На бирже курсовых и дипломных проектов можно найти образцы готовых работ или получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ, диссертаций, рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


Шпаргалка История развития хирургии. Метод стереотаксии, криодеструкция. Хирургическая этика и деонтология. Нейрохирургия как самостоятельная наука. Воздушная криотерапия. Этиология и виды артроза. Мануальная терапия, вытяжение позвоночника. Лечебная физкультура.

Информация:

Тип работы: Шпаргалка. Предмет: Медицина. Добавлен: 31.12.2009. Сдан: 2009. Уникальность по antiplagiat.ru: --.

Описание (план):


ХИРУРГИЯ КАК НАУКА И НЕЙРОХИРУРГИЯ
ОМСК - 2009
СОДЕРЖАНИЕ
1. Введение
2. Хирургия древнего мира
3. Хирургия в средние века
4. Хирургия XIX - XX вв.
5. Русская хирургия
6. Хирургия советского периода
7. Хирургия желчных путей
8. История российской хирургии
9. Хирургическая этика и деонтология
10. Аппарат Илизарова - это не страшно!
11. Нейрохирургия
12. Метод стереотаксии
13. Криодеструкция
14. Воздушная криотерапия
15. Лазерная хирургия
16. Этапность оказания медицинской помощи больным с травматическими повреждениями периферических нервов
17. Опухоль гипофиза
18. Практика и теория едины
19. Спондилоартроз
20. Некоторые аспекты терапии спондилоартрозов
21. Мануальная терапия своими руками. Вытяжение позвоночника
22. Лечебная физкультура
23. Патологические состояния позвоночника
1. ВВЕДЕНИЕ
История хирургии уходит корнями в глубокую древность. В древнем Египте, Индии, Греции производились такие вмешательства, как кастрация, ампутация конечностей, удаление камней из мочевого пузыря. Наибольшего расцвета достигла хирургия в древней Греции и Риме. Свидетельство этому - труды Гиппократа, описавшего лечение переломов и вывихов, различные операции.
Представление об уровне хирургической помощи в древнем Риме дают труды Цельса и Галена. Цельс описал воспаление, ампутацию конечности и некоторые другие операции. Труды Галена по анатомии и физиологии служили научной базой для хирургии того времени.
Огромную роль в развитии медицины, в частности хирургии, сыграли труды Авиценны (980 - 1037г.) - арабского ученого, таджика по происхождению. Его «Канон врачебной науки» (на латинском языке) был обязательным руководством в странах Востока и Запада. Труды Авиценны неоднократно переиздавались на протяжении нескольких веков. Им описаны операции камнесечения, трахеотомии, способы лечения ран и различных травм.
В средние века развитию хирургии большой ущерб нанесла церковь, запрещавшая вскрывать трупы, заниматься анатомическими исследованиями и производить операции. Постепенно хирургия стала уделом цирюльников и банщиков, низведших её до степени простого ремесла. Хирурги долгое время не входили во врачебное сословие, были лишены права выписывать рецепты. Хирургию не преподавали в университетах, делать операции считалось недостойным врача.
Частые войны с использованием огнестрельного оружия потребовали подготовки врача, хорошо знакомого с лечением ран. Одним из выдающихся представителей хирургов того времени был Амбруаз Паре (1510-1590), выдвинувшийся из сословия цирюльников. Паре предложил щадящий метод лечения ран, возродил перевязку сосудов, усовершенствовал метод ампутации конечности.
Выдающиеся открытия Везалия, Гарвея, Евстахия легли в основу хирургии как науки, а из многочисленных войн средневековья хирурги извлекли огромный практический опыт. Хирургия получает официальное признание, преподавание хирургии восстанавливается в университетах. В 1731 г. в Париже открыта Академия хирургии, уравненная в правах с медицинским факультетом.
В XIX веке поворотным пунктом в развитии хирургии явилось открытие наркоза (У. Мортон, Ч. Джексон, 1846; Дж. Симпсон, 1847) и вслед за этим разработка метода антисептического оперирования и лечения ран (Дж. Листер, 1867), а позднее и метода асептики (Э. Бергман и др., 1890).
Небывалые перспективы открылись перед хирургией. Результатом этих важнейших открытий в первую очередь следует считать развитие хирургии брюшной полости. Освоение и внедрение операций на желудке и кишечнике связано с именами Ж. Пеана, Т. Бильрота и Микулича. Открытие Х-лучей в 1895 г. физиком В. К. Рентгеном расширило сферу диагностических возможностей в хирургии и травматологии.
Дальнейший прогресс в хирургии - освоение операций на легких, сердце, сосудах, мозге - тесно связан с достижениями физиологии, химии, физики.
Бурное развитие отечественной хирургии началось после Великой Октябрьской социалистической революции. Неоценимый вклад в развитие хирургии органов брюшной полости внесли работы С. И. Спасокукоцкого, С. П. Федорова, С. С. Юдина.
Хирургическое направление в отечественной эндокринологии было создано В. А. Оппелем. Начала быстро развиваться онкология, чему в большей степени способствовали созданные в Москве (П. А. Герцен) и Ленинграде (Н. Н. Петров) институты онкологии. Только в Советском Союзе имеется строгая система организации скорой медицинской помощи, травматологии и ортопедии. Этому способствовали работы Р. Р. Вредена, Ю. Ю. Джанелидзе, Н. Н. Приорова и Г. И. Турнера.
Достоинства и преимущества советской хирургии, организации всей медицинской помощи особенно ярко проявились во время Великой Отечественной войны: удалось достичь невиданных в истории военной медицины результатов - в строй возвратилось более 70% раненых. На фронтах и в тылу трудились 200 тыс. врачей и 500 тыс. средних медицинских работников. Звания Героя Советского Союза удостоены 6 военных фельдшеров и 24 санинструктора.
В послевоенные годы благодаря трудам В. И. Казанского, Б. В. Петровского, С. С. Юдина успешно развивается хирургия пищевода. Н. Н. Бурденко создал нейрохирургию, А Н. Бакулев, П. А. Куприянов, Ф. Г. Углов разработали и внедрили операции на легких при раке, туберкулезе и различных хронических воспалительных процессах. Одно из выдающихся достижений отечественной науки - разработка операций на сердце при врожденных и приобретенных пороках, осуществленных А. Н. Бакулевым, А. А. Вишневским, Н. М. Амосовым, Б. В. Петровским. За последние годы особых успехов добилась сосудистая хирургия: операции на аорте и крупных сосудах стали возможными благодаря работам Б. В. Петровского и В. С. Савельева. Современные достижения в хирургии неотделимы от успехов анестезиологии и реаниматологии (А. В. Вишневский, И. С. Жоров).
Достижения отечественной техники позволили создать механические сшивающие аппараты самого различного назначения, которые называют "советские спутники в хирургии", специальные операционные с повышенным давлением (барооперационные), сложные диагностические приборы.
Таковы основные этапы развития хирургии. На очереди широкое внедрение трансплантации органов и тканей, имплантации приборов и аппаратов, заменяющих функции органов и тканей (искусственная почка, поджелудочная железа, сердце, водитель ритма). Первые шаги в решении этой трудной проблемы уже сделаны.
2. ХИРУРГИЯ ДРЕВНЕГО МИРА
Ибн-Сина (980-1037 гг.), известный как Авиценна являлся крупнейшим представителем восточной медицины. Это был энциклопедически образованный ученый. Он хорошо познал естествознание, философию и медицину. Написал более 100 научных трудов. Особого внимания заслуживает его канон «Канон врачебного искусства», где в 5 томах изложена теоретическая и практическая медицина. До конца XVII в. это было основное руководство по основам медицины. В одной из глав, посвященных хирургии, описывается метод вправления плеча при помощи простого давления, лечение злокачественных опухолей (ранняя диагностика с последующим массивным иссечением вокруг опухоли тканей и прижигание их раскаленным железом). Перед операцией Ибн-Сина назначал наркотические средства: опий, мандрагору, белену. Он производил операции по поводу камня в почке, сделал катетер из кожи животного и успешно его применял для отведения мочи.
3. ХИРУРГИЯ В СРЕДНИЕ ВЕКА
Хирургия в Средние века (XVI-XVIII вв.) стала деградировать. Операции, связанные с кровотечением, запрещались. Талантливые самородки передовых идей высказывать не могли, не давали повода к обвинению в ереси, ибо это могло привести на костер инквизиции. Именно в этом был обвинен анатом Везалий (1514 -1564 гг.), отстранен от кафедры и отправлен в Палестину «Замаливать грехи». В дороге он погиб от голода. Университетская медицина была схоластичной и попала в руки ремесленников и цирюльников.
Со 2-й половины XV века началась эпоха Возрождения (Ренессанса). Это было время величайшего подъема науки и техники, открытия морских путей, развития торговли, промышленности, естественных наук, медицины и хирургии в том числе. Началось движение против гнета религии. Стремились к тому, чтобы медицина строилась на основе клинических наблюдений у постели больного и проведения научных опытов. Представителями этого периода хирургии были Амбруаз Паре и Парацельс.
Амбруаз Паре (1517 - 1590 гг.) - знаменитый французский хирург, заложивший новую хирургию. Об огнестрельной ране он писал как об ушибленной ране, заменил технику ампутации и перевязку крупных сосудов. В акушерстве разработал метод поворота на ножку для извлечения плода.
Парацельс (1493 - 1541 гг.) - швейцарский врач и естествоиспытатель. Разработал методику применения вяжущих средств, для улучшения общего состояния раненых.
Гарвей (1578 - 1657 гг.) - открыл законы кровообращения, определил роль сердца как насоса, убедительно объяснил, что артерии и вены есть 1 круг кровообращения.
В 1667 г. французский ученый Жан Дени впервые произвел переливание крови человеку.
XIX в. - век крупных открытий и успехов в хирургии. В этом веке получила развитие топографическая анатомия и оперативная хирургия. Н. И. Пирогов высокое сечение мочевого пузыря производил за 2 мин, а ампутацию голени - за 8 мин. Такой техники достигли многие хирурги того времени. Известный хирург Ларей за одни сутки произвел 200 ампутаций.
4. ХИРУРГИЯ XIX-XX ВВ.
Три обстоятельства препятствовали развитию хирургии:
отсутствие профилактики заражения операционных ран;
отсутствие метода борьбы с кровотечениями;
отсутствие обезболивания.
Все эти задачи были разрешены в XIX в.
В 1846 г. американский химик Джексон и зубной врач Мортон применили вдыхание паров эфира при удалении зуба. Больной потерял сознание и болевую чувствительность. Хирург Уоррен в 1846 г. удалил опухоль шеи под эфирным наркозом.
В 1847 г. английской акушер Симпсон для наркоза применил хлороформ и добился выключения сознания и потери чувствительности. Было положено начало общему обезболиванию - наркозу во время операции.
Хотя операции проводились безболезненно, больные погибали либо от кровопотери и шока, либо от развития гнойных осложнений. И тут свое слово сказала микробиология и ученые этой области.
Л. Пастер (1822 - 1895 гг.) в результате проведенных опытов доказал, что высокая температура и химические вещества уничтожают микробов и исключают таким образом процесс гниения.
Это открытие Пастера оказало огромное влияние на развитие науки, в том числе на микробиологию и хирургию.
Английский хирург Листер (1827 - 1912 гг.), основываясь на открытиях Пастера, пришел к выводу, что микробы в рану попадают из воздуха. Для борьбы с микробами стали распылять в операционной карболовую кислоту. Руки хирурга перед операцией и операционное поле также орошали карболовой кислотой, а по окончании операции рану накрывали марлей, пропитанной карболовой кислотой; так появился метод борьбы с инфекцией - антисептика. Еще до открытия Пастером процессов брожения и гниения Н. И. Пирогов (1810 -1881 гг.) считал, что гной может содержать «Прилипчивую зразу» и применял антисептические вещества. Возникло учение о раневой инфекции.
