Здесь можно найти образцы любых учебных материалов, т.е. получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ и рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


контрольная работа Контрольная работа по «Психотерапия»

Информация:

Тип работы: контрольная работа. Добавлен: 03.07.2012. Сдан: 2011. Страниц: 11. Уникальность по antiplagiat.ru: < 30%

Описание (план):


Негосударственное образовательное  учреждение высшего  профессионального  образования

МОСКОВСКИЙ  ПСИХОЛОГО-СОЦИАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ

Факультет логопедии 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     Контрольная работа по предмету: «Психотерапия». 
 
 
 
 
 
 
 

      Выполнила: студентка
      Группы 28 ЛЗВ
      Сапрыкина Н.А.
      Проверила:
      К.псх.н. Дрокина О.В. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Москва 20011 

Психотерапия  как объект научного исследования 
 

 Самыми первыми  исследованиями, относящимися к  предварительному этапу или “нулевому  циклу” изучения психотерапии, можно  считать описания отдельных клинических случаев. В XIX в. это был излюбленный психиатрами методологический подход, и З.Фрейд продолжил эту традицию. В то время детально описанный клинический материал был одним из самых надежных способов передачи и обсуждения своего опыта; однако в наши дни повального увлечения сциентизмом этот метод подвергается весьма суровой критике. Д.Спенс (D.Spence) [47] сформулировал основные черты психоаналитического исследования отдельных случаев, которые не соответствуют канонам научной объективности: описание случая представляет собой скорее беллетризированное захватывающее повествование, нежели научное сообщение; автор клинического описания ссылается исключительно на собственный опыт, который не поддается верификации; при этом, разумеется, чрезвычайно велика субъективность представлений и интерпретации материала; описываемый случай никоим образом не может рассматриваться как репрезентативный, поскольку для подобных целей авторы склонны выбирать примеры, чем-либо выделяющиеся из общего ряда; и т.д. Тем не менее трудно представить себе историю психоанализа и психотерапии вообще и исследований психотерапии в частности без клинических описаний Фрейда, служащих своего рода прообразом современной методологии изучения отдельного случая (single case study). Фактически и по сей день имеется еще достаточно сторонников описаний отдельных случаев, которые видят в них источник нового знания о том, как талантливым клиницистам удается находить новые решения сложных проблем. Следует ли считать, что это тоже исследования? По крайней мере необходимо не упускать из виду ряд позитивных сторон, присущих изучению отдельных случаев. А именно: 

1) Тщательное  изучение единичного случая может  вызвать сомнения относительно  всей теории в целом и тем  самым привести к ее пересмотру, дополнению, усовершенствованию, и т.п.; 

2) В ходе анализа  отдельного случая может родиться  эвристически ценная методика, которая  окажется применимой и для  изучения психотерапии в рамках  более строгого эмпирического  исследования; 

3) Изучение отдельного случая дает возможность досконально проанализировать ряд редко встречающихся, но важных феноменов; 

4) Изучение отдельного  случая может быть организовано  таким образом, что полученная  информация окажется достаточно  объективированной и достоверной; 

5) Анализ единичного случая - это одно из вспомогательных средств, благодаря которым теоретический “скелет” более успешно “обрастает плотью”, и теоретические принципы обретают реальное прикладное звучание.  

Следующая фаза развития исследований (ее можно считать первой в действительно научном изучении психотерапии) началась приблизительно в 1930-е гг. в русле психоанализа и достигла максимальной интенсивности и успеха в 1950 - 1970-е гг. Точкой отсчета здесь служат материалы Берлинского Психоаналитического института, в которых приведены катамнестические данные за 10-летний период работы [12]; по его примеру появляются затем и другие аналогичные отчеты - Лондонского [22], Чикагского (за 5-летний период, [1]) институтов. На этом этапе первостепенное значение имел вопрос об эффективности психотерапии вообще, независимо от конкретной ее формы, диагноза пациентов и т.п. В 1952 г. была опубликована обзорная статья Г.Айзенка (H.-J. Eysenck) [11], в которой обосновывался в высшей степени критический тезис о том, что психотерапевтическое лечение ведет к успеху столь же часто, сколь часто пациенты поправляются безо всякой помощи психотерапевта. Айзенк на основе сравнения данных об излечении пациентов и статистических материалов о так называемой спонтанной ремиссии показал, что 67%, т.е. две трети, людей, страдающих от эмоциональных нарушений, практически избавляются от них в течение двух лет, тогда как психотерапия требует иногда более длительного времени (например, психоанализ), не говоря уже о финансовых и прочих затратах. Эта статья вызвала огромный резонанс - по разным причинам - и в конечном итоге стимулировала и психотерапевтов и исследователей к более тщательному, продуманному и спланированному изучению результатов психотерапии. 

