На бирже курсовых и дипломных проектов можно найти образцы готовых работ или получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ, диссертаций, рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


история болезни Острый калькулезный холецистит

Информация:

Тип работы: история болезни. Добавлен: 14.10.2012. Сдан: 2010. Страниц: 13. Уникальность по antiplagiat.ru: < 30%

Описание (план):


МОСКОВСКИЙ  ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ  УНИВЕРСИТЕТ 
 

Кафедра   факультетской хирургии № 2
Зав. кафедрой   д.м.н. Хатьков Игорь Евгеньевич
Преподаватель: к.м.н. Жданов А. В. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ 

                                             
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Куратор: студентка 4 курса
21 группы лечебного дневного факультета
Целуйко М. А.
Время курации 24.11.10.

ПАСПОРТНЫЕ  ДАННЫЕ

 
ФИО больного: Свирина Галина Федоровна
Возраст: 68 лет;
Семейное  положение: замужем
Образование: высшее техническое
Профессия, место работы: ЗАО “Новатор”, начальник швейного цеха, пенсионер
Место жительства: г.Москва, ул. Суздальская, д.24, корп.2, кв.29.
Дата  поступления в клинику: 22.11.10 в 16.00. 

ЖАЛОБЫ  ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

 
На раздирающую, режущую боль в верхней части  живота с иррадиацией под правую лопатку, тошноту, чувство горечи во рту, многократную рвоту с примесью желчи, слабость и озноб. 

ANAMNESIS MORBI 

Считает себя больным с 20.11.10., когда находясь в больнице номер 4 на реабилитации после эндопротезирования правого тазобедренного сустава, на фоне физической нагрузки возникла интенсивная боль сначала в правом подреберье, а затем в верхней части живота с иррадиацией под правую лопатку, правое надплечье. При обследовании больной отмечалась тахикардия (100 в мин), повышение артериального давления до 130 на 80, на ЭКГ признаков развивающегося инфаркта миокарда не отмечалось. Больная принимала анальгин, папаверин – боль уменьшилась. 21.11.10.Боль усилилась вновь, больная выпила стакан воды с содой – появилась рвота с примесью желчи, не приносящей облегчения. Больная чувствовала слабость и озноб.22.11.10 была госпитализирована в хирургическое отделение ГКБ №68.  

(ANAMNESIS VITAE) 

Краткие биографические данные.
Родилась 25 июня 1942 года в Москве, мать домохозяйка, отец военный, вторым ребенком по счету. Росла и развивалась в соответствии с возрастом.
Получила высшее техническое образование.
Семейно-половой  анамнез.
Менструации с 14 лет, установились сразу, регулярные, через 29 дней, необильные, безболезненные.
Вышла замуж  в возрасте 22 года. Было две беременности. Роды протекали без осложнений. Менопауза с 45 лет. Климакс не имел осложненного течения. 

Трудовой  анамнез.
С 22 лет работала инженером в ЗАО “Новатор”, с 40 лет - начальник швейного цеха. Условия и режим труда: 8 – ми часовой рабочий день. Работа связана с психоэмоциональное  напряжение, профессиональные вредности - шум.
Бытовой анамнез.
Проживает в  кирпичном доме, в 3-х комнатной  квартире, площадью 125 м’2 с дочерью, имеет раздельный санузел, централизованное водоснабжение. Пребывание в зоне экологических бедствий отрицает.
Питание
Питание регулярное 4 раза в день, разнообразное, среднекалорийное, пристрастия отрицает.
Вредные привычки.
Курение, употребление алкоголя ,прием наркотических веществ, токсикоманию отрицает.
Перенесенные  заболевания.
Инфекционные, венерические болезни, туберкулез, желтуху отрицает, кровь не переливалась. Парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев не проводилось. В апреле 2010 г. – желчекаменная болезнь. В 40 лет– язва двенадцатиперстной кишки. В 2007 г. остеохондроз шейных и поясничных позвонков. В 2003г. ИБС. Гипертоническая болезнь 3 стадии, 2 степени. В июне 2010 г. -эндопротезирования правого тазобедренного сустава
Аллергический анамнез без особенностей.
Страховой анамнез.
За последний  календарный год больничных листов по данному заболеванию не брала. Инвалидность отсутствует.
Наследственность  по данному заболеванию не отягощена. Отец умер на войне (пулевое ранение), мать – от рака желудка. Сестра - от сахарного диабета.

