На бирже курсовых и дипломных проектов можно найти образцы готовых работ или получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ, диссертаций, рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


история болезни Вторичный дисметаболический пиелонефрит, хроническое течение, период обострения, без нарушения функции почек.

Информация:

Тип работы: история болезни. Добавлен: 04.09.2012. Сдан: 2011. Страниц: 13. Уникальность по antiplagiat.ru: < 30%

Описание (план):


    
      _______________________________________________________________________________________ 

                                
 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Диагноз:
Основной: Вторичный дисметаболический пиелонефрит, хроническое течение, период обострения, без нарушения функции почек.
Сопутствующий: Дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу.
Фоновый: Нервно-артритический диатез. 
 

                                                            Реферат  выполнил:
                                                             
       
       
       

Саратов 2011 г.
Общие сведения о ребенке.
Фамилия имя отчество:
Пол: женский
Возраст: 4 года, 5 месяцев.
Дата рождения: 20.09. 2006 г.
Домашний адрес: г. Саратов, ул. Шелковичная д. 64/66 кв. 46
Дата поступления  в клинику: 17.02. 2011 г.
Диагноз направившего учреждения: Инфекция мочевыводящих путей.                    Вторичный хронический пиелонефрит.
Жалобы: Периодические боли в животе после пищевой нагрузки. Дизурические расстройства (учащение мочеиспускания)
На момент курации  жалоб не предъявляет.
Anamnesis morbi: Больна с 11.01.2011 года с симптомов ОРВИ, затем участковым педиатром был поставлен диагноз: Пневмония. Стадия разрешения. Лечилась амбулаторно с положительным эффектом.
с 11.02.2011 года стали  беспокоить периодические боли в  животе, жжение при мочеиспускании, матерью субъективно отмечалось помутнение мочи. При анализе мочи выявлены такие изменения в моче как, протеинурия и лейкоцитурия. Лечилась амбулаторно: 5-нок и Канефроном без видимого положительного эффекта. 14.02.2011 года вновь возникли боли в животе, отмечалась однократная рвота. При последующем исследовании анализа мочи было выявлено наличие ацетона (++). 15.02.2011 г. Было произведено УЗИ органов брюшной полости с заключением: Эхо признаки реактивных изменений поджелудочной железы. После чего больная была госпитализирована в КФП ГКБ № 3
Дополнительно из анамнеза: летом 2010 года так же отмечались дизурические расстройства в моче,
участковым педиатром  был поставлен диагноз «острый  цистит». Лечилась амбулаторно амоксиклавом с положительным эффектом.  

Anamnesis vitae:
    Антенатальный период: Ребенок от 2 беременности, 1 срочных родов. Беременность у матери протекала без осложнений, питание соответствовало норме, профессиональных вредностей не обнаружено. Течение родов: без осложнений. Акушерских вмешательств не производилось. Характер околоплодных вод: без патологии. Оценка новорожденного по шкале Апгар: 8,8. Число предыдущих беременностей : 1. Медабортов: 1 (по медицинским показаниям: замершая беременность)
    Заключение: течение антенатального периода без особенностей. Патологии не выявлено.
    Период новорожденности: Девочка родилась доношенной с массой при рождении 3500 г и длиной 51 см. Закричала сразу. Желтушности не отмечалось.  К груди была приложена через 10 часов после рождения, сосала активно. Физиологическая потеря массы тела составила 9 % (300 грамм). Масса тела восстановилась на седьмой день. Пуповина отпала на 3 день. Пупочная ранка была чистой, сухой, эпителизировалась на 7-е сутки. Домой были выписаны на 3 сутки. Заболеваний в период новорожденности не отмечалось. Аллергическая реакция на амоксиклав.
    Заключение: течение  периода новорожденности без  особенностей. Выявлена аллергическая реакция на амоксиклав.
     Вскармливание ребенка.
     До 1 года двух месяцев находилась на грудном вскармливании. Прикорм введен в 5 месяцев, в виде овощного пюре. Кормление регулярное, ночной режим соблюдался. 

Генеалогический анамнез: Пробанд Исаева А.З. 4 года (III 1) с диагнозом: дисметаболический пиелонефрит. Хроническое течение, период обострения без нарушения функции почек. Бабушка пробанда по материнской линии 70 лет (I 1) страдает хроническим гастритом.
Отец пробанда 30 лет (II 3) страдает артериальной гипертензией. Остальные члены родословной здоровы. 

