На бирже курсовых и дипломных проектов можно найти образцы готовых работ или получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ, диссертаций, рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


контрольная работа Аггравация и симуляция в судебно-психиатрической медицине

Информация:

Тип работы: контрольная работа. Добавлен: 22.09.2012. Сдан: 2011. Страниц: 14. Уникальность по antiplagiat.ru: < 30%

Описание (план):


Вступление

     Симуляция- когда человек изображает заболевание, которым он не страдает. Например, призывник заявляет, что у него энурез, чтобы закосить от армии. Заключенный изображает психа, чтобы избежать уголовного преследования. Ребенок заявляет, что у него температура и кашель, чтобы не идти в школу. И так далее. Поскольку правдоподобно изобразить болезнь практически невозможно, то выявление его не представляет особых трудностей. Случаи успешной симуляции в подавляющем большинстве случаев обусловлены тем, что особо никто и не стремится к выяснению объективной истины.

     Суперсимуляция- когда человек, страдающий одним заболеванием, симулирует другое. Обычно бывает у психически больных. Например, шизофреник из своих бредовых мотивов симулирует боли в сердце. Экспертиза таких случаев также особых трудностей не представляет, потому что настоящая болезнь выявляется довольно быстро.

     Метасимуляция- когда симулируют несуществующее обострение либо осложнение существующего хронического заболевания. Бывает двух видов,  экзоцербация и продление симптомов. При экзоцербации симулируется обострение, которое бывало у человека раньше на самом деле. Например, язвенник, давно страдающий язвенной болезнью желудка, состоящий на учете в поликлинике, с целью получить больничный, приходит к участковому терапевту и говорит, что у него опять прихватило. Т.к. такое у него раньше было на самом деле и он на собственном опыте знает всю симптоматику, правдоподобно рассказать о своих болях и поойкать когда надо при пальпации живота ему не составит большого труда. Во втором случает, при продлении симпоматики, больной, у которого на самом деле вылечили обострение/осложнение, умышленно это скрывает, продолжая изображать симптомы обострения. Например, наркоман в стационаре, которому сняли героиновую ломку, продолжает эту ломку изображать с целью получить сильнодействующие препараты. Метасимуляцию выявить гораздо сложнее.

     Аггравация. Умышленное преувеличение масштабов  имеющегося заболевания. Хромой человек  начинает подчеркнуто волочить ногу с целью вызвать жалость у окружающих и получить на этом какую-то выгоду, например, милостыню. В неочевидных случаях выявление может быть затруднено.

     Симуляция и аггравация 

     Наиболее  сложной и ответственной является судебно-медицинская экспертиза при  подозрении на симуляцию и аггравацию заболеваний. В судебно-следственной и судебно-медицинской практике встречаются различные проявления симуляции: изображение несуществующих заболеваний, изнасилования, разбойного нападения, беременности, бывших родов и других состояний.
     Симуляция психических расстройств воспроизведение с различной степенью достоверности симптомов психической болезни, отсутствующих в действительности. Такая симуляция чаще встречается в судебно-психиатрической практике, реже — при экспертизе трудоспособности и еще реже — в условиях психиатрических учреждений. Она наблюдается как у психически здоровых (истинная симуляция), так и у психически неполноценных или психически больных людей (симуляция на патологической почве). Истинная симуляция всегда носит умышленный и целенаправленный характер. Проявления симуляции разнообразны, т.к. их определяет большое число факторов: осведомленность в области психиатрических знаний, наблюдение за поведением и высказываниями окружающих психически больных, отдельные реплики медперсонала, бытующие в обществе представления о симптомах психических болезней и др. На проявления истинной симуляции накладывает определенный отпечаток личность, ее характерологические свойства (способность к подражанию, воображение, выдержка, целеустремленность и др.), а также уровень интеллектуального развития и жизненный опыт лица, прибегающего к симуляции. 
     Истинная  симуляция может быть предварительной (превентивной), когда впечатление  о психической болезни пытаются создать перед совершением преступления. С этой целью фальсифицируют анамнез, стремятся к установлению фиктивного диагноза, для чего обращаются в психоневрологический диспансер, добиваются госпитализации в психиатрическую больницу. В других случаях истинная симуляция осуществляется в момент преступления для сокрытия его истинных мотивов и после совершения преступления как защитное поведение с целью избежать ответственности.
     Обычно  симулируют те продуктивные психопатологические  симптомы, которые не требуют больших  психических и физических усилий и вместе с тем могут легко повторяться: вялость и однообразное поведение, отказ от еды, недоступность, мутизм, отдельные галлюцинаторные нарушения (высказывания о слуховых обманах, «голосах», видениях), бредовые идеи («шепчутся», «смотрят», «хотят отравить» и т.д.). Реже симулируют симптомы, требующие большого физического и психического напряжения, речедвигательное возбуждение, ступорозные состояния, выраженные аффективные нарушения, расстройства мышления. Среди симулируемых негативных симптомов чаще всего наблюдаются жалобы на расстройство памяти, высказывания, характерные для эмоционального оскудения («все безразлично», «нет привязанностей»), снижение энергетического потенциала и т.д. Первоначально симуляция психических расстройств отличается выразительностью, изменчивостью проявлений, которые в дальнейшем бледнеют и становятся все более однообразными. При истинной симуляции возможны одновременно симуляция анамнеза и симуляция психического состояния.
     Симуляция на патологической почве наблюдается  у лиц, страдающих аномалиями характера, олигофренией, шизофренией, эпилепсией, психическими расстройствами при органических заболеваниях ц.н.с. и др. В отличие от истинной симуляции, при которой притворное поведение всегда осознанно и целенаправленно, при симуляции на патологической почве эти свойства часто выражены слабо и всегда являются в той или иной степени проявлением патологической мотивами поведения больного.
          Выделяют две формы симуляции на патологической почве — метасимуляцию и сюрсимуляцию. Метасимуляция (продление симптомов болезни) — симуляция психических расстройств, имевшихся в прошлом, но в настоящее время отсутствующих. Чаще всего встречается метасимуляция симптомов реактивного психоза или острых алкогольных психозов в форме делирия или галлюциноза. При метасимуляции обычно говорят о тех расстройствах, которые относятся к категории субъективных: бред, галлюцинации, измененное настроение, запамятование различных факторов и т.д. Всегда можно выявить диссоциацию между высказываниями и особенностями поведения, т.е. клиническая картина при метасимуляции лишается целостности. Сюрсимуляция — симуляция психических расстройств, не свойственных психической болезни, которой страдает данное лицо. Чаще всего сюрсимуляция встречается при шизофрении. Такие больные могут говорить о наличии у них припадков, расстройств памяти, пытаться имитировать органическое слабоумие.

