На бирже курсовых и дипломных проектов можно найти образцы готовых работ или получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ, диссертаций, рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


курсовая работа Добровольное медицинское страхование

Информация:

Тип работы: курсовая работа. Добавлен: 27.06.2012. Сдан: 2011. Страниц: 17. Уникальность по antiplagiat.ru: < 30%

Описание (план):


Содержание 

Введение  

Глава1. Теоретические основы ДМС 

      Роль и  значение ДМС в современной экономике
 
      Договор ДМС
 
 
Глава2. Современное состояние и перспективы развития ДМС в России 

2.1 Анализ рынка ДМС  за 2006г, 2007 гг.   

      2.1.1 Основные игроки на рынке ДМС  

      2.1.2 Уровень концентрации на рынке ДМС  

      2.1.3 Уровень страховых выплат страховщиков по ДМС  

      Перспективы развития ДМС 
 
    2.2.1Тенденции развития рынка ДМС  

       2.2.2 Проблемы развития ДМС   

Заключение  

Список  использованной литературы 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    Введение 

    В современных условиях добровольное медицинское страхование необходимо, поскольку обязательное медицинское  страхование не в силах в полной мере обеспечить качественное оказание мед. услуг, и должностного обслуживания в мед. учреждениях.
    Цель  медицинского страхования - гарантировать  гражданам при возникновении  страхового случая получение медицинской  помощи за счет накопленных средств  и финансировать профилактические мероприятия.
    Медицинское страхование осуществляется в двух формах: обязательном и добровольном.
    Обязательное  медицинское страхование является всеобщим для населения и реализуется  в соответствии с программами  обязательного медицинского страхования, которые гарантируют объем и  условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.
    Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам  получение дополнительных медицинских  и иных услуг сверх установленных  программ обязательного медицинского страхования.
    Кратко  рассмотрим возможности добровольного  страхования физических лиц. Постепенно расширяется слой населения, которое  имеет как потребность в страховой  защите своего и своих родственников  здоровья и жизни, так и средства для оплаты страховой защиты.
    Второй  сегмент страхового поля физических лиц образуется в результате того, что на некоторых предприятиях поощряют сотрудников посредством страхования  их жизни, здоровья, медицинских расходов (частично с оплатой страховой  премии из себестоимости).
    Стало привычным страхование медицинских  и некоторых других расходов граждан, выезжающих за границу, которого требует  большинство принимающих государств.
    В настоящее время в России задействована  система организации медицинского страхования, в которой обязательное и добровольное медицинское страхование существуют параллельно, дублируя друг друга. Несмотря на то, что все население застраховано по программе обязательного медицинского страхования, на рынке страховых услуг появляется добровольное медицинское страхование как реакция на возникновение спроса населения на дополнительные или более качественные услуги. Наличие у страхователя полиса добровольного медицинского страхования не накладывает ограничений на доступ к услугам по программе обязательного страхования. Программы обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем, что обязательное медицинское страхование предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.  

    Целью данной работы: раскрыть сущность добровольного медицинского страхования, проанализировать современное состояние и тенденции развития рынка ДМС в России.
    В соответствии с данной целью поставлены следующие задачи:
    - рассмотреть  теоретические основы добровольного  медицинского страхования;
    - провести анализ структуры, динамики рынка ДМС;
    - выделить  основных игроков на рынке ДМС;
    - проанализировать уровень концентрации на рынке ДМС, уровень страховых выплат страховщиков по ДМС;
    - проанализировать  тенденции развития рынка ДМС;
     - определить проблемы развития ДМС. 

    Курсовая  работа состоит из введения, двух глав и заключения 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    Глава1. Теоретические основы ДМС 

