На бирже курсовых и дипломных проектов можно найти образцы готовых работ или получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ, диссертаций, рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


курсовая работа Финансовые ресурсы учреждений здравоохранения, источники их формирования

Информация:

Тип работы: курсовая работа. Добавлен: 16.07.2012. Сдан: 2010. Страниц: 16. Уникальность по antiplagiat.ru: < 30%

Описание (план):


     Содержание 

Введение 3
     1. Системы финансирования учреждений здравоохранения  4
     1.1. Классификация систем финансирования по источнику формирования средств 4
          1.2. Типы систем финансирования  по  характеру  взаимодействия с
медицинскими  учреждениями 7
     1.3. Система финансирования лечебно профилактических учреждений    Российской Федерации 12
2. Проблемы финансирования учреждений здравоохранения Российской Федерации и пути их решения.  20
     2.1. Проблемы финансирования 20
     2.2. Пути решения проблем  25
     2.3. Что делается для решения проблем в  настоящее время  31
Выводы  и предложения 38
Список  использованной литературы 40
Приложения 42 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Введение 

     В Российской Федерации здравоохранение гарантирует всем гражданам бесплатное и общедоступное медицинское обслуживание. Практика же финансирования отрасли за счет средств государственного бюджета приводила к постоянному снижению доли расходов на медицину в общей сумме бюджетных ассигнований. В результате недостаточное финансирование, с одной стороны, и нерациональное использование средств – с другой, привели отрасль к критическому состоянию. Резкое падение большинства показателей, характеризующих уровень медицинской помощи, сделало очевидным необходимость принципиальной перестройки отечественного здравоохранения.
     Одним из путей выхода отрасли из кризиса  было внедрение в систему здравоохранения, начиная с начала 90-х годов, новых  форм управления, планирования и финансирования. В этот период начался активный поиск  оптимальных форм и методов хозяйствования в новых экономических условиях.
     Практический  опыт реализации реформы в здравоохранении  показал, что не решен важнейший  вопрос – не устранен остаточный принцип финансирования здравоохранения. Кроме того, отсутствует механизм надежного контроля необходимых объема и качества медицинской помощи.
     Известно, что простое увеличение ассигнований в любую сферу деятельности не позволяет рассчитывать на соответствующее  повышение ее эффективности. В условиях экономического кризиса возникли реальные предпосылки и социальная необходимость коренной перестройки деятельности всей системы здравоохранения.
     В современных условиях развитию и  совершенствованию оптимальной  модели управления и финансирования здравоохранения, соединяющей в  себе социальную направленность и элементы рыночных отношений посредством медицинского страхования, придается особое значение.
     1. Системы финансирования учреждений здравоохранения. 

     1.1. Классификация по источнику формирования  средств. 

     Системы финансирования учреждений здравоохранения можно классифицировать по двум признакам: по источнику формирования средств и по форме их распределения, то есть характеру взаимодействия финансирующей стороны с медицинскими организациями. Источники формирования средств влияют и на формы их распределения, но происходит это далеко не всегда. Системы с одним и тем же источником формирования средств могут иметь разные характеристики их распределения.
     Источниками финансирования систем могут быть:
     1. Общие налоговые доходы всех видов и уровней. Это могут быть налоги на прибыль, добавленную стоимость, подоходный налог и прочие. Они поступают в государственный или муниципальный бюджет и затем распределяются по разным отраслям и сферам. Решающую роль при распределении имеют сложившиеся бюджетные приоритеты.  
Система, базирующаяся на общих налоговых доходах. называется бюджетной системой здравоохранения. Такие системы сегодня действуют в Великобритании, Польше, Канаде, Дании, в Скандинавских странах. В странах Восточной Европы, включая СССР, также действовали только бюджетные системы.