Настоящее состояние Больного

(STATUS PRAESENS) 

На момент осмотра состояние пациента удовлетворительное.
Сознание  ясное.
Положение активное.
Телосложение  правильное.
Конституция нормостеническая
Осанка  сутуловатая.
Походка медленная
Рост  173, вес 82 кг, температура 36.6
Осмотр  лица:
    Выражение лица: спокойное 
    Патологических  масок не выявлено
    Форма носа правильная
    Носогубной  складки симметрична
    Темной  окраски век, птоза не выявлено, глазная  щель средней ширины, экзофтальм, энофтальм  не обнаружены, конъюнктивы бледные, склерысубиктеричные, сосуды склер не расширены, форма зрачка правильная, равномерен, реакция на свет сохранена, пульсации и колец вокруг зрачка не выявлено.
Осмотр  головы и шеи:
      Симптом Мюссе не выявлен
      Размеры и формы головы правильные
      Небольшой сколиоз шеи, деформации  шеи в переднем отделе, связанной  с увеличением щитовидной железы, лимфатических узлов, пульсации  сонных артерий и яремных вен,  воротник Стокса не обнаружены.
Кожные  покровы:
     Цвет бледнорозовый,  кожа умеренной влажности, тургор и эластичность снижены. Пигментаций, депигментаций, лихорадочных высыпаний, сосудистых изменений,  
 
 

кровоизлияний, трофических изменений, видимых  опухолей не выявлено. Рубец темно-коричневого цвета в правой бедренной области после эндопротезирования правого тазобедренного сустава.
Придатки  кожи:
    Оволосение по женскому типу, соответствует полу и возрасту. Волосы седые, не ломкие, сухие, не истонченные, преждевременное выпадение не выявлено.
    Ногти правильной формы, бледно - розового цвета, исчерченность продольная, ломкость не выявлена, поперечная исчерченность, пульс Квинки отсутствуют.
Видимые слизистые:
ротовая полость: бледно-розового цвета, повышенной влажности, язык обложен белым налетом, патологических изменений не наблюдается, сосудистый рисунок умеренно выражен.
     Склеры  субиктеричные, патологических изменений не наблюдается, умеренной влажности, сосудистый рисунок не выражен.
       Конъюнктивы бледного цвета, патологических  изменений не наблюдается, умеренной  влажности, сосудистый рисунок  не выражен.
     Носовая полость бледного цвета, патологических изменений не наблюдается, умеренной влажности.
Подкожно-жировая  клетчатка:
    Развитие  умеренное
    Наибольшее  отложение жира на животе
    Толщина кожной складки на животе около пупка составляет 5 см, на спине 3 см
    Отеков  не выявлено
Лимфатические узлы:
Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, передние шейные, задние шейные, подключичные, подмышечные  надключичные, локтевые, паховые, подколенные  не пальпируются.
Мышцы:
    Степень развития удовлетворительная
    Тонус сохранен
    Сила  мышц достаточна и симметрична в  обоих конечностях
    При пальпации без болезненны и уплотнений не выявлено.
      Кости:
    Правильной  формы, небольшое сколиоз шейного отдела позвоночника
    При пальпации и перкуссии без безболезненны.
    Концевые  фаланги пальцев рук и ног  правильные.
    Симптом “барабанных палочек” не выявлен
    Кости рук: правильной формы, физиологической окраски, без деформаций, болезненность при пальпации и перкуссии не выявлено, синдром “барабанных палочек”, синдром Бушара, Гебердена, тофусов, печеночных ладоней не обнаружено.
    Кости стоп: правильной формы, физиологической окраски, без деформаций, болезненность при пальпации и перкуссии не выявлено, отеков и тофусов не обнаружено.
Суставы:
Суставы: Правильной формы, симметричны.  При пальпации безболезненны. Цвет и температура тела над суставами соответствует цвету и температуре тела окружающих тканей. В шейной и поясничной части позвоночника активные и пассивные движения ограничены. В остальных суставах сохранены в полном объеме.

