На бирже курсовых и дипломных проектов можно найти образцы готовых работ или получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ, диссертаций, рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


Лекции Понятия в акушерстве. Физиология беременности. Аномалии родовой деятельности. Гемолитическая болезнь плода и новорожденных. Лекарственные препараты при беременности и кормлении грудью. Трихомонадная инфекция. Нейроэндокринные синдромы. Острый живот.

Информация:

Тип работы: Лекции. Предмет: Медицина. Добавлен: 16.03.2009. Сдан: 2009. Уникальность по antiplagiat.ru: --.

Описание (план):


3
акушерство и гинекология
(лекции)


ОГЛАВЛЕНИЕ
I АКУШЕРСТВО

Общие понятия в акушерстве
Физиология беременности
Гестозы
Родовой акт
Аномалии родовой деятельности
Узкий таз
Прерывание беременности
Изосерологическая несовместимость матери и плода.
Гемолитическая болезнь плода и новорожденных
Экстрагенитальная патология и беременность
Эндокринные заболевания и беременность
Кровотечения
Травмы мягких тканей
Септический шок
Сепсис
ВПР и медико-генетическое консультирование
Действие повреждающих факторов
Планирование семьи
Эволюция женского организма, структура и функции
репродуктивной системы
Неспецифическая антиоксидантная терапия поздних гестозов
Лекарственные препараты при беременности и кормлении грудью
II ГИНЕКОЛОГИЯ

Бактериальный вагиноз
Урогенитальный микоплазмоз
Хламидийная инфекция
Трихомонадная инфекция
Современные представления о вагинальном кандидозе
Кондиломы гениталий
Миома матки и генитальный эндометриоз
Дисфункциональные маточные кровотечения
Аменорея и гипоменструальный синдром
Воспалительные заболевания ЖПО
Острый живот
Нейроэндокринные синдромы
Фоновые предраковые заболевания. Рак шейки матки
ЗППП - сексуально-трансмисивные заболевания
Врожденные пророки развития половой системы
Общие понятия в акушерстве

Акушерство зародилось с рождением человека. Основоположником отечественного акушерства явл
яется Н.М. Максимович-Амбодик, который написал труд “Искусство появления или наука о бабичьем деле”.
Акушерство - наука о физиологических и патологических процессах, возникающих в организме женщины в связи с зачатием, беременностью, родами и послеродовым периодом.
Гинекология - это наука о заболеваниях органов половой системы женщины вне беременности, родов и послеродового периода.
Основоположником научной отечественной школы гинекологов является проф Снегирёв (г. Москва).
Особенности акушерской науки:
Собственная терминология.
Оказание помощи не только больным, но и здоровым.
Массовость населения, нуждающегося в оказании акушерской помощи.
Ответственность и за женщину, и за ребёнка.
Это специальность хирургического профиля.
Типы родильных домов (по степени риска материнской смертности):
I степени риска. Контингент: здоровые беременные женщины с физиологической беременностью, максимум, что может быть в анамнезе - один медицинский аборт. К род домам I степени риска относятся:
- ЦРБ сельского типа, где есть акушерское отделение; акушер-гинеколог ЦРБ возглавляет службу района, выезжает в район, осматривает там беременных женщин, осуществляет этапность обслуживания этих женщин, консультативную помощь.
- участковая больница, имеющая в своём составе акушера-гинеколога;
- колхозный род дом;
- небольшой городской род дом или небольшое городское объединение;
- фельдшерско-акушерские пункты с акушерскими койками.
2. II степень риска. Контингент: женщины с осложнённой беременностью (но вынашивание беременности им не противопоказано). К род домам II степени риска относятся:
- крупный городской род дом;
- акушерское отделение многопрофильной больницы;
- родильное отделение ЦРБ городского типа.
Обязательным считается наличие в этих учреждениях консультантов разных специальностей, развёрнутой анестезиологической службы.
III степень риска. Контингент : беременные, которым беременность противопоказана. К род домам III степени риска относятся:
- акушерские отделения многопрофильных больниц (всероссийских центров и тд);
- крупные род дома или отделения, на базе которых развёртываются кафедры;
- специализированные род дома.
Новые формы акушерско-гинекологических учреждений:
Дневной стационар.
Специализированные консультации (например, “семья и брак”).
Санатории для беременных.
Структура род дома:
Сначала женщина поступает в фильтр, где работает акушерка и определяет показания для госпитализации . Из фильтра - в I или II акушерское отделение (отделение патологии беременных). В каждом есть смотровая, душевая, сан узел. Всё это вместе называется приёмно-пропускной блок. Затем женщина поступает в родовой блок (свой в каждом отделении), послеродовые и выписные палаты (свои в каждом отделении). II акушерское отделение ещё имеет палаты для беременных. Оба отделения имеют детские палаты. Кроме того, в род доме есть операционно-анестезиологический блок.
Принципы санитарно-эпидемического режима в род домах:
определяются приказом 691 “О профилактике внутрибольничной инфекции в акушерских стационарах”. Основное в профилактике - санитарно-эпидемиологический режим.
Показания для помещения женщины во II акушерское отделение:
Женщины с генитальными и экстрагенитальными острыми и хроническими воспалительными процессами специфической и неспецифической этиологии.
Повышение температуры неясной этиологии.
Внутриутробная гибель плода.
Роды дорожные, домашние и тд.
Женщины с кожными заболеваниями.
Женщины с злокачественными новообразованиями.
Женщины не наблюдавшиеся в женской консультации.
Женщины, вынашивающие плод с врождённым пороком развития (ВПР).
Прерывание беременности в поздние сроки.
Длительный безводный период (более 12 часов)
Принцип поточности - женщина не должна переходить из более “грязного” отделения (II акушерское отделение) в более “чистое” (I акушерское отделение), можно только наоборот.
Принцип цикличности: во-первых, это касается работы род блока (он разделён на 2 половины - одна обрабатывается, а другая работает), во-вторых - работы послеродовых палат (женщины помещаются в одну палату только если день родов близкий).
Принцип индивидуальности - всё, что соприкасается с женщиной во время и после родов должно быть стерильным и индивидуальным для каждой женщины.
Кроме того, в приказе определяется организация эпидемиологического надзора санитарно-эпидемиологической службой:
постоянное наблюдение за заболеваемостью, летальностью родильниц и новорождённых;
забор бак. посева из носа, зева, с различных предметов (планово 1 раз в 3 мес и по эпид. показаниям (вспышка- одновременное возникновение 3 и более заболеваний)). При плохих результатах род дом можно закрыть по эпид. показаниям.
контроль за проведением профилактических чисток род дома (2 раза в год, 1 раз с косметическим ремонтом), капитального ремонта (1 раз в 5 лет).
Показатели работы род дома:
Материнская смертность (МС):
МС = количество умерших беременных, рожениц и родильниц в
течение первых 42 дней после родов независимо от срока
и локализации беременности
количество живорождённых детей х 100 тыс живорожденных детей.
У нас МС = 70-90 (это большая цифра).
Перинатальная смертность (ПС).
ПС = количество умерших в перинатальном периоде ( 28 нед
беременности - 168 часов после родов) на 1000 родов.
У нас ПС - 17-19 %о.
Виды перинатальной смертности:
антенатальная (с 28 нед беременности до родов);
интранатальная (в родах);
постнатальная (в течение первых 7-ми суток).
Структура материнской смертности:
Аборты (в основном криминальные).
Гестозы.
Кровотечения.
Гнойно-септические формы.
Структура перинатальной смертности:
асфиксия н/р;
родовая травма;
пороки развития н/р и др.
Существует шкала для оценки постнатальных факторов риска по перинатальной смертности (оценка в баллах по 5 группам признаков):
Социально-биологические признаки (возраст родителей, употребление ими алкоголя и тд).
Отягощённый акушерский анамнез (мертворождение, аборты и тд).
Экстрагенитальные заболевания.
Осложнения данной беременности
Патология плода и плацентарной системы.
До 5 баллов - низкая степень риска;
5 - 10 баллов - средняя степень;
10 баллов и выше - высокая степень (такие женщины должны наблюдаться в род домах III степени риска).
Ранняя явка - явка в женскую консультацию до 12 нед беременности.
Значение ранней явки:
До 12 нед можно точно определить срок беременности, так как размер матки в это время соответствует сроку беременности; в последующем размеры матки зависят от размера плода, количества плодов.
Если женщине беременность противопоказана, то до 12 нед беременности можно сделать мед аборт.
Обучение беременной в “школе матери” (в женской консультации, проводят акушер-гинеколог, педиатр, юрист) с самых ранних сроков беременности.
До 12 нед нет изменений в системе гемостаза организма, характерных для физиологической беременности. Поэтому до этого срока беременности можно определить исходные показатели гемостаза.
Приказ № 430 - “Организация работы женской консультации”.
Законодательство об охране труда беременной женщины:
Отпуска для беременных:
- дородовый - 70 дней;
- послеродовой - 70 дней (если были осложнения, то его
удлиняют до 86 дней, если родились 2 и более ребёнка - до
140 дней);
Отпуска по уходу за ребёнком:
- частично оплачиваемый отпуск до 1,5 лет;
- дополнительный неоплачиваемый отпуск до 3 лет.
Освобождение (сразу же после установления диагноза беременности) от тяжёлого физического, вредного, ночного, сверхурочного, командировочного труда.
Физиология беременности

Беременность - это состояние адаптации функциональных систем организма женщины к проявлениям гормональной активности фетоплацентарной системы.
Главное связующее звено между матерью и плодом - плацента, т.е. беременность - это адаптация организма беременной женщины к функции плаценты. Гормональная функция плаценты очень важна - она вырабатывает более 10 гормонов:
1. Хореонический гонадотропин - вырабатывается трофобластом с 7-го дня беременности, максимум - к 10 нед беременности. Ответственен за развитие и функционирование желтого тела беременности в яичниках. Этот гормон расширяет сосуды.
2. Плацентарный лактоген - ответственен за белковый, углеводный и жировой обмен у плода т. е. от его выработки зависит масса плода.
3. Пролактин - вырабатывается и в плаценте и в гипофизе. Развивает молочные железы у беременных женщин, увеличивает массу железистых долек, что ведет к напряжению молочных желёз. Готовит молочные железы к лактации. Способствует выработке сурфактанта в лёгких у плода. При надавливании на сосок у беременных женщин выделяется молозиво (это тоже функция пролактина).
4.Гестагены :
а) Прогестерон - готовит матку (эндометрий, слизистую оболочку) к имплантации оплодотворённого яйца, является мышечным релаксантом (в том числе и релаксирует мышцы матки, что облегчает растягивание матки под влиянием растущего плода). Прогестерон релаксирует и сосудистую стенку, что ведет к уменьшению артериального давления, релаксирует мочеточники и в результате сдавления их маткой нарушается пассаж мочи, что ведёт к гестационному пиелонефриту. Так как прогестерон релаксирует и желчевыводящие протоки, то у женщин с описторхозным холецистохолангитом происходит обострение (вследствие застоя желчи). Благодаря прогестерону у беременной развивается иммунодефицит на развивающийся плод и если есть плацентарная недостаточность, то возникает угроза выкидыша. Кроме того, у беременной под действием прогестерона возникает гипотония нижних отделов кишечника запоры.
б) Эстрогены регулируют маточно-плацентарный кровоток (синестрол - синтетический эстроген, используется для улучшения маточного кровообращения, так как расширяет сосуды плаценты). Ещё эстрогены расширяют коронарные сосуды т.е. действуют так же как и сердечные гликозиды уменьшают риск развития ИБС. Эстрогены увеличивают чувствительность матки к эндогенному и экзогенному окситоцину, но эстрогены не являются сокращающими матку средствами. Экзогенный окситоцин вырабатывается в задней доле гипофиза и уровень его выработки возрастает по направлению к концу беременности и соотношение прогестерона и эстрогенов изменяется в пользу эстрогенов. Экзогенный окситоцин - это самое сильное сокращающее матку средство, используется для стимуляции родовой деятельности , обычно в комбинации с синестролом. Но окситоцин ещё и сокращает молочные ходы и поэтому используется для стимуляции лактации.
в) простагландины : это БАВ ( но не гормоны), которые увеличивают или уменьшают чувствительность матки к гормонам. Простагландинами можно прервать беременность в любом сроке. Они вырабатываются везде из фосфолипидов клеточных мембран.
ПГ-F2 (препарат “Энзопрост”) растворяется в фосфатном буфере. Повышает артериальное давление, вызывает спазм сосудов, бронхов. Поэтому “Энзопрост” противопоказан при повышенном АД, бронхиальной астме, спастических бронхитах, сахарном диабете)
ПГ-Е (препарат “Простенон”) растворяется в эфире. Оказывает бронхолитическое действие и несколько снижает АД.
г) - фетопротеин : белок сыворотки крови, который синтезируется в желточном мешке и печени плода с 6-недельного срока гестации. Уровень -фетопротеина зависит от срока беременности и не соответствует сроку беременности при нарушении гормональной функции плаценты и повышен при врождённых пороках развития плода, особенно при дефектах невральной трубки.
Сердечно-сосудистая система во время беременности
В связи с тем, что много субстратов, расширяющих сосуды у здоровой женщины незначительно снижается АД (около 10 мм рт ст); если нет снижения АД во втором триместре - это значит, что у женщины дезадаптация.
Повышается нагрузка на сердечно-сосудистую систему, так как по увеличивается масса тела ( физиологическая прибавка около 350 грамм в сутки, за всю беременность - до 11кг) за счёт роста матки, плода, околоплодных вод.
Появляется маточно-плацентарный кровоток, увеличивается сосудистая сеть.
Повышается потребность в кислороде.
Увеличивается МОС.
Повышается ОЦК на 30-50%, но за счёт объёма циркулирующей плазмы (ОЦП).В результате развивается физиологическая аутогемодилюция (гиперволемия) физиологическая тахикардия (ЧСС - 80-95 в мин). Всё это готовит беременную к родам, в частности к предстоящей кровопотере. Физиологическая кровопотеря - 0,6% от массы тела.
Сердце беременной становится “лежачим”, это связано с повышением уровня диафрагмы на 3-4см в связи с растущей маткой (границы сердца расширены влево и верхушечный толчок смещён влево) . В норме может регистрироваться дилятация левого желудочка и правого предсердия.
В результате изменения оси сердца и перегиба крупных сосудов у 30% беременных в 3 триместре беременности появляется функциональный систолический шум над лёгочной артерией и верхушкой сердца. Этот шум в отличие от органического мягкий, дующий, усиливается в лежачем положении, а исчезает в вертикальном положении или во время глубокого вдоха. В результате может быть ошибочно зарегистрирован порок сердца.
Может быть пролапс митрального клапана за счёт релаксации створок под действием прогестерона). Эффективна митральная коммисуротомия.
Может быть усиление II тона над лёгочной артерией.
Дыхательная система
В связи с поднятием диафрагмы экскурсия лёгких уменьшается, а потребность в кислороде возрастает, поэтому лёгкие работают в режиме гипервентиляции и ЧДД на 10%.
Эндокринная система