     2. Целевые налоговые поступления. Могут устанавливаться налоги на определенные товары (чаще всего, на продажу алкоголя и табака). Установленная часть поступлений от сбора этих налогов в целевом порядке направляются на нужды здравоохранения. Этот вид налога не характеризуют систему здравоохранения. поскольку является дополнительным к основному источнику финансирования и его «вклад» в формирование средств здравоохранения не может быть сколько-нибудь значительным.
     3. Целевой взнос на обязательное медицинское страхование или налог на заработную плату. Это может быть известный в российской практике взнос на обязательное медицинское страхование (ОМС), а может быть единый взнос на социальное страхование (единый социальный налог). В последнем случае установленная часть поступлений от единого взноса направляется на финансирование здравоохранения. Взнос на ОМС обычно исчисляется в виде фиксированного процента к фонду оплаты труда и в большинстве стран выплачивается работодателями вместе с работниками. В России и в ряде других стран эти взносы делают только работодатели.
     Системы, основанные преимущественно на целевом  взносе на медицинское страхование, получили название систем обязательного медицинского страхования. Иногда они называются системами социального медицинского страхования. На такой основе построено финансирование здравоохранения в Германии, Франции, Бельгии, Голландии. В последнее десятилетие эти системы получили развитие в ряде стран Восточной Европы, но в большинстве этих стран в форме сочетания страхового и бюджетного финансирования. то есть как бюджетно-страховые системы.
     4. Личные средства населения и иные источники. Эти финансовые средства не проходят через каналы государственного перераспределения и поступают в медицинские организации в форме прямой оплаты медицинских услуг или в других формах. В качестве иных источников могут выступать благотворительные фонды, средства работодателей, направляемые на создание собственной медицинской базы, пожертвования.
     Личные  средства населения как основной источник оплаты медицинской помощи являются основой частной системы финансирования. Что бы избежать больших единовременных расходов на медицинскую помощь. население покупает полисы добровольного медицинского страхования (ДМС). Последние дают им право в случае необходимости получать медицинскую помощь либо бесплатно, либо доплачивая определенные суммы. Особо следует подчеркнуть, что добровольное медицинское страхование является формой частного финансирования здравоохранения. Объем получаемых медицинских услуг определяется тем, сколько застрахованные или их работодатели заплатили за частную страховку. То есть отсутствует важнейшая характеристика государственных систем независимость объема получаемых благ от платежеспособности человека. Частная система финансирования наиболее полно представлена в США, где на нее приходятся около 60% совокупных расходов на здравоохранение (частных и государственных), причем основная часть личных средств реализуется через институт ДМС. В других западных странах доля личных средств варьируется от 7% в Великобритании до 25—30% во Франции и Швейцарии.
     Важно отметить, что ни в одной стране не существует в чистом виде бюджетной. страховой или частной системы  финансирования. источники финансирования в той или иной форме взаимодействуют, даже в «классической» модели бюджетной системы, действующей в Великобритании примерно 10% средств поступает от взносов на социальное страхование (через фонд социального страхования). И наоборот, в странах с традиционно страховым и системами часть средств поступает из общего бюджета. Тем не менее, во всех этих странах системы здравоохранения основаны на доминирующем источнике финансирования. В странах с системой ОМС превалируют взносы работодателей и работников. в странах с бюджетной системой общие налоги.
     Бюджетная система по определению является государственной системой финансирования, поэтому бюджетные системы иногда называют государственным и системами. Такое определение уместно еще  и потому, что в таких системах государство является собственником  значительной части медицинских организаций, органы государственного управления осуществляют планирование здравоохранения и много других функций прямого управления отраслью.
     В системах ОМС участие государства  принимает более мягкие регулирующие формы, а большинство медицинских организации не принадлежит государству. Тем не менее, системы ОМС также являются государственными системами финансирования, поскольку, во-первых, взносы работодателей и работников носят обязательный характер и принимают форму особого налога на заработную плату; во-вторых, поступления от взносов являются хотя и обособленной, но все же частью государственных финансов, поэтому они контролируются государством, в-третьих, государство регулирует многие элементы этой системы – ставки взносов, цены на медицинские услуги, договорные отношения между страховщиком и медицинской организацией, размер гарантируемого «пакета» медицинских услуг и прочее.  

     1.2. Типы систем финансирования по характеру взаимодействия с медицинскими учреждениями.  

     По  Этому признаку можно выделить два основных типа систем интеграционную и контрактную модели. Их иногда называют экономическими моделями здравоохранения.
     Интеграционная модель предполагает слияние функций финансирования, управления и оказания медицинской помощи. Имущество медицинских учреждений принадлежит государству или органам местной власти. В российском здравоохранении подавляющая часть медицинских организаций имеет статус государственных (муниципальных) лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и напрямую управляется органом управления здравоохранением. Последний одновременно является финансирующей стороной. В результате орган управления и учреждение по существу интегрируются.
     Органы  управления не только определяют общую  стратегию и приоритеты развития отрасли, но и регламентируют основные стороны деятельности медицинских учреждений. Они определяют их мощность (например. число больничных коек, амбулаторных приемов), принимают решение о перераспределении ресурсов между отдельными учреждениями, назначают руководителей и прочее. В такой модели права медицинских организаций ограничены.
     На  такой основе длительное время развивалось  здравоохранение СССР. Близкие хозяйственные  отношения вплоть до последнего времени  складывались в здравоохранении  Великобритании и большинства Скандинавских стран.
     Теоретически  интеграционная модель экономических  отношений обеспечивает высокую  степень управляемости системой. На практике для этого требуется  множество условий, главное из которых  – высокий уровень планирования и готовность медиков работать в рамках командной системы. Стабильное соблюдение этих и многих других условий по мере усложнения задач, стоящих перед здравоохранением, становится всё более проблематичным. Рано или поздно управляемость системой падает, и на первый план выступают недостатки модели – отсутствие возможности для маневра ресурсами, бюрократизация отношений, слабая ориентация на потребительский спрос, отсутствие экономической мотивации медиков.  
Именно поэтому в странах с интеграционной моделью экономических отношений был взят курс на преобразование ее в контрактную модель на основе разделения функций финансирования и оказания медицинской помощи.