Описание: 
    Пробанд болен пиелонефритом, данное заболевание наследственно не обусловлено, так как никто из членов семьи заболеваниями органов мочевыделительной системы не страдает
    В соответствии с родословной пробанд входит в группу риска по заболеваниям сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия) и желудочно-кишечного тракта (гастрит).

     Жилищно-бытовые  условия:
       Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. У ребенка имеется отдельная  кроватка, обеспечена игрушками  и бельем.  

     Сведения  о семье больного ребенка.
Ф. И. О. Возраст Образование Профессия Число детей  в семье
Исаева  Лилия Шамильевна 30 лет В/О Психолог 1
Исаев Альберт Грантович 30 лет В/О - 1
 
     Настоящее состояние больного.
     Состояние ребенка удовлетворительное. Положение ребенка активное, сознание – ясное. Поведение девочки возбужденное, идет на контакт с окружающими, гиперактивна, имеется обострение реакции на внешние раздражители.
     Вес 20 кг, рост 113 см.
     Кожа  и ее производные.
     Кожа  нормального цвета. При осмотре ангиом, стрий, очагов пигментации и депигментации, рубцов, не выявлено.
     Имеется мономорфная папулезная сыпь на коже области щек. Волосы на голове темные, густые, мягкие. Ногти на руках и ногах обычной формы, не имеют исчерченности, эластичные. Кожа эластичная, бархатистая, влажная, теплая на ощупь.
     Подкожно-жировой слой.
     Подкожно-жировой  слой развит равномерно на всех участках тела. Толщина подкожно-жирового слоя на уровне пупка и кнаружи от него 1см, у края грудины 1см, под лопатками 1см, на конечностях (на внутренней поверхности  бедра и плеча) 1см, на лице (в области щек) 1см. Тургор сохранен; пастозности и отеков – нет.
     Периферические  лимфатические узлы.
     При осмотре видимого увеличения отдельных  групп лимфатических узлов и  системного поражения лимфатического аппарата не обнаружено.
     При пальпации определяются:
      - затылочные лимфатические узлы  – единичные, до 3 мм, мягкоэластичной  консистенции, подвижные, не спаянные  с кожей и окружающими тканями,  безболезненны;
     - задние шейные лимфатические  узлы – единичные, 4 – 6 мм, мягкоэластичной  консистенции, подвижные, не спаянные с кожей и окружающими тканями, безболезненны;
     - передне-шейные лимфатические узлы  – множественные, мелкие –  до 2-3 мм, мягкоэластичной консистенции, подвижные, не спаянные с кожей  и окружающими тканями, безболезненны;
     - подчелюстные лимфатические узлы – единичные, 3х3 мм, мягкоэластичной консистенции, подвижные, не спаянные с кожей и окружающими тканями, безболезненны;
     - паховые лимфатические узлы –  множественные, мелкие, мягкоэластичной  консистенции, подвижные, не спаянные  с кожей и окружающими тканями, безболезненны.
     Околоушные, подбородочные, тонзилярные, надключичные, подключичные, подмышечные, торакальные, локтевые (кубитальные), подколенные  лимфатические узлы не пальпируются.
     Костно-суставная  и мышечная системы.
     При осмотре костный скелет пропорциональный, симметричный, телосложение нормостеническое. Форма головы округлая. Малый и большой роднички закрыты.
     Грудная клетка цилиндрической формы, ребра  расположены перпендикулярно по отношению к позвоночнику. Эпигастральный угол >90°. Грудная клетка резистентная, безболезненна. В месте перехода костной ткани ребер в хрящевую утолщения – «рахитические четки» - отсутствуют. Гарисоновой борозды нет.
     Патологических  искривлений позвоночника нет, при  пальпации безболезненный. Конечности пропорциональны. Подвижность в суставах в полном объеме, кожа над суставами обычной температуры, гиперемии и отеков нет, безболезненны. Рахитические браслеты отсутствуют.
     Тонус мышц средний, развитие мускулатуры  слабое. Сила мышц в норме – ребенок  оказывает сопротивление при активных движениях. Мышцы безболезненны, симптом мышечной защиты отрицательный.
     Дыхательная система.
     Осмотр. Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носа не наблюдается. Брюшной тип дыхания. Тембр голоса не изменен; афонии, осиплости – нет. Частота дыхательных движений – 24, одышки не наблюдается. Вспомогательная мускулатура (крылья носа, шейные, межреберные, брюшные мышцы) в акте дыхания не участвуют. Половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.
     Пальпация. Грудная клетка резистентная. Голосовое дрожание при крике одинаковое на симметричных участках грудной клетки. Участков гиперестезии, отечности мягких тканей грудной клетки не выявлено. Симптомов мышечной защиты нет. Шум трения плевры пальпаторно не выявляется.
     Перкуссия.
     Сравнительная перкуссия: Над всеми отделами легких ясный легочный звук.
     Топографическая перкуссия легких.
Поля Кренига  – 5 см.
Верхняя граница  легких: спереди на 2 см выше ключицы, сзади на 2 см кнаружи на уровне остистого  отростка VII шейного позвонка. 

