На бирже курсовых и дипломных проектов можно найти образцы готовых работ или получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ, диссертаций, рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


история болезни Гастродуоденит

Информация:

Тип работы: история болезни. Добавлен: 19.10.2012. Сдан: 2012. Страниц: 10. Уникальность по antiplagiat.ru: < 30%

Описание (план):


?ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского
Кафедра детских болезней лечебного факультета
 
 
 
 
                                                                                       
                                                                                               Зав. кафедрой – д.м.н., проф. Утц И.А
                                                                             
                                                                                
 
 
 
История болезни
 
Больной: Яковлевой М.А., 13 лет
Диагноз основной: хронический гастродуоденит, фаза обострения.
Сопутствующий: реактивный панкреатит.
Осложнения: нет.
 
 
 
 
                                                           
 
 
 
 
                                                                                                     Куратор: студент 6 курса
                                                                                                     лечебного факультета 4 группы
                                                                                                     Федоренко А.В.
                                                                                                     Преподаватель: к.м.н., асс Костина М.Л.
                                                                                                    Дата курации 16.12.11 – 21.12.11 г.
                                                                                                     Оценка
                                                                                                     Подпись преподавателя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Саратов 2011 год
I Паспортные данные
 
Ф.И.О. ребенка    Яковлева Мария Александровна
Возраст     13 лет
Дата и год рождения   08.01.1998 г. 
Адрес    Саратовская область, Краснопартизанский р-н, Горный пгт, ул.Чапаева, д.2
Дата и время поступления в клинику   11.12.2011 г. 11:05
Каким учреждением направлен    поликлиника по месту жительства
Направительный диагноз    хронический гастродуоденит
Диагноз клинический (окончательный):
Основной – хронический гастродуоденит, фаза обострения.
Сопутствующий – реактивный панкреатит.
Осложнения – нет.
 
II Анамнез
 
Анамнез заболевания
 
Жалобы при поступлении – на ноющие боли в животе через 1,5 ч после еды, тошноту, послабление стула.
 
Сведения о развитии настоящего заболевания
 
Считается больной с 2006 года, когда стала отмечать периодически возникающие ноющие боли в эпигастральной области, появляющиеся через 1,5 – 2 ч после еды, послабление стула на фоне погрешности в диете. Отмечалась сезонность ухудшения состояния – весенне-осенний период. Не обследовалась и не лечилась. Впервые обследована в октябре 2010 г. в ОДБ г. Саратова, выставлен диагноз хронический гастродуоденит и реактивный панкреатит. На фоне проведенного лечения – положительная динамика (стойкая длительная ремиссия). Соблюдала рекомендации врача, придерживалась назначенной диеты. В декабре 2011 г. на фоне погрешности в диете вновь появилась боль в эпигастральной области через 1,5 ч после еды, тошнота, послабление стула. Врачом поликлиники по месту жительства направлена в ОДБ г. Саратова для обследования и назначения терапии.
 
Анамнез жизни
 
1) Антенатальный этап
Ребенок родился от второй беременности, вторых срочных родов без осложнений. Беременность протекала на фоне анемии. Гестоза, инфекционных заболеваний, угрозы выкидыша не регистрировалось. Профессиональные вредности мать отрицает.
2) Период новорожденности
Ребенок родился доношенным в срок, масса при рождении 3400 г, длина при рождении 51 см, закричала сразу, асфиксии не было, желтушности кожных покровов и слизистых оболочек не отмечалась (билирубин общий 57 мкмоль/л). Родовой травмы не было. Выписан домой на 5 сутки с массой 3450 г. Перенесенные заболевания в период новорожденности мать отрицает.
3) Вскармливание ребенка
Грудное вскармливание до 3 месяцев, регулярное, частота 8 – 9 раз в сутки.
4) Сведения о динамике физического, психомоторного развития ребенка
В настоящее время масса тела 50 кг, рост 162 см.
Со слов матери: начала фиксировать взгляд на предметах около 20 дней, держать голову около 1 месяца, сидеть – 6 месяца, первые слоги 5,5 месяцев, первые слова – 11 месяцев, первые предложения с 12,5 месяцев.
Детские ясли и детский сад не посещала.
Пошла в школу с 6 лет, успеваемость в школе хорошая.
5) Сведения о профилактических прививках
Профилактические прививки по календарю.
ОРВИ, ветряная оспа, бронхит, протекали без осложнений. Перенесенные операции отрицает.
7) Аллергический анамнез
Аллергоанамнез не отягощен.
8) Жилищно-бытовые условия
Санитарно-гигиенические условия роста и развития соответствуют санитарно-гигиеническим нормам. Материально обеспечена, взаимоотношения в семье хорошие.
9) Сведения о семье больного ребенка
Мать и отец считают себя здоровыми, профессиональные вредности отрицают. У дедушки по материнской линии язвенная болезнь желудка, у родной сестры хронический гастродуоденит.
 
