На бирже курсовых и дипломных проектов можно найти образцы готовых работ или получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ, диссертаций, рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


контрольная работа Контрольная работа по «Сестринскому делу в хирургии»

Информация:

Тип работы: контрольная работа. Добавлен: 13.08.2012. Сдан: 2011. Страниц: 19. Уникальность по antiplagiat.ru: < 30%

Описание (план):


                                                       АГМУ

                 Факультет высшего сестринского образования

                                           Заочное отделение

                                      Кафедра общей хирургии

 
 
 
                                Контрольная работа по курсу
                             «Сестринское дело в хирургии» 

                                              Вариант   № 4 
 
 
 
 
 
 
 
 

                                                                                                          Выполнила
                                                                                                                                  студентка 3 курса 383 группы
                                                                                                          Проверил:
                                                                                                          Оценка:
                                                                                    Барнаул, 2010
Теоретические вопросы: 

1.Современные методы диагностики и лечения в хирургии.
        Последние десятилетия знаменуются  значительным прогрессом в хирургии, совершенствованием организационных  форм хирургической помощи, пересмотром  многих традиционных методов  диагностики и лечения хирургических  заболеваний.
        Современная медицина располагает  многочисленными диагностическими  методами, которые требуют специальной  подготовки больного. От того, насколько  правильно медицинская сестра  это сделает, во многом будет  зависеть качество полученных  данных.
                                                  Рентгенологические  исследования
Название  Сущность  Подготовка 
Исследования  желудка и двенадцатиперстной кишки (ДЛК) Проводится с  целью диагностики таких заболеваний, как язвенная болезнь, опухоль, полип, стеноз желудка и ДПК. Перед исследованием  не разрешается употребление грубой пищи, а последний прием пищи возможен не позднее чем за 12 ч до обследования. Если больной страдает непроходимостью антрального отдела желудка (язвенный или опухолевый стеноз), то желудочное содержимое необходимо эвакуировать при помощи зонда.
Исследование  толстого кишечника (ирригоскопия) Позволяет диагностировать  объемные образования кишечника, кишечную непроходимость. Ирригоскопия производится после наполнения просвета толстого кишечника бариевой взвесью посредством клизмы. Иногда после приема бария или рентгенологического исследования желудка исследуют пассаж бариевой взвеси по кишечнику. Подготовка к  ирригоскопии заключается в приеме слабительных препаратов за сутки до исследования и постановке очистительных клизм (одну вечером и две утром перед манипуляцией). Для исследования пассажа бариевой взвеси по кишечнику подготовка не требуется.
Исследования  желчного пузыря и  протоков Проводится для  диагностики ЖКБ, определения моторики и проходимости желчевыводящих путей. Существуют следующие методы холангиографии : пероральная, внутривенная, чрезкожная и чрезпеченочная. При оральной холецистографии контрастирование желчного пузыря происходит после приема внутрь трийодированных веществ (билитраст, холевид и др). Внутривенная холецистохолангиография позволяет получить рентгенологическое изображение желчного пузыря и протоков после парентерального введения препаратов, содержащих органические соединения с йодом (билиграфин, билигност). Перечисленные методы в настоящее время мало применядются  (малая информативность, невозможность применения при желтуже, непереносимость некоторыми больными йодистых препаратов). Чрезкожная холангиография основана на введении контрастного вещества непосредственно в систему желчных путей пункцией через кожу. Это исследование проводится только в условиях хирургического стационара. Подготовка к чрезпеченочной холангиографии заключается в определении переносимости пациентом контрастного вещества, постановке очистительной клизмы вечером накануне исследования и премедикацией за 30 – 40 минут до него.
Исследование  почек Применяется для  определения формы, размеров органа, а также для выявления патологических процессов (камни, опухоли, воспаление) в нем. Исследование может быть проведено с использованием контрастных растворов (урографин, верографин) – внутривенная экскреторная урография и ретроградная урография – и без использования – обзорная рентгенография области почек. Для подготовки к  исследованию назначают диету (больной должен ограничить употребление черного хлеба, картофеля, капусты). Накануне вечером и за 2 ч до исследования больному делают очистительную клизму. Непосредственно перед процедурой больной должен помочиться.
                                                       Эндоскопические исследования
Название  Сущность  Подготовка 
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) Производится с  помощью специальных эндоскопов, снабженных волоконной оптикой. Этот метод  позволяет осмотреть пищевод, выявить  ранние формы злокачественных заболеваний  желудка, язвенные поражения, в некоторых  случаях остановить желудочное или  пищеводное кровотечения, произвести биопсию и тд. Основная задача при подготовке больного к данному  исследованию – очистить желудок и ДПК от содержимого. Для этого последний прием пищи должен быть не позднее чем за 12 ч до манипуляции. При непроходимости выходного отдела желудка необходимо промывание его с помощью толстого зонда до чистой воды.
Ретроградная  холангиопанкреатография (РХПГ) С помощью дуоденоскопа через Фатеров сосок катетеризуется холедох, затем в него вводится контрастное вещество и производится серия рентгеновских снимков. Этот метод позволяет оценить состояние Фатерова соска; выявить камни холедоха; с помощью косвенных признаков выявить патологию поджелудочной железы; с помощью специальных приспособлений рассечь сфинктер Одди, что позволяет извлечь камни холедоха и устранить препятствие оттоку желчи. Методика проведения РХПГ сложна, возможны осложнения (кровотечение, панкреатит). Для подготовки к  этому исследованию кроме манипуляций, предшествующих ФГДС, необходимо за 20 – 30 минут ввести внутримышечно 1,0 мл 0,1 % раствора метацина или 1,0 мл атропина, вызывающих релаксацию ДПК.
Бронхоскопия  Является одним  из основных методов в диагностике  и лечении заболеваний трахеи пи легких. Проводится с помощью  специальных аппаратов – фибробронхоскопов. Этот метод позволяет визуально осмотреть поверхность трахеи и бронхов, а в случае необходимости выполнить биопсию из опухоли, смыв для цитологического или микробиологического исследования, можно произвести санацию трахеобронхиального дерева и удалить инородные тела. Перед исследованием  глотку орошают раствором лидокаина. Специальной подготовки этот вид обследования не требует.
Исследования  толстой кишки (фиброколоноскопия и ректороманоскопия) Ректороманоскопия позволяет осмотреть дистальные отделы толстой кишки на глубину до 30 см, а колоноскопия – все дистальные отделы. Данные виды обследования позволяют выявить опухоли толстой кишки; воспалительные заболевания; геморрой; произвести биопсию. Эти методы используются и в лечебных целях: для полипэктомий, извлечения инородных тел и др. в случаях когда выполнима ректороманоскопия, колоноскопию можно не проводить. Результат обследования толстой кишки в значительной мере зависит от качества подготовки. Техника ее сводится к следующему. За 3 дня до исследования больному назначается  бесшлаковая диета. За сутки до исследования больной принимает слабительный препарат (фортранс). Вечером накануне исследования, в 19 и 20 ч, и утром в день исследования ставят очистительные клизмы с интервалом в час, через 2 – 3 ч после последней клизмы больной направляется в эндоскопический кабинет. Подготовка больного к ректороманоскопии заключается в проведении очистительных клизм вечером и утром за 1 – 2 ч до исследования.
Исследование  органов брюшной  полости (лапароскопия) Это исследование производится при общем или местном обезболивании и обязательно в условиях операционной. Оно заключается в проведении специального аппарата (лапароскопа) через брюшную стенку в полость живота и осмотре ее через окуляр или на экране монитора. При помощи лапароскопии можно осмотреть органы брюшной полости  и малого таза; оценить состояние брюшины и брюшной стенки; выполнить биопсию патологического участка; провести оперативное вмешательство (холецистэктомия, аппендэктомия, резекция желудка и тюд. Лапарорскопия, как инвазивный метод исследования, должна применяться на заключительном этапе обследования, если другие более простые методы не позволили установить диагноз. Но ее можно использовать и для первичного обследования, особенно при диагностике острой хирургической патологии. Подготовка больного должна быть такой же как к любой операции на органах брюшной полости. Накануне больному ставится очистительная клизма, на ночь назначают седативные препараты, утром запрещается принимать пищу и пить воду. За 30 – 40 минут до исследования вводят 1,0 мл 2 % раствора промедола и 1,0 мл 0,1 % раствора атропина. В операционную больной доставляется лежа на каталке.