     Нижние  границы легких.
Линия Справа  Слева
Срединно-ключичная 6 ребро -
Средняя аксилярная 8 ребро 7 ребро
Лопаточная  9 ребро 9 ребро
Паравертебральная Остистый отросток ХI грудного позвонка Остистый отросток ХI грудного позвонка
 
     Внутригрудные лимфатические узлы:
    Бифуркационные, притупление перкуторного звука происходит на уровне остистого отростка II грудного позвонка (симптом Кораньи);
    Бронхопульмональные, притупления перкуторного звука при проведении перекрестной перкуссии по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечной впадине, не выявлено (симптом Аркавина);
    Переднего средостения, при перкуссии во II межреберье справа и слева от грудины отмечается притупление перкуторного звука у краев грудины (симптом чаши Философова).
     Аускультация.
     Выслушиваются пуэрильное дыхание по всем легочным полям.
     Графическая запись:
     Бронхофония не усилена. Отношение числа дыхания к пульсу 25:112 1:4. Дыхательная недостаточность отсутствует.
     Сердечно-сосудистая система.
     Осмотр  области сердца и  периферических сосудов:
     Деформации  грудной клетки в виде сердечного горба нет. Визуально область  сердца не изменена, верхушечный толчок не визуализируется, пульсации сонных артерий – «пляска каротид» нет.
     Пальпация:
При пальпации  области сердца определяется верхушечный  толчок в 5-м межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, ограниченный, конусообразный по форме, средний по силе и высоте. Систолическое и диастолическое дрожание отсутствуют.
Пульс на обеих руках синхронный, ритмичный, частота 112 ударов в минуту, умеренного наполнения и напряжения, не измененный по форме и величине.
Перкуторно –  правая граница относительной сердечной  тупости располагается кнутри от правой парастернальной линии, левая  на 1 см кнаружи от левой среднеключичной  линии, верхняя во 2м межреберье.
Правая граница  абсолютной сердечной тупости располагается  по левой парастернальной линии, левая на левой среднеключичной  линии, верхняя на уровне 3 ребра.
При аускультации было установлено, что тоны сердца ясные, чистые. Шумы отсутсвуют. Частота сердечных сокращений 112 в минуту. Дефицит пульса отсутствует.
Величина артериального  давления составляет 85/40. Долженствующее артериальное давление должно составлять 102/66. 

     Аускультация:
     Тоны  сердца ясные, ритмичные, с частотой 112 уд./мин., систолический шум с p. maximum в точке Боткина - Эрба. Дефицита пульса нет. Соотношение тонов: в области верхушечного толчка, во II межреберье справа от грудины, во II межреберье слева от грудины, у основания мечевидного отростка – первый тон преобладает над вторым тоном.
     Органы  пищеварения.
     Осмотр  полости рта и  зева. Слизистая оболочка губ, десен, щек розового цвета, чистая, не отечна, без кровоточивости и изъязвлений. Слизистая мягкого неба розового цвета, без налета, не отечна. Миндалины не выходят из-за небных дужек. «Готическое небо».
     Язык  обычного размера, обложен белым  налетом, влажный, сосочки не увеличены, рисунок сглажен, трещин нет.
     Зубы  молочные – 16, кариозных зубов нет. Зубная формула: 

