На бирже курсовых и дипломных проектов можно найти образцы готовых работ или получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ, диссертаций, рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


реферат Низкоинтенсивные лазерные технологии в офтальмологии

Информация:

Тип работы: реферат. Добавлен: 26.08.2012. Сдан: 2011. Страниц: 16. Уникальность по antiplagiat.ru: < 30%

Описание (план):


  
Низкоинтенсивные лазерные технологии в офтальмологии.

 УДК 617.7-0.85.849.19
 Е.Б. Аникина, Л. С. Орбачевский, Е. Ш. Шапиро
 Московский  НИИ глазных болезней им. Г. Гельмгольца
 МГТУ  им. Н. Э. Баумана  

 Низкоинтенсивное лазерное излучение более 30 лет с успехом используется в медицине. Выявлены оптимальные характеристики лазерного излучения (энергетические, спектральные, пространственновременные), которые позволяют с максимальной эффективностью и безопасностью проводить дифференциальную диагностику и лечение глазных болезней [5,10—12,15].
 В Московском НИИ глазных болезней им. Г. Гельмгольца с конца 60-х годов методам лазерной терапии уделяется особое внимание. На основании экспериментальных и клинических данных, полученных в институте, разработаны многочисленные медицинские рекомендаци по диагностике и лечению болезней глаз, а также медикотехнические требования к лазерным офтальмологическим аппаратам [7,8,13,14,17]. Успехом сотрудничества медиков с коллективами МГТУ им. Н. Э. Баумана и других научно-технических организаций стали разработка и внедрение в медицинскую практику комплекса высокоэффективных лазерных аппаратов для лечения больных с прогрессирующей близорукостью, амблиопией, нистагмом, косоглазием, астенопией, патологией сетчатки и т.д. Особый интерес вызвали методы терапии зрительного утомления у лиц, работа которых связана со значительной зрительной нагрузкой (летчики, диспетчеры аэропортов, огранщики ювелирных камней, банковские служащие и пользователи компьютеров). Высокая эффективность комплексного лечения, включающего лазерную терапию, позволяет быстро восстановить зрительную работоспособность и создает основу для успешной "медленной" терапии традиционными методами.
 Применение  лазерных интерференционных  структур для лечения  нарушений сенсорного и аккомодационного аппаратов глаза
 Сразу после  появления газовых лазеров свойство высокой когерентности их излучения  стало использоваться при разработке дифференциальных методов исследования рефракции глаза (лазерная рефрактометрия) и разрешающей способности его  сенсорного аппарата (ретинальная острота зрения) [4,18]. Эти методы позволяют определять функциональное состояние оптического и сенсорного отделов глаза без учета их взаимного влияния на результат.
 Высококонтрастная структура полос, образуемая непосредственно  на сетчатке с помощью двухлучевой интерференции, а также случайная интерференционная картина (спекл-структура) нашли применение в эффективных методах лазероплеоптического лечения [2,19].
 Лазероплеоптическое лечение различных видов амблиопии имеет ряд преимуществ по сравнению с ранее известными методами ("слепящее" раздражение светом макулярной области по Аветисову, общий засвет центральной зоны сетчатки белым и красным светом по Ковальчуку, воздействие на амблиопичный глаз вращающейся контрастной решеткой с переменной пространственной частотой [3, 9, 16]). Помимо адекватной световой биостимуляции, лазерплеоптическое лечение позволяет значительно улучшать частотно-контрастную характеристику зрительного анализатора за счет воздействия на него пространственно протяженной интерференционной структуры. Четкая интерференционная картина создается на сетчатке независимо от состояния оптической системы глаза (при любых видах аметропии, помутнении сред глаза, узком и дислоцированном зрачке).
 Особое  значение лазероплеоптические методы приобретают при лечении детей раннего возраста с обскурационной амблиопией благодаря возможности создания четкого движущегося ("живого") ретинального изображения без участия сознания пациента. Для этой цели применяют аппарат МАКДЭЛ-00.00.08.1, в котором используется красное излучение гелий-неонового лазера. Он имеет гибкую световодную систему с рассеивающей насадкой, на выходе которой образуется спекл-структура с плотностью мощности излучения 10-5 Вт/см(рис. 1).
 

