На бирже курсовых и дипломных проектов можно найти образцы готовых работ или получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ, диссертаций, рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


история болезни Болезнь Шегрена

Информация:

Тип работы: история болезни. Добавлен: 05.10.2012. Сдан: 2012. Страниц: 10. Уникальность по antiplagiat.ru: < 30%

Описание (план):


Алтайский Государственный Медицинский Университет 

Кафедра госпитальной и поликлинической  терапии с курсами профессиональных болезней и эндокринологии 
 
 
 

            Зав. кафедрой:
            Преподаватель:
            Куратор:  
             
             
             
             
             

КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ 

Больная, 65 лет 
 

Клинический диагноз:
Основной: Болезнь Шегрена, хроническое течение, умеренная активность (II), выраженная стадия. Сухой кератоконъюнктивит. Паренхиматозный паротит, ксеростомия. Артрит мелких суставов кистей.
Осложнения: Хронический атрофический гастрит.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 ст., II ст., риск 3. 
 
 
 
 
 
 
 

Барнаул 2011г. 
Паспортная часть 

   ФИО:
   Возраст: 65 лет
   Место работы: пенсионерка
   Место жительства:
   Дата  поступления:
   Дата  курации:  

   Клинический диагноз:
Основной: Болезнь Шегрена, хроническое течение, умеренная активность (II), выраженная стадия. Сухой кератоконъюнктивит. Паренхиматозный паротит, ксеростомия. Артрит мелких суставов кистей.
Осложнения: Хронический атрофический гастрит.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 ст., II ст., риск 3.
 

   Жалобы 

   Больная предъявляет основные жалобы на:
    сухость глаз, чувство дискомфорта, жжения, ощущение рези и «песка» в глазах;
    постоянную сухость во рту, низкое слюноотделение, вязкую и пенистую слюну, необходимость увлажнять рот во время разговора;
    увеличение, отек околоушных и подчелюстных слюнных желез.
 
   Дополнительные  жалобы:
    со стороны костно-мышечной системы жалуется на периодические боли в мелких суставах кистей, их припухлость, утреннюю скованность до 30 мин.;
    со стороны пищеварительной системы отмечает ноющие боли в эпигастральной области, возникающие 1-2 раза в год преимущественно весной и осенью;
    со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной системы жалуется на повышение артериального давления до 165/105 мм рт. ст., на головные боли и головокружение, мелькание «мушек» перед глазами.
 
   Вывод: на основании офтальмологических жалоб больной на сухость, чувство дискомфорта, жжения, ощущение рези и «песка» в глазах можно сделать вывод о наличии сухого кератоконъюнктивита.
   Жалобы  на постоянную сухость во рту, низкое слюноотделение, вязкую и пенистую слюну, необходимость увлажнять  рот во время разговора указывают на поражение слюнных желез (ксеростомия). Также увеличение и отек околоушных и подчелюстных слюнных желез говорит о наличии паротита.
   Периодические боли в мелких суставах кистей, припухлость, утренняя скованность до 30 мин свидетельствуют о рецидивирующем неэрозивном артрите.
   Ноющие  боли в эпигастральной области, возникающие 1-2 раза в год преимущественно  весной и осенью, позволяют заподозрить хронический гастрит.
   Жалобы  на повышение артериального давления до 165/105 мм рт. ст., на головные боли и  головокружение, мелькание «мушек»  перед глазами указывают на наличие  гипертонической болезни II степени.
   Т.о., при анализе жалоб больной прослеживается системность заболевания с преимущественным поражением секретирующих эпителиальных (экзокринных) желез организма. 
 
 
 

   Anamnesis morbi 

   Считает себя больной с 2003 года, когда стала замечать сухость во рту, низкое слюноотделение. Больная связывает начало заболевания с перенесенным накануне стрессом в связи со смертью мужа. Клиническая картина развивалась постепенно. Возникла необходимость запивать съеденную пищу стаканом воды. Обращалась в поликлинику по месту жительства, выставлен диагноз: стоматит. Затем появились умеренные постоянные боли в области околоушных и подчелюстных слюнных желез. В течение последних 4-5 лет стали беспокоить сухость, жжение, ощущение «песка» в глазах. Наблюдалась у участкового врача-терапевта по месту жительства, был выставлен диагноз: кератит. В 2009 году направлена в поликлинику кардиологического диспансера на консультацию к ревматологу. Выставлен диагноз - болезнь Шегрена. Назначено лечение: преднизолон 5 мг 1 р/д, трентал, курантил, капли «натуральная слеза» 3 р/д , пилокарпин. Наблюдалась амбулаторно, в течение года улучшения самочувствия не отмечалось, жалобы сохранялись. В июле 2010 госпитализирована в плановом порядке с целью дообследования и лечения. Выписалась в удовлетворительном состоянии. В течение последнего года беспокоит умеренная ноющая боль в эпигастральной области, возникающая 1-2 раза в год преимущественно весной и осенью. Повышение артериального давления отмечается с 2005 года. АД рабочее 150/95 мм рт. ст. АД max 165/105 мм рт. ст. Головокружение и головные боли появились одновременно с повышением АД. Настоящая госпитализация связана с ухудшением самочувствия, необходимостью дообследования и коррекции лечения. 