     Основным  методом распознавания симуляции  психических расстройств является клинический. Помимо психиатрического обследования применяются экспериментально-психологические, электроэнцефалографические (при подозрении на симуляцию пароксизмальных расстройств и органических изменений психики) и соматоневрологические методы исследования. При исследовании психического состояния лица, подозреваемого в симуляции психических расстройств, следует руководствоваться следующими положениями: симулируют, как правило, лишь отдельные симптомы, а не болезнь в целом; нередко отмечается сосуществование симптомов, встречающихся при различных нозологических формах; при симуляции отдельных симптомов не отмечается дальнейшего их видоизменения, смены другими симптомами и иных закономерностей динамики, специфических для каждого психического заболевания, в связи с чем предъявляемая симптоматика остается изолированной, не создавая целостной клинической картины болезни.

     Возможна  симуляция различных болезненных  состояний, в основном характеризующихся  субъективными симптомами и трудно поддающихся объективной диагностике, а также отдельных симптомов  того или иного заболевания. При этом симулируют как остро возникающие симптомы (например, сердечный приступ с аритмией, которая может быть вызвана приемом больших доз кофе или чая, настоя табака), так и проявления хронических заболеваний, протекающих с периодическими обострениями (туберкулез легких, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эпилепсия и др.).
     Понятие, обратное симуляции, — диссимуляция: заболевание, повреждение или какое-либо другое состояние (беременность, алкогольное опьянение и т.п.) имеется, но человек скрывает его из корыстных или иных побуждений (например сокрытие болезни при поступлении в военное училище). 
     От  симуляции необходимо отличать аггравацию — преувеличение тяжести действительно имеющегося какого-то легкого заболевания или преуменьшение результатов лечения. Аггравация, как и симуляция, может быть умышленной и неосознанной, возникающей на патологической основе.
     Аггравация (от лат. aggravare – отягощать) — клиническое  нарушение. Преднамеренное преувеличение  тяжести фактически имеющихся болезненных симптомов и субъективных болезненных ощущений. В отличие от симуляции в основе аггравации все же лежит действительно болезненное расстройство. По мнению С.С. Корсакова, аггравация обусловлена и заболеванием (часто это может быть истерия), и личностью самого больного.
        Возможны разные варианты аггравации. В некоторых случаях  свидетельствуемый  может добавлять к имеющимся  проявлениям заболевания симптомы, характерные для более тяжелой  формы того же заболевания, в других он может продолжать жаловаться на тяжелое состояние своего здоровья,  после того как на самом деле наступило его улучшение.  Аггравация  может  осуществляться в форме противодействия лечению.
     К аггравации склонны люди с истероидной  акцентуацией, страдающие психопатическими заболеваниями, а также лица пожилого возраста, имеющие выраженные изменения психики. Аггравацию следует отличать от симуляции, при которой из корыстных побуждений демонстрируются признаки на самом деле отсутствующего заболевания. 
 

     Заключение 

     Наибольшее  судебно-медицинское значение имеет  симуляция заболеваний.
     Полному клиническому обследованию (в стационаре) должен предшествовать анализ подлинных  медицинских документов, отражающих состояние здоровья и перенесенные ранее заболевания. При обследовании, которое начинают с тщательного сбора анамнеза, с помощью объективных методов диагностики уточняют не только те жалобы, которые предъявляет подозреваемый, но и состояние всех органов и систем. Учитывая возможность патологической симуляции, к участию в обследовании привлекают психиатра и невропатолога. Необходимо критически оценивать жалобы, т.к. многие болезни начинаются с субъективных расстройств, а отсутствие объективных проявлений еще не исключает заболевания. В то же время объективные проявления не всегда доказывают наличие заболевания, т. к., например, кровь в мочу или мокроту может быть добавлена.
     К обследуемому нельзя подходить как  к обвиняемому. Предвзятый подход к  подозреваемому в симуляции может  привести к грубым диагностическим ошибкам, обвинению в симуляции действительно больного человека. Непременным условием клинического обследования и успешного разоблачения симулянта является умелая организация постоянного наблюдения за ним младшего и среднего медперсонала.
     Необычность клинических проявлений или течения болезни могут натолкнуть на мысль о симуляции, т.к. симулянт редко может воспроизвести всю клиническую картину заболевания в динамике. В большинстве случаев изображают отдельные симптомы, в то время как другие, иногда более важные и постоянные, не воспроизводят. Симулянты либо не отмечают изменений в течении изображаемого заболевания, либо назойливо излагают врачу все новые и новые симптомы. Замечено, что «симулянт хуже видит, чем слепой, хуже слышит, чем глухой, хромает больше, чем хромой». Подозрительно в отношении симуляции внезапное выздоровление, без видимых для этого оснований. Оно наступает тогда, когда симулянт убеждается в том, что его разоблачили, или что цель, которую он ставил перед собой, не может быть достигнута путем симуляции болезни. Однако эти признаки являются вспомогательными и могут указывать только на возможность симуляции.  
     Симуляция и аггравация, представляющая собой  намеренное усиление симптомов болезни, – это особые предметы судебной психиатрии. Причем последний вариант – более частое явление. Симулировать психическое заболевание крайне сложно. В течение месяца правдоподобно изображать из себя душевнобольного не под силу даже психиатру. Аггравация может быть умышленной и патологической. Умышленная аггравация является уголовно наказуемой, если совершается с корыстными целями, напр. для уклонения от воинской службы.
     Необходимо  помнить, что симуляция и аггравация  могут осуществляться свидетельствуемыми лицами с  умыслом  и неумышленно. Определение умысла не входит  в  компетенцию  судебно-медицинской экспертизы, но судебные медики могут представить некоторые основания для установления умысла следствием или судом. В некоторых  случаях проявление несуществующей болезни  (симуляция)  может  быть  результатом психического заболевания, в таких случаях для освидетельствования  необходимо привлечь психиатров. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Литература 