Система органов дыхания

Форма грудной клетки правильная. Тип нормостенический. Надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки имеют умеренно косое направление, эпигастральный угол прямой, лопатки не плотно прилежат к грудной клетке, переднезадние размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с боковыми размерами. Грудная клетка симметрична, правая половина отстает в акте дыхания. Небольшой сколиоз в шейном отделе позвоночника.
Окружность  грудной клетки на уровне 4 ребра 96 см, экскурсия грудной клетки на уровне 4 ребра: на вдохе-2 см, на выдохе- 2см.
Дыхание: через нос, свободное. Тип дыхания грудной. В дыхании вспомогательная мускулатура не участвует. Частота дыхательных движений 18 раза в минуту. Ритмичное и средне глубины дыхание. Соотношение вдоха и выдоха правильное. На момент курации одышка не выявлена.
Пальпация грудной клетки.
Жалобы  на боли в грудной клетке отсутствуют
Пальпаторно болезненных участков на грудной клетке не обнаружено
Грудная клетка эластична
Голосовое дрожание  спереди, сбоков и сзади одинаково на симметричных участках.
Сравнительная перкуссия легких
Ясный легочный звук определяется  на симметричных участках спереди, сбоков и сзади
Топографическая перкуссия легких: 

Верхняя граница легких: справа слева
Высота  стояния верхушек спереди 3см выше уровня ключицы 3см выше уровня ключицы
Высота  стояния верхушек сзади на  уровне остистого отростка CVII на  уровне остистого отростка CVII
Ширина  полей Кренига 7см 7см
Нижняя  граница легких:    
По  окологрудинной линии 6 ребро Не опред.
По  срединноключичной линии 6 ребро Не опред.
По  передней подмышечной линии 7 ребро 7 ребро
По  средней подмышечной линии  8 ребро 8 ребро
По  задней подмышечной линии 9 ребро 9 ребро
По  лопаточной линии 10 ребро 10 ребро
По  оклопозвоночной линии ThXI ThXI
Дыхательная экскурсия нижнего края легких  по средней подмышечной линии 
   