Плацента и гипофиз вырабатывают соматотропный гормон (это контринсулярный гормон), плацентарный лактоген действует как СТГ. СТГ возбуждает рецепторы -клеток поджелудочной железы, которые вырабатывают глюкагон, который в свою очередь увеличивает распад инсулина.
Плацента и гипофиз повышают секрецию АКТГ, который стимулирует функцию коры надпочечников, что, в свою очередь, способствует выделению большого количества кортизона. В результате гликоген превращается в глюкозу, уровень которой в крови повышается.
Физиологическая беременность является диабетогенным фактором, особенно это касается многорожавших женщин. При беременности изменяется углеводный обмен : повышается чувствительность к инсулину и устойчивость к глюкозе и может быть диабет беременных (глюкозурия беременных). Он встречается в 18% случаев ; симптомы: глюкозурия, гипергликемия, уменьшение толерантности к глюкозе. Глюкозурия беременных - это потенциальный сахарный диабет. Прогестерон уменьшает почечный порог для глюкозы и , как следствие, повышается проницаемость мочевыводящих протоков для глюкозы.
Изменение состава крови
Повышение лейкоцитов до 10,410 г/л ; повышение СОЭ зависит от наличия белка (в частности фибриногена). Для каждого триместра беременности определена своя норма, свой гомеостаз. Обязательно должна быть физиологическая анемия. В норме у небеременных Нв = 120-160 г/л. В конце беременности Нв=110-120 г/л; Нt (%) = 32-35 в 3 триместре беременности (у небеременных около 40%) ; Fe = 10,6 мкмоль/л в 3 триместре беременности (у небеременных 13-32 мкмоль/л.
Осмоляльность - это измеренное количество коллоидных и осмотических веществ в 1кг Н2О. Составляющие осмоляльности - это биохимические показатели крови :
3 триместр
небеременные
осмоляльность (мосм/кг)
280 (т.к. ОЦК)
290
Натрий (ммоль/л)
134
140
Глюкоза (ммоль/л)
3,8
4,5 - 5,5
Креатинин (мкмоль/л)
до 47
44 - 106
Мочевина , остат. азот (ммоль/л)
15-20
14-28
Общий белок (г/л)
до 60
60-80
альбумины (г/л)
до 25,6
34
АВР (активированное время рекальцификации)
45-55
50 - 70
ПТИ (протромбиновый индекс)
105-108
8-100
Фибриноген (г/л)
4-5
2-4
Этаноловый тест
отрицательный
отрицательный
Фибриноген В
положительный
отрицательный
Тромбоциты
250 14 10 /л
150-45010 /л
нервная система