      Роль  и значение ДМС  в современной  экономике
 
     ДМС аналогично обязательному медицинскому страхованию преследует социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами.
     Во-первых, ДМС, в отличие от ОМС, является отраслью не социального, а коммерческого  страхования. ДМС наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев относится к сфере личного страхования.
     Во-вторых, как правило, это дополнение к  системе ОМС, обеспечивающее гражданам  возможность получения медицинских  услуг сверх установленных в  программах ОМС или гарантированных  в рамках государственной бюджетной  медицины.
     В-третьих, несмотря на то, что и та и другая системы страховые, ОМС использует принцип страховой солидарности, а ДМС – принцип страховой  эквивалентности. По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг  и в тех размерах, за которые  была уплачена страховая премия.
     В-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности  и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального  коллектива.
     Добровольное  частное медицинское страхование  в большей или меньшей мере присутствует почти во всех странах, занимая ведущие места на национальных страховых рынках. Это объясняется тем, что государственных или обязательных страховых финансовых ресурсов, направляемых на развитие медицины, в настоящее время недостаточно для оказания населению медицинской помощи на уровне наиболее современных медицинских стандартов.
     С экономической точки зрения ДМС  представляет собой механизм компенсации  гражданам расходов и потерь, связанных  с наступлением болезни или несчастного случая.
     По  обще мировым стандартам МС покрывает  две группы рисков, возникающих в  связи с заболеванием:
     затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;
     потерю  трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.
     При страховом покрытии медицинских  расходов страховщик возмещает фактические  издержки, связанные с осуществлением лечения и восстановлением способности  к труду. Таким образом, страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов.
     При страховом покрытии потери дохода страховщик выплачивает застрахованному денежное возмещение за день болезни. Размер возмещения и дата начала его выплаты согласуются в договоре и зависят от получаемого застрахованным трудового дохода и дня, установленного трудовым законодательством или действующей системой социального страхования, до которого потеря трудового дохода в результате заболевания покрывается либо работодателем, либо обязательны медицинским страхованием. Таким образом, страхование потери трудового дохода – это страхование суммы. Оно служит для защиты личного дохода застрахованного аналогично страхованию жизни.
     В России ДМС отличается от принятого  за рубежом отсутствием страховой  защиты, связанной с потерей трудового  дохода в результате болезни.
     Закон РФ «О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации» в качестве объекта МС определяет «страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». При этом в Законе указывается, что ДМС «обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС».
       В условиях лицензирования страховой деятельности на территории России Росстрахнадзор РФ конкретизировал понятие и определил МС только как «совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсацией дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу МС».
       Тот факт, что в отечественном  МС отсутствует страхование потери  дохода, объясняется двумя факторами. Во-первых, в России потеря трудового дохода во время болезни компенсирует социальное страхование, которое до недавнего времени распространялось на все занятое население. Во-вторых, во время принятия законодательных актов, регулирующих организацию МС, у потенциальных потребителей не было потребности в таких гарантиях, а у отечественных страховщиков не было достаточной финансовой и актуарной базы для соответствующих предложений.
     В современных условиях дополнение ДМС  страхованием потери дохода становится все более актуальным, поскольку растет число индивидуальных предпринимателей и лиц свободных профессий, которые не подлежат обязательному социальному страхованию и в случае болезни теряют свой личный доход. Кроме того, серьезные потери трудовых доходов наблюдаются у совместителей, которым потеря дохода в рамках социального страхования возмещается только по основному месту работы, оставляя без компенсации дополнительные заработки. 
        Экономическими предпосылками  возникновения ДМС  являются следующие факты:
     во-первых, ДМС появляется и успешно развивается  там и тогда, где и когда  возникает необходимость оплаты медицинских услуг. Если медицинская  помощь оказывается бесплатно и  полностью финансируется государством или системой ОМС, то потребность в дополнительном медицинском страховании отсутствует;
     во-вторых, периодичность наступления риска  заболевания в течение жизненного цикла человека позволяет отнести  этот риск к числу страхуемых за счет выравнивания его последствий  для больших групп населения. Риск болезни реально затрагивает каждого человека, но при этом выявлена устойчивая статистическая закономерность, позволяющая разделить жизнь человека на четыре периода, характеризующих частоту наступления заболевания:
      с рождения до 15-летия – период детских заболеваний, характеризующийся достаточно высоким уровнем заболеваемости:
      с 15 до 40 – период стабильности, характеризующийся наименьшей заболеваемостью:
      с 40 до 60 лет – период постепенного нарастания риска;
      после 60 лет – период наиболее высокого риска заболеваемости.
     Такая динамика риска позволила осуществлять его равномерное распределение  в обществе с помощью страхования  с использованием страховых премий для разных возрастных групп.
     В-третьих, потребность в ДМС н6апрямую  зависит от того, в какой части риск заболевания покрывается обязательными системами МС.
     В-четвертых, спрос на частное медицинское  страхование определяется во многих случаях желанием получить гарантию не только лечения, но и высокого уровня обслуживания в медицинском учреждении (отдельная палата, сиделка, лечение у ведущих специалистов и некоторые другие услуги).
     В-пятых, потребность в ДМС становится весьма актуальной при выезде за рубеж, особенно в те страны, где получение  визы невозможно без предъявления медицинской  страховки на время поездки.
     В законе РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» основная цель медицинского страхования  сформулирована следующим образом: «..гарантировать гражданам при  возникновении страхового случая получение  медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия».
     Исходя  из общих целей, можно выделить несколько  частных задач.
     Социальные  задачи:
         охрана  здоровья населения;
         обеспечение воспроизводства населения;
         развитие  сферы медицинского обслуживания.
       Экономические задачи:
           финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы;
           защита доходов  граждан и их семей;
      перераспределение средств, идущих на оплату медицинских  услуг, между различными группами населения.
     Социально-экономическое значение ДМС заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения и социального страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики; применения наиболее современных медицинских технологий; обеспечения комфортных условий лечения; осуществление тех видов лечения, которые включены в сферу «медицинской помощи по жизненным показаниям».
     В РФ в настоящее время в системе ДМС превалируют коллективные формы страхования за счет средств работодателей. Тому способствует достаточно благоприятные экономико-правовые условия финансовых ресурсов предприятия для оплаты медицинского страхования своих работников.
     Во-первых, как и для некоторых других видов страхования, взносы на ДМС могут относиться предприятием на себестоимость продукции в размере 1% от валового оборота.
     Во-вторых, суммы страховых платежей, уплачиваемых предприятием в пользу работников по договорам ДМС, заключаемым на срок не менее одного года, не подлежат обложению взносами во внебюджетные фонды.
     В-третьих, суммы страховых взносов на ДМС, уплачиваемые работодателями в пользу своих работников, не подлежат обложению  подоходным налогом в составе  совокупного годового дохода работников.
     В-четвертых, не входят в состав совокупного облагаемого  дохода суммы оплаты медицинских  расходов застрахованных лиц по договорам  ДМС, заключенным предприятием в  пользу своих работников.  