Использование антисептического метода в хирургии привело к уменьшению гнойных осложнений ран и улучшению исходов операций.
В 1885 г. русский хирург М. С. Субботин для операционной производил стерилизацию перевязочного материала, чем и положил, начло методу асептики.
В последующем этому разделу хирургии посвятили свои труды Э. Бергман, Н. И. Пирогов, Н. В. Склифосовский и многие другие.
Появились разработки методов борьбы с кровотечением при ранениях и операциях. Ф. Эсмарх (1823 - 1908 гг.) предложил кровоостанавливающий жгут, который можно накладывать на конечность, как во время случайной раны, так и во время ампутации.
Борьбе с кровотечением были посвящены труды Н. И. Пирогова, особенно при изучении хирургической анатомии сосудов, вторичного кровотечения и др.
В 1901 г. Л. Ландштейнер открыл группы крови.
В 1907 г. Я. Янский разработал методику переливания крови. С тех пор и до настоящего времени во время операции стало возможным возмещать кровопотерю.
Теперь при подготовке больных к операции, во время операции и в послеоперационном периоде изучают физиологические функции больных и принимают меры к их нормализации.
Физиологическое направление в хирургии базируется на научных трудах Н. И. Пирогова, Н. Е. Введенского, И. М. Сеченова, И. П. Павлова и др.
5. РУССКАЯ ХИРУРГИЯ
Хирургия в России начала развиваться с 1654 г., когда царь Петр I издал указ об открытии костоправных школ. В 1704 г. появилось аптекарское дело. В этом же году было закончено строительство завода хирургического инструментария.
До XVIII в. хирургов в России практически не было, отсутствовали и больницы. 1-й госпиталь в Москве открыт в 1707 г. - стали развертываться хирургические койки. В 1716 и 1719 гг. в Санкт-Петербурге вводятся в строй 2 госпиталя, которые стали школами русских хирургов.
Между тем и в допироговский период были самобытные, талантливые русские врачи, оставившие определенный след в истории русской хирургии. К ним относятся К. И. Щепин (1728 - 1770 гг.), П. А. Загорский (1764 - 1846 гг.), И. Ф. Буш (1771 - 1843 гг.), И. В. Буяльский (1789 - 1866 гг.), Е. О. Мухин (1766 - 1850 гг.) и др.
Н. И. Пирогов в возрасте 14 лет поступил на медицинский факультет Московского университета. Затем учился в Дерпте (Тарту) 5 лет и был направлен в Париж и Берлин для усовершенствования.
В 1841 г. Н. И. Пирогов был назначен профессором медико-хирургической академии в Петербурге. В военно-сухопутном госпитале основал первую в России госпитальную хирургическую клинику. Много раз выезжал в театр военных действий на Кавказ (1847 г.) и в Крым (1854 г.).
С 1866 г. Н. И. Пирогов жил в своем имении «Вишня», там и умер 5 декабря 1881 г.
Решением Советского правительства имение Н. И. Пирогова передано Главному военно-медицинскому управлению СА для организации музея.
Н. И. Пирогов - гениальный ученый, талантливый организатор заслуженно считается основоположником хирургической (прикладной) анатомии и военно-полевой хирургии. Он был ученым с широчайшей эрудицией. Наркоз, шок, раневая инфекция, другие разделы хирургии не давали ему покоя.
Н. И. Пирогов в 1854 г. впервые применил медицинскую пиявку раненым на поле брани. Он основоположник военно-полевой хирургии, в которой разработал правила медицинской сортировки, вопросы приближения врачебной помощи к передовой линии и эвакуации раненых по назначению. Впервые определил войну как «Травматическую эпидемию».
Книга Н. И. Пирогова «Начала общей военной полевой хирургии» до сих пор является настольной книгой каждого уважающего себя хирурга. «Пирогов создал школу. Его школа - вся русская хирургия» -
В. А. Опель.
В своей речи академик И. П. Павлов сказал: «Ясными глазами гениального человека, на самых первых порах, при первом прикосновении к своей специальности - к хирургии - он открыл естественнонаучные основы этой науки, нормальную и патологическую анатомию и физиологический опыт, и в короткое время настолько на этой почве установился, что сделался творцом в своей области».
О Н. И. Пирогове тепло отзывались такие общественные деятели, как Н. Г. Чернышевский, Н. А. Добролюбов и многие другие.
Ф. И. Иноземцев (1802 - 1869 гг.) - современник Н. И. Пирогова, профессор Московского университета. Он работал над преподаванием хирургии на медицинском факультете, читал курс оперативной хирургии с топографической анатомией. Его учениками были профессора С. П. Боткин и И. М. Сеченов. Основное направление в науке - анатомо-физиологическое направление в хирургии.
Н. В. Склифосовский (1836 - 1904 гг.) - выдающийся хирург своего времени. Профессор Киевского университета, затем преподавал хирургию в Петербургской медико-хирургической академии, а позже (1880 г.) в Московском университете. Н. В. Склифосовский занимался вопросами антисептики и асептики, совместно с И. И. Василовым разработал костнопластическую операцию «Русский замок».
А. А. Бобров (1850 - 1904 гг.) - создатель московской хирургической школы, из которой вышел С. П. Федоров. Он автор оперативных приемов при холецистите, грыже и др. Создал аппарат (аппарат Боброва) для введения под кожу солевых растворов. Издал книгу по оперативной хирургии и топографической анатомии.
П. И. Дьяконов (1855 - 1908 гг.) - начинал работать в качестве земского врача. Затем защитил диссертацию на ученую степень доктора медицины и возглавил кафедру оперативной хирургии и топографической анатомии, а затем кафедру госпитальной хирургии Московского университета. Много работал по организационным и клиническим вопросам хирургии.
Н. А. Вельяминов (1855 - 1920 гг.) - академик Военно-медицинской академии, выдающийся хирург и ученый. Эрудированный врач, автор научных работ по заболеваниям суставов, щитовидной железы, туберкулезом и др. Организовал комитет скорой помощи в России.
П. И. Тихов (1865 - 1917 гг.) - хирург, профессор Томского университета, пионер развития хирургии в Сибири. Издал 3-хтомник частной хирургии. Автор метода пересадки мочеточников в прямую кишку.
6. ХИРУРГИЯ СОВЕТСКОГО ПЕРИОДА
После Великой Октябрьской социалистической революции русская хирургия поднялась на значительную высоту и приобрела определенный авторитет в мире. В союзных республиках открылись медицинские институты, научно-исследовательские медицинского профиля институты, а в некоторых - институты усовершенствования врачей. Открывались клиники и кафедры медицинских институтов, институты неотложной хирургии, травматологии и др. Стала расширяться сеть коек в больницах. Медицинская помощь оказывалась бесплатно. Для улучшения лечения туберкулезных больных открывались кафедры, диспансеры, больницы и санатории противотуберкулезного профиля.
Постепенно расширялась сеть коек онкологических больных.
Появились кафедры онкологии при медицинских институтах, научно-исследовательских институтах, онкологические диспансеры.
В Академии наук СССР создал отдел медицинских наук.
В. И. Разумовский (1857 - 1935 гг.) - профессор, хирург, основатель хирургической школы в Казани. Ректор Саратовского университета (1909 г.) с единственным медицинским факультетом. В 1912 г. медицинский факультет университета отделился в самостоятельный институт.
С. И. Спасокукоцкий (1870 - 1943 гг.) - академик, профессор II Московского мединститута, 1 из крупнейших советских хирургов. Создал крупную школу хирургов (А. Н. Бакулев, Е. Л. Березов, В. И. Казанский и др.). Работал в Саратове. Он опубликовал работы по гнойной хирургии легких и плевры, провел клинико-экспериментальные исследования по переливанию утильной крови, предложил метод мытья рук к операции.
Н. Н. Бурденко (1878 -1946 гг.) - академик, профессор факультетской хирургической клиники I Московского мединститута. Он создал в Москве Нейрохирургический институт. 1-й президент Академии медицинских наук. Труды Н. Н. Бурденко о шоке, лечении ран, нейрохирургии, хирургии легких и желудка оставили большой след плеяде потомков.
С. П. Федоров (1869 - 1936 г.г.) - талантливый экспериментатор, родоначальник советской урологии разработал ряд вопросов хирургии щитовидной железы и желчевыводящих путей.
Целая плеяда хирургов: А. В. Мартынов, А. В. Опель, И. И. Греков, Ю. Джанелидзе, А. В. Вишневский, В. А. Филатов, Н. Н. Петров, П. А. Куприянов, А. А. Вишневский и многие другие создали школы хирургов, углубили изучение многих разделов хирургии, успешно подготовили хирургов СССР (12564) к Великой Отечественной войне.
Были поставлены и решались вопросы:
организации хирургических отделений;
подготовки и усовершенствования кадров хирургов;
организации экстренной помощи (хирургической, травматологической) в городе и в селе;
оказания специализированной хирургической помощи;
организации службы переливания крови;
организации научно-методической научной базы.
Творчески используя идеи своих предшественников, российская хирургическая наука по ряду важнейших проблем (обезболиванию, переливанию крови, лечение ран и др.) внесла ценный вклад в сокровищницу мировой хирургии, используя великое наследие Н. И. Пирогова, И. М. Сеченова и И. П. Павлова.
7. ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
Начало хирургии желчевыводящих путей обычно связывают с внедрением в практику холецистэктомии, которую впервые в 1882 г. выполнил немецкий хирург К. Лангенбух. На самом же деле развитие ее началось значительно раньше. Гиппократ заложил основы диагностики печеночной колики, описал ее клиническую картину. Позже Гален дал картину механической желтухи. А. Беннвиени (1440 - 1502) сообщил об обнаружении на вскрытии у двух погибших больных желчных камней. Ж. Френель (1497 - 1558) описал клинические симптомы колик, вызываемых желчными камнями.
В XVII-XVIII вв. пристально изучалась анатомия желчевыводящих путей, определялись возможности хирургических вмешательств на них. Г. Вирсунг (1600 - 1647) описал главный панкреатический проток (вирсунгов проток). В 1743 г. Ж. Пети вскрыл у трех больных абсцессы стенки живота, вызванные деструктивным острым холециститом (один из них выздоровел).
Большой вклад в изучение рассматриваемой проблемы внесли Д.Санторини, Д. Морганье, М. Мальпиги, Р. Одди. В эксперименте на собаках Herlin в 1767 г. произвел холецистэктомию и доказал возможность подобного вмешательства.
В 1867 г. в США Д. Гоббс первым произвел холецистостомию у женщины по поводу водянки желчного пузыря. О результатах своей операции он сообщил в 1868 г. в журнале «Trans, of the Indiana State med. Soc». Автор продемонстрировал довольно простой способ ликвидации гипертензии в желчном пузыре путем подшивания вскрытых стенок пузыря к кожной ране. Эту дату историки медицины считают датой рождения хирургии желчевыводящих протоков. В Европе подобная операция была выполнена Мохером и Симсом в 1878 г.
Год же 1882-й явился переломным моментом в развитии хирургии желчных путей. В 1885 г. Л. Тейт уже представил 14 наблюдений холецистэктомии с одним летальным исходом. Затем последовали серии операций Кюммеля, Керра и др. Это был период внедрения холецистэктомии в хирургическую практику.
В России, как, впрочем, и во всем мире, к концу XIX века оперативные вмешательства на желчном пузыре были единичными. Причиной такого вмешательства являлись исключительно острые состояния, связанные с непроходимостью пузырного или общего желчного протока. Это определялось невозможностью ранней диагностики заболеваний желчного пузыря и желчных протоков, а также отсутствием единого мнения о патогенезе и общей тактике в отношении заболеваний желчного пузыря. Лечением желчнокаменной болезни занимались терапевты, прибегая к помощи хирургов, когда уже все методы лечения были испробованы, а болезнь принимала хроническое течение и крайнюю степень тяжести. Да и сами хирурги рекомендовали браться за скальпель только тогда, когда все виды фармакологического воздействия окажутся бессильными.