    1.  Датий  А. В. Судебная медицина и психиатрия. Практикум. Учебное пособие. Изд-во БЕК, М., 1997.
    2. Загрядская 3. П., Бедрин Л. М. Судебно-медицинская экспертиза при подозрении на членовредительство, симуляцию и аггравацию болезни. Горький, 1998.
    3.  Кустов  А. М., Самищенко  С. С. Судебная медицина в расследовании преступлений. Курс лекций. — М.: Изд-во Московского психолого-социального института, 2002.
    4. Менделевич  В.Д. Клиническая и медицинская  психология. - М.: «МЕДпресс», 2002.
    5. Попов  В. Л. Судебно-медицинская казуистика. Л.: Медицина, 1991.
    6. Судебная медицина. Учебник для высших юридических учебных заведений /Под ред. В. В. Томилина. М.: Юридическая литература, 1987.
    7. Судебная медицина. Учебник для вузов /Под ред. В. В. Томилина. М.: Изд-во ИНФРА-М-НОРМА, 1996.    

  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Все те состояния, которые при субъективной претензии на болезненную значимость не заключают в себе никаких объективно ненормальных автоматизмов, играющих хотя бы вспомогательную роль, как это имеет место при привычке и остатке привычки. Таким образом, это те мимолетные мгновенные внушения и грубые целевые импровизации, которые не поддерживаются процессами выглаживания и объективации (см. ниже).
С. Как доказать наличие  аггравации и симуляции? Медицинская психология 
Кречмер, Эрнст
Производящиеся обычно испытания симуляции часто обнаруживают лишь границу между «органическим» и «психогенным», но отнюдь не между простым притворством, т. е. между притворством, только что начавшимся, полным волевой импровизации, и целевыми проявлениями, находящимися в периоде выглаживания, т. е. истерическими привычками. Диагноз, дифференцирующий привычку и симуляцию, по большей части излишен, когда речь идет только о выяснении права на ренту, так как ни в том, ни в другом случае рента не может быть дана. Этот диагноз имеет практическое значение, когда подымается вопрос о наказании. Наибольшее значение имеет он для лечения. Не следует подвергать суггестивному исследованию каждого, продуцирующего симптомы мнимой болезни, без объективных данных. Если дело касается симуляции или даже поверхностных привычек, то их исследование только подрывает авторитет врача и, кроме того, совершенно бесхозяйственно расходуется рабочее время. Далеко не у  всех, но все же у очень многих можно доказать наличие простого притворства. И это должно быть сделано во всех возможных случаях.
Пункты:
1. Доказательства  чисто целевого ситуативного  поведения достаточно (при исключениях,  которые мы сейчас отметим), чтобы  обосновать диагноз аггравации  или симуляции. Все мнимые расстройства  походки или осанки, парализованность и т. д., относительно которых можно установить (при помощи документов, прямого наблюдения и особенно наличия мускулов и мозолей), что они совершенно отсутствуют вне комнаты врача, больницы или казарм, должны быть точно и без прикрас определены в экспертизе, при этом не имеет значения, является ли данное лицо еще и истериком. В последнем случае оно аггравирует не вообще, а лишь относительно определенного отдельного симптома, о котором идет речь. Наказуемость симуляции ярко выраженного истерика будет по возможности утверждаться лишь в тех случаях, когда это полезно с педагогической точки зрения.
Правило 1 нужно ограничить для гиперкинетиков, особенно при качательном треморе, тике и припадках, потому что целевые ситуации в большинстве случаев являются вместе с тем и аффективными. Так как гиперкинетики крайне чувствительны к колебаниям аффектов, то симптомов при отсутствии наблюдения врача может и не быть. Мы допускаем аггравацию или целевой невроз в следующих случаях:
a) когда отсутствует симптом в нецелевой аффективной ситуации (например, при сильном споре с товарищами),
b) когда во  время свободного интервала мы  можем установить аффективно  ровную, спокойную личность;
c) когда в  спокойной среде и при правильном  педагогическом воздействии симптом каждый раз проявляется при попытке возобновить работу.
(Подозрительными  в смысле аггравации являются, конечно, и другие чисто целевые  ситуативные гиперкинетики.)
2. Прямое изобличение.  Не рекомендуется пользоваться  некоторыми приемами.
a) Не следует  на каждого сомнительного пациента, для его испытания, кричать  как на симулянта. При банальных  упреках, не обнаруживающих исчерпывающего  знания дела, пациент получает  в руки козырь и находит  новые свидетельства против врача. 
b) Нельзя вообще  требовать от пациента прямого словесного признания. Этот метод не психологичен, так как это требование для пациента гораздо тяжелее, чем косвенное признание действием.
Испытанным средством  является следующее:
а) Сначала отыскивают, если только это возможно, объективное зерно, хотя бы самое малое, действительно существующее повреждение, на него и обращают внимание, выразительно подчеркивая его самым тщательным исследованием, и исчерпывающим образом убеждают пациента в полной достоверности и значительности этого симптома. Затем, не обращая никакого внимания на основную массу притворных симптомов, спокойно требуют, определенно и энергично, так, точно это как бы само собой разумеется, осуществления якобы расстроенных функций, совершенно не замечая попыток пациента уклониться от этого. Ему настойчиво и детально показывают на его мускульных проявлениях: «Это движение вы можете выполнить, а это — нет». Данная методика основана на наблюдении, что легче заставить пациента отказаться от наслоений аггравации, чем от полной симуляции. Первая стадия исследования направлена на то, чтобы убедить пациента в неумолимой очности исследовательской техники врача и таким образом избавить его от стыда полного отступления.
Ь) Иногда пациенту дают некоторый испытательный срок, говоря ему, например: «В вашей ноге нет ничего болезненного, нет никаких оснований для хромоты. Я вас сейчас же отправляю на работу; если в течение трех дней я замечу еще что-нибудь в вашей походке, то должен буду предположить злонамеренность и принять строгие меры». После этого пациента предоставляют самому себе или товарищескому внушению смотрителя (Stationsaufsehers).
Следовательно, косвенными, щадящими чувство собственного достоинства пациента методами можно  достичь гораздо большего, чем  сценами возмущения. Следует удовлетвориться фактическим прекращением притворства и ни одним словом не касаться больше его, а то, что нужно, отметить на листе экспертизы.
К табл.2
A. Как узнавать истериков с нарушениями воли (тяжелогипобулических)?
По их отношению:
1) к импульсу труда;
2) к импульсу  удовольствия;
3) к нормальным  инстинктам осанки и движения.
B. Как узнавать болезненно тяжелые гипоноические состояния!
1) При помощи  попыток дисциплинирования; 
2) по психическому  статусу во время свободного  интервала; 
3) по их глубине, продолжительности и частому повторению.
К п. А. Мы берем в качестве масштаба для определения, насколько поведение истерика отклоняется от нормы, отношение здорового человека к некоторым основным волевым направлениям. Как при каждом установлении больного и здорового, здесь могут быть даны лишь относительные, а не четко определенные границы.
Тот, кто в  продолжение шести недель продуцирует  в больнице легкую хромоту, чтобы  убедить врача в своих мнимых болях, действует осмысленно. Тот  же, кто в продолжение года лежит в согнутом положении в кровати, чтобы не потерять 50 % ренты, страдает болезненным направлением воли. Он обнаруживает гипобулический диссонанс между целью и средством: из-за маленькой, влекущей его цели он делается нечувствительным к скрытому на пути к ней крупному ущербу. С этой точки зрения для определения психиатрической ценности отдельных случаев мы будем применять не разграничение, а взвешивание.
