРВЫ ГЛАЗНИЦЫ

* Зрительный нерв (n. opticus) проникает в глазницу вместе с глазной артерией (a. ophthalmica) через зрительное отверстие (foramen opticum); при этом артерия прилежит к нер-ву с наружной стороны.
* Через нижневнутренний отдел верхней глаз-ничной щели (fissura orbitalis superior) в глаз-ницу вступают глазодвигательные (n. осulomotorius), отводящий (n. abducens) и осоресничный (n. nasociliaris) нервы.
* Через верхненаружный отдел верхней глазничной щели (fissura orbitalis superior) про-ходят блоковой (п. trochlearis), слёзный (n. lacrimalis), лобный (n.frontalis) нервы и верхняя глазная вена (v. ophthalmica superior).
Нервы в глазнице располагаются следующимобразом.
* Слёзный нерв (n. lacrimalis) проходит по верх-нему краю латеральной прямой мышцы (т. rectus lateralis) к слёзной железе.
* Лобный нерв (n.frontalis) расположен между крышей глазницы и мышцей, поднимающей верхнее веко (т. levator palpebrae superior).
* Носоресничный нерв (п. nasociliaris) в глу-бине глазницы лежит на наружной стороне зрительного нерва (n. opticus), затем над ним и наконец изнутри от него.
Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius) сра-зу по выходе через верхнеглазничную щель делится на верхнюю ветвь (ramus superior) для иннервации мышцы, поднимающей верхнее веко (т. levator palpebrae superior), и верхней прямой мышцы (т. rectus superior) и нижнюю ветвь (ramus inferior) для иннервации нижней прямой мышцы (m. rectus inferior).
Основной источник инфицирования облас-ти глазницы -- верхние клыки и премоляры. При распространении воспалительного процесса в глазницу появляются выраженный отёк век, экзофтальм и сдавление зрительного нерва.
ТУБЕРКУЛЕЗ
Туберкулез является инфекционным или трансмиссивным за-болеванием. В последние годы заболевание челюстей, тканей лица и полости рта стало редким.
Этиология. Возбудитель -- микобактерия туберкулеза -- встречается сравнительно часто. Разные виды микобактерий ту-беркулеза имеют различную патогенность.
Патогенез. Источником распространения инфекции чаще является больной туберкулезом человек, реже заболевание разви-вается алиментарным путем через молоко от больных коров. В развитии туберкулеза большое значение имеют иммунитет и устойчивость организма человека к этой инфекции.
Принято различать первичное и вторичное туберкулезное по-ражение. Первичное поражение лимфатических узлов челюстно-лицевой области возникает при попадании туберкулезной ин-фекции через зубы, миндалины, слизистую оболочку полости рта и носа, кожу лица при их воспалении или повреждении. Вторичное туберкулезное поражение челюстно-лицевой области возникает при активном туберкулезном процессе, когда первич-ный аффект находится в легком, кишечнике, костях, а также при генерализованных формах этого патологического процесса.
Патологическая анатомия. Морфологическая кар-тина туберкулеза заключается в развитии клеточной реакции вокруг скопления микобактерий туберкулеза в виде инфекцион-
ной гранулемы -- туберкулезного бугорка. Вокруг него отмеча-ется воспалительная реакция. Туберкулезный бугорок распада-ется с образованием очага казеозного распада.
Клиническая картина. В челюстно-лицевой области следует выделять поражение кожи, слизистых оболочек, под-слизистой основы, подкожной клетчатки, слюнных желез, челю-стей.
Первичное туберкулезное поражение обычно формируется в области кожи, слизистой оболочки полости рта, лимфатических узлов.
Первичное поражение туберкулезом лимфатических узлов ха-рактеризуется появлением единичных или спаянных в пакет лим-фатических узлов. Лимфатические узлы плотные, в динамике заболевания еще более уплотняются, доходя до хрящевой или костной консистенции. У отдельных больных наблюдается распад лимфатического узла или узлов с выходом наружу характерного творожистого секрета. Такая картина наблюдается чаще у детей, подростков, юношей, хотя в последние годы встречается и у лю-дей старшего возраста.
Вторичный туберкулез кожи -- скрофулодерма или коллек-тивный туберкулез -- наблюдается преимущественно у детей и локализуется в коже, подкожной жировой клетчатке. Туберкулез-ный процесс формируется в непосредственной близости от тубер-кулезного очага в челюстях или околочелюстных лимфатических узлах, реже -- при распространении инфекции от более отда-ленных туберкулезных очагов, например при костно-суставном специфическом процессе.
Для скрофулодермы характерно развитие инфильтрата в под-кожной клетчатке в виде отдельных узлов или их цепочки, а также слившихся гуммозных очагов. Очаги расположены поверх-ностно, покрыты атрофичной, нередко истонченной кожей. Пос-тепенно процесс распространяется в сторону кожи, инфильтраты спаиваются с ней и очаги вскрываются наружу с образова-нием единичных свищей или язв, а также их сочетаний. После вскрытия очагов характерен ярко-красный или красно-фиолетовый цвет пораженных тканей. Отделение гноя создает корку, закрыва-ющую свищи или поверхность язвы. Процесс склонен к распро-странению на новые участки тканей. После заживления туберку-лезных очагов на коже и в подкожной клетчатке остаются ха-рактерные атрофичные рубцы звездчатой формы. Общее состоя-ние при течении скрофулодермы удовлетворительное. Заболевание может длиться многие месяцы и годы.
Вторичный туберкулезный лимфаденит является одной из на-иболее распространенных форм этого патологического процесса. Он развивается при туберкулезном процессе в других органах: легких, кишечнике, костях и др. Заболевание чаще протекает хронически и сопровождается субфебрильной температурой, об-щей слабостью, потерей аппетита. У некоторых больных процесс может иметь острое начало, с резким повышением температуры
тела, отдельными симтомами интоксикации. Клинически отмечает-ся увеличение лимфатических узлов. Они имеют плотноэластическую консистенцию, иногда бугристую поверхность, четко контурируются. Их пальпация слабоболезненна, а иногда безбо-лезненна. В одних случаях наблюдается быстрый распад очага, в других -- медленное нагнаивание лимфатического узла с обра-зованием творожистого распада тканей. По выходе содержимого наружу остается свищ или несколько свищей. В последние годы увеличилось число случаев атипичных проявлений туберку-лезного лимфаденита, медленного и вялого течения, особенно у лиц пожилого возраста.
Слюнные железы поражаются туберкулезом относительно ред-ко. Заболевание бывает при генерализованной туберкулезной инфекции, распространяясь в слюнную железу гематогенно, лимфогенно или реже контактным путем. Процесс чаще локали-зуется в околоушной слюнной железе, реже -- в поднижнечелюстной. При туберкулезе околоушной слюнной железы может быть очаговое или диффузное поражение, поднижнечелюстной -- диффузное. Клинически заболевание характеризуется образова-нием в одной из долей или во всей железе плотных, безболезнен-ных или слабоболезненных узлов. В начале кожа над ними не спаяна, в цвете не изменена. Со временем кожа спаива-ется с подлежащими тканями, приобретает синюшный цвет, ис-тончается. На месте прорыва истонченного участка кожи об-разуются свищи или язвенные поверхности. Из протока железы выделение слюны скудное или его нет. При распаде очага и опорожнении его содержимого в основной проток в слюне появ-ляются хлопьевидные включения. Иногда может наступать пара-лич мимических мышц с пораженной стороны.
При рентгенографии в проекции слюнной железы в цепочке лимфатических узлов обнаруживаются очаги обызвествления. При сиалографии отмечаются смазанность рисунка протоков железы и отдельные полоски, соответствующие образовавшимся кавер-нам.
Туберкулез челюстей возникает вторично в результате рас-пространения туберкулезных микобактерий гематогенно или лимфогенно из других органов, главным образом из органов ды-хания и пищеварения (интраканаликулярный путь), а также вследствие контактного перехода со слизистой оболочки полости рта. Соответственно этому различают: а) поражение кости при первичном туберкулезном комплексе; б) поражение кости при ак-тивном туберкулезе легких.
Туберкулез челюстей наблюдается чаще при поражении лег-ких. Он характеризуется образованием одиночного очага резорб-ции кости, нередко с выраженной периостальной реакцией. На верхней челюсти он локализуется в области подглазничного края или скулового отростка, на нижней челюсти -- в области ее тела или ветви.