 Вскоре вышли  из печати и другие работы, в некоторых из них также шла речь о магических “двух третях” пациентов с улучшением состояния. Интересно отметить, что среди пациентов относящихся к “одной трети” – т.е. “не улучшивших свое состояние”, достаточно редко упоминались те, у которых в результате психотерапии наблюдалось ухудшение - т.е. симптомы, с которыми пациент обратился за психотерапевтической помощью, в результате лечения не только не исчезли, а, скорее, усилились или же сменились другими, не менее мучительными. Систематическое исследование этой проблемы было впервые предпринято А. Бергином (A. Bergin) [3]. 

 В этот  же период проводит свои исследования  К. Роджерс (C. Rogers) [43]. Они являются  переходным звеном между исследованиями  результатов и непосредственно  процесса психотерапии. Роджерс считается пионером записи на магнитофонную ленту психотерапевтических сеансов. Он искал и опробовал различные методы, чтобы надежно зафиксировать позитивный результат психотерапии. Одним из них стала широко известная методика Q-сортировки позволившая Роджерсу показать, например, позитивные изменения, происшедшие в представлении о себе у его пациентов. 

На второй фазе развития исследований центральной  является проблема связи между процессом  и результатом психотерапии. В  этот же период уделяется большое внимание развитию сравнительных исследований результатов воздействия различных психотерапевтических подходов. 

В американском городе Топека на базе Меннингеровской  клиники в 1950-е годы было разработано, а затем и проведено самое  трудоемкое и ресурсоемкое из всех имеющихся на сегодня исследований психотерапии; завершающий отчет по этому проекту представлен в работе Р. Валлерстайна (R. Wallerstein) [55]. В основу данного исследования был положен методологический принцип, вытекающий из предшествующего хода изучения психотерапии: “Исходя из теоретических соображений, мы считаем, что процесс и результаты психотерапии необходимым образом связаны между собой и что эмпирическое исследование, которое позволит дать ответы на многие вопросы, должно уделять одинаковое внимание обеим сторонам. В любом исследовании, направленном на изучение результатов, должны быть сформулированы критерии улучшения, которые в свою очередь должны ориентироваться на характер заболевания и процесс изменения” [56]. 

 Еще одно  методологически важное положение Меннингеровского проекта заключалось в том, что исследование проводилось в естественных условиях, т.е. таким образом, чтобы оказывать минимальное воздействие на протекание клинического процесса (а лучше всего - вообще никакого). Согласно этому положению, пациенты были направлены для прохождения той или иной терапии не в случайном порядке, а в соответствии с клиническими показаниями. 22 пациента проходили клинический психоанализ, 20 - психоаналитическую психотерапию, причем из всех 42 чел. 22 в течение какого-то времени лечились стационарно, а остальные - только амбулаторно (из этого можно сделать вывод о тяжести заболеваний пациентов). Для их обследования в начале и в конце терапии, а также по прошествии определенного времени после окончания лечения использовались различные методы, в том числе подробная клиническая оценка квалифицированными экспертами (психотерапевтами и психоаналитиками) каждого случая. 

 Основные  результаты этого героического  исследования сформулированы О.Кернбергом (O.Kernberg et al.) [27] и Валлерстайном [55]. Кернберг утверждает, что для всего спектра психоаналитически ориентированной психотерапии прогностически хорошим показателем является сила Эго пациента, независимо от компетентности терапевта; при меньшей силе Эго обследуемого исход лечения не зависит от того, на что делается акцент: на интерпретативную или на поддерживающую сторону психотерапии - в любом случае успех терапии незначительный. Клинически тщательная проработка результатов исследования позволяет Валлерстайну более дифференцированно проинтерпретировать результаты: в целом, можно утверждать, что во всех 42 случаях психотерапия содержала больше поддерживающих компонентов, нежели предполагалось исходно, и что эти компоненты играют большую роль в обеспечении успеха терапии. 

В методологическом отношении важным итогом Меннингеровского исследования является обнаружение  того факта, что даже количественные результаты изучения психотерапии неоднозначны сами по себе: как теоретики, так  и клиницисты, стремясь найти подтверждение своей любимой идеи, при анализе одних и тех же данных могут прийти к весьма неодинаковым выводам. 

Третья фаза исследований психотерапии преодолевает тенденцию к групповым и статистическим подходам, к искусственно построенным  экспериментальным условиям и обращается вновь к натуралистическим методам, сохраняя при этом стремление к контролю над процессуальными факторами, которые также подлежат изучению. Один из участников Меннингеровского проекта, Л. Люборски (L.Luborsky) в 1968 г. провел собственное исследование, Пенсильванский проект, подробный отчет о котором вышел спустя 20 лет [37]. В ходе этого исследования оценивалась прогностические показатели эффективности психотерапии. Было обследовано 73 пациента, проходившие экспрессивно-поддерживающую психотерапию (длительностью от 8 до 264 сеансов), причем все сеансы были записаны на аудиокассеты.  