Во время беременности в ЦНС должен сформироваться доминантный очаг возбуждения и образуется так называемая доминанта беременности, а затем к концу беременности в центрах гипоталамуса и спинного мозга должны сформироваться очаги доминанты родов.
Активность вегетативной нервной системы регулируется ЦНС и при наличии у женщины формирующейся доминанты беременности и родов к концу беременности будет преобладать активность симпатической нервной системы.
Тесты готовности организма к родам
Вегетативный тест - у женщины должна преобладать активность симпатической нервной системы.
Шеечный тест : определяется при влагалищном исследовании. Шейка незрелая : длина до 3 см, отклонена кзади, плотная, наружный зев закрыт. Кроме того, у женщин с незрелой шейкой матки ригидная промежность. Зрелая шейка: укороченная, мягкая, находится в центре таза, наружный зев пропускает палец или кончик пальца, а через своды можно прощупать предлежащую часть (головку).
Окситоциновый тест: определяют чувствительность матки к экзогенному окситоцину; вводят внутривенно толчкообразно, в 1 мин 1 мл раствора содержащего 0,01 ЕД окситоцина. Для получения этой концентрации нужно 1 мл из ампулы (содержит 5 ЕД) растворяют в 400 мл глюкозы. Увеличивать концентрацию нельзя, так как может быть выкидыш. Делаем кардиотахограмму : если матка сократилась на 1-3 мин (“+”тест) - матка чувствительна и организм готов к родам.
Кольпоцитологический тест : для определения готовности организма к родам изучают клетки влагалища.
Парабазальные клетки
Ладьевидные клетки
Поверхностные клетки.
Мазок берётся из верхнебокового свода влагалища.
Эстрогены - это гормоны роста, в том числе и эпителия влагалища и чем больше эстрогенов, тем больше эпителий. В начале беременности эстрогенов мало, а к концу беременности их количество увеличивается.
Показатели:
Индекс созревания (ИС). Например, ИС - 0/10/90 т.е. 0 - это количество парабазальных клеток, 10 - промежуточных клеток, 90 - поверхностных клеток. Значит в данном случае преобладают эстрогены.
Кариопикнотический индекс (КПИ) - это отношение клеток с пикнозом (ядро должно быть меньше 80 мкрон) ко всем поверхностным клеткам. Чем больше КПИ, тем больше эстрогенов. В середине беременности этот индекс уменьшается до срока доношенной беременности (в течении всей беременности = 5%), а затем перед родами он увеличивается.
гестозы
Гестозы - это заболевания беременности, то есть они возникают во время беременности, прогрессируют с ростом беременности и исчезают по прекращению беременности.
Классификация:
Ранние гестозы (до 20 нед)
рвота беременных (легкой, средней, тяжёлой степени)
птиализм (слюнотечение)
Поздние гестозы (после 20 нед)
лёгкой степени
средней степени
тяжёлой степени
преэклампсия
эклампсия (если не купировать, то наступает смерть)
Редкие формы (могут развиваться в любом сроке)
дерматозы беременных
остеомаляция костей
бронхиальная астма беременных
острая жёлтая атрофия печени беременных
желтуха беременных.
Ранние гестозы
Этиология и патогенез окончательно не ясны. Есть много теорий, то есть заболевание полиэтиологично.
Кортиковисцеральная теория.
Нейрогуморальная теория.
Иммунная теория.
Гестоз - это болезнь дезадаптации организма к плодному яйцу и плаценте.
Дезадаптация - это отсутствие физиологического ответа со стороны нейрорефлекторых реакций на раздражение нервных окончаний матки импульсами, идущими от плодного яйца. В результате происходит перевозбуждение стволовых образований мозга: рвотного, слюновыделительного, вегетативных центров. Возникает вегетативная дистония с преобладанием ваготониеских симптомов. Так как изменяется нервная система нарушается и функция пищеварительных органов, гормональные связи, ферментативная и иммунная система. При ранних гестозах преобладают расстройства пищеварительной системы, а при поздних - сосудистые нарушения.
Клиника: Отвращение к каким либо продуктам (но избирательность бывает в норме). К раннему гестозу относится рвота беременных (встречается в 50% случаев). Чаще у женщин с экстрагенитальными заболеваниями заболеваниями (гастрит и др). Рвота возникает по утрам и натощак, развивается постепенно. Отличительный признак рвоты беременных от рвоты при экстрагенитальных заболеваниях (желудочно-кишечные заболевания, острые инфекционные заболевания мозга и его оболочек (менингит, энцефалит) - внезапность рвоты. Кроме того, для этих заболеваний характерен жидкий стул, а для беременных - запоры атонического характера.
Лёгкая степень: рвота до 5 раз в день.
Средняя степень: рвота до 10 раз в день.
Тяжёлая степень: рвота более 10 раз в день (чрезмерная, неукротимая).
При лёгкой степени самочувствие страдает незначительно, но по мерее прогрессирования тяжести состояния нарастают признаки обезвоживания и голодания (женщина отказывается от пищи и воды, одно лишь упоминание о которых может вызвать рвоту). Отказ от пищи не уменьшает рвоту, рвёт слизью с примесью крови, желчи. В результате - уменьшение веса, слабость, вялость, апатия, некоторые наоборот становятся раздражительными. Признаки обезвоживания: сухость кожи, слизистой губ. Часто при рвоте беременных может быть птиализм, что в итоге приводит к ещё большему обезвоживанию. Язык обложен белым налётом, запах ацетона изо рта, редкое мочеиспускание, уменьшен диурез (вследствие гиповолемии), снижено АД, пульс - 100-120уд/мин, может быть субфебрильная температура.
О.А.К. : вследствие гиповолемии и сгущения крови происходит повышение уровня Нв и Нt
О.А.М. : ацетон + - +++; появляются цилиндры; протеинурия; моча тёмная, концентрированная; олигурия; повышение удельного веса (1025 и больше).
Б/х : диспротеинемия, повышение уровня билирубина, остаточного азота, мочевины, креатинина, т.е. признаки почечной недостаточности; снижение уровня хлоридов.
неблагоприятные признаки прогрессирования
тяжести гестоза
Стойкая тахикардия развитие сердечно-сосудистой недостаточности.
Гипертермия.
Иктеричность (печёночная недостаточность).
Протеинурия (почечная недостаточность).
Бредовое или коматозное состояние.
Недержание мочи.
При развитии таких симптомов даже прерывание беременности может женщину не спасти, произойдёт и гибель плода.
Лечение рвоты беременных :
Лечение экстрагенитальных заболеваний.
Освобождение от работы, смена образа режима труда и отдыха (санаторий для беременных). Если гестоз средней степени тяжести или тяжёлый то необходима госпитализация в гинекологическое отделение или отделение патологии беременных и женщина должна находится в палате одна (не должно быть рядом женщины с рвотой). Необходим физический и психический покой.
Важен режим питания (особенно при лёгкой и средней тяжести) : утром - гренки, сухарики; пища должна быть охлаждённой, в небольших порциях.
Физиолечение : может применятся электросон, но лучше психотерапия.
Медикаментозная терапия: во время беременности вообще, а в первом триместре особенно должен выполнятся признак терапевтического нигилизма ; т.е. каждый медикаментозный препарат - строго по показаниям, с учётом тератогенного действия ; при рвоте беременных медикаменты надо назначать парентерально).
седативные, антигистаминные (димедрол, седуксен)
сердечные ( валериана, строфантин, коргликон)
спленин (иммуномодулирующее средство, изготовлен из селезёнки крупного рогатого скота) п/к в течении 10 дней.
церукал (церулан, реглан) - широко используется для лечения рвоты беременных, но противопоказан в первом триместре беременности, но в тяжёлых случаях , иногда с противорвотной целью назначаем.
нейролептики (дроперидол 0,5-1мл 0,5%-го раствора ; оказывает экстрапирамидное побочное действие: психомоторное возбуждение, тремор рук).
витамины группы В (В1,В6,В12).
питательные клизмы (когда после очистительной клизмы вводят в прямую кишку подогретый до 37-39С бульон, молоко, яичный желток.
в тяжёлых случаях используется медикаментозный сон (для этого применяется оксибутират натрия) на 3-4 часа. После просыпания даётся холодный бульон, если рвоты нет, то опять сон.
в тяжёлых случаях основным методом лечения является инфузионная терапия; производится катетеризация локтевой вены; объём вводимой жидкости минимум 3 литра в день:
а) Глюкоза с инсулином ( на каждые 4 г сухой глюкозы-1 ЕД
инсулина.
б) Кокарбоксилаза.
в) Витамин С.
г) Эссенциале.
д) Солевые растворы ( дисоль, ацесоль, квинтосоль, физ.
раствор).
е) Гемодез (как дезинтоксикационное средство).
ж) Белковые препараты (альбумин, плазма, гидролизат
козеина, аминопептид).
з) Аминокислоты (нефрамин, аминостерил, альвезин) - в/в
капельно.
к) 5%-ный раствор соды-100мл (так как есть метаб. ацидоз).
Можно применять кислород, барокамеру.
Глюкокортикостероиды.
При лечении тяжёлых случаев необходим обязательный контроль не только суточного диуреза, но и количества рвотных масс.
Показанием для прерывания беременности является неэффективность лечения неукротимой рвоты в течении 1-2 дней (обязательно согласие женщины, но если беременность не прервать, то гестоз всё равно прогрессирует).
Слюнотечение - может быть до 1 литра в сутки; угнетающе действует на психику беременных, вызывает мацерацию кожи, трещины в углах рта. Лечение: атропин (п/к), полоскание рта настоем шалфея, смазывание кожи вокруг рта вазелином, кремом. Рекомендуем глотать слюну.
Редкие гестозы
Дерматозы:
эритемы;
экземы;
крапивница;
лишай;
зуд вульвы и влагалища (чаще);
Лечение: то же , кроме инфузионной терапии. Нужно исключить латентный сахарный диабет и глистную инвазию.
Желтуха беременных: желтуха, появившаяся во время беременности - грозный признак. Необходима срочная госпитализация в стационар. Затем к беременной женщине привлекают всех смежных специалистов по заболеваниям, при которых может быть желтуха (вирусный гепатит, механическая желтуха, опухоль, отравление с целью прерывания беременности и др). Если доказана желтуха беременных, то ставится диагноз: жёлтая атрофия печени. При этом быстро нарастает белковое и жировое перерождение печени с резким уменьшением размеров печени, что в конечном итоге ведёт к смерти женщины. Лечение: показано немедленное прерывание беременности.
Бронхиальная астма беременных: встречается редко, часто беременность не требуется прерывать. После беременности это состояние проходит.
Остеомаляция: в норме у беременных может быть остеомаляция хрящей полусуставов лонного сочленения, крестцово-подвздошного сочленения; в результате происходит расхождение суставных поверхностей от 0,5 до 0,9 см , что увеличивает размеры таза женщины перед родами и в родах. Расхождение суставных поверхностей более 0,9 см - патология. Остеомаляция как гестоз - это размягчение костей таза, позвоночника. В результате происходит нарушение походки, деформация костей, боли в костях. Необходимо прерывание беременности.
Поздние гестозы
Чистые.
Сочетанные (развиваются на фоне существующих до беременности экстрагенитальных заболеваний).
Этиология и патогенез : это тоже болезнь дезадаптации т.е происходит несоответствие между способностью организма беременной женщины адаптироваться к потребностям развивающегося плода.
Группа риска:
Женщины с экстрагенитальными заболеваниями (развиваются сочетанные гестозы).
Юные первородящие (до 18лет).
Возрастные первородящие.
Многоплодие.
Многоводие.
Ранний гестоз.
Поздний гестоз при предидущих беременностях.
Резус-конфликт.
Отсутствие гипотонии во 2 триместре беременности
Патогенез: Ведущие теории: иммунологическая и коагуляционная.
В основе иммунологической теории - гиперреакция матери на антиген плода (т.е. дезадаптация иммунной системы). Формируются аутоиммунные комплексы в сосудах (сначала в сосудах плаценты) спазм сосудов плаценты диффузионно-перфузионная недостаточность плаценты. Развивается спазм и других сосудов гипоксия, в условиях которой активируется ПОЛпродукты пероксидации повреждают клеточные мембраныповышается проницаемость клеточных мембран выход белков во внеклеточное (внесосудистое) пространство вместе с водой образование отёков и гиповолемия спазм сосудов (т.е. замыкается порочный круг).
Коагуляционная теория : в результате повреждения клеточных мембран содержащийся в них тромбопластин выходит в сосудистый кровоток и активирует свёртывание крови до синдрома ДВС полиорганная и полисистемная недостаточность.
Если анемия возникла во время беременности и сочетается с гестозом, то такой гестоз называют чистым, а если она была ещё до беременности, то гестоз - сочетанный.
Клиника и диагностика поздних гестозов:
Поздние симптомы:
синдром почечной недостаточности: отёки, гипертензия, протеинурия (необходимо определять суточную потерю белка с мочой). Отёки - только в п/к-жировой клетчатке - могут быть явные (сначала на ногах, голенях, а затем поднимаются) и скрытые. Для появления явных отёков необходимо накопление до 4 литров жидкости. На скрытые отёки ставится проба Макклюра-Олдрича (физ. раствор в/к). Если нет скрытых отёков, то папула рассасывается за 30-50 мин, если быстрее чем за 30мин, то говорят о повышенной гидрофильности тканей, т.е. есть скрытые отёки (гестоз).
Патологическая прибавка веса (более 50г) - если она за счёт отёков, то это гестоз, если не за счёт отёков - прегестоз.
Оценка тяжести гестоза проводится по шкале Савельевой: до 7 баллов - гестоз лёгкой степени тяжести; 7-12 баллов - гестоз средней степени тяжести ; более 12 баллов - тяжёлый. Пример диагноза: Сочетанный гестоз средней степени тяжести на фоне гипертонической болезни 1 ст.
Ранние симптомы : доклинические, лабораторные, указывают на возникновение симптома дезадаптации (оценивается в динамике).
ОАМ : так как ранним симптомом гестоза является нарушение концентрационной функции почек, то снижается удельный вес (гипоизостенурия). В норме удельный вес = 1020-1025. Может быть общее снижение диуреза и никтурия.
Проба по Нечипоренко необходима для выявления сочетанной патологии.
ОАК: Нв=120 г/л и более (признак гиповолемии), Нt= более 35%.
б/х: может быть гипо- или гиперосмоляльность (более 280милиосмо/кг) крови; в норме - гипоосмоляльность. Натрий - более 140 ммоль/л. Глюкоза - 4,5-5,5 ммоль/л. Мочевина - более 4 ммоль/л. Креатинин - более 47ммоль/л. Остаточный азот - 20 ммоль/л. Общий белок - менее 60 г/л (уменьшение альбуминов происходит за счёт нарушения белоксинтезирующей функции почек и выведения белка с мочой. Эти изменения параллельны со степенью тяжести гестоза.
Коллоидно-онкотическое давление уменьшается в любом случае.
Коагулограмма (гемостазиограмма)
АВР либо меньше 45, либо больше 70;
Фибриноген - более 5 или меньше 2;
ПТИ - более 110 или менее 80;
Этаноловый и протаминсульфатный тесты (на продукты деградации фибрина) становятся положительными;
Фибриноген В (продукт неполного превращения фибриногена в фибрин. Если “+” -то это ещё норма, но может быть активация ДВС-синдрома, если “++” и более - это патология.
Уменьшение количества тромбоцитов.
Повышается агрегация форменных элементов крови;
Активирован фибринолиз;
Повышена осмотическая резистентность эритроцитов (за счёт нарушения их мембран).
Иммунограмма : гипериммунное состояние.
При прогрессировании гестоза обязательно изменяется система гемостаза в виде подострого или хронического ДВС.
Хронический ДВС-синдром: гиперкоагуляция, АВР более 45, фибриноген менее 5, положительные тесты паракоагуляции (этаноловый тест, протаминсульфатный тест, фибриноген-В).
Подострый ДВС-синдром: гипокоагуляция за счёт развития коагулопатии потребления (АВР более 70, фибриноген меньше 2, ПТИ менее 80, положительные тесты паракоагуляции).
Глазное дно : характерны ангиопатии (сужение артериол и расширение венул глазного дна). При прогрессировании - ангиоретинопатия (т.е. присоединяется отёк сетчатки).
ЭКГ : метаболические нарушения в миокарде и тахикардия.
Осмотр невропатолога: при внутричерепной гипертензии выполняют ЭЭГ. Прогрессирующий гестоз с длительным нарушением микроциркуляции в конечном счёте приводит к внутричерепной гипертензии и у женщин в конечном итоге появляются признаки гипертензивной энцефалопатии и развивается преэклампсия. Признаки преэклампсии :
Головная боль (чаще в височных и затылочных областях), головокружение, тяжесть, чувство жара в голове.
Признаки ухудшения зрения (мелькание мушек перед глазами, пелена, периодическое снижение зрения).
Боли в правом подреберье или эпигастральной области, тошнота, рвота.
Ухудшение общего состояния (слабость, сонливость, заторможенность, вялость, апатия).
Внутричерепная гипертензия ведёт к острому нарушению мозгового кровообращения, появляется судорожная готовность эклампсия кома.
Эклампсия - это клинически выраженный синдром полиорганной и полисистемной недостаточности на фоне которого развивается 1 или несколько судорожных припадков у беременных, рожениц или родильниц с гестозом.
Koma hepatica - “эклампсия без эклампсии” т.е. женщина без сознания, но судорог до этого не было.
фазы приступа эклампсии
Фаза фибриллярных подёргиваний различных групп мышц (30-60 сек).
Фаза тонических судорог.
Фаза клонических судорог.
Кома (может быть различной продолжительности)
Сейчас даже небольшие фибриллярные подёргивания могут дать основание для постановки диагноза преэклампсии (при тяжёлом гестозе).
осложнения во время приступа эклампсиии:
Кровоизлияние в мозг: характерно резкое снижение АД.
Отслойка плаценты и гибель плода.
Отёк мозга, лёгких.
Коагулопатическое кровотечение.
влияние гестоза на плод:
Плацентарная недостаточность : по УЗИ определяется симптом мозаичности плаценты (гиперплацентоз, шоковая плацента ), кистозные её изменения, признаки ДВС-синдрома ( отёк, кровоизлияние в одних участках и спазм сосудов, ишемия, некроз и тромбоз (кистозные изменения) в других участках; наблюдаются признаки старения плаценты. В результате развивается внутриутробная гипоксия, а затем и гипотрофия плода.
Преждевременная отслойка плаценты (как следствие ДВС-синдрома).
Преждевременные роды.
лечение : Проводится только в стационаре : при лёгкой степени тяжести гестоза - в отделении патологии беременных акушерского стационара; при средней и тяжёлой - в анестезиологическом отделении стационара 3 степени риска (при многопрофильной больнице):
постельный режим, диета;
седативная терапия : настойка пустырника,
валерианы, малые транквилизаторы (седуксен,
элениум, пироксазин);
антигистаминные средства (димедрол, пипольфен, супрастин);
физиолечение (электросон)
диуретики должны назначаться строго по показаниям:
генерализованные отёки;
отёк мозга или лёгких;
острая левожелудочковая недостаточность.
Назначение диуретиков без показаний увеличивает гиповолемию спазм сосудов прогрессирование тяжести гестоза. Диуретики назначают только после достижения гипотензивного эффекта и устранения гиповолемии.
спазмолитики : но-шпа, папаверин, эуфиллин (улучшает и почечный кровоток);
патогенетическая терапия:
антиагреганты : аспирин во 2 триместре по 0,5г; курантил; трентал; но-шпа; папаверин; в более тяжёлых случаях - реополиглюкин;
антиоксиданты : витаминокомплекс А, Е, С, Р и РР в послеродовом периоде;
борьба с гипоксией : увлажнённый кислород, кислородные коктейли, ИВЛ;
лечение плацентарной недостаточности;
при тяжёлых гестозах используется управляемая гемодилюция гиперонкотическими коллоидными растворами с одновременной управляемой артериальной гипотонией. Гиперонкотические растворы: реополиглюкин, альбумин, плазма. Для управляемой гипотонии используются ганглиоблокаторы короткого действия: пентамин, имихин, сернокислая магнезия, спазмолитические препараты, глюкозо-новокаиновая смесь, клофелин.
Объём инфузионной при тяжёлом гестозе - 800-1000мл, а при эклампсии - 2-2,5л, т.е. используется малообъёмная инфузионная терапия.
первая помощь при эклампсии
Кратковременный рауш-наркоз (лучше ингаляционнный);
После этого в/в струйно дроперидол с фентанилом (нейролептаналгезия).
Седуксен (диазепам, сибазон) , пипольфен, промедол. Эти препараты действуют через 5 мин в течении 3-6 часов.
После этого рауш-наркоз убирают и проводят в состоянии нейролептаналгезии проводят влагалищное исследование, санитарную обработку, катетеризацию мочевого пузыря, подключичной вены.
Интубация и ИВЛ.
Транспортировка женщин осуществляется только в состоянии нейролептаналгезии.
В анестезиологическом отделении продолжается создание лечебно-охранительного режима, что достигается путём повторного введения нейролептиков и аналгетиков в уменьшающихся дозах.
Лечение эклампсии будет являться подготовкой женщины к родоразрешению, а временный эффект от лечения - время для родоразрешения. Чем тяжелее гестоз, тем раньше женщину надо родоразрешить.
акушерская тактика при гестозах
Немедленное родоразрешение проводится при эклампсии и её осложнениях (кровоизлияние в мозг, отслойка сетчатки, О.П.Н, О.Печ.Н., кома). Чаще всего используется кесарево сечение.
Срочное родоразрешение проводится при отсутствии эффекта от лечения:
при гестозе лёгкой степени в течении 14 дней;
средней степени тяжести - в течении 7 дней;
тяжёлой степени - в течении 2 дней;
преэклампсии - в течении 6-8 часов.
Метод родоразрешения зависит от готовности родовых путей: либо абдоминальное, либо через естественные родовые пути.
Роды через естественные родовые пути : при зрелой шейке матки, это, как правило, роды программированные (проводится родовозбуждение). Начинаем с ранней амниотомии (вскрытия плодного пузыря). Через 2-4 часа после излития околоплодных вод развивается родовая деятельность. В противном случае проводится родовозбуждение простагландином, который не повышает АД. Для развития родовой деятельности можно использовать и окситоцин. В родах продолжается всё лечение.
Неэффективность родовозбуждения является показанием к кесареву сечению (при отсутствии противопоказаний).
план ведения родов при гестозе
(образец)
“Роды вести путём операции кесарево сечение. Показания:
Если роды через естественные родовые пути, то пишем : “ Роды вести через естественные родовые пути. В родах возможны следующие осложнения : .....” Осложнения при гестозе :
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Внутриутробная гипоксия плода.
Аномалия родовой деятельности (гипоксия мышц матки за счёт спазма её сосудов уменьшение сократимости).
Прогрессирование тяжести гестоза.
Кровотечение в 3 периоде родов и раннем послеродовом периоде (и коагулопатическое и гипотоническое).
Затем пишем : “ Для профилактики осложнений:
отслойки - ранняя амниотомия;
внутриутробной гипоксии - применять в родах препараты улучшающие маточно-плацентарный кровоток, для своевременной диагностики внутриутробной гипоксии и аномалии родовой деятельности проводить кардиомониторное наблюдение;
аномалии родовой деятельности - глюкозо-витамино-гормонально-кальциевый фон.
пргрессирования тяжести гестоза - вести роды совместно с анестезиологом, лечение во всех периодах родов, контроль АД, пульса. При повышенном АД - гипотензивная терапия, а во 2 периоде родов применяется управляемая гипотония пентамином, имихином, а при неэффективности этой терапии и повышения АД более 160/100 мм рт ст применяется выключение 2 периода родов при головном предлежании и живом плоде с помощью акушерских щипцов, а при тазовом предлежании - экстракция плода за тазовый конец. При мёртвом плоде - плодоразрушающие операции. Применять адекватное обезболивание: перидуральная анестезия;
кровотечения в 3 периоде родов (УК - угрожаемая по кровотечению). 3 период родов вести с иглой в вене. Профилактически ввести в/в сокращающие матку средства : окситоцин, метилэргометрин. Быть готовым к вхождению в полость матки ; иметь свежую кровь (или плазму). Если роды происходят в районе, то пишем : “ Вызвать врача.”
эклампсии - самый лучший метод лечения гипоксии - это её профилактика в женской консультации. Эклампсия обязательно развивается из гестоза т.е. необходима ранняя диагностика гестозов, систематическое, а не кратковременное лечение гестоза в условиях стационара, профилактика прогрессирования.
ведение ГРУППЫ риска по гестозам
Если женщина будет спать не менее 8 часов, спокойна и думает только о беременности, то у неё никогда не будет эклампсии. Необходимо избегать переутомления и стрессов.
Формированию доминанты беременности помогает физиопсихопрофилактическая подготовка.
Лечение экстрагенитальных заболеваний.
Витамин “ Гендевит”: с “1 часа” беременности по 3 драже в течении всей беременности.
Своевременно выявлять признаки прегестоза : патологическая прибавка веса при отсутствии явных и скрытых отёков. При постановке диагноза прегестоз можно поместить женщину на 1 день в стационар для проверки адаптации. но возможно и амбулаторное лечение в условиях женской консультации в течении 7-10 дней : - настойка пустырника и валерианы;
- электросон ;
- спазмолитики;
- дезагреганты;
- необходима консультация терапевта;
- можно женщину поместить в санаторий для б/р.
При неэффективном лечении гестоза появляется пастозность, т.е. прегестоз перешёл в гестоз.