Вначале туберкулезный очаг в кости не сопровождается болевыми ощущениями, а по ме-ре распространения на другие участки кости, надкостницу, мягкие ткани появляются боли, воспалительная контрактура жевательных мышц.
При переходе процесса из глубины кости на прилежащие ткани наблюдаются инфильтра-ция в околочелюстных мягких тканях, спаивание с ними кожи, изменение ее цвета от красного до синеватого. Образуются один или несколько холодных абсцессов. Они склонны к са-мопроизвольному вскрытию с отделением водянистого экссу-дата и комочков творожистого распада. После их вскрытия на фоне остаточных инфильтратов, спаянных с пораженной костью, остаются множественные свищи со скудным отделяемым и выбухающими вялыми грануляциями. Их зондирование поз-воляет обнаружить очаг в кости, заполненный грануляциями, и иногда небольшие плотные секвестры. Постепенно, медленно такие очаги в кости и мягких тканях полностью или частично рубцуются, оставляя втянутые, атрофичные рубцы; ткань убы-вает, особенно подкожная клетчатка. Чаще свищи сохраняются несколько лет, причем одни свищи рубцуются, а рядом образуют-ся новые и т. д.
На рентгенограмме определяются резорбция кости и одиноч-ные внутрикостные очаги. Они имеют четкие границы и иногда содержат мелкие секвестры. При значительной давности заболе-вания внутрикостныи туберкулезный очаг отделен участком скле-роза от здоровых участков кости.
Специфический процесс в кости при активном туберкулезе легких всегда формируется путем контактного перехода туберку-леза со слизистой оболочки полости рта, а также денталь-ным путем. Первоначально поражается альвеолярный отросток, а затем -- тело челюсти.
На рентгенограмме поражения челюстей при активном специ-фическом процессе в организме характеризуются резорбцией кос-ти с постепенным рассасыванием компактного и губчатого ве-щества и замещением их ткани туберкулезной гранулемой. В образовавшихся полостях, особенно в губчатом веществе, видны мелкие секвестры.
Диагноз. Диагностика туберкулеза челюстно-лицевой об-
ласти слагается из ряда методов и прежде всего из туберкулино-диагностики, которая позволяет установить присутствие туберку-лезной инфекции в организме. Растворы туберкулина используют при различных методиках (пробы Манту, Пирке, Коха). Проводят общее обследование больных с применением рентгенологических методов исследования легких. Кроме того, исследуют мазки гноя из очагов, отпечатки клеток из язв, выделяют культуры для обнаружения микобактерии туберкулеза.
Достоверными считаются патогистологическое исследование тканей, а также в отдельных случаях прививки морским свинкам патогистологического материала от больных.
Дифференциальный диагноз. Диагноз туберкулез-ного поражения тканей лица, челюстей и полости рта пред-ставляет определенные трудности. Первичное и вторичное пора-жение туберкулезом регионарных лимфатических узлов следует дифференцировать от абсцесса, лимфаденита, хронического остео-миелита челюсти, актиномикоза, сифилиса, а также от злока-чественных новообразований.
Скрофулодерму следует дифференцировать от кожной и под-кожной форм актиномикоза. Кожные и подкожные актиноми-козные очаги отличаются от туберкулеза своей плотностью. При абсцедировании актиномикозных очагов гнойное отделяемое со-держит отдельные зернышки -- друзы актиномицетов.
Скрофулодерма имеет сходство с распадающейся раковой опухолью. Плотность последней, прорастание в глубь тканей, а также данные гистологического исследования (бластоматозный рост) позволяет с большей достоверностью установить диагноз.
Поражения туберкулезом кости челюстей, лимфатических уз-лов следует дифференцировать от этих же процессов, вызванных гноеродными микробами, а также злокачественных новообразо-ваний. Анамнез болезни и наличие специфического процесса в легком, характерность изъязвлений в челюстно-лицевой области и выделение микобактерии туберкулеза из очагов в полости рта и мокроты позволяют отвергнуть другие заболевания.
Лечение. Больные туберкулезом челюстно-лицевой области проходят лечение в специализированном фтизиатрическом лечеб-ном учреждении. Общее лечение должно дополняться местными мероприятиями: гигиеническим содержанием и санацией полости рта, туалетом язв. Оперативные вмешательства проводят строго по показаниям, а именно при клиническом эффекте противоту-беркулезного лечения и отграничении местного процесса в по-лости рта, в костной ткани. Вскрывают внутрикостные очаги, вы-скабливают из них грануляции, удаляют секвестры, иссекают сви-щи и ушивают язвы или освежают их края для заживления тканей вторичным натяжением под тампоном йодоформной марли. Зубы с пораженным туберкулезом периодонтом обязательно удаляют. После клинического выздоровления при полной эффективности основного курса лечения и местных лечебных мероприятий боль-ной должен оставаться под наблюдением на протяжении 2 лет.
Прогноз. При своевременно и правильно проведенном об-щем противотуберкулезном лечении прогноз благоприятный.
Профилактика. Применение современных методов лече-ния туберкулеза является основным в профилактике туберкулез-ных поражений челюстно-лицевой области. Следует проводить лечение кариеса и его осложнений, заболеваний слизистой оболо-чки и пародонта, соблюдать гигиену полости рта.
Абсцесс, флегмона позадичелюстной ямки (fossa retromandibularis)
Основные источники и пути проникновения инфекции
Инфицированные раны позадичелюстной области, распростра-нение инфекции из околоушной слюнной железы, а также лимфо-
генным путем с поражением сосцевидных лимфатических узлов (nodi
lymphatici mastoidei).
Клиническая картина
Жалобы на боль (больной часто описывает ее как боль в горле), усиливающуюся при открывании рта, жевании, глотании. Объективное обследование. Асимметрия лица за счет припухлости тканей в позадичелюстной области. При пальпации определяют инфильтрат, занимающий позадичелюстную ямку; давление на него вызывает боль. Ввиду глубокой локализации воспалительного процесса кожа над ним может иметь обычную окраску. Открывание рта затруднено из-за боли. При отсутствии гнойного паренхиматозного паротита из выводного протока околоушной слюнной железы выделяется прозрачная слюна; скорость слюноотделения снижена.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Инфекция распространяется на поднижнечелюстную область, окологлоточное пространство и влагалище сосудисто-нервного пуч ка шеи.
Методика вскрытия абсцесса, флегмоны позадичелюстной ямки
1. Обезболивание - наркоз (внутривенный, ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия.
2. Проводят горизонтальный разрез кожи и подкожной клетча ки кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы длиной 3-4 см, отступая на 2 см книзу от края нижней челюсти с целью пре дупреждения повреждения краевой ветви лицевого нерва (r. marginalis mandibulae nervi facialis).
3. Над браншами кровоостанавливающего зажима пересекаю скальпелем подкожную мышцу шеи (т. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis)
4. Отслаивают с помощью кровоостанавливающего зажима и там пона подкожную мышцу шеи с покрывающей ее фасцией вверх и вперед (вместе с краевой ветвью лицевого нерва) до появления в ране нижнего полюса околоушной слюнной железы.
5. Рассекают околоушную фасцию (fasciaparotidea) вдоль нижне-го полюса околоушной слюнной железы в месте перехода ее в по верхностный листок собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae).
6. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку вдоль наружной и внутренней поверхности околоушной слюнной железы проникают в позадичелюстную ямку, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.
7. Гемостаз. В рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку (рис. 10-16, см.цветную вклейку).
Абсцесс, флегмона крыловидно-челюстного пространства (spatium pterygomandibulare)
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги одонтогенной инфекции проникают в область нижних третьих моляров при затрудненном прорезывании этих зубов, осложненом развитием перикоронита, а также при инфицировании во время выполнения проводниковой мандибулярной, торусальной (по М. М. Вейсбрему) анестезии.
Клиническая картина
Жалобы на боль в горле, усиливающуюся при открывании рта, жевании, глотании; выраженное ограничение открывания рта. Объективное обследование. Лицо симметричное, кожные покро-вы обычной окраски. Открывание рта резко ограничено из-за вос-палительной контрактуры внутренней крыловидной мышцы. Мож-но наблюдать уменьшение бокового перемещения нижней челюсти в здоровую сторону. Слизистая оболочка в области крыловидно-че-люстной складки (plica pterygomandibularis) отечная, гиперемиро-ванная. Пальпация этой зоны вызывает боль.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Окологлоточное, позадичелюстное пространство, щечная, под-нижнечелюстная область, подвисочная и височная ямка.