Ультразвуковые  методы исследования (ультразвуковое сканирование, допплерография, эхолокация). Этот метод позволяет обнаружить камни в желчном пузыре и почках, опухоли, кисты, абсцессы внутренних органов и мозга, внутричерепные гематомы, определить состояние и проходимость кровеносных сосудов, наличие воспалительных инфильтратов, скопление жидкости в полостях и др.
Радиоизотопные  методы исследования. Основаны на принципе избирательного поглощения и распределения в органе тех или иных радиоактивных веществ. Применяют такие изотопы, как I – 131,Sr – 87,Tc – 99 и др. используемые изотопы обладают коротким периодом полураспада и не оказывают вредного влияния на организм. Распределение в органе радиоактивного фармпрепарата фиксируется специальным прибором. Чаще всего этот метод используется при обследовании щитовидной железы, печени, почек. Он позволяет определить объемные, дегенеративные и воспалительные изменения (зоб, тиреоидит, гепатит, цирроз печени и т.д.).
Компьютерная  томография. Метод основан на компьютерном отражении спепени поглощения рентгеновских лучей в тканях при наличии в них анатомических изменений (опухоли, кисты, очаги деструкции, абсцессы, камни, воспалительные инфильтраты). Он позволяет четко определить локализацию патологического процесса во всех внутренних органах, мозге, костях, активность процесса и выбрать рациональный доступ при необходимости оперативного лечения.
Магнитно  – резонансная  томография. В основе ее – выявление резонансного магнитного излучения, возникшего в тканях под действием направленного мощного электромагнитного излучения. Информация фиксируется и обрабатывается на компьютере. Метод позволяет определить форму, размеры, топографию органов, выявить патологические образования (опухоли, кисты, гнойники), получить изображение поперечного и саггитального среза тела.
Экстракорпоральная  детоксикация. Метод , который позволяет удалить из организма больного токсины и некоторые продукты метаболизма. Включает в себя следующие виды:
Название  Сущность  Показания Противопоказания 
Гемосорбция Это способ удаления из организма токсичных веществ  среднемолекулярной массы при перфузии крови через колонку, заполненную сорбентом. Сорбент, преимущественно углеродистый, контактируя непосредственно с кровью, адсорбирует токсичные вещества (креатинин, билирубин, барбитураты и т.п), а очищенная кровь возвращается больному. Гемосорбция может включаться в план лечебных мероприятий при: экзогенной интоксикации (отравления); ЖКБ, осложненной механической желтухой, с явлениями печеночной недостаточности; цирротических поражениях печени различной природы; осложнениях, связанных с переливанием несовместимой крови; у больных с перитонитом при неэфективности использованных методов; деструктивном панкреатите; при гнойно – деструктивных заболеваниях легких и т.д . Перед началом работы аппарат и колонки стерилизуют  и собирают. До гемосорбции проводят премедикацию (1,0 мл 2% раствора промедола, 1,0 мл 1% раствора димедрола, 1,0 мл 0,1% раствора атропина). Варианты подключения колонок бывают разные. Чаще применяется вено – венозный метод подключения. Для профилактики тромбообразования больному перед сеансом гемосорбции вводят гепарин. Анемия, тромбоцитопения, гипопротеинемия, шок, ДВС – синдром. Недостатком этого метода является то, что наряду с сорбцией токсических веществ на гранулах сорбента фиксируются белковые фракции, абсорбируются электролиты и витамины.
Лимфосорбция Методика заключается  в дренировании грудного лимфатического протока, после чего собранная лимфа  пропускается через специальный  аппарат с сорбентом и возвращается больному через венозное русло. Может  применяться при циррозах печени, остром панкреатите, печеночной и почечной недостаточности, сепсисе, распространенных гнойных процессах и т.п.    
Гемодиализ («искусственная почка») В основе метода лежит  градиент концентраций лишь некоторых  низко- и среднемолекулярных соединений (мочевина, электролиты, креатинин и др), обмен которых через диализную мембрану осуществляется за счет броуновского движения молекул. Гемодиализ проводят с помощью аппаратов искусственной почкпи, в которых через полунепроницаемую мембрану происходит обмен метаьолитами, электролитами, продуктами распада, ядами между кровью больного и диализирующей жидкостью аппарата. Показанием для  гемодиализа являются острая и хроническая  почечная недостаточность. Гемодиализ в среднем продолжается 4 – 6 ч. С  целью профилактики тромбообразования используют гепарин. Токсический шок, выраженные явления сердечно – сосудистой недостаточности, печеночная недостаточность.
Плазмаферез Суть метода заключается  в разделении крови (путем центрифугирования) на форменные элементы и плазму. Форменные элементы в дальнейшем возвращаются больному, а плазма, содержащая токсичные компоненты, удаляется. Потерю плазмы обычно восполняют донорской плазмой, альбумином, коллоидами и кристаллоидами. Плазмаферез является высокоэффективным методом детоксикации. Плазмаферез можно осуществить непрерывным и дискретным методами. Непрерывная сепарация плазмы позволяет за 2 – 3 ч провести полную замену плазмы больного.   Печеночная недостаточность, механическая желтуха, нагноительные заболевания, панкреонекроз, сепсис, анафилаксия и др.
Плазмосорбция Отделенную после  плазмофереза плазму подвергают обработке сорбентом (по типу гемосорбции). Токсичные вещества осаждают в колонке на сорбенте, а очищенную плазму возвращают в сосудистое русло больного. Однако белковая ценность реинфузированной плазмы низка.    
  Перитонеальный диализ (брюшинный диализ, перитонеальный лаваж) Метод внепочечного очищения организма от продуктов метаболизма, избытка воды и электролитов, экзогенных токсинов посредством диффузии и осмоса через брюшину как естественную полупроницаемую мембрану. П. д. осуществляют промыванием брюшной полости специальным диализирующим раствором.  
Применение наиболее целесообразно при наличии противопоказаний к гемодиализу. К нему прибегают у детей, если отсутствуют условия для наложения артериовенозного шунта, необходимого для гемодиализа, у больных сахарным диабетом, а также у лиц пожилого возраста с выраженной атеросклеротической облитерацией периферических артерий. С помощью П. д. может быть начато лечение почечной недостаточности у нетранспортабельных больных или при отсутствии возможности применить гемодиализ.
Острая и хроническая почечная недостаточность, сопровождающаяся выраженной азотемией, декомпенсированным метаболическим ацидозом, гипергидратацией, гиперкалиемией. П. д. показан при тяжелых отравлениях в качестве самостоятельного метода или как дополнение к другим методам детоксикации. Среди показаний к П. д. особое место занимает разлитой гнойный перитонит. С помощью П. д. из брюшной полости удаляют экссудат, микробы и их токсины, а кроме того, он способствует коррекции метаболических нарушений, наблюдающихся при перитоните.  
Гипербарооксигенотерапия (оксигенобаротерапия, оксибаротерапия, гипербароксия, гипербарическая терапия) - метод насыщения организма кислородом под повышенным давлением с профилактической или лечебной целью. Сеансы Г. о. проводят в барокамерах.
                В основе Г. о. лежит повышение парциального давления кислорода (рО2) в жидких средах организма (плазме, лимфе, тканевой жидкости). Это приводит к соответствующему возрастанию их кислородной емкости и сопровождается увеличением диффузии кислорода в гипоксические участки тканей, что дает возможность полного удовлетворения потребности тканей в кислороде. Действие Г. о, наиболее полно проявляется при отсутствии нарушений функции системы кровообращения. В целом терапевтический эффект Г. о. обусловлен возможностью компенсировать кислородную задолженность организма при недостаточности внешнего дыхания, кислородсвязывающей функции крови, дефиците регионарного или общего кровоснабжения и др.
                Гипербарическая оксигенация может быть использована при лечении различных хирургических заболеваний. Так, при облитерирующих поражениях периферических артерий Г. о. позволяет увеличить объем кислорода, проходящего через ишемизированные ткани, в условиях редуцированного кровотока. При лечении хирургической инфекции (сепсиса, перитонита, абсцессов мягких тканей, внутренних органов и т.д.) Г. о. активно воздействует на некоторые параметры гомеостаза и изменяет биологические свойства возбудителей инфекции, особенно анаэробов. Показано применение Г. о. при тяжелых черепно-мозговых травмах в качестве патогенетического средства, компенсации гипоксии головного мозга, в остром периоде тяжелой открытой травмы конечностей с целью профилактики нагноительного процесса, при ожоговой болезни и т.д. Г. о. значительно повышает уровень регенераторных процессов в желудочно-кишечном тракте у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, что способствует ускорению рубцевания язв у большинства больных.
               Включение Г. о. в комплекс мероприятий, проводимых при гнойно-деструктивных заболеваниях легких (острых и хронических абсцессах, трахео- и бронхопульмональных свищах, эмпиеме плевры), а также хронических неспецифических поражениях этого органа (вяло текущих обострениях хронической пневмонии, хроническом легочном сердце и др.). обеспечивает повышение лечебного эффекта.
                В условиях барооперационной показано проведение некоторых реконструктивных оперативных вмешательств, прежде всего тех, при которых не исключается возможность развития у пациента гипоксической комы (пластическая реконструкция трахеи, вмешательства на плечеголовном сосудистом стволе, коррекция ряда дефектов при заболеваниях сердца).  