 Рис. 1. Применение аппарата «Спекл» 
для лазерплеоптического лечения.

 

 Таблица 1
 Острота зрения в отдаленные (6-8 лет) сроки после  удаления 
двусторонних врожденных катаракт

Возраст детей 
в момент операции, 
мес
Статистические показатели Лазероплеоптическое лечение Контрольная группа
2-5
M±m
31 
0,226±0,01
37 
0,185±0,07
6-7
M±m
27 
0,128±0,007
31 
0,069±0,004
12-15
M±m
15 
0,123±0,008
18 
0,068±0,004
 

 Курс лечения  состоит из 10 ежедневных сеансов. Возможно проведение по 2 сеанса в день с интервалом 30—40 мин. Воздействие производят монокулярно  в течение 3—4 мин, экран располагают  на расстоянии 10-15 см от глаза.
 При прохождении  лазерного излучения сквозь рассеивающий экран образуется спекл-структура с размером пятен на глазном дне, соответствующим остроте зрения 0,05—1,0. Эта картина воспринимается наблюдателем как хаотически движущаяся "зернистость", что обусловлено функциональными микродвижениями глаза и является раздражителем для сенсорного аппарата зрительной системы. Пространственная протяженность спекл-структуры позволяет использовать ее для снижения напряжения аккомодационного аппарата глаза: при наблюдении отпадает необходимость установочной аккомодации.
 Определяли  эффективность применения аппарата "Спекл" для лазероплеоптического лечения обскурационной амблиопии у детей раннего возраста с афакией. Изучали отдаленные (6-8 лет) последствия лечения. Сравнивали результаты функциональных исследований в двух группах детей: 1-я группа - дети, получавшие лазероплеоптическое лечение, и 2-я группа - дети, которым не проводили такого лечения.
 Определение остроты зрения с афакической коррекцией у детей старшего возраста проводили традиционными методами. У детей младших возрастных групп остроту зрения оценивали по показателям зрительных вызванных потенциалов. В качестве стимулов использовали шахматные паттерны размером 12х14, предъявляемые с частотой реверсии 1,88 в секунду. Появление зрительных вызванных потенциалов на ячейке шахматного паттерна размером 110° соответствовало остроте зрения 0,01; 55° - 0,02; 28° - 0,04; 14° - 0,07; 7° - 0,14.
 Лазероплеоптическое лечение проведено 73 детям с афакией  после удаления врожденных катаракт, без сопутствующей глазной патологии. Операция удаления катаракты в сроки 2 - 5 мес произведена 31 ребенку, 6 - 11 мес - 27, 12 - 15 мес - 15 больным. Контрольную группу составили дети с афакией (86), оперированные в эти же сроки, но которым не проводилось лазероплеоптическое лечение. Для статистической обработки материала использовали критерии Фишера и Стьюдента.
 В результате хирургического лечения у всех детей  повысилась острота зрения. Исследования в отдаленном послеоперационном  периоде показали, что у детей, получавших лазероплеоптическое лечение, острота зрения была более высокой, чем у детей контрольной группы (р>0,05) (табл. 1). Так, в результате комплексного хирургического и плеоптического лечения у детей, прооперированных в возрасте 2 – 5 мес, острота зрения стала 0,226±0,01, в возрасте 6 - 7 мес - 0,128±0,007, в возрасте 12 - 15 мес - 0,123±0,008; в контрольной группе соответственно 0,185±0,07; 0,069±0,004; 0,068±0,004.
 Таким образом, исследования показали эффективность  методики лечения обскурационной амблиопии у детей раннего возраста и целесообразность ее применения в комплексном лечении детей с врожденными катарактами [17]. Можно предположить, что в основе механизма действия метода наряду с функциональным эффектом имеет место мягкое биостимулирующее воздействие, проявляющееся в повышении метаболизма клеток сетчатки. Это позволяет улучшить условия функционирования морфологических структур, а также повысить функции зрительного анализатора от сетчатки до корковых его отделов и способствует своевременному развитию форменного зрения.
 