 Результаты  изучения подтвердили ожидания  относительно прогностических факторов. Лучшими являются показатели: (а)  психологического здоровья (по шкале  HSRS), (б) эмоциональной свободы, (в) сверхконтроля, (г) сходства между пациентом и терапевтом. Тем самым снова подтверждается положение о том, что для психодинамической психотерапии исходный уровень душевного здоровья пациента - это наиболее надежный прогностический признак успешности психотерапии. Как свидетельствует табл. 1, состояние большинства пациентов, прошедших хотя бы несколько сеансов психотерапии, улучшается.  

Таблица 1. Наиболее общие итоги Пенсильванского  проекта 
n = 72  
Оценка терапевта   
Оценка эксперта  

Высокая степень  улучшения  
22  
5  

Средняя степень  улучшения  
43  
51  

Некоторое улучшение   
27  
27  

Никаких изменений   
7  
14  

Ухудшение  
1  
3  
 

Базовые личностные паттерны изменяются в результате психотерапии, однако и после терапии центральный паттерн взаимодействия сохраняет свою конфигурацию в большей степени благодаря незначительному изменению структуры, обозначаемой как “Желание”, при заметном изменении структур “Реакция другого” и “Реакция субъекта”. Лишь немногие заканчивают психотерапию в худшем психологическом состоянии, чем были до лечения. 

В целом результаты исследования вновь подтвердили  вывод о том, что степень сохранности  душевного здоровья пациентов является статистически значимым прогностическим  показателем будущего успеха психотерапии, что, разумеется, ограничивает возможности любого типа психотерапии. Люборски, однако, не остановился на воспроизведении уже известных фактов. Он также показал, что межличностное взаимодействие между пациентом и терапевтом в психоаналитической ситуации непременно должны включать факторы, благотворно воздействующие на процесс излечения. Еще в рамках Меннингеровского исследования он выделил восемь лечебных факторов психотерапии [35]:  

1) опыт переживания  “помогающих” отношений; 

2) способность терапевта понимать пациента и реагировать (эмоционально откликаться); 

3) возрастающее  самопонимание пациента; 

4) уменьшение  степени “навязчивости” межличностных  конфликтов; 

5) способность  пациента интернализировать достигнутое  в психотерапии; 

6) обретение пациентом большей терпимости по отношению к мыслям и чувствам других людей; 

7) мотивация  пациента к изменению себя; 

8) способность  терапевта предложить ясную, разумную  и действенную технику. 

В Пенсильванском исследовании в числе прочих методов применялся разработанный Люборски метод выявления Центральной конфликтной темы отношений (метод CCRT). Было показано, что в успешных случаях терапии конфликтные отношения пациента утрачивают свой центральный характер, особенно если интерпретативная работа направлена на анализ этих отношений. Это в свою очередь влечет за собой снижение интенсивности симптоматики. Тем самым Люборски получил подтверждение одного из центральных пунктов теории психодинамической психотерапии о связи межличностных конфликтов и невротической симптоматики. 

 В общем  и целом, в 70-е годы интерес  исследователей, как уже отмечалось, сосредоточивался на изучении  конфигураций отношений пациента  в терапии и вне ее; при этом  делаются попытки выделения различных  структурных единиц отношений (уже упомянутый центральный паттерн отношений Люборски, конфигурации отношений М. Хоровица (M.Horowitz) [20], структуры сознания Х. Даля (H.Dahl) [8] и др. Наряду с ориентированным на структуру отношений подходом разрабатывается подход, ориентированный на понимание процесса формирования отношений – [14, 57]. Кроме того, развиваются методы микроанализа невербальных аспектов психотерапевтического взаимодействия; так, например, работы Р.Краузе (R.Krause) [30, 32] по изучению тонких мимических взаимодействий между пациентом и терапевтом открывают путь к эмпирически обоснованному пониманию процессов переноса-контрпереноса. Сотрудничество психотерапевтов и лингвистов позволяет проводить дискурс-анализ протоколов психотерапевтических сеансов, благодаря чему понятийный аппарат лингвистики переносится в область терапевтического диалога, открывая тем самым возможность более осознанного использования вербальных и паравербальных средств взаимодействия в клинической работе [13].
3. Исследования  эффективности психотерапии
 Общий эффект  психотерапии 

Исследования  результатов психотерапии – это  одна из тех областей, где полученные данные допускают множественное  толкование, во многом обусловленное  методом сбора материала и  понятиями, посредством которых  данные интерпретируются. Наиболее объективными считаются результаты, полученные путем мета-анализа отдельных исследований. Первые мета-исследования, направленные на подтверждение благоприятного воздействия психотерапии через сравнение результатов применения различных психотерапевтических техник, показали, что в среднем те, кто прошел психотерапию, чувствуют себя лучше, чем 80% из выборки не проходивших психотерапию [5]. Тем не менее эти данные не противоречат тому факту, что у отдельных пациентов в результате психотерапии может наступить ухудшение. Таким образом, мета-анализ, претендуя на относительную объективность, в действительности приводит к противоречивым заключениям. Но все же он позволяет однозначно говорить о наличии психотерапевтического эффекта по сравнению с отсутствием лечения. К настоящему моменту почти не осталось сомнений, что психотерапия в общем и целом оказывает благотворное воздействие на пациентов, хотя признается также, что не совсем удается достичь желаемых позитивных изменений.
 
