На бирже курсовых и дипломных проектов можно найти образцы готовых работ или получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ, диссертаций, рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


курсовая работа Дефибрилляторы

Информация:

Тип работы: курсовая работа. Добавлен: 13.10.2012. Сдан: 2010. Страниц: 41. Уникальность по antiplagiat.ru: < 30%

Описание (план):



     Введение
     Фибрилляция желудочков является основным механизмом внезапной остановки кровообращения у больных с острым инфарктом миокарда (около 80%).Эффективность лечения остановки сердца в значительной степени зависит от времени, прошедшего от ее возникновения до начала реанимационных мероприятий. Именно поэтому при наличии внезапной потери сознания, расширении зрачков, отсутствии адекватного дыхания и механической сердечной деятельности надо приступать к провидению так называемых недифференцированных реанимационных мероприятий, особенно если больной находится вне мониторного ЭКГ- контроля - удара кулаком по грудине и первичной дефибрилляции. Первичная дефибрилляция проводится до результатов ЭКГ- исследования (за исключением условий мониторного контроля, когда возможна точная немедленная диагностика), поскольку фибрилляция желудочков является наиболее частой причиной остановки сердца, а проведение дефибрилляции при электромеханической диссоциации и асистолии не ухудшает прогноз. При отсутствии эффекта от удара кулаком проводят разряд дефибриллятора (обычно 3-3,5 кВ), что в большинстве случаев приводит к появлению признаков механической сердечной деятельности. Если этого не происходит, то начинается непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких мешком или дыхательным аппаратом через маску, при этом с помощью ЭКГ устанавливается причина остановки сердца: крупноволновая фибрилляция желудочков, мелковолновая фибрилляция желудочков, электромеханическая диссоциация, асистолия.
     Электроимпульсная терапия - разряд дефибриллятора, применяемый для устранения мерцания предсердий и желудочков, а также пароксизмов наджелудочковой и желудочковой тахикардии.
     
Согласно  представлениям Н.Л.Гурвича (1957), одного из основоположников этого метода, действие дефибриллирующего электрического импульса приводит к тому, что вслед за одномоментным возбуждением все отделы сердца приходят в состояние рефрактерности и, выходя из него одновременно, отвечают координированной деятельностью (сокращением) на импульсы из синусового узла, обладающего наибольшей ритмической активностью. На синусовый узел электрический разряд не оказывает какого-либо существенного влияния. Предлагались и иные объяснения антиаритмического действия разряда дефибриллятора при указанных нарушениях сердечного ритма. [1] 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


Глава 1.
Обзор методов и технических  средств, для проведения дефибрилляции.
      Теоретические основы методов воздействия.
   Сердце  способно самостоятельно создавать  и проводить возбуждение, которое вызывает ритмическое и координированное сокращение его мышечных волокон. Возникновение и проведение возбуждения обеспечивается биотканью, которая называется проводниковой системой сердца. В состав ее входят: синусный узел; атриовентрикулярный узел; пучок Гиса, с правой и левой ножками; волокна Пукинье; внутрипредсердные пути. Когда элементы проводниковой системы повреждены, то последствия от этого повреждения могут быть исправлены с помощью электростимуляции. Электронные приборы, с помощью которых обеспечивается получение электростимулирующих сигналов с требуемыми параметрами, называются электрокардиостимуляторами. Целью искусственной электростимуляции является восстановление нормального функционирования сердца.
   Электростимуляция основана на использовании следующих  электрофизиологических явлений.
   При невозбужденном состоянии между  внутренней и наружной поверхностями мышечной клетки имеется трансмембранный потенциал покоя (ТМПП), т.е. клетка поляризована. Значения ТМПП различны для разных групп клеток. Так, у клеток желудочков ТМПП порядка -90 мВ, у клеток синусного узла ТМПП -65 мВ. Кроме того, в диастолической фазе ТМПП не остается постоянным, а медленно возрастает. Если путем воздействия на клетку уменьшить трансмембранный потенциал покоя до уровня, называемого пороговым потенциалом покоя, который равен -60 мВ, то начнется возбуждение клетки, которое характеризуется ее быстрой деполяризацией. В результате этого потенциал между внутренней и внешней поверхностями клетки становятся +20 мВ.
   