Некоторые врачи предлагали даже такой метод лечения при наличии желчных камней и гипертензии в желчном пузыре, как выдавливание их из желчного пузыря с помощью давящих повязок.
Больным производили операцию, как правило, по экстренным показаниям при остром расширении желчного пузыря. Соответственно самой распространенной операцией в то время была холецистостомия, заключавшаяся в наложении желчного свища, выходящего на кожу передней брюшной стенки, через него достигались опорожнение желчного пузыря и декомпрессия желчных протоков. Если это было возможно, то через холецистостому извлекались камни.
Операция, значительно облегчая состояние больного, но очень часто предопределяла существование долго незаживающих свищей, так как непроходимость желчных протоков во время вмешательства зачастую не устранялась. Свищ отрицательно сказывался на общем состоянии и качестве жизни больного вследствие постоянной и массивной потери жидкости, что препятствовало полноценной перевариванию пищи в желудочно-кишечном тракте, вызывало постоянную мацерацию кожи. Все это заставляло прибегать к операциям, направленным на закрытие свища, которые, во-первых, не всегда были удачными, во-вторых, не гарантировали от рецидива острых состояний. Эти обстоятельства заставляли искать новые, более удобные пути сброса желчи из желчного пузыря.
Отечественные хирурги своевременно оценили важность холецистэктомии как основной операции в лечении желчнокаменной болезни. Но утверждение ее протекало не совсем гладко. Первая холецистэктомия в России произведена Ю.Ф. Коссинским в 1886 г. (больная умерла). Затем А.Н. Матляновский (1889), А.Р. Вернер (1892), А.Ф. Каблуков (1895), А.А. Троянов (1897), П.И. Дьяконов (1898) также начали выполнять холецистэктомию.
Теоретические предпосылки для проведения холецистэктомии в лечении желчнокаменной болезни сформулированы известным русским терапевтом С.П. Боткиным. Важное значение он придавал диагностике этого заболевания.
Однако такие хирурги с мировым именем, как П.А. Герцен (1903) и С.П. Федоров, сначала отнеслись к этой операции довольно сдержанно.
В 1902 г. выходит статья П.А. Герцена «О технике cholecystoenterostomiae». Автор первым из отечественных хирургов задумывается о преимуществах холецистоэнтеростомии перед холецистэктомией, становящейся благодаря работам Kehr все популярнее за рубежами России. Сравнивая два этих метода как наиболее рациональные в лечении желчнокаменной болезни, автор, однако, отдает предпочтение холецистоэнтеростомии. Отдаленные результаты все еще редкой в то время холецистэктомии были изучены недостаточно. П.А. Герцен признавал, что существует страх перед осложнениями в виде рубцовых сужений желчевыводящих протоков. В своей статье П.А. Герцен предложил способ ликвидации повышенного внутрикишечного давления и связанных с ним осложнений со стороны пузырно-кишечного соустья наложение энтероанастомоза.
Но уже на IX съезде российских хирургов (1909) Федоров утверждал, что холецистэктомию следует рассматривать как будущую перспективу развития хирургии. А.А. Бобров, П.И. Дьяконов, А.В. Мартынов, И.И. Греков, Б.К. Финкильштейн, И.Г. Руфанов явились активными пропагандистами этой операции. П.С. Иконников, Н.М. Волкович расширяют круг показаний к холецистэктомии.
Немецкие хирурги Riedel, Kerte, Kehr, французские Terier, Gosset, Quenu, швейцарские Courvoisier, Kocher, английские Mayo-Robson, Deaver, американские братья Ch. и W.Mayo стали активными сторонниками внедрения в практику холецистэктомии.
Достаточно сказать, что в 1923 г., по данным Enderlen, Hotr, в мире было проведено около 12 000 холецистэктомий. Холецистэктомия послужила толчком к выполнению и других операций на желчевыводящих путях (холецистэктомия, билиодигестивные анастомозы, наружное дренирование желчных путей, папиллосфинктеротомия и др.).
Период внедрения холецистэктомии в практику затянулся до 50-х годов нашего века. Операция была признана всеми хирургами, хотя остались неясными показания к ней, не были отработаны основные тактические аспекты этой проблемы.
С 1950 - 1960 гг. начинается современный этап развития хирургии желчевыводящих путей, когда основным компонентом хирургических вмешательств (почти 95 - 98 %) стала холецистэктомия.
А.А. Робинсон, С.С. Юдин, Б.В. Петровский, А.В. Вишневский, А.Т. Лидский, Ф.Г, Углов, В.И. Стручков, А.Н. Бакулев, А.Д. Очкин, П.Н. Напалков, А.В. Смирнов, Е.В. Смирнов, И.М. Тальман, Г.Г. Караванов, В.В. Виноградов явились родоначальниками ряда направлений в современной хирургии желчевыводящих путей. Отражением этого этапа развития стал VII пленум Всесоюзного научного общества хирургов, который состоялся в Ленинграде в 1956 г. На нем были решены многие кардинальные вопросы: необходимость лечения осложненного холецистита в хирургических стационарах, выбор холецистэктомии как радикального лечения при желчнокаменной болезни, необходимость раннего хирургического вмешательства; выработана рациональная хирургическая тактика острого холецистита и др.
8. ИСТОРИЯ РОССИЙСКОЙ ХИРУРГИИ
Российская хирургия развивалась на огромных просторах, на фоне войн и революций, связей с заграницей. Первые письменные свидетельства о медицине в Киевской Руси относятся к VIII-IX в. При княжеских дворах были больницы. В летописях упоминается врач Иоанн Смер, учившийся в Греции, балканских странах, Египте. С принятием христианства расширились связи с Грецией, начали образовываться монастыри. Известно, что инвалиды и больные лечились в Киево-Печерском и Переяславском монастырях. Наиболее образованные врачи занимались лечебной практикой в Киеве, например, Петр Сирианин (XI в.).
В течение всего XII в. широкой известностью пользовался труд «Мази» - медицинская энциклопедия того времени. Его написала внучка Владимира Мономаха Евпраксия, жена византийского императора Алексея Комнина. Россия спасла народы Европы от татаромонголов. Жертвой явился прогресс врачебного дела. Ни одного письменного свидетельства о медицинской помощи того времени нет. Хирургическую помощь оказывали костоправы. До XVII века подготовка врачей носила ремесленный характер (мастер-подмастерье). Войны "Смутного времени" требовали создания армии. Поэтому были предприняты первые попытки школьной подготовки медицинских кадров. Образовано центральное медицинское учреждение - Аптекарский приказ. В 1654 г. было организовано обучение сразу 30 лекарских учеников, набранных из стрельцов. Первый выпуск лекарей состоялся в 1660 г. Русский лекарь был непременно хирургом, при возведении в лекарское звание он получал набор хирургических инструментов. Русские лекари были опытнее иностранных лекарей-практиков, а иногда и докторов, поступавших на русскую службу ради хорошего заработка.
Во время сражений врачи находились возле шатра командующего и получали приказания, кому и где оказывать помощь. Уже в то время русские лекари уделяли большое внимание оказанию врачебной помощи при ранениях (перевязка ран, наложение лубков при повреждениях костей, удаление пуль, костных секвестров при остеомиелите и пр.). Военным лекарям приходилось делать ампутации; в лекарских наборах того времени имелись разного размера пилы и другие инструменты, нужные для этой операции. Некоторые врачи "выводили" камни мочевого пузыря. Тогда получили известность приемные покои для раненых, организованные монахами в 1609 г. в Троице-Сергиевском, а затем и в других монастырях-крепостях. Помощь оказывалась не только лекарями-монахами, но и войсковыми врачами, бесплатно. Создавались подобия временных военных госпиталей. В 1682 году в Москве была открыта первая больница для населения, в 1706 году - военный госпиталь (ныне - Главный военный госпиталь имени Н.Н.Бурденко) с лекарской школой, во главе которых был Н.Бидлоо. Технику хирургических операций он преподавал на трупах и по собственному анатомическому атласу.
Все действия врачей записывали в так называемые «Сказки», в которых излагали причины, характер и прогноз заболевания, а также указывали способы лечения больных. В первой четверти XVIII века было открыто 10 госпиталей с лекарскими школами и 500 лазаретов. С 1733 года лекарские школы стали именоваться медико-хирургическими школами. Преподавание в них чаще всего велось не на русском, не на латинском, а на немецком языке. В 1755 году по инициативе М.В.Ломоносова был открыт Московский университет, а в нем медицинский факультет. С 1795 года преподавание стало вестись только на русском языке. В 1798 году была открыта Петербургская медико-хирургическая академия (ныне Военно-медицинская академия). В 1804 г. были открыты университеты в Харькове и Казани, в 1841 г. - в Киеве (с медицинскими факультетами). Были построены существующие до сих пор крупнейшие больницы: Екатерининская в Москве (1775), Обуховская (1784) и Мариинская (1804) в Санкт-Петербурге.
Первым русским профессором хирургии считается И.Ф.Буш - автор первого русского руководства по хирургии (1807). Его ученик, И.В.Буяльский, превзошел своего учителя и был известен операциями по перевязке крупных сосудов и по поводу аневризм, издал анатомический атлас. В 1833 году он применил доступ к малому тазу через запирательное отверстие. Другой ученик Буша - Х.Х.Саломон издал первое русское руководство по оперативной хирургии (1840) на русском языке. Гением российской хирургии является Николай Иванович Пирогов (1810-1881). Создатель "ледяной анатомии", писатель и "академический преподаватель", он был выдающимся организатором военно-полевой хирургии, разработал сортировку, использовал гипсовую повязку, создал госпитальные хирургические клиники, кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии, гистологии, патологической анатомии. Первый в мире, в 1847 году, он применил эфирный наркоз на поле боя, использовал труд медицинских сестер для оказания помощи раненым в боевых условиях, сопровождения и ухода за ними в пути.
После отмены крепостного права в России (1861) начался рост промышленности и железных дорог. При заводах и фабриках, управлениях железных дорог стали устраиваться больницы. В 1864 году правительство издало закон о земских учреждениях. Хирургия стала развиваться не только в столичных, но и в провинциальных городах. Наиболее известен из земских хирургов С.И.Спасокукоцкий, один из основоположников грудной хирургии в России. В 1868 году впервые появились работы о применении антисептики в хирургии (П.П.Пелехин, И.В.Бурцев). Внедрение антисептики и асептики в российских больницах связано с деятельностью Н.В.Склифосовского, К.К.Рейера, С.П.Коломнина, М.С.Субботина, М.Я.Преображенского. Развитие антисептики и асептики дало мощный толчок развитию брюшной хирургии. Стали организовываться научные хирургические общества и издаваться журналы.
Московское хирургическое общество было создано в 1873 году и было вторым в мире после Парижского (1853). Хирургическое общество Пирогова было основано в Санкт-Петербурге (1881). Широко известен «Вестник хирургии имени И.И.Грекова». Заслуга в издании этого журнала (1885) принадлежит Н.А. Вельяминову, который в течение многих лет вкладывал в издание собственные деньги, а затем И.И.Грекову. В Петербурге открыт Институт усовершенствования врачей (1885). Значительными событиями были съезды хирургов. Председателем первого из них был избран Н.В.Склифосовский. Огромные школы хирургов создали А.А.Бобров, П.И.Дьяконов, С.П.Федоров. Последний создал отечественную школу урологии и желчной хирургии. Его лучшим учеником стал В.А. Опель, основоположник военно-полевой, эндокринной, сосудистой хирургии. Ученик В.А. Опеля Н.Н.Петров считается основоположником российской онкологии. Родоначальником московской школы онкологов является П.А.Герцен.