К п. А. 1. Потребность  трудиться не является таким всеобщим человеческим признаком, чтобы можно было назвать больным каждого, кто долгое время не приступает к работе, задавшись целью получить ренту. Это можно сделать лишь тогда, когда будет доказано, что раньше он был прилежным, работоспособным человеком. Зато, наоборот, можно сказать, что истерик, продолжающий, несмотря на якобы большие затруднения, привычное ремесло (с обычными декоративными ограничениями), в общем не страдает больной волей.
К п. А. 2. И здесь  имеет значение лишь сравнение с  прежней личностью. Правда, потребность  каким-то образом наслаждаться своей жизнью почти всеобща, но направления этой потребности очень различны. Если прежний кутила из-за мнимой болезни желудка годами ест овсянку, то его, вероятно, можно рассматривать как заболевшего психически в результате несчастного случая, чего нельзя сказать о том, кто уже раньше был вегетерианцем. В отрицательном смысле этот критерий, напротив, всегда применим. Тот, кого видели с псевдоишиасом на танцах, во всяком случае не является тяжелым гипобуликом.
К п. А. 3. Существуют такие картины моторных симптомов, особенно гротескные аномалии осанки и походки, которые, будучи рассмотрены, правда, с неврологической точки зрения, оказываются лишь привычками, но под психиатрическим углом зрения должны быть оценены как болезненные. Существуют вещи, к которым человек, со сносно компонованным душевным состоянием, обычно не привыкает, например к продолжительной ходьбе с горизонтальным положением туловища, к полной долголетней астазии, к длительной ходьбе с мучительно вывернутыми ногами, сопровождаемой движениями падения или танца, и т. п. Люди этого типа психически недостаточны или повреждены и при лечении почти всегда обнаруживают наличие крайне тяжелых гипобулических или гипоноических механизмов.
во всех трех пунктах следует подчеркнуть, что они лишь тогда имеют показательную силу, если рассматриваемая установка продолжается по крайней мере несколько месяцев На субъективно очень неприятные ограничения проявлений своей воли решится и умный симулянт, но лишь в более коротких и ситуативных сценах.
К п. В. 1. Лучшим lagens является пустая, надежная одиночная  камера. Большинство состояний истерического  возбуждения (с сумеречным состоянием, с припадками или без них) исчезает или не успевает разразиться, если при  каждом таком случае больного сразу же помещают в камеру и до тех пор не подвергают осмотру, пока он вежливо не попросит об освобождении.
Другие испытанные методы: холодный душ, обертывание, впрыскивание эфира (некоторые, правда, к этому  не чувствительны!), сильная фарадизация (производит, однако, впечатление нарочитого наказания и этим вызывает негативизм), лежание в постели в отдельной комнате при отобранной одежде, может быть, в темноте.
Важным компонентом  дисциплинирования пациента является воспрепятствование получению им выгоды от болезни, например перерывов в работе.
Для простых  истерических припадков часто бывает достаточно следующей комбинации: впрыскивания эфира, холодного обертывания и  продолжения работы.
Попытки дисциплинирования  должны иметь характер свободных, объективных, врачебных мероприятий и быть чужды духа морального возмущения. Они не должны давать пациенту повода к аффективным или моторным разряжениям (сценам битья, драки и ругани). Близкие к истязанию опыты дисциплинирования с психиатрической точки зрения не имеют цены, юридически они не выдерживают критики, с человеческой точки зрения — должны быть отвергнуты.
Все припадки, сумеречные состояния и состояния возбуждения, которые ослабевают в результате попыток дисциплинирования или  поддаются влиянию с их стороны, должны считаться поверхностными и доступными воле пациента. Они не могут быть оценены как болезнь и не дают права на ренту. К ним относится большинство всех этих состояний.
К п. В. 2. Возбуждения, припадки и сумеречные состояния, при  которых наблюдается в свободные промежутки времени ровное настроение духа и нормальное стремление к удовольствиям (общение с товарищами, пение, игра в карты, женщины, трактир), являются весьма подозрительными в аггравации, во всяком случае поверхностными и не дают права на ренту. Последнее касается также невинно-инфантильных, дурно воспитанных, кокетливых и игривых субъектов. Сильно дефективных в моральном отношении и преступных дегенератов всегда нужно оценивать с крайним скептицизмом: их характеризуют диагностически озлобленный, вызывающий тон, скандалы и травля в отделении. Люди этого типа не должны получать ренту без рассмотрения штрафной книги, исследования их служебного прошлого, наблюдения со стороны опытной психиатрической станции и энергичных попыток их дисциплинировать. Мнимые, эпизодические душевные расстройства истерического типа в большинстве случаев являются поверхностными и поддаются дисциплине, при этом они обыкновенно представляют собой застарелые изменения. не вызванные первоначально несчастным случаем, а только демонстрируемые с определенной целью. То же можно сказать и типах бродяг и обманщиков.
Наоборот, те случаи, в которых и в свободные  промежутки времени наблюдается  продолжительный, повышенный аффективный  тонус, порывистое, напряженное, пугливое, эксплозивное состояние духа, должны быть прежде всего оценены как болезнь. Такие пациенты часто являются подавленными, чувствительными к шуму и необщительными. При анамнезе часто наблюдаются тяжелые моменты истощения и потрясения, с одной стороны, у сознательно относящихся к делу, но сензитивных и слабонервных взрослых, с другой — у пациентов, переживших в детском возрасте, когда их нервная система еще не сформировалась, тяжелые душевные впечатления и передряги. Действия повреждения остаются иногда годами. К ним надо отнестись очень серьезно, и если доказано, что они благоприобретены, то пациенты имеют право на ренту, Значение болезни, наконец, имеют некоторые припадки душевнослабых, жалких, дебильных субъектов, которые хотя и являются аффективными и отчасти порой несомненно поддающимися суггестивному влиянию, но отличаются бедностью симптомов, довольно глубоким затемнением сознания и малоистеричным проявлением. Поскольку их состояние ухудшилось в результате внешних повреждений, они имеют право на ренту.
К п. В. 3. К очень частым продолжительным эпизодическим расстройствам, при коротких свободных интервалах, в среднем нужно отнестись серьезнее, чем к обычным истерическим припадкам, особенно если они представляют богатое развитие в психиатрическом отношении, связаны с переживанием снообразных сцен с дремотными действиями и резкими аффективными толчками. Они указывают на ненормальность основного состояния души, будь это прирожденная психопатия или же следствие тяжелых истощений и потрясений.
Глубину затемнения сознания определяют просто схватыванием, прикосновением к роговице, болью (укол иглы, фарадизация), по реакции на холод (холодное обертывание, обливание). Пациенты с обыкновенными истерическими судорожными припадками, реагирующие на простое схватывание, заговаривание, растирание подошв, уколы иглы сопротивлением, ответными толчками и усиленной жестикуляцией, являются поверхностными и при назначении ренты не могут быть оценены как болезненные симптомы. То же можно сказать (имея в виду и другие психиатрические точки зрения) и о припадках, которые можно быстро купировать действием холода. При частой аналгезии истериков холод — лучший reagens, чем боль.