III Объективное исследование
 
Общее состояние ребенка
Масса 50 кг, рост 162 см, окружность головы 49 см, грудной клетки 76 см. Физическое развитие среднее, гармоничное.
Кожные покровы обычные по цвету, умеренной влажности, теплые на ощупь, чистые. Пролежней, сыпи, расчесов,  «сосудистых звездочек» нет. Тургор сохранен. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые, без кровоизлияний, язвочек и высыпаний. Форма пальцев не изменена. Ногти бледные, ровные, патологической ломкости и исчерченности нет. Состояние ногтевого ложа в норме.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно. Отеков нет. Лимфатические узлы,  доступные пальпации – затылочные,  подчелюстные,  шейные, подбородочные, над- и подключичные,  локтевые, паховые, подмышечные не определяются. Развитие мышц хорошее, тонус нормальный, болезненности нет.
Деформации костей, позвоночника и суставов не обнаружено, при пальпации кости, позвоночник и суставы безболезненные. Подвижность суставов безболезненная, в полном физиологическом объеме.
 
Система дыхания.
Осиплости голоса, гнусавости, афонии нет.
Своды зева бледно-розового цвета, налета, пленок нет. Состояние глотки в норме, миндалины не выходят за границы дужек, налета и гнойного отделяемого нет, глотание свободное. Форма грудной клетки нормальная, переднезадний размер меньше бокового. Расположение лопаток и ключиц симметричное. Выраженность над- и подключичных ямок умеренная. Угол Людовика не выражен. Вдавлений в грудине нет. Направление ребер косо вниз. Межреберные промежутки обычной ширины. Искривлений позвоночника нет.
При дыхании движения обеих половин грудной клетки синхронные. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует.
Дыхание через нос, свободное, выделений из носа нет. Тип дыхания грудной, дыхание ритмичное с частотой 20/мин.
Пальпация грудной клетки.
При пальпации грудная клетка безболезненная, резистентная, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой над симметричными областями легких.
Перкуссия легких.
При сравнительной перкуссии  над симметричными полями легких одинаковый перкуторный звук, ясный легочный.
При топографической перкуссии:
верхние границы легких
 
Справа
Слева
высота стояние верхушек легких над ключицами
4 см 
4 см 
высота стояния верхушек легких по отношению к VII шейному позвонку
на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
поля Кренига
5 см
5 см
 
 
нижние границы легких по опознавательным линиям
Опознавательные линии
Справа
Слева
окологрудинная
IV межреберье

срединоключичная
V ребро

передняя подмышечная
VI ребро
VI ребро
средняя подмышечная
VII ребро
VII ребро
задняя подмышечная
VIII ребро
VIII ребро
лопаточная
IX ребро
IX ребро
околопозвоночная (остистые отростки грудных позвонков)
остистый отросток X грудного позвонка
остистый отросток X грудного позвонка
 