     Основные  виды ДМС.
       Виды ДМС различают в зависимости от последствий наступления болезни, как экономического, так и медико-реабилитационного характера; объема страхового покрытия; типа страхового тарифа; степени дополнения системы ОМС.
     По  экономическим последствиям для  человека выделяют два вида страхования:
     страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением  здоровья;
     страхование потерь дохода, связанных с наступлением заболевания.
     По  медико-реабилитационным последствиям виды страхования различают в  зависимости от типа и методов  необходимого лечения. Обычно выделяют следующие виды страхования расходов по оказанию медицинской помощи:
     на  амбулаторное лечение и домашнего  врача;
     на  стационарное лечение;
     на  стоматологическое обслуживание;
     на  специализированную диагностику заболеваний;
     на  приобретение лекарств;
     на  посещение врачей-специалистов;
     на  протезирование;
     на  приобретение очков, контактных линз;
     на  затраты, связанные с беременностью  и родами;
     на  сервисные расходы;
     на  затраты по уходу за больным.
     Естественно, что набор гарантий расширяется  или сужается каждой отдельной страховой компанией в зависимости от того, по каким программам ДМС она предпочитает работать. Поэтому принято выделять основные виды медицинского страхования и дополнительные виды (опционы).
     К первым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание. Эти гарантии компенсируют затраты на основное лечение, необходимое по жизненным показаниям.
     Ко  вторым относят виды страхования, покрывающие  расходы на сопутствующие лечению  услуги или специализированную медицинскую помощь (стоматологию, родовспоможение, протезирование, санаторно-курортное лечение и некоторые другие).
     В зависимости от объема страхового покрытия различают:
     полное  страхование медицинских расходов;
     частичное страхование медицинских расходов;
     страхование расходов только по одному риску.
     Полное  медицинское страхование гарантию покрытия расходов, как на амбулаторное, так и стационарное лечение. В  отличие от полного частичное  страхование покрывает затраты  либо на амбулаторное, либо на стационарное, либо специализированное лечение по выбору страхователя.
     По  типам применяемых страховых  тарифов медицинское страхование  классифицируют следующим образом:
     по  полному (комбинированному) тарифу;
     по  тарифу с собственным участием страхователя;
     по  тарифу с лимитом ответственности страховщика;
     с динамическими тарифами.
     Страхование по полному тарифу предполагает оплату страхователем премии за гарантию покрытия всех расходов по амбулаторному и /или  стационарному лечению с включением дополнительной оплаты за выбранные опционы.
     Страхование по принципу собственного участия страхователя предполагает франшизу, в зависимости  от которой медицинские расходы  покрываются либо начиная с оговоренной  в договоре суммы, либо при каждом страховом случае страхователь самостоятельно оплачивает согласованную со страховщиком часть произведенных затрат на лечение.
     Тарифы  с лимитом ответственности позволяют  страховщику ограничить свое участие  в покрытии медицинских расходов страхователя в пределах суммы, за которую  страхователь в состоянии заплатить премию и которая соответствует его потребностям. Лимит ответственности может устанавливаться двумя путями:
     1) согласуется сумма страхового  покрытия за год, в пределах  которой страховщик производит  оплату медицинских расходов  страхователя;
     2) устанавливаются предельные суммы покрытий для определенных видов медицинских услуг;
     3) определяется доля участия страховщика  в покрытии медицинских расходов  страхователя.
     В зависимости от того, происходит ли наложение двух видов медицинского страхования – обязательного и добровольного на один и тот же риск, можно выделить:
     дополнительное  частное медицинское страхование;
     самостоятельное частное медицинское страхование.
     Поскольку теми или иными системами ОМС  во многих странах охвачена основная часть населения, то страховщики разработали такие виды ДМС, которые позволяли бы гражданам, участвующим в ОМС, с помощью частного страхования полностью покрывать расходы на те медицинские услуги, которые оплачиваются программой ОМС частично, или улучшать условия своего медицинского обслуживания по ОМС. Дополнительное ДМС предоставляет покрытие расходов на дорогостоящие операции, на привлечение ведущих врачей – специалистов, выбор больницы и врача, создание комфортных условий лечения, обеспечение ухода и некоторые другие.
     Самостоятельное медицинское предполагает медицинские полисы: гражданам, которые не участвуют в ОМС; отдельным группам населения, имеющим особенности лечения (дети, женщины и некоторые другие); для лечения в частных клиниках и у частнопрактикующих врачей; для обеспечения медицинской страховки при выезде за рубеж.
     Страхование суточных выплат, которое покрывает  потерю дохода, обусловленную заболеванием, предлагается страховщиками в трех вариантах:
     страхование суточных выплат при пребывании в  больнице;
     страхование суточных выплат за день болезни;
     страхование суточных выплат за дни нуждаемости  в уходе.
     В России страхование суточных выплат по медицинскому страхованию не проводиться. 