    Экспертиза  состояния здоровья

Cудебно-медицинская.  Одним из часто встречающихся  поводов для судебно-медицинской  экспертизы является необходимость установления состояния здоровья различных лиц — участников уголовного или гражданского процесса. В одних случаях это предусмотрено уголовно-процессуальным законодательством, в других такая необходимость возникает в ходе расследования уголовных дел или при рассмотрении уголовных или гражданских дел в суде. Проводится Э. с. з. участников процесса, а также исследование трупов, когда по ходу следствия необходимо выяснить состояние здоровья в период, предшествовавший смерти.  
 
Обязательны судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы для определения состояния здоровья в случае привлечения к уголовной ответственности немых, глухих, слепых и лиц, имеющих физические недостатки или психические отклонения, для определения психического состояния обвиняемого или подозреваемого в случаях, если возникает сомнение по поводу его вменяемости или способности к моменту производства по делу отдавать отчет в своих действиях либо руководить ими, и психического или физического состояния свидетеля либо потерпевшего, если возникает сомнение в его способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания.  
 
При расследовании преступлений против жизни и здоровья человека нередко возникает необходимость в проведении судебно-медицинской экспертизы. Предусмотрена уголовная ответственность за умышленное причинение тяжких, менее тяжких и легких телесных повреждений. Критериями степени тяжести телесных повреждений являются длительное или кратковременное расстройство здоровья вследствие повреждений и стойкая утрата трудоспособности.  
 
Уголовная ответственность предусмотрена за уклонение от обязанностей воинской службы призывников или лиц, уже проходящих службу. Одним из способов уклонения от воинской службы может быть членовредительство. Другие способы могут выражаться в симуляции или аггравации болезни, подлоге медицинских документов, якобы свидетельствующих о негодности к воинской службе. Во всех этих случаях проводится судебно-медицинская экспертиза состояния здоровья. Такая экспертиза необходима также по делам о заражении венерическими болезнями или СПИД. Проведение экспертиз по этим поводам связано со значительными трудностями: необходимо не только установить наличие или отсутствие заболевания на день освидетельствования, но и в прошлом — в период возможного заражения. При расследовании и рассмотрении в суде дел о половых преступлениях нередко необходимо установить их последствия влияние на состояние здоровья потерпевших. В бракоразводных делах и делах о взыскании алиментов и спорном отцовстве иногда приходится производить судебно-медицинскую экспертизу для решения вопросов о производительной способности предполагаемого отца ребенка. Экспертиза стойкой утраты трудоспособности в результате бытовых травм производится судебно-медицинскими экспертами, а во всех остальных случаях — ВТЭК.  
 
Проводится судебно-медицинская экспертиза не одним, а несколькими экспертами, причем в комиссию входят высококвалифицированные врачи-специалисты. Кроме обычных амбулаторных судебно-медицинских освидетельствований, иногда обследование испытуемых проводят в стационаре.  
 
Для правильного решения экспертных вопросов большое значение имеет изучение подлинных медицинских документов, особенно в случаях, когда приходится определять состояние здоровья в прошлом.  
 
Наиболее сложной и ответственной является судебно-медицинская экспертиза при подозрении на симуляцию и аггравацию заболеваний. В судебно-следственной и судебно-медицинской практике встречаются различные проявления симуляции: изображение несуществующих заболеваний, изнасилования, разбойного нападения, беременности, бывших родов и других состояний.  
 
Наибольшее судебно-медицинское значение имеет симуляция заболеваний. Различают умышленную, или истинную симуляцию, т.е. сознательную, предпринимаемую с целью уклонения от несения обязанностей воинской службы или с другими корыстными целями, и патологическую, наблюдающуюся у психически больных и лиц, страдающих истерией. Истинная симуляция может явиться составом преступления, например уклонения от призыва в армию, что влечет по закону уголовную ответственность.  
 