        4 3 2 1 1 2 3 4
        4 3 2 1 1 2 3 4
 
     Глотание  свободное.
     Осмотр  живота.
     Живот округлой формы, в объеме не увеличен, симметричен, участвует в акте дыхания (брюшной тип дыхания); Расширения вен стенки живота, расхождения прямых мышц живота, рубцов и стрий –  нет. Состояние пупка удовлетворительное, патологической перистальтики не отмечается.
     Осмотр  заднего прохода.
     Состояние кожи и видимой слизистой оболочки не изменены; трещин заднего прохода, выпадения прямой кишки не обнаружено.
     Пальпация живота.
     При поверхностной ориентировочной  пальпации живота отмечается болезненность в эпигастрии и левом подреберье. Расхождения мышц передней брюшной стенки не выявлено.
     Глубокая  топографическая пальпация живота по Образцову – Стражеско:
     В левой повздошной области пальпируется сигмовидная кишка, диаметром 2 см, с  гладкой поверхностью, подвижна в пределах 3 см, эластичная, безболезненная, не урчит.
     В правой повздошной области пальпируется слепая кишка в виде умеренно выраженного  гладкого цилиндра, диаметром 1,5 см, урчащего при надавливании, безболезненна  и умеренно подвижна в пределах 2 см. Конечный отдел повздошной кишки и червеобразный отросток не пальпируются. Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде гладкого, мягкого, эластичного цилиндра, не урчит, пальпация безболезненна.  

     Пальпация желудка и определение  его нижней границы. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Методом пальпации и методом перкуторной пальпации по Образцову (определения «шума плеска») большая кривизна не определяется.
     Пальпация печени.
     При глубокой пальпации на высоте вдоха  нижний край печени пальпируется по среднеключичной  линии на 1 см ниже правого края реберной дуги, безболезненный, острый, мягко-эластичной консистенции, ровный. В норме нижний край печени пальпируется до 5-7 летнего возраста.
     Поджелудочная железа не пальпируется.
     Определение болезненности в  болевых точках при  поражении желудка:
     а). Точка Боаса – в области  поперечных отростках X – XII грудных позвонков – болезненность отсутствует;
     б). Точка Оппенховского – в области остистых отростков X-XII грудных позвонков – болезненность отсутствует;
     в). Точка Гербста – в области  поперечных отростков III поясничного позвонка – болезненность отсутствует.
     Определение болезненности в  болевых точках желчного пузыря:
     а). Точка Кера (место пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой) – болезненность присутствует;
     б). Симптом Кера (болезненность при  пальпации в правом подреберье) –  положительный;
     в). Симптом Мерфи (болезненность при  пальпации на вдохе в правом подреберье) – отрицательный;
     г). Симптом Ортнера – Грекова (болезненность  при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге) – отрицательный;
     д). Симптом Мюсси – Георгиевского (надавливание между ножками правой грудиноключичнососцевидной мышцы) –  отрицательный;
     е). Под правым углом лопатки –  безболезненна;
     ж). Акромиальная точка – безболезненна;
     з). У остистых отростков VII – XI грудных позвонков – болезненность отсутствует;
     и). Холедохопанкреатическая зона (зона ограниченная срединной линией живота, правой реберной дугой и биссектрисой правого верхнего квадранта живота) – болезненность отсутствует.
     Определение болезненности в  болевых точках поджелудочной  железы:
     а). Точка Дежардена – болевая  точка головки поджелудочной  железы (на биссектрисе правого верхнего квадранта живота на расстоянии 3 см от пупка) – болезненна;
     б). Точка Мейо – Робсона – болевая  точка тела и хвоста поджелудочной  железы (на биссектрисе левого верхнего квадранта живота между верхней  и средней третями) – безболезненна;
     в). Симптом Керте (резистентность в эпигастральной области) – отрицательный;
     г). Симптом «волны» (пальпаторное определение  свободной жидкости в брюшной  полости) – отрицательный. 
 
 

     Перкуссия размеров печени по Курлову:
Линии Размер
Средино-ключичная 7 см
Срединная 6,5 см
По  левой реберной дуге 5 см
 