Методика вскрытия абсцесса крыловидно-челюстного пространства внутриротовым доступом
При абсцессе крыловидно-челюстного пространства, нередко возникающего после проводниковой анестезии нижнего альвео-лярного нерва вследствие нагноения гематомы, вскрытие гной-но-воспалительного очага можно осуществить внутриротовым до-ступом.
1.Обезболивание -- местная инфильтрационная анестезия в об-ласти крыловидно-челюстной складки в сочетании с проводнико-вой анестезией по Берше-Дубову, Уварову.
2. Проводят разрез слизистой оболочки вдоль наружного края кры-ловидно-челюстной складки длиной около 2,5-3 см (см. рис. 10-18, а).
3. Кровоостанавливающим зажимом «москит» расслаивают меж-крыловидную фасцию и, продвигаясь вдоль внутренней поверхнос-ти ветви нижней челюсти, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной и вводят дренаж (см. рис. 10-18, б, в, г).
Абсцесс подъязычной области (regio sublingualis)
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги одонтогенной инфекции в области зубов нижней челюсти (чаще в области премоляров и моляров), инфекнионно-воспали-тельные заболевания и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта. Вторичное поражение возникает в результате распространения инфекционного процесса из челюстно-язычного желобка, языка, поднижнечелюстной области.
Клиническая картина
Жалобы на боль под языком, усиливающуюся при разговоре, жевании и глотании; повышенное слюноотделение.
Объективное обследование. Подъязычная складка (plica sublinguaiis) резко увеличена в объеме и приподнята; слизистая оболочка над ней гиперемирована, часто покрыта фибринозным нале-том. При пальпации со стороны полости рта можно определить инфильтрат, занимающий пространство между языком и нижней челюстью. Давление на инфильтрат вызывает боль.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Поднижнечелюстное клетчаточное пространство, клетчаточные пространства челюстно-язычного желобка, корня языка, подъязыч ное пространство противоположной стороны.
Методика вскрытия абсцесса подъязычной области
1. Обезболивание -- местная инфильтрационная анестезия в со четании с проводниковой мандибулярной, торусальной (по Вейс брему) анестезией.
2. Производят разрез слизистой оболочки дна полости рта в пределах воспалительного инфильтрата в промежутке между подъязычной складкой (plica submandibularis) и альвеолярным краем нижней челюсти параллельно и ближе к последнему.
3. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом «москит» мягкие ткани вдоль внутренней поверхности челюстно-подъязычной мышцы (m.mylohyoideus), продвигаются к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной, в рану вводят дренаж.
Абсцесс челюстно-язычного желобка
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги одонтогенной инфекции в области нижних моляров (в том числе и перикоронит при затрудненном прорезывании нижних тре-тьих моляров), инфекционно-воспалительные поражения и инфи-цированные раны слизистой оболочки дна полости рта. Вторичное поражение возникает в результате распространения гнойно-воспа-лительного процесса из подъязычной области.
Клиническая картина
Жалобы на боль в горле или под языком, усиливающиеся при разговоре, жевании, глотании и открывании рта.
Объективное обследование. Челюстно-язычный желобок сглажен за счет инфильтрата, занимающего пространство между корнем языка и нижней челюстью. Инфильтрат распространяется до передней небной дужки и может оттеснять язык в противоположную сторону. Слизистая оболочка над инфильтратом гиперемирована, пальпация его вызывает боль. Открывание рта умеренно ограничено (из-за боли).
Пути дальнейшего распространения инфекции
Клетчаточные пространства корня языка, подъязычной, поднижнечелюстной областей, крыловидно-челюстного пространства.
Методика вскрытия абсцесса челюстно-язычного желобка
1 Обезболивание -- местная инфильтрационная анестезия в со-четании с проводниковой мандибулярной, торусальной (по Вейсб-рему) анестезией.
2. Производят разрез слизистой оболочки дна полости рта на уровне моляров в промежутке между основанием языка и альвео-лярным краем нижней челюсти параллельно и ближе к последнему.
3. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом «москит» мяг-кие ткани вдоль внутренней поверхности челюстно-подъязычной мышцы (т. mylohyoideus), продвигаются к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной, в рану вводят дренаж.
Абсцесс, флегмона окологлоточного пространства
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги тонзиллогенной инфекции, инфицированные раны стен-ки глотки. Вторичное поражение при распространении инфекции из крыловидно-челюстного пространства, поднижнечелюстной и околоушно-жевательной областей.
Клиническая картина
Жалобы на боль при глотании, резко затрудняющую или исклю-чающую прием пиши, жидкости.
Объективное обследование. Умеренно выраженная припухлость тканей заднего отдела поднижнечелюстной области. Кожные покровы обычной окраски. При глубокой пальпации под углом нижней че-люсти определяют инфильтрат; давление не него вызывает боль. Можно наблюдать умеренное ограничение открывания рта за счет воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы. Боковая стенка глотки смещена к средней линии («выпячивается»); покрывающая ее слизистая оболочка гиперемирована.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Во влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее по периваскулярной клетчатке в переднее средостение; вдоль боко-вой и задней стенок глотки в заднее средостение.
Абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства часто бы-вают тонзиллогенными, или их возникновение связано с ранением стенки глотки и внедрением в нее инородного тела. В связи с огра-ниченностью воспалительного процесса и локализацией его в под-слизистом слое операцию по их дренированию чаще выполняют доступом со стороны глотки и привлекают оториноларинголога. При одонтогенных воспалительных процессах обычно имеет место вто-ричное поражение окологлоточного пространства в результате рас-пространения инфекции из соседних анатомических областей, т.е. инфекционно-воспалительный процесс носит разлитой (флегмо-нозный) характер. Наружный поднижнечелюстной оперативный доступ позволяет в таких случаях осуществить адекватное дрениро-вание не только окологлоточного пространства, но и пораженных смежных областей.
Методики вскрытия флегмоны окологлоточного пространства
1. Обезболивание - наркоз (ингаляционный, внутривенный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводнико вой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, Вишневскому.
2 Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки на 1 см кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы длиной 4-5 см парал лельно краю нижней челюсти и на 2-3 см ниже его.
3 Над браншами кровоостанавливающего зажима пересекают скальпелем подкожную мышцу шеи (т. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis).
4 Отслаивают с помощью кровоостанавливающего зажима и там пона подкожную мышцу шеи с покрывающей ее фасцией вверх и вперед вместе с краевой ветвью лицевого нерва (ramus marginalis mandibulae nervi facialis) до появления в ране поднижнечелюстной слюнной железы (gl. submandibularis).
5. Надсекают, а затем пересекают над разведенными бран шами кровоостанавливающего зажима поверхностный листок собственной фасции шеи {lamina superficialis fasciae соЩ propriae) и проникают в замкнутое межфасциальное простран-ство (saccus hyomandibularis), где находится поднижнечелюст-ная слюнная железа.
6. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку между поверхностным листком собственной фасции шеи и наружной по-верхностью поднижнечелюстной слюнной железы ы submandibularis), достигают ее верхнего полюса.
7. Поднижнечелюстную слюнную железу оттягивают крючком книзу, после чего можно увидеть внутрикапсулярную часть лице-вой артерии и вены (a. et v.faciales), после чего их можно пересечь и перевязать с целью лучшего доступа к окологлоточному простран-ству и профилактики аррозионного кровотечения в послеопераци-онном периоде.
8. Кровоостанавливающим зажимом расслаивают клетчатку меж-ду нижним краем челюсти и верхним полюсом поднижнечелюст-ной слюнной железы и, продвигаясь вдоль внутренней поверхности т. pterygoideus medialis, проникают в окологлоточное пространство (spatinum peripharyngeum), вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.
9. Гемостаз. В рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.
Абсцесс, флегмона подподбородочной области (regio submentalis)
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги одонтогенной инфекции в области нижних резцов, клы-ков. Вторичное поражение возникает в результате распространения инфекции по протяжению из поднижнечелюстной и подъязычной областей, а также лимфогенным путем.
Клиническая картина
Жалобы на боль в подподбородочной области, усиливающуюся при жевании и глотании.
Объективное обследование. Припухлость тканей подподборо-дочной области. При пальпации определяют инфильтрат; давле-ние на него вызывает боль. При распространении инфекционно-воспалительного процесса на подкожную клетчатку кожа над инфильтратом становится гиперемированной, напряженной, мож-но определить флюктуацию.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Поднижнечелюстная область, область сонного треугольника шеи (по протяжению и лимфогенным путем).
Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подподбородочной области
1. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия, нар-коз (внутривенный, ингаляционный).
2. При абсцессе подподбородочной области разрез кожи и под кожной клетчатки длиной 3-4 см проводят вертикальпо средней линии, отступя на 1-1.5 см от нижнего края челюсти. При флегмо не разрез проводят в подподбородочной области параллельно краю нижней челюсти на середине расстояния между челюстью и подъя
зычной костью.
3. Отслаивают края раны от подкожной мышцы шеи (m. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis).
4. При абсцессе рассекают по средней линии поверхностный ли сток собственной фасции шеи на всем протяжении кожной paны, а при флегмоне- дополнительно производят крестообразное рассе чение подкожной мышцы шеи с целью лучшего дренирования гной. но-воспалительного очага.
5. Расслаивая клетчатку подподбородочного пространства кровоостанавливающим зажимом по направлению к центру ин фильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуи руют гной.
6. Гемостаз. В рану вводят дренаж, накладывают асептическую повязку.
Абсцесс, флегмона поднижнечелюстной области (regio submandibularis)
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги одонтогенной инфекции в области нижних премоляров и моляром, инфицированные раны поднижнечелюстной области. Вто-ричное поражение происходит в результате распространения ин-фекции по протяжению из подъязычной, подподбородочной, око-лоушно-жеиательной областей, из крыловидно-челюстного пространства, а также лимфогенным путем, так как в поднижнече-люстной области расположены лимфатические узлы, служащие кол-лекторами для лимфы, опекающей от тканей всей челюстно-лицевой зоны.
Клиническая картина
Жалобы на боль в поднижнечелюстной области, усиливающую-
при глотании, жевании.
Объективное обследование. Асимметрия лица за счет припухлос-ти, инфильтрации тканей поднижнечелюстной области, выражен-ность которых зависит от локализации инфекционно-воспалительного процесса. При локализации гнойно-воспалительного очага в подкожной клетчатке инфильтрат имеет значительные размеры, кожа над ним гиперемированная, можно определить флюктуацию. При локализации гнойно-воспалительного очага под поверхностной фас-цией шеи припухлость и гиперемия кожных покровов выражены в меньшей мере, а при глубокой локализации (под собственной фас-цией шеи, в клетчатке, расположенной между поднижнечелюст-ной слюнной железой, челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами) -- практически могут отсутствовать. В подобных случаях необходимо проводить бимануальную пальпацию, позволя-ющую Уточнить локализацию воспалительного инфильтрата.
Пути дальнейшего распространения инфекции
В подъязычную, подподбородочную области, окологлоточное пространство (откуда возможно распространение в заднее средос-тение!), позадичелюстную ямку, фасциальное влагалище сосудис-то-нервного пучка шеи (откуда возможно распространение в пере-днее средостение!), а также на все перечисленные клетчаточные пространства надподъязычного отдела шеи и глубокой зоны боко-вого отдела лица противоположной стороны.
Методика вскрытия абсцесса, флегмоны поднижнечелюстной области
1. Обезболивание -- наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводнико-вой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, Вишневскому.
2. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки в поднижнече-люстной области длиной, соответствующей протяженности инфиль-трата, по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, распо-ложенной на 3 см ниже вершины угла нижней челюсти. Если гнойно-воспалительный очаг локализуется в подкожной клетчатке его вскрывают, в рану вводят дренаж.
3. Если имеется более глубокая локализация воспалительного процесса, надсекают, а затем пересекают над разведенными бран-шами зажима «москит» подкожную мышцу шеи (т. platysma) с по-крывающей ее поверхностной фасцией шеи {fascia colli supeificialis)
4. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом межфасциальную клетчатку, продвигаются к центру инфильтрата, вскрывают гной-но-воспалительный очаг, эвакуируют гной, рану дренируют.
5. При локализации воспалительного процесса под капсулой под-нижнечелюстной слюнной железы (gl. submandibularis) отслаивают верхний край пересеченной подкожной мышцы шеи от поверхнос-тного листка собственной фасции шеи {lamina superficialis fasciae colli propriae) и оттягивают его крючком кверху до нижнего полюса под-нижнечелюстной слюнной железы, что исключает возможность повреждения краевой ветви нижней челюсти {гатш marginalis mandibulae).
6. Надсекают, а затем пересекают над разведенными брашнами кровоостанавливающего зажима поверхностный листок собствен-ной фасции шеи (lamina supeificialis fasciae colli propriae) и прони-кают в замкнутое межфасциальное пространство (saccus hyomandibularis), где находится поднижнечелюстная слюнная же-леза.
7. Расслаивая клетчатку между слюнной железой и листками соб-ственной фасции шеи, образующими капсулу железы, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.
8. При гнилостно-некротической флегмоне с целью предупреж-дения аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде может быть осуществлена перевязка и пересечение лицевой арте-рии (a.facialis) и лицевой вены (v.facialis) в промежутке между поднижнечелюстной слюнной железой и краем нижней челюсти.
9. Гемостаз, В рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.
Абсцесс, флегмона подвисочной области (regio infratemporalis)
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги инфекции в области 8 7¦7 8 зубов, инфицирование во время проведения проводниковой анестезии у бугра верхней челю-сти. Распространение инфекции-- per continuitatem из крыловидно-челюстного пространства, височной, щечной, околоушно-жевательной областей.
Клиническая картина
Жалобы на боль в глубине бокового отдела головы (за верхней челюстью) с широкой зоной иррадиации- височная область, глаз, зубы верхней челюсти, ухо.
Объективное обследование. Сглаженность заднего отдела свода преддверия рта, гиперемия слизистой оболочки. При пальпации можно определить инфильтрат за бугром верхней челюсти, давление на него вызывает боль. Открывание рта умеренно ограничено.
Пути дальнейшего распространения инфекции
височная околоушно-жевательная области, крыловидно-челюстное и окологлоточное пространства, глазница, кости основания
черепа. Возможно распространение инфекционно-воспалительного процесса на оболочки головного мозга, головной мозг.
Методика вскрытия абсцесса подвисочной области
1 Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия (может быть дополнена проводниковой анестезией по А.В. Вишневскому).
2 Производят разрез слизистой оболочки (десны) альвеолярно-го отростка верхней челюсти на 2-3 мм ниже переходной складки и параллельно ей над молярами, длиной 1,5-2 см.
3. Отслаивают распатором верхний край раны от бугра верхней челюсти на 1-1,5 см.
4. Проводят ревизию подвисочного пространства путем расслое-ния клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима, вскры-вают абсцесс, эвакуируют гной.
5. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи.
Методика вскрытия флегмоны подвисочной ямки
Флегмона подвисочной ямки обычно сочетается с поражением клетчаточных пространств смежных анатомических областей: височ-ной, околоушно-жевательной областей, крыловидно-челюстного и окологлоточного пространств. В таких случаях с целью дренирова-ния подвисочного пространства осуществляют оперативный дос-туп, применяемый для вскрытия флегмоны этих областей и про-странств.
Абсцессы, флегмоны височной области (regio temporalis)
Основные источники и пути проникновения инфекции
Гнойно-воспалительные заболевания кожи (фолликулит, фурун-кул, карбункул), инфицированные раны, гематомы височной об-ласти, флегмоны смежных областей: подвисочной, лобной, скуло-вой, околоушно-жевательной.
Клиническая картина
Жалобы на боль пульсирующего характера в височной области. Интенсивность боли зависит от глубины локализации инфекционно-воспалительного процесса- чем глубже располагается гнойно-воспалительный очаг, тем интенсивнее боль.
Объективное обследование. Асимметрия лица за счет припухлости тканей височной области. Чем ближе к поверхности кожи располагается гнойно-воспалительный очаг, тем больше припухлость тканей и ярче гиперемия кожи над воспалительным инфильтратом. Пальпация инфильтрата вызывает боль. При локализации процесса в подкожной клетчатке воспалительный инфильтрат часто не имеет четких границ и распространяется на соседние анатомические области (лобную, околоушно-жевательную, скуловую, на веки). При глубокой локализации инфекционного процесса воспалительный
инфильтрат ограничен пределами височной области-- линией прикрепления височного апоневроза. При абсцессе межапоневротического пространства воспалительный инфильтрат занимает нижний отдел височной области, имеет четко очерченную границу по скуловой дуге.