вдох 2см 2см
выдох 2см 2см
общая 4см 4см
Аускультация  легких
Спереди: Над  правой верхушкой легкого – жесткое  дыхание. На симметричных участках грудной  клетки – везикулярное дыхание.
В боковых отделах: на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание.
Сзади: В межлопаточном  пространстве от 7 шейного до 4 грудного позвонка  выслушивается нормальное бронхиальное дыхание. Над остальными симметричными участками грудной  клетки - везикулярное дыхание.
Побочные дыхательные  шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум) не выявлены.
Бронхофония над симметричными участками грудной клетки спереди, с боков и сзади одинакова с обеих сторон.
                        Система органов кровообращения
Осмотр  области сердца
    Выпячивание области сердца (сердечный горб) не отмечается
    Верхушечный толчок не выявляется
    Сердечный толчок не выявляется
    Пульсация во 2 межреберьях около грудины не наблюдается
    Пульсация артерий и вен шеи не наблюдается
    Патологическая прекардиальная пульсация не выявлена
    Эпигастральная пульсация не выявлена
    Расширение вен в области грудины не выявлено
Пальпация
Верхушечный толчок не определяется
Сердечный толчок не выявлен
Дрожание  в области сердца не определяется
Перкуссия
Относительная тупость сердца;
Граница относительной тупости сердца:
Правая в 4 межреберье кнаружи на 1,5 см от правого края грудины
Левая в 5 межреберье  на 2 см кнутри  от  левой срединно-ключичной линии
Верхняя проходит по верхнему краю 3 ребра, по левому краю грудины
Поперечник  относительной тупости сердца общий 13см; правый 3см; левый 10см
Ширина  сосудистого пучка 6 см
Конфигурация  сердца нормальная
Граница абсолютной тупости сердца;
Правая  располагается на 1 см кнутри от правой границы относительной тупости сердца
Левая располагается на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца
Верхняя на уровне верхнего края 4 ребра
Аускультация
Тоны:
Ритмичные сердечные сокращения. ЧСС=100
Аускультация  сердца в 1 точке (место выслушивания митрального клапана): выслушивается  мелодия двух тонов - первый тон следует  после продолжительной паузы, совпадает  с пульсом на сонных артериях, громче второго, но не больше чем в два  раза. Расщепление или раздвоение, усилений или ослаблений первого тона не выявлено.
Аускультация  сердца во 2 точке (место выслушивания аортального клапана): выслушивается  мелодия двух тонов - второй тон громче первого, но не больше чем в два  раза, расщепление или раздвоение, усилений или ослаблений второго тона не выявлено.
Аускультация  сердца в 3 точке (место выслушивания легочного клапана): выслушивается  мелодия двух тонов - 2 тон громче 1, но не больше чем в 2 раза, расщепление или раздвоение, усилений или ослаблений второго тона не выявлено.
Аускультация  сердца в 4 точке (место выслушивания трехстворчатого клапана): выслушивается  мелодия двух тонов - первый тон следует  после продолжительной паузы, совпадает  с пульсом на сонных артериях, 1 тон  громче 2, но не более чем в 2 раза,  расщепление или раздвоение, усилений или ослаблений первого тона не выявлено.
Аускультация  сердца в 5 точке (точка Боткина Эрба): выслушивается мелодия двух тонов, тоны не отличаются друг от друга. Расщепление или раздвоение, усилений или ослаблений тонов не выявлено.
Дополнительные  тоны, шумы не выявлены.
Шум трения перикарда не выслушивается.
Исследование  сосудов.
Исследование  артерий.
При осмотре  и пальпации височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий  тыла стопы пульсация не выражена, стенка артерий гладкая, эластичная, артерии не извиты. Пульсация аорты  в яремной ямке не выявлена. При  выслушивании сонных и бедренных  артерий двойного тона Траубе, двойного шума Виноградова-Дюрозье не выявлено.
Артериальный  пульс.
Артериальный  пульс на лучевых артериях на обеих  руках ритмичный, одинаковой частоты. Наполнение, напряжение, величина и  скорость, форма пульса одинакова  на обеих руках.
Артериальное  давление.
На плечевых артериях по методу Короткова 130 мм. рт. ст. на 90 мм. рт. ст.
Исследование  вен.
При осмотре  и пальпации шейных вен, их набухание, видимая пульсация, отрицательный  или положительный венный пульс  не выявлены. При аускультации яремной  вены “шум волчка” не выявлен, расширений вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей, уплотнений и болезненностей не выявлено.
Система органов пищеварения
Осмотр
Полость рта: язык имеет бледно - розовую  окраску, пониженную влажность, сосочковый слой сохранен,  на поверхности белый налет, трещин, язв не выявляется
Состояние зубов: 29 зуба, десна светло-розового цвета, без налетов, изъязвлений, кровоточивость не отмечена, мягкое и твердое небо бледно-розовые, без налетов, геморрагии и изъязвлений.
Живот: форма правильная, симметричный, правая половина отстает в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали не
выявлены. Окружность живота на уровне пупка 91 см.
Перкуссия.
При перкуссии  живота спереди на уровне пупка (передняя срединная линия, смещаясь вправо и  влево от нее) слышен тимпанический  звук. Притупление в отлогих местах живота не выявлено.
Пальпация:
Поверхностная ориентировочная  пальпация:
При пальпации  определяется резкая болезненность  в правом подреберье. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых выпячиваний, пупочных грыж не наблюдается. Поверхностно расположенных опухолевых образований не выявлено.
Методическая  глубокая  скользящая пальпация  по методу Образцову-Стражеско:
Сигмовидная кишка: пальпируется  в нижней части левой подвздошной области в виде безболезненного, гладкого, плотного цилиндра, размером около 3см, подвижного. При пальпации урчание не определяется.
Слепая  кишка: пальпируется в правой подвздошной области в виде безболезненного, мягко-эластического цилиндра, размером 4 см, подвижность умеренная. При пальпации определяется урчание.
Поперечная  ободочная кишка: пальпируется на 2см ниже большой кривизны желудка, в виде безболезненного, мягко-эластического цилиндра размером 2,5см, достаточно подвижного. При пальпации урчание не определяется.
Восходящая  ободочная кишка: пальпируется в правой средней части живота, в виде безболезненного, эластического цилиндра, размером около 3см. При пальпации урчание не определяется.
Нисходящая  ободочная кишка:  пальпируется  в левом средней части живота, в виде безболезненного, эластического цилиндра, размером около 3см. При пальпации урчание не определяется.
Большая кривизна желудка: находится на 3см выше пупка; мягкий, гладкий, эластический валик, безболезненный.
Привратник: безболезненный, косо расположенный цилиндр, размером около 2-2,5см. 