     Заключение: печень не увеличена, границы в пределах нормы.
     Методом аускультоаффрикции большая кривизна желудка определяется на 2 см выше пупка.
     При перкуторном определении уровня свободной жидкости в брюшной  полости в положении лежа и стоя – притупление перкуторного звука не обнаружено, над всеми отделами живота определяется тимпанический перкуторный звук.
     Аускультация.
     При аускультации выслушивается перистальтический  шум.
       Акт дефекации 1 – 2 раза в  сутки, самостоятельный.
     Органы  мочевыделительной  системы.
     Осмотр:
     Кожные  покровы бледные, без расчесов и  кровоизлияний, визуально отеков нет. Скрытые отеки – отсутствуют.
     Область почек не изменена. Наружные половые  органы без особенностей (пороков  развития, воспалительных изменений нет).
     Пальпация:
     Биманульная пальпация в трех положениях: лежа на спине, лежа на боку, стоя – почки  не пальпируются.
     При пальпации в болевых точках почек: реберно–позвоночная (в углу, образованном XII ребром и позвоночником), реберно-поясничная (место пересечения XII ребра и поясничной мышцы) – болезненности нет. Появления боли при надавливании на верхние мочеточниковые точки (у наружного края прямой мышцы живота на уровне линии, проведенной через пупок) и нижние мочеточниковые точки – не обнаружено.
     Мочевой пузырь не пальпируется. При тихой  перкуссии мочевого пузыря притупление  звука определяется над лонным сочленением. Симптом Пастернацкого с обеих  сторон отрицательный.
     На  момент курации мочеиспускание свободное, безболезненное, произвольное, регулярное, около 7 раз в сутки, дизурических расстройств нет.
     Эндокринная система.
     Расстройств роста и массы тела у ребенка  нет.
     Щитовидная  железа.
     При осмотре шея не изменена, железа не видна при глотании. При пальпации щитовидная железа не определяется. Глазные симптомы (экзофтальм, Грефе, Мебиуса, Бостона, Штельвага, Далримпля, Шарко - Мари) отрицательные.
Нервная система.
Безусловные рефлексы ( сухожильные, кожные, кремастерный) положительные.
Условные рефлексы: условный пищевой рефлекс, навыки опрятности (адекватность реакций на позывы мочеиспускания и дефекации) сформированы.
Вторая  сигнальная система: произношение слов и построение фраз ровное, словарный запас достаточный. Интеллект соответствует возрасту.
Органы  чувств:
    А)Зрительный анализатор: умеет сосредотачиваться и фиксировать взгляд на предметах, зрачковый и мигательный рефлексы положительны.
    Б) Слуховой анализатор: реакция на звук положительная, способен дифференцировать и отличать тихую  и громкую речь. Наружные слуховые проходы чистые.
    В) обонятельный анализатор: ребёнок  умеет различать и дифференцировать запахи.
    Г) Вкусовой анализатор: ребёнок способен различать солёное, горькое, сладкое, кислое.
    Д) Чувствительная реакция на раздражения положительная.
Вегетативная  нервная система: при механическом раздражении кожи через 3 секунды появляется красная линия, которая исчезает через 1 секунду. Это говорит о преобладании симпатической нервной системы. 
 Менингиальный  синдром отрицательный, очаговые  знаки органического поражения  ЦНС и спинного мозга отсутствуют.
Заключение: Аз, Ас, Ав,Ао-5 лет,Э-5 лет, До, Др,Р,Н-5 лет. 

Предварительный диагноз 

Основной: Вторичный дисметаболический пиелонефрит, хроническое течение, период обострения, без нарушения функции почек.
Сопутствующий: Дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу.
Фоновый: Нервно-артритический диатез.
Обоснование предварительного диагноза
Диагноз: Дисметаболический пиелонефрит. Хроническое течение. Период обострения без нарушения функции почек, был поставлен на основании:
    Жалоб: дизурические расстройства (учащение мочеиспускания)
    Анамнеза: с 11.02.2011 года стало беспокоить жжение при мочеиспускании, матерью субъективно отмечалось помутнение мочи. При анализе мочи выявлены такие изменения в моче как, протеинурия и лейкоцитурия. Лечилась амбулаторно: 5-нок и Канефроном без видимого положительного эффекта. 14.02.2011 года вновь возникли боли в животе, отмечалась однократная рвота. При последующем исследовании анализа мочи было выявлено наличие ацетона. После чего больная была госпитализирована в КФП ГКБ № 3
           Дополнительно из анамнеза: летом  2010 года так же отмечались дизурические расстройства в моче, участковым педиатром был поставлен диагноз «острый цистит». Лечилась амбулаторно амоксиклавом с положительным эффектом.
Диагноз: Дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу был поставлен на основании:
    Жалоб: на периодические боли в животе после пищевой нагрузки
    Анамнеза: с 11.02. 2011 стали беспокоить периодические боли в животе.
    Объективного осмотра: При определении болезненности в болевых точках желчного пузыря:
    и т.д.................


Перейти к полному тексту работы


Скачать работу с онлайн повышением уникальности до 90% по antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru


Смотреть полный текст работы бесплатно


Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.