Ограничение открывания рта возникает при абсцессе, флегмоне подапоневротического клетчаточного пространства и, особенно ярко, при локализации гнойно-воспалительного очага в подмышечном клетчаточном пространстве.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Подвисочная, лобная, околоушно-жевательная области, область глазницы, височная кость, твердая оболочка головного мозга и ее синусы.
Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подкожной клетчатки височной области
1. Обезболивание - наркоз, местная инфильтрационная анес-тезия.
2. Производят радиальный разрез кожи в височной области через середину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении.
3. При обнаружении в ране поверхностной височной артерии или вены (а. et v. temporalis superficialis) или их крупных ветвей сосуды выделяют, перевязывают и пересекают для предупреждения аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде.
4. Расслаивая подкожную клетчатку кровоостанавливающим за-мом, продвигаются к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.
5. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.
Методика вскрытия абсцесса межапоневротического пространства височной области
1. Обезболивание -- наркоз, местная инфильтрационная анестезия.
2. Производят разрез кожи вдоль верхнего края скуловой дуги.
3. Кровоостанавливающим зажимом отслаивают подкожную клетчатку от наружной поверхности височного апоневроза на 0,5--1 см вверх от края скуловой дуги.
4. Рассекают поверхностный листок височного апоневроза в месте прикрепления его к височной дуге на протяжении 1,5--2 см.
5. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку межапоневротического пространства, вскрывают гнойный очаг, эвакуи-руют гной.
6. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.
Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подапоневротического клетчаточного пространства височной области
Первые три этапа операции выполняют так же, как при вскры-тии флегмоны подкожной клетчатки.
4. Приподняв височный апоневроз двумя пинцетами, рассекают его на протяжении 0,5-0,7 см.
5. Через разрез вводят кровоостанавливающий зажим в подапоневротическое клетчаточное пространство и над разведенными браншами зажима рассекают височный апоневроз на всем протяжении кож-ной раны, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.
6. Рассекают височный апоневроз в поперечном направлении с целью создания условий для лучшего дренирования гнойного очага.
7. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.
Методика вскрытия флегмоны, расположенной в клетчаточном пространстве под височной мышцей
1. Обезболивание - наркоз, местная инфильтрационная анестезия.
2. Проводят дугообразный разрез кожи над верхней линией прикрепления височной мышцы к височной кости.
3. Крючком оттягивают нижний край раны вниз, выделяют, перевязывают и пересекают крупные ветви поверхностных височных артерии и вен (a. et vv. temporales superficiaks).
4. Пересекают височный апоневроз и сухожилие височной мышцы вдоль верхней височной линии (linea temporalis superior).
5. Отслаивая распатором височную мышцу от места прикрепления ее к височной кости, проникают в подмышечное клетчаточное пространство, вскрывают гнойно-воспалительньный очаг, эвакуируют гной.
6. Осуществляют гемостаз, в рану вводят трубчатый дренаж, позволяющий промывать, орошать рану антисептиками, фермента ми, осуществлять вакуумное дренирование; накладывают асептическую повязку.
Абсцесс, флегмона околоушно-жевательной области (regio parotideomasseterica)
В околоушно-жевательной области существуют следующие клет-чаточные пространства, в которых может локализоваться гнойно-воспалительный процесс:
* подкожная клетчатка околоушно-жевательной области (reg. parotideomasseterica);
* подапоневротическое клетчаточное пространство околоушной области (reg. parotidis);
* подмышечное (субмассетериальное) клетчаточное простран-ство жевательной области (reg. masseterica);
* клетчаточное пространство позадичелюстной ямки (fossa retromandibularis).
Абсцесс, флегмона подкожной клетчатки околоушно-жевательной области
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги инфекции в области верхних моляров и нижних третьих моляров, инфекционно-воспалительные заболевания, инфициро-ванные раны кожи околоушно-жевательной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции per continuitatem из щечной, височной областей, поджевательного пространства, околоушной слюнной железы, подвисочной ямки, а также лимфогенным путем.
Клиническая картина
Жалобы на боль в околоушно-жевательной области умеренной интенсивности.
Объективное обследование. Выраженная асимметрия лица за счет воспалительного инфильтрата, кожа над которым напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает боль, можно определить флюк-туацию.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Позадичелюстная, поднижнечелюстная, щечная, скуловая и височная области, окологлоточное пространство.
Методика вскрытия абсцесса, флегмоны в подкожной клетчатке околоушно-жевательной области
1. Обезболивание -- местная инфильтрационная анестезия, нар-коз (внутривенный, ингаляционный).
2. При абсцессе в верхнем отделе околоушно-жевательной облати разрез кожи проводят через центр воспалительного инфильтрата параллельно проекции основных ветвей лицевого нерва. При аб-сцессе в нижнем отделе -- в поднижнечелюстной области, параллельно и ниже края челюсти на 1,5-2 см.
3 Расслаивая кровоостанавливающим зажимом подкожную клет-чатку над околоушно-жевательной фасцией (fascia parotideomasseterica) по направлению к центру инфильтрата, вскры-вают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.
4. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.
Абсцесс, флегмона околоушной области (regio parotidis)
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги инфекции в области моляров, инфицированные раны околоушной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции per continuitatem из околоушной слюнной железы, щечной, височной областей, поджевательного пространства, под височной ямки, а также лимфогенным путем.
Клиническая картина
Жалобы на сильную боль в околоушной области, усиливающуюся при попытке открывания рта, жевания.
Объективное обследование. Асимметрия лица за счет припухлости тканей околоушной области. Кожные покровы обычной окраски. Глубокая пальпация вызывает боль. Открывание рта ограничено. При возникновении флегмоны околоушной области вследствие паренхиматозного паротита из протока околоушной слюнной железы выделяется в небольшом количестве мутная слюна или гной. При первичном развитии гнойно-воспалительного про-цесса в клетчатке околоушной области или лимфадените этой об-ласти из выводного протока выделяется прозрачная слюна, ско-рость слюноотделения снижена.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Позадичелюстная, поднижнечелюстная, щечная области, око-логлоточное, крыловидно-челюстное пространства, влагалище со-судисто-нервного пучка шеи.
Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подфасциалъного пространства околоушной области
1. Обезболивание - наркоз (внутривенный, ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия.
2. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляю-щий угол нижней челюсти, отступя на 2 см книзу и кзади от
края челюсти с целью предупреждения повреждения краевой ветви нижней челюсти (r. marginalis mandibulae), отходящей от лицевого нерва.
3. Над браншами кровоостанавливающего зажима пересекают скальпелем подкожную мышцу шеи (т. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи(fascia colli superficialis). 4. Отслаивают с помощью кровоостанавливающего зажима и тампона подкожную мышцу шеи с покрывающей ее фасцией вверх и вперед (вместе с краевой ветвью нижней челюсти) до появления в ране угла челюсти и нижнего отдела жевательной мышцы (m. masseter).
5. Рассекают скальпелем фасцию околоушной железы (fascia parotidea) на протяжении 0,5-0,6 см, отслаивают ее от подлежащих
тканей с помощью кровоостанавливающего зажима, а затем рассе-кают над разведенными браншами зажима.
6. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом мягкие ткани под фасцией околоушной железы, продвигаются к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.
7. Осуществляют гемостаз, вводят дренажи, накладывают асеп-тическую повязку.
Абсцесс, флегмона подмышечного клетчаточного пространства жевательной области (regio submasseterica)
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги инфекции в области нижних моляров (в первую очередь-третьего нижнего моляра). Вторичное поражение в результате рас-пространения инфекции per continuitatem из щечной, подвисоч-ной областей, околоушной слюнной железы.
Клиническая картина
Жалобы на интенсивную боль в околоушно-жевательной облас-ти, резкое ограничение открывания рта, исключающие возможность жевания.
Объективное обследование. Умеренная асимметрия лица за счет большего контурирования жевательной мышцы и коллатерального отека тканей. Кожные покровы нормальной окраски. Глубокая пальпация жевательной мышцы снаружи и со стороны преддверия полости рта вызывает боль. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры мышцы.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Щечная, околоушная, подвисочная области, подкожная клетчатка околоушно-жевательной области, ветвь нижней челюсти.
Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подмышечного клетчаточного пространства жевательной области
1. Обезболивание - наркоз (внутривенный, ингаляционный) или
местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводнико-вой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, Вишневскому. 2. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий
угол нижней челюсти, отступя на 2 см книзу и кзади от края челю-сти с целью предупреждения повреждения краевой ветви нижней челюсти (r. marginalis mandibulae).