   Вывод: на основании анамнеза болезни можно сделать вывод, что заболевание имеет постепенное начало, хронический характер (длительность заболевания 8 лет), прогрессирующее течение (т.к. происходит нарастание интенсивности симптомов, вовлечение в  патологический процесс других органов). Возможной причиной заболевания, по мнению больной, является перенесенный накануне стресс.
   Anamnesis vitae 

   Родилась 4 марта 1946 года в ***. Воспитывалась в полной среднеобеспеченной семье, была 2 ребенком. В школу пошла с 7 лет, обучалась 10 классов. Росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. Образование средне-специальное. Работала учителем музыки. Профессиональных вредностей не было.
   В настоящее время оценивает условия  жизни как хорошие, питание регулярное, полноценное. Проживает в квартире с дочерью, зятем и внуком.
   Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, регулярные, умеренные, безболезненные. Беременностей 2, 1 роды без патологии, 1 аборт. Климактерический период с 55 лет.
   Перенесенные  заболевания:
   1968 г. – острый аппендицит, аппендэктомия
   1982 г. – хронический геморрой
   2005 г. – гипертоническая болезнь  2 ст., II ст., риск 3
   2010 г. – хронический атрофический  гастрит
   2011 г. – хронический калькулезный  холецистит, холецистэктомия.
   Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания  отрицает.
   Гемотрансфузий не проводилось.
   Аллергологический анамнез: не отягощен.
   Вредные привычки (курение, злоупотребление  алкоголем, наркоманию) отрицает.
   Наследственность: не отягощена. 

   Вывод: из анамнеза жизни больной не удалось выявить предрасполагающих факторов к развитию и течению данного заболевания. 

 

   Status praesens communis 

   Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Телосложение по нормостеническому типу. Рост 167 см, вес 70 кг, ИМТ=25,1. Температура тела 36,6°C.
   Кожные  покровы физиологической окраски, сухие, без высыпаний. Слизистая глаз бледно-розовая, несколько отечная, скудное слизистое отделяемое в конъюнктивальной полости. Красная кайма губ сухая, «заеды» в углах рта. Слизистая полости рта гиперемирована, слюна пенистая, в малом количестве.
   Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. Околоушные и подчелюстные слюнные железы увеличены, отечны, болезненны при пальпации.
   Костно-мышечная система: развита нормально, болезненности при пальпации нет.
   Суставы обычной конфигурации, при пальпации  безболезненные, объём активных и  пассивных движений в верхних  и нижних конечностях сохранён. Мелкие суставы кистей несколько отечны, болезненны, скованны, без деформации. 

   Система органов дыхания
   Грудная клетка нормостеническая. Правая и левая половины грудной клетки симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания. Брюшной тип дыхания с частотой 18 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная, резистентна, голосовое дрожание не изменено, одинаковое с обеих сторон, проводится во все отделы.
   При сравнительной перкуссии выслушивается лёгочный звук, одинаковый с обеих сторон.
   Топографическая перкуссия легких:
   Высота  стояния верхушек спереди: справа: 4 см; слева: 4 см; сзади - на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка.
 

    Нижние границы:
Линии правое  лёгкое левое лёгкое
Окологрудинная  линия 6 м/р -
Срединно-ключичная 6 ребро -
Подмышечная передняя 7 ребро 7 ребро
Подмышечная средняя 8 ребро 8ребро
Подмышечная задняя 9 ребро 9 ребро
Лопаточная 10 ребро 10 ребро
Околопозвоночная 11 ребро 11 ребро
   При аускультации в обоих лёгких во всех отделах выслушивается везикулярное дыхание. 