Умышленная симуляция заболеваний может выражаться только притворством (притворная болезнь), когда изображают те или иные заболевания или их симптомы, например, контрактуру, ночное недержание мочи, заикание, глухоту, понижение остроты зрения и т.п. В таких случаях предъявляют только субъективные жалобы. Для подкрепления субъективных жалоб притворство иногда сочетается с применением каких-либо химических, лекарственных или иных средств.  
 
Возможна симуляция различных болезненных состояний, в основном характеризующихся субъективными симптомами и трудно поддающихся объективной диагностике, а также отдельных симптомов того или иного заболевания. При этом симулируют как остро возникающие симптомы (например, сердечный приступ с аритмией, которая может быть вызвана приемом больших доз кофе или чая, настоя табака), так и проявления хронических заболеваний, протекающих с периодическими обострениями (туберкулез легких, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эпилепсия и др.).  
 
Понятие, обратное симуляции, — диссимуляция: заболевание, повреждение или какое-либо другое состояние (беременность, алкогольное опьянение и т.п.) имеется, но человек скрывает его из корыстных или иных побуждений (например сокрытие болезни при поступлении в военное училище).  
 
От симуляции необходимо отличать аггравацию — преувеличение тяжести действительно имеющегося какого-то легкого заболевания или преуменьшение результатов лечения. Аггравация, как и симуляция, может быть умышленной и неосознанной, возникающей на патологической основе.  
 
Не следует путать симуляцию с искусственно вызванными заболеваниями и болезненными состояниями, а также с членовредительством.  
 
Заболевания или болезненные состояния могут быть с корыстными или иными целями (например, с целью уклонения от воинской службы и других обязанностей, предусмотренных законом) путем применения различных лекарственных или химических веществ либо иначе (например, при длительной иммобилизации конечностей развиваются остеопороз, контрактуры). В случаях, когда возникает подозрение на искусственное происхождение болезненного состояния, необходимо полное клиническое обследование с обязательным изучением медицинских документов за предшествующий период. До окончания обследования, установления диагноза и выяснения причины заболевания не рекомендуется назначать лечение (если только состояние больного не требует срочной медпомощи).  
 
Членовредительством называется причинение вреда своему здоровью с целью уклонения от несения обязанностей воинской службы. Членовредительство может осуществляться путем нанесения себе механических повреждений (огнестрельным оружием, острыми и тупыми предметами), посредством искусственно вызванных болезненных состояний или утяжеления уже имеющегося расстройства здоровья. Если вред своему здоровью причиняется не с целью уклонения от несения обязанностей воинской службы, то говорят о самоповреждениях (например, нанесении ссадин или кровоподтеков с целью симуляции разбойного нападения).  
 
Полному клиническому обследованию (в стационаре) должен предшествовать анализ подлинных медицинских документов, отражающих состояние здоровья и перенесенные ранее заболевания. При обследовании, которое начинают с тщательного сбора анамнеза, с помощью объективных методов диагностики уточняют не только те жалобы, которые предъявляет подозреваемый, но и состояние всех органов и систем. Учитывая возможность патологической симуляции, к участию в обследовании привлекают психиатра и невропатолога. Необходимо критически оценивать жалобы, т.к. многие болезни начинаются с субъективных расстройств, а отсутствие объективных проявлений еще не исключает заболевания. В то же время объективные проявления не всегда доказывают наличие заболевания, т. к., например, кровь в мочу или мокроту может быть добавлена.  
 
К обследуемому нельзя подходить как к обвиняемому. Предвзятый подход к подозреваемому в симуляции может привести к грубым диагностическим ошибкам, обвинению в симуляции действительно больного человека. Непременным условием клинического обследования и успешного разоблачения симулянта является умелая организация постоянного наблюдения за ним младшего и среднего медперсонала.  
 
Необычность клинических проявлений или течения болезни могут натолкнуть на мысль о симуляции, т.к. симулянт редко может воспроизвести всю клиническую картину заболевания в динамике. В большинстве случаев изображают отдельные симптомы, в то время как другие, иногда более важные и постоянные, не воспроизводят. Симулянты либо не отмечают изменений в течении изображаемого заболевания, либо назойливо излагают врачу все новые и новые симптомы. Замечено, что «симулянт хуже видит, чем слепой, хуже слышит, чем глухой, хромает больше, чем хромой». Подозрительно в отношении симуляции внезапное выздоровление, без видимых для этого оснований. Оно наступает тогда, когда симулянт убеждается в том, что его разоблачили, или что цель, которую он ставил перед собой, не может быть достигнута путем симуляции болезни. Однако эти признаки являются вспомогательными и могут указывать только на возможность симуляции.  
 
Симуляция психических расстройств — воспроизведение с различной степенью достоверности симптомов психической болезни, отсутствующих в действительности. Такая симуляция чаще встречается в судебно-психиатрической практике, реже — при экспертизе трудоспособности и еще реже — в условиях психиатрических учреждений. Она наблюдается как у психически здоровых (истинная симуляция), так и у психически неполноценных или психически больных людей (симуляция на патологической почве). Истинная симуляция всегда носит умышленный и целенаправленный характер. Проявления симуляции разнообразны, т.к. их определяет большое число факторов: осведомленность в области психиатрических знаний, наблюдение за поведением и высказываниями окружающих психически больных, отдельные реплики медперсонала, бытующие в обществе представления о симптомах психических болезней и др. На проявления истинной симуляции накладывает определенный отпечаток личность, ее характерологические свойства (способность к подражанию, воображение, выдержка, целеустремленность и др.), а также уровень интеллектуального развития и жизненный опыт лица, прибегающего к симуляции.  
 
Истинная симуляция может быть предварительной (превентивной), когда впечатление о психической болезни пытаются создать перед совершением преступления. С этой целью фальсифицируют анамнез, стремятся к установлению фиктивного диагноза, для чего обращаются в психоневрологический диспансер, добиваются госпитализации в психиатрическую больницу. В других случаях истинная симуляция осуществляется в момент преступления для сокрытия его истинных мотивов и после совершения преступления как защитное поведение с целью избежать ответственности.  
 