 Лазерная спекл-структура оказывает положительное воздействие не только на сенсорный аппарат глаза. Клиническая апробация метода позволила установить высокую эффективность применения лазерных спеклов для лечения аккомодационных нарушений (нистагм, прогрессирующая близорукость, зрительное утомление).
 Лазерная  стимуляция при нарушениях аккомодационного аппарата глаза
 Нарушения аккомодационной способности глаз наблюдаются при различных заболеваниях. Они сопровождают такие патологические состояния, как нистагм, косоглазие, зрительное утомление, заболевания  центральной нервной системы  и др. Особое место занимает прогрессирующая  близорукость, наблюдаемая примерно у 30% населения развитых стран. Прогрессирующая  близорукость в течение длительного  времени занимает одно из ведущих  мест в структуре инвалидности по зрению. В настоящее время является общепризнанной гипотеза о патогенетическом значении ослабленной аккомодации в происхождении миопии.
 На основании  данных о роли ослабленной аккомодации  была выдвинута идея о возможности  профилактики близорукости и ее стабилизации путем воздействия на аккомодационный  аппарат глаза при помощи физических упражнений и лекарственных средств. В последние годы получены многочисленные клинические подтверждения положительного влияния лазерного излучения  на цилиарное тело при транссклеральном воздействии. Это проявляется в улучшении гемодинамики цилиарного тела, повышении запаса относительной аккомодации, уменьшении астенопических явлений.
 Для воздействия  на патологически измененный аккомодационный  аппарат применяют различные  методы: физические (специальные упражнения с линзами, домашние упражнения, тренировки на эргографе); медикаментозное лечение (инстилляция мезотона, атропина, пилокарпина и др. сосудорасширяющих средств, витаминотерапия). Однако эти методы не всегда дают положительный эффект.
 Один из перспективных методов воздействия  на ослабленную цилиарную мышцу  при миопии - применение низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) инфракрасного диапазона [3], не вызывающего патологических изменений в облучаемых тканях. Нами разработан лазерный аппарат МАКДЭЛ-00.00.09, который позволяет осуществлять бесконтактное транссклеральное облучение цилиарной мышцы.
 При гистологических  и гистохимических экспериментальных  исследованиях было выявлено положительное  влияние лазерного излучения  на клетки сетчатки и хрусталика. Исследования глаз кроликов после лазерного воздействия, энуклеированных в разные сроки наблюдения, показали, что роговица оставалась без изменений, эпителий ее сохранный на всем протяжении, параллельность роговичных коллагеновых пластин не была нарушена. Десцеметова оболочка была хорошо выражена на всем протяжении, слой эндотелия без патологических изменений. Эписклера, особенно склера, также без патологических изменений, строение коллагеновых волокон не нарушено. Угол передней камеры открыт, трабекула не изменена. Хрусталик прозрачен, его капсула, субкапсулярный эпителий и хрусталиковое вещество без патологических изменений. В радужной оболочке патологии также не определяется, ширина зрачка подопытного и контрольного глаза одинакова. Однако при малых дозах облучения во все сроки наблюдения обнаруживались изменения в эпителиальном слое цилиарного тела.
 В контрольных  глазах цилиарный эпителий гладкий  однослойный, в цитоплазме клеток отсутствует  пигмент. Форма клеток по протяженности  меняется от цилиндрической до кубической, высота их уменьшается по направлению сзади наперед. Непосредственно перед сетчаткой клетки вытянуты в длину. Ядра располагаются, как правило, ближе к основанию клеток.
 В опыте  при небольшой дозе облучения  наблюдалась очаговая пролиферация беспигментных эпителиальных клеток цилиарного тела. Эпителий в этой зоне оставался многослойным. Некоторые эпителиальные клетки были увеличены. Обнаруживались гигантские многоядерные клетки. Такие изменения цилиарного эпителия отмечали как через 7 дней, так и через 30 дней после облучения. При увеличении дозы облучения в 10 раз подобных изменений в цилиарном эпителии не наблюдали.
 Электронно-микроскопическое исследование эпителиальных клеток цилиарного тела также позволило  установить ряд изменений: ядра округлоовальные с дисперсно расположенным в них хроматином; значительно выражена цито-
 

 Рис. 2. Ультраструктура эпителиальной  клетки цилиарного тела после облучения  низкоинтенсивным лазерным излучением. Многочисленные митохондрии (М) 
в цитоплазме клеток х 14000.