Позитивные изменения  при отсутствии лечения 

Если психотерапия является эффективной, то изменения, вызываемые ею, должны быть более значительными, чем те, которые могут возникнуть сами по себе – так называемая спонтанная ремиссия. Это тот самый вопрос, который поднял Айзенк еще в 1952 г., поставил под сомнение саму ценность психотерапии как вида лечения [11]. Этот вывод послужил стимулом к развертыванию множества исследований, в ходе которых постепенно вырабатывалась современная методология изучения эффективности психотерапии. К сожалению, в большинстве ранних эмпирических работ не применялась, например, такая методология исследований, согласно которой в случайном порядке одних пациентов распределяют в группу тех, кто будет получать психотерапевтическое лечение, а других – в контрольную группу. В результате оказывается невозможным достоверно сравнить состояние пациентов, проходивших и не проходивших лечение. Последовавшие после сенсационной работы Айзенка исследования, основанные на мета-анализе той же литературы, которую использовал он, а также и других источников, свидетельствует о том, что реальные показатели улучшения в отсутствие психотерапии были существенно ниже, чем указывает Айзенк. Исследования А.Бергина и М.Ламберта, например, показали, что величина спонтанной ремиссии у невротических пациентов равняется приблизительно 40% [4]. В другом исследовании [21], проведенном на материале мета-анализа отдельных работ, в которых в сумме представлены данные по 2431 пациенту, собранные в течение 30 лет, была выявлена стабильная закономерность, отражающая взаимосвязь между количеством психотерапевтических сеансов, полученных пациентом, и степенью улучшения его состояния (см. рис.1).
 
 Рис. 1  

 В исследованиях  с применением плацебо обнаружено, что самочувствие пациентов, получивших  плацебо, улучшается в большей степени, чем лиц из контрольной группы, не получивших никакой терапии, но те, кто прошел психотерапию, демонстрируют еще большее улучшение своего состояния. В любой психотерапии присутствуют внимание, уважение, поддержка, которые оказываются важным лечебным фактором; разумеется, имеются достаточно убедительные свидетельства того, что результаты даже короткого психотерапевтического вмешательства могут быть стойкими и продолжительными. Так, Р.Нихолсон и Дж.Берман (R.Nicholson, T.Berman) [41] на материале мета-анализа 67 исследований эффективности психотерапии приходят к выводу, что на начальных этапах возникает заметное улучшение, которое на последующих стадиях сохраняется и возрастает, и сохраняется также спустя длительное время после окончания лечения. 

 Следующий  вопрос, заслуживающий подробного  рассмотрения: какая же психотерапевтическая  техника оказывается наиболее  эффективной? В настоящее время  в психотерапии наблюдается тенденция  к эклектизму или интеграции  различных технических и теоретических подходов в единый общий подход к лечению, для которого не характерно четкое следование какому-либо строгому правилу, выработанному той или иной школой. Тем не менее сохраняется тенденция различать в психотерапии два течения: с одной стороны, это школы и направления, связанные с психодинамическими и гуманистическими теориями, а с другой - с поведенческими, когнитивными, экспериментально-психологическими теориями и подходами. Это разделение отражается не только на применяемых техниках, но и на программах обучения психотерапевтов (акцент на анализе клинических случаев, личном опыте, штудировании теоретических работ – или же на научных принципах, сборе экспериментальных данных, “технологиях” терапевтических воздействий). Что касается эффективности обоих этих течений, то недавние сравнительные исследования различных авторов показали, что психотерапевтическая действенность многочисленных разновидностей лечения приблизительно одинакова. Хотя эти исследования проводились традиционными методами, применение более современной методологии мета-анализа данных принесло в целом те же результаты [4, 6, 15, 26, 36, 41, 42, 46]. 

 Например, в  так называемом Шеффилдском проекте  [45] когнитивно-бихевиоральная терапия  (обозначенная термином “предписывающая”), включающая техники релаксации и совладания с тревогой, рациональное переструктурирование и тренинг социальных навыков, сопоставлялась с терапией, ориентированной на отношения (обозначенной как “эксплоративная”). Клиентами были рабочие и служащие, страдавшие от невротической депрессии или тревоги. В исследовании использовался “перекрестный” экспериментальный дизайн, согласно которому каждая пара “терапевт-пациент” работала по 8 недель (1 сессия в неделю) в одном терапевтическом жанре, после чего ровно столько же времени - в другом жанре терапии. Такой дизайн позволяет с высокой степенью надежности контролировать переменные, связанные с личностью пациента и терапевта, благодаря чему возникает возможность оценить эффект терапевтического воздействия. Результаты показали небольшое преимущество “предписывающей” психотерапии по опросникам, оценивающим выраженность симптомов, и по стандартизованному психиатрическому интервью, однако из 30 случаев лишь в семи различия в эффективности оказались статистически значимыми.  