Родовой акт
Родовой акт - это сложный многозвеньевой физиологический процесс, который возникает и завершается в результате действия многих систем организма. Существуют два пути регуляции: нервный и гуморальный. За 1,5 нед до родов наблюдается значительное повышение электрической активности головного мозга, в гипофизе увеличивается выработка окситоцина т.е. формируется родовая доминанта. В крови есть окситоциназа, которая разрушает окситоцин т.е. уровень окситоцина зависит от неё . Перед родами уровень окситоцина повышается. Матка иннервируется симпатической и парасимпатической нервной системой. Но перед родами преобладает симпатическая система: при возбуждении -рецепторов матка сокращается, а при возбуждении -рецепторов - расслабляется.
Матка обладает высокой чувствительностью к различным гуморальным веществам : есть рецепторы к эстрогенам, прогестерону, есть баро-, механо-, холинорецепторы, рецепторы к серотонину, простагландинам, катехоламинам, кининам.
Рецепторы к PgE2 - в шейке матки; к PgF - в теле матки. Благодаря рецепторам к Pg повышается рецепция матки к окситоцину ; перед родами количество Pg повышается количество рецепторов к Pg количество рецепторов к окситоцину и количество окситоцина повышение сократимости.
Серотонин способствует Са в шейке матки и обладает антихолинэстеразным действием.
Чувствительность рецепторов матки зависит от гормонального фона, от соотношения уровня эстрогенов и прогестерона. Гормоны вырабатываются в фетоплацентарном комплексе. Прогестерон стимулирует -рецепторы (матка расслабляется) и ингибирует -рецепторы , синтез АцХ, окситоцина (а окситоцин ингибирует синтез прогестерона). Эстрогены (их уровень перед родами повышается) ингибируют окситоциназу т.е. её много , но она малоактивна. Эстрогены возбуждают -рецепторы матка сокращается.
В надпочечниках плода перед родами вырабатывается кортизол, который активирует -рецепторы.
Нормальное сокращение матки в родах происходит по типу тройного нисходящего градиента: сокращение начинается с правого угла матки, волна быстро (15 сек) охватывает весь орган (дно, тело и нижний сегмент) но с убывающей силой и шейка матки в конце сокращения вообще расслабляется - это “ нормальные реципропные отношения между телом и шейкой матки”.
Различают :
Подготовительный к родам период.
Прелиминарный период (ложные роды).
Истинные роды.
Подготовительный к родам период : за 10-14 дней до родов организм готовится к ним. Определяют тесты готовности : шеечный, окситоциновый, кольпоцитологический, гормональный, вегетативный. В этот период шейка матки и нижний сегмент расслабляется опускается головка опускается дно матки опускается диафрагма легче дышать. За счёт уменьшения количества околоплодных вод уменьшается масса тела беременной на 400-500г. За счёт опускания прилежащей части может быть частое мочеиспускание. Увеличиваются слизистые выделения из влагалища за счёт структурных изменений в шейке матки, появляются ноющие боли и болезненность внизу живота и пояснице за счёт периодических сокращений в шейк матки
Прелиминарный период : продолжительность 6-8 часов. Появляются схваткообразные боли внизу живота, пояснице, но они нерегулярные, не нарушают режим сна и бодрствования и через 6-8 часов переходят в истинные родовые схватки, для которых характерна регулярность.
Началом родовой деятельности являются регулярные схватки (через каждые 30 мин).
Продолжительность родов : максимум нормальной продолжительности родов - 18 часов. Средняя продолжительность родов : у первородящих - 10-12 часов, у повторнородящих 7-8 часов.
принципы управления родовым актом
(направлены на профилактику материнской и перинатальной смертности)
Врач женской консультации должен определить уровень родовспоможения, в учреждении какой степени риска женщина должна быть родоразрешена.
Беременные группы риска (по осложнениям) должны быть направлены в род. дом соответствующей степени риска на дородовую госпитализацию в сроке беременности 37-38 недель для решения вопроса о сроках и методе родоразрешения. В этом сроке может быть проведено досрочное родоразрешение.
Методы родоразрешения :
Роды через естественные родовые пути (Per vias naturalis).
Путём операции кесарево сечение в плановом порядке.
Роды через естественные родовые пути до первых осложнений (затем план пересматривается в сторону операции кесарево в экстренном порядке).
Извлечение ребёнка с помощью акушерских щипцов (повышен родовой травматизм). Сейчас есть строгие показания для наложения акушерских щипцов : острая гипоксия плода, прогрессирование тяжести гестоза во 2 периоде родов при неэффективности проводимых мероприятий.
Принцип активного управления родовым актом : мониторное наблюдение за динамикой родовой деятельности и состоянием плода: записывание кардиотахограммы и токограммы (кардиотокография) проводится в начале, в середине и в конце 1 периода родов, в течении всего 2 периода родов.
Своевременная диагностика аномалий родовой деятельности, своевременное их лечение, неэффективность лечения - относительное показание к кесареву сечению. Оценивается в сумме с другими показаниями и отсутствием противопоказаний. Необходимо избегать повторной стимуляции родовой деятельности.
Гипоксия плода также является относительным показанием к кесареву сечению.
Необходимо более полное прогнозирование течение родов т.е. кесарево сечение делается не в плановом, а в экстренном порядке.