В период советской власти хирургия стала более организованной, стали развиваться центры хирургии в республиках и областях (Г.А. Елизаров, А.Т. Лидский, В.М. Маш, В.И.Разумовский). Организация скорой хирургической помощи, травматологии, нейрохирургии того времени до сих пор считается образцовой. Было организованы специализированные научно-исследовательские институты. Ими руководили И.И. Джанелидзе, Р.Р.Вреден, А.Л.Поленов, и др. Издавался общероссийский журнал "Хирургия" (1925). В годы Великой Отечественной войны проявился талант Н.Н.Бурденко, А.В.Вишневского, Н.Н.Еланского, И.С.Колесникова, П.Н. Напалков, В.Н.Шамова. После войны бурно развивалась хирургия желудка и пищевода (А.Г.Савиных, С.С.Юдин), грудная хирургия (А.Н.Бакулев, А.А.Вишневский, В.И.Колесов, Б.Э. Линберг, П.А.Куприянов, Е.Н.Мешалкин, М.И.Перельман, Б.В.Петровский, Ф.Г.Углов), гнойная хирургия (В.Ф. Войно-Ясенецкий), хирургия толстой кишки (А.М. Аминов, А.Н.Рыжих), детская хирургия (Г.А. Бакиров, Ю.Ф.Исаков, Я. Донецкий). Предложены аппараты для сшивания органов, искусственного кровообращения (С.С. Брюхоненко, В.П. Демидов). В настоящее время в России происходят события, равные новой революции. Министр здравоохранения сейчас хирург Ю.Л.Шевченко, главный хирург России В.Д.Федоров. Хирургия продолжает развиваться. Особенное развитие получили микрохирургия, пересадка органов (почки, сердца, печени), малоинвазивная хирургия (лапаро- и торакоскопические операции), хирургия сердца и сосудов. Продолжают издаваться хирургические журналы. Работают хирургические общества и Ассоциации хирургов, регулярно публикующие свои труды.
9. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ
Врачебная этика - это совокупность норм поведения и морали медицинских работников. В начале 19 века английский философ Бентам термином «деонтология» определил науку о поведении человека любой профессии. Для каждой профессии есть свои деонтологические нормы. Деонтология происходит от двух греческих корней: deon-должное, logos-учение. Таким образом, хирургическая деонтология - это учение о должном, это правила поведения врачей и медицинского персонала, это долг медицинских работников перед больными. Впервые основной деонтологический принцип сформулировал Гиппократ: «Должно обращать внимание, чтобы все, что применяется, приносило пользу». Основные деонтологические принципы сформулированы в клятве Гиппократа.
  Работа в хирургическом отделении или в стационаре должна подчиняться строгой дисциплине, должна соблюдаться субординация, то есть служебное подчинение младшего по должности к старшему. Медицинский работник в отношении к больным должен быть корректным, внимательным, не допускать панибратства. Врач должен быть специалистом высокой квалификации, всесторонне грамотным. Сейчас больные читают медицинскую литературу, особенно по своей болезни. Врач должен в такой ситуации профессионально и деликатно общаться с больным. Неправильные действия врачей или медицинского персонала, неосторожно сказанное слово, анализы или истории болезни, ставшие доступным больному, могут привести к фобии, то есть боязни того или иного заболевания, например: канцерофобия - боязнь заболевания раком. К деонтологии относится сохранение врачебной тайны. В ряде случаев приходится скрыть от больного его истинное заболевание, например рак. Сохранение врачебной тайны относится не только к врачам, но и медперсоналу, студентам, то есть всем тем, кто контактирует с больными. Есть правило: «Слово лечит, но слово может и калечить». Врачебная тайна не распространяется на родственников больного. Врач должен сообщить родственникам истинный диагноз, состояние больного и прогноз. С медицинской деонтологией тесно связана ятрогения - это болезненное состояние, обусловленное деятельностью медицинского работника. Если человек мнительный, психологически неустойчив, то ему легко внушить, что у него есть какое-либо заболевание, и этот человек начинает находить у себя различные симптомы мнимого заболевания. Многие из вас наверно испытали это даже на себе. Будучи студентами, мы находили много симптомов тех болезней, которые изучали. Например, при изучении заболеваний сосудов многие у себя находили симптомы облитерирующего эндартериита. Поэтому врач должен убедить больного в отсутствии мнимых болезней.
К ятрогении относят заболевания и повреждения, возникшие в результате неправильных действий или лечения больного. Так, к ятрогенным заболеваниям можно отнести гепатит, развившийся после инфузии зараженной крови или плазмы. К ятрогенным повреждениям относят травмы внутренних органов при полостных операциях. Это повреждение селезенки при резекции желудка, пересечение холедоха при холецистэктомии и др. К деонтологии относится и отношение с коллегами. Нельзя критиковать или давать оценку действиям коллеги в присутствии больного. Замечания коллегам необходимо делать при необходимости с глазу на глаз, не подрывая авторитета врача.
Хирург, в своей работе не должен замыкаться в себе. Хирургия более чем другая отрасль медицины является коллегиальной. Хирург должен не гнушаться любым советом, будь то от старшего или младшего. При постановке диагноза, определении показаний и противопоказаний, выборе метода операции хирург должен советоваться. Не случайно все будущие операции обсуждаются коллегиально. То же относится к выбору тактики во время операции. Если во время операции хирург сталкивается с непредвиденной ситуацией, техническими сложностями, аномалией развития, то он должен советоваться, вызвать старшего коллегу, при необходимости попросить его участие в дальнейшем ходе операции.
10. АППАРАТ ИЛИЗАРОВА - ЭТО НЕ СТРАШНО!
Модель аппарата доктора Илизарова состоит из четырех стержней, которые соединяют два кольца, в кольцах туго натянуты перекрещенные спицы. Как все просто! И как все сложно! Огромный комплекс - Курганский научно-исследовательский институт экспериментальной и клинической ортопедии и травматологии - вырос, в сущности, для изучения возможностей этого простенького аппарата для разработки внедрения в практику и творческого развития нового метода лечения тяжелейших недугов, которые учатся и часто умеют побеждать опять-таки с помощью не так уж и хитроумно соединенных воедино металлических колец и спиц.
Кости - единственные твердые образования в теле человека. И логика, опыт услужливо подсказывали, что относиться к костям следует соответственно, как к чему-то отвердевшему раз и навсегда, даже прилагательное придумали - окостеневший - отвердевший, значит, навечно.
А ну как произошло несчастье: человек попал в аварию или просто оступился, неудачно упал... сломалась кость. Уповай тогда лишь на то, чтобы простеньким оказался перелом, ничто не осложняло капризного процесса сращения отломков. Закуют их в гипсовый панцирь, помучаешься несколько недель, глядишь - все обойдется. Но кости срастались далеко не всегда. Есть такой закон, иронично названный «законом бутерброда». Согласно ему этот самый искомый бутерброд, если упадет со стола, то обязательно маслом вниз. Попадая под действие сего закона, кости тоже имеют обыкновение ломаться в самых неудобных, с точки зрения хирурга-травматолога, местах. И тогда трагедия: не срастается кость.
Чего только не напридумывали костоправы за многовековую историю медицины. Еще древние египтяне делали повязку из пальмовых листьев, потом изобрели гипсовые повязки. Была целая эра внутрикостного остеосинтеза - вгоняли внутрь сломанной кости спицы, штыри. Пробовали скреплять проволокой, металлическими лентами, пластинками и винтами. Распинали больных на постели с помощью целой системы хитроумных, прямо скажем, приспособлений для скелетного натяжения, удерживая руку или ногу в многонедельной неподвижности солидными грузами. Но полного успеха не достигали: меткая и жесткая фиксация отломков не обеспечивалась.
Выход нашел врач Гавриил Абрамович Илизаров. Теперь в институте любят рассказывать, как он в далекой сельской больнице экспериментировал с обычными вязальными спицами, крепя ими, то ли сломанный черенок лопаты, то ли оглобли и дугу, то ли тележное колесо. Не в этом суть. Сломанные кости, проткнутые металлическими спицами под углом девяносто градусов, которые туго натягивались и закреплялись в двух кольцах, соединенных, в свою очередь, четырьмя стержнями, фиксировали отломки настолько прочно, что больного можно было поднять с постели на второй-третий день после операции. Кстати, весьма несложной операции. Конечно, когда тебе протыкают кость спицей - удовольствие небольшое, но... вспомните хирургические ланцеты, разрезы в полбедра, загнанный внутрь кости штырь и... выберите из двух зол. Главное, пациент мог ходить. Начинали работать мышцы, нормально функционировало кровообращение. Да еще учтите такие немаловажные факторы, как тонус, настроение. В общем, результаты поразили самого автора изобретения. Больные вылечивались в два, а то и в три раза быстрее.
Да, да. Теперь в Кургане это самое обычное явление, когда больного, сломавшего ногу или руку, выписывают здоровым и трудоспособным уже в конце третьей недели. Лабораторные анализы подтверждают, что кость срастается на пятые сутки, а через три недели выдерживает нагрузку на разрыв свыше двухсот килограммов. Вот что такое компрессионный метод! Напомним, что компрессия - это сжатие. Аппарат Илизарова намертво сжимает отломки кости - отсюда и название метода.
Остановись Илизаров на этом - все равно его имя вошло бы в историю мировой медицины. Тысячам больных он возвратил счастье, - а что такое счастье уметь нормально ходить, бегать, поймет по-настоящему страдающий годами хромотой человек, от которого отказались уже все врачи, опустив в бессилии руки. Возвратил с помощью принципиально нового метода - впервые в мировой практике найденного способа жестко фиксировать кость. Но он пошел дальше. Рядом с термином «компрессия» (сжатие) появился второй «дистракция» (растяжение). И перевернулись взгляды на живую кость как на нечто окостеневшее. Конструкция аппарата позволяла постепенно растягивать отломки, потихонечку, не больше миллиметра в сутки, отдалять их друг от друга. Пространство между ними заполнялось костным регенератом, регенерат превращался в обычную костную ткань. Кость росла.
Причем ее регенерационные возможности оказались лучше, чем у большинства других тканей человеческого организма. Вспомните, даже на коже остается шрам после глубокого пореза. Новую же костную ткань способен отличить от старой лишь гистологический анализ. До полуметра удлиняют в Курганском институте укороченные ноги. Метод чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза позволяет устранять многочисленные врожденные дефекты конечностей. Причем в большинстве случаев делается это бескровно, то есть без оперативного вмешательства. Хирург-травматолог превратился, по существу, в скульптора. В скульптора человеческого скелета. А поскольку мягкие ткани всегда подтягиваются в росте вслед за костью (вспомните народное: была бы кость цела, а мясо нарастет), то и в скульптора человеческого тела.
Естественно, здесь описана лишь схема. На практике все сложнее. На практике встречаются тонкости. Для того и появился крупный научно-исследовательский институт, чтобы раскрыть на базе существующего метода те возможности аппарата, которые мы еще не знаем. Чтобы усовершенствовать сам аппарат, чтобы провести тонкие биохимические, гистологические, радиологические исследования процессов, которые возникают в измененном по велению врачей скелете живого человека. И еще появились ученики.
Несмотря на то, что темп и нагрузки в работе, предложенные Гавриилом Абрамовичем Илизаровым, выдерживают далеко не все, учеников множество. Их обычный путь в Курган - услышали, вначале приняли за чудеса, приехали, чтобы узнать подробности, увлеклись и остались. Это общее у всех. Разница может быть в другом: кто-то приехал в Курган студентом, кто-то дипломированным врачом, кто-то кандидатом или доктором медицинских наук. Идет время. У учеников Илизарова появляются свои ученики.