 В целом,  многочисленные отдельные исследования  и результаты мета-анализа приводят  к заключению, что различные техники  психосоциальной терапии оказываются  приблизительно равными по эффективности.  Незначительное преимущество когнитивно-бихевиоральных  подходов, которое обнаруживается в большинстве подобных работ, можно объяснить, например, тем, что методы измерения эффективности фиксируют в первую очередь поведенческие изменения у пациентов, а не количество или качество инсайтов, пережитых ими в ходе терапии. Еще одно возможное объяснение: подавляющее большинство подобных исследований проводится психотерапевтами, которые придерживаются именно когнитивно-бихевиоральной ориентации, поэтому неудивительно, что результаты интерпретируются в пользу “родного” направления. 

Однако более  интригующим итогом исследований представляется именно обнаруженная незначительность различий в эффективности психотерапевтических школ, столь разных по своим теоретическим  и методическим основаниям. Для объяснения этого факта предлагается три альтернативных гипотезы. 

1) Различные  психотерапии достигают сходных  целей посредством разных процессов. 

2) В действительности  наблюдаются различные исходы  терапии, которые, однако, не улавливаются  применяемыми исследовательскими  стратегиями. 

3) Различные терапии включают в себя определенные общие для всех компоненты, оказывающие лечебное воздействие, хотя и не занимают центрального места в присущем данной школе теоретическом обосновании психотерапевтического изменения. 

В настоящее  время ни одну из этих трех гипотез невозможно полностью ни доказать, ни опровергнуть. Пожалуй, наибольшее число сторонников собрала третья альтернатива, предполагающая наличие общих факторов, присущих всякому психотерапевтическому подходу. К ним, в первую очередь, относятся: теплота и поддержка; внимание к пациенту; надежность психотерапевта; некоторая доля суггестии; ожидание улучшения и запрос на улучшение. Среди общих факторов наиболее исследованы так называемые ”необходимые и достаточные условия” личностного изменения пациента, выявленные в рамках клиент-центрированного подхода [43]: эмпатия, позитивное отношение, ненавязчивая теплота и конгруэнтность (подлинность) психотерапевта. Практически все школы психотерапии признают, что данные характеристики отношения терапевта к пациенту эффективного лечения и являются также фундаментальными в построении терапевтического альянса. М.Лэмберт и А.Бергин (M.Lambert, A.Bergin) [32] предлагают следующий перечень общих факторов, сгруппированных в три категории (поддержка, научение, действие), связанных с успешным исходом психотерапии (табл. 2):  

Таблица 2. Факторы, обусловливающие успешность психотерапии
Поддержка  

Катарсис 
 Идентификация  с психотерапевтом
 Уменьшение  социальной изоляции
 Позитивные  отношения
 Снятие напряжения
 Терапевтический альянс во взаимодействии
 Компетентность  психотерапевта
 Теплота,  уважение, принятие, эмпатия, аутентичность  терапевта
 Доверие  
Научение 
Информация
 Аффективные  переживания
 Принятие  проблематичного опыта
 Изменения  ожиданий относительно собственной эффективности
 Когнитивное  научение
 Корректирующий  эмоциональный опыт
 Исследование  внутренних фреймов
 Обратная  связь
 Инсайт
 Принципы   
Действие
Поведенческая регуляция
 Когнитивное  совладание
 Совладание  со страхом
 Принятие  риска
 Подражание
 Упражнение
 Тестирование  реальности
 Опыт переживания
 Активное  участие успеха
 Проработка 

В последнее  время все более очевидно, что  определенные личностные качества пациента играют существенную роль в формировании терапевтических отношений и  влияют на исход терапии. Х.Страпп (H.Strupp) [49-52] сообщает о четырех сериях исследований, в каждом из которых два пациента проходили краткосрочную терапию у одного и того же психотерапевта, причем один из пациентов демонстрировал значительный прогресс, а терапия второго была оценена как неудачная. Эти сообщения являются частью обширного исследования с использованием различных методов измерения эффективности психотерапии и анализа взаимодействий между пациентом и терапевтом. В упомянутых случаях пациентами были студенты колледжа (мужчины), страдавшие от тревожности, депрессии, социальной отстраненности. Все терапевты, принимавшие участие в исследовании, обладали достаточно хорошими профессиональными навыками, однако межличностные отношения с каждым из двух пациентов оказывались весьма различными. В восьми полученных отчетах (по два от каждого терапевта) пациент, достигший значительного успеха, характеризовался как более ориентированный на построение значимых отношений с терапевтом и действительно сумевший это сделать, тогда как ”неуспешный” пациент не сформировал отношений с терапевтом и был склонен взаимодействовать на более поверхностном уровне.  