методы определения начала родов
Токограмма
Многоканальная гистерография (гистерограф записывает сокращения различных отделов матки).
Внутренняя токография.
Радиотелеметрия.
Интерпретация токограммы
Тонус матки в 1 периоде : 8-12 мм рт ст; во 2 периоде - 20-40 мм рт ст.
Сила схватки в 1 периоде : 30-50 мм рт ст; во 2 периоде - 90-100 мм рт ст.
Продолжительность схватки в 1 периоде : 60-100 с., во 2 периоде - 90 с.
Частота схваток: 1 период - через 60 сек, 2 период - через 40 сек.
За 10 мин в норме должно быть 4-4,5 схватки. Схватки должны быть одинаковые, но с тенденцией к учащению, усилению и увеличению продолжительности.
Периоды родов
1 период : период раскрытия - с момента начала родовой деятельности до открытия шейки матки (полное открытие - 10-12 см). Схватки должны быть не только регулярными, но и эффективными. Эффективность определяется по темпу открытия шейки матки: у первородящей -в среднем 1 см/час, у повторнородящей - 2 см /час. Порядок открытия шейки матки : у первородящих сначала открывается внутренний зев и шейка матки сглаживается, у повторнородящих одновременно открывается и наружный и внутренний зев. Завершается 1 период полным открытием и излитием околоплодных вод. В родах может проводится амниотомия - это инструментальное вскрытие плодного пузыря, проводится строго по показаниям
Показания к амниотомии:
Многоводие или маловодие (плоский пузырь).
Гестоз (программированные роды начинаются с амниотомии.
Предлежание плаценты.
С целью родоусиления (но сейчас это не практикуется).
Противопоказания к амниотомии :
Тазовое предлежание.
Поперечное и косое положение.
Узкий таз.
Ведение 1 периода:
Следить за родовой деятельностью.
Влагалищных исследований должно быть как можно меньше, так как в той или иной степени обязательно при влагалищном исследовании происходит инфицирование.
Показания к влагалищному исследованию:
При поступлении (первичный осмотр).
После излития околоплодных вод.
С целью оценки эффективности родовой деятельности.
Для производства амниотомии.
Для выяснения причин гипоксии плода.
При кровотечении из половых путей.
Для выявления условий для родоразрешения.
2 период родов - период изгнания. Максимальная нормальная продолжительность этого периода - 2 часа, более 2 часов - затяжной 2 период родов. Во 2 периоде развиваются потуги. Показание для перевода в родовую: головка достигла мышц тазового дна Ведение 2 периода:
Если нет монитора нужно выслушивать сердцебиение акушерским стетоскопом после каждой потуги. Женщина за одну потугу должна тужиться только 3 раза.
Акушерка в родах проводит защиту промежности:
Заём тканей вульварного кольца путём перемещения их сверху вниз.
Снятие тканей вульварного кольца с головки.
Рождение головки вне потуги.
Рассечение промежности в родах : перинеотомия - в середине, эпизиотомия - в сторону.
3 период родов - последовый (период рождения последа). Длится от рождения ребёнка до полного рождения последа. Нормальная продолжительность - до 40 мин, чаще - 10-15 мин. Это самый короткий, но самый ответственный период родов. Принцип : “Руки прочь от матки”. Нужно проверить признаки отделения плаценты.
Физиологическая кровопотеря в родах - 0,6 от массы тела. Для профилактики кровотечения производится катетеризация мочевого пузыря и наружный массаж матки, затем можно сокращающие.
Обезболивание родов
Этим должен заниматься не только анестезиолог, но и акушер-гинеколог, акушерка, родственники. Обезболивание применяют во всех периодах.
Методы обезболивания родов:
Психологический.
Медикаментозный.
Максимум болевой реакции наблюдается почти при полном открытии шейки матки. Для снятия страха перед родовой болью необходимо проводить физиопсихопрофилактику ещё в женской консультации (лечебная гимнастика, иглорефлексотерапия, санитарно-просветительская работа и др.). Женщина должна активно участвовать в родах. Может применяться гипноз.
Медикаментозное обезболивание:
Парацервикальная блокада новокаином.
Пудендальная анестезия.
Перидуральная или эпидуральная анестезия.
Наркотические аналгетики (но нет ни одного наркотического аналгетика, который бы не проходил через плацентарный барьер; все они вызывают угнетение дыхательного центра и должны вводиться не позднее чем через 4 часа до окончания родов).
Ингаляционные аналгетики:
закись азота - сильный аналгетик, даётся в смеси с кислородом, обезболивание быстро наступает, но быстро и исчезает. Сознание не утрачивается, совершенно безвредно, противопоказаний нет, сокращения матки не подавляет, значительного угнетения дыхательного центра у плода не вызывает.
трихлорэтилен (трилен)- обезболивание быстро наступает, но быстро и исчезает, незначительно аккумулируется в организме и обеспечивает обезболивание и между схватками. Использовать не более 6 часов.
фторотан - используется только по строгим показаниям, так как является печёночным и почечным ядом, угнетает родовую деятельность, отрицательно влияет на плод. Может использоваться только при приступе эклампсии.
питание беременных
Парное мясо перекрутить, добавить яичный желток и сделать , таким образом, фарш. Разделить по 200 грамм и каждый день делать паровые котлеты (200 грамм в день). 1 раз в неделю нужно есть печень (200 грамм), которую предварительно режут на кусочки, как оладьи, а затем жарят на разогретом масле до полуготовности (до возможности съесть)
нарушение нормальной продолжительности беременности: недоношенная и переношенная беременность
признаки
недоношенная беременность; незрелый ребёнок, преждевременные роды
доношенная беременность; зрелый ребёнок, срочные роды
пролонгированная беременность, зрелый ребёнок, срочные роды
переношенная беременность, перезрелый ребёнок, запоздалые роды
срок беременности
22-37 нед
38-42 нед
более 42 нед
более 42 нед
вес ребёнка (г)
500-2500
2500 и более (4,5-крупный плод, более 5 кг - гигантский)
то же, что и при доношенной беременности.
Более 3 кг
рост ребёнка
25-47 см
более 47 см
то же, что и при доношенной беременности.
Более 50 см
кожа
бледная или ярко-красная, цианотичная, сухая, могут быть трещины.
розовая, влажная, тургор нормальный
то же, что и при доношенной беременности.
мацерированная: “ручки прачки”, “банные стопки”
подкожно-жировой слой
выражен слабо
хорошо выражен
то же, что и при доношенной беременности.
то же, что и при доношенной беременности.
Сыровидная смазка
много на коже
в паховых складках, на плечиках
то же, что и при доношенной беременности.
нет
ногти
ногтевая пластинка может быть не до конца закрыта
закрыто
закрыто
ногтевая пластинка выступает
волосы
много пушковых волос
пушковые волосы в основном на верхней части спинки
пушковые волосы в основном на верхней части спинки
нет пушковых волос
пупочное кольцо
ближе к лонному сочленению
на середине между мечевидным отростком и лоном
то же, что и при доношенной беременности
то же, что и при доношенной беременности
половые органы
яички не опущены в мошонку, большие половые губы не прикрывают малые
яички опущены в мошонку, большие половые губы прикрывают малые
яички опущены в мошонку, большие половые губы прикрывают малые
яички опущены в мошонку, большие половые губы прикрывают малые
рефлексы
снижены или отсутствуют
нормальные (в том числе и на отсасывание слизи)
нормальные (в том числе и на отсасывание слизи)
нормальные, но могут быть снижены, ребёнок вялый, тонус мышц снижен.
Оценка по шкале Апгар
асфиксия (менее 8 баллов)
8-10 баллов
8-10 баллов
асфиксия (менее 8 баллов)
новорождённый
признаки не-
зрелости
признаки зре-
лости
признаки зре-
лости
признаки перезрелости
развивается синдром дыхательных расстройств (СДР или респираторный дистресс-синдром) как результат недостатка сурфактанта в лёгких (болезнь “гиалиновых мембран”. Клинически это проявляется ателектазом лёгких. Сурфактант - это смесь белков и липидов, которые синтезируются в альвеолах, покрывает альвеолы и препятствует спадению альвеол на выдохе.
норма
норма
адаптация нарушена, характерна ранняя гипербилирубинемия и желтуха, гормональные кризы, неврологические нарушения, потеря веса, высок риск внутриутробного инфицирования, имеются стафилококковые поражения кожи. Повышен риск перинатальной смертности за счёт асфиксии, внутричерепных кровоизлияний в результате отсутствия конфигурации головки; кроме того, к перинатальной смертности ведут инфекционные заболевания, пороки развития
околоплодные
воды
при гипоксии плода могут быть зелёными
воды светлые, прозрачные 150-500 мл
воды светлые, прозрачные 150-500 мл
маловодие, воды мутные за счёт содержания в них пушковых волос, смазки, чешуек эпидермиса. За счёт маловодия уменьшается подвижность плода.
Кости черепа, роднички
большой родничок (более 2 см)
кости черепа средней плотности, имеется большой родничок (грань=2см, малого нет)
кости черепа средней плотности, имеется большой родничок (грань=2см, малого нет)
может и не быть родничков, кости черепа плотные, швы между костями отсутствуют
плацента
плацентарная недостаточность (“колючая плацента”)
норма
норма
плацента с признаками старения (в результате спазма сосудов) : кальцинаты, петрификаты, жировое перерождение.
Пролонгированная беременность- это беременность при которой имеется увеличение срока гестации, но нет нарушений со стороны плода, плаценты и околоплодных вод.
Недоношенная беременность:
Этиология недонашивания и перенашивания одинакова:
Инфекция (как генитальная, так и экстрагенитальная).
Осложнения беременности (гестоз, неправильное положение плода, многоводие).
Травмы (в том числе и аборты, психические травмы).
Аномалии женских половых органов (инфантилизм, возрастной фиброматоз, двурогая матка и др).
Эндокринопатии и другие экстрагенитальные заболевания.
Хромосомные аномалии.
Социально-профессиональные вредности.
Классификация преждевременных родов:
Угрожающие (характерно появление тянущих или схваткообразных болей внутри живота или поясницы, увеличение количества слизистых выделений из влагалища, тонус матки повышен).
Начавшиеся (схватки могут быть как регулярными, так и не регулярными, но они эффективны (приводят к открытию шейки матки). Если открытие более 2 см - начало родов. Объективная диагностика ставится на основании кардиомониторного наблюдения за сократительной деятельностью матки в течении 30 мин.
Лечение. Сохраняющая терапия в отделении патологии беременности :
Постельный режим.
Покой (исключаем даже влагалищное исследование).
Психотерапия.
Седативы, транквилизаторы.
Токолиз (токос (греч.) - роды, лизис - растворяю, расслабляю) - терапевтические мероприятия, направленные на расслабление маточной мускулатуры. Есть 5 основных групп токолитиков:
- адреномиметики:
--партусистен;
--сальбутамол;
--алупент;
--ритодрин;
--генипрал;
--бриканил.
Партусистен назначается по схеме:
Сначала в/в 0,5 мг в 10 мл препарата растворить в 400 мл физ. раствора или глюкозы и вводить в/в капельно 5-20 капель/мин в течение 8-12 часов. За 30 мин до окончания капельницы внутрь дают 1 таб (0,5мг) партусистена, в день до 6 таб. В последующие дни доза таблетированного препарата снижается. Лечение должно быть длительным (до 2 мес). Этот препарат можно назначать до 37 нед беременности. Побочные эффекты: тахикардия, гипотония, сердцебиение, головная боль, тошнота, рвота, при длительном применении - наклонность к запорам (в этом случае назначают регулакс). Эти побочные действия чаще бывают при передозировке и непереносимости. Противопоказания для назначения -миметиков: открытие шейки более чем на 2 см, внутриматочная инфекция, кровянистые выделения, врождённые пороки развития и гибель плода, сердечно-сосудистая патология, гипотония. Для ликвидации побочных действий назначаются токолитики 2 группы (антагонисты кальция).
Антагонисты кальция:
- изоптин (феноптин, веропамил);
- нифедипин (коринфар, кордипин).
Доза: 0,04 мг (таб) 2-3р/день до 5 дней.
Ингибиторы простагландинсинтетазы:
- индометацин (свечи или таблетки). Доза: 200мг/сут .
Курс - 5 дней.
Игибиторы высвобождения окситоцина и связывания его с рецепторами:
- 10% р-р этанола (5-6 мл 96%-го этилового спирта растворить в 500 мл изотонического раствора или глюкозы ) вводить в/в капельно в течении 4-12 часов, можно повторять 2-3 дня. Побочное действие: алкогольная интоксикация у плода - вялость, слабость, угнетение дыхательного центра.
Прочие токолитики:
- спазмолитики (но-шпа, папаверин и др).
- сернокислая магнезия (в/м или в/в 25%р-р от 10 до 30 мл).
Течение преждевременных родов:
Преждевременное излитие околоплодных вод (т.е. до начала родовой деятельности; раннее излитие околоплодных вод - при наступлении родовой деятельности, но до открытия шейки матки). тактика врача-- пролонгирование или прерывание беременности -- зависит от наличия или отсутствия инфекции или риска инфицирования, от наличия или отсутствия врождённых пороков плода. Если отклонений нет и срок беременности менее 34 нед, то беременность можно пролонгировать.
Аномалии родовой деятельности.
Гипоксия плода (изменение ЧСС, зелёные околоплодные воды).
Травмы матери и плода (чаще интранатальные).
Кровотечения из матки, половых путей.
Ведение преждевременных родов(в специальном род.доме по недонашиванию):
Лечение гипоксии.
Кардиомониторное исследование (для выявления аномалий родовой деятельности и патологии плода).
Особенность обезболивания - промедол применять не рекомендуется, лучше - длительную перидуральную анестезию.
Глюкозо-витамино-гормонально-кальциевый фон (ГВГКФ).
Профилактика в 1 периоде СДР глюкокортикоидами, а если они противопоказаны - эуфиллином.
Во 2 периоде обязательно присутствие педиатра, необходимо бережное, щадящее ведение. Педиатр должен приготовить всё для реанимации н/р: тёплое бельё, пелёнки, подогретый кювез, в котором производится первичная обработка н/р.
Уменьшение сопротивления мышц промежности головке ребёнка (для этого делается пудендальная анестезия, орошение промежности лидокаином).
Если вес плода до 2 кг роды ведутся без защиты промежности. Если вес плода более 2 кг - перинео- или эпизиотомия.
Акушерские щипцы при недоношенной беременности не применяются.
Профилактика недонашивания:
Здоровый образ жизни, покой.
Доклиническая диагностика (кольпоцитология, кариопикнотический индекс и др).
Санатории для беременных.
Госпитализация в критические сроки (индивидуальные, например, время предыдущего выкидыша).
Своевременная госпитализация.
Послеродовой отпуск.
Переношенная беременность.
Признаки:
Прекращение увеличения веса беременной.
Уменьшение окружности живота (за счёт маловодия).
Высокое стояние дна матки.
Ограничение подвижности плода.
Признаки гипоксии плода (изменение ЧСС плода и зелёные околоплодные воды).
Отсутствие зрелости шейки матки, плотные кости черепа, узость родничков (при влагалищном исследовании).
При доплерометрии - снижение маточно-плацентарного кровотока.
УЗИ: уменьшение толщины плаценты, кальциноз, маловодие, крупный плод, редко - гипотрофия, отсутствие нарастания бипариетального размера, утолщение костей черепа.
Организм к родам не готов. Кроме шеечного теста отрицательными являются окситоциновый, кольпоцитологический тест, характерно пролонгирование 3 и 4 типа мазков.
Гормональный тест : содержания уровня эстрогенов в плазме (для данного срока).
Тактика :
При пролонгированной беременности - выжидательная.
При переношенной беременности:
переношенная беременность - это относительное показание к кесареву сечению.
после подготовки организма к родам (ГВГКФ, эндоцервикальная аппликация простагландинов (препедил-гель (PgЕ2 ) проводят родовозбуждение (простагландины с окситоцином). Неэффективность родовозбуждения является также относительным показанием к операции КС.
Профилактика перенашивания :
Здоровый образ жизни.
Своевременная госпитализация женщины в отделение патологии беременных, особенно тех, у кого есть причина перенашивания.
Аномалии родовой деятельности
Аномалии родовой деятельности - это нарушения сократительной активности матки, которые приводят к патологическому течению родового акта, увеличению числа оперативных вмешательств, возникновению осложнений у матери и новорождённого.
Классификация:
Патологический прелиминарный период.
Слабость родовой деятельности:
а) первичную;
б)вторичную;
в)слабость потуг.
Чрезмерная родовая деятельность.
Дискоординированная родовая деятельность.
Патологический прелиминарный период - это нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности схваткообразные боли внизу живота, в области крестца и поясницы. Они продолжаются более 6 часов, нарушается ритм сна и бодрствования (за счёт болей), что ведёт к утомлению женщины, отсутствует готовность организма к родам.
Тактика при патологическом прелиминарном периоде: женщину помещают в предродовую палату, выполняют кардиотокографию (КТГ) и проводят мониторинг. КТГ позволяет регистрировать описанные выше схватки. Наблюдение - не менее 6 часов. Патологический прелиминарный период - это относительное показание к КС.
Лечение:
Электроаналгезия.
Иглорефлексотерапия.
Комбинированное введение седативных, аналгетических, спазмолитических (промедол, пипольфен, димедрол, седуксен, но-шпа, папаверин, апрофен, баралгин) и эстрогенных препаратов (синестрол, фолликулин).
При выраженном патологическом прелиминарном периоде начинать лечение надо с лечебного акушерского наркоза (натрия оксибутират 20%-10 мл в/в или ГАМК), проводимого анестезиологом.
Затем можно применять -адреномиметики, которые снижают патологическую родовую деятельность.
Слабость родовой деятельности- это родовая деятельность с регулярными схватками, но они короткие, редкие, слабые, без тенденции к учащению, усилению и удлинению и неэффективны (т.е. не приводят к открытию шейки матки). Диагностика должна быть своевременная. Пальпация не позволяет рано диагностировать слабость родовой деятельности, поэтому основным методом ранней диагностики слабости родовой деятельности является кардиотокография: тонус матки снижен (в норме 8-10 мм рт ст), интенсивность схватки менее 30 мм рт ст, продолжительность схватки менее 60 сек, интервал между схватками более 60 сек, частота схваток за 10 мин менее 5 (в норме должно равняться этим значениям).
Лечение слабости родовой деятельности:
Это относительное показание к КС.
Если роды решено проводить через естественные родовые пути, то проводят родоусиление.
Перед родами назначается касторовое масло, которое стимулирует функцию кишечника (висцеро-висцеральный рефлекс), применяется прозерин, затем клизма и душ.
При утомлении женщины и если она в родах более 9 часов (энергетические ресурсы матки уже исчерпаны) применяется лечебный акушерский наркоз.
После пробуждения женщины от наркоза вновь оценивают родовую деятельность и если она остаётся, то проводят родоусиление (простагландин и окситоцин сочетано или последовательно). Окситоцин может применятся в таблетках - дезаминоокситоцин - до 4 таб трансбукально. П/показания к применению окситоцина: рубец на матке, неправильное положение плода, несоответствие между размерами плода и таза (клинически узкий таз), гипоксия плода, угрожающий разрыв матки.
Неэффективность родоусиления - это относительное показание к кесареву сечению.
Если есть п/показание к КС, можно провести повторное родоусиление, но не ранее, чем через 12 часов.
Немедикаментозные методы : электроаналгезия, иглорефлексотерапия, лазерная акупунктура.
Питуитрин, пахикарпин, хинина гидрохлорид ранее применялись для лечения слабости родовой деятельности. Гифотоцин применяется только при слабости потуг и первичной слабости родовой деятельности.
Вторичная слабость родовой деятельности : сначала была нормальная родовая деятельность, затем на 1 этапе схватки стали короче, реже, уменьшилась их интенсивность. Здесь обязательно должна быть какая-то причина, например, неумелое, нерациональное, нецелесообразное назначение в родах спазмолитических препаратов. Поэтому их назначают не всем женщинам. Другой причиной вторичной слабости родовой деятельности может быть клинически узкий таз. Лечение: устранение причины (узкий тазКС); если причина не установлена проводится родоусиление окситоцином; лечебный акушерский наркоз и др. лечение, как при первичной слабости родовой деятельности.
Слабость потуг - это неэффективные (не приводящие к продвижению предлежащей части) потуги, которые приводят к удлинению 2 периода родов. Развивается отёк наружных половых органов, нарушение венозного оттока и сдавление тканей в месте соприкосновения, в результате - гипоксия и ЧМТ у плода, кишечно-половые свищи у матери.
Лечение:
В/в капельно окситоцин.
П/к питуитрин или гифотоцин (1 мл) или прямо в шейку матки.
Перинео- или эпизиотомия.
Бинт Вербова.
Выжимание плода по Кристеллеру п/показано за счёт высокой травматичности.
Можно наложить акушерские щипцы.
Чрезмерно сильная родовая деятельность ставится по факту родоразрешения : 6 часов и меньше - быстрые роды, 2 часа и меньше - стремительные роды. Характерны частые продолжительные, сильные схватки и потуги, боли, роженица возбуждена.
Осложнения чрезмерно сильной родовой деятельности:
Высокий травматизм (как со стороны плода, так и со стороны матери).
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Кровотечение в 3 и раннем послеродовом периоде.
Тактика:
Применение препаратов, снижающих родовую деятельность и проведение токолиза.
Женщину повернуть на бок противоположный позиции плода.
Если роды прошли вне лечебного учреждения, женщина должна быть госпитализирована во 2 акушерское отделение, где производят осмотр родовых путей на целостность, вводят столбнячный анатоксин (0,5 п/к) и родильнице и н/р.
Дискоординированная родовая деятельность - нарушение координации сокращений между различными отделами матки.
Диагностика:
Наружная гистерография.
Кардиотокография (не совсем точно): характерны различные по силе, продолжительности, интенсивности и частоте схватки.
Гипертонус нижнего сегмента (трудно определить предлежащую часть), его болезненность.
Дискоординированная родовая деятельность бывает при отсутствии готовности организма к родам.
Тактика:
Это относительное показание к кесареву сечению.
Родоусиление п/показано.
Отмена всех сокращающих матку средств.
Немедикаментозные методы: психотерапия, электроаналгезия, акушерский наркоз - при утомлении).
-миметики - для снятия дискоординации (противопоказания для назначения -миметиков: открытие шейки более чем на 2 см, внутриматочная инфекция, кровянистые выделения, врождённые пороки развития и гибель плода, сердечно-сосудистая патология, гипотония).
Спазмолитики.
Препараты, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение (трентал, курантил, эстрогены).
Сигетин - препарат эстрогеноподобного действия, избирательно расширяет сосуды маточно-плацентарного круга.
Предшественники простагландинов : линетол (30 мл внутрь), арахиден (20 капель 2-3 раза в день).
Осложнения аномалий родовой деятельности:
Затяжные роды (более 18 часов).
Инфицирование в родах.
Гнойно-септические послеродовые заболевания.
Метроэндометрит.
Ранее излитие околоплодных вод..
Гипоксия и внутриутробное инфицирование плода.
Аспирация околоплодных водаспирационная гнойная пневмония.
Травматизм матери и плода.
Высокий % оперативных вмешательств (щипцы, КС).
Мочеполовые и кишечно-половые свищи (мягкие ткани сдавливаются костями черепа плода и костями таза женщины).
Кровотечение (т.е. такие женщины угрожаемые по кровотечению).
Профилактика аномалий родовой деятельности:
Задолго до родов:
а) в семье;
б) в женской консультации - выделение групп риска по аномалиям родовой деятельности:
частые острые инфекционные заболевания в детстве и юношестве;
хронические инфекционно-аллергические заболевания (тонзиллит, пиелонефрит и др);
раннее и позднее наступление менархе;
нарушение менструальной функции;
общий и генитальный инфантилизм;
бесплодие в анамнезе;
аборты в анамнезе;
воспалительные заболевания женских половых органов (хронический эндометрит и др);
эндокринопатия, ожирение;
осложнённое течение предыдущих родов;
осложнённое течение настоящей беременности (угрожающий выкидыш, угрожающие преждевременные роды, гестоз, экстрагенитальные заболевания);
донное расположение плаценты;
юные и возрастные первородящие;
отсутствие готовности организма к родам;
аномалии развития и опухоли матки;
наличие механических препятствий для продвижения плода (узкий таз, опухоль, экзостозы и др);
многоводие, маловодие, многоплодие.
чрезмерное нервно-психическое напряжение и отрицательные эмоции.
Профилактика в группах риска:
в детском и школьном возрасте - рациональное питание, физкультура и другие составляющие здорового образа жизни.
рациональное питание беременных (необходимо включать растительное масло (содержатся предшественники простагландинов), рыбу).
Соблюдение беременными режима сна и бодрствования (должны спать не менее 8 часов в сутки), прогулки на свежем воздухе.
“Гендевит” (поливитамины для беременных) - “с первого дня беременности”.
С 36 нед беременности назначают галаскорбин, который повышает чувствительность матки к эндогенному окситоцину.
Одновременно с этим применяются линетол и арахиден, электроаналгезия и рефлексотерапия.
В 38 нед дородовая госпитализация в отделение патологии беременных для оценки готовности организма к родам, решения вопроса о сроках и методе родоразрешения. Неготовность организма к родам - относительное показание к кесареву сечению.
Если решено роды вести через естественные родовые пути, то проводится подготовка женщины к родам:
а) немедикаментозные методы, в том числе и анодическая гальванизация головного мозга (АГГМ);
б) простагландины в виде вагинального или интрацервикального введения в целлюлозном геле (препедил-гель);
в) ГВГКФ.
Профилактика аномалий родовой деятельности в родах:
Физический и психический покой.
ГВГКФ: 40% р-р глюкозы - в/в 2 мл, Pg - 5 мг (минимум): синестрол 2%-2 мл, аскорбиновая кислота - 5%, 10%-ный р-р СаСl - 10 мл в/в.
АТФ, ККБ.
Первая помощь при различных степенях асфиксии н/р:
1 степень асфиксии (6-7 баллов):
отсасывание слизи из дыхательных путей;
вспомогательная вентиляция лёгких;
10% р-р глюкозы 5 мл /кг массы тела.
ККБ (8 мг/кг массы тела).
2 степень (4-5 баллов):
отсос слизи;
вспомогательное дыхание;
глюкоза 10%-5 мл/кг массы тела;
3 степень (1-3 балла):
отсос слизи;
ИВЛ в течение 2 мин;
Глюкоза 10%-4 мл/кг массы тела в пуповину;
ККБ;
преднизолон 1 мг/кг массы тела;
массаж;
Глюкоза +Са;
при остановке сердца - в вену пуповины или под язык 0,1%-0,1 мл адреналина.
Лечение хронической гипоксии :
глюкоза + вит С + ККБ;
глюкоза + рибоксин;
можно одномоментно: эссенциале, курантил, ККБ, персантин, барокамера.
Узкий таз