Лазерные  методы лечения (лазеротерапия) занимают одно из ведущих мест в списке самых перспективных направлений современной медицины.
               При наружном применении лечение лазером происходит путем воздействия излучающего терминала на определенные зоны и точки тела. Свет проникает сквозь ткани на большую глубину и стимулирует обмен веществ в пораженных тканях, активизирует заживление и регенерацию, происходит общая стимуляция организма в целом.
                При внутривенной лазеротерапии, через тонкий световой проводник, который вводится в вену, лазерный луч воздействует на кровь. Внутрисосудистое действие низкоинтенсивным излучением позволяет воздействовать на всю массу крови. Это приводит к стимуляции кроветворения, усилению иммунитета, повышению транспортной функции крови, а так же способствует усилению метаболизма.
                Лазеротерапия зарегистрирована Минздравом и разрешена к применению в РФ. 
Существует четкая схема сочетания лазеротерапии с медикаментозной терапией, в соответствии с которой, достигается наилучший лечебный эффект.

               Лазерная терапия эффективна и показана при следующих заболеваниях:
- при заболеваниях периферических сосудов (облитерирующие поражения сосудов конечностей, флебит, тромбофлебит, варикозное расширение вен);
- при заболеваниях органов дыхания (пневмония, плеврит, бронхит, бронхиальная астма, туберкулез легких);
- при заболеваниях органов желудочно – кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, холецистит, колит);
- при заболеваниях органов мочеполовой системы: почек (острые и хронические пиелонефриты, мочекаменная болезнь), цистит, простатит, уретрит, ослабление половой функции.
- при гинекологических заболеваниях (послеродовой эндометрит, неспецифические сальпингиты, бартолинит).
- при заболеваниях нервной системы (невралгии, невриты, травмы нервных стволов и сплетений, последствия черепно – мозговой травмы, последствия инсульта, последствия нейроинфекции).
- при функциональных расстройствах центральной нервной системы (неврастения, психастения, депрессия, стрессовые состояния, бессонница).
- при ЛОР заболеваниях (отит, гайморит, фронтит, ринит, ангина, тонзиллит, ларингит, трахеит).
- при заболеваниях опорно-двигательного аппарата (артриты, артрозы, остеохондроз, миозит, ушибы мягких тканей, периоститы).
- при вялогранулирующих ранах, перитонитах, фурункулах, карбункулах, замедленно консолидирующихся переломах костей, послеоперационных и посттравматических рубцах, ожогах.
- при заболеваниях кожи (дерматит, нейродермит, герпес, эрозии, язвы слизистых оболочек).  

Магнитотерапия - метод, основанный на воздействии на организм человека магнитными полями с лечебно-профилактическими целями.
                 Под влиянием магнитных полей у макромолекул (ферменты, нуклеиновые кислоты, протеины и т.д.) происходит возникновение зарядов и изменение их магнитной восприимчивости. В связи, с чем магнитная энергия макромолекул может превышать энергию теплового движения, поэтому магнитные поля даже в терапевтических дозах вызывают ориентационные и концентрационные изменения биологически активных макромолекул, что отражается на кинетике биохимических реакций и скорости биофизических процессов. В механизме первичного действия магнитных полей большое значение придается ориентационной перестройке жидких кристаллов, составляющих основу клеточной мембраны и многих внутриклеточных структур. Происходящие ориентация и деформация жидкокристаллических структур (мембраны, митохондрии и др.) под влиянием магнитного поля сказываются на непроницаемости, играющей важную роль в регуляции биохимических процессов и выполнении ими биологических функций.  
                Постоянное магнитное поле влияет на ткани организма через диа- и парамагнитные эффекты, а переменное и импульсное, кроме того, через электрические токи, генерируемые им. При реализации действия на живые системы задействуются субмолекулярные, молекулярные и надмолекулярные структуры, что влечёт за собой изменения на клеточном, системном и организменном уровне.

                Органы и системы организма  по - разному реагируют на действие магнитного поля. Избирательность ответной реакции организма зависит от электрических и магнитных свойств тканей, их различия в микроциркуляции, интенсивности метаболизма и состояния нейрогуморальной циркуляции. По степени чувствительности различных систем организма к магнитному полю первое место занимает нервная, затем эндокринная системы, органы чувств, сердечно-сосудистая, кровь, мышечная, пищеварительная, выделительная, дыхательная и костная системы.
                Под влиянием магнитных полей происходит повышение сосудистой и эпителиальной проницаемости, прямым следствием чего является ускорение рассасывания отёков и введённых лекарственных веществ. Благодаря данному эффекту магнитотерапия нашла широкое применение при травмах, ранах и их последствиях.  
 
                 При воздействии постоянного, переменного и бегущего импульсного магнитного поля отмечается усиление метаболических процессов в области регенерата кости (при переломе), в более ранние сроки появляются фибро - и остеобласты в зоне регенерации, процесс образования костного вещества происходит интенсивнее и в более ранние сроки.

                  При влиянии магнитных полей возникает гипокоагуляционный эффект за счёт активации противосвёртывающей системы, уменьшения внутрисосудистого пристеночного тромбообразования и снижение вязкости крови посредством влияния магнитных полей малой интенсивности на ферментативные процессы, электрические и магнитные свойства элементов крови, принимающих участие в гемокоагуляции.
                   Воздействие магнитного поля оказывает значительное влияние на обмен веществ в организме. При действии на отдельные системы организма в сыворотке крови увеличивается количество общего белка, глобулинов и повышается их концентрация в тканях за счёт ?- и ?- глобулиновых фракций. При этом происходит изменение структуры белков. При кратковременных ежедневных общих влияниях на организм магнитных полей снижается содержание пировиноградной и молочной кислот не только в крови, но также в печени и мышцах. При этом происходит увеличение содержания гликогена в печени.  
Под действием магнитного поля в тканях происходит снижение содержания ионов Na при одновременном повышении концентрации ионов К, что является свидетельством изменения проницаемости клеточных мембран. Отмечается снижение содержания Fe в мозге, сердце, крови, печени, мышцах, селезёнке и повышение его в костной ткани. Это перераспределение Fe связано с изменением состояния органов кроветворения. При этом повышается содержание Cu в мышце сердца, селезёнке, семенниках, что активизирует адаптационно-компенсаторные процессы организма. Содержание Co понижается во всех органах и происходит его перераспределение между кровью, отдельными органами и тканями. Под влиянием магнитного поля биологическая активность Mg возрастает. Это приводит к уменьшению развития патологических процессов в печени, сердце, мышцах.  
                  Отмечено, что магнитные поля небольшой индукции стимулируют процессы тканевого дыхания, изменяя соотношение свободного и фосфорилирующего окисления в дыхательной цепи. Усиливается обмен нуклеиновых кислот и синтез белков, что влияет на пластические процессы. Воздействие на пролиферацию и регенерацию определяется увеличением перекисного окисления липидов.

                  Характерным проявлением действия магнитного поля на организм считается активация процессов метаболизма углеводов и липидов. О последнем свидетельствует увеличение неэстерифицированных жирных кислот и фосфолипидов в крови и внутренних органах, уменьшение холестерина крови.  
                  Таким образом, воздействия магнитными полями непродолжительной экспозиции, обладают хотя и не столь выраженным, как другие физические факторы, но многообразным действием на организм, что способствует развитию индивидуальных обратимых благоприятных явлений. Наиболее доказанным и имеющим наибольшее значение для клиники является седативное, гипотензивное, противовоспалительное, противоотёчное, болеутоляющее и трофикорегенераторное действие. При определённых условиях, а в частности при воздействии на крупные сосуды, магнитотерапия оказывает дезагрегационный и гипокоагуляционный эффекты, улучшает микроциркуляцию и регионарное кровообращение, благоприятно влияет на иммунореактивные и нейровегетативные процессы.
                  Воздействие магнитным полем, как правило, не вызывает образования эндогенного тепла, повышения температуры и раздражения кожи. Отмечается хорошая переносимость у ослабленных больных, больных пожилого возраста, страдающих сопутствующими заболеваниями сердечно - сосудистой системы, что позволяет применять устройство во многих случаях, когда воздействие некоторыми другими физическими факторами не показано.
                 Несмотря на своё благотворное действие на организм, магнитные поля от 70 мТл и выше становятся стрессорными агентами и неблагоприятно сказываются на деятельности различных функциональных систем. Происходит дискоординация деятельности эндокринных органов, снижается интенсивность энергетических процессов, усиливается гликолиз, нарушается проницаемость клеточных мембран, развивается гипоксия и дистрофические процессы. Исходя из этого необходимы строжайшее соблюдение техники безопасности и контроль за дозировкой фактора. 
Показания к лечебному применению магнитных полей:

1. Заболевания сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь I-II степени; ИБС со стабильной стенокардией напряжения I-II ФК; ревматизм; вегето-сосудистая дистония; постинфарктный кардиосклероз;
2. Заболевания и травмы центральной и периферической нервной системы: травмы позвоночника, спинного мозга, нарушение спинномозгового кровообращения, преходящие нарушения мозгового кровообращения, ишемические мозговые инсульты, остеохондроз позвоночника, невриты, полинейропатии различного происхождения, невралгии, неврозы, неврастения, ганглиониты, каузалгии, фантомные боли, параличи, парезы;
3. Заболевания периферических сосудов: облитерирующий атеросклероз I-II-III стадии, облитерирующий эндартериит I-II-III стадии, тромбангиит, синдром Рейно, хроническая венозная и лимфовенозная недостаточность, тромбофлебит поверхностных и глубоких вен в подострый период, посттромбофлебический синдром, диабетические ангиопатии, полинейропатии, состояние после аорто - бедренного шунтирования.
4. Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата: деформирующий остеоартроз (I-III стадии в фазе обострения и ремиссии), инфекционно-токсические артриты, полиартриты различной этиологии, бурситы, эпикондилиты, периартриты, замедленные консолидации переломов, в том числе при металлосинтезе, наличие гипсовой повязки или аппарата Илизарова, ушибы, растяжения сумочно-связочного аппарата, вывихи.
5. Заболевания бронхолегочного аппарата: острые пневмонии затяжного течения, хронический бронхит, бронхиальная астма (кроме гормонозависимой), туберкулез (неактивная форма).
6. Заболевания желудочно-кишечного тракта: язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки в фазе обострения и ремиссии, хронический гастрит, гастродуоденит, подострый и хронический панкреатит; хронический гепатит и затяжное течение острого гепатита, дискинезия желчевыводящих путей, хронический холецистит, хронический неязвенный колит, состояние после резекции желудка по поводу язвы с целью профилактики пострезекционных осложнений.
7. ЛОР-патология: вазомоторный ринит, хроническими ринит, риносинусит, гайморит, фронтит, хронический фарингит, хронический отит, ларингит, трахеит.  
8. Офтальмология - подострые и хронические воспалительные заболевания различных сред глаз: конъюнктивит, кератит, ирит, иридоциклит, увеит, атрофия зрительного нерва, начальная форма глаукомы.

9. Стоматология: парадонтоз; гингивит; язвенные поражения слизистой оболочки ротовой полости; острый артрит височно-нижнечелюстного сустава; переломы нижней челюсти; послеоперационные раны и травмы. Можно назначать при наличии в полости рта металлических коронок, мостовидных протезов и шин.
10. Подострые и хронические заболевания мочеполовой системы: цистит; уретрит; пиелонефрит; аднексит, метрит, сальпингоофорит; простатит; эпидидемит, орхит, везикулит; импотенция; бесплодие; климактерический синдром; доброкачественное новообразование (миома, фибромиома) с учетом возраста, гормонального фона, динамики процесса.  
11. Аллергические и кожные заболевания: вазомоторный ринит; бронхиальная астма; псориаз; нейродермит.

12. Трофические язвы: вялогранулирующие раны; ожоги, обморожения, пролежни; предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация; спаечная болезнь; повышение иммунного статуса.
* Заболевания, при  которых магнитотерапия назначается с учётом индивидуальных особенностей пациента, динамики заболевания, данных клинического и функционального обследования.  
Противопоказания  
1. Абсолютные:

кровоточивость  и наклонность к ней;
системные заболевания  крови;
острый тромбоз, рецидивирующие, тромбэмболические осложнения;
аневризмы сердца, аорты и крупных сосудов;
сердечно-сосудистая недостаточность выше II стадии;
стабильная стенокардия  Ш-IV функциональный класс;
тяжелые нарушения  сердечного ритма (мерцательная аритмия, пароксизмальная тахиаритмия, частые экстрасистолы и др.);
острый инфаркт  миокарда; наличие кардиостимулятора;
заболевания ЦНС  с резким возбуждением; психические  расстройства;
клаустрофобия (страх замкнутого пространства при  общих воздействиях);
нарушения мозгового  кровообращения - острый период; злокачественные  новообразования или подозрение на их развитие;
активный туберкулезный  процесс;
общее тяжелое  состояние организма (легочная, сердечная, смешанная форма этих видов недостаточности II-III степени);
инфекционные  заболевания в острой стадии;
лихорадочные  состояния; резкое обострение хронического воспалительного процесса;
гангрена;
истощение организма;
тиреотоксикоз;
индивидуальная  непереносимость;
детям до 1,5 лет  не проводят локальное воздействие, до 18 лет — общее воздействие.
2.Относительные: гипотония (можно проводить магнитотерапевтическое воздействие при стабильном АД и хорошей переносимости процедуры пациентом).  

Лапароскопическая эндохирургия
                 Малоинвазивная хирургия является достижением, при котором пациенту наносится очень небольшое физиологическое повреждение, так что его метаболические, сердечно – легочные и психологические эффекты незначительны. Независимо от терминологии операции в малоинвазивной хирургии неизменно выполняются на определенном расстоянии с помощью длинных, тонких и особым образом сконструированных инструментов, которые вводятся в брюшную полость либо вслепую после предварительной инсуфляции газа, либо под рентгенологическим контролем. Собственно проведение операции требует определенного изображения: видео -, рентгенологического, эндоскопического.
                  Суть малоинвазивной хирургии состоит в необходимости пересмотра существующей оперативной техники и определения путей ее изменения с использованием современного оборудования, с тем чтобы уменьшить физиологичекие нарушения у оперируемых пациентов и тем самым ускорить процесс их выздоровления.
                 В настоящее время эндоскопическая хирургия состоит из следующих разделов:
1)Лапароскопическая хирургия, которая включает холецистэктомию, спленэктомию, адреналэктомию, аппендэктомию, грыжепластику и др.;
2)Эндоскопическая хирургия, которая включает папиллосфинктеротомию, введение склерозирующих растворов в расширенные вены пищевода и др.;
3)Торакоскопическая хирургия, включающая внутригрудную симпатэктомию, ваготомию, перевязку булл, плевродез и др.;
4)Внутрисуставная хирургия, которая включает менискэктомию и удаление из сустава инородных тел.
                   Всегда должен быть баланс между эндоскопической и традиционной хирургией – так, чтобы можно было оценить преимущества и недостатки того или другого метода. Например, если какую – либо операцию невозможно выполнить радикально при помощи методик малоинвазивной хирургии, то становится очевидным, что операцию следует выполнить традиционным способом. Если для операционного вмешательства требуется слишком много времени, то его эффективность следует поставить под сомнение.
                   Пациентов необходимо предупреждать, что во время операции возможны различные осложнения, такие как значительное кровотечение, перфорация или другое повреждение внутренних органов. В этих случаях требуется неотложная помощь. Поэтому больной перед операцией должен дать согласие на выполнение лапаротомии, которая позволяет избежать возможных осложнений, облегчить сложную операцию.
                   Перед операцией чаще всего  бывает достаточно с профилактической  целью ввести обычную дозу  антибиотика.
                   Большинство эндоскопических операций  значительно удобнее выполнять  под общей анестезией.
                   В настоящее время существует  разнообразный хирургический инструментарий  для лапароскопических операций. Наиболее важные инструменты – это те, которые удерживают внутрибрюшинные органы. Такие инструменты должны иметь зубчатую рабочую поверхность. Следует аккуратно рассекать ткани ножницами или диатермическим крючком, так чтобы операционное поле всегда оставалось сухим. Для предотвращения тромбообразования в трубках рекомендуется использовать гепаринизированный раствор. Необходимы инсуфляторы больших объемов газа для поддержания заданного внутрибрюшинного давления. 

    2.Синдром повреждения мягких тканей. Принципы диагностики и лечения. Организация сестринского процесса.
                  Повреждения мягких тканей делятся на :
    1.Закрытые. К их числу относятся разрывы мышц, фасций, сухожилий, отслойка кожи и раздавливание мягких тканей.
                   Разрывы мышц наблюдаются при чрезмерном и быстром сокращении их. Разрывам легче поддаются прямые мышцы живота, двуглавая мышца плеча, четырехглавая мышца бедра и др. В области разрыва мышцы образуется гематома, а затем после рассасывания гематомы в месте разрыва мышцы можно прощупать углубление. При попытке сокращения мышцы появляются боли и функция мышцы резко нарушается.
                  Лечение заключается в иммобилизации конечности в положении максимального расслабления разорванной мышцы. При полном и даже неполном разрыве мышцы, но со значительным расхождением ее концов показано сшивание мышцы.
                  Разрывы фасций происходят вследствие удара по конечности или в момент сильного напряжения мышц у спортсменов. Разрывы фасций наблюдаются на плече, бедре и голени. Они сопровождаются образованием мышечной грыжи вследствие выпячивания в дефекте фасции сокращенной мышцы. При мышечных грыжах ослабевает сила мышцы и появляются болевые ощущения в области выпячивания.
                 Лечение оперативное и заключается в зашивании дефекта.
                 Разрывы сухожилий происходят в области прикрепления их к кости. При этом нередко отрывается вместе с сухожилиями кусочек кости. Разрывы встречаются чаще всего в области прикрепления их к основанию  концевой фаланги пальцев. После разрыва сухожилия разгибателя пальца концевая фаланга принимает полусогнутое положение и теряет способность разгибания.
                 Лечение консервативное – иммобилизация пальца в положении максимального разгибания пальца на 3 – 4 недели.
                 Отслойка кожи происходит при давлении тупого движущегося предмета, направленном по касательной по отношению к поверхности тела, например при давлении движущегося колеса вдоль наружной поверхности бедра или падающего бревна вдоль поверхности спины или при стремительном сползании на ягодицах вниз по лестнице и т.д.
    При таком механизме тупой травмы кожа отслаивается от фасции и в  подкожной клетчатке образуется полость, наполненная кровью и лимфой. Скопление лимфы может оставаться длительно под отслоившейся кожей. Если при травме на коже образуются ссадины, то в полость может проникнуть инфекция и образуется обширная флегмона. Иногда наблюдается некроз отслоившейся кожи.
                  Лечение отслойки кожи заключается в пункции полости и отсасывании крови и лимфы с последующим наложением повязки. При упорном накоплении лимфы в полости, а также при нагноении образовавшейся полости показаны лечение антибиотиками и разрез.
                   Раздавливание мягких тканей. Обширные закрытые повреждения мягких тканей, возникающие вследствие длительного сдавливания различных частей тела обломками разрушенных зданий при землетрясении или грунтом при взрывах и обвалах шахт, имеют своеобразное и чрезвычайно тяжелое течение. Летальность при этих повреждениях значительно выше, чем при тяжелой травме. Частота подобной травмы во второй половине XX века резко возросла, что связано с увеличением количества и тяжестью технологических катастроф, также разрушительной силой современного оружия. Среди этих поражений наиболее сложную и тяжелую категорию травм составляет синдром длительного сдавления (СДС) - патологическое состояние, развивающееся у пострадавших в результате длительного (4-8 ч и более) раздавливания мягких тканей. 
    Синдром длительного сдавления
    имеет синонимы: краш-синдром, синдром длительного раздавливания, травматический токсикоз, синдром размозжения и травматического сжатия конечностей, большинство из которых отражает механизм травмы и лишь один - травматический токсикоз - характеризует клиническую картину. 
                     В локализации повреждений при СДС преобладают конечности, а среди них - нижние конечности. Одновременное поражение верхних и нижних конечностей фиксируют от 6 до 15%, по данным различных авторов. Установлена прямая зависимость между обширностью, длительностью раздавливания и тяжестью течения СДС.