     Правила и программы ДМС.
     Предметом ДМС являются расходы на необходимое  с медицинской точки зрения медицинское обслуживание застрахованного лица в случае болезни или при несчастном случае. Исходя из возможностей современной медицины и потребности клиентов, страховые организации разрабатывают правила страхования, а затем конкретизируют их, составляя различные программы ДМС.
     Правила ДМС содержат общие условия страхования:
     определение объекта страхования, страхового случая, страховой суммы;
     порядок заключения и ведения страхового договора;
     условия выплаты страхового возмещения;
     перечень  стандартных исключений из страхового покрытия.
     В качестве объекта ДМС обычно указывается  риск возникновения затрат на медицинское  обслуживание застрахованного.
       Под страховым случаем в ДМС  понимают обращение застрахованного  лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость дальнейшего лечения. Число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным.
     Страховое покрытие по ДМС определяется:
      либо твердо установленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается годовой объем конкретных медицинских расходов застрахованного;
      либо перечнем случаев, при которых гарантируется полная оплата лечения;
      либо перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду.
    Полное  покрытие по ДМС гарантирует оплату следующих расходов.
    Затраты, связанные с амбулаторным лечением:
          врачебная помощь (посещение врача, обследования, консультации специалистов, проведение операций в амбулаторных условиях);
          лабораторные  анализы и диагностика;
          лекарства;
          лечебные  средства иного характера (физиотерапия, массаж, оптика, протезы аппараты для  анализа сердечной стимуляции, инвалидные коляски и т.п.).
    Затраты, связанные со стационарным лечением:
         врачебная помощь, включая операции;
         доставка  в клинику;
         содержание  в стационаре;
         затраты на диагностику;
         лекарства и иные лечебные средства.
     Затраты на стоматологические услуги.
     Определение страхового покрытия включает также  и условия расширения содержания договора застрахованным. Обычно они включают гарантии дополнительных видов медицинских расходов и условия применения других ступеней тарифа.
     В правилах страхования ДМС аналогично другим видам страхования приводится стандартный набор исключений из страхового покрытия. Страховая выплата не производится страховщиком, если:
      заболевание явилось результатом несчастного случая вследствие военных действий или военной службы;
      заболевание наступило вследствие преднамеренных действий застрахованного;
      лечение проводилось методами, не признанными официальной медициной или в клиниках, не имеющих официальной аккредитации или лицензии.
     Если  правила ДМС содержат основные экономико-правовые аспекты предлагаемого страховщиком медицинского страхования, то программы  ДМС содержат:
     перечень  медицинских услуг, входящих в страховое  покрытие;
     шкалу страховых сумм, в пределах которых  может заключаться страховой  договор;
     лимиты  ответственности страховщика по отдельным видам медицинских  услуг;
     опционы с указанием размеров дополнительного страхового взноса;
     шкалу страховых премий, соответствующих  шкале предлагаемых страховых сумм;
     перечень  медицинских учреждений, обслуживающих  данную программу;
     период  страхования. 