Различают анатомически узкий таз (3-7%) и клинически узкий таз(3-5%). Диагностика анатомически узкого таза проводится до или во время беременности и после родов, клинически узкого таза - только в родах.
Анатомически узкий таз - это сужение 1-го или нескольких наружных размеров таза на 1,5-2 и более см.
Клинически узкий таз - это несоответствие размеров плода и размеров таза женщины.
Классификация:
По форме:
а) часто встречающиеся:
поперечно-суженный таз (1 место за счёт акселерации, эмансипации, появления рентгенопельвиометрии);
плоские тазы:
- таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза;
- простой плоский таз;
- плоскорахитический таз;
общеравномерносуженный таз.
б) редко встречающиеся:
кососмещённый таз;
таз суженный различными опухолями.
По степени сужения (в основе размер - conjugata verae, которая в норме = 11см). Классификация по Лицману:
1 степень сужения- 11-9см;
2 степень - 9- 7см;
3 степень - 7- 5 см;
4 степень - менее 5 см.
Методы измерения истиной конъюгаты:
По наружной конъюгате (НК): НК - 9 см . В норме НК=20см.
По диагональной конъюгате: 13 см - 2 см = 11 см.
По вертикальному размеру ромба Михаэлиса (размер Лицмана), который равен истиной конъюгате.
Ренттгенопельвиометрия (проводится до предполагаемой беременности).
УЗИ-исследование.
ЯМР.
Размеры малого таза :
Прямой размер плоскости входа в малый таз (conjugata verae) = 11см.
Поперечный размер плоскости входа в малый таз (самый большой размер малого таз) = 13см.
Поперечный размер плоскости узкой части малого таза (самый малый размер) = 10 см.
Плоскость широкой части полости малого таза - круглая, Д=12см.
Все остальные размеры малого таза = 11см.
Поперечно-суженный таз
Тазоизмерение малоинформативно. Диагностика проводится при помощи рентгенопельвиометрии. В основу классификации по степени сужения положен размер плоскости входа в малый таз:
1 степень сужения - 11,5-12,5 см.
2 степень сужения - 11,5-10,5 см.
3 степень сужения - менее 10,5 см.
Диагностика:
Малая развёрнутость крыльев подвздошных костей.
Острый лонный угол.
Сближение седалищных остей.
Лёгкая достижимость терминальной линии.
Размер Тридандания (поперечный размер ромба Михаэлиса) уменьшен (в норме 10см).
Поперечный размер выхода (между седалищными буграми) менее 11 см (в норме 11 см).
Мужской тип телосложения.
Роды при 1 и 2 ст возможны через естественные родовые пути при благоприятном механизме родов. 3ст - показание к КС.
Особенности биомеханизма родов:
Высокое прямое стояние головки (при переднем виде - стреловидный шов в прямом размере).
Косой передний асинклитизм (передняя теменная кость в косом размере и в состоянии лёгкого сгибания).
Таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза
Характерно:
Уплощение крестца вплоть до отсутствия кривизны.
Удлинение крестца.
Отсутствие разницы между прямыми размерами всех плоскостей.
Уменьшение лобково-крестцового размера (расстояние от середины симфиза до сочленения между 2и3 крестцовыми позвонками; в норме = 22см).
Особенности биомеханизма родов:
Вставление и продвижение головки стреловидным швом в поперечном размере.
Внутренний поворот головки затылком кпереди совершается при переходе из широкой части в узкую.
Течение беременности: характерно высокое стояние диафрагмы, ограничение экскурсии лёгких, одышка, неправильное положение плода, преждевременное излитие околоплодных вод, так как головка долго не опускается, характерен остроконечный отвислый живот.
Ведение беременности:
Анамнез.
Акушерский анамнез.
УЗИ (но не более 5 раз т.к. кости черепа плода становятся более плотными, уменьшаются роднички и конфигурация головки может отсутствовать).
Дородовая госпитализация для профилактики преждевременного излития околоплодных вод, профилактики аномалий, определения готовности организма к родам.
Профилактика крупного плода (сейчас 10% беременных имеют крупный плод).
Провести анатомическую оценку таза.
Ведение родов:
При узком тазе встречаются все осложнения родов, щипцы не накладываются.
Тактика зависит от степени сужения: 1 и 2 ст - относительное показание к КС; 3 ст - при живом плоде - КС, при мёртвом плоде - возможна плодоразрушающая операция. 4 ст сужения - абсолютное показание к КС.
Возможные осложнения в родах:
Длительное стояние головки в одной плоскости (отсутствие продвижения головки в течение 1 часа), что ведёт к сдавлению мягких тканей между костями черепа плода и костями таза и образованию кишечно-половых свищей.
Неправильное вставление головки.
Высокий травматизм со стороны матери: разрыв промежности, перинео- и эпизиотомия, разрывы матки, лонного и крестцово-подвздошного сочленения.
Высокий травматизм со стороны плода: внутричерепные кровоизлияния (в результате повышения внутричерепного давления), кефалогематомы (поднадкостничные кровоизлияния), мертворождения.
Преждевременные потуги (головка ещё находится в плоскости входа в малый таз.
Клинически узкий таз.
Профилактика осложнений при родах с узким тазом :
Учитывать особенности биомеханизма родов. Для более благоприятного вставления головки рекомендуется в первом периоде лежать на боку, соответственно позиции плода, пока не вставится головка и не ходить.
Перинео- и эпизиотомия.
Функциональная оценка таза в родах.
Признаки клинически узкого таза:
Неправильное вставление головки.
Положительный признак Вастена.
Положительный признак Цангемайстера (пуговку тазомера перемещают с верхнего края лонного сочленения на головку плода (предлежащую часть) и если размер увеличивается, то признак Цангемайстера положительный, если уменьшается - отрицательный.
Симптомы угрожающего разрыва матки.
Длительное стояние головки в одной плоскости или отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки матки, которая отекает.
Симптомы пережатия мочевыводящих путей (невозможна катетеризация, мочевой пузырь переполнен, в результате травмы уретры может быть гематурия, повышение температуры тела).
При диагностике клинически узкого таза - родоразрешить путём КС в экстренном порядке. Родоусиление противопоказано, так как может быть разрыв матки.
Прерывание беременности в ранние сроки
Искусственное прерывание беременности по желанию женщины проводится до 12 нед, по соц. показаниям - до 22 нед, по мед показаниям - в любом сроке.
Противопоказания к прерыванию беременности :
Острые и подострые заболевания женских половых и соседних органов.
Гонорея.
Лихорадочное состояние.
Подозрение на внематочную беременность.
Соц. показания для искусственного прерывания беременности:
Инвалидность 1 и 2 гр у мужа.
Смерть мужа во время беременности.
Пребывание 1-го из супругов в местах лишения свободы.
Хотя бы один из родителей официально имеет статус безработного.
Наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав.
Женщины не состоящие в браке или при расторжении брака во время беременности.
Беременность в результате изнасилования.
Отсутствие жилья, проживание в общежитии или на частной квартире.
Женщина-беженец (переселенец).
Многодетность.
Наличие в семье ребёнка-инвалида.
Доход на 1 члена семьи менее 1-го прожиточного минимума в данном регионе.
Для получения направления на прерывание беременности женщина обращается в женскую консультацию или к семейному врачу. Если беременность прерывают по мед. показаниям необходимо заключение комиссии. Перед направлением на прерывание беременности проводится обследование: ОАК, РВ, бактериоскопическое обследование мазков из влагалища, первоберемнным женщинам - определение резус-фактора. В поздние сроки женщина подлежит более полному клиническому обследованию (как перед операцией): б/х (трансаминазы, билирубин, мочевина, креатинин, остаточный азот), гемостазиограмма, иммунограмма, ЭКГ и др.
Методы прерывания беременности:
Вакуумаспирация (мини-аборт)- проводится в амбулаторных условиях при задержке до 20 дней. Проводится под цервикальной анестезией или парацервикальной анестезией. Суть операции: берут эластичный катетер, который подключается к электроотсосу, последний вводят в полость матки и аспирируют плодное яйцо.
Выскабливание полости матки или вакуумэкскохлеация проводятся после 20 дней до 12 нед. Проводится в стационарах дневного пребывания, стационарах 1-го дня, в многопрофильных больницах. Вакуумэкскохлеация - сначала кюреткой механически убирают содержимое, а затем это всё отсасывается через металлическую трубку.
Прерывание беременности в поздние сроки (после 12 нед) - проводится в условиях многопрофильного стационара или в специальных отделениях род. домов:
амниоцентез - пункция амниона с целью извлечения амниотической жидкости и введение фарм. препаратов с целью плодоразрушения. Фарм. препараты : 20% р-р или энзапрост. Расчёт ввода в-в: эвакуировать - 5 мл на 1 нед беременности, вводить - 6 мл на 1 нед беременности. Методики: а) трансцервикальная (прокол оболочек пузыря через цервикальный канал); б) трансабдоминальный (пункция амниона через переднюю брюшную стенку под местным обезболиванием), положительными сторонами которого является отсутствие условий для инфицирования матки. Перед амниоцентезом назначают ГВГКФ;
амниотомия с наложением кожно-головных щипцов (при нежизнеспособности или гибели плода). Назначают ГВГКФ (минимальная доза простагландинов = 5 мг.
малое КС (т.к. в малом сроке). Используется наркоз, если необходимо сделать женщине последующую стерилизацию. Операция аналогична КС.
Противопоказания для введения гипертонических растворов при проведении амниоцентеза: гипертензия, заболевания почек.
Противопоказания для введения простагландинов: органические заболевания сердца, гипертензия, тяжёлые заболевания дыхательной системы, заболевания почек (энзапрост - нельзя, простенон - можно).
Мед. показания для прерывания беременности:
Активный туберкулёз.
Вирусный гепатит.
Сифилис.
Краснуха.
Онкопатология.
Эндокринная патология (тяжёлый и средней тяжести тиреотоксикоз, тяжелый сахарный диабет, сахарный диабет у обоих супругов).
Болезни крови (апластическая анемия, пурпура и др).
Психические расстройства (психозы, хрон. алкоголизм, наркомания, токсикомания, состояние лекарственной зависимости, олигофрения).
Болезни нервной системы и органов чувств (воспаление ЦНС, эпилепсия, отслойка и дефект сетчатки, глаукома).
Болезни системы кровообращения (активный ревматизм, пороки сердца с недостаточностью кровообращения, ГБ 2 и 3 ст, ИБС, миокардиты).
Болезни органов дыхания (стеноз гортани и тяжёлая БА).
Болезни органов пищеварения : ЯБ желудка и ДПК, заболевания поджелудочной железы в стадии обострения.
Болезни мочевыделительной системы (острый и хронический Гн).
Осложнения беременности:
пузырный занос;
тяжёлый гестоз, неподдающийся терапии;
тяжёлый ранний гестоз (неукротимая рвота);
рубец на матке давностью не более 1 года;
хорионэпителиома.
Осложнения прерывания беременности:
В ранние сроки: пролонгирование беременности, септические осложнения (сальпингоофорит, метроэндометрит), перфорация.
После 12 нед: перфорация матки, септические осложнения, гематометра, пиометра.
Осложнения амниоцентеза: септические состояния, анафилактические реакции на введение препаратов.
Изосерологическая несовместимость крови матери и плода по Rh, гемолитическая болезнь плода и новорождённого
Rh - антиген, представляющий белок (протеин), содержащийся в эритроцитах человека. Разновидностей Rh много, наиболее известны : С,Д,Е и др, выявлены сочетания этих разновидностей с другими - получается новый а/г. Самым опасным в плане Rh-конфликта является разновидность Д гемолитическая болезнь плода и н/р. Разновидность Д - у 85% всех людей. На 1 тыс. родов встречается 170 Rh”-“ женщин и у 100 из них будет Rh”+” плод. 15% всех браков имеют Rh-конфликт (РК).
Этиология и патогенез РК: развивается только если у матери Rh”-“ кровь, а у плода Rh”+”(унаследован от отца). Через плаценту в кровь матери поступают эритроциты плода, содержащие Rh, который является а/г. Это ведёт к выработке в организме матери антирезус-а/т, которые обратно через плаценту поступают в кровь плода. Происходит реакция а/г-а/т, ведущая к гемолизу эритроцитов и гемолитической болезни плода. Развивается анемия, накапливается много непрямого Бн, который является токсичным для всех ферментных, метаболических и обменных процессов в организме нарушение всех видов обмена, развивается тканевая гипоксия. Бн имеет сродство и накапливается в жировой ткани ганглиозных ядер головного мозга билирубиновое пропитывание ядер ядерная желтуха. В условиях тканевой гипоксии активируется ПОЛ, а продукты пероксидации повреждают мембраны повышение проницаемости мембран сосудов выпотевание жидкости из сосудов в ткани универсальный отёк (анасарка). Анемия у плода сердечная недостаточность застой по БКК гепатоспленомегалия; в печени формируется очаг экстрамедуллярного кроветворения печёночная недостаточность, нарушение синтеза белков (в т.ч. и факторов свёртывания).
Формы ГБ плода и новорождённого:
Анемическая форма (гемолитическая анемия без желтухи и водянки).
Желтушная (гемолитическая анемия с желтухой, но без водянки).
Отёчная (гемолитическая анемия с желтухой и водянкой).
Клиника:
Анемическая форма: бледность кожных покровов, низкий уровень Нв и эр у н/р (в норме у н/р 150 г/л (240-250 г/л, к 1 мес уровень Нв до 145 г/л; эр - 5,6х10 /л, к 1 мес - до 4,7х10 /л). При анемической форме может быть некоторое увеличение печени и селезёнки.
Желтушная форма: анемия сопровождается появлением желтухи на 1-2 сут; гепатоспленомегалия; петехии на коже; нерезко выраженная пастозность; повышение температуры тела (вследствие интоксикации); вялость; тёмный цвет мочи; повышение уровня Бн. Эта форма диагностируется чаще всего. Характерны желтушные околоплодные воды, сыровидная смазка. В тяжёлых случаях - поражение ЦНС.
Отёчная форма : анемия + отёки +небольшая желтушность, бледность, петехии; большие размеры печени, селезёнки, асцит, анасарка (поза Будды). Такие дети нежизнеспособны.
Пути сенсибилизации женщины к Rh :
В/м или в/в введение крови или её препаратов (несовместимой).
Беременность, закончившаяся абортом не ранее 7-8 нед беременности. Дифференциация Rh плода происходит к 7-8 нед беременности.
Роды - большое количество а/г поступает в кровь матери (с каждыми родами сенсибилизация увеличивается на 10 %. При первой беременности может не быть РК, так как количество а/г небольшое и иммунный ответ незначительный, но при повторной беременности даже незначительное поступление а/г вызывает ГБ плода.