Обычно симулируют те продуктивные психопатологические симптомы, которые не требуют больших психических и физических усилий и вместе с тем могут легко повторяться: вялость и однообразное поведение, отказ от еды, недоступность, мутизм, отдельные галлюцинаторные нарушения (высказывания о слуховых обманах, «голосах», видениях), бредовые идеи («шепчутся», «смотрят», «хотят отравить» и т.д.). Реже симулируют симптомы, требующие большого физического и психического напряжения, речедвигательное возбуждение, ступорозные состояния, выраженные аффективные нарушения, расстройства мышления. Среди симулируемых негативных симптомов чаще всего наблюдаются жалобы на расстройство памяти, высказывания, характерные для эмоционального оскудения («все безразлично», «нет привязанностей»), снижение энергетического потенциала и т.д. Первоначально симуляция психических расстройств отличается выразительностью, изменчивостью проявлений, которые в дальнейшем бледнеют и становятся все более однообразными. При истинной симуляции возможны одновременно симуляция анамнеза и симуляция психического состояния.  
 
Симуляция на патологической почве наблюдается у лиц, страдающих аномалиями характера, олигофренией, шизофренией, эпилепсией, психическими расстройствами при органических заболеваниях ц.н.с. и др. В отличие от истинной симуляции, при которой притворное поведение всегда осознанно и целенаправленно, при симуляции на патологической почве эти свойства часто выражены слабо и всегда являются в той или иной степени проявлением патологической мотивами поведения больного.  
 
Выделяют две формы симуляции на патологической почве — метасимуляцию и сюрсимуляцию. Метасимуляция (продление симптомов болезни) — симуляция психических расстройств, имевшихся в прошлом, но в настоящее время отсутствующих. Чаще всего встречается метасимуляция симптомов реактивного психоза или острых алкогольных психозов в форме делирия или галлюциноза. При метасимуляции обычно говорят о тех расстройствах, которые относятся к категории субъективных: бред, галлюцинации, измененное настроение, запамятование различных факторов и т.д. Всегда можно выявить диссоциацию между высказываниями и особенностями поведения, т.е. клиническая картина при метасимуляции лишается целостности. Сюрсимуляция — симуляция психических расстройств, не свойственных психической болезни, которой страдает данное лицо. Чаще всего сюрсимуляция встречается при шизофрении. Такие больные могут говорить о наличии у них припадков, расстройств памяти, пытаться имитировать органическое слабоумие.  
 
от лат. aggravare преувеличение симптомов или развития заболевания. А. бывает умышленной или неосознанной. А. искажает страховщику информацию для оценки риска. Определяется в ходе врачебно-страховой экспертизы, фиксируется в истории болезни. 

Возможность дифференцированной  
диагностики аггравации и  
метасимуляции от диссимуляции при  
ПТСР
 
     В  рамках пятилетней программы реабилитации лиц пострадавших в следствии теракта 16 сентября  
1999г. в ВПНД проводятся психологические обследования, которые начались в сентябре 2000г.  
Используется батарея методик, в ряду которых опросник тревоги Тейлора (со шкалой лжи) и шкала  
Жмуровой дифференцирующая степень тяжести депрессии. Результаты обследования первых  
пятидесяти человек уже дали некоторые интересные закономерности. Из 50 человек имеющих диагноз  
ПТСР 20 человек показали по шкале лжи повышенные данные (5 и более баллов из 10), что позволяло  
предположить, что 40% полученных результатов недостаточно достоверны (аномальны). Так как  
депрессия является одной из основных составляющих ПТСР, мы решили исследовать, каким образом  
повышение показателей по шкале лжи влияет на показатель степени выраженности депрессии и какие,  
вследствие этого, мы получаем аномалии в результатах опроса. Мы предположили, что при высоких  
показателях по шкале лжи (5 и выше), а) низкие показатели депрессии (44 и ниже) позволяют предполагать  
наличие диссимуляции, б) повышенные показатели уровня депрессии (45 и выше) предположительно  
показывают аггравацию либо метасимуляцию.  
     Гипотеза:  при высоких показателях по шкале лжи (5 и выше), а) низкие показатели депрессии (44 и  
ниже) позволяют предполагать наличие диссимуляции, б) повышенные показатели уровня депрессии (45 и  
выше) предположительно показывают аггравацию либо метасимуляцию. Выборка: 20 человек, из  
пятидесяти опрошенных, но имеющие только высокие показатели по шкале лжи (5 и выше). Рядов 3: 1 -  
шкала лжи (5 и более); 2 - уровень депрессии (от17 до 87); 3 - ранги, где 1 - диссимуляция. 2 - аггравация,  
метасимуляция. Выявлено:  
     Существует значимая положительная связь, при условии высоких значений шкалы лжи, между уровнем  
депрессии и аномальностью полученных результатов (Rs= 0,873, P<0,001), т.е. при высоком значении  
шкалы лжи (>5) повышение уровня депрессии показывает аггравацию, метасимуляцию, понижение уровня  
депрессии показывает диссимуляцию.  
     Таким образом, предложенная нами гипотеза подтверждена на высоком значимом уровне  
достоверности при низкой вероятности ошибки.  
     Можно предположить, что мы наблюдаем, по меньшей мере, два процесса у пострадавших в следствии  
теракта и имеющих диагноз ПТСР. Во-первых, аггравация, метасимуляция, которые в социальном  
поведении могут проявляться как рентное отношение к своему статусу пострадавшего, стремление с его  
помощью (статуса пострадавшего) решить свои социальные и материальные проблемы, привлечь к себе  
внимание, изменить отношения в семье. Во-вторых, диссимуляция, которая проявляется как показная  
бодрость, веселость, активность. В тоже время у человека присутствует весь спектр симптомов ПТСР.
 
 
     Если  случаи симуляции проверить можно, то аггравацию никак не 
выявить.
 