Затем он сравнительно медленно уменьшается, деполяризуется, вплоть до исходного значения ТМПП (-90 мВ). После деполяризации трансмембранный потенциал имеет большое положительное значение (+20 мВ) и даже сильный импульс электрического стимула не может вызвать отклика у клетки. Этот интервал называется абсолютным рефракторным периодом (АРП).
   По  мере того как разность потенциалов  между внутренней и внешней поверхностями уменьшается, приближаясь к пороговому значению, способность клетки реагировать на стимулирующее воздействие постепенно восстанавливается. В этот, так называемый относительный рефрактерный период (ОРП) достаточно сильный стимул способен вызвать отклик клетки. Затем наступает краткий по длительности период сверхнормальной возбудимости (ПСВ). Во время его отклик может быть вызван даже слабым стимулом. По окончании деполяризации порог возбуждения «принимает» свое исходное значение.
   Кривая  изменения внутриклеточного потенциала называется потенциалом действия (рис.10). Явление возбуждения клеток сопровождается сокращением мышечной ткани.
Рисунок 1 - Импульс потенциала действия

ТМ1Ш- трансмембранный  потенциал действия; ДПД- длительность потенциала действия; ПП- пороговый потенциал; АРП- абсолютный рефракторный период; ОРП- относительный рефракторный период; ПСВ- период сверхнормальной возбудимости. [2] 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


1.2 Технические средства для проведения электростимуляции. [3] 

 
 
(19)RU(11)2316363(13)C2
(51)  МПК 5     A61N1/39
(72) Авторы:
Прилуцкий Дмитрий Анатольевич (RU),
Архиреев  Дмитрий Владимирович (RU) 

АВТОМАТИЧЕСКИЙ  ВНЕШНИЙ ДЕФИБРИЛЛЯТОР
(57) Реферат:

Рисунок 2 – Дефибриллятор структурная схема

   Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для  реанимации и электроимпульсной терапии пациентов. Автоматический внешний дефибриллятор содержит средство формирования дефибрилляционного импульса, состоящее из источника электрического питания, емкостного накопителя электрической энергии, высоковольтного коммутатора, блока управления и системы контроля, включающий средство контроля электрофизических характеристик пациента и средства контроля параметров высоковольтных импульсов, и, по меньшей мере, два терапевтических электрода. Помимо этого в состав устройства входит средство компрессии тела человека в области его грудной клетки, например, выполненное в виде упругой манжеты со встроенным ультразвуковым излучателем. Устройство обеспечивает повышение уровня адресности доставки посылаемого в тело пациента дефибрилляционного импульса.
   Задачей изобретения является исключение возможности  посылки пациенту дефибрилляционного импульса, выходящего за верхний предел допустимых значений энергии без снижения эффективности собственно кардиореанимационной процедуры.
   Техническим результатом применения изобретения  является повышение уровня адресности доставки посылаемого в тело пациента дефибрилляционного импульса.
   Указанный технический результат достигается  тем, что автоматический внешний  дефибриллятор, содержащий средство формирования дефибрилляционного импульса, состоящее  из источника электрического питания, емкостного накопителя электрической энергии, высоковольтного коммутатора, блока управления и системы контроля, включающий средства контроля электрофизических характеристик пациента и средства контроля параметров высоковольтных импульсов, и, по меньшей мере, два терапевтических электрода дополнительно содержит средство компрессии тела человека в области его грудной клетки, снабженное встроенным источником ультразвуковых импульсов.
   Целесообразно, чтобы встроенный источник ультразвуковых импульсов был выполнен в виде ультразвукового излучателя.
   Желательно, чтобы в качестве ультразвукового  излучателя был использован магнитострикционный  или пьезокерамический элемент.
   Имеет значение, чтобы средство компрессии тела человека в области его грудной  клетки было выполнено в виде упругой  манжеты.
   Предпочтительно, чтобы в упругой манжете были предусмотрены каналы для подвода высоковольтных импульсов к терапевтическим электродам и прохождения межсоединений системы контроля.
   