3. Над браншами кровоостанавливающего зажима пересекают скальпелем подкожную мышцу шеи (т. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli supeificialis). 4.Отслаивают с помощью кровоостанавливающего зажима и тампона подкожную мышцу шеи с покрывающей ее фасцией вверх и вперед (вместе с краевой ветвью нижней челюсти) до появления в ране угла нижней челюсти и нижнего отдела жевательной мышцы (m. masseter)
5. Рассекают скальпелем жевательную фасцию (fascia masseterica) и сухожилие жевательной мышцы в месте прикрепления их к углу нижней челюсти.
6. Отслаивая распатором сухожилие жевательной мышцы и саму мышцу от нижней челюсти, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.
7. Осуществляют гемостаз, вводят дренажи, накладывают асеп-тическую повязку.
Абсцеcc, флегмона подглазничной области (regio infraorbitalis)
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги инфекции в области резцов, клыков и премоляров, инфекционно-воспалительные заболевания, инфицированные раны кожи подглазничной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из щечной области и бокового отдела носа.
Возможные пути дальнейшего распространения инфекции
Щечная область, скуловая область, подвисочная ямка, глазница. Наличие анастомозов между сосудами подглазничной области и сосудистым руслом глазницы, головного мозга, его оболочек опре деляет возможность распространения инфекционно-воспалительного процесса при тромбофлебите угловой вены (v. angularis) в глазницу с развитием тромбоза глазной вены, флегмоны ретробульбарной клетчатки, а в случае распространения в полость черепа- с разви тием тромбоза пещеристого синуса (sinus cavernosus), менингита энцефалита и т. д.
Глубокая локализация инфекционно-воспалительного процесса (абсцесс собачьей ямки)
Клиническая картина
Жалобы на сильную пульсирующую боль в подглазничной обла-сти, которая может иррадиировать в глаз, в зубы верхней челюсти.
Объективное обследование. Умеренная асимметрия лица за счет припухлости тканей подглазничной области, отека нижнего века. Свод преддверия рта в зоне «причинного» зуба сглажен за счет инфильтрации тканей, слизистая оболочка гиперемирована. Паль-пация передней стенки верхней челюсти вызывает боль. Из-за оте-ка нижнего века затруднено раскрытие глазной щели.
Методика вскрытия абсцесса в области собачьей ямки
1. Обезболивание -- местная инфильтрационная анестезия.
2. Проводят разрез слизистой оболочки и надкостницы (десны) альвеолярного отростка верхней челюсти вдоль свода преддверия рта на протяжении всего воспалительного инфильтрата.
3. Отслаивая распатором или кровоостанавливающим зажимом мягкие ткани (включая надкостницу) от передней поверхности вер-хней челюсти к центру воспалительного инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.
4. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи.
Поверхностная локализация гнойно-воспалительного процесса (в подкожной клетчатке) процесса (в подкожной клетчатке)
Клиническая картина
Жалобы на боль в подглазничной области, нарушение бинокулярного зрения из-за смыкания и слипания отечных век Объективное обследование. Асимметрия лица за счет инфильтрации тканей подглазничной области, отека век. Носогубная складка сглажена. Кожа над инфильтратом гиперемирована, напряжена. Пальпация вызывает боль, можно определить флюктуацию. Свод преддверия рта сглажен из-за инфильтрации тканей, слизистая оболочка гиперемирована.
Методика вскрытия флегмоны подглазничной области
1. Обезболивание-- местная инфильтрационная анестезия.
2. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки по ходу носогубной складки длиной 2,5-3 см.
3. Расслаивая подкожную клетчатку с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.
4. Осуществляют гемостаз, вводят дренажи, накладывают асеп-тическую повязку.
Абсцесс, флегмона скуловой области (regio zygomatica)
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги инфекции в области премоляров и первого моляра, инфекционно-воспалительные заболевания кожи, инфицированные раны скуловой области. Вторичное поражение в результате распро-странения инфекционного процесса из соседних областей: подглаз-ничной, щечной, околоушно-жевательной, височной.
Клиническая картина
Жалобы на боль в скуловой области.
Объективное обследование. Асимметрия лица за счет инфильт-рации тканей. Кожа над инфильтратом напряжена, гиперемирована, пальпация вызывает боль. Можно определить флюктуацию, а при распространении воспалительного процесса на жевательную мышцу (т. masseter) в месте прикрепления ее к скуловой кости - ограничение открывания рта.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Инфекция может распространиться в подглазничную, щечную, околоушно-жевательную, височную области, глазницу.
Методика вскрытия абсцесса скуловой области
Выбор оперативного доступа зависит от локализации инфекционно-воспалительного процесса: при поднадкостничном абсцессе скуловой области вскрытие гнойного очага осуществляют внутри ротовым доступом, при флегмоне подкожной клетчатки применяют наружный доступ.
Методика вскрытия поднадкостничного абсцесса скуловой области
1. Обезболивание -- местная инфильтрационная анестезия.
2. Проводят разрез слизистой оболочки и надкостницы (десны) альвеолярного отростка верхней челюсти вдоль свода преддверия рта над премолярами и первым моляром, отслаивают надкостницу распатором в области скулоальвеолярного гребня (crista zygomatico alveolaris) и кпереди от него.
3. Расслаивая мягкие ткани кровоостанавливающим зажимом, проникают вдоль наружной поверхности скуловой кости к центру воспалительного инфильтрата, вскрывают гнойный очаг, эвакуи-руют гной.
4. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи.
Методика вскрытия флегмоны подкожной клетчатки скуловой области
1. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия, нар-коз (внутривенный, ингаляционный).
2. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль нижнего края скуловой кости и ее височного отростка.
расслаивая кровоостанавливающим зажимом подкожную клетчатку над скуловой костью, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной,
4.Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.
Абсцесс, флегмона щечной области (regio buccalis)
В щечной области можно выделить поверхностное клетчаточное пространство, расположенное над щечной мышцей, и глубокое-- между слизистой оболочкой щеки и щечной мышцей.
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги инфекции в области верхних и нижних премоляр, моляров, инфекционно-воспалительные заболевания, инфицированные раны кожи и слизистой оболочки щеки. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из подглазничной, околоушно-жевательной, скуловой и подвисочной областей.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Околоушно-жевательная, поднижнечелюстная, подглазничная скуловая области, крыловидно-челюстное пространство.
Абсцесс, флегмона подкожной клетчатки щечной области (между кожей и щечной мышцей)
Клиническая картина
Жалобы на боль в области щеки умеренной интенсивности, уси ливающуюся при открывании рта, жевании.
Объективное обследование. Выраженная асимметрия лица за счет воспалительной инфильтрации тканей щеки. Кожа напряжена, ги-перемирована. Пальпация вызывает боль, можно определить флюк-туацию.
Методика вскрытия абсцесса, флегмоны щечной области
При абсцессе, флегмоне поверхностного клетчаточного про-странства используют оперативный доступ со стороны кожных покровов.
1. Обезболивание -- местная инфильтрационная анестезия, наркоз
2. Проводят разрез кожи в области носогубной складки или в поднижнечелюстной области параллельно и ниже на 1-1,5 см от края нижней челюсти.
3. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом подкожную клет-чатку над щечной мышцей по направлению к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.
4. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.
Абсцесс, флегмона глубокого клетчаточного пространства (между слизистой оболочкой щеки и щечной мышцей)
Клиническая картина
Жалобы на боль в области щеки умеренной интенсивности.
Объективное обследование. Асимметрия лица за счет припухлости щеки. Кожа обычной окраски. При осмотре со стороны полости рта выявляют выбухающий инфильтрат, покрытый напряженной гиперемированной слизистой оболочкой. Пальпация вызывает боль. Можно выявить флюктуацию, а при распространении воспалительного процесса на передний край жевательной мышцы ( m. masseter)-- умеренное ограничение открывания рта.
Методика вскрытия абсцесса, флегмоны щечной области
При абсцессе, флегмоне глубокого клетчаточного пространства используют оперативный доступ со стороны полости рта.
1 Обезболивание -- местная инфильтрационная анестезия.
2 Проводят разрез слизистой оболочки щеки параллельно ходу выводного протока околоушной слюнной железы выше или ниже
го (с учетом уровня локализации воспалительного инфильтрата).