 

 плазматическая  сеть с различными канальцевыми цистернами, большим количеством свободных рибосом и полисом, множественными везикулами, беспорядочными тонкими микротрубочками. Наблюдались скопления многочисленных митохондрий, более выраженных, чем в контроле, что связано с усилением кислородозависимых процессов, направленных на активацию внутриклеточного метаболизма (рис.2).
 Гистохимически определялось интенсивное накопление свободных гликозаминогликанов в основной цементирующей субстанции соединительной ткани цилиарного тела. В отростчатой части цилиарного тела они определялись в большем количестве, чем в соединительной ткани, расположенной между мышечными волокнами. Их распределение носило в основном равномерный разлитой характер, иногда с более выраженными очаговыми накоплениями. В контрольной серии глаз такого интенсивного накопления гликозаминогликанов не наблюдалось. В некоторых глазах отмечалось активное накопление гликозаминогликанов во внутренних слоях роговицы и склеры, прилежащих к цилиарному телу. Реакция с толуидиновым синим выявила интенсивную метахромазию коллагеновых структур, расположенных между мышечными волокнами и в отростчатой части цилиарного тела с преобладанием в последней. Использование красителя с рН4,0 позволило определить, что это кислые мукополисахариды.
 Таким образом, результаты морфологического исследования цилиарного тела позволяют сделать  заключение, что во все сроки наблюдений при различных дозах лазерного  излучения в оболочках глазного яблока не наблюдалось каких-либо деструктивных  изменений, что свидетельствует  о безопасности лазерного воздействия. Дозы малой мощности усиливают пролиферативную  и биосинтетическую активность соединительнотканных компонентов цилиарного тела.
 Для апробации  способа транссклерального воздействия на цилиарную мышцу было отобрано 117 школьников в возрасте от 7 до 16 лет, у которых миопия наблюдалась в течение 2 лет. К началу лечения величина близорукости у детей не превышала 2,0 дптр. Основную группу (98 человек) составили школьники с миопией в 1,0 - 2,0 дптр. У всех детей выявлено устойчивое бинокулярное зрение. Острота зрения с коррекцией равнялась 1,0.
 У обследованных  школьников с миопией начальной  степени имелось выраженное нарушение  всех показателей аккомодационной  способности глаз. Влияние на нее  лазерного воздействия оценивалось  путем измерения резерва относительной  аккомодации и по результатам  эргографии и реографии. Результаты исследований представлены в табл. 2 и 3.
 

 Таблица 2
 Положительная часть относительной аккомодации (дптр) у детей 
с миопией до и после лечения (M±m)

Возраст детей, 
годы
Число обследованных До лечения После лечения
7-9 17 l,64±0,16 3,98±0,29
10-12 29 l,76±0,33 3,86±0,26
13-16 22 2,06±0,28 4,69±0,24
7-16 68 l,81±0,41 3,89±0,26
  
Таблица 3

 Положение ближайшей точки  ясного видения до и после транссклерального 
лазерного воздействия на цилиарную мышцу (M±m)

Возраст детей, 
годы
Число пролеченных Положение ближайшей  точки ясного видения, см Изменение положения
  Глаз до лечения после лечения ближайшей 
точки ясного видения, см
7-9 34 6,92±1,18 6,60±1,17 0,42
10-12 68 7,04±1,30 6,16±0,62 0,88
13-16 44 7,23±1,01 6,69±0,66 0,72
7-16 146 7,10±1,16 6,36±0,81 0,76
 

 Таблица 4
 Данные  эргографического обследования школьников до после лазерного воздействия
  До лечения После лечения
Тип 
эргограммы
частота встречаемости (число глаз) % частота встречаемости (число глаз) %
1 3 3,57 16 19,04
18 21,43 61 72,62
26 59 70,24 6 7,14
За 4 4,76 1 1,2
Всего 84 100 84 100
 