     Контрактная модель строится на экономических, а не административных отношениях между финансирующей и стороной и медиками. Основой этих отношений, как отмечалось в предыдущей главе, является разделение функций финансирования и оказания медицинской помощи.
     Контрактная модель предполагает выбор гражданам  и медицинской организации и  врача. Утверждается принцип «деньги  следуют за пациентом». Практически этот принцип может осуществляться двумя способами. Первый, пациент самостоятельно или по направлению медиков выбирает медицинскую организацию и врача, участвующих в программе государственных гарантий, и получает необходимую медицинскую помощь в пределах объемов и условий, определяемых этой программой. Финансирующая сторона оплачивает полученную медицинскую помощь, предварительно оценивая ее обоснованность, качественные характеристики и конечные результаты лечения. Разумеется, в реальной жизни выбор места оказания медицинской помощи зависит от организации оказания медицинской помощи. В многоуровневой и иерархичной системе. каковой традиционно была система российского здравоохранения выбор пациента чаще всего определяется решениями медиков более низкого звена оказания медицинской помощи, чаще всего врачами звена первичной медико-санитарной помощи. То есть и в этом случае велико управляющее воздействие: деньги следуют за пациентом, но после принятия решения о наиболее рациональном маршруте движения пациента. Образно говоря, ему не оплатят из общественных средств обследование с помощью томографа при банальной головной боли.
     Второй  способ реализации указанного принципа – заключение договоров с теми медицинскими организациями, которые устойчиво демонстрируют более высокие показатели деятельности и пользуются наибольшим спросом  у врачей и населения. В этом случае управляющее воздействие финансирующей стороны намного сильнее. Последняя анализирует сложившиеся маршруты пациентов. определяет их рациональность и заключает договоры с наиболее эффективными звеньями на оказание планируемых и согласованных объемов медицинской помощи. Основой принятия решения о выборе медиков является не только текущая информация о фактическом потреблении медицинских услуг, но и накопленная за предыдущий период база данных о потребительских предпочтениях.
     Контрактная модель предполагает дополнительные затраты  на осуществление договорных отношений. Чтобы заключить договор с поставщиками медицинских услуг, финансирующая сторона должна провести серьезный анализ их деятельности. сформировать планы оказания медицинской помощи, согласовать их с планами медиков, заключить договоры, организовать их мониторинг и оценку. В Великобритании, например, договоры на оказание медицинской помощи готовятся в согласовываются 5-7 месяцев. Если рассматривать систему ОМС как вариант контрактной модели отношений, то к этому надо прибавить затраты на сбор взносов, формирование информационной базы о застрахованных и т. д. В совокупности это расходы на ведение дела или административные издержки. Условие их оправданности – обеспечение более высоких конечных показателей деятельности здравоохранения и  экономии  ресурсов.
     Наиболее  полно реализовать контрактную  модель можно, если в качестве финансирующей стороны выступает «третья сторона» – организация, которая не управляет напрямую производителем медицинских услуг. В этом случае две стороны выступают как независимые участники гражданско-правовых отношений. Именно так строятся отношения в системе ОМС, где в роли финансирующей стороны выступает страховщик,  
другое условие реализации модели – хозяйственная самостоятельность медицинских организаций. Если последние имеют статус негосударственных организаций, то финансирующей стороне (кто бы не выступал в этом качестве) противостоит совершенно независимый субъект. В классической системе ОМС (Германия. Франция и т. д.) независимые страховщики взаимодействуют преимущественно с негосударственными больницами или частными врачебными практиками.