   Приведенные выше отличительные признаки необходимы и достаточны для достижения заявленного технического результата.
   На  чертеже схематично изображено поперечное сечение тела пациента с позиционированным  автоматическим внешним дефибриллятором.
   Перечень  позиций:
    Средство формирования дефибрилляционного импульса
    Источник электрического питания
    Емкостной накопитель электрической энергии
    Высоковольтный коммутатор
    Блок управления
    Средство контроля электрофизических характеристик пациента
    Средство контроля параметров высоковольтных импульсов
    Первый терапевтический электрод
    Второй терапевтический электрод
    Тело пациента
    Упругая манжета
    Замок упругой манжеты
    Генератор ультразвуковых импульсов
    Ультразвуковой излучатель
    Сердце

   Автоматический  внешний дефибриллятор содержит средство формирования дефибрилляционного импульса 1, состоящее из источника электрического питания 2, емкостного накопителя электрической энергии 3, высоковольтного коммутатора 4, блока управления 5 и системы контроля, включающей средства контроля электрофизических характеристик пациента 6 и средства контроля параметров высоковольтных импульсов 7, и, по меньшей мере, два терапевтических электрода 8 и 9, закрепляемых на теле пациента 10. Помимо этого в состав устройства входит средство компрессии тела человека в области его грудной клетки, например, выполненное в виде упругой манжеты 11, снабженной замком 12. Генератор ультразвуковых импульсов 13 электрически связан с встроенным ультразвуковым излучателем 14, телесный угол излучения которого направлен в область сердца 15.
   Автоматический  внешний дефибриллятор работает следующим образом.
   На  теле пациента 10 в области грудной  клетки с усилием 5-8 кг закрепляют упругую  манжету 11 посредством замка упругой  манжеты 12. Перед этой операцией  предварительно на упругой манжете 11 со стороны тела пациента 10 устанавливают  первый 8 и второй 9 терапевтические электроды, а также ультразвуковой излучатель 14. При включении источника электрического питания 3 обеспечивается старт работы средства формирования дефибрилляционного импульса 1. В том случае, если средство контроля электрофизических характеристик пациента 6 автоматически определяет необходимость воздействия на сердце 15 пациента 10 дефибриллирующим импульсом, блок управления 5 производит расчет его параметров. Одновременно с этим по каналу связи «А», выполненному, например, в виде приемо-передающих ИК-портов, блок управления задает режим работы генератора ультразвуковых импульсов 13, коррелирующий с параметрами дефибриллирующего импульса. После зарядки под управлением блоком питания 5 емкостного накопителя электрической энергии 3 (по существу, представляющего собой высоковольтный конденсатор) дефибрилляционный разряд подается на терапевтические электроды 8 и 9 за счет замыкания соответствующих проводящих каналов в высоковольтном коммутаторе 4. С небольшим временным опережением на ультразвуковой излучатель 14 с генератора ультразвуковых импульсов 13 подают ультразвуковой импульс, превышающий по длительности на 25-30% дефибрилляционный импульс. Параметры дефибрилляционного импульса во время его прохождения на терапевтические электроды 8 и 9 контролируют посредством средства контроля 7.
   