Работа эта поистине грандиозна. Представьте, сколько у человека костей, косточек, суставов, сколькими способами они могут быть повреждены, сколько различных осложнений встречается в ходе процесса лечения, насколько по-разному эти осложнения протекают. А сколь хитроумна природа, наделяя человека врожденными дефектами. И за каждой патологией - конкретная человеческая трагедия. И всегда надо найти свой, самый оптимальный и самый удобный, самый эффективный способ лечения, самую подходящую модель аппарата, разработать наиболее доступную методику его наложения. Такую, чтобы ее по силам было применить в любой клинике любому врачу.
Теперешние модификации аппарата и похожи и не похожи на ту, самую первую, модель. Думая о массовом применении своего изобретения, Илизаров унифицировал его узлы. Аппарат чем-то напоминает детский конструктор, в котором, как все помнят, из небольшого количества деталей можно собрать множество предметов. Множество разновидностей аппарата Илизарова также можно собрать из весьма ограниченного числа деталей. Такую разновидность, которая лучше всего подходит для данного конкретного случая. Главное - думай. Это, пожалуй, единственный путь в борьбе с тем разнообразием неприятностей, которые, к сожалению, достаются на долю больных. Думай - и конструируй прямо за операционным столом. Вот почему Илизаров вполне резонно считает, что студент, выбравший специальностью травматологию, должен еще в вузе пройти специальный курс механики, овладеть конструкторскими навыками.
И уж конечно, в Курганском НИИ налажено содружество с конструкторами. Вернее, конструкторы - полноправные соавторы в общей работе. Один из лауреатов премии Ленинского комсомола Александр Предеин занимается конструкторскими разработками и усовершенствованием деталей и узлов аппарата. Именно за его кульманом обретали первые очертания дуги с повышенной жесткостью, рождались различные устройства, позволяющие быстрее монтировать аппарат во время его наложения, контролировать усилия, возникающие в конструкции, повысить надежность фиксации спиц.
Другой лауреат - Геннадий Шевченко тоже по специальности конструктор. Ему принадлежит идея использовать спицы в качестве исследовательских приборов. С помощью датчика впервые в мировой практике появилась возможность объективно оценить температуру, возникающую при сверлении живой кости, дать конкретные рекомендации наиболее приемлемых режимов проведения спиц через кости и мягкие ткани. Геннадий предложил также новую форму заточки спицы. Все это сократило количество осложнений.
Усовершенствование конструкции аппарата - одно из направлений поиска, ведущегося в Кургане. Другое - теоретическое обоснование тех изменений, которые идут в организме при такой непростой его перестройке. Один из теоретиков, биолог Людмила Палиенко, исследует самую глубинную сторону процесса восстановления клетки. Каковы источники регенерации костной ткани? Где заложены резервы этих источников? Как ведут себя исходные клетки, из которых в дальнейшем образуется костная ткань в тех или иных условиях? Чем можно стимулировать регенерационный процесс? А если он осложнен воспалением? Почему возникло воспаление? Да и где, в конце концов, предел? То есть, до каких пор можно все-таки удлинять кость? Круг этих, казалось бы, чисто теоретических вопросов дает уже практический выход. Хирурги учитывают рекомендации Людмилы при разработке новых методик.
Цель лечения у травматолога или ортопеда не только удлинить или исправить конечность. Цель - вернуть человеку способность нормально и красиво ходить; «проведя оптимальную реконструкцию скелета, восстановить опорную функцию, нормализовать мышечную активность и периферическое кровообращение», как говорят врачи. Уже по одному перечислению видно, сколь непроста задача. Тем более что больных, много лет бывших инвалидами, учить ходить приходится, по существу, заново.
Физиолог Алексей Шеин предложил ряд новаторских методик исследования нервно-мышечного аппарата, создал математический аппарат для анализа данных, разработал программы для обработки их на электронно-вычислительной машине. Все это позволяет своевременно корректировать объем и тактику лечебно-физкультурных и физиотерапевтических процедур. Или, говоря проще, благодаря работам Алексея Шеина обучение ведется под строгим и объективным контролем приборов Несколько лет назад любое сообщение, приходящее из Кургана, воспринималось как чудо: работает где-то в Сибири маг, волшебник, ставит на ноги неизлечимых больных. Сегодня заслуги лауреата Ленинской премии профессора Илизарова общепризнанны. Не магом, не волшебником оказался доктор из сельской больницы, а главой самого перспективного направления в травматологии и ортопедии, автором метода, применяя который по силам получать результаты, еще вчера казавшиеся чудесами. Метод надо передать в надежные руки. Людям, умеющим не только перенять сумму накопленных приемов, но и способным развить его, найти новые точки приложения.
Хирург Геннадий Сушко один из тех, кто существенно расширил сферу применения чрескостного компрессионно-дистракционного метода. Дело в том, что анатомические особенности строения ключицы и окружающих ее органов и тканей не позволяли применять аппараты, имеющиеся в институте. Г. Сушко в соавторстве с Г. Илизаровым предложил свою конструкцию для лечения сложных переломов ключицы. Достигнуты отличные результаты. Уже разработана документация для серийного производства аппарата Сушко - Илизарова.
Лечением детей с врожденным отсутствием малоберцовой кости занимается хирург Анна Аранович. Патология эта встречается нечасто. Но когда встречается... как без содрогания смотреть в глаза детям, которые с трудом передвигаются на громоздкой ортопедической обуви. Анне удалось разработать методику лечения этих из ряда вон выходящих ошибок природы, причем щадящую, бескровную методику. Аппарат постепенно вытягивает маленькие, хрупкие ножки, исправляет их кривизну, формирует стопу. Ребенок учится ходить, бегать и... одновременно учится смеяться, радоваться, жить нормальной жизнью.
Не менее сложными случаями, но уже среди взрослых, занимаются хирурги Валерий Голиков и Арнольд Попков. Первый специализируется по особо сложным переломам бедренной кости, второй - когда требуется удлинить бедро и одновременно избавить человека от патологии тазобедренного сустава. Эти операции удаются пока немногим ортопедам-травматологам. И Валерий, и Арнольд разработали доступные для обычных клиник схемы наложения аппаратов Илизарова, причем предложенная методика с помощью датчиков позволяет, строго контролировать каждый этап процесса лечения.
Институт профессора Илизарова оснащен по последнему слову медицинской науки и техники. Но не сложнейшие приборы поражают больше всего, а... кабинет лечебной физкультуры, где больные занимаются у зеркал во всю стену. Ну, никак не укладывается в голове этот контраст: самые тяжелые случаи хромоты и этот, прямо-таки репетиционный балетный зал.
Но на поверку никакого контраста нет. Принцип Илизарова не «подлатать» больного, чтобы хоть как-нибудь передвигался (а ведь учитывая, что здесь сталкиваются в основном с особо сложными патологиями, многие согласны и на это), а стопроцентное здоровье и... красивая походка. Для косметических целей часто необходимо утолщение кости. Именно в этой области работает хирург-экспериментатор Наталья Петровская. И в институте могут теперь сказать больным: «Ходите вы нормально, но вот одно бедро потоньше другого. Давайте уж лечиться до полного выздоровления». До полного выздоровления!
НЕЙРОХИРУРГИЯ

Вообще обо всём выше сказанном мне хочется сказать, что хирургия в общем и целом - огромный пласт научных открытий и внедрений в развитие общей медицины. Но все, же своё внимание хотелось бы остановить на нейрохирургии.
Нейрохирургия, клиническая дисциплина, изучающая нервные болезни, лечение которых осуществляется преимущественно хирургическими методами. Теоретическая основа нейрохирургии -- неврология. Разделы нейрохирургии: нейроонкология, нейротравматология, нейроангиология, хирургия последствий и осложнений инфекционно-воспалительных процессов и врождённых пороков развития центральной нервной системы, стереотаксическая нейрохирургия («метод стереотаксии»), хирургия эпилепсии и неутолимых болей и др.
Нейрохирургия как самостоятельная дисциплина выделилась в начале XX века, чему предшествовали длительные поиски и попытки операций на головном и спинном мозге. Первая нейрохирургическая операция -- трепанация черепа -- производилась ещё в каменном, веке, однако только в конце XIX в. применение антисептики, асептики, наркоза позволило систематически проводить нейрохирургические вмешательства (английские хирурги У. Макъюэн, В. Хорсли и др.; в России -- начиная с Н. Н. Пирогова). В 1898 В. М. Бехтерев открыл при клинике нервных и психических болезней Военно-медицинской академии отделение нейрохирургии; в 1912 его ученик Л. М. Пуссеп организовал в Петербурге специальную клинику нейрохирургии, что предопределило успехи хирургического лечения опухолей и некоторых других заболеваний головного мозга. В развитие зарубежной нейрохирургии в 1-й половине XX в. наибольший вклад внесла научно-практическая деятельность американских нейрохирургов Х. У. Кушинга и У. Данди, основоположника французской нейрохирургии Т. де Мартеля и др.
Ведущие современные зарубежные нейрохирурги: У. Г. Пенфилд (Канада), П. Бюси, А. Уокер (США), Н. Дотт (Великобритания), М. Давид, Ж. Гийо (Франция), Э. Буш (Дания), Х. Оливекрона (Швеция), А. Асенхо (Чили) и др.
Быстрое развитие нейрохирургии в СССР связано с созданием специальных научно-исследовательских учреждений. В 1926 в Ленинграде по инициативе С. П. Федорова и А. Г. Молоткова был организован первый в мире институт хирургической невропатологии. В 1929 Н. Н. Бурденко и В. В. Крамер открыли в Москве на базе рентгеновского института нейрохирургическую клинику; в 1934 она реорганизована в институт нейрохирургии (с 1944 года «Институт нейрохирургии АМН СССР»). Впервые примененный в институте принцип комплексности исследования и лечения стал определяющим в развитии советской школы нейрохирургов. В 1938 в Ленинграде возник институт нейрохирургии в результате слияния института хирургической невропатологии и нейрохирургической клиники, руководимой А. Л. Поленовым. С созданием московского и ленинградского институтов формируется единая советская нейрохирургическая школа, внёсшая большой вклад в теорию и практику нейрохирургии.
В 30-х гг. советская нейрохирургия окончательно оформилась в самостоятельную научно-практическую клиническую дисциплину. Это позволило организовать успешную квалифицированную нейрохирургическую помощь сотням тысяч раненых в годы Великой Отечественной войны 1941-- 45, когда вся практическая деятельность и научно-исследовательская работа нейрохирургов были посвящены проблемам открытой и закрытой черепно-мозговой травмы, повреждениям позвоночника и спинного мозга, периферической нервной системы. В 1950 в Киеве по инициативе А. И. Арутюнова был создан третий в СССР институт нейрохирургии.
Специализированная сеть нейрохирургических учреждений позволила значительно улучшить результаты лечения опухолей головного мозга, врождённых пороков и воспалительных заболеваний центральной нервной системы, создать новые разделы нейрохирургии. Нейроангиология -- хирургию сосудов головного и спинного мозга и стереотаксис, чему способствовали успехи неврологии: нейрохирургическая операционная превратилась также и в физиологическую лабораторию, где исследуют общие и частные закономерности функциональных связей коры, подкорковых образований и стволовых отделов мозга, проблемы центральной регуляции функций внутренних органов и т.д. Особенно перспективно новое направление -- изучение физиологии и патологии мозгового кровообращения и энергетического обмена мозга. Важную роль сыграли развитие оперативной техники и совершенствование диагностики. Разработка рациональных доступов к определённым отделам мозга, внедрение электрохирургии, использование препаратов и методов, позволяющих снижать внутричерепное давление, прежде всего рентгеноконтрастных методов, наибольшее значение среди которых имеет ангиография; её модификации -- направленная катетеризационная, селективная, тотальная и др. -- предопределили быстрое и точное диагностирование разнообразной патологии. Особое значение имело внедрение в практику нейрохирургии современных методов обезболивания и реанимации, что позволило управлять жизненно важными функциями организма во время и после нейрохирургических вмешательств. Перспективно применение методов внутрисосудистой хирургии и микрохирургии.