3 Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку по направлению к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.
4. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи.
Под премедикацией понимают непосредственную медикаментозную подготовку к общей анестезии, преследующую несколько важнейших задач: 1) предотвращение предоперационного операционного стресса; 2) достижение нейровегетативной стабилизации; 3) снижение реакции на внешние раздражители; 4) уменьшение секреции желез; 5) создание оптимальных условий для проявления действия общих анестетиков;6) профилактика аллергических реакций в ответ на применение в процессе анестезии медикаментов и инфузионных сред.
Основу премедикации составляет надёжная защита больного от предоперационного эмоционального стресса, неизбежным следствием которого является комплекс соматовегетативных расстройств, именуемых «церебро-висцеральный синдром эмоционального стресса» ( Судаков К.В., 1981г.): активация симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем, гипердинамические реакции кровообращения, активация дыхания и разных видов метаболизма, особенно углеводного.
При поступлении в операционную больного с неэффективной премедикацией или без неё набдюдаются эмоциональное возбуждение, затрудняющее нормальный контакт и манипуляции с больным, повышенная реакция на внешние раздражители, в обычных условиях переносимые больным спокойно (венепункция и др.), увеличение артериального давления и частоты сердечных сокращений, повышение потливости, трудность достижения стабильной анестезии, несмотря на повышенный расход общих анестетиков. В этом состоянии, особенно у больных тяжёлыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом, возможны срывы с развитием стрессорных сердечно-сосудистых реакций (трудно купируемая артериальная гипертензия, тахиаритмия, ишемия миокарда), стрессорной гипергликемии.
Для оценки эффекта премедикации в практической работе ориентируются прежде всего на психоэмоциональное состояние больного (наличие или отсутствие повышенной возбудимости, отрицательных эмоциональных реакций, страха), клинические и вегетативные показатели эмоционального стресса (уровень артериального давления и частоты сердечных сокращений, цвет и влажность кожных покровов). Артериальная гипертензия, тахикардия, экстрасистолия, гиперемия кожи лица, повышенная потливость, указывают на неустранённую эмоциональную реакцию и, следовательно, на неэффективность премедикации.
Мероприятия по устранению предоперационного эмоционального напряжения следует начинать не в день операции, а по крайней мере накануне. Больных с тяжёлой сопутствующей патологией и угрозой развития стрессорных сердечно-сосудистых нарушений целесообразно переводить на малые поддерживающие дозы транквилизаторов за несколько дней до операции, а иногда и на весь период предоперационного обследования.
Для обеспечения указанных выше основных компонентов премедикации в анестезиологии применяют несколько групп фармакологических средств: снотворные (барбитураты, бензодиазепины), психотропные средства (транквилизаторы бензодиазепинового рядя, нейролептики фенотиазинового и бутирофенонового ряда), наркотические анальгетики, холиноблокирующие и антигистаминные средства.
Снотворные средства. Барбитураты длительного действия являются классическими представителями снотворных. Они оказывают седативное, снотворное и противосудорожное действие и не обладают анальгетическими свойствами. Барбитураты разрушаются в печени и выводятся почками, поэтому при нарушении функции паренхиматозных органов действие их усиливается и удлинняется. В таких случаях барбитураты лучше не применять, учитывая, что проведение в дальнейшем общей анестезии и возможная гемотрансфузия явятся дополнительной нагрузкой на печень и почки. В схеме премедикации барбитуровые снотворные применяют в ночь накануне операции чаще всего в сочетании с транквилизатором, ускоряющем и усиливающим наступление их седативного и снотворного действия. Чаще всего назначают внутрь фенобарбитал в дозе 0,1-0,15 г (2 мг/кг), этаминал-натрий в дозе 0,1-0,15 г (2 мг/кг), амитал-натрий в дозе 0,15-0,25 г (3 мг/кг). Фенобарбитал и этаминал-натрий относятся к барбитуратам длительного действия, позволяющим достичь спокойного сна в течение всей ночи накануне операции.
Снотворные бензодиазепинового ряда - эуноктин (радедорм, нозепам), оксазепам (тазепам, нозепам) по свойствам сходны с диазепамом, но действуют мягче, вызывая успокоение и углубляя физиологический сон. Накануне операции больной принимает эти препараты внутрь за 30 минут до сна в сочетании с барбитуровым снотворным или в чистом виде (10-15 мг). Они обеспечивают спокойное засыпание, но без сочетания с барбитуровым снотворным не гарантируют сон до утра.
Психотропные средства. Применяемые для премедикации психотропные препараты включают две основные группы веществ: транквилизаторы бензодиазепинового ряда и нейролептики фенотиазинового и бутирофенонового ряда.
Транквилизаторы-бензодиазепины - диазепам, феназепам и др. - оказывают седативное, снотворное, анксиолитическое, противосудорожное, гипнотическое и амнезическое действие, устраняют тревогу и вегетативные дисфункции, усиливают влияние наркотических, снотворных и других депримирующих веществ, повышают устойчивость к боли, вызывают умеренное расслабление мышц центрального происхождения (Беляков В.А., 1980 г., Харкевич Д.А., 1987 г.). Столь широкий спектр свойств транквилизаторов связан с влиянием на многие образования ЦНС: лимбические структуры, гипоталамус, кору головного мозга, полисинаптические спинальные структуры. Действие бензодиазепинов опосредуется через специфические рецепторы (Харкевич Д.А., 1987 г., Braestrup C., Squires R.F., 1978 г., и др.), а в механизме действия существенную роль играет усиление ГАМК-ергического торможения, что может лежать в основе болевой чувствительности под влиянием транквилизаторов. Анальгетический эффект бензодиазепинов в премедикационных дозах подтверждён при сенсометрии (Дарбинян Т.М. и др., 1980; Осипова Н.А. и др.; 1984).
Важными элементами фармакокинетики бензодиазепинов являются повторное повышение их концентрации в плазме и развитие сонливости спустя 6-8 часов после приёма их внутрь или парэнтерального введения, что является следствием выделения вещества из печени с желчью в кишечник и повторного поступления его в кровь (Larsen R., 1985). Наряду с длительным периодом биотрансформации (период полураспада диазепама 21-37 часов, его метаболитов 3-4 суток) это следует учитывать в послеоперационном периоде, осторожно назначая наркотические анальгетики, отличающиеся мощным взаимным потенцированием с бензодиазепинами. Элиминация бензодиазепинов даже в экстремально высоких дозах (суицид) происходит в такие же сроки, как и в терапевтических, что связывают с адаптацией или толерантностью к ним. Органоспецифических изменении под действием диазепама не выявлено, поэтому во многих странах его применяют для премедикации и анестезии в больших суммарных дозах ( свыше 1 мг/кг).
Уникальные свойства бензодиазепинов делают их незаменимым, ведущим средством непосредственной подготовки больных к общей анестезии, оперативному или диагностическому вмешательству. Особо возбудимым больным индивидуально подбирают дозы транквилизаторов (диазепам в дозе 10-15 мг в сутки, нозепам 15-20 мг в сутки, фенозепам 1,5-2,0 мг в сутки), устраняющих беспокойство, страх и нежелательные сердечно-сосудистые реакции. Обязательным условием полного антистрессорного эффекта является назначение транквилизатора вечером накануне операции, а затем дважды утром - сразу после пробуждения (в 6-7 часов) и за 40-45 минут до начала общей анестезии. Транквилизаторы, являющиеся основой современной преднаркозной подготовки, могут быть и единственным средством премедикации (Дарбинян Т.М. и др., 1982), но чаще применяются в комбинации с другими компонентами.
Нейролептические средства, применяемые для премедикации включают производные фенотиазина и бутирофенона (так называемые большие транквилизаторы), оказывающие антипсихотическое действие в отличие от транквилизаторов, дающих только психоседативный эффект (Харкевич Д.А., 1987).
Фенотиазины (аминазин, левомепромазин) оказывают выраженное успокаивающее (в том числе при психозах), противорвотное, гипотензивное влияние, усиливают эффект наркотических анальгетиков и общих анестетиков. Эти свойства фенотиазинов связаны с угнетением ими ретикулярной формации и адренорецепторов мозга. Наиболее сильный представитель фенотиазинового ряда - аминазин, который в связи с резким адренолитическим действием и опасностью артериальной гипотензии всё реже используют для премедикации. Наиболее широко применяемым компонентом премедикации из препаратов этой группы является дипразин (пипольфен), который при умеренном психоседативном действии даёт выраженный антигистаминный эффект. Дипразин (пипольфен) применяется, как и аминазин, в дозе 0,7-0,8 мг/кг внутримышечно (подкожное введение болезненно) за 40 минут до общей анестезии.