 
 

    Симуляция психоза: семиотика поведения


Последний номер "Трудов Русской антропологической школы" посвящен 75-летию ее директора, ученого мирового класса, историка, филолога и культуролога Вячеслава Всеволодовича Иванова. Среди работ по филологии и переводоведению, истории и философии, в сборнике опубликована статья иерусалимского исследователя, старшего психиатра госпиталя Кфар Шауль, автора многих статей по проблеме языка при психозах и психиатрической антропологии Иосифа Зислина в соавторстве с лингвистом и переводчиком, автором работ по психолингвистике и современной еврейской истории Виктором Куперманом.
Психиатрические симуляции произрастают из необходимости в освобождении от армии, в избежании наказания или же из более глубинных, определяемых культурной традицией мотивов. В то время, как функция врача - отделить реальную болезнь от симуляции и выстроить лечение в случае серьезных медицинских нарушений, задача симулянта - создать как можно более убедительный образ психически больного человека. Он строится на анекдотах, СМИ и литературе, то есть опирается не на реальный опыт, а на культурный фон, на "штампы сумашествия". Анализ подобной ситуации предпринимают авторы статьи, анализируя богатый материал психиатрии с точки зрения семиотики поведения, синтезируя естественнонаучные, медицинские и семиотические, гуманитарные подходы.
При клиническом контакте психиатра и симулянта парадигма  медицинской диагностики вступает во взаимодействие с сознательным, целенаправленным и индивидуальным воплощением представлений о душевной болезни. В ходе диагностической процедуры врач видит свою цель в том, чтобы поместить наблюдаемые симптомы в классификационную иерархию, локализовать предъявляемые пациентом манифестации в диапазоне известных патологических феноменов. Задача симулянта, таким образом, — наиболее полно и достоверно воссоздать те особенности поведения, которые, в его субъективном видении, находятся внутри аномального спектра. Выстраивая свой облик в сценарии клинического наблюдения, симулянт намеренно или невольно опирается на стереотипический образ душевнобольного, формируемый в культуре анекдотами, популярными поверьями, медицинскими фактами, наивными понятиями о психиатрии, а также литературными и жизненными сюжетами. Кроме конечного ориентира в виде образа умалишенного, культурный фон обеспечивает симулянта представлением о том, какого характера, какой продолжительности и остроты презентация требуется для убедительного отображения психического расстройства. Значительная вариативность обнаруживается в том, какому из источников отводится главенствующее место в сотворении душевнобольного. Эта область простирается от нерефлексивного следования штампам «сумасшествия» до использования профессиональных знаний и советов. Хотя роль специальной подготовки в выработке симулятивной стратегии не следует преуменьшать, именно фоновая, наивная основа симуляции, как кажется, должна представлять повышенный интерес для антрополога и фольклориста.
Предмет настоящей  статьи — это характерное для медицинского контекста симуляции столкновение, взаимное восприятие и осмысление клинических и наивных воззрений на душевную болезнь. Ясно очерчиваемый круг намерений обоих участников контакта, доктора и мнимого сумасшедшего, устанавливает для каждого из них замкнутое пространство поведенческих приемов. Приемы эти базируются на весьма близких знаковых комплексах, которые, впрочем, по-разному организуются клиническим и наивным сознанием. При очевидной разнице исходных мотиваций продукты двух контактирующих сфер — т.е. психиатрическое диагносцирование душевной болезни, а также симулятивное представление последней, — ориентируются друг на друга, сообразуются друг с другом. Экспликация психической болезни со взаимовлияющих позиций врача и симулянта — такова основная задача данной работы.
наверх

I. Культурный ореол  симулятивной стратегии

Симуляция в психиатрии определяется как осознанная фабрикация или усиление патологических явлений  с целью достижения вторичной  выгоды (secondary gain): получения материальной компенсации, медикаментов (наркотиков), освобождения от работы или воинской службы, уклонения от судебной ответственности и др. Характер вторичной выгоды в известной мере определяет поведенческую стратегию симулянта и выбор симптомов. Так, например, в криминальных ситуациях часто имитируется амнезия, а в случаях дорожных катастроф или в военной практике — посттравматическое состояние. Симуляция психических болезней широко представлена в медицинской практике, особенно в области судебной экспертизы. Cам факт обращения к области психиатрии свидетельствует о том, что психические нарушения расцениваются как болезнь не только cоциумом; наивное сознание также воспринимает их в качестве недуга, достойного имитации.. Не может подвергаться симуляции состояние, которое, хотя бы на бытовом уровне, не определено как патология. Равным образом, не подлежит симуляции легкая болезнь, не наносящая значительный ущерб физическому или душевному здоровью. Именно состояние сумасшествия, с одной стороны, предоставляет неограниченную свободу действий для симулянта, а с другой — заведомо освобождает носителя болезни от ответственности.
Другой возможной  причиной для частого обращения  к фальсификации психопатологических  явлений служит вульгарное представление  об отсутствии объективности в показателях  психиатрической диагностики. Интересно отметить, что концепция верификации рассматривается при этом лишь в инструментальной плоскости: то, что не может быть измерено, a priori считается неверифицируемым и недоказуемым. Этот факт интуитивно осознается потенциальными симулянтами как признак ненаучности и процедурной неполноты психиатрии. Таким образом, фабрикация душевной болезни выглядит более доступной в сравнении с физическими расстройствами: подобное представление дополнительно поддерживается культурным ореолом симулянта, см. ниже. Заметим, однако, что и при имитации физического недуга логика выбора симптомов остается прежней: чаще всего симулируются неизмеряемые симптомы — боль, слабость, головокружение, или симптомы когнитивного ряда, такие как нарушение ориентировки, внимания, памяти и т.д. Наивная вера в то, что только технически оснащенное исследование может обнаружить истинную причину недуга, иногда позволяет врачам, прибегая к неиструментальным методам, принудить пациента к отказу от симуляции.
Имитировать душевную болезнь — значит вести себя подобно душевнобольному, выглядеть психически нездоровым. Симулятивное поведение может затрагивать все разнообразие (психо-)патологических проявлений: от презентации отдельных симптомов (как, например, мутизм, амнезия, паралич) до поддержания целого нозологического комплекса. Существенно, что поддержание полной картины болезни в течение долгого времени требует огромных волевых затрат. В отличие от истинного больного, погруженного в свою болезнь, симулянт должен удерживать в своем сознании как патологическую симптоматику, так и всю окружающую ситуацию. Это озн
и т.д.................


Перейти к полному тексту работы


Скачать работу с онлайн повышением уникальности до 90% по antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru


Смотреть полный текст работы бесплатно


Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.