Опухолевых  образований не выявлено. 

Аускультация: выслушиваются кишечные шумы - в симметричных областях брюшной полости: паховых, подвздошных, подреберьях, по центру прямых мышц живота; почечных артерий - над почечными артериями тоны и шумы не выслушиваются; брюшной аорты - прослушиваются два тона, шумы не прослушиваются.  
 

Печень  и желчный пузырь 

Осмотр: выпячивание правого подреберья и подложечной области не наблюдается; пульсация брюшной стенки в области правого подреберья отсутствует; венозный рисунок не выражен. 

Перкуссия:  Верхняя граница абсолютной тупости печени:
По правой срединно-ключичной лини по VI ребру.
Нижняя  граница абсолютной тупости печени:
По правой срединно-ключичной лини на 1см ниже края правой реберной дуги.
По передней срединной линии на 5 см выше уровня пупка
По левой  реберной дуге IX ребро 

Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии 11см
По передней срединной линии 9см
По левой  реберной дуге 8см 

Пальпация:
Печень:
Нижняя  граница абсолютной тупости печени:
По правой срединно-ключичной лини на 1см ниже края правой реберной дуги.
По передней срединной линии на 5 см выше уровня пупка
Характеристика  нижнего края печени: закругленный, безболезненный,  плотный.
Характеристика  поверхности печени: поверхность  гладкая.
Желчный пузырь: не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи – положительны. Захарьина, Василенко, Мюсси, Кера отсутствуют. 
 

Аускультация: шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует. 

Селезенка
 Осмотр: выпячивание области левого подреберья отсутствует, дыхание в этой области не ограничено.
Перкуссия: продольный размер селезенки 7см, поперечный размер селезенки- 5см.
Пальпация: не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

 
   Количество  мочи за сутки – 1600мл. Затрудненное мочеиспускание, наличие непроизвольного мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание, резь, жжение, боли во время мочеиспускания, ночное мочеиспускание(никтурия), учащенное мочеиспускание (поллакиурия)не выявлены.
При осмотре  поясничной области гиперемия кожи и припухлость не выявлены. Ограниченное выбухание в надлобковой области  отсутствует.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Перкуторный звук над лобком тимпанический.
Почки и мочевой пузырь не пальпируются. 

НЕЙРОПСИХИЧЕСКАЯ  СФЕРА

 
Сознание  ясное.
Настроение  спокойное.
Психика не заторможена, на вопросы отвечает без задержки. Мимика адекватная, без  особенностей. Глазные щели средней  ширины. Зрачки равномерно расширены, реагируют на свет, аккомодация не изменена. Патологических рефлексов  не выявлено.
Сон не нарушен. Память не снижена. 

                                      РЕКТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ 

Тонус сфинктера  сохранен, ампула пустая, стенки безболезненные, на высоте пальца органических патологий  не выявлено, на перчатке кал коричневого  цвета.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании  жалоб, осмотра, анамнеза больному поставлен  диагноз:
Острый  катаральный холецистит 
 
 
 
 
 
 
 

План  обследования.
    Общий анализ крови
    Анализ крови на RW, ВИЧ, HbsAg, группу крови, резус фактор.
    Общий анализ мочи
    Биохимический анализ крови (Общий Билирубин, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, глюкоза, общий белок).
    Рентгенография органов брюшной полости (исключение кишечной непроходимости, прободной язвы)
    ЭКГ
    УЗИ желчного пузыря и его протоков (на обнаружение камней), поджелудочной желези

и т.д.................


Перейти к полному тексту работы


Скачать работу с онлайн повышением уникальности до 90% по antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru


Смотреть полный текст работы бесплатно


Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.