     Значительно сложнее строятся отношения в зарождающейся системе ОМС (страны Восточной Европы, включая Россию), где страховщики заключают договоры преимущественно с государственными (муниципальными) ЛПУ. Последние, хотя и имеют обособленное от собственника имущество (статус юридического лица), тем не менее принадлежат государству. Их решения по вопросам хозяйственной деятельности складываются под сильным воздействием органов управления здравоохранением как представителей собственника имущества.  
Именно поэтому в этом варианте договорных отношений особое значение имеет координация деятельности страховщика и органа управления здравоохранением. Необходима единая программа действия, основанная на совместном планировании объемов и структуры медицинской помощи, согласовании инвестиционной политики и прочее. В противном случае велика опасность несбалансированности финансовых обязательств страховщика. Например, орган управления здравоохранением принимает решение о приобретении дополнительного томографа, а страховщик не имеет средств для его финансирования. Договорные отношения становятся формальными.  
Важно отметить, что контрактная модель экономических отношений может действовать при любой системе финансирования здравоохранения. Опыт Великобритании, Швеции и ряда других западных стран, да и наш собственный опыт «Нового хозяйственного механизма» свидетельствует о том, что разделение функций финансирования и оказания медицинской помощи возможно и в бюджетной системе финансирования. Для этого необходимо соблюдение, как минимум, двух условий. С одной стороны –орган управления здравоохранением отказывается от прямого управления медицинским учреждением и строит отношения с ним на договорной основе, с другой – медицинское учреждение обладает хозяйственной самостоятельностью.

     В Великобритании в качестве главной финансирующей стороны выступают районные отделы здравоохранения. Они заключают договоры с так называемыми больничными трастами, то есть независимыми организациями, управляющими имуществом государства на основе договоров доверительного управления. Эти трасты обладают значительной управленческой автономией, в частности, могут распоряжаться своим имуществом (продавать, сдавать и брать в аренду), определять условия найма и оплаты труда, ограничивать свои обязательства перед районами и прочее. Правительство сохраняет в своих руках многие стратегические рычаги контроля за деятельностью трастов.
     В целом, чем больше степень независимости  сторон, тем шире возможности осуществления  контрактной модели. В бюджетной  системе труднее обеспечить эту независимость, поскольку чаще всего основная часть медицинских учреждений принадлежит государству. В системе ОМС потенциал реализации контрактной модели в принципе выше. Но и в этой системе не снимается вопрос об обеспечении реальной хозяйственной самостоятельности государственных и муниципальных ЛПУ.  

     1.3. Система финансирования лечебно-профилактических учреждений в Российской Федерации. 