подвижность нижнего края легкого
Опознавательные линии
Справа
Слева
 
вдох
выдох
сумма
вдох
выдох
сумма
срединоключичная
2 см 
2 см 
4 см 



задняя подмышечная
3 см 
4 см 
7 см 
3 см 
4 см 
7 см 
лопаточная
2 см 
2 см 
4 см 
2 см 
2 см 
4 см 
Пространство Траубе сохранено.
Аускультация легких.
При аускультации легких выслушивается основной дыхательный шум над легкими – везикулярное дыхание. Над гортанью и в межлопаточном пространстве выслушивается ларингобронхиальное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
 
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр.
При осмотре области сердца видимых патологических изменений нет, сердечный толчок и «сердечный горб» отсутствуют. Верхушечный толчок не виден на глаз. При осмотре области сосудов шеи и эпигастральной области, видимых изменений и патологических пульсаций – аорты, легочного ствола и эпигастральной пульсации нет.
Пальпация области сердца.
При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой сосковой линии. Пульсация аорты и легочного ствола во II межреберье справа и слева от грудины отсутствует. Симптомы «диастолического дрожания» на верхушке сердца и «систолического дрожания» над аортой отрицательные.
При пальпации лучевой артерии на обеих руках пульс синхронный, одинаковой величины, ритмичный, с частотой 96/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы. АД на обеих руках 100 и 60 мм рт. ст.
Перкуссия сердца.
При перкуссии сердца границы относительной тупости сердца:
Правая
IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя
III ребро на 1 см кнаружи от левого края грудины
Левая
V межреберье на 1,5 см кнутри от левой сосковой линии
 
Конфигурация сердца не изменена. Талия сердца сохранена.
Границы сосудистого пучка не выходят за края грудины
Аускультация сердца.
При аускультации сердца тоны ритмичные, громкие, чистые. I тон на верхушке и над мечевидным отростком громче второго, длительный и низкий, а II тон во II межреберье справа и слева от грудины короткий и высокий. III и IV тоны не выслушивается.
При аускультации сонной, подключичной, бедренной артерий и яремных вен патологические двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье не выслушиваются.
 
Органы пищеварения и брюшной полости
Осмотр
При осмотре ротовой полости губы влажные, розовые, высыпаний, язвочек нет, слизистая оболочка ротовой полости розового цвета, язвочек и кровоизлияний нет, неприятный запах отсутствует. Зубы и десны в норме, десны не кровоточат.
Язык розового цвета, влажный, обложен белым налетом. Состояние глотки в норме, миндалины не выходят за границы дужек, глотание свободное.
При осмотре живота: живот овоидной формы, симметричный во всех областях относительно белой линии живота. Вздутий, западаний, стрий нет. Передняя брюшная стенка в норме – грыжи белой линии, пупочного кольца, расширения вен стенки живота нет.
При осмотре области печени и селезенки видимых изменений нет.
Пальпация живота.
При поверхностной ориентировочной пальпации передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная, отмечается болезненность в эпигастральной области и пилородуоденальной зоне, расхождения прямых мышц живота нет, состояние пупочного и паховых колец в норме. При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско: 
•сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа безболезненного, диаметром 1,5 см, подвижного, не урчащего;
•слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, эластичная, безболезненная, диаметром 4 см, с гладкой поверхностью, подвижная, при пальпации урчит.
•нисходящая ободочная кишка пальпируется бимануальной пальпацией в левой подвздошной области – плотная, безболезненная, 2 см в диаметре, с гладкой поверхностью, не урчит;
•восходящая ободочная кишка пальпируется также бимануальной пальпацией в правой подвздошной области – мягкая, безболезненная, диаметром 2 см, не урчащая, с ровной поверхностью;
•поперечную ободочную кишку невозможно пропальпировать в связи с наличием болезненности в пупочной области;
•большую кривизну желудка невозможно пропальпировать в связи с наличием болезненности.
При пальпации нижний край печени определяется на 1 см ниже края правой реберной дуги – мягкий, безболезненный, ровный, легко подворачивающийся.
Перкуссия живота.
При перкуссии перкуторный звук тимпанический различных оттенков.
Границы печени по Курлову:
Опознавательные линии
Верхняя
Нижняя
правая срединоключичная
V ребро
на 1 см ниже края правой реберной дуги
передняя срединная
V ребро
на 3,5 см ниже мечевидного отростка
левая реберная дуга
V ребро
не заходит за левую окологрудинную линию
Размеры печени по Курлову:
по правой срединоключичной линии 9 см
по передней срединной линии 8 см
по левой реберной дуге 7 см.
При перкуссии селезенки передний край по X ребру не заходит за левую переднюю подмышечную линию. Поперечник селезенки 5 см, длинник 8 см.
Аускультация живота.
При аускультации выслушивается перистальтика кишечника, шума трения брюшины нет.
Стул ежедневный, без патологических примесей, 2 р/сутки.
 