Успехи, достигнутые во всех разделах нейрохирургии, позволили расширить применение радикальных вмешательств и одновременно в несколько раз уменьшить послеоперационную летальность. Дальнейшее использование в нейрохирургии достижений физики, электроники, кибернетики, радиологии и других естественных наук позволит успешно лечить глиальные опухоли, тяжёлые черепно-мозговые травмы, эпилепсию. Достижения нейрохирургии в изучении сложнейших функций центральной нервной системы обогащают пограничные дисциплины -- невропатологию, психиатрию, нейрофизиологию, психологию и др.
Нейрохирургов разных стран объединяет Всемирная федерация нейрохирургических обществ, которая с 1957 один раз в 4 года проводит международные конгрессы (в 1973 -- в Токио). В СССР Всесоюзное общество нейрохирургов создано в 1947. Исследования по проблемам нейрохирургии публикуются в специальных журналах (в СССР "Вопросы нейрохирургии", выходит с 1937; за рубежом нейрохирургические журналы издаются в Чикаго, Штутгарте, Париже; журнал невропатологии, нейрохирургии и психологии издаётся в Лондоне и т.д.) и общемедицинских периодических изданиях.
МЕТОД СТЕРЕОТАКСИИ

Метод стереотаксии, стереотаксис (от стерео... и греч. taxis -- расположение), комплекс приёмов и расчётов, позволяющих по внешнечерепным и внутримозговым ориентирам с большой точностью вводить тонкий инструмент (канюлю, электрод) в глубокие структуры головного или спинного мозга с научными, лечебными или профилактическими целями. Операции на мозге стереоскопическим методом проводятся с использованием специальных аппаратов, направляющих хирургический инструмент в заранее рассчитанную точку глубоких структур мозга. Первый стереотаксический аппарат был создан в 1889 профессором Московского университета Д. Н. Зерновым. Современные стереотаксические аппараты различаются сложностью конструкции, способами фиксации к костям черепа, разными системами координат, но сохраняют основной принцип метода стереоскопии -- сопоставление условной координатной системы мозга с координатной системой стереотаксического прибора.
Внутримозговыми ориентирами, позволяющими определять пространственную локализацию глубоко расположенных структур мозга, служат точки вблизи мозговых желудочков. Введение воздуха или контрастных препаратов делает их видимыми на рентгеновских снимках головы и дает возможность рассчитать координаты искомой структуры. Информация для расчётов содержится в специальных стереотаксических атласах (анатомические атласы мозга человека, отражающие топографические соотношения подкорковых структур и черепа), в которых представлены фотографии срезов "стандартного" мозга, сделанные в трёх плоскостях. Соответствующие углы коррекции направления канюли переносят на транспортиры стереотаксического аппарата и вводят канюлю в заданную точку мозга. Контролируют попадание прибора в эту точку с помощью электронно-оптического преобразователя (ЭОП), на экране которого фиксируются все этапы операция. При стереотаксических операциях используют различные методы разрушения (деструкции) подкорковых структур: анодный электролиз (воздействие постоянным током), высокочастотную электрокоагуляцию, введение в мозг радиоактивных изотопов, локальное замораживание жидким азотом. Для локального замораживания подкорковых структур создана специальная аппаратура.
Метод стереотаксии широко применяется в современной нейрофизиологии (в нейрофизиологических экспериментах на животных) для изучения функций глубоких структур мозга. Строго избирательное разрушение мозговых структур, стимуляция их электрическим током или отведение от них биоэлектрических потенциалов способствуют выяснению функционального значения исследуемых структур, существенно расширяют представления о сложных механизмах работы различных отделов мозга. Стереоскопический метод всё шире применяется в нейрохирургии для лечения ряда тяжёлых заболеваний центральной нервной системы человека: паркинсонизма, мышечной дистонии, атетоза, хореоатетоза, хореи Хантингтона, спастической кривошеи, рассеянного склероза, тяжёлых болевых синдромов, эпилепсии, некоторых видов опухолей мозга (в т. ч. опухолей гипофиза) и др., при которых иные методы лечения малоэффективны. Стереотаксические операции, кроме практического лечебного значения, предоставляют уникальную возможность изучения физиологии подкорково-стволовых отделов мозга и становятся одним из основных методов изучения его функций.
КРИОДЕСТРУКЦИЯ

Криодеструкция - метод локального воздействия низких температур с лечебной целью, при котором ткани, подлежащие удалению, подвергаются разрушению (деструкции). Криодеструкция широко применяется при лечении сосудистых образований.
Метод криодеструкции заключается в использовании жидкого азота. Основным его преимуществом можно назвать то, что разрушенная холодом ткань не удаляется, а остается на месте, играя роль своеобразной ''повязки'', покрывающей и защищающей ранку от инфицирования. Заживление криохирургических ран происходит безболезненно. Через некоторое время на месте удаленного образования появляется сухая корочка, под которой постепенно вырастает не рубцовый заменитель эпидермиса, а здоровая ткань. Все это время ранка не нуждается в обработке, а корочку можно даже мочить через несколько часов после операции, что очень удобно, например, при удалении образований с кожи рук. На лице криодеструкцию применяют реже. Дело в том, что этот метод может потребовать повторного проведения процедуры (особенно в случае удаления бородавок), да и сроки отторжения корочки на месте операции несколько дольше, чем при удалении лазером или электрокоагуляцией. Правда, иногда с этими неудобствами стоит примириться ради качества заживления. Чаще всего методом криодеструкции удаляют пигментные пятна, бородавки, кератомы или родинки, не выступающие над поверхностью кожи. Однако свои минусы есть и у этого метода - не всегда удается точно контролировать глубину воздействия. Поэтому не исключена вероятность ожога окружающих тканей, следствием чего может стать рубец. Также существует возможность, что новообразование может быть ликвидировано не полностью, в этом случае потребуется повторная процедура. Эффективность данного метода во многом зависит от технических возможностей учреждения, которое предоставляет услугу.
ВОЗДУШНАЯ КРИОТЕРАПИЯ

Воздушная криотерапия (ВКТ) открыла принципиально новые возможности развития криотерапевтического метода и адаптации методик практически для всех областей медицины. На сегодняшний день воздушная криотерапия единственная технология лечения холодом, которая удовлетворяет основным требованиям, предъявляемым к современной медицинской технике: объективная и субъективная безопасность, простота и надежность управления, непрерывная контролируемая доступность физического фактора (хладагента), достоверные лечебные эффекты.
Первые в мире воздушные криотерапевтические установки появились в Германии в начале 90-х годов XX века. Сейчас они являются стандартом медицинского оборудования лечебных, реабилитационных и лечебно-оздоровительных центров.
Воздушная криотерапия - щадящий консервативный метод лечения. С физической точки зрения это кратковременное воздействие струи сухого холодного воздуха с температурой от -30 до -120°С на покровные ткани тела пациента. Сухой холод обусловливает оптимальное охлаждение, минимизируя риск передозировки, повышая субъективную комфортность и переносимость криопроцедуры.
Воздушная криотерапия как самый физиологичный метод лечения холодом имеет ряд неоспоримых преимуществ:
охлаждающей средой является обычный атмосферный воздух
кратковременность криовоздействия не только исключает возможность обморожений и осложнений, накопленный зарубежный и отечественный клинический опыт доказал универсальность ВКТ. Ее возможности полностью совпадают с клиническими запросами.
воздействие можно дозировать, контролировать и прекратить в любой момент.
кратковременность, безрасходность воздушных криопроцедур обеспечивают несопоставимую с традиционными холодовыми методиками пропускную способность.
Различают локальную и общую воздушную криотерапию.
Общая воздушная криотерапия - кратковременное ( не более 3 минут) экстремальное охлаждение всей поверхности тела пациента ламинарным потоком сухого воздуха с температурой от -60°С до -120°С .
Локальная воздушная криотерапия - охлаждение определенного участка тела воздушным потоком с температурой от - 30°С до -60°С.
ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ

Внедрение в амбулаторную практику новых медицинских технологий позволяет увеличить объем хирургической помощи при оториноларингологических заболеваниях в условиях поликлиники, а применение современных лекарственных препаратов значительно облегчает проведение операций и практически сводит на нет возможность послеоперационных осложнений.
Достижения лазерной медицины многократно приумножают эти возможности, т.к., рассекая ткани, лазерный луч коагулирует кровь на стенках разреза, сокращая кровопотери и реализуя давнюю мечту хирургов - возможность работать в сухом операционном поле при операциях даже на кровенаполненных органах и тканях. Это значительно сокращает время операций. Кроме того, сводятся к минимуму болевые реакции на хирургическое вмешательство и послеоперационный отек. Лазерное воздействие на биоткань дистанционно или раскаленным концом световода в точке контакта дезинфицирует хирургическую рану, резко снижается вероятность послеоперационного заражения (в том числе ВИЧ и гепатитом). Возможность передачи лазерного излучения по тонкому (около 1 мм) оптическому волокну делает лазерный скальпель идеальным инструментом для малоинвазивных эндоскопических операций.
Лазерными скальпелями производят не только разрез и коагуляцию. При определенных режимах работы ими можно испарять участки биоткани, вызывать лазерно-индуцированную релаксацию напряжений в хрящевой ткани - эта возможность положена в основу методики совершенно нового типа операций на хрящах - лазерных хондротермопластик. Кроме того, для лечения ЛОР-заболеваний используются методы силовой лазерной терапии (например, фотодинамическая терапия), которая по своей сути является методом неинвазивной бескровной лазерной хирургии, т.к. ее результат - устранение определенных объемов (обычно опухолевой) биоткани.
Принципиальным моментом, определяющим возможности лазерной хирургии, является выбор длины волны и мощности лазерного излучения, поскольку эти параметры зависят от свойств конкретных биотканей, способных в разной степени поглощать и рассеивать световые волны. Для эндоскопических методик важно еще, чтобы излучение с определенной длиной волны могло передаваться по оптическому световолокну.
В связи с этим до последнего времени в эндоскопической хирургии наиболее востребованными были мощные лазеры на гранате с неодимом (длина волны 1,06 мкм) с волоконным выводом излучения. Однако большая глубина проникновения (до 5-10 мм) лазерного излучения этой длины волны в подлежащие ткани и связанная с этим возможность теплового повреждения тканей делают подобные лазеры опасными для работы в области крупных сосудов и нервных стволов шеи, полости носа, носоглотки и прочее. Проникновение лазерного излучения происходит за счет низких коэффициентов поглощения в воде и гемоглобине. Несколько улучшает ситуацию контактный метод, при котором продукты сгорания в месте контакта световолокна с тканью на короткий промежуток времени создают экран, препятствующий дальнейшему проникновению лазерного излучения.
Поэтому в настоящее время становятся приоритетными лазеры с другими длинами волн, в частности, 0,97 и 1,56 мкм. Первая из них приходится на локальные максимумы поглощения в воде и оксигемоглобине, благодаря чему воздействие излучения на этой длине волны мало зависит от вида биоткани. Вследствие этого получаемый на 0,97 мкм режущий эффект близок к эффекту от воздействия в 2-3 раза более мощного излучения с длинами волн 0,81 или 1,06 мкм. Кроме того, более высокий коэффициент поглощения в тканях снижает риск повреждения лазерным излучением подлежащих органов, что обеспечивает сочетание хорошего режущего и коагулирующего эффектов. Излучение с длиной волны 1,56 мкм характеризуется высоким поглощением в воде и пониженным поглощением в оксигемоглобине, что меняет характер воздействия на биологические ткани и делает излучение наиболее безопасным для глаз.