   Сердечно-сосудистая система
   Пульс симметричный, ритмичный, равномерный, умеренного напряжения и наполнения, с частотой 76 в минуту.
   Артериальное  давление 130/85 мм рт. ст.
   Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области  сердца не наблюдается.
   При пальпации верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по срединно-ключичной линии, локализованный (шириной 2 см), низкий, не усиленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Надчревной пульсации не обнаружено.
   Перкуторные границы относительной сердечной  тупости: правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины; верхняя - 3 ребро; левая - по левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье.
   При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичны, с частотой 76 в минуту, акцент II тона на аорте. Шумов нет. 

   Пищеварительная система
   Язык  бледно-розовый, сухой, без налета, нормальной формы и величины, сосочки сглажены. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев бледно-розового цвета.
   Живот правильной формы, симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Грыж нет.
   При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.
   При перкуссии свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.
   При аускультации перистальтика кишечника  обычная.
   Размеры печени по Курлову – 9?8?7 см. Нижний край при пальпации ровный, закруглённый, плотной консистенции, безболезненный.
   Пальпация в точке проекции желчного пузыря безболезненная.
   Желчный пузырь, поджелудочная железа не пальпируются.
   Селезёнка не пальпируется. 

   Мочевыделительная система
   Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, свободное. 

   Вывод: при физикальном обследовании выявлены сухость кожных покровов, слизистая глаз бледно-розовая, несколько отечная, скудное слизистое отделяемое в конъюнктивальной полости, красная кайма губ сухая, «заеды» в углах рта, слизистая полости рта гиперемирована, слюна пенистая, в малом количестве, сухой язык, что говорит о вовлечении в патологический процесс экзокринных желез организма.
   Болезненность в эпигастральной области свидетельствует  о поражении пищеварительной  системы.
   Скованность, болезненность и отечность мелких суставов кистей – костно-мышечной системы (артрит).
   Со  стороны органов кровообращения обнаружено смещение верхушечного толчка и расширение левых границ сердца, приглушение тонов сердца, акцент II тона на аорте, повышение АД до 130/85 мм рт. ст., что характерно для гипертонической болезни.
 

   Предварительный диагноз и его  обоснование 

   На  основании жалоб больной (на сухость, чувство дискомфорта, жжения, ощущение рези и «песка» в глазах) и общего осмотра (слизистая глаз бледно-розовая, несколько отечная, скудное слизистое отделяемое в конъюнктивальной полости) можно сделать вывод о наличии сухого кератоконъюнктивита.
   Жалобы  на постоянную сухость во рту, низкое слюноотделение, вязкую и пенистую слюну, необходимость увлажнять  рот во время разговора и данные осмотра полости рта (красная  кайма губ сухая, «заеды» в  углах рта, слизистая полости рта гиперемирована, слюна пенистая, в малом количестве, сухой язык) указывают на поражение слюнных желез (ксеростомия).
   Увеличение и отек околоушных и подчелюстных слюнных желез, болезненность их при пальпации говорит о наличии хронического паротита, что подтверждается анамнезом заболевания.
   Периодические боли в мелких суставах кистей, припухлость, утренняя скованность до 30 мин и в то же время отсутствие деформации свидетельствуют о рецидивирующем неэрозивном артрите.
   Ноющие  боли в эпигастральной области, возникающие 1-2 раза в год преимущественно весной и осенью, болезненность при пальпации свидетельствует о поражении пищеварительной системы (хронический гастрит, язва?).
   Жалобы  на повышение артериального давления до 165/105 мм рт. ст., на головные боли и головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, расширение левых границ сердца, приглушение тонов сердца, акцент II тона на аорте при физикальном обследовании, а также данные анамнезов указывают на наличие гипертонической болезни 2 ст., II ст., риск 3.
   Т.о., при анализе вышеперечисленного прослеживается системность заболевания с преимущественным поражением секретирующих эпителиальных (экзокринных) желез организма, на основании чего можно предположить у больной болезнь Шегрена.
   Исходя  из анамнеза болезни, заболевание имеет постепенное начало, хронический характер (длительность заболевания 8 лет), прогрессирующее течение (т.к. происходит нарастание интенсивности симптомов, вовлечение в патологический процесс других органов). Возможным пусковым механизмом иммунологических и гормональных нарушений может быть перенесенный накануне стресс в связи со смертью мужа. Также предрасполагающими факторами является женский пол, возраст больной, а также климакс, начавшийся незадолго до начала заболевания.
   Можно предположить умеренную активность (II степень) процесса, т.к. обострения паротита происходят не часто, но имеются ухудшения функций слюнных, слезных и других эпителиальных желез.
   Также, исходя из того, что сухость во рту постоянная, сопровождается потребностью запивать сухую пищу, желанием увлажнить рот во время разговора, слизистая оболочка полости рта гиперемирована, легко травмируется, свободной слюны мало, она пенистая или вязкая, присутствует сухость красной каймы губ и языка можно предположить выраженную стадию заболевания. 
 