Ведение Rh-отрицательных женщин в женской консультации:
Определение Rh отца, если Rh-отрицательный, то ведём как обычную беременную, если Rh-положительный :
определение зиготности крови отца (определить Rh родителей отца: если у родителей Rh”+”, то 100% у плода Rh”+”, если отец гетерозиготен - 50%;
собрать акушерский и гемотрансфузионный анамнез;
кровь на титр а/т (не реже 1 раза в месяц, если титр а/тотрицательный, то надо в 28 нед беременности ввести антиRh-Д--глобулин (1 доза) и после родов (если у н/рRh”+”) вновь повторяют введение; если есть титр а/т, то вести беременную как с иммунизацией;
профилактическая неспецифическая десенсибилизирующая терапия должна проводится всем беременным, даже если нет титра а/т (для снятия повышенной чувствительности к изо-а/г);
тщательный контроль за состоянием плода и антенатальная диагностика ГБ плода.
Антенатальная (пренатальная) диагностика ГБ плода:
ЭКГ.
Кардиотокография (КТГ).
Доплерометрия.
При отёчной форме увеличение матки не соответствует
сроку беременности (больше срока).
УЗИ (при отёчной и желтушной формах - гепатоспленомегалия у плода; при отёчной форме плацента отёчная, полнокровная, более 50 мм, с участками кровоизлияний и некрозов; двойной контур головки (нимб)).
Амниоскопия - осмотр плодных оболочек и просвечивающих околоплодных вод, которые при ГБ жёлтые.
Амниоцентез : пунктируют околоплодные воды через стенку плодного пузыря и получают 5-10 мл вод, определяют их цвет, оптическую плотность, билирубин (оценивают степень тяжести ГБ, оптимальный срок родов), который в норме 0,1 и менее, 0,1-0,2 - лёгкая форма, 0,2-0,35 - средняя форма, более 0,35 - тяжёлая форма, 0,7 - гибель плода. Первый амниоцентез делают в 24-31 нед. В околоплодных водах сначала определяют группу крови плода, если она совпадает с материнской - прогноз хороший, определяют пол плода (если мальчик - хуже), количество белка.
Показания к амниоцентезу:
Женщины с высоким титром а/т или их внезапным подъёмом.
Отягощённый акушерский анамнез.
Осложнения беременности у иммунизированных женщин :
Невынашивание беременности.
Недонашивание беременности.
Анемия.
Гипотония.
Гипоксия плода.
Гестоз.
Нарушение функционального состояния женщины.
Профилактическая неспецифическая десенсибилизирующая терапия без титра а/т : курсы по 8-14 дней в дневном стационаре в сроки беременности 10-12 нед, 24-25 нед и 32-35 нед. Для этой цели применяется: 2 мл - 40% глюкозы, витамин С, кокарбоксилаза, метионин, димедрол, глюконат кальция, антианемическая терапия, аскорутин.
Лечение беременных при наличии тира а/т:
Гипербарическая оксигенация.
УФО (субэритемные дозы).
Винный спирт 70% (по 30 капель 3 раза в день через 2 нед по 2 нед до родов, можно рекомендовать спиртовые настойки различных трав (пустырника, элеутерококка).
После 16-20 недельного срока - преднизолон по 5 мг в течение всей беременности или инъекции гидрокортизона по схеме (малые дозы ГК обладают выраженным иммунодепрессивным эффектом).
в/в реополиглюкин, полиглюкин, гемодез, желатиноль.
аллотрансплантация кожного лоскута отца применяется если:
а) титр а/т 1:16 и выше;
б)”скачущий” титр во 2, 3 триместре беременности;
в) акушерский анамнез отягощен в плане сенсибилизации;
г) межгестационный период менее 2 лет;
Техника аллотрансплантации: в операционной выкраиваются 2 лоскута (у отца и матери) 2х3 см, 3 мм толщиной, по средней аксилярной линии в 5 м/р и подсаживают лоскут мужа в раневое ложе жены. Через 7-10 дней лоскут самостоятельно отторгается. Клинический эффект очень выражен: на следующий день титр а/т резко снижен, так как все а/т местно устремляются к лоскуту. Эффект на 7-10 дней. Чтобы лоскут дольше не отторгался его облучают гелий-неоновым лазером и в течение всего периода облучения лоскут будет действовать, так как лазер обладает мощным иммунодепрессивным действием.
Плазмоферрез.
Иммуносорбция плазмы в сочетании с лейкофорезом.
Внутриматочное переливание крови (за рубежом), т.е. заменное переливание крови плоду (высок риск смертности).
Родоразрешение иммунизированных женщин:
Досрочное: оптимальный срок - 36-38 нед. Выбор срока определяется по состоянию плода. Родоразрешение до 36 нед - по строгим показаниям.
Метод родоразрешения - через естественные родовые пути, так как любые оперативные вмешательства (в том числе КС, выжимание последа и др ) увеличивают частоту сенсибилизации женщин. Кроме того, ребёнок может быть нежизнеспособен и КС не имеет смысла.
Ведение родов:
Они должны быть программированными и индуцированными.
Для подготовки назначается ГВГКФ, проводится амниотомия и индукция простагландинами.
В родах - профилактика и лечение гипоксии плода.
Готовность к реанимации новорождённого.
Готовность к заменному переливанию крови.
Раннее пережатие пуповины.
Всякие оперативные вмешательства противопоказаны, так как они способствуют сенсибилизации.
Забирают кровь из пуповины (кровь плода) на группу крови, Rh, ОАК, кровь на билирубин, коагулограмму.
Лечение ГБ:
Витаминотерапия.
Фототерапия.
Борьба с анемией.
Борьба с гиповолемией (белковые препараты).
Заменное переливание крови с целью выведения Rh-а/т и токсичного билирубина. Кровь переливают одногрупную, Rh”-“ и совместимую до 150 мл на 1 кг веса. Техника: проводят неонатологи в течении 6-8 часов (медленно). В пупочную артерию вводят пластиковый катетер, затем струйно делают эксфузию (выведение) крови, а количество введённой крови должно быть на 50 мл больше, чем выведенной. Обязательно кровь должна быть тёплой, ребёнка согревают.
Показания к заменному переливанию крови:
Высокий уровень билирубина в крови (в крови пуповины он выше 51 мкмоль/л). Затем уровень билирубина в норме возрастает: в первые часы в крови н/р - более 68 мкмоль/л - показатель для переливания. Сравнивается и почасовой прирост билирубина, который должен быть не выше 5,1 мкмоль/л.
Низкий уровень гемоглобина (менее 90 г/л).
Снижение гематокрита.
Повышение количества ретикулоцитов (в норме до 42 промили).
Положительная проба Кумбса.
Оценка катамнеза.
Грудное вскармливание: не ранее чем через 10 дней после родов, так как а/т передаются через молоко.
Профилактика ГБ:
При отсутствии а/т - введение анти Rh-Д--глобулина после родов, абортов, выкидышей, внематочной беременности в первые 72 часа.
Профилактика первого аборта.
Переливание крови с учётом Rh.
Бережное родоразрешение.
Экстрагенитальная патология и беременность
Сердечно-сосудистые заболевания(первое место среди всех экстрагенитальных заболеваний): пороки сердца, гипо- и гипертоническая болезнь, нарушения ритма сердца, ревмокардиты, инфаркты. Экстрагенитальные заболевания занимают в структуре материнской смертности 3 место (1 место - кровотечения и гестозы, 4 место - гнойно-септические заболевания ). Высокая перинатальная смертность (27-29%), высокий % оперативных вмешательств в родах (акушерские щипцы, эпизиотомия и т д). У 25% с пороками сердца во время беременности определяют показания к прерыванию беременности и лишь 2-3% дают согласие. Женщины, отказывающиеся прервать беременность в течение всей беременности находятся в стационаре. Некоторые во время беременности легко соглашаются на операцию по поводу порока.
Течение беременности:
Сочетанный длительнотекущий и неблагоприятно влияющий на плод гестоз (гипоксия и гипотрофия плода, его гибель, асфиксия н/р).
Невынашивание беременности (преждевременные роды).
Тромбогеморрагические осложнения: хрон. ДВС-синдром в результате прогрессирования гестоза; хрон. ДВС-синдром переходит в острый и может развиться преждевременная отслойка плаценты.
Хронический ДВС-синдром ведёт к плацентарной недостаточности (вследствие нарушения микроциркуляции) и ,как следствие, внутриутробная гипоксия.
Течение родов:
Аномалии родовой деятельности (различные, как слабость, так и чрезмерно сильная родовая деятельность.
Гипоксия плода в родах.
Прогрессирование тяжести гестоза в родах.
В родах после рождения ребёнка из матки в кровоток женщины выбрасывается 800 мл - 1 литр крови, что ведёт к повышению давления в сосудах малого круга кровообращения и у женщин с митральным стенозом (19%) сразу после родов будет отёк лёгких (это основная причина материнской смертности при пороках).
Ведение беременности:
Во время беременности надо как минимум 3 раза госпитализировать:
а) 1-ый при обращении женщины в женскую консультацию (до 12 нед). Если есть сердечно-сосудистая патология надо женщину госпитализировать в кардиохирургическое отделение для обследования, точной постановки диагноза и решения вопроса о возможности вынашивания беременности.
б) 2-ая госпитализация - в 22-24 нед, так как во второй половине беременности нагрузка на все органы, в том числе и на сердце, значительно возрастает. Это может привести к прогрессированию тяжести заболевания ( ДН, сердечная недостаточность). Госпитализируют также в профильный стационар для обследования, возможного изменения ведения беременности и лечения этих состояний. Обязательна консультация акушера-гинеколога, так как может быть гестоз.
в) 3-яя госпитализация - в 34-36 нед (лучше в специализированный акушерский стационар) необходима для решения вопроса о сроке и методе родоразрешения Тактика врача при пороках сердца в плане вынашивания беременности зависит от степени нарушения кровообращения и активности ревматического процесса. При других видах приобретённых пороках не зависит от вида порока.
Классификация недостаточности кровообращения (по Стражеско):
НКо - нет НК.
НК1 - одышка, сердцебиение после значительной физической нагрузки.
НК2а - одышка, сердцебиение постоянные или после лёгкой физической нагрузки.
НК2б - застойные явления по МКК и БКК.
НК3 - необратимые нарушения функции всех органов или дистрофические изменения органов.
Активность ревматического процесса оценивается по Нестерову.
Противопоказания к вынашиванию:
Декомпенсированный порок сердца (беременность можно вынашивать только без признаков НК и активности ревматического процесса или при начальных признаках НК (НКо-1).
Первые 2 года после атаки ревматизма.
Активность ревматического процесса 2 и более степени.
Многоклапанные комбинированные пороки.
Врождённые пороки (кроме декстракардии, если нет НК ).
Оперированное сердце (митральная комиссуротомия при митральном стенозе; с имплантацией искусственных клапанов; с имплантацией электростимуляторов). Все случаи оперированного сердца - абсолютное противопоказание к вынашиванию беременности. Однако, если митральная коммисуротомия сделана за 1,5-2 года до беременности с хорошим результатом (нет НК) она не является противопоказанием к вынашиванию беременности. В связи с достижениями современной медицины тактика может быть гибкой.
Методы прерывания беременности
До 12 нед - мед. аборт;
С 12 до 28 нед - трансцервикальный амниоцентез, но при сердечно-сосудистой патологии он не рекомендуется, лучше сделать малое кесарево сечение или прерывание беременности при помощи PgЕ (простенон), PgF противопоказаны.
В 3 триместре - КС.
Пороки
Митральный стеноз - самый неблагоприятный порок из-за “гемодинамического удара”, особенно при кесаревом сечении. Пролапс митрального клапана не является противопоказанием к вынашиванию. Показания к митральной коммисуротомии при митральном стенозе во время беременности: НК 1-2а,б степени. при НК0 - операция не показана, а при НК3 - не эффективна. Лучше выполнить такую операцию в сроке беременности 11-16 нед чтобы сердечно-сосудистая система женщины успела адаптироваться к сроку родов. Если операция не может быть выполнена беременность необходимо прервать. Экстренная коммисуротомия выполняется при отёке лёгких и неэффективности его консервативного лечения.
Роды после коммисуротомии
Выбор метода для родоразрешения зависит от срока беременности в который была выполнена кардиохирургическая операция. Если в 1-м триместре сделали операцию и НК0 - роды через естественные родовые пути.
Во 2-м триместре - роды через естественные родовые пути с наложением акушерских щипцов или кесарево сечение.
В 3-м триместре беременности (34-35 нед) одноэтапно 2 бригады делают кесарево сечение и кардиохирургическую операцию.
Аортальный стеноз
Пока стеноз компенсированный беременность не противопоказана, но даже начальные признаки НК - показания к прерыванию беременности, так как при аортальных стенозах время с момента НК до exitus letalis 2-2,5 года. Во время беременности аортальную коммисуротомию проводят очень редко, так как этот порок часто сочетается с митральным стенозом.
Ведение родов у женщин с пороками сердца
Метод выбора - ведение родов через естественные родовые пути (щадящее родоразрешение).
За родами должен наблюдать терапевт или кардиолог, анестезиолог, реаниматолог, неонатолог и кардиохирург.
Наблюдать в динамике за ЭКГ, пульсом, давлением, ЧДД, температурой и тд) и у матери, и у плода.
В родах у женщин с пороками сердца необходимо полусидячее положение.
В родах необходима кардиометаболическая терапия : сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), АТФ, ККБ, рибоксин, назначение спазмолитиков (эуфиллин, папаверин, но-шпа), обязательно обезболивание родов.
При выраженном гипоксическом синдроме, врождённых пороках синего типа необходимы роды в барокамере.
При НК1 и ухудшении состояния женщины и плода, при продолжительности 2 периода более 30-40 мин возможно наложение акушерских щипцов (во 2 периоде).
Кесарево сечение выполняется когда беременность противопоказана, во время этой операции может быть выполнена хирургическая стерилизация, но только с согласия женщины.
Течение и ведение послеродового периода
В послеродовом периоде выделяют 2 критических момента:
До 3-5 дня. Женщина должна соблюдать постельный режим.
К концу первой недели повышается возможность обострения ревматического процесса (ревмокардит, септический эндокардит).
Женщин с пороками выписывают не ранее чем через 2 нед и при отсутствии НК. Если есть НК, то женщину переводят в профильный стационар. Кормление грудью при НК 2-3 противопоказано.
Рекомендации при выписке:
Наблюдение у кардиолога.
Соблюдение режима, проведение поддерживающей терапии.
Консультация кардиохирурга для решения вопроса о хирургической коррекции.
Противопоказаны гормональные контрацептивы.
Наблюдение ребёнка у неонатолога.