Полезный эффект в лазерной хирургии, как мы уже отмечали, достигается при использовании не только лазерного разреза, но и лазерного прогрева тканей. Так, нагрев хряща до 70°С вызывает лазерно-индуцированную релаксацию внутренних напряжений, при которой возможно стабильное изменение его формы. На основании этого в Клинике болезней уха, горла и носа ММА им. И.М.Сеченова под руководством Ю.М.Овчинникова разработан метод лазерной септохондрокоррекции у взрослых и детей. Метод обеспечивает стойкое изменение формы хряща носовой перегородки в условиях in vivo без выделения его из окружающей ткани и полное сохранение жизнеспособности хряща у 30% оперированных. Частичное восстановление прежней формы хряща наблюдалось у 45,5% больных; у 24,5% положительного эффекта достигнуто не было.
ЭТАПНОСТЬ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ  БОЛЬНЫМ С ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
В современной хирургии XXI в. ещё существует множество методов лечения, но мы сегодня говорим о нейрохирургии, и её пациентах.
Согласно действующим стандартам организации медицинской помощи больным с травматическими повреждениями периферических нервов следует выделять  3 этапа:
1. Неотложная помощь
2. Квалифицированная помощь:
Хирургическая помощь - в травматологических пунктах и в стационарах (в общетраматологических, хирургических отделениях, отделениях политравмы); нехирургическая - амбулаторная и стационарная (в раннем и позднем посттравматическом периоде в условиях поликлиники и неврологического или ортопедического отделения стационара).
3. Специализированная помощь (специализированные микрохирургические отделения, нейрохирургические отделения).
На этапе неотложной медицинской помощи больным с травмой периферических нервов стандартом
организации помощи есть срочная транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение (травматологические пункты, хирургические отделения, отделения политравмы). Оптимальным при изолированных повреждениях периферических нервов является госпитализация больного сразу  в специализированное микрохирургическое или нейрохирургическое отделение. Основные мероприятия, проводимые на этапе неотложной медицинской помощи: 1. Осмотр и оценка характера и степени повреждения, в том числе и сочетанных повреждений. 2. Оценка общего состояния пострадавшего. 3. Остановка кровотечения. 4. Иммобилизация поврежденной конечности (конечностей). 5. При наличии показаний - введение обезболивающих, проведение противошоковых и реанимационных мероприятий.
Больным с изолированными закрытыми повреждениями периферических нервов (чаще компрессионно-ишемического или фракционного характера) дальнейшая помощь оказывается в амбулаторных условиях и в неврологическом  или травматологическом отделениях стационара. На догоспитальном этапе необходимо провести: - осмотр, пальпацию конечности; - оценку неврологической симптоматики;
Если при осмотре и пальпации выявлено кровотечение, переломы костей, транспортировку больного в стационар необходимо проводить после остановки кровотечения, наложения асептической повязки и иммобилизации конечности.
Травму периферических нервов, в случае  затруднения с проведением неврологического осмотра, необходимо подозревать в случаях, когда имеются: повреждения магистральных сосудов, мотоциклетная травма (повреждение плечевого сплетения), переломы тазовых костей и ключицы. При значительной локальной боли больному необходимо ввести аналгетики.
Квалифицированная помощь
В непрофильных лечебных учреждениях проводить нейрохирургические вмешательства на периферических нервах нецелесообразно.
В непрофильных лечебных учреждениях необходимо: - исключить сочетанные повреждения; - установить предварительный диагноз; - провести реанимационные и противошоковые мероприятия - предупредить развитие инфекционных осложнений (выполнение первичной хирургической обработки, назначение антибактериальной терапии); - провести вмешательства с целью остановки кровотечения и иммобилизации переломов; - в случае закрытых повреждений периферических нервов и сплетений назначить восстановительное лечение и обеспечить регулярный (не реже 1 раза в 2-4 недели) электромиографический контроль над качеством восстановления функции нервно-мышечного аппарата.
В профильном нейрохирургическом стационаре необходимо транспортировать больных без нарушения дыхания при стабильной гемодинамике. При нарушении дыхания и гемодинамики транспортировать больных можно только в реанимобилях, оборудованных аппаратами ИВЛ в сопровождении реаниматолога.
Специализированная помощь.
В специализированных и нейрохирургических и микрохирургических стационарах необходимо: 1. Произвести детальную оценку неврологического статуса (желательно использовать стандартизированную классификацию повреждения периферической нервной системы и шкалой оценки расстройств чувствительности, движений и болевого синдрома). 2. Определить неврологический уровень поражения периферического нерва и сплетений. 3. Провести электромиографию с целью оценки степени потери функции и детального определения уровня повреждений при закрытых травмах; После обследования необходимо установить диагноз, который бы отображал характер, вид и уровень повреждения, вид и локализацию сопутствующих поражений, неврологическую симптоматику, повреждений. После установления диагноза необходима выработка лечебной тактики.
Оперативное лечение необходимо проводить так быстро, как это позволяет состояние больного. Для предотвращения технических ошибок на этапе хирургического лечения травматических повреждений периферических нервов необходимо наличие ряда причин, без учёта которых хирургическое вмешательство на нервных столбах противопоказано.
Условия оказания помощи при травматических повреждениях периферической нервной системы: 1. Наличие специалиста, который владеет навыками микрохирургической техники с доскональным знанием топографической анатомии периферических нервов, способный обеспечить точную диагностику характера, степени и уровня повреждения нерва. 2. Наличие микрохирургического оборудования; 3. Наличие микрохирургического инструментария, шовного материала, аппаратуры для интраоперационной электродиагностики; 4. Адекватное анестезиологическое обеспечение. В случае открытых повреждений периферических нервов оптимальным является сшивание нерва во время проведения ПХО, если для этого существуют вышеупомянутые условия. При отсутствии этих условий оперативное вмешательство должно быть проведено в кратчайшие сроки (желательно до двух недель или, в крайнем случае, в течение первого месяца после травмы).
С целью более раннего оказания специализированной помощи пострадавшим с открытыми повреждениями периферических нервов при отсутствии  реальной угрозы жизни больного, считается целесообразным обработка раны антисептиками, профилактическое введение антибиотиков в течение первых 6 часов после травмы и, в дальнейшем, проведение операции на периферических нервах в специализированном отделении на протяжении 8-12 часов.
При невозможности оказания специализированной помощи до 8-12 часов, рекомендовано проведение ПХО раны, а в дальнейшем проведение операции на периферических нервах в специализированном отделении после того, как рана зажила.
При закрытых повреждениях целесообразно раннее  направление больных в специализированные лечебные учреждения, проведение интенсивного консервативного восстановительного лечения и постоянного наблюдения в динамике с обязательным ЭНМГ-контролем.
В случае отсутствия признаков восстановления функции нерва, в течение 4-6 недель, или при неэффективном восстановлении на фоне интенсивной восстановительной терапии в течение 3-6 месяцев (в зависимости от клиники и данных электронейрографии) рекомендуется хирургическое вмешательство в специализированном отделении.
При изолированных повреждениях периферических нервов и сплетений, как правило, отсутствуют сложности в постановке диагноза, и качество оказания помощи  зависит от определения оптимальной тактики лечения и его технического обеспечения. Придерживание основных условий при оказании помощи больным с повреждениями ПНС позволяет решить вопрос о хирургическом лечении в оптимальные сроки - первые 14 суток (или даже первые 12 часов) при открытых повреждениях и 1-3 месяца при закрытых повреждениях периферических нервов. При этом наиболее адекватной следует считать помощь в условиях специализированных микрохирургических и нейрохирургических отделениях. Более сложной оказывается ситуация при сочетанных повреждениях периферических нервов. В этом случае  качество оказания помощи больному напрямую зависит от вида повреждения и тяжести состояния больного.
В подавляющем большинстве больных с сочетанными повреждениями периферических нервов (более 90%) общее состояние не требует проведения неотложных мероприятий. Таким образом, возможна полная оценка состояния повреждения периферического нерва и сопутствующих повреждений и разработка оптимальной тактики лечения этих пациентов.
При закрытых переломах костей и вывихах с одновременным повреждением периферического нерва показано: 1. При закрытой репозиции (вправлении) - восстановительная терапия, наблюдение  и ЭНМГ в динамике. В случае  отсутствия признаков восстановления функции нерва (неэффективном восстановлении) при интенсивном восстановительном лечении рекомендованное хирургическое вмешательство в специализированном отделении в сроки 1-3 месяца (в зависимости от клиники и данных электронейромиографии). 2. При  открытой  репозиции (вправлении) показанная  ревизия нерва  во время  операции  с дальнейшей тактикой, зависящей от операционных находок. При этом обеспечение операции должно соответствовать условиям  предоставления помощи больным с повреждениями ПНС, которые изложены выше.
При выпадении (снижении) функции нерва после выполнения ортопедических манипуляций показана ЭНМГ с решением вопроса о хирургическом лечении в сроки до 1-3 месяцев. При повреждениях сухожилий и нервов, оптимальным следует считать одномоментное реконструктивное хирургическое вмешательство с целью восстановления целости указанных анатомических структур. Как правило, тактика ведения этих больных не должна принципиально отличаться от таковой при изолированных открытых повреждениях. При этом срок проведения вмешательства (в специализированном отделении) не должен превышать 14 суток (оптимально 12 часов).
При повреждениях нервов и сосудов также желательно проводить одномоментное реконструктивное хирургическое вмешательство. Больные с таким повреждениями должны быть доставлены в специализированные отделения и прооперированны как можно быстрее, в первую очередь, с целью восстановления нормального кровообращения конечности. Вопрос о вмешательстве на периферических нервах в этом случае должно решаться в зависимости от сложности оперативного вмешательства, его продолжительности и соматического состояния больного.
Сложную, прежде всего в диагностическом плане, группу больных с сочетанными повреждениями периферических нервов представляют пациенты, которые нуждаются в неотложной медпомощи по жизненным показаниям. Это потерпевшие, у которых наряду с повреждениями сплетений и отдельных нервных стволов имеют место повреждения черепа и головного мозга, внутренних органов, магистральных кровеносных сосудов, множественные переломы костей. Еще одной сложной группой пострадавших являются больные с ятрогенными поражениями периферических нервов. Учитывая, что большинство из этих больных нуждаются в неотложной специализированной помощи вследствие возможности развития необратимых изменений в нервных стволах, наряду с профилактическими мероприятиями и обязательной неврологической настороженностью медицинского персонала, целесообразным является обязательное направление этих пациентов в специализированные нейрохирургические учреждения в кратчайшие сроки.
Противопоказания к нейрохирургическому вмешательству при повреждениях периферических нервов:
* шок, нарушение дыхания и сердечнососудистой деятельности;
* развитие инфекционных осложнений в зоне ранения.
* Отсутствие условий для выполнения оперативных вмешательств на периферических нервах.
Абсолютными показаниями к нейрохирургическому вмешательству являются:
* открытые повреждения периферических нервов с полным нарушением функции;
* закрытые повреждения вследствие переломов костей, если выполняется открытая репозиция (необходимо обязательно ревизовать соответствующий нервный ствол);
* инъекционные повреждения периферических нервов агрессивными лекарственными препаратами (хлорид кальция, кордиамин);
* прогрессирующее снижение функции нервного ствола в случае нарастающего отека, или сдаление гематомой. Относительными показаниями к нейрохирургическому вмешательству является:
повреждения периферических нервов, которые сопровождаются частичной утратой их функции;
* инъекционные повреждения периферических нервов неагрессивными лекарственными препаратами;
* эрогенные закрытые повреждения периферических нервов;
* фракционные и другие закрытые травматические повреждения периферических нервов;
повреждение периферических нервов, которые сопровождаются их значительным дефектом (большей частью с целью выполнения реконструктивных ортопедических вмешательств); * повреждение периферических нервов вследствие электротравмы. Хирургическая тактика  Концы поврежденного локтевого нерва Фасцикулярный шов нерва Послеоперационная фиксация конечности
Отдаленный период после сшивания срединного и локтевого нервов - это полное восстановление функции.  Основными требованиями к хирургическому доступу является возможность достаточного осмотра нерва на уровне повреждения в пароксизмальном и дистальном направлениях. Это дает возможность свободно манипулировать на нервном стволе, правильно оценить характер и объем повреждения и выполнить в дальнейшем достаточное по объему вмешательств. Неполноценный или неправильный доступ довольно часто является причиной неправильного выполнения шва нерва и дополнительных повреждений анатомических структур (в том числе и нервных стволов). Оперативный доступ должен быть максимально атравматичным и выполняться с соблюдением закономерностей расположения силовых линий и линий Ленгера и не проводиться непосредственно над проекционной линией нервного ствола. Эти нарушения приводят в дальнейшем к формированию грубых рубцов, которые кроме косметического дефекта служат причиной вторичной компрессии нервного ствола.