     В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утвержденными Верховным  Советом Российской Федерации от 22.07.1993 № 5487-1, система здравоохранения нашей страны состоит из трех уровней: государственная, муниципальная и частная.
     К государственной системе здравоохранения  относятся Министерство здравоохранения  РФ, министерства здравоохранения в составе субъектов РФ, Российская академия медицинских наук и другие органы, которые в пределах своей компетенции планируют и осуществляют меры по реализации государственной политики России. К этой системе также относятся находящиеся в государственной собственности лечебно-профилактические и научно-исследовательские, образовательные, аптечные, санитарно-профилактические учреждения, учреждения судебно-медицинской экспертизы, службы материально-технического снабжения и иные учреждения и организации.
     Учреждения  и организации государственной  системы здравоохранения независимо от их ведомственной подчиненности  являются юридическими лицами и осуществляют свою деятельность в соответствии с  законодательными и нормативными актами Российской Федерации и правовыми актами субъектов Федерации.
     Финансирование  государственной системы здравоохранения  осуществляется из бюджетов федерального и территориального (субъектов РФ).
     К муниципальной системе здравоохранения  относятся муниципальные органы управления здравоохранением и находящиеся в муниципальной собственности лечебно-профилактические, научно-исследовательские, фармацевтические, аптечные и другие предприятия, учреждения и организации, которые являются юридическими лицами и осуществляют свою деятельность в соответствии с нормативно-правовыми актами субъектов РФ. Финансирование деятельности таких организаций здравоохранения осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.
     К частной системе здравоохранения  относятся лечебно-профилактические и аптечные учреждения, имущество  которых находится в частной  собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой  и частной фармацевтической деятельностью. Создание и финансирование частной системы здравоохранения осуществляется частными предприятиями, общественными объединениями, а также физическими лицами.
     В настоящее время сложилась полисубъектная система финансирования здравоохранения (Приложение 1). К источникам финансирования системы здравоохранения в соответствии со ст. 10 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан относят:
     – средства бюджетов всех уровней;
     – средства фондов обязательного и добровольного страхования граждан;
     – средства целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан;
     – средства государственных и муниципальных предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов, общественных объединений;
     – доходы от ценных бумаг;
     – кредиты банков и других кредиторов;
     – безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;
     – иные источники, не запрещенные законодательством Российской Федерации.
     В переходный период к медицинскому страхованию  основным источником финансирования системы здравоохранения являются бюджетные ассигнования, планируемые распорядителями бюджетных средств на основе утвержденных базовых нормативов на здравоохранение.
     Определение базовых нормативов финансирования здравоохранения проводится на основании всех затрат, необходимых для выполнения объемов медицинской помощи населению республики, края, города, района. При этом в базовый норматив финансирования входят затраты на те объемы медицинской помощи, которые предусмотрены программой гарантированных медицинских услуг, оказываемых населению в рамках бюджетных ассигнований. Данная программа, как и базовые нормативы финансирования здравоохранения, ежегодно пересматривается и утверждается главой администрации региона (субъекта РФ). Объемы медицинской помощи, не вошедшие в программу перечня гарантированных медицинских услуг, могут быть оплачены из сверхплановых накоплений финансовых средств городов и районов либо предприятиями, организациям или самим населением.
     Финансирование системы обязательного медицинского страхования осуществляется следующим образом:
     Формирование средств. Важнейшая характеристика системы ОМС – целевое формирование средств на здравоохранение. Взносы работодателей и платежи муниципальных органов на неработающую часть населения идут не в общий бюджет, а непосредственно на нужды здравоохранения. Здравоохранение меньше зависит от сложившихся бюджетных приоритетов.
     Для стран, где эти приоритеты складываются традиционно не в пользу здравоохранения, переход на страховую форму мобилизации  средств может дать отрасли дополнительные средства.
     В России наблюдается обратная картина. Государственные расходы на нужды  здравоохранения (бюджеты всех уровней  и средства ОМС) сокращались и  абсолютно и относительно.
     Сам по себе переход на ОМС не обеспечивает автоматического привлечения дополнительных средств. Новый источник финансирования – это совсем не обязательно новые финансовые поступления. Возможна ситуация, когда новый источник не дополняет, а замещает старый. Именно так и произошло в России. Введение взноса работодателей на ОМС (3,6% от фонда оплаты труда) стало основанием для сокращения бюджетных ассигнований на здравоохранение.
     Общее условие положительного влияния  ОМС – цельность этой системы, которая предполагает доминирование  одного канала поступления средств. В классической модели ОМС основным источником поступлений является налог на заработную плату (взносы на ОМС), а роль бюджетов всех уровней сводится к выделению относительно небольших субсидий. В этих условиях объем финансовых ресурсов относительно слабо зависит от  общих бюджетных поступлений.
     Преобладание  страхового источника достигается  несколькими способами:
     1. Размер взноса на ОМС должен  покрывать основную часть затрат  на оказание медицинской помощи  по гарантируемому государством  «пакету» медицинских услуг. Он устанавливается на таком уровне, чтобы обеспечить необходимые финансовые ресурсы не только для работающей части населения, но и для основной части неработающего населения. Чем выше размер взноса на ОМС, тем меньше зависимость от бюджетного источника.
     2. Классическая система ОМС строится  на совместном участии работников  и работодателей в формировании  средств здравоохранения. Размер  взносов устанавливается таким  образом, чтобы покрыть расходы  на медицинскую помощь не только  работающих, но и членов их семей. В результате за рамками ОМС остается небольшая часть населения, например одинокие пенсионеры или безработные. На них и идут государственные субсидии, а большая часть населения страхуется за счет целевых взносов.
     3. Даже относительно небольшой бюджетный источник финансирования должен быть жестко закреплен законом: т.е. должен быть установлен твердый размер платежей правительства за определенные контингенты неработающего населения. Если этого не сделать, то систему финансирования фактически будут регулировать местные власти.
     4. Необходимо установить твердое  правило направления бюджетной  части в общие средства ОМС.  Только на такой основе можно  обеспечить целенаправленное распределение  этих средств по отдельным  территориям и медицинским организациям на основе установленной схемы. В условиях России местные власти не только неохотно направляют средства на здравоохранение, но и стремятся к прямому финансированию медицинских учреждений, минуя каналы ОМС.
     Итак, система финансирования должна быть либо преимущественно бюджетной, либо преимущественно страховой. Так называемая бюджетно-страховая система финансирования утрачивает черты прежней системы, снимая с бюджета ответственность за здравоохранение, но при этом не обеспечивает значительного притока средств от работодателей – в силу заведомо низкой доли целевых  налогов в общем объеме финансирования здравоохранения.
     Распределение финансовых средств в системе ОМС. Распределение средств между страховщиками может осуществляться тремя главными способами.
     1. Предусматривает то, что сбор  взносов осуществляется каждой  страховой организацией. Одновременно  вводится законодательно закрепленное  правило перераспределения страховых  взносов на основе установленной  государством формулы подушевого  норматива финансирования.
     2. Сводится к тому, что одна из  страховых организаций выделяется  в качестве социально ответственной.  Она страхует основную массу  населения (в том числе группы  с высокими рисками), но при  этом отвечает за перераспределение  средств. Все остальные страховщики направляют в главную страховую организацию установленную законодательно долю собранных взносов. Эта сумма и используется для финансирования страховщиков.