 
 

   План  дополнительных методов  обследования 

    Общий анализ крови (Hb, Le, Эр, СОЭ).
    Общий анализ мочи.
    Биохимический анализ крови
    РФ, АНФ, антитела к Ro/La
    Тест Ширмера, окрашивание эпителия конъюнктивы и роговицы бенгальским розовым.
    УЗИ слюнных желез
    Сиалография, сцинтиграфия слюнных желез.
    ФЭГДС (подтвердить хронический гастрит, исключить язву)
    Желудочная pH-метрия
    УЗИ органов брюшной полости (определить наличие/отсутствие поражения внутренних органов), УЗИ почек.
    Рентгенография лёгких.
    Рентгенография кистей.
    ЭКГ
    Консультация окулиста, ЛОР-врача (осмотр слизистых носа, глотки), стоматолога.
 

Результаты  дополнительных методов обследования 

   11.11.11
   Общий анализ крови
    Эритроциты 4,81•1012 (4-5•1012)
    Гемоглобин 137 г/л (115-164 г/л)
    Лейкоциты 7,5•109 (4-8•109)
    СОЭ 22 мм/ч (4-16 мм/ч)
    Лейкоцитарная формула:
    Эозинофилы 1% (1-5%)
    Палочкоядерные  нейтрофилы 3% (4%)
    Сегментоядерные нейтрофилы 80% (50-60%)
    Лимфоциты 14% (24-40%)
    Моноциты 2% (3-9%)
   Заключение: сдвиг лейкоцитарной формулы вправо, относительная лимфопения, ускорение СОЭ может свидетельствовать о возможном повышении острофазовых показателей. 

   11.11.11
   Биохимический анализ крови
    Общий билирубин 14,4 мкмоль/л (8,5-20,5 мкмоль/л)
    Глюкоза 5,0 ммоль/л (4,1-6,4 ммоль/л)
    Мочевина 2,5 ммоль/л (1,7-8,3 ммоль/л)
    АлТ 15 Е/л (0-40 Е/л)
    АсТ 14 Е/л (0-37 Е/л)
    Креатинин 78 мкмоль/л (44-124 мкмоль/л)
    Анализ  белковых фракций
    Общий белок сыворотки 82 г/л (67-87 г/л)
    СРБ ++  
    Ревматоидный  фактор +  
    Альбумины 55,62% (46,9-61,4%)
    ?1-глобулины 2,48% (2,2-4,2%)
    ?2-глобулины 9,47% (7,9-10,9%)
    ?-глобулины 12,16% (10,2-18,3%)
    ?-глобулины 20,27% (10,5-18,5%)
    Фибриноген 6,4 (2,0-4,0 г/л)
   Заключение: гипергаммаглобулинемия; ревматоидный фактор; повышение концентрации СРБ и фибриногена (воспалительный процесс). 

   11.11.11
   Общий анализ мочи
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность прозрачная
pH 6,5
Удельный  вес 1015
Белок отр.
Микроскопия осадка:
лейкоциты отр.
эритроциты отр.
эпителий единичный в  п/зр
   Заключение: показатели в норме. 

   11.11.11
   Обзорная  рентгенография органов  грудной клетки
   Заключение: в легких очаговых инфильтративных изменений не обнаружено. Сердце увеличено за счет левого желудочка – аортальная конфигурация сердца. 

   11.11.11
   Электрокардиография
   Заключение: ритм синусовый, ЧСС 79 в мин., горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии левого желудочка: RV5>RV4>RV6; увеличение амплитуды зубца S в правых грудных отведениях; отклонение ЭОС влево RI>RII>RIII. 

   18.11.11
   ФЭГДС
   Слизистая желудка незначительно гиперемирована, атрофичная в нижней трети тела, стенки эластичные. Слизистая луковицы и в горизонтальной области ДПК без признаков воспаления.
   Заключение: Хронический атрофический гастрит. 

 

    21.11.11
   УЗИ околоушных слюнных  желез
   Заключение: Киста околоушной слюнной железы справа. Кальцинат протока левой околоушной слюнной железы. Фиброзные изменения подчелюстных слюнных желез. 
 