      Договор ДМС
 
     Порядок заключения и ведения  договора ДМС.
     Порядок заключения и ведения страхового договора ДМС имеет общее и особенное по сравнению с другими договорами страхования ущерба и суммы.
     Как и любой страховой договор, он начинается с предоставления страхователем  заявления на страхование. Заявление  может быть составлено на самого страхователя, на членов его семьи или при коллективном страховании – на наемных работников.
     В заявлении страхователь предоставляет  следующую информацию: возраст, пол, семейное положение, профессию, место  жительства, состояние здоровья на момент заполнения заявления, наличие хронических заболеваний, получение травм, физические показатели, перечень перенесенных заболеваний. В случае заключения договоров с высокими гарантиями страховщик в заявлении может попросить указать наличие наследственных болезней, продолжительность жизни родителей, данные основных лабораторных анализов, предрасположенность к определенным заболеваниям, а также потребовать пройти дополнительное медицинское обследование или предоставить выписки из истории болезни. При заключении коллективных договоров страхования не требуется данных о состоянии здоровья потенциальных застрахованных. Поскольку у большой группы людей происходит дополнительное выравнивание риска, это позволяет страховщику не производить индивидуальную оценку риска и, экономя на оперативных расходах, заключать договоры коллективного медицинского страхования по пониженным тарифам.
     Получив заявление, страховщик может:
     принять риск на страхование на обычных условиях для данного возраста и пола;
     принять на особых условиях, т.е. по повышенному тарифу или с ограничением ответственности при наступлении определенных заболеваний;
     отказать  в страховании.
     При подаче заявления оговаривается  срок действия страхового договора. Договор  ДМС может быть заключен:
     на  определенный срок – пока у страхователя есть заинтересованность в продолжении договора при условии регулярной оплаты премии;
     на  определенный срок – от года до 10 лет;
     на  конкретный кратковременный период – на время зарубежной поездки.
     Калькуляция премий в медицинском страховании, также как и в других видах коммерческого страхования, базируется на принципе эквивалентности. 
     Величина  страхового платежа по ДМС может  быть рассчитана по следующей методике.
    Первая (постоянная) составляющая нетто-платежа:
     Сн1н1пн1стн1сп,  где Сн1п,ст,сп – средние стоимости в расчете на одного застрахованного, обращения за медицинской помощью соответственно в амбулаторно-поликлиническое учреждение, стационар и специализированное медицинское учреждение по рассматриваемой программе ДМС в течение срока действия договора.
    Каждая  из постоянных составляющих нетто-платежа  рассчитывается по формуле:
     Сн1=сумма(Qi*Cпi), где i = (1;М),  М – число типов страховых случаев (заболеваний), предусмотренных программой ДМС; Qi – математическое ожидание числа обращений в соответствующие медицинские учреждения на одного застрахованного по i-му типу страховых случаев в течение срока действия договора; Cпi – стоимость предоставления медицинских и сервисных услуг по i-му типу страховых случаев.
     Для большого (несколько тысяч) контингента застрахованных значения Qi могут быть приняты из ежегодно публикуемых в каждом регионе статистических справочников с основными показателями деятельности органов и учреждений здравоохранения, приводящих соответствующие данные на 1000 человек населения. Для небольших групп застрахованных значения Qi целесообразно оценивать экспертным путем по данным предварительного медицинского обследования застрахованных доверенным врачом страховой организации.
     Стоимость предоставления медицинских и сервисных услуг принимается на основе тарифных соглашений (договоров), заключенных с медицинскими учреждениями.
    Вторая (рисковая) составляющая нетто-платежа, учитывающая годовые колебания обращаемости за медицинской помощью:
      Cн2= r*Cп*S(сумма Qi), где i = (1;М); r – коэффициент вариации, принимаемый в зависимости от устойчивости изменения Qi за предшествующий период 5-10 лет. С достаточной для практики точностью рекомендуется принять r =1…2; S(сумма Qi) – среднее квадратическое отклонение суммарного числа страховых случаев в рамках рассматриваемой программы ДМС за предшествующий период 5-10 лет;Cпi – стоимость предоставления медицинских и сервисных услуг, усредненная по типам страховых случаев:
      Сл= (сумма(Qi*Cпi))/сумма(Qi), где i = (1;М).
    Суммарная стоимость полиса (брутто-платеж):
     Сб= (Сн1н2)*Кнагрприб, где Кнагр - коэффициент нагрузки, включающий расходы страховой организации на ведение дел, в том числе на создание резерва предупредительных мероприятий, если последний предусмотрен программой ДМС (обычно он равен 1,1 – 1,3); Кприб – коэффициент прибыли от операций по медицинскому страхованию, планируемый страховой организацией (обычно он равен 1,0 – 1,05).
     Описанная методика может быть использована и  для расчета реальной стоимости  полиса ОМС при условии корректировки рисковой надбавки в соответствии с нормативными требованиями к величине резерва и исключения коэффициента прибыли.
     Прогресс  медицины, растущие затраты в здравоохранении, рост заболеваемости делают необходимым  ежегодный пересмотр страховщиками  страховых тарифов и премий в сторону их увеличения.
     В отличие от других страховых договоров  ДМС имеет несколько ступеней введения в действие страховых гарантий:
     1-ая  ступень – формальное начало  договора, которое представляет  собой подписание договора страхователем и страховщиком и определяется датой заполнения договора. На этом этапе подтверждается договоренность об объеме, условиях и сроках предоставления страховой защиты.
     2-ая  ступень – материальное начало  страховой защиты, которое выражается  в уплате страховой премии и выдаче страхового полиса.
     3-яя  ступень – техническое начало  страховой защиты, которое выражается  в том, что, начиная с этого  момента, указанного в договоре, страховщик несет полную ответственность  по принятым на себя обязательствам.
     В медицинском страховании материальное и техническое начала страхового договора не совпадают. Страховщик вводит так называемый преддоговорный период, сроки продолжительности которого оговариваются в договоре. Суть этого периода состоит в том, чтобы, во-первых, избежать случаев заключения договоров с преднамеренной целью – оплатить лечение болезни, которую застрахованный уже ожидает, а во вторых, обеспечить страховщику определенный период накопления средств по договору для осуществления последующих выплат.
     Обычно  преддоговорный период назначается для всех заболеваний, кроме последствий несчастного случая. Он может составлять от одного месяца до года. Наиболее длительные преддоговорные периоды устанавливаются для родов, стоматологии и ортопедии, психиатрии, хронических заболеваний и патологий. Преддоговорный период может быть отменен при условии уплаты более высокой премии или предъявления документа о медицинском освидетельствовании.
     Страхователь  имеет право в течение договора вносить в него изменения или  дополнения. Страховщики обычно позволяют страхователю:
     увеличивать сумму страхового покрытия;
     расширять перечень страхуемых медицинских услуг.
     Естественно, и то, и другое страховщик осуществляет за дополнительную плату.
     Урегулирование  страхового случая в ДМС также  имеет существенные особенности по сравнению с другими видами страхования.
     Во-первых, страховой случай по ДМС растянут во времени и совпадает с периодом нетрудоспособности застрахованного.
     Во-вторых, длительность страхового случая определяется методикой лечения и устанавливается медицинским учреждением или частнопрактикующим врачом.
     В-третьих, медицинские услуги должны быть предоставлены  лечебными учреждениями или врачами, аккредитованными страховщиком, а лекарства  и другие медикаменты, выписанные по рецепту.
     Оплата  медицинской помощи может осуществляться разными способами.
    Наиболее простой и традиционный метод можно описать так: медицинское учреждение выставляет счет клиенту, который в свою очередь оплачивает и представляет его в страховую компанию, которая компенсирует ему расходы на лечение, либо клиент получив счет, отправляет его  к страховщику для оплаты.
     В настоящее время страховщики  стали применять отложенные расчеты  с клиентами по следующей схеме  оплаты медицинских услуг. Страховщик начинает принимать к оплате счета  только при достижении определенной в страховом договоре суммы. Такое  условие позволяет страховщику экономить расходы на ведение дела и не отвлекать суммы резервов из процесса капитализации.
     2. Более распространенным является  способ оплаты медицинских услуг  без участия застрахованного  клиента, когда медицинское учреждение  направляет счет на оплату предоставленных услуг непосредственно страховой компании. Причем счета могут выставляться за согласованные страховщиком и медицинским учреждением периоды по целым группам пролеченных клиентов, застрахованных данной страховой компанией.
     При данной схеме оплаты большое значение уделяется расчетам стоимости медицинских услуг. Обычно каждая страна имеет тарифные планы медицинских услуг, которые используются при расчетах в рамках социального обеспечения и ОМС. Частное медицинское страхование использует их в качестве основы расчетов, устанавливая системы оплаты по 100% -ному тарифу социального обеспечения (или ОМС), 150% -ному или даже 300%-ному тарифу, что зависит от конкретной программы страхования, выбранной страхователем. В России действуют Правила предоставления платных медицинских услуг населению, утвержденные постановлением Правительства от 13.01.96г. №27.
      3. В последнее время в связи  с наметившейся тенденцией неуклонного  удорожания медицинских услуг  и наблюдающимся ростом убыточности  в МС по прямым страховым операциям стали появляться совершенно новые системы оплаты медицинских услуг. Лидером в этом направлении выступили США, где частное МС составляет подавляющую часть всего национального МС. В США все чаще стало встречаться медицинское страхование с контролем за будущим использованием страховых средств.
    Другим способом снижения убыточности ДМС становится развитие такого частного вида страхования, как оплата страховщиком всех необходимых застрахованному медицинских услуг в течение года с последующей доплатой (в конце календарного года) перерасхода аккумулированных средств страховых взносов по определенным видам лечения. В договор страхования на таких условиях включают оплату стоматологической помощи, услуг врачей-специалистов, дорогостоящих диагностических обследований.
    Иногда страховщики в целях повышения привлекательности полисов ДМС включают в них условия осуществления страховой выплаты клиенту вперед, до наступления страхового события. Такая возможность предоставляется при направлении клиента на лечение в дорогостоящую частную клинику или за рубеж.
 