При сжатии нервного ствола выполняется невролиз. При нарушении анатомической целости нерва необходимо проводить сшивание, аутопластику или невротизацию нервных стволов (в зависимости от степени и характера поражения). Основными требованиями к шву нервного ствола является максимально точное сопоставление с учетом фасцикулярного строения нерва и отсутствие натяжения (удержание шва нитью 7/0).Детальный неврологический осмотр после вмешательства следует проводить, как минимум, раз в 4 недели. По завершении нейрохирургического лечения больной переводится в отделение реабилитации или неврологии.
ОПУХОЛЬ ГИПОФИЗА.

В нейрохирургии есть множество самых различно специфичных заболеваний: аденома мозжечка остеохондроз, невроз, и др. Все эти болезни сложны по свойму. Мне же хотелось бы обратить Ваше внимание на аденому гипофиза, а особенно на то, как интересно протекает лечение таких пациентов. Операцию по удалению опухоли делают через носовые ходы, не вскрывая черепную коробку.
Общее описание.
Аденомы гипофиза - доброкачественные опухоли из железистой ткани, которая находится в передней доле гипофиза.
Это наиболее часто встречающиеся опухоли, составляющие до 18% всех новообразований головного мозга у взрослых и встречаются с одинаковой частотой у мужчин и женщин. 50% всех аденом приходится на возраст 30-50 лет. 95% опухолей гипофиза представляют собой доброкачественные и сравнительно медленно растущие образования. Особая опасность данного вида опухолей вызвана тесным взаимодействием с важнейшими структурами головного мозга. По размерам опухоль разделяют на микроаденомы (в диаметре не более 1 см.) и макроаденомы (более 1 см).
Гипофиз расположен в небольшой костной выемке на основании черепа. Соединяется с головным мозгом посредством ножки, или воронки, гипофиза. Железа лежит сразу же под оптическими нервами, которые несут зрительный импульс от сетчатки глаза к затылочной доле головного мозга. Гипофиз состоит из передней и задней долей. В передней доле вырабатываются следующие гормоны. Это пролактин, который стимулирует образование грудного молока; гормон роста, контролирующий развитие и обмен веществ в организме; тиреотропный гормон, который регулирует метаболизм в щитовидной железе. Также здесь образуется АКТГ, контролирующий функцию надпочечников и синтез кортизола, и гонадотропин-рилизинг-гормон, который отвечает за работу яичников и яичек. В задней доле гипофиза образуется окситоцин, который стимулирует выделение грудного молока и сокращение матки в период родов, и антидиуретический гормон, контролирующий реабсорбцию воды в почках.
Аномальный рост гипофиза обычно связан с разрастанием какого-либо вида клеток его переднего отдела. Иногда гипофиз поражает краниофарингиома, которая образуется из остатков зачаточных клеток, не исчезнувших в процессе развития организма и способных к росту. Также в область гипофиза способны прорастать опухоли оболочек мозга, или менингиомы. Изредка гипофиз поражается метастазами рака других локализаций.
Причины.
Неизвестны, но некоторые типы опухолей могут быть генетически обусловленными.
Признаки и симптомы.
Эндокринные опухоли гипофиза обычно происходят из клеток, вырабатывающих пролактин, гормон роста или АКТГ. При этом возникают симптомы, соответствующие избыточному образованию данных гормонов. Пролактин вызывает образование грудного молока, а также нередко нарушение менструального цикла и бесплодие у женщин. Избыточная секреция гормона роста до окончания периода полового созревания приводит к гигантизму. У взрослых в подобном случае развивается акромегалия, то есть увеличение кистей, стоп, надбровных дуг, а также возможно и языка. Может возникать диабет. При АКТГ-секретирующих опухолях развивается болезнь Кушинга. При этом лицо становится округлым и лунообразным. Отмечается избыточный рост волос, появляются стрии. Легко образуются синяки. У женщин нарушается менструальный цикл, а у мужчин - эректильная функция. Возможно развитие остеопороза и необъяснимых переломов, мышечной слабости.
Краниофарингиомы чаще возникают в детстве и приводят к задержке полового созревания, а также вызывают симптомы гипопитуитаризма.
Менингиомы сдавливают гипофиз, что может приводить к гипопитуитаризму различной степени выраженности. Подобные изменение возникают при метастазировании злокачественных опухолей в гипофиз. По мере своего роста, опухоль гипофиза сдавливает зрительный нерв. Это приводит к потере зрения, что особенно касается периферических полей. Расплывчатость, двойное зрение и опущение век отмечается при сдавлении опухолью глазодвигательных нервов и мышц. Возможны головные боли, тошнота и рвота. Иногда опухоль приводит к разрушению костей основания черепа, в результате чего прозрачная спинномозговая жидкость начинает истекать через нос или вниз по глотке. Может быть, избыточное образование и выделение мочи, что ведет к головокружению, тахикардии и усиленной жажде.
Диагностика
На рентгенотомограммах черепа отмечается увеличение турецкого седла или резорбция его дна, а также увеличение размеров околоносовых пазух и нижней челюсти, утолщение костей черепа и увеличение межзубных промежутков (при повышенной секреции СТГ).
Каротидная артериография позволяет выявить смещение передней мозговой и внутренней сонной артерий растущей опухолью.
КТ мозга позволяет диагностировать аденому гипофиза и уточнить ее размер.
На рентгенограммах черепа в прямой проекции увеличена верхняя глазничная щель.
МРТ головного мозга позволяет отдифференцировать нормальную ткань мозга от злокачественной и сосудов.
При кампиметрии выявляют битемпоральную гемианопсию.
Содержание кортизола в суточной моче превышает 108 мкг (СИ: более 276 ммоль/сут).
Уровень СТГ в сыворотке крови у мужчин составляет более 5 нг/мл (СИ: более 5 мкг/л) у мужчин и более 10 нг/мл (СИ: более 10 мкг/л) у женщин.
Содержание 17-гидрокортико-стероидов в суточной моче у мужчин превышает 10 мг (СИ: более 27,6 мкмоль/сут кортизола), у женщин - более 6 мг (СИ: более 16,5 мкмоль/сут кортизола) и у детей - более 5 мг (СИ: более 13,8 мкмоль/ сут кортизола).
Клиническая картина
Клиническая картина аденом гипофиза разнообразна и представлена разными группами симптомов. На стадии микроаденом или небольших опухолей чаще диагностируют опухоли с ярко выраженными эндокринными симптомами (болезнь Иценко-Кушинга, акромегалия, синдромом аменореи-лактореи у женщин и импотенция с гинекомастией у мужчин, тиреотоксикоз). Болезнь Иценко-Кушинга (БИК). Это заболевание, связанное с гиперпродукцией АКТГ (адрено-кортикотропного гормона), аденомой гипофиза. При БИК микроаденомы выявляются в 95% случаев. Не оперированные на этом этапе опухоли имеют тенденцию к росту с поражением костных структур основания черепа. Заболевание значительно чаще встречается у женщин в возрасте 20 - 40 лет.
Основу клиники составляют: ожирение, трофические изменения кожи, артериальная гипертензия, кардиопатия, системный остеопороз, симптоматический диабет, вторичный иммунодефицит, изменения в психоэмоциональной сфере.
Тяжесть течения заболевания и прогноз во многом обусловлены степенью поражения сердечнососудистой системы - миокардиопатия усугубляется стойким и плохо поддающимся лечению повышением артериального давления и приводит к развитию хронической недостаточности кровообращения.
Акромегалия - заболевание, которое вызывается гиперпродукцией соматотропного гормона (СТГ). В подавляющем большинстве случаев, причиной гиперпродукции СТГ являются аденомы гипофиза. Смертность больных с акромегалией в 10 раз превышает таковую в популяции, в основном, вследствие сердечно-сосудистых осложнений.
Гиперпролактинемия может быть проявлением различных заболеваний, в том числе и пролактинсекретирующих аденом гипофиза. Последние обнаруживаются на стадии микроаденом приблизительно в 80% случаев заболевания у женщин; у мужчин это происходит значительно реже вследствие менее яркой клинической картины и не всегда ответственного отношения к появляющимся половым проблемам.
Клинически пролактиномы на “эндокринной” стадии заболевания у женщин проявляются нарушениями менструального цикла, лактореей, бесплодием. Мужчины жалуются на снижение либидо и потенции, гинекомастию.
При макроаденомах с супраселлярным ростом основными жалобами пациентов являются снижение зрения (снижение остроты зрения, сужение полей зрения) и головная боль. Иногда течение заболевания резко обостряется, что проявляется, чаще всего, внезапным ухудшением зрения и/или появлением глазодвигательных нарушений (двоение в глазах, птоз) в сочетании с головной болью. Это обусловлено кровоизлиянием в опухоль, которое, как правило, хорошо просматривается на МРТ.
Лечение
На сегодняшний день существует четыре основных вида лечения больных с аденомами гипофиза:
Нейрохирургическое (оперативное)
Лучевое (облучение)
Медикаментозное лечение
Комбинация перечисленных методов
Решение о методе лечения зависит от типа опухоли, ее размеров, местонахождении и степени гормональной активности опухоли, и принимается индивидуально для каждого больного.
Нейрохирургическое лечение в большинстве случаев считается терапией первой линии, при его неэффективности следуют другие методы лечения. Однако есть группа аденом, к которым, в первую очередь, применимы консервативное лечение (некоторые пролактиномы и соматотропиномы) или лучевая терапия.
ПРАКТИКА И ТЕОРИЯ ЕДИНЫ

Проходя практику в нейрохирургическом отделении, я курировала одну из пациенток с клиническим диагнозом: Миелорадикулия шейного уровня с 5 - 8 справа. В ходе лечения ей была сделана компьютерная томография в заключение, которого был выставлен DS: остеохондроз, артроз шейного отдела позвоночника и спондилоартроз. Я решила подробнее остановиться на артрозах и рассмотреть это заболевание в целом по терапевтическому принципу. И вот, что из этого получилось.
Остеоартромз (новолат. osteoarthrosis, от греч. фп пуфепн -- кость, фп бсиспн -- сустав; синонимы: деформирующий остеоартроз (ДОА), артроз, деформирующий артроз) -- дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов костей, причиной которого является поражение хрящевой ткани суставных поверхностей.
Определение
Термин «остеоартроз» объединяет группу заболеваний различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими исходами, при которых в патологический процесс вовлекается не только суставной хрящ, но и весь сустав, включая субхондральную кость, связки, капсулу, синовиальную оболочку и периартикулярные мышцы.
Основными клиническими симптомами остеоартроза являются боль и деформация суставов, приводящие к функциональной недостаточности.
В основе дегенеративных дистрофических изменений при артрозе лежит первичное повреждение хряща с последующей воспалительной реакцией, поэтому часто артроз называют артрозо-артритом. Артроз всегда связан с деформацией костной ткани, в связи с чем его также называют остеоартритом или деформирующим артрозом.
Терминологические определения -- остеоартроз, артроз, остеоартрит, деформирующий артроз -- в настоящее время в X Международной классификации болезней представлены как синонимы.
Чаще всего термин «остеоартроз» применяется для обозначе и т.д.................


Перейти к полному тексту работы



Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.