   Таким образом, возможность почти совмещенного во времени, но разнесенного в пространстве воздействия на фибриллирующее сердце 15 пациента 10 ультразвуковым и токовым (дефибриллирующим) импульсами позволяет почти на порядок снизить энергию последнего за счет адресности доставки последнего к фибриллирующей сердечной мышце. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

(19)RU(11)2196616(13)C1 [3]
 
  (51)  МПК 7     A61N1/39
  (72)  Авторы: 
Верещагин А.М., 
Абрамов В.Н., 
Малышев В.И., 
Мубаркшин Р.Г.
   ДЕФИБРИЛЛЯТОР 

   

   Рисунок 3 – Структурная схема дефибриллятора 
 
 

    источник  питания;
    конденсатор;
    диод;
    командное устройство;
5,6- дроссели;
7,8,9,10- ключи;
    источник опорного напряжения;

    схема совпадения;
    задающий генератор;
          14- резистор;
     15,18- компараторы;
     16,17- электроды.
   Дефибриллятор в исходном состоянии электроды 16, 17 подключены к пациенту. По команде оператора (врача) на задающий генератор 13 подается команда набора заданной энергии. При этом открывается схема 12 совпадения, и выходное напряжение источника 11 опорного напряжения через резистор 14 подается на электроды 16, 17 и на входы сравнения компараторов 15 и 18.
   В процессе набора энергии учитывается  состояние компаратора 18: в случае, если сопротивление тела пациента находится в зоне разрешенных значений для дефибрилляции, то сигнал с компаратора 18 на источник 1 питания не поступает, и конденсатор 2 заряжается до энергии, установленной оператором (врачом). В случае если сопротивление тела пациента находится в зоне минимальных значений для дефибрилляции, то сигнал компаратора 18 переводит источник 1 питания в режим набора малых энергий, что эквивалентно ограничению сигнала дефибрилляции до допустимых пределов. Таким образом, осуществляется дефибрилляция пациента, но с ограничением энергии воздействия, что обеспечивает безопасность пациента с аномальным значением сопротивления.
   
   По  окончании набора энергии задающий генератор вновь запускается  для формирования выдачи импульса дефибрилляции. При этом открывается схема 12 совпадения, и выходное напряжение источника 11 опорного напряжения через резистор 14 подается на электроды 16, 17 и на входы компараторов 15, 18. При этом на входах компаратора 15 напряжение будет меньше заданного, если электроды замкнуты или сопротивление пациента меньше разрешенного для дефибрилляции. Если же электроды имеют обрыв, или сопротивление пациента больше разрешенного для дефибрилляции, то напряжение на входах компаратора 15 будет больше заданного. Во всех этих случаях с выхода компаратора 15 поступает запрещающий сигнал на командное устройство 4, на выходах которого не появляются сигналы включения ключей 7-10, чем обеспечивается защита пациента от подачи на него энергии в зоне сопротивлений, не разрешенных для дефибрилляции. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

(19)RU(11)2153901(13)C1 [3]
(51)  МПК 7     A61N1/39
(72) Авторы: 
Верещагин А.М., 
Срединский В.А., 
Малышев В.И., 
Мубаракшин Р.Г.
 

   ДЕФИБРИЛЛЯТОР 

   Рисунок 4 – Структурная схема дефибриллятора
       
   Изобретение относится к медицине и может  быть использовано в приборах для реанимации и электроимпульсной терапии, в частности в дефибрилляторах. Технический результат - повышение безопасности за счет наличия блокировки разряда в случае, если электрическое сопротивление пациента находится за пределами, разрешенными для дефибрилляции, а также повышение эффективности терапевтического воздействия за счет формирования двухполярного импульса. Для этого в устройство, содержащее источник 1 питания, подключенные параллельно ему конденсатор 2 и диод 3, первый дроссель 5 и первый ключ 7, а также задающий генератор 13, электроды 16, 17 для подключения пациента, введены второй 8, третий 9, четвертый 10 ключи, источник 11 опорного напряжения, схема 12 совпадения, командное устройство 4, второй дроссель 6, резистор 14. В случае, если электрическое сопротивление пациента находится за пределами разрешенного для дефибрилляции или в случае неисправности в цепях электродов, с выхода компаратора 15 поступает запрещающий сигнал на командное устройство 4, на выходах которого не появляются сигналы включения ключей 7, 8, 9, 10, на электроды 16, 17 не поступает импульс дефибрилляции. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


1.3 Электроды, используемые при дефибрилляции 

(19) RU (11) 63688 (13) U1 [3]
(51)  МПК      A61N1/04
(72)Авторы:
Поляков Виктор Петрович (RU),
Перунова Екатерина Романовна (RU) 