 Благодаря  исследовательскому дизайну вклад  психотерапевта в обоих случаях  можно было считать более или  менее константным, что позволяло приписать различия в результатах терапии переменным, привнесенным пациентами. Сюда можно отнести такие факторы, как организация Эго пациента, зрелось, мотивация, способность активно включиться в предлагаемый межличностный процесс. Страпп подчеркивает, что опыт прошлых межличностных отношений пациента играет важную роль для достижения им значимых изменений в ходе терапевтического взаимодействия. К сходным результатам приходят также Л.Люборски [34], Д.Кросс и П.Шихэн (D.Cross, P.Sheehan) [7], К.Моррис и К.Сакермэн (R.Morris, K.Suckerman) [38-40] и ряд других. 

 В последние  годы проявляется тенденция не  столько к сопоставлению эффективности  различных психотерапевтических  направлений в целом, сколько  к рассмотрению возможного воздействия  конкретной терапевтической техники на конкретное психическое нарушение независимо от исходного общетеоретического направления. В результате этих исследований, с одной стороны, подтверждается ведущая роль ”неспецифичных” компонентов психотерапии; а с другой - удается обнаружить некоторые специфичные факторы (например, в случае лечения депрессии в контексте когнитивно-бихевиорального направления важным моментом является новый способ описания проблемы, предлагаемый терапевтом, а также постоянная “обратная связь” от терапевта к пациенту относительно продвижения последнего).  

В целом, изучение эффективности психотерапии позволяет  прийти к ряду выводов, имеющих значение для ее теории и практики, а также  для дальнейшего развития исследований. 

1. Многие из  изученных видов психотерапии оказывают очевидное влияние на различные типы пациентов, причем это влияние не только статистически значимо, но и клинически эффективно. Психотерапия способствует снятию симптомов, ускоряя естественный процесс выздоровления и обеспечивая расширение стратегий совладания с жизненными трудностями. 

2. Результаты  психотерапии, как правило, оказываются  достаточно пролонгированными. Хотя  некоторые проблемы, например, наркотическая  зависимость, имеют тенденцию  возникать снова и снова, многие  из новообразований, достигнутых в ходе психотерапии, сохраняются в течение длительных периодов времени. Это объясняется отчасти тем, что многие виды психотерапии направлены на создание постоянно функционирующих изменений, а не исключительно на снятие симптомов.  

3. Различия в  эффективности тех или иных  форм психотерапии значительно  менее выражены, чем можно было  бы ожидать: когнитивно-бихевиоральные  техники демонстрируют некоторое  превосходство над традиционными  методами вербальной терапии  применительно к определенным типам психических расстройств, но это нельзя считать закономерностью. Длительность психотерапевтического лечения также может быть весьма непродолжительна для определенного типа проблем, тогда как ряд проблем и расстройств не поддается краткосрочной психотерапии. 

4. Несмотря на  то, что отдельные психотерапевтические  направления сохраняют своеобразие  и свойственную им специфику  взаимодействия с пациентом, многие  психотерапевты в настоящее время  следуют эклектическому подходу.  С одной стороны, этот факт отражает естественную ответную реакцию на эмпирические данные и отвергает существовавшую прежде установку на строгое соблюдение правил и требований определенной школы. С другой стороны, это позволяет максимально гибко приспосабливать ту или иную технику к запросам и нуждам пациента, его личностным особенностям и объективным обстоятельствам проведения психотерапии. 

5. Межличностные,  социальные и эмоциональные факторы,  являющиеся одинаково значимыми  для всех видов психотерапии, по-видимому, выступают важными детерминантами улучшений состояния пациентов. При этом со всей очевидностью обнаруживается тот факт, что помогать людям справляться с депрессией, тревогой, чувством неадекватности, внутренними конфликтами, помогать им строить более живые отношения с окружающими и открывать для себя новые направления в жизни можно лишь в контексте доверительных, теплых отношений. Дальнейшие исследования должны фокусироваться не столько на детерминантах отношений, общих для всех видов психотерапии, сколько на специфическом значении конкретных интеракций между пациентом и терапевтом. 

6. И наконец,  необходимо иметь в виду, что  за усредненными показателями  улучшения состояния пациентов  в результате психотерапии скрываются  весьма существенные индивидуальные  различия. Одной из детерминант этих различий является личность самого психотерапевта, еще одной – личность пациента; совершенно очевидно, что не всем можно помочь и не все психотерапевты эффективно работают с любым пациентом. Из этого следует, что есть потребность в более тщательном анализе взаимосвязи между процессом и результатом психотерапии, основывающемся не только на клинических суждениях, но и на систематическом сборе эмпирических данных. 
 