Гипертоническая болезнь
Противопоказания к вынашиванию: ГБ 2б и 3 стадии.
При наличии противопоказаний проводят прерывание беременности и стерилизацию с согласия женщины.
Течение беременности:
Прогрессирующий гестоз.
Тромбогеморрагические осложнения.
Невынашивание и недонашивание беременности
Течение и ведение родов:
Роды при отсутствии противопоказаний вести через естественные родовые пути, но так как в родах возможно повышение АД, то применяется управляемая гипотония, а при её неэффективности - акушерские щипцы.
После беременности происходит прогрессирование тяжести ГБ.
Болезни почек
Пиелонефрит: есть группы риска невынашивания беременности при пиелонефритах:
Гестационный пиелонефрит.
Обострение хронического пиелонефрита (у 1/3 женщин).
Противопоказания к вынашиванию беременности при пиелонефрите:
Пиелонефрит единственной почки.
Пиелонефрит в сочетании с гипертензией (как правило ГБ).
Пиелонефрит в сочетании с азотемией.
Острый генерализованный гнойный процесс.
Методы прерывания беременности: зависят от срока беременности. В 1 триместре - мед аборт, во 2 триместре - амниоцентез. Кесарево сечение за счёт наличия инфекции противопоказано.
Гестационный пиелонефрит:
У 10% беременных женщин.
Предрасполагающие факторы:
Рост матки.
Релаксирующее действие прогестерона.
Гипотония кишечника.
Все эти факторы нарушают отток мочи, способствует её застою, инфицированию и возникновению пиелонефрита. Гестационный пиелонефрит развивается чаще после 20 нед беременности. Он чаще правосторонний, так как, во-первых, правый мочеточник с правой яичниковой веной проходит в одном футляре, во-вторых, матка отклонена несколько вправо.
Обострение хронического пиелонефрита:
Характерна клиника острого пиелонефрита, развивающаяся на фоне гестоза, анемия (как следствие интоксикации).
Лечение пиелонефрита: лучше проводить в отделении патологии беременных, где есть уролог.
Принципы лечения
Принцип терапевтического нигилизма:
позиционный дренаж (коленно-локтевое положение или положение на здоровом боку 3-4 раза в день по 30 - 40 мин);
применение растительных мочегонных и уросептиков;
диета (ограничение копчёностей, солений; обильное питьё нельзя, так как есть гестоз).
Медикаментозная терапия с учётом срока беременности,
тератогенного действия на плод, побочных действий.
Спазмолитики не назначаются, так как они уменьшают
маточно-плацентарный кровоток. Необходимо учитывать
осложнения беременности, совместимость препаратов,
имеющуюся экстрагенитальную патологию.
антибиотики противопоказанные при беременности:
а)левомецитин;
б)тетрациклин;
в)стрептомицин;
г)аминогликозиды - в 1 триместре противопоказаны, во 2 и 3
триместрах - по показаниям;
антибиотики, применяемые при беременности :
а) пенициллины;
б)макролиды (эритромицин, ровомицин );
в)олеандомицин;
г) цефалоспорины (кефзол - противопоказан, лучше -
клофоран );
Уросептики :
а) нитрофураны можно только во 2 триместре;
б) неграм, полин - только во 2 триместре беременности;
в) нитроксолин (5-НОК) - оптимально - по 0,1х 4 раза в день
до 3 нед (при положительной динамике).
Сульфаниламиды - противопоказаны все, кроме уросульфана,
который можно применять только во 2 триместре.
Гломерулонефрит
Противопоказания к вынашиванию:
Острый нефрит.
Обострение хронического нефрита.
Хронический нефрит в сочетании с ОПН.
Хронический нефрит в сочетании с гипертонической болезнью.
Хронический нефрит в сочетании с нефрозом.
Методы прерывания беременности:
Лучше использовать Pg. Кесарево сечение и амниоцентез противопоказаны.
Гидронефроз
Противопоказания к вынашиванию:
Двусторонний гидронефроз.
Гидронефроз единственной почки.
Мочекаменная болезнь
Не является противопоказанием к вынашиванию беременности. Возможна урологическая операция по удалению камней при:
двустороннем поражении;
МКБ в сочетании с пиелонефритом;
МКБ в сочетании с почечной недостаточностью.
В 1 триместре беременность при этих состояниях лучше прервать. Во 2 триместре - операция по показаниям, беременность не прерывать. В 3 триместре - женщину лучше родоразрешить (как правило, через естественные половые пути), а затем провести операцию по поводу МКБ.
Эндокринные заболевания и беременность
Сахарный диабет и беременность
СД - это болезнь века, в доинсулиновую эпоху беременность не вынашивали (высокая перинатальная и материнская смертность). Сейчас такие женщины могут родить, материнская смертность при этом невысока, но перинатальная смертность очень высокая (15-20%, чаще анте- и постнатальная).
Течение СД во время беременности волнообразное.
В 1 триместре (до 12 нед) может быть небольшое улучшение и даже гипогликемическое состояние, которое может быть первым признаком беременности. Во 2 триместре (20 - 32 нед) - ухудшение состояния, прогрессирование тяжести, может быть декомпенсация: появляется слабость, жажда, сухость во рту, кожный зуд, гипергликемия, глюкозурия, может развиваться кетоацидоз.
Механизм прогрессирования тяжести СД:
В передней доле гипофиза и плаценте повышается выработка АКТГ стимуляция выработки надпочечниками кортизола, который способствует превращению гликогена печени в глюкозу гипергликемия, т.е. диабетогенный фактор.
В передней доле гипофиза повышается выработка СТГ, а в плаценте - плацентарного лактогена (гормон роста для плода) - это контринсулярные гормоны, они способствуют выработке -клетками поджелудочной железы антагониста инсулина глюкагона, что ведёт к повышению уровня сахара.
После 32 нед уровень гликемии уменьшается, есть опасность гипогликемии, необходимо пересмотреть дозу инсулина. Это связано с началом работы поджелудочной железы плода и, хотя инсулин плода не проходит к матери, плод начинает потреблять повышенное количество глюкозы снижение уровня сахара у матери.
Течение беременности:
в 1 триместре может быть рвота (наклонность к ацидозу);
во 2 триместре:
- специфическим осложнением СД является многоводие
(гидрамнион ) - 37% среди больных СД; многоводие
связано с повышением концентрации глюкозы в
околоплодных водах, чаще при декомпенсации СД;
-поздние гестозы (до 80%) быстропрогрессирующего
характера, ангиопатия, ангиоретинопатия;
-недонашивание беременности;
-гестационные пиелонефриты (особенно на фоне
диабетической нефропатии);
в 3 триместре усугубляется тяжесть этих осложнений, может прогрессировать гипоксия плода гибель плода.
Течение родов: наименее прогнозируемый период у больных СД, в родах может быть как гипо-, так и гипергликемия. Механизм гипергликемии: болевые раздражители повышение адреналина и кортикостероидов опасность развития гипергликемической комы. Механизм развития гипогликемии: повышенная мышечная работа, нарушение режима дня, женщина не ест, может быть рвота. Таким образом, уровень сахара во время родов должен определяться часто (каждый час), необходима коррекция дозы инсулина.
Осложнения в родах:
несвоевременное излитие околоплодных вод (вследствие многоводия) выпадение петель пуповины;
вторичная слабость родовой деятельности (как результат перерастяжения матки вследствие многоводия и крупного плода (макросомия);
прогрессирование в родах тяжести гипоксии плода;
клинически узкий таз;
затруднение при рождении плечевого пояса (дистазия плечиков - после рождения головки отсутствует рождение плечиков в течение 2 мин; это связано с превалированием объёма головки над объёмом плечиков); это влечёт повышенную травматизацию матери (разрывы матки, влагалища и тд) и плода (кефалогематома, внутричерепные кровоизлияния);
пороки развития плода.
Течение послеродового периода: прекращение выработки плацентой плацентарного лактогена приводит к снижению уровня сахара (особенно резко при операции КС). Резко падает потребность в инсулине опасность гипогликемической комы. При лактации происходит усиленное превращение углеводов в жиры, т.е. гипогликемия поддерживается. Исходный уровень сахара восстанавливается к концу 1 нед послеродового периода.
Осложнения в послеродовом периоде:
Гипогалактия.
Склонность к послеродовой инфекции.
Уменьшение