Производное бутирофенона дроперидол (дегидробензперидол) вызывает так называемый нейролептический синдром, характеризующийся полным эмоциональным покоем, отсутствием активных движений, безразличием к происходящим событиям, вегетативной стабилизацией. Дроперидол оказывает также умеренное альфа-адреноблокирующее и бета-адреностимулирующее действие (тенденция к артериальной гипотензии и увеличению частоты сердечных сокращений), даёт отчётливый антиаритмический эффект и способен защитить миокард от вызываемых катехоламинами аритмий (Кузин М.И., 1976). Механизм центрального действия дроперидола связан с торможением переноса возбуждения в дофамин-, серотонин- и ГАМК-ергических синапсах ствола мозга, лимбической системы и гипоталамуса. Как психотропное средство в аспекте премедикации дроперидол значительно уступает диазепаму, поскольку, несмотря на клинически выраженную транквилизацию и вегетативную стабилизацию, нередко вызывает психический дискомфорт, внутреннее беспокойство, раздражённость, плохое настроение, некоммуникабельность. Эти явления отчётливо выражены у 2% больных (иногда вплоть до отказа от операции), а в стёртой форме наблюдается значительно чаще. Возможными эффектами дроперидола могут быть артериальная гипотензия (особенно у больных с гиповолемией) и экстрапирамидные дискинезии. Дроперидол не даёт анальгетического эффекта, хотя и несколько усиливает анальгетическое действие фентанила, т.е. в этом отношении также уступает седуксену, проявляющему свойства неспецифического анальгетика. В связи с изложенным дроперидол вряд ли можно рассматривать как оптимальное психотропное средство для премедикации, но при сочетании с транквилизатором он может быть хорошим дополнительным компонентом для достижения вегетативной стабилизации (предотвращение артериальной гипертензии и аритмий). Психодислептические явления при сочетании нейролептика с транквилизатором не наблюдается.
Антигистаминные средства. Блокируют рецепторы, чувствительные к гистамину, не влияя на синтез и выделение свободного гистамина [Харкевич Д.А., 1987].
По механизму действия антигистаминные средства разделяются на блокирующие Н1- и Н2-рецепторы. Возбуждение гистамином Н1-рецепторов приводит к повышению тонуса гладких мышц, кишечника, бронхов и матки. Н2-рецепторы участвуют в регуляции деятельности сердца и секреторной активности желудка.
Для премедикации чаще применяются блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов: димедрол, супрастин, дипразин. Они являются специфическими антагонистами гистамина, обладают противоаллергическими, седативными и снотворными свойствами. Эти препараты назначают в сочетании с другими средствами премедикации за 30-40 минут до начала общей анестезии, особенно больным, склонным к аллергическим реакциям, а также перед применением в процессе общей анестезии препаратов, способствующих освобождению эндогенного гистамина (тубокурарин, пропанидид и др.). Назначают дипразин в дозе 0,3 мг/кг (1,5-2,0 мл 1% раствора), супрастин в дозе 0,6 мг/кг (1,5-2,0 мл 2% раствора), димедрол в дозе 0,3 мг/кг (1,5-2,0 мл 1% раствора) внутримышечно.
Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов типа ранитидина или циметидина можно использовать с целью уменьшения желудочной секреции перед общей анестезией при опасности развития кислотно-аспирационного синдрома (синдром Мендельсона), например у рожениц [Larsen R., 1985].
Морфиноподобные анальгетики. В эту группу объединены вещества, вызывающие комплекс характерных для морфина симптомов: анальгезию, сонливость, эйфорию, депрессию дыхания, снижение моторной активности желудочно-кишечного тракта, тошноту и рвоту, уменьшение частоты сердечных сокращений, сужение зрачков, изменение некоторых эндокринных функций, в частности снижение активности гипофизарно-надпочечниковой системы. Все эти свойства опиатов являются результатом их связывания с опиоидными рецепторами ЦНС, ответственными за развитие соответствующих эффектов [Машковский М.Д., 1980., Харкевич Д.А., 1987]. Морфин и его аналоги селективно действуют на болевую чувствительность, оставляя интактными все другие виды чувствительности. Многие из них тормозят не только само болевое ощущение, но и эмоциональную реакцию на боль, однако мало влияют, а возможно, даже активируют гемодинамические болевые реакции [ Игнатов Ю.Д., 1986; Зайцев А.А., 1986].
Различные представители этой группы веществ близки по свойствам и различаются прежде всего фармакокинетически.
Морфин обезвреживается в печени ,путём связывания с глюкуроновой кислотой и в основном выделяется почками (90% в течение суток). Длительное действие (несколько часов) оказывают морфин, омнопон, промедол, короткое (до 30 минут) и достаточно мощное - фентанил. Все эти препараты обезвреживаются в печени и элиминируются преимущественно почками в течение 1-4 суток, а частично выделяются с желчью через кишечник. По силе анальгетического действия морфин превосходит промедол в 2-3 раза, а фентанил в свою очередь превосходит морфин более чем в 100 раз [ Кузин М.И., 1976].
Морфиноподобные препараты достаточно широко применяются в современной анестезиологии как средства премедикации, несмотря на некоторые нежелательные свойства (депрессия дыхания, тошнота). Кроме того, они значительно угнетают функцию гипофизарно-надпочечниковой системы, снижая продукцию АКТГ и вследствие этого- глюкокортикоидов. Применение наркотических анальгетиков в премедикации у определённого контингента больных опасно развитием депрессии дыхания (больные пожилого возраста, ослабленные, больные которым предстоит общая анестезия с самостоятельным дыханием). Показанием к включению анальгетика в премедикацию может служить лишь наличие сильного болевого синдрома, но надо иметь в виду, что анальгетический эффект премедикационных доз анальгетиков сомнителен, а при использовании их в повышенных дозах возможна депрессия дыхания. На хороший обезболивающий эффект можно рассчитывать при сочетании наркотического анальгетика (морфин в дозе 0,15 мг/кг, фентанил 1,6 мг/кг) с транквилизатором (диазепам в дозе 0,15 мг/кг), устраняющим эмоциональную окраску боли. В этом случае премедикация будет носить характер атаралгезии лёгкой степени.
Таким образом, при наличии в распоряжении анестезиолога психотропных средств применение для премедикации наркотических анальгетиков мало оправдано, исключая больных с болевым синдромом.
Холиноблокирующие (холинолитические, антихолинергические) средства. Для премедикации применяются две группы этих веществ - периферического и центрального (преимущественно м-холинолитического) действия. Холинолитические препараты периферического действия (атропин, скополамин, метацин) блокируют м-холинорецепторы внутренних органов (экзокринные железы, гладкая мускулатура, сердце, ЦНС), уменьшая или прекращая взаимодействие с ними медиатора ацетилхолина.[Кудрин А.Н., 1977].
Атропин - классический представитель периферических м-холиноблокирующих веществ. Он увеличивает частоту сердечных сокращений за счёт ослабления вагальных влияний на синусовый узел, существенно не влияя на артериальное давление, тормозит секрецию желез дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, расслабляет мускулатуру бронхов, мочеточников, желчных путей, желудочно-кишечного тракта, а также круговую мускулатуру радужки, расширяя зрачок и повышая внутриглазное давление, снижает секрецию потовых желёз, что в сочетании повышать температуру тела, особенно у маленьких детей, может быть причиной так называемой атропиновой лихорадки. Атропин оказывает стимулирующее влияние на продолговатый мозг и высшие мозговые центры. Его не следует применять при глаукоме, но при необходимости (например, для коррекции брадикардии) атропин или, лучше, метацин может быть использован у больных с глаукомой при условии предварительного введения в глаза 1-2% раствора пилокарпина. Доза атропина для премедикации у взрослых пациентов 0,01 мг/кг внутримышечно.
Скополамин - обладая свойствами, аналогичными таковым атропина, оказывает седативное действие, особенно при сочетании с психотропными средствами и опиатами. В этом отношении скополамин как средство премедикации предпочтительнее атропина. Доза для премедикации у взрослых пациентов 0,008 мг/кг (0,7-1,0 мл 0,05% раствора).
Атроп и т.д.................


Перейти к полному тексту работы



Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.