 
 

   Клинический диагноз и его  обоснование 

   На  основании жалоб больной, данных анамнеза и объективного обследования был поставлен предварительный диагноз болезнь Шегрена, хроническое течение, умеренная активность (II), выраженная стадия.
   Предварительный диагноз подтверждается результатами дополнительных методов обследования:
   признаки  воспаления в ОАК (сдвиг лейкоцитарной формулы вправо, относительная лимфопения, ускорение СОЭ)
   гипергаммаглобулинемия, ревматоидный фактор, повышение концентрации СРБ и фибриногена в биохимическом  анализе крови типичны для  болезни Шегрена и выраженной ее стадии
   на  УЗИ выявляются фиброзные изменения подчелюстных слюнных желез, что подтверждает активность заболевания
   хронический атрофический гастрит выставлен  на основании данных ФЭГДС как  осложнение болезни Шегрена, поскольку  его развитие является патогенетически  связанным с этим заболеванием. Наличие атрофического гастрита подтверждает основной диагноз.
   Критерии  диагноза болезни Шегрена (Институт ревматологии РАМН)
   I. Поражение слезных желез (сухой кератоконъюнктивит)
   II. Поражение слюнных желез (ксеростомия, паротит)
   III. Лабораторные признаки системного аутоиммунного заболевания (ревматоидный фактор, АНФ, антитела к Ro/La)
   Диагноз определенной болезни Шегрена может  быть поставлен при наличии первых двух критериев (I, II) и не менее одного признака из III критерия при исключении СКВ, системной склеродермии, полимиозита, ревматоидного артрита, ювенильного ревматоидного артрита и аутоиммунных гепатобилиарных заболеваний 

 

    Таким образом, формулировка клинического диагноза:
Основной: Болезнь Шегрена, хроническое течение, умеренная активность (II), выраженная стадия. Сухой кератоконъюнктивит. Паренхиматозный паротит, ксеростомия. Артрит мелких суставов кистей.
Осложнения: Хронический атрофический гастрит.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 ст., II ст., риск 3. 
 
 
 

   Дифференциальный диагноз 

   Дифференциальный  диагноз при болезни Шегрена  проводят с ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, аутоиммунными  заболеваниями печени и желчных  путей в сочетании с синдромом  Шегрена; с сахарным диабетом.
   Ревматоидный  артрит в нашем случае легко исключить, поскольку, исходя из критериев диагностики Американской ревматологической ассоциации, из 7 критериев данного заболевания имеется только один – положительный ревматоидный фактор. Остальные критерии (утренняя скованность суставов более 1 часа, артрит 3 и более суставов, артрит суставов кистей, симметричный артрит, ревматоидные узелки) отсутствуют.
   Для системной красной волчанки характерны эритематозные высыпания на лице в виде “бабочки”, эритематозные  приподнимающиеся бляшки на коже, кожная сыпь, возникаюшая в результате действия солнечного света, язвы в ротовой полости, артрит, эндокардит, экссудативный серозит, нефротический синдром, наличие в крови ЛЕ-клеток и др. Причём для диагностики системной красной волчанки необходимо иметь как минимум 4 критерия Американской ревматологической ассоциации. В нашем случае признаки характерные для данного заболевания отсутствуют.
   При хроническом активном гепатите, билиарном  циррозе печени, в отличие от болезни  Шегрена, нарушения функциональных проб печени являются постоянным признаком, в крови обнаруживаются маркеры вируса гепатита В; в материале, полученном при биопсии печени, выявляются присущие этим заболеваниям морфологические изменения.
   Для сахарного диабета характерна триада симптомов - полиурия, полидипсия, потеря веса. Кроме того, появляется сухость кожи, полифагия (чувство голода), утомляемость, слабость, частые инфекции (в результате вторичного иммунодефицита). Исключить сахарный диабет позволяет отсутствие повышения уровня глюкозы в крови (5,0 г/л у данной больной) 
 

   Лечение 

   Медикаментозное лечение:
    Глюкокортикостероиды
   При достаточной дозировке (30-50 мг преднизолона) в период острых кризов заболевания часто дают поразительный эффект, однако из-за побочных действий их назначают только после безуспешного использования нестероидных противовоспалительных средств. Основными показаниями к применению этих препаратов являются быстрое прогрессирование заболевания и поражение внутренних органов. При резкой отмене длительной терапии кортикостероидами могут возникнуть тяжелые рецидивы ревматоидного артрита. Мнения о частом развитии артериитов на фоне такого лечения противоречивы. Оспаривается целесообразность внутрисуставного введения кортикоидов, которые хотя и дают быстрый эффект, но могут усиливать остеопороз и деструктивные процессы.
и т.д.................


Перейти к полному тексту работы


Скачать работу с онлайн повышением уникальности до 90% по antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru


Смотреть полный текст работы бесплатно


Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.