Мочевыделительная система.
Осмотр.
При осмотре области почек и надлобковой области без изменений.
Пальпация области почек.
При пальпации в положении стоя и лежа почки не определяются. Мочеточниковые точки безболезненные.
Перкуссия.
При перкуссии и поколачивании с обеих сторон болезненности нет.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
При перкуссии мочевого пузыря перкуторный звук тимпанический.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, дневной диурез преобладает над ночным.
 
Нервная система.
Больная не раздражительна, не плаксива, состояние зрения, слуха и обоняния в норме. Зрачки правильной формы с хорошей реакцией на свет. Периферических парезов и параличей нет.
Менингеальных симптомов нет. В позе Ромберга устойчива.
 
Предварительное заключение
 
Предварительный диагноз:
Основной: хронический гастродуоденит, фаза обострения.
Сопутствующий: реактивный панкреатит.
Осложнения: нет.
Диагноз поставлен на основании:
- жалоб больной на ноющие боли в животе через 1,5 ч после еды, тошноту, послабление стула.
- анамнеза: больна с 2006 года, когда стала отмечать периодически возникающие ноющие боли в эпигастральной области, появляющиеся через 1,5 – 2 ч после еды послабление стула на фоне погрешности в диете, преимущественно в весенне-осенний период, не обследовалась и не лечилась. При обследовании в октябре 2010 г. в ОДБ г. Саратова выставлен диагноз хронический гастродуоденит и реактивный панкреатит, проводилось лечение с хорошим положительным эффектом. В декабре 2011 г. на фоне погрешности в диете вновь появилась боль в эпигастральной области через 1,5 ч после еды, тошнота, послабление стула.
- данных объективного обследования: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. При осмотре ротовой полости губы влажные, розовые, чистые, слизистая оболочка ротовой полости розового цвета, чистая. Язык розового цвета, влажный, обложен белым налетом. При осмотре живота: живот овоидной формы, симметричный во всех областях относительно белой линии живота. Передняя брюшная стенка в норме, при осмотре области печени и селезенки видимых изменений нет. При поверхностной ориентировочной пальпации передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная, отмечается болезненность в эпигастральной области и пилородуоденальной зоне, расхождения прямых мышц живота нет.
При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско пальпация в эпигастральной, пилородуоденальной, пупочной зоне болезненна. При пальпации нижний край печени определяется на 1 см ниже края правой реберной дуги – мягкий, безболезненный, ровный, легко подворачивающийся. Поверхность печени не определяется. Желчный пузырь не пальпируется. Желчно-пузырные безболезненные. Селезенка не пальпируется на правом боку и на спине. При перкуссии перкуторный звук тимпанический различных оттенков. Границы, размеры печени по Курлову, селезенки в норме. При аускультации перистальтика кишечника выслушивается. Стул ежедневный, без патологических примесей, 2 р/сутки.
 