     3. Способ основан на создании  специальных государственных организаций  – фондов ОМС, которые собирают взносы из разных источников и затем финансируют страховщиков по дифференцированному подушевому нормативу. Такая система действует в России. Этот способ требует дополнительные затраты на содержание специальной структуры, но одновременно обеспечивает регулирование и контроль деятельности страховых организаций в системе ОМС и равенство по их роли в системе ОМС.
     Система распределения финансовых средств ОМС возможна на основе двух вариантов.
     1 вариант – двухканальная система поступления средств в ЛПУ. В этом случае происходит разделение двух источников финансирования по их назначению. Из средств бюджета финансируются одни статьи бюджетной сметы учреждения (например, хозяйственные расходы), из средств ОМС – другие. Бюджет является источником оплаты одних видов помощи, средства ОМС – других. Возможно разделение по источникам финансирования и лечения работающих и неработающих граждан.
     Этот  вариант в различных вариациях  доминирует в российской системе ОМС и имеет одно достоинство, – он в какой-то степени примиряет интересы разных сторон, стремящихся к контролю над финансами здравоохранения. Недостатков у него значительно больше, а именно:
     1. Наличие нескольких источников  и субъектов финансирования медицинской  помощи (территориальные фонды ОМС,  региональные органы управления здравоохранением, муниципальные органы власти) существенно усложняет финансовые потоки и поэтому затрудняет процесс финансового планирования.
     2. Единая система здравоохранения  распадается на отдельные части,  каждая из которых действует  по своим правилам. Трудно интегрировать разные виды медицинской помощи, обеспечить их координацию и преемственность.
     3. В тех регионах, где из средств  ОМС покрываются только расходы  на медицинскую помощь работающим, а лечение неработающих напрямую  финансируется из бюджета, для этих групп населения формируются разные стандарты доступности и обслуживания.
     4. Консервируются излишние мощности  учреждений, поскольку хозяйственные  расходы финансируются из бюджета  вне зависимости от реальной  работы ЛПУ.
     5. Снижается эффект от новых методов оплаты, действующих в системе ОМС, поскольку бюджетная часть финансирования поступает в ЛПУ вне связи с объемами помощи.
     6. Ограничивается хозяйственная самостоятельность  учреждений по причине контроля  за целевым использованием средств ОМС. Под целевым использованием понимается расходование средств по разрешенным статьям сметы расходов.
     2 вариант – слияние потоков финансирования из разных источников на уровне выше ЛПУ. Не только средства ОМС, но и основная часть бюджетных средств концентрируется в руках фондов и страховых медицинских организаций для последующего их направления в медицинские учреждения на одноканальной основе. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     2. Проблемы финансирования учреждений здравоохранения и пути их решения.
     2.1. Проблемы финансирования.
     Фактическое финансирование системы здравоохранения  Российской Федерации за период 2003 – 2008 гг. представлено в таблице 1 приложения 2.
     В 2008 году расходы на финансирование системы здравоохранения из государственных  источников составили 868,2 млрд. руб. и возросли по сравнению с 2003 годом в 3,4 раза.
     Основным  источником финансирования здравоохранения  в России остаются консолидированные  бюджеты субъектов Российской Федерации, но их доля в динамике постепенно снижается. Так, если в 2003 году показатель составлял 54,9% всех государственных средств, то в 2008 году – 40,1%. Расходы консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации на здравоохранение увеличились с 2001 года в 2,5 раза и составили в 2006 году 348,3 млрд. рублей (без учета взносов на ОМС неработающих граждан - 113,2 млрд. руб.), в том числе расходы бюджетов субъектов Российской Федерации – 194,9 млрд. рублей, расходы бюджетов муниципальных образований – 153,4 млрд. руб. Расходы системы обязательного медицинского страхования возросли за шестилетний период в три раза и составили в 2008 году 278,4 млрд. руб., их доля в структуре всех государственных расходов в 2008 году составила 32,1%.
     Наиболее  существенно за период 2003-2008гг. увеличилось  финансирование системы здравоохранения из федерального бюджета, в 2008 году показатель составил 241,5 млрд. руб. (27,8% всех государственных расходов).
     От  системы здравоохранения общество ожидает роста качества, доступности  и результативности медицинской  помощи. Между тем ключевыми проблемами современного российского здравоохранения являются финансовая необеспеченность и неконкретность государственных гарантий оказания медицинской помощи, обусловливающие плохую защиту населения от рисков затрат на лечение в случае заболеваний, значительное неравенство в распределении бремени расходов на медицинскую помощь и в ее доступности для населения с разным уровнем дохода и живущего в разных регионах и типах населенных пунктов. Недостаточность финансовых ресурсов и материального оснащения медицинских учреждений сочетается с избыточностью коечного фонда, низкой эффективностью использования имеющихся ресурсов, наличием структурных диспропорций между различными видами и уровнями оказания медицинской помощи. Наряду с этими проблемами, сформировавшимися в последние два десятилетия, перед российской системой здравоохранения встают новые вызовы, порождаемые социально-демографическими процессами, экономическим ростом, развитием медицинских технологий. Повышение доли лиц пожилого возраста в составе населения влечет изменения в масштабах и структуре заболеваемости, которые требуют более высоких затрат на медицинскую помощь и медико-социальное обслуживание.
     Основные  проблемы системы здравоохранения:
     1. Конституционные гарантии бесплатной  медицинской помощи носят декларативный характер и не сбалансированы с финансовыми ресурсами, а права граждан на ее получение четко не определены. По данным ВОЗ, Россия находится в предпоследней пятерке из 196 стран по такому показателю здравоохранения, как «справедливое финансирование». На практике это означает снижение доступности медицинской помощи определенного качества для основной части населения, в результате человек, имеющий низкие доходы, не может получить необходимую ему по состоянию здоровья медицинскую помощь. Как следствие, нарастает платность при получении медицинской помощи, в том числе в теневых формах.
     2. Страховые принципы финансирования  здравоохранения продекларированы, но не получают должной реализации  на практике. Из-за отсутствия  финансовых стимулов эффективного  хозяйствования страдает качество предоставляемой медицинской помощи при все возрастающих издержках. Федеральный центр не выполняет в должной мере регулирующей функции по выравниванию условий предоставления медицинской помощи.
     3. Ресурсы системы здравоохранения используются неэффективно, используемая бюджетно-сметная модель финансирования лишь консервирует устаревшую и избыточную сеть медицинских учреждений. Направление дополнительных средств в здравоохранение в связи с неэффективностью его организационно-финансовых механизмов не изменит ситуацию. Имеются диспропорции между видами и уровнями медицинской помощи, приоритет отдается дорогостоящим стационарным методам лечения. Разобщены системы обязательного страхования рисков, связанных со здоровьем граждан: страхование на случай болезни, от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний, по временной нетрудоспособности в связи с болезнью и других.
     4. Работники здравоохранения относятся  к одной из самых мало оплачиваемых категорий населения. Система и уровень оплаты труда не мотивируют их к качественной и результативной работе.
     5. Увеличение стоимости новых медицинских  технологий и рост затрат на  здравоохранение обостряют проблему  экономической эффективности использования  ресурсов.
     6. Налицо усиление зависимости от импорта по лекарственным средствам, медицинской технике и оборудованию.
     7. Отсутствие системообразующих законов,  регулирующих сферу здравоохранения,  не позволило сформировать единство  этого социального института,  а переход к частноправовому регулированию данных отношений привел к ослаблению управляющей функции государства. Не сформированы и рыночные отношения между субъектами системы здравоохранения.
     8. Различный правовой режим расходования  финансовых средств бюджетов  всех уровней, многоканальность финансирования обязательного медицинского страхования, отсутствие эффективных механизмов добровольного медицинского страхования и предоставления платных услуг приводят к неэффективному расходованию имеющихся средств. 
Бюджетное финансирование и расходование средств бюджета осуществляются в соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации по смете доходов и расходов через органы казначейства в порядке бюджетного процесса.