ЭЛЕКТРОД  ДЕФИБРИЛЛЯТОРА 


Рисунок 5 – Электрод дефибриллятора
   Электрод  для дефибриллятора, содержащий корпус, уплотнительное кольцо, пористую упругую прокладку и контактный элемент, отличающийся тем, что контактный элемент выполненный в виде плоской спирали из электропроводного материала круглого сечения, причем вывод для подключения контактного элемента к дефибриллятору расположен в центральной части корпуса.
   
   Электрод  для дефибриллятора, отличающийся тем, что корпус снабжен элементом крепления к телу пациента, выполненным в виде эластичных ремней. 

   Дефибрилляция осуществляется либо с помощью электродов многоразового использования, которые  являются частью самого прибора, или  же с помощью приклеивающихся  одноразовых электродов. Многоразовые электроды неудобны тем, что перед их наложением нужно смазать кожу гелем, чтобы снизить трансторакальный импеданс. При этом нельзя допускать образования «гелевого мостика» между электродами, иначе мы получим банальное короткое замыкание с резким снижением реального разряда и, соответственно, уменьшением его эффективности.[5] Оптимальный размер электродов 11-12 см. При передне-переднем расположении, один электрод устанавливается у правого края грудины под ключицей, второй латеральнее левого соска по срединно-подмышечной линии. При переднезаднем расположении, один электрод устанавливается медиальнее левого соска, другой под левой лопаткой. [4]
   Для дефибрилляции используется только специальный токопроводящий гель. Однако Hummel R . S . с соавторами в 1988 г. показали, что даже при использовании специального геля для дефибрилляции реальный разряд может быть намного меньше выставленного на приборе пользователем. Повторные разряды с применением неподходящего геля (например, применяющегося для ультразвуковых исследований) могут дать искру, последствия которой при наличии рядом респираторов с подачей кислорода предсказать совсем нетрудно. В гелях для дефибрилляции должно быть много солей. Поэтому они жирные на ощупь, очень липкие, и их трудно счистить с электродов. Чтобы добиться оптимального контакта и снижения импеданса при проведении дефибрилляции на электроды необходимо обязательно надавливать с усилием до 10-20 кг.
   
   Приклеивающиеся одноразовые электроды уже в  процессе изготовления смазываются  гелем, что позволяет реаниматологам быстро накладывать их на грудную клетку и не соскребать гель после процедуры, как с пациента, так и с электродов дефибриллятора. Площадь поверхности таких «пластырей» больше площади поверхности большинства электродов, что также в свою очередь снижает трансторакальный импеданс. Поэтому сейчас наблюдается тенденция к предпочтительному использованию именно одноразовых, а не многоразовых электродов.
   Если  на кожу грудной клетки пациента ранее  были нанесены какие-либо мази или другие трансдермальные системы, то это может привести к осложнениям во время дефибрилляции. Пластырь с нитроглицерином или другим лекарством может просто изолировать разряд. Кроме того, пластырь или мазь с нитроглицерином могут взорваться (мы не должны забывать, что первоначальное предназначение нитроглицерина – это взрывные работы). Поэтому желательно перед дефибрилляцией смыть мазь или снять пластырь, после чего протереть кожу. [5] 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


   1.4 Лечебные методики применяемые при электроимпульсной терапии
   Показания к проведения электрической дефибрилляции  сердца:
    Желудочковая тахикардия без пульса
    Фибрилляция желудочков
   При фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии без пульса рекомендуется  как можно раннее проведение дефибрилляции, т.к. с ее задержкой, вероятность успешной дефибрилляции уменьшается на 10 % каждую минуту.
   В современном алгоритме дефибрилляции  Европейского Совета по реанимации 2005 г. рекомендуется проведение 1 начального разряда. В случае не восстановления самостоятельного кровообращения проводят базовый комплекс СЛР в течение 2 минут. После чего проводят второй разряд, и в случае не эффективности цикл повторяют.  
Энергия первого разряда должна составлять для монополярных дефибрилляторов 360 Дж как и все последующие разряды по 360 Дж. Что способствует большей вероятности деполяризации критической массы миокарда. Начальный уровень энергии для биполярных дефибрилляторов должен составлять 150-200 Дж, с последующей эскалацией энергии до 360 Дж при повторных разрядах. С обязательной оценкой ритма после каждого разряда.