Гештальт-терапия 

 
Очерк теории
 
Что же, собственно, можно отнести к гештальт-терапии? В современных теоретических работах выделяются три основные "черепахи", на которых стоит этот подход: теория поля, феноменология, диалог (Резник, 1997).
Гештальт-философия - это философия реализма. Это  материализм, применяемый разумно, подразумевающий нормальный материальный контакт в материальном мире, реальные отношения реальных объектов. 
Материальность  гештальт-терапии выступает как  важнейший инструмент работы. Например, мысли, слова, чувства суть проявления конкретных людей. Чувство не может быть общим, не может существовать само по себе. Всегда есть кто-то, кто его чувствует. С материальностью гештальт-терапии связан и интерес к телу человека. Еще одна ценность гештальт-философии - это интеграция. Интеграция есть не сумма качеств фигуры, а новое состояние, порождающее фигуру, гештальт. Если в гештальт-терапии проводится анализ каких-то чувств, то этот анализ подразумевает завершение, синтез, интеграцию. Именно эта целостность позволяет человеку развиваться и отличать отношения с внешним миром от отношений внутренних компонентов своей личности.
Так почему же гештальт-терапия, строго говоря, не является терапией? Сам  термин "терапия" жестко связан с  медицинской моделью мира, с медицинским  профессиональным взглядом на человека как на предмет воздействия практической лечебной системы. Терапия - это то, что противостоит болезни, то есть лечение. Речь в гештальт-терапии чаще всего идет о том, что можно обозначить как "искажение", "сопротивление" или "задержку" в развитии личности. Поэтому принципы гештальт-терапии едины для медицинского приложения и для гештальт-педагогики (Польстер, Польстер, 1997).
Кроме гештальт-психологии, феноменологии и экзистенциальной философии, большое влияние на гештальт-терапию  оказали идеи В. Райха о том, что  чувства являются непроизвольными физиологическими явлениями и у индивида нет выбора относительно их существования, но есть выбор относительно их выражения. Телесные ответы на различные события внешнего мира человек помещает в телесную мускулатуру, нежелательные эмоции подавляются привычными телесными механизмами, формирующими устойчивый "мышечный панцирь" (Керпег, 1987).
Немецкое слово "Gestalt" означает "форма", "структура", "конфигурация". Это наводит на мысль о холистической системе, представляющей единое целое, но целое, отличное от совокупности частей. Холистическая концепция, в которую вписывается гештальт-терапия, ставит организмическое единство одновременно на уровень функционирования внутри системы (организма) и на уровень отношения человека и окружающего мира. Согласно Перлзу, не существует природного различия между умственной деятельностью и физической, существуют различия в уровне активности личности в целом. Каждая психотерапевтическая школа имеет свой взгляд на природу человека. Какова же концепция человека в гештальт-терапии? Перлз и Гудмен исходят из понятия "природы человека-животного", то есть они отмечают, что природе человека свойственно столько же физиологических и животных факторов, сколько социальных и культурных. При этом речь не идет о том, чтобы свести человека до состояния животного, а подчеркнуть природное, естественное начало (Perls et al., 1951).
Прежде всего, исходя из того факта, что определение  животного и его существования  включает окружающую его среду (не существует организма без окружающей среды), следует признать, что определение организма будет скорее определением того, что мы называем "полем", полем "организм - среда"; сущностью этого поля "организм - среда" является целостность. Реализация любой потребности происходит во взаимодействии, в контакте между организмом и окружающей его средой. В действительности не существует ни одной функции у животного, которая не включала бы в себя контакт с объектом или окружающей средой, хотя бы для того, чтобы обеспечить выживание: ему надо дышать, двигаться, кормить себя, прятаться, размножаться и т.п. Теория природы человека-животного, следовательно, содержит принцип саморегуляции, который называют организмическим, то есть принадлежащим организму, рассматриваемому в его целостности как функции поля.
В книге "Эго, голод и агрессия" Ф. Перлз формулирует  теорию "ментального метаболизма" как принципа формирования и развития психики. В качестве ведущей потребности, необходимой для выживания человека, Перлз определял пищевую потребность  в отличие от принципа либидо в психоанализе. Иначе говоря, для развития человека необходимо получение каких-либо веществ из внешней среды. Эти вещества не могут быть усвоены напрямую, поскольку они включены в состав каких-то других объектов внешнего мира. Следовательно, для того чтобы усвоить эти вещества, необходимо построить сложную поведенческую цепочку: во-первых, найти в окружающем мире объект, в котором содержатся необходимые вещества, во-вторых, разрушить этот объект, переработать полученное вещество и включить его во внутреннюю среду организма, в-третьих, выбросить из организма ненужные остатки. Хотя на самом деле процесс значительно сложнее, но основная идея заключается в том, что точно таким же образом человек получает необходимые вещества для поддержания своей психики (Perls, 1942).