     Средства  обязательного медицинского страхования  имеют также различную правовую природу. Платеж на обязательное медицинское страхование работающих граждан до 2010 года осуществляется работодателем-страхователем в виде единого социального налога (ЕСН), собираемого налоговыми службами, которые затем перечисляют в территориальные фонды и в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Расходование этих средств осуществляется по правилам, установленным Федеральным фондом ОМС по согласованию с органом государственного страхового надзора. Оплата медицинской помощи осуществляется в соответствии с принятыми в субъекте Российской Федерации способами оплаты. ФОМС осуществляет выравнивание финансирования территориальных программ ОМС, используя инструмент субвенций.
     Оплата  защиты от страховых рисков в связи  с профессиональным заболеванием или несчастным случаем осуществляется в виде страхового взноса. Уплата платежа на ОМС неработающих граждан осуществляется органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления из средств бюджета в территориальный фонд ОМС в виде взноса и расходуется по правилам, принятым в системе ОМС.
     Финансовые  средства ОМС на пути своего движения к медицинскому учреждению меняют правовые режимы, проходя через налоговые  органы, фонды ОМС, а половина из них – и страховые компании в связи с тем, что функции страховщика выполняют и территориальные фонды ОМС, и страховые медицинские организации. Путь движения финансовых средств социального и пенсионного страхования короче в связи с тем, что функции страховщика выполняют фонды социального и пенсионного страхования.
     9. Налицо потеря системности и  управляемости отраслью при сохранившихся  органах управления всех уровней,  одной из причин этого является  нечеткость разделения компетенции  Российской Федерации, ее субъектов и органов местного самоуправления. Процесс делегирования полномочий для здравоохранения прошел в двух направлениях: по вертикали по разделению компетенции – государственное и муниципальное здравоохранение, по горизонтали по разделению функций – общественное, ведомственное и частное здравоохранение. При этом между подсистемами нет четких границ, недостаточно конкретно содержание их деятельности и критерии оценки результатов.
     Разделение  здравоохранения, с точки зрения управления, на государственное и муниципальное возможно рассматривать как децентрализованный вариант реализации прав и гарантий граждан. Это подкрепляется полномочиями муниципального уровня в области здравоохранения, которые регламентируются Законом о местном самоуправлении.
     10. Медицинские учреждения имеют противоречивый статус. Конституция определила, что государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают бесплатную для граждан медицинскую помощь, а нормы Гражданского кодекса Российской Федерации определяют, что учреждением признается организация, созданная собственником для осуществления управленческих, социально-культурных или иных функций некоммерческого характера и финансируемая им полностью или частично. При недостаточности денежных средств субсидиарную ответственность по обязательствам учреждения несет собственник имущества. В реальной жизни учреждение вынуждено самостоятельно зарабатывать недостающие денежные средства для обеспечения своей деятельности за счет оказания платных услуг. В результате в здравоохранении в одном ряду на основе государственной и муниципальной собственности одновременно реализуются и государственные, и рыночные отношения.
     Система обязательного медицинского страхования  в Российской Федерации имеет  существенные различия по своей практической реализации в разных субъектах Федерации. Организационные, финансовые и информационные модели отношений субъектов и участников системы обязательного медицинского страхования не позволяют выбрать единую наиболее эффективную и рациональную схему, одинаково приемлемую для всех задач, стоящих сегодня перед системой ОМС. 