                    Разновидностью СДС является синдром позиционного сдавления. Миоглобинемия развивается в этом случае в результате многочасовой ишемии мышц от сдавления мягких тканей вследствие длительного пребывания человека в вынужденном положении, нарушающем нормальное кровообращение в конечностях или других частях тела. Этот синдром наблюдают у лиц с острым отравлением алкоголем или его суррогатами, угарным или бытовым газом, препаратами снотворного или наркотического действия, продуктами сгорания синтетических материалов и т.д.
                    Патогенез СДС сложен, и его можно представить в динамике повреждений с переходом от "органа в шоке" к "шоковому органу". 
                     В период компрессии, т.е. во время воздействия сдавливающего фактора на ткани, возникает сильнейшее болевое раздражение, которое можно рассматривать как "болевой шок", вызывающий сложный комплекс нейрогуморальных расстройств, характерных для тяжелого стресса. Это выражается в резком возрастании в крови содержания так называемых гормонов агрессии, приводящих к расстройствам микроциркуляции, реологических свойств крови, коагулопатии и последующему нарушению функции органов. Острая ишемия поврежденных тканей вносит свой вклад в системные и органные повреждения. 
                      В посткомпрессионном периоде, т.е. после освобождения от сдавления, в кровоток поступают вещества, образовавшиеся в ишемизированных и поврежденных тканях. Васкуляризация ишемизированных тканей формирует "синдром реперфузии" с повышением проницаемости капилляров, переходом белков из сосудистого в интерстициальное пространство и развитием выраженного отека пораженной части тела. Вещества, образующиеся при повреждении тканей, могут быть причиной развития так называемого эндотоксикоза или даже эндотоксического шока, в развитии которых важную роль играют резкая активация и увеличение содержания в крови простагландинов, лейкотриенов, цитокинов и других медиаторов и эффекторов воспалительной реакции, а также других биологически активных соединений. В результате возникают микроциркуляторные расстройства с повышением проницаемости капилляров, с последующим массивным выходом белков плазмы в интерстициальное пространство, отеком органов и дальнейшим повреждением их структуры и функции, вплоть до развития синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Жировая глобулемия, коагулопатия и артериальная гипоксемия усиливают микроциркуляторные расстройства и способствуют прогрессированию СПОН. 
                     Миоглобинемия и миоглобинурии патогномоничны для СДС. Как известно, миоглобин в крови и моче в норме отсутствует. Его появление в этих биологических жидкостях у пострадавших с синдромом длительного раздавливания является признаком разрушения мышечных волокон. Миоглобинурия появляется лишь тогда, когда содержание миоглобина в крови превышает 30 мг/л. В связи с малым размером молекулы и слабой связью с сывороточными белками миоглобин довольно быстро удаляется через почки. В кислой среде он выпадает в осадок в виде кислого гематина, который может не только заполнить, но и заблокировать почечные канальцы. Именно это обстоятельство прежде всего связывают с токсичностью миоглобина и его особой ролью в возникновении острой почечной недостаточности при СДС. Считают, что токсические свойства гематина проявляются при его накоплении в дистальном отделе нефрона, вызывая миоглобинурийный нефроз и даже острый тубулярный некроз, что послужило основанием для обозначения СДС как "нефроз нижнего нефрона". В зависимости от степени поражения почек различают простую миоглобинурию, когда поражение нефрона отсутствует, миоглобинурийную нефропатию при наличии в моче цилиндров и злокачественную нефропатию, если имеются признаки острой почечной недостаточности. Однако некоторые авторы считают, что миоглобин является лишь обычным механическим препятствием для удаления действительно токсичных веществ из организма через почки. 
    Клиническая картина. В клиническом течении СДС выделяют периоды:

    компрессии
    посткомпрессионный. В свою очередь, в посткомпрессионном периоде выделяют 3 периода:
    - ранний - первые 3 дня, характеризующийся признаками гиповолемического травматического шока;
    - промежуточный - от 4 до 8-12 дней с преобладанием острой почечной недостаточности;
    - поздний - от 9-12 дней до 1-2 месяцев, период выздоровления с преобладанием местных симптомов.
    В зависимости  от обширности повреждений и длительности раздавливания выделяют по тяжести  клинических проявлений синдрома 4 формы: 
    - крайне тяжелую, развивающуюся при раздавливании мягких тканей обеих нижних конечностей в течение 8 ч и более и обычно заканчивающуюся смертельным исходом на 1-2-й день после травмы; 
    - тяжелую при раздавливании одной или обеих нижних конечностей в течение 6-7 ч, протекающую типично, с выраженными симптомами во всех периодах страдания; 
    - средней тяжести, возникающую при раздавливании мягких тканей сроком менее 6 ч и протекающую без выраженных расстройств гемодинамики в раннем периоде и с умеренным нарушением функции почек; 
    - легкую, развивающуюся при раздавливании мягких тканей отдельных сегментов конечностей длительностью до 4 ч, когда нарушения функции сердечно-сосудистой системы и почек выражены неотчетливо.

                   Тяжесть клинической картины СДС зависит также от сопутствующих повреждений внутренних органов, сосудов, костей и осложнений, развивающихся в травмированных тканях (нагноения ран, флегмона и т.п.).
Оказание  первой медицинской  помощи на догоспитальном этапе. Освобождение пострадавшего от компрессии в первые два часа с момента ее начала независимо от массы сдавленных тканей дает наибольший терапевтический эффект. В этот период все изменения обратимы, не опасны для жизни пострадавшего. Спешить с освобождением пострадавшего и ставить на первый план только декомпрессию тканей нецелесообразно. Главное — извлечь пострадавшего из-под завала таким образом, чтобы по возможности сохранить поврежденную конечность на период транспортировки в сдавленном состоянии.  
                Проводимые на этом этапе противошоковые мероприятия дают наибольший положительный эффект. С учетом вышеизложенного первую медицинскую помощь при СДС целесообразно организовывать следующим образом. После 2 ч компрессии пострадавшие делятся в зависимости от массы сдавленных тканей на две группы — с легкими и тяжелыми формами компрессионной травмы. При легкой форме освобождают от сдавления (реанимационные и противошоковые мероприятия не показаны), госпитализируют в специализированные медицинские учреждения.

                Помощь пострадавшим с тяжелыми формами компрессии следует оказывать не спеша, последовательно выполняя манипуляции, такие, как извлечение из-под завала, обезболивание, ощелачивание организма, наложение жгута, эластичное бинтование конечности, снятие жгута (кроме случаев, когда имеется артериальное кровотечение), охлаждение, транспортная иммобилизация конечности. Пострадавших направляют в реанимационное отделение.      
                Клиника СДС. Период компрессии характеризуется сохранением сознания у пострадавших, но нередко наблюдается развитие депрессии, реже может быть возбуждение, выражающееся криком, жестикуляцией, пением и т.д.  
Пострадавшие жалуются на боль и чувство распирания в сдавленных участках тела, жажду, затруднение дыхания. Некоторые особенности клинического течения СДС в период компрессии зависят от локализации и тяжести травмы.  
Так, сдавление живота может сопровождаться повреждением внутренних органов, при этом наблюдается клиническая картина острой кровопотери.