Предметом теории гештальт-терапии, таким образом, являются все феномены контакта, который связывает  организм и окружающую среду. Все, что  касается организма, является областью физиологии или, в широком смысле, биологии; все, что касается окружающей среды, является областью социологии, географии и т. д. Но все, что касается контакта между данным организмом и окружающей его средой, то есть явлений, возникающих на границе организма со средой (гештальт-терапия называет это границей контакта), будет объектом психологии. Следовательно, теорию гештальт-терапии можно определить как изучение совокупности явлений, которые будут происходить на этой границе, границе контакта "организм - окружающая среда" (Робин, 1996; Wheler, 1991) 
Физиологические функции осуществляются внутри организма, но они не могут совершаться очень долго, не испытывая потребности в ассимиляции чего-то из окружающей среды, хотя бы для того, чтобы организм мог выжить и тем самым развиваться. Чтобы ассимилировать нечто из окружающей среды, необходимо, чтобы организм вошел с ней в контакт, то есть чтобы он стремился к чему-то и взял бы что-то; именно в этот момент физиологическое может стать психологическим, и функции сохранения смогут стать контактом. Контакт предполагает всегда наличие внешнего объекта. По мнению гештальтистов, говорить о контакте с самим собой является заблуждением, потому что невозможно "питаться самим собой"; необходимо идти навстречу окружающему миру и черпать из него. Термин "контакт" является ключевым понятием гештальт-терапии. Контакт - это опыт, опыт функционирования границы между организмом и окружающей средой. Контакт есть осознание поля, которое является нашим полем, и в то же время - это двигательный ответ, который производится в этом поле, осознание усваиваемого нового и выражение нашего отношения к нему. Это также отторжение всего, что не может быть усвоено. Следовательно, любой контакт является творческим приспособлением организма и окружающей среды.
Приспособление  представляет собой процесс взаимодействия потребностей организма с возможностями окружающей среды. Творчество связано с понятием нового; речь идет о нахождении нового решения, наилучшего решения из всех возможных, создании на основе имеющихся элементов новой конфигурации, новой взаимосвязанной целостности. При этом если приспособление обеспечивает измерение реальности и адаптации, то творчество открывает измерение фантазии и расширение возможного (Perls et al., 1951).
Гештальт - фигура, образующаяся на фоне. Для развертывания контакта необходимо, чтобы фигура отделилась от фона. Человек может войти в контакт сейчас, в данный момент, только с тем, что образует фигуру; эта фигура выделяется из фона, но в то же время остается с ним связанной. Гештальт-терапия - это процесс, который ставит себе целью сопровождать или восстанавливать способность управлять фигурами, строить фигуры в адекватной связи с фоном.
Из всего этого  становится понятным то, как в гештальт-терапии  рассматриваются страдания, неврозы  и проблемы, с которыми пациент обращается к психотерапевту. Как это ни кажется парадоксальным, симптом возникает в результате творческого приспособления!
Возьмем случай с ребенком, который поставлен  перед трудной ситуацией, так  называемой "острой ситуацией". Например, он будет сталкиваться с грозным родителем, и ему придется использовать разного рода средства защиты. Он находится в острой ситуации сильной интенсивности. Все его реакции, напряжение или бегство, поза, напряжение в теле, которые он использует в этот момент, являются творческим приспособлением к ситуации, которая ему угрожает. Но если со временем ребенок будет стремиться повторить этот "ответ" в безопасной ситуации, когда ему уже никто не угрожает, это будет означать, что он создал хроническую острую ситуацию слабой интенсивности. Каждый раз, когда он встретит в своей повседневной жизни взрослого, который каким-то образом бессознательно напомнит ему ту самую острую ситуацию, в которой он когда-то находился, он воспроизведет параметры острой ситуации и станет защищаться как от реальной угрозы, забывая о "мнимом" характере этой новой ситуации. Таким образом человек теряет способность оценивать поле, способность осуществлять творческое приспособление в актуальной ситуации: то, что было творческим в прежний момент, больше таковым не является. Это происходит из-за так называемой "незавершенной ситуации": если мы находимся в ситуации контакта, но эта ситуация контакта по той или другой причине была прервана и удовлетворение не было достигнуто, то при определенных условиях эта ситуация может зафиксироваться в качестве незавершенной (Мазур, 1996).
Формирование  незавершенной ситуации означает постоянное возвращение и блуждание в  настоящем в попытках найти какое-то завершение. Тогда возможно определить невроз как потерю способности к творческому приспособлению и замещение ее так называемой "вторичной физиолог
и т.д.................


Перейти к полному тексту работы


Скачать работу с онлайн повышением уникальности до 90% по antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru


Смотреть полный текст работы бесплатно


Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.