   В случае пролонгирования фибрилляции  желудочков, желудочковой тахикардии без пульса > 4-5 мин., начальное проведение компрессии грудной клетки в течение 2 мин., с последующим проведение электрической дефибрилляции.
   Эффективность и безопасность электрической дефибрилляции зависит от целого ряда кардиальных и экстракардиальных факторов.
   
   Основной  критерий потенциально успешной реанимации и полноценного восстановления больных - ранняя дефибрилляция, т.е. в течение  первых минут фибрилляции желудочков, при условии, что массаж сердца и искусственное дыхания начаты не позднее 1-2 мин от момента остановки кровообращения. При отсутствии выраженной гипоксии миокарда и/или его тяжелых повреждений одна лишь дефибрилляция, проведенная в течение 1-2 мин от начала фибрилляции желудочков, способна привести к восстановлению эффективной работы сердца. [4] 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


   1.5 Основная техника  безопасности при  работе с данным  устройством. [6] 

   1. Исключить возможность заземления персонала (не прикасаться к трубам). 

   2. Исключить возможность прикосновения  окружающих к больному во время  нанесения разряда. 

   3. Следить, чтобы изолирующая часть  электродов и руки были сухими. 

   4. Если у пациента имеется имплантированный кардиостимулятор, электроды дефибриллятора должны находится от него на расстоянии около 6-10 см. 

   5. Исключить соприкосновения электродов  дефибриллятора с другими электродами. 

   6. Другие электромедицинские приборы.  Которые могут не иметь защиты  от дефибрилляции, должны быть  отсоединены от пациента во время дефибрилляции. 
 
 
 
 
 
 
 


Глава 2.
        Обзор известных технических  средств для проведения дефибрилляции. 

   2.1 Дефибриллятор – монитор ДКИ – Н – 08 [7] 

   

   Рисунок 6 – Дефибриллятор монитор ДКИ  – Н - 08
       
   Компактный  переносной прибор  с сетевым и аккумуляторным питанием, надежное средство экстренной медицинской помощи, предназначен для реанимации и электроимпульсной терапии острых и хронических нарушений сердечного ритма. Дефибриллятор обеспечивает широкий выбор энергии воздействия, синхронизацию разряда с R-зубцом. Вырабатываемый нормируемый биполярный импульс максимальной энергией 360 Дж обладает высоким терапевтическим эффектом при минимальном риске для пациента. Прибор оснащен печатающим устройством и монитором для отображения ЭКГ, ЧСС, режимов работы и уровня заряда аккумуляторной батареи. Съемные насадки разрядных электродов и оптимальная шкала уровней энергии обеспечивают возможность применения прибора для взрослых и детей. Наличие звуковой и световой сигнализации процессов, простота управления обеспечивает безошибочное и надежное применение дефибриллятора в кризисной ситуации. Имеется возможность приема и регистрации ЭКГ по 3 отведениям по отдельному каналу через многоразовые или одноразовые самоклеющиеся электроды.
   Технические характеристики
      Питание от сети переменного тока, 220±22/50 В/Гц
      Потребляемая мощность, 200 ВА
      Энергия импульса при электрическом сопротивлении пациента 25-100 Ом, Дж 5, 10, 25, 50, 75, 100, 150, 200, 250, 300, 360
      Импульс дефибрилляции - биполярный несимметричный с соотношением амплитуд 1:5
      и т.д.................


Перейти к полному тексту работы


Скачать работу с онлайн повышением уникальности до 90% по antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru


Смотреть полный текст работы бесплатно


Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.