                Прекращение действия договора страхования.
       Страховой договор ДМС может быть расторгнут аналогично другим страховым договорам по инициативе, как клиента, так и страховщика.
     Страхователь  может расторгнуть договор страхования в случае нарушения страховщиком принятых на себя обязательств – повышения размера страховых премий.
     Страховщик  может расторгнуть договор в  случае неуплаты страховых взносов  в установленные сроки, при нарушении  страхователем обязанности предоставить в заявлении полную и добросовестную информацию о себе, при нарушении медицинских предписаний, использовании медицинского полиса другими лицами.
     Кроме того, договор прекращает действие: при истечении срока действия договора; по согласованию сторон, в случае смерти застрахованного; по решению суда; при ликвидации страховщика.
     Наступление же страхового случая не является поводом  для прекращения действия договора до конца установленного в договоре срока.
     При досрочном расторжении договора страховщик возвращает страхователю часть страховых взносов, пропорционально не истекшему сроку действия договора, за вычетом произведенных страховщиком расходов.     
    
 
 
 
 
 

    Глава2. Современное состояние  и перспективы  развития ДМС 

    2.1 Анализ рынка ДМС  за 2006г, 2007 гг.
    Сегодня добровольное медицинское страхование - один из самых востребованных видов  страховой защиты в России. Свидетельство этому - темпы роста отрасли, которые составляют около 20% на протяжении уже нескольких лет. В частности, по итогам 2005 года общий объем взносов, собранных по ДМС российскими страховщиками, достиг 45,7 млрд руб. Совокупный объем выплат по итогам 2005 года составил 35,3 млрд. руб.
    Одна  из основных предпосылок активного  развития ДМС - плачевное состояние  государственной, формально бесплатной медицины, финансирование которой осуществляется через систему обязательного  медицинского страхования. По мнению большинства  специалистов, существующая система финансирования здравоохранения уже давно доказала свою несостоятельность, а основные принципы ОМС так и не заработали. По-прежнему граждане не могут выбрать страховую компанию и медицинское учреждение, в котором они хотели бы получать медицинскую помощь, действует разделение застрахованных по территориальному признаку, а о защите их прав никто и не вспоминает. Поэтому неудивительно, что люди, желающие получать качественную медицинскую помощь и имеющие для этого хотя бы минимальные возможности, предпочитают платные услуги. Один из распространенных вариантов получения платной медицинской помощи - непосредственная оплата лечения по факту оказания услуг. Однако добровольное медицинское страхование более выгодно за счет рисковой составляющей, позволяющей избежать непредвиденных расходов, и, что столь же важно, благодаря контролю качества лечения и объема оказанных услуг со стороны страховой компании.
    Добровольное  медицинское страхование востребовано, в основном, корпоративными клиентами. На них приходится около 90% взносов, собранных по программам ДМС. Объяснений несколько. С одной стороны, это рост социальной ответственности бизнеса, когда страхование сотрудников становится неотъемлемой частью компенсационного пакета во все большем числе компаний. При этом программы ДМС на многих предприятиях, особенно в высокотехнологичных отраслях, рассматриваются уже не только как способ материального стимулирования сотрудников, но и как важный инструмент повышения эффективности бизнеса за счет улучшения здоровья персонала. С другой стороны, гражданам нередко куда проще обращаться в лечебное учреждение напрямую, минуя страховую компанию. Ведь, в отличие от фирм, которые имеют налоговые льготы при использовании программ ДМС, частные лица таких льгот не получают.
    Самим страховым компаниям тоже проще  работать с корпоративными клиентами, так как при страховании больших  коллективов риски равномерно распределяются среди всех сотрудников, соответственно, отпадает необходимость проведения обследования и оценки рисков по каждому застрахованному. Кроме того, при ДМС физических лиц происходит антиселекция (ухудшающий отбор) рисков, при котором за полисами обращаются преимущественно люди, которые уже знают, что в ближайшем будущем им придется воспользоваться медицинскими услугами. Все это значительно повышает стоимость полисов ДМС физических лиц, и делает их менее привлекательными по сравнению с корпоративным страхованием.
    Перспективы развития частного ДМС позитивны, но вряд ли это вопрос ближайшего будущего. Для того, чтобы оно стало по-настоящему массовым видом страхования, должны произойти значительные изменения как в уровне благосостояния людей, так и в их психологии.
    Государство в последнее время уделяет  серьезное внимание совершенствованию системы здравоохранения - национальный проект "Здоровье" объявлен в качестве одного из приоритетных направлений развития страны на ближайшую перспективу. Но возникает вопрос, в какой мере его реализация затронет рыночный механизм финансирования отрасли - добровольное медицинское страхование?
    Большинство опрошенных "Экспертом" специалистов считает, что нацпроект "Здоровье" никак не отразится на рынке ДМС, в особенности - на корпоративном страховании. Причины в том, что основная проблема действующей системы обязательного медицинского страхования (которая и побуждает страхователей приобретать полисы ДМС) - нехватка узких специалистов и очереди в районных поликлиниках - проектом "Здоровье" вряд ли будет решена. Проект "Здоровье" можно рассматривать как инвестиционный, призванный значительно улучшить здоровье нации. Впрочем, единовременное финансирование без дальнейшей поддержки не сможет решить проблем, сложившихся в здравоохранении.
    Позитивное  влияние национального проекта  на развитие добровольного медицинского страхования будет заключаться в повышении качества медицинских услуг, в том числе и оказываемых по программам ДМС. Часто недостаточное оснащение лечебных учреждений, прежде всего в регионах, является препятствием для развития добровольного медицинского страхования.
    Опыт  развитых стран доказывает, что именно добровольное медицинское страхование - наиболее эффективный механизм финансирования медицины. Тем не менее, развитие ДМС в нашей стране, несмотря на большой потенциал его востребованности, наталкивается на преграды.
    Важнейшим сдерживающим фактором являются низкие доходы значительной части населения и запаздывание формирования среднего класса, приводящие к дефициту массового спроса на коммерческое медицинское страхование. Возможным вариантом решения данной проблемы в перспективе могли бы стать субсидии государства малоимущим гражданам для использования ими программ ДМС. В таком случае страховые компании могли бы стать мощным инструментом финансирования здравоохранения за счет создания собственной инфраструктуры или инвестиций в существующие лечебные учреждения.
    Часто развитию ДМС препятствуют и сами лечебные учреждения. Низкая конкуренция на рынке приводит к росту цен на медицинское обслуживание, при этом медучреждений, способных полноценно обслуживать такого рода программы, постоянно не хватает. Во многих, даже больших, городах существуют лишь несколько больниц или поликлиник, с которыми страховщики могли бы работать. Важной проблемой остается и распространенность "серой" медицины, препятствующей повышению культуры получения платных медицинских услуг.
    Наконец, ограничивает масштабы сотрудничества страховых компаний и лечебных учреждений и конфликт интересов, связанный  со стремлением медиков завысить стоимость и количество оказанных  услуг. Страховщики отмечают, что  медицинские учреждения иногда повышают цены несколько раз в год, из-за чего страховые компании вынуждены брать на себя дополнительные расходы, так как договоры со страхователями заключаются без учета повышения цен. При этом, по свидетельству многих страховщиков, качество лечения не улучшается, а иногда даже, наоборот, наблюдается явный регресс. Более того, желающих застраховаться по ДМС стало так много, что ряд клиник отказывается работать со страховыми компаниями, предпочитая осуществлять расчеты с пациентами напрямую, считая, видимо, контроль со стороны страховщиков слишком обременительным.
    Наиболее  критичный среди факторов, тормозящих развитие рынка добровольного медицинского страхования - фактор легитимности, иными словами, проблемы с налоговым законодательством в этой сфере. По закону отчисления на ДМС, которые можно относить на себестоимость, не должны превышать 3% от фонда оплаты труда предприятия. При этом в социальных пакетах крупных зарубежных компаний до 40% затрат на персонал относится к непрямым денежным выплатам, включающим и медицинское страхование, и пенсионный план, и страхование жизни.
    Одним из наиболее действенных механизмов стимулирования развития ДМС могло  бы стать увеличение размера вычета из налогооблагаемой базы при расчете налога на прибыль на сумму страховых взносов, уплаченных по договорам ДМС. Также среди перспективных инструментов налогового стимулирования специалисты отмечают освобождение от налогообложения средств, направляемых страховыми организациями на формирование резерва предупредительных мероприятий по ДМС, и освобождение от налогообложения доходов, полученных гражданами в виде оплаты страховой компанией санаторно-курортных путевок. В то время как решение многих проблем, сдерживающих развитие ДМС, - вопрос длительного времени, приведение налогового законодательства в сфере медицинского страхования в соответствие с современными потребностями экономики позволило бы дать значительный импульс развитию ДМС в очень короткие сроки. 