IV План лабораторно-инструментального обследования
 
1) ОАК
2) ОАМ
3) Кровь на RW
4) Биохимический анализ крови
5) ЭКГ
6) Паразитологическое исследование
7) УЗИ органов желудочно-кишечного тракта
8) Эзофагогастродуоденоскопия
 
V Данные лабораторно-инструментального обследования
 
Общий анализ крови:  11.12.11 г
WBC  10,3 mkl
RBC   5,33 mkl
HGB   13,8 gdl
HCT   40,4%
MCV   75,8 fl
MCH   25,9 pg
MCHC   34,2 gdl
PLT   339 mkl
Лимфоциты   2 mkl
Сегментоядерные   58%
СОЭ   10 мм/ч.
 
Общий анализ мочи: 11.12.11 г.
Цвет                                   соломенно-желтый
Прозрачность                    прозрачная
Удельный вес                    1018
Реакция                              слабо-кислая
Белок                                  отрицательно
Сахар                                  отрицательно
Ацетон                               отрицательно
Желчные пигменты          отрицательно
Уробилин                           отрицательно
Лейкоциты               4 – 6 в п/з
Эпителий плоский              небольшое кол-во
 
Кровь на RW         11.12.11 г.
отрицательно.
 
Биохимический анализ крови: 11.12.11 г.                      
Белок общий              72,0 г/л
Креатинин              0,074 ммоль/л                       
Мочевина              6,5 ммоль/л                                
Холестерин                          3,2 ммоль/л                                              
Глюкоза                4,7 мкмоль/л                                
Билирубин общий              13,5 мкмоль/л                                
?-амилаза              120 Ед/л
 
УЗИ постпрандиальная проба 12.12.11 г.
Натощак: сумма 46 мм, после физиологического завтрака: сумма 50 мм.
Эхо-признаки реактивного панкреатита, прирост 8,6%.
 
Эзофагогастродуоденоскопия 12.12.11 г.
Пищевод не изменен, желудок расправляется и удерживает воздух хорошо, перистальтика активная, слизь умеренное количество, желчь есть, складки обычные, слизистая оболочка отечная, выраженно гиперемирована, мелкозернистая в антральном отделе, эрозий нет, язвы нет, полипов нет, привратник не изменен, проходим, слизистая оболочка луковицы 12-перстной кишки отечна, гиперемирована, эрозий нет, язвы нет. Взята биопсия м/о слизистой оболочки желудка антрального отдела на Helicobacter pylori.
 
Цитологическое исследование 12.12.11 г.
Материал: слизистая оболочка желудка антрального отдела.
Пласты цилиндрического эпителия, выраженная лимфоидная инфильтрация, нейтрофилы 7 – 8 в п/зр., Helicobacter pylori 2 ст.
 
 
VI Дневники
 

и т.д.................


16.12.11 г.
 
36,6оС, Ps 96 в?
ЧДД 20 в?
АД 100 и 60 мм.рт.ст.
 
Состояние больной удовлетворительное.
Жалобы на ноющие боли в животе, тошноту, послабление стула.
Кожные покровы и слизистые оболочки чистые. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Стул ежедневный, 2 р/сутки.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Назначения:
Режим общий
Диета щадящая
Ультоп 20 мг внутрь до еды 2 р/сутки
Амоксициллин 500 мг 2 р/сутки внутрь после еды
Трихопол 250 мг 2р/сутки внутрь после еды
Панкреатин 25 ЕД 1 т 3р/сутки внутрь во время еды
Лазеротерапия
 
17.12.11г
 
36,6оС, Ps 84 в?
ЧДД 18 в?
АД 100 и 65 мм.рт.ст.
 
Состояние больной удовлетворительное.
Жалобы на незначительные боли в животе.
Кожные покровы и слизистые оболочки чистые. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Стул ежедневный, 2 р/сутки.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Назначения:
Режим общий
Диета щадящая
Ультоп 20 мг внутрь до еды 2 р/сутки
Амоксициллин 500 мг 2 р/сутки внутрь после еды
Трихопол 250 мг 2р/сутки внутрь после еды
Панкреатин 25 ЕД 1 т 3р/сутки внутрь во время еды
Лазеротерапия

Перейти к полному тексту работы


Скачать работу с онлайн повышением уникальности до 90% по antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru


Смотреть полный текст работы бесплатно


Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.