 Анализ  представленных в таблицах данных показывает, что лазерная стимуляция цилиарного тела оказала выраженное положительное  влияние на процесс аккомодации. После лазерного облучения цилиарной мышцы средние величины положительной части относительной аккомодации во всех возрастных группах устойчиво увеличились не менее чем на 2,6 дптр и достигли уровня, который соответствует нормальным показателям. Отмеченное возрастание положительной части относительной аккомодации типично почти для каждого школьника, и различие заключается только в величине прироста относительного объема аккомодации. Максимальное увеличение резерва составило 4,0 дптр, минимальное - 1,0 дптр.
 Наиболее  значительное уменьшение расстояния до ближайшей точки ясного видения  отмечалось у детей 10 - 12 лет (см. табл. 3). Ближайшая точка ясного видения приблизилась к глазу на 0,88 см, что соответствует 2,2 дптр, а у детей 13 - 16лет - на 0,72 см, что указывает на увеличение абсолютного объема аккомодации на 1,6 дптр. У школьников 7 - 9 лет наблюдалось несколько меньшее увеличение объема абсолютной аккомодации - на 0,9 дптр. Под влиянием лазерной терапии выраженные изменения в положении ближайшей точки ясного видения отмечались только у детей старшего возраста. Отсюда можно предположить, что у детей младшего возраста имеется некоторая возрастная слабость аккомодационного аппарата глаз.
 Особое  значение для оценки лазерной стимуляции имели результаты эргографии, поскольку этот метод дает более полное представление о работоспособности цилиарной мышцы. Как известно, эргографические кривые, по классификации Э.С. Аветисова, делятся на три типа: эргограмма тип 1 представляет нормограмму, для типа 2 (2а и 26) характерны средние нарушения работоспособности цилиарной мышцы, а для типа 3 (За и 36) - наибольшее снижение работоспособности аккомодационного аппарата.
 В табл. 4 приведены результаты эргографического обследования школьников до и после лазерного воздействия. Из данных табл. 4 видно, что работоспособность цилиарной мышцы значительно улучшается после лазерной стимуляции. У всех детей с миопией имелось в различной степени выраженное нарушение работоспособности цилиарной мышцы. До лазерного воздействия чаще всего (70,24%) встречались эргограммы типа 26. Эргограммы типа 2а, характеризующие незначительное ослабление аккомодационной способности, наблюдались у 21,43% детей. У 4,76% школьников зарегистрированы эргограммы типа 3а, которые свидетельствуют о значительном нарушении работоспособности цилиарной мышцы.
 После курса  лазерной терапии нормальная работоспособность  цилиарной мышцы эргогаммы типа 1 была выявлена на 16 глазах (19,04%). Из 84 эргограмм наиболее часто встречающегося 26 типа осталось только 6 (7,14%).
 Офтальмореография, характеризующая состояние сосудистой системы переднего отрезка глаза, производилась до лечения и после 10 сеансов лазерной стимуляции цилиарной мышцы (108 исследованных глаз). До лазерной стимуляции отмечали значительное снижение реографического коэффициента у лиц с миопией начальной степени. После лазерного лечения зарегистрировано увеличение реографического коэффициента с 2,07 до 3,44%, т.е. среднее увеличение кровоснабжения составило 1,36.
 Реоциклографические исследования показали, что объем крови в сосудах цилиарного тела после курса лазерной стимуляции устойчиво увеличивается, т.е. улучшается кровоснабжение цилиарной мышцы и, следовательно, ее функция.
 Обычно  результаты лазерной терапии сохранялись  на протяжении 3 - 4 мес, затем показатели в ряде случаев снижались. Очевидно, проверку аккомодации необходимо проводить через 3-4 мес и при снижении показателей курс лазерной терапии следует повторять.
 В то время  имеются сведения о сохранении и  даже увеличении запаса аккомодации  через 30 - 40 дней после лазеростимуляции цилиарной мышцы. Накапливаются данные, свидетельствующие о необходимости уменьшения корригирующих стекол или контактных линз после лечения.
 У части  больных с косоглазием после  лазерной терапии наблюдалось уменьшение угла косоглазия на 5° - 7°, что свидетельствует о компенсации аккомодационного компонента при косоглазии.