    2.1.1 Основные игроки на рынке ДМС
    Добровольным  медицинским страхованием в той или иной степени занимается большинство страховщиков: по данным страхового надзора, около 75% зарегистрированных страховых компаний имеют лицензию на оказание услуг по добровольному медицинскому страхованию. Однако большинство из них страхуют лишь персонал связанных с ними компаний, доля ДМС в их страховых портфелях незначительна, а конкуренция между такими компаниями сведена к минимуму. Игрок на рынке ДМС – это страховая компания, которая в той или иной степени занимается добровольным медицинским страхованием.
    Подобные  страховщики, как правило, работают в узкой нише, обслуживая страховые  интересы лишь одного или нескольких аффилированных предприятий. В сущности, в подобных случаях речь идет о  налогосберегающих схемах, имеющих  мало общего с реальным страхованием. При схемных операциях соблюдаются все формальности, требуемые для ухода от налогов: в полис включается некая якобы рисковая часть, в реальности невыполнимая. На деле же происходит простая оплата медицинской услуги.
    Реальное страхование - рисковое, при котором страхователь вносит статистически рассчитанную плату за лечение, необходимое "среднему" человеку его возраста за год, а получает те услуги, которые потребуются ему по медицинским показаниям. Именно реальное ДМС наиболее активно развивается в последние три-четыре года, в то время как объем псевдостраховых схемных операций неуклонно сокращается. Ориентированные на долгосрочное развитие страховщики зарабатывают за счет своей основной деятельности - защиты рисков, а не от комиссионных за сомнительные операции.
    Реальным  медицинским страхованием занимаются преимущественно лидеры рынка ДМС - ведущие универсальные страховщики федерального уровня, на которых приходится более половины всех взносов в этом сегменте. Так, всего лишь около десятка компаний обеспечивают медицинской защитой персонал большинства крупных производственных комплексов России, заодно предоставляя услуги среднему и малому бизнесу, а также частным клиентам.
    В таблице 2.1.1(1) приведен список компаний-лидеров по взносам по ДМС, собранным в 2006 году.
Компании - лидеры в добровольном медицинском страховании, 2006 г.
                                                                                                          таблица 2.1.1(1)
Место     Компания Взносы, тыс. руб. Выплаты, тыс. руб. Рейтинг надежности "Эксперт РА"
    1     Группа  СОГАЗ     6229329     6850173     А++
    2     ЖАСО     4463046     3363686     А
    3     РОСНО     3411379     1796066     А++
    4     МАКС     2092398     2007524     А++
    5     "Ингосстрах"     1882150     1552953     А++
    6     "РЕСО-Гарантия"     1487436     994391     -
    7     Группа  компаний "Росгосстрах"     1356723     968809     А++
    8     Группа "УралСиб"     995609     597972     А+
    9     Группа "КапиталЪ"     816808     648895     А++
    10     "Ренессанс  Страхование"     807670     526864     А+
    11     "Энергогарант"     737326     433737     А+
    12     "Шексна"     680103     616532     А+
    13     "АльфаСтрахование"     544877     393799     А++
    14     Страховой дом ВСК     487023     358563     А++
    15     "Россия"     472929     372931     А+
    16     "Медэкспресс"     438328     253482     -
    17     "AIG Россия"     357358     351299     -
    18     "Согласие"     305065     254546     А+
    19     СК "Сургутнефтегаз"     295172     935167     А+
    20     "Спасские  ворота"     237933     160117     А+
    Среди компаний, активно работающих на рынке реального ДМС, можно условно выделить несколько групп, различающихся по стратегии привлечения клиентов.
    Первая  группа - страховые компании, являющиеся дочерними финансово-промышленных холдингов. Основная задача этих страховщиков - организация медицинского обслуживания материнской структуры и аффилированных с ней компаний. Как правило, эти компании работают в регионах в соответствии с географией бизнеса учредителей. Накопив опыт работы с "родственными" клиентами, они начинают активно предлагать свои услуги их партнерам и иным предприятиям, работающим в соответствующих регионах. Зачастую в подобных случаях страхование осуществляется с полным или частичным учетом принципов возвратности. К числу таких компаний можно отнести большинство лидеров: Группа "СОГАЗ", включающая компании "СОГАЗ" и "Газпроммедстрах", ЖАСО, входящие в страховую группу "КапиталЪ" компании "КапиталЪ Страхование" и "КапиталЪ Медицинское страхование", "Шексна", СК "Сургутнефтегаз", СКМ, "Согласие". Кроме того, свои сегменты рынка имеет "Энергогарант", традиционно страхующий региональные АО-энерго и близкие к электроэнергетике компании.
    Вторая  группа - компании, работающие в программе  обязательного медицинского страхования (через специально созданные филиалы) и во многом на этом строящие свою маркетинговую политику. Известность людям, возможность координировать финансовые потоки, идущие по каналам обязательного и добровольного страхования, а также налаженные отношения со всеми московскими поликлиниками и больницами позволяют этим страховщикам занимать лидирующие позиции в ДМС. В первую очередь к числу этих компаний можно отнести МАКС, РОСНО и "Спасские ворота". Эти три компании являются лидерами московского рынка классического медицинского страхования. Однако совмещают деятельность ДМС и ОМС не только они. На таких принципах работают многие как московские, так и региональные страховщики.
    Третья  группа страховщиков - компании, ориентированные  исключительно на рыночную клиентуру. Они работают только с теми клиентами, которых удалось привлечь различными маркетинговыми программами. В любой из компаний этой группы можно купить весь набор существующих на рынке страховых программ: амбулаторное лечение с прикреплением к любому из ведущих медицинских учреждений, стационарное лечение, "Скорая помощь", "Личный врач" и т.п. К числу таких страховщиков можно отнести ведущие российские универсальные страховые компании "Ингосстрах", "РЕСО-Гарантия", компании системы "Росгосстрах", "УралСиб", "Ренессанс Страхование", "AIG Россия", "Россия". Активно работают на рынке массового ДМС Страховой дом ВСК и "АльфаСтрахование". Первое и второе место в списке крупнейших игроков на рынке ДМС заняли компании, отнесенные к первой группы, т.е. кэптивы. Однако основная конкуренция развивается в рамках второй и третьей групп между такими компаниями, как РОСНО, "Ингосстрах", МАКС и т.д. Анализ взносов по добровольному медицинскому страхованию по итогам первого полугодия 2007 года отражает временное усиление роли компаний, входящих в первую группу и получающих значительную часть страховых премий в начале года, тогда как компании, собирающие страховые взносы равномерно в течение года теряют свои позиции.
    Несмотря  на то, что внутригодовая статистика рынка ДМС в значительной степени  искажена фактором сезонности, можно сделать вывод о динамичном развитии рынка добровольного медицинского страхования: за первое полугодие 2007 года три крупнейших игрока собрали больше страховых взносов, чем за весь предыдущий 2006 год. Так компании, входящие в Группу "СОГАЗ", собрали премий по ДМС за 2006 год на сумму 6,2 млрд рублей, а за шесть месяцев 2007 года - на сумму 6,5 млрд рублей.
и т.д.................


Перейти к полному тексту работы


Скачать работу с онлайн повышением уникальности до 90% по antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru


Смотреть полный текст работы бесплатно


Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.