     2.2. Пути решения проблем. 

     Как было сказано выше, в настоящее время в России функционирует бюджетно-страховая модель финансирования государственной системы здравоохранения. Эта модель основана на привлечении средств бюджетной системы РФ (всех уровней) и средств обязательного медицинского страхования. Многоканальность финансирования здравоохранения снижает управляемость отрасли и создает трудности в осуществлении контроля над рациональным и целевым расходованием средств и качеством оказания медицинской помощи.
     В рациональной системе финансирования здравоохранения подавляющая часть  государственных средств, предназначенных  для оплаты медицинской помощи, должна поступать в медицинское учреждение из одного источника. Если система строится по принципу медицинского страхования, то доминирующая часть средств должна следовать по каналам ОМС (не менее 70%, а реально в РФ – только 30%).
     Бюджетные средства, используемые для оплаты медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС, следует направлять исключительно в фонды ОМС в качестве платежей на страхование неработающего населения.
     Базовая программа ОМС должна охватывать основную часть видов и объемов  медицинской помощи. Из бюджета покрываются  расходы на узкий круг социально значимых заболеваний, приобретение дорогостоящего оборудования, новое строительство.
и т.д.................


Перейти к полному тексту работы


Скачать работу с онлайн повышением уникальности до 90% по antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru


Смотреть полный текст работы бесплатно


Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.