 Апробация метода на 61 больном в возрасте от 5 до 28 лет с оптическим нистагмом  показала, что после лазерной терапии  отмечались увеличение объема абсолютной аккомодации в среднем на 2,3 дптр и повышение остроты зрения в среднем с 0,22 до 0,29, т. е. на 0,07.
 Обследовали группу из 30 пациентов со зрительным утомлением, вызванным с работой  на компьютере, а также прецизионным трудом. После курса лазерной терапии  у 90% из них исчезли астенопические жалобы, нормализовалась аккомодационная способность глаз, на 0,5 - 1,0 уменьшилась рефракция при близорукости.
 Для лазерной стимуляции цилиарной мышцы используются офтальмологический аппарат МАКДЭЛ-00.00.09 [181]. Воздействие на цилиарную мышцу осуществляется бесконтактно транссклерально. Курс лечения обычно составляет 10 сеансов продолжительностью по 2 - 3 мин. Положительные изменения состояния аккомодационного аппарата глаза в результате лазерной терапии остаются стабильными в течение 3- 4 мес. В случаях снижения контрольных параметров по истечении этого срока проводятся повторный курс лечения, стабилизирующий состояние.
 Лазерное  лечение, проведенное более чем 1500 детям и подросткам, позволило  полностью стабилизировать миопию примерно у 2/3 из них, а у остальных  приостановить прогрессирование близорукости.
 С помощью  транссклерального лазерного воздействия на цилиарное тело можно более быстро и эффективно, чем с другими методами лечения, достичь улучшения аккомодации и зрительной работоспособности у больных с оптическим нистагмом, косоглазием и зрительным утомлением [2,3,16,19].
 Комбинированные лазерные воздействия
 Доказана  эффективность упражнений с применением  лазерных спеклов, которые способствуют релаксации цилиарной мышцы при аккомодационных нарушениях. Школьникам (49 человек, 98 глаз) с близорукостью слабой степени проводили комбинированное лечение: транссклеральное облучение цилиарного тела с помощью лазерных "очков" (аппарат МАКДЭЛ-00.00.09.1) и тренировки на лазерном аппарате
 МАКДЭЛ-00.00.08.1 "Спекл". По окончании курса лечения отмечали увеличение запаса аккомодации в среднем на 1,0 - 1,6 дптр (р<0,001), что было больше, чем только при транссклеральном воздействии.
 Можно предположить, что комбинированное лазерное воздействие  оказывает более сильное влияние  на цилиарную мышцу (как стимулирующее, так и функциональное). Положительный  эффект лазерного излучения при  близорукости объясняется улучшением кровообращения в цилиарной мышце  и специфическим биостимулирующим воздействием, о чем свидетельствуют  данные реографического, гистологического, электронно-микроскопического исследований.
 Дополнение  лазерной физиотерапии функциональными  тренировками с помощью аппарата "Спекл" приводит к более высоким и стойким результатам.
 Лечение профессиональных заболеваний
 Методы  лазерной терапии применяются и  при других патологических состояниях глаз, при которых нарушается аккомодационная  способность. Особый интерес представляет профессиональная реабилитация пациентов, работа которых связана с длительными  статическими нагрузками на аккомодационный  аппарат зрительных органов или  его перенапряжением, особенно в  условиях стрессовых факторов при малой  подвижности. В эту группу входят летчики, авиационные и другие диспетчеры и операторы и даже бизнесмены, проводящие значительное время перед экраном компьютера и вынужденные непрерывно принимать ответственные решения.
 Особенности перераспределения местного и периферического  кровотока, психологические факторы  могут вызвать трудно контролируемые (временные, обратимые) нарушения работоспособности  зрительных органов, что может привести к невозможности выполнения поставленной задачи.
 Было проведено  лечение летного состава гражданской  и военной авиации (10 человек). У  всех пациентов наблюдалась миопия от 1,0 до 2,0 дптр. После лечения за счет релаксации аккомодации удалось повысить некорригированную остроту зрения до 1,0, что позволило им вернуться к летной работе.
и т.д.................


Перейти к полному тексту работы


Скачать работу с онлайн повышением уникальности до 90% по antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru


Смотреть полный текст работы бесплатно


Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.