                Период декомпрессии (ранний) характеризуется болезненностью в поврежденных участках тела, общей слабостью, головокружением, тошнотой, жаждой, тахикардией, гипотонией, ограничением движений в конечности из-за резкой болезненности.  
 
               При осмотре поврежденных конечностей или других частей тела, подвергшихся сдавлению, выявляются самые различные трофические изменения в мягких тканях: кожные покровы приобретают цианотичную или мраморную окраску, нередко на коже имеются кровоизлияния, ссадины, мацерации, гематомы. При увеличении отека кожа становится бледной и холодной, сдавленные конечности быстро и значительно увеличиваются в объеме, отмечается сильная болезненность при пальпации поврежденных тканей. При выраженном отеке пульсация артерий в дистальных отделах конечности ослабевает или полностью прекращается, конечность становится холодной на ощупь, движения в суставах поврежденных конечностей ограничены или полностью отсутствуют.  
               Промежуточный период декомпрессии характеризуется изменениями в мягких тканях, сопровождающимися эндогенной интоксикацией. Интоксикация проявляется вялостью, заторможенностью, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела, тахикардией, одышкой. Характерны резкое уменьшение количества выделяемой мочи, изменение ее цвета до лаково-красного. По состоянию выделительной функции почек судят о тяжести СДС, эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

               Промежуточный период СД С составляет 3—18 суток после травмы и характеризуется прежде всего проявлениями полиорганной недостаточности — развитием острой почечной недостаточности, поражением печени, вплоть до развития острой печеночной недостаточности. Также большую опасность для жизни пострадавшего представляет развитие гипергидратации, характеризующейся появлением пастозности, отеков, тахикардией, повышением артериального давления, изменениями со стороны легких (пневмония, отек легких в тяжелом случае). В позднем восстановительном периоде СДС происходит постепенное восстановление функций пораженных органов.
               При благоприятном течении в результате лечения отеки и болезненность уменьшаются, постепенно восстанавливаются функции поврежденной конечности, но при этом могут сохраняться остаточные явления полиневрита, ведущие к атрофии отдельных мышц, контрактурам. Под воздействием лечения нормализуется функция почек, но при этом могут сохраняться явления олигурии, требующие продолжения терапии. В данный период у пострадавших могут наблюдаться ограниченные некрозы кожи, гангрена дистальных отделов травмированной конечности. В позднем восстановительном периоде СДС у пострадавших могут также наблюдаться признаки токсических и дистрофических поражений печени, почек, миокарда, явления острой и хронической коронарной и сердечно-легочной недостаточности.    
  Лечение СДС. При поступлении в стационар проводится инфузионная терапия, являющаяся основой лечения пострадавших в раннем периоде СДС, она направлена на предотвращение плазмопотери, уменьшение токсемии, профилактику и лечение ОПН.  
              Терапию необходимо начать как можно раньше. В программу интенсивной терапии входят такие препараты, как свежезамороженная плазма, солевые и коллоидные растворы, гидрокарбонат натрия, гемодез, гепарин, антибиотики, средства для инотропной поддержки и др. Проведение интенсивной консервативной терапии в раннем посткомпрессионном периоде СДС не всегда предупреждает развитие клинической картины ОПН. В таких случаях в программу лечения острой почечной недостаточности входят такие мероприятия: стимуляция диуреза при помощи мочегонных препаратов (маннитол, лазикс); гемодиализ; плазмаферез; гемосорбция; лимфосорбция.
              Хирургическое лечение пострадавших с синдромом длительного сдавления. В комплексном лечении пострадавших с СДС значительное место принадлежит хирургическим методам, показания к которым могут возникнуть во всех периодах течения СДС. Эти показания определяются характером повреждения тканей при сдавлении и развитием гнойных осложнений. При этом у пострадавших чаще всего производят фасциотомию с некрэктомией или без нее, ампутацию и хирургическую обработку ран. В определении показаний к проведению той или иной операции имеет принципиальное значение своевременная квалифицированная оценка состояния поврежденных тканей у пострадавших, прежде всего их жизнеспособности.
 
  2.Открытые. Раны мягких тканей бывают резаными, колотыми, ушибленными, рваными, рубленными, укушенными и огнестрельными.                 Резаные раны конечностей причиняют острым режущим предметом – ножом, стеклом, саблей, бритвой; они являются наиболее благоприятными в отношении заживления, если только не повреждены сосуды и нервы. Резаные раны более всего приближаются по своему течению к операционным, которые заживают большей частью без нагноения. Несмотря на то что раны обычно наносятся в нестерильных условиях, нагноения резанных ран обычно не бывает, так как в них отсутствуют нежизнеспособные ткани, которые могут служить питательной средой для патогенной микрофлоры.
               Лечение заключается в обкалывании их раствором антибиотика и анестетика и наложении швов.
               Колотые раны сопровождаются осложнениями чаще, чем резанные, так как могут, проникая на различную глубину, сопровождаться осложнениями инфекцией. В особенности опасны раны, причиненные ржавым гвоздем, проволокой, железом или деревом, которые могут внести в рану столбнячную или анаэробную инфекцию условия закрытой раны, которые создаются в результате укола, являются благоприятными для развития столбняка и анаэробной инфекции. Поэтому всякая рана, которая глубоко проникает в мягкие ткани и была нанесена грязным предметом должна быть широко раскрыта, подвергнута ревизии и хирургической обработке с иссечением загрязненных тканей и последующим применением антибиотиков местно и внутримышечно; профилактически необходимо введение противостолбнячной сыворотки.
               Ушибленные и рваные раны возникают при ударах тупым предметом, при падении, при укусах животными, при неосторожном обращении с машинами. В таких ранах обычно бывают ушибленные и нежизнеспособные края, загрязненные и инфицированные ткани. Условия заживления таких ран неизмеимо хуже, чем при резанных, так как некротические ткани, имеющиеся в ране, представляют прекрасную питательную среду для микробов. Ушибленные и рваные раны очень часто осложняются инфекцией с развитием нагноения, флегмон и абсцессов.
              Лечение подобных ран должно заключаться в возможно ранней хирургической их обработке с рассечением карманов и углублений, иссечением ушибленных и загрязненных тканей со всей раневой поверхности и ее краев и местным и внутримышечным применением антибиотиков и противостолбнячной и антирабической (укушенные раны) сывороткой.
              Огнестрельные раны мягких тканей конечностей отличаются теми же особенностями, что и ушибленные раны. Для огнестрельных ран характерно наличие трех зон повреждения: зоны разрушения (раневого канала), зоны прямого травматического некроза (ушиба окружающих тканей от воздействия энергии бокового удара) и зоны молекулярного сотрясения. Раневой канал может иметь непрямой ход, возможно повреждение нескольких полостей организма, повреждения самых разных органов. Кроме того, всегда имеется контаминация раны из-за образования пульсирующей полости, в момент расширения которой возникает отрицательное давление и в раневой канал засасываются инородные тела и микроорганизмы. При огнестрельных ранах имеются все неблагоприятные моменты, способствующие развитию инфекции: наличие нежизнеспособных тканей, загрязнение раневой поверхности, условия закрытой полости.
              Поэтому ранняя хирургическая  обработка, применение противостолбнячной  сыворотки и антибиотиков при  огнестрельных ранах мягких тканей  является обязательным правилом.
              Инородные тела в мягких тканях конечностей вызывают различные общие и местные осложнения инфекцией. Инородными телами могут быть осколки снарядов и пули, обрывки тканей одежды, земля и пыль, осколки дерева и стекла и др. Инородные тела большей частью несут на себе патогенную аэробную и анаэробную микрофлору. Оставление инородных тел в тканях таит опасность развития самых разнообразных и тяжелых осложнений. Поэтому все раны, имеющее только одно входное отверстие, подлежат рентгеновскому контролю. Если будет обнаружено при рентгеновском исследовании инородное тело, оно должно быть обязательно удалено при первичной хирургической обработке. Обязательному удалению подлежат осколки дерева, крупные осколки снарядов и пуль, земля и обрывки одежды. Мелкие осколки снарядов и пули, лежащие глубоко в мягких тканях конечностей нужно удалять в тех случаях, когда они вызывают боли или какие – либо осложнения (инфекции, кровотечение). Мелкие осколки и пули, не осложненные инфекцией и не причиняющие болей, удалению не подлежат.  
 
                    Раны (син.: открытые повреждения) - повреждения тканей и органов с нарушением целостности их покрова (кожи, слизистой оболочки), вызванные механическим воздействием (включая операционные). Ранение - механическое воздействие (кроме оперативного) на ткани и органы, влекущее за собой нарушение их целостности с образованием раны. В литературе оба термина используют как синонимы.
                   Выделяют термические, электрические  и другие повреждения кожи  и слизистых оболочек, которые  отличаются от ран по этиопатогенезу, клинической картине и лечению. При такой патологии говорят о пораженной поверхности, и лишь после отторжения (иссечения) некротизированных, облупившихся, коагулированных тканей можно говорить об особом виде раны (например, об очаговых ранах).
                  По этиологии выделяют асептические, бактериально загрязненные и инфицированные гнойные раны. К асептическим ранам относятся операционные (истинно асептические раны встречаются редко). Даже при операциях имеется незначительная степень бактериального загрязнения ран, не вызывающая инфекционный процесс. Однако если в результате бактериального загрязнения раны развивается гнойный процесс и рана заживает вторичным натяжением, то это гнойная рана. Раневая микрофлора, участвуя в разрушении тканей и образовании гноя, ускоряет очищение и заживление раны. При инфицированных ранах закономерное течение  гнойного раневого  процесса, флегмоны приводят к ухудшению общего состояния больного, что связано с массивным бактериальным загрязнением ран, распространением патогенной микрофлоры за ее пределы и другими причинами.
Наиболее  полная классификация ран:
По  происхождению операционные случайные
бытовые производственные боевые
По  виду повреждающего  фактора механические термические химические лучевые комбинированные трофические язвы венозные, артериальные, от локального давления
По  числу ран одиночные множественные
Анатомически раны  головы, шеи, туловища, конечностей раны  внутренних органов сочетанные - раны нескольких внутренних органов
Следующие 4 классификации относятся  к механическим ранам.
По  характеру повреждения
резаные боль  умеренная, кровотечение и зияние значительные, окружающие ткани не повреждены
колотые боль  и наружное кровотечение незначительны, зияние отсутствует, окружающие ткани  не повреждены, возможно повреждение глубоко лежащих структур, внутренние кровотечения, анаэробная инфекция
ушибленные выраженная  боль, наружное кровотечение небольшое, широкая зона некроза тканей
размозженные все признаки ушибленных ран + раздавливание глубоколежащих тканей, переломы костей
рваные характеризуются скальпированием кожи на протяжении
рубленые сочетают  свойства резаных и ушибленных, значительная боль, умеренное кровотечение, сопровождаются повреждением глубоколежащих тканей и  костей
укушенные наиболее  сильно контаминированы, часто сопровождаются гнойной или гнилостной инфекцией
огнестрельные имеют существенные отличия от других ран: наличие 3 зон  повреждения (раневой канал, зона прямого  травматического некроза, зона молекулярного  сотрясения), раневой канал может  иметь непрямой ход, всегда имеется  высокая степень контаминации
По  виду повреждающего фактора делятся  на: пулевые осколочные ранения дробью
По  скорости повреждающего агента: низкоскоростные - чаще прямой раневой канал и умеренный объем повреждений, отсутствует зона молекулярного сотрясения высокоскоростные - извилистый раневой канал, выраженные повреждения 
 различных органов и тканей
По  характеру раневого канала сквозные слепые касательные
По  сложности простые - с повреждением кожи, подкожной клетчатки и мышц сложные - с повреждением внутренних органов, костей, магистральных сосудов и нервных стволов
По  отношению к полостям тела проникающие непроникающие
с повреждением внутренних органов без повреждения  внутренних органов
По  степени обсемененности асептические - только операционные, быстро заживают первичным натяжением контаминированные - все случайные раны, а также часть операционных 
ран, обсемененных микрофлорой, но без признаков нагноения
инфицированные (гнойные)   
 
первичные вторичные
Нанесение раны сопровождается совокупностью  последовательных местных и общих  реакций организма.
общие реакции организма Повышение основного обмена, катаболизма, температуры; лейкоцитоз, синдром интоксикации и  пр. Продолжительность — 4-5 суток  в отсутствие осложнений.
местные реакции - собственно заживление раны Включают 3 основных процесса: образование коллагена  фибробластами, эпителизацию и тканевое стяжение, ведущие к восстановлению целостности покровов тела. Заживление ран внутренних органов имеет особенности, зависящие от их морфологического строения, но всегда происходит с образованием соединительнотканного рубца.
 
Раневой процесс - это комплекс местных клеточных и гуморальных изменений, общих реакций организма, обеспечивающих заживление раны. По классификации М.Н.Кузина (1977), в течении раневого процесса выделяют следующие фазы:
  воспаления, состоящую из двух периодов: сосудистых изменений и очищения раны от некротических тканей;
регенерации;
реорганизации рубца и эпителизации.
                В период сосудистых изменений  кратковременный спазм сосудов  сменяется их расширением, замедлением  кровотока и стазом; повышается  проницаемость сосудистой стенки  с нарастанием травматического  отека. Последний усугубляется  под влиянием местных нарушений  обмена веществ (ацидоз, повышение  осмотического давления, уменьшение  поверхностного натяжения). Отек  способствует первичному очищению  раны от отторгнутых участков  тканей, кровяных сгустков, мелких  инородных тел, но при этом  усугубляет нарушение микроциркуляции и гипоксию. Во вторую фазу гнойно-демаркационное воспаление с обильной экссудацией белков плазмы, ростом протеолити-ческой активности, обильной миграцией лейкоцитов способствует расплавлению и отторжению мертвого субстрата (вторичное очищение). В первой фазе особенно значительна роль факторов свертывающей системы крови и фибринолиза, не только запускающих систему гемостаза и активацию фибринолиза тромбов, но и участвующих в регуляции различных сторон течения раневого процесса в качестве медиаторов. Развитие болевого синдрома в этой фазе связано как с раневым повреждением тканей, так и с отеком и действием продуктов воспаления.
                В фазе регенерации развивается  грануляционная ткань, состоящая  в основном из капилляров и  фибробластов, образующих коллагеновые волокна и гликозаминогликаны (компонент межуточного вещества соединительной ткани). Физиотерапевту следует обратить внимание, что в начальные сроки формирования грануляционной ткани она на небольшую травму "отвечает" некрозом, что требует щадящего отношения к ране. Грануляционная ткань преобразуется в соединительную рубцовую.
                В третьей фазе наблюдаются прекращение образования новых грануляций, уменьшение числа сосудов и клеточных элементов, замещение грануляционной ткани горизонтально расположенными коллагеновыми волокнами (обычно поперечно по отношению к длине раны) и фибробластами. Параллельно этому процессу развивается эпителизация (из клеток базального слоя кожи слизистых оболочек).
                Продолжительность раневого процесса зависит от варианта заживления раны - первичным или вторичным натяжением. В том и другом случае в раневом процессе участвуют одни и те же клеточные элементы с одинаковой динамикой течения (воспаление с пролиферацией соединительной ткани, эпителизация). При заживлении первичным натяжением воспаление не сопровождается нагноением; из-за минимального количества мертвого субстрата (которого может не быть) фибробласты и сосуды прорастают его без образования грануляционной ткани. При этом раневой процесс завершается в течение 7-10 дней. Разновидностью заживления раны первичным натяжением является заживление под струпом, состоящим из высохших масс крови, лимфы, омертвевших тканей и создающим благоприятные условия для заживления небольших ран.
                  При заживлении вторичным натяжением (после нагноения) продолжительность фаз раневого процесса широко варьирует (от нескольких дней до месяцев) в зависимости от многих факторов - размеров раны, степени бактериальной загрязненности, количества некротических тканей и др.
                  При благоприятном течении первый период первой фазы раневого процесса продолжается от нескольких часов до 2-3 суток, второй период этой фазы - в среднем около 2 недель.
                  Наряду с морфологическими изменениями при раневом процессе происходят изменения микроциркуляции, обмена веществ, развитие ацидоза, накопление продуктов обмена, активизация многочисленных веществ из группы химических медиаторов раневого процесса, развитие иммунной реакции.
                  Независимо от характера заживления раны мягких тканей можно выделить следующие синдромы: воспаления (местное и общее разной степени выраженности), болевой. Во второй фазе раневого процесса возможно развитие синдрома метаболических и трофических нарушений с вялым развитием грануляционной ткани либо гипергрануляцией.
                 Основной метод лечения ран - оперативный (первичная и вторичная хирургическая обработка, различные способы закрытия раневого дефекта). Наряду с ним используют антибактериальную терапию, дренирование ран, препараты некролитического действия (протеолитические ферменты), стимуляторы репаративной регенерации (витамины, гормоны - анаболические стероиды, минералокортикоидные, половые и др.), иммунотерапию.
                  Клинические признаки нагноения ран проявляются через 2—3 суток после ранения. Развитию гнойного процесса способствуют обширность повреждения тканей, неполное удаление поврежденных тканей во время хирургической обработки, наличие в ране вирулентной микрофлоры. Бурное развитие нагноения, выраженная интоксикация, сильные боли в зашитой ране, высокая температура тела характерны для стафилококковой инфекции, при этом в ране отмечается умеренный некроз. Вялое течение воспаления, но с обширными очагами некроза, наблюдается при инфицировании ран кишечной палочкой, протеем и синегнойной палочкой; гнойно-воспалительный процесс в этих случаях склонен к широкому распространению без четких границ воспаления. При стрептококковой инфекции наблюдается выраженный воспалительный инфильтрат с отчетливой гиперемией кожи.                   Развитие гнойно-воспалительного  процесса в ране в первые 3—5  дней после ранения называется  первичным нагноением, в более  поздние сроки— вторичным нагноением, обусловленным появлением новых очагов некрозов в ране и вторичным инфицированием раны госпитальными штаммами микроорганизмов.
                  При развитии нагноения усиливаются боли в ране, появляются отечность ее краев, изменение цвета тканей. Сгустки крови, фибрина становятся грязно-серыми, увеличивается раневое отделяемое, серозно-геморрагический экссудат меняется на серозно-гнойный, а затем гнойный. Окружающие ткани плотны на ощупь, гиперемированы. Регионарные лимфатические узлы часто увеличены, плотны на ощупь и болезненны. Часто встречается лимфангиит.
                  По мере стихания воспаления уменьшаются отек окружающих тканей и гиперемия кожи, отторгаются некротические ткани, стенки раны покрываются грануляциями, т. е. процесс переходит в репаративную фазу — стадию заживления раны (дегидратации). При неблагоприятном течении нарастают симптомы общей интоксикации: высокая температура тела, озноб, тахикардия; увеличивается отек окружающих рану тканей, усиливается гиперемия кожи, прогрессирует некроз тканей, увеличивается гнойное отделяемое. Температура тела повышается до 39°- 40°С. В тяжелых случаях нарастают общее недомогание: слабость, потеря аппетита, головная боль. В крови отмечается лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, СОЭ увеличена.
                 Цвет, запах, консистенция экссудата определяются видом микрофлоры. Зловонный запах, грязно-серый цвет гноя характерны для гнилостной флоры, сине-зеленый цвет экссудата наблюдается в случае гнойного процесса, вызванного палочкой сине-зеленого гноя, зеленый цвет — зеленящим стрептококком и т. д.
                 Повторный озноб у больных с гнойными ранами при отсутствии болевых ощущений в ране относится к ранним признакам присоединения гнилостного распада тканей. Постоянный признак гнилостного распада тканей — специфический запах разлагающихся тканей, обусловленный характером возбудителя: запах гниющего мяса наблюдается при развитии в ране клостридий, запах аммиака, разлагающейся мочи—при развитии, запах гнили, плесени—при наличии грибов и спирохет.
                 При развитии гнилостной инфекции рана становится сухой, отсутствуют грануляции, нарастает некроз тканей, мышцы серые, тусклые. Отделяемое ран грязно-серого, бурого цвета, иногда с зеленоватым или коричневым оттенком, со специфическим запахом. Окружающие рану кожа и подкожная клетчатка покрыты грязно-зелеными пятнами в результате пропитывания их продуктами гемолиза. Регионарные лимфатические узлы часто увеличены и болезненны.
                 Признаками неклостридиальной анаэробной инфекции являются неприятный запах экссудата, обилие некротических тканей в ране, наличие гнойного содержимого грязно-серого цвета с капельками жира. Выражены признаки тяжелой интоксикации: субиктеричность или желтушность склер и кожи, анемия, тахикардия и др. В отличие от анаэробной клостридиальной (газовой) гангрены местные проявления менее выражены, нет характерного изменения мышц (вид вареного мяса), отсутствует бронзовая окраска кожи, очень редко отмечается скопление газа в тканях (отсутствие симптома крепитации).
Лечение. Применяется антибактериальная, дезинтоксикационная, противовоспалительная и симптоматическая терапия. В первой фазе раневого процесса необходимы удаление гноя, некротизированных тканей, уменьшение отека тканей, антибактериальная терапия. Важное лечебное значение имеют перевязки. Для удаления из раны гноя, продуктов некролиза, экссудата применяют дренажи, гипертонические растворы. С целью некролиза используют протеолитические ферменты. Для борьбы с инфекцией промывают раны растворами антисептиков. Для удаления некротических тканей применяют лучи лазера, ультразвуковую кавитацию. При выраженном некрозе тканей проводят одномоментную или поэтапную некрэктомию.
                 Перевязки должны производиться ежедневно, а в тяжелых случаях при обширных гнойных ранах с тяжелой интоксикацией даже 2 раза в день.
                 При переходе раневого процесса в фазу репаративной регенарации применение средств физической антисептики и протеолитических ферментов противопоказано, так как они замедляют регенарацию тканей. Перевязки производят реже. Применяют повязки с мазями, содержащими средства, улучшающие регенерацию тканей, например метилурациловую мазь. Сближают края раны полосками лейкопластыря. При полном стихании воспалительных явлений применяют ранний или поздний вторичный шов, при больших плоских ранах — аутодермопластику.
 
               Профилактика столбняка является важнейшей задачей при оказании медицинской помощи при любых повреждениях кожных покровов и слизистых оболочек (раны, ожоги). Каждому пострадавшему вводят одну профилактическую дозу противостолбнячной сыворотки (3000 АЕ), при обширной, загрязненной ране - две профилактические дозы (6000 АЕ). В случае тяжелого ранения повторно вводят сыворотку через 7 дней. При всех ранениях одновременно с сывороткой в другой участок тела под кожу вводят 1 мл столбнячного анатоксина, через 5-6 дней повторно еще 2 мл. Детям до 3 лет вводят 750 АЕ сыворотки, старше 3 лет - 1500 АЕ. Столбнячный анатоксин детям до 13 лет первый раз назначают в дозе 0,5 мл, второй раз через 5-6 дней - 1 мл. Более старшим детям вводят всю дозу взрослого. 

Организация сестринского процесса у больных с  хирургическими заболеваниями. 

                  В хирургическое отделение больные часто поступают на каталке в тяжелом состоянии. Сестринский персонал, оказывая помощь тяжелобольным, подвергается физическим нагрузкам. Перемещение пациента в постели, подкладывание судна, передвижение носилок, каталок, а иногда и тяжелой аппаратуры может привести в конечном итоге и к повреждению позвоночника.
                  Наибольшей физической нагрузке подвергается сестра при перемещении пациента с носилок на кровать. В связи с этим никогда не следует выполнять эту манипуляцию одному. Прежде чем куда-либо перемещать пациента, можно задать несколько вопросов, чтобы убедиться, насколько он сможет вам помогать.
                  Пациент должен знать весь ход предстоящей манипуляции.
                  Одной из важнейших задач ухода за пациентами является создание и обеспечение в отделении лечебно-охранительного режима. В основе этого режима лежит устранение или ограничение воздействия на организм пациента различных неблагоприятных факторов внешней среды. Создание и обеспечение такого режима входит в обязанности всего медицинского персонала отделения.
                  Во всей хирургической работе требуется соблюдение золотого правила асептики, которое формулируется так: все, что происходит в соприкосновение с раной, должно быть свободным от бактерий, т.е. стерильно. 

                                      Проблема внутрибольничной инфекции в стационаре.
                  Сестринский персонал должен знать о проблеме внутрибольничных инфекций, их влияния на течение заболевания, смертность.
                  Наиболее восприимчивыми к внутрибольничной инфекции являются пациенты
хирургических отделений. Наибольший риск развития внутрибольничной инфекции наблюдается у пациента, страдающего тяжелым хроническим заболеванием, длительно находящегося в стационаре и имеющего самый прямой контакт с разными сотрудниками лечебного учреждения.
                  Не редко встречаются постинъекционные осложнения – инфильтрат и
абсцесс. Причем причиной абсцессов являются:
1) загрязненные (инфицированные) руками сестринского персонала шприцы и иглы.
2) загрязненные (инфицированные) лекарственные растворы (инфицирование происходит при введении иглы через загрязненную пробку флакона).
3) нарушение правил обработки рук персонала и кожи пациента в области места инъекции.
4) недостаточная длина иглы для внутримышечной инъекции.
                  В связи с тем, что руки персонала очень часто являются переносчиком инфекции, очень важно уметь мыть руки и относиться к этому с должной ответственностью.
                  Пациентов с хирургическими заболеваниями беспокоят боль, стресс, диспептические нарушения, расстройства функций кишечника, суженные способности к самообслуживанию и недостаток общения. Постоянное присутствие рядом с больным медсестры приводит к тому, что медсестра становится основным связующим звеном между пациентом и внешним миром. Медсестра видит, что приходится испытывать пациентам и их семьям, и вносит в уход за больными сочувственное понимание.
                  Главная задача медсестры заключается в том, чтобы облегчить боль и страдания пациента, помочь в выздоровлении, в восстановлении нормальной жизнедеятельности.
                  Способность к выполнению основных элементов самообслуживания у пациента с хирургической патологией сильно ограничена. Своевременное внимание медсестры к выполнению пациентом необходимых элементов лечения и самообслуживания становится первым шагом к реабилитации.
                  В процессе ухода важно помнить не только об основных потребностях человека в питье, еде, сне и т.п., но и о потребностях конкретного пациента – его привычках, интересах, ритме его жизни до начала болезни. Сестринский процесс позволяет грамотно, квалифицированно и профессионально решить как настоящие, так и потенциальные проблемы пациента, связанные с его здоровьем.
и т.д.................


Перейти к полному тексту работы


Скачать работу с онлайн повышением уникальности до 90% по antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru


Смотреть полный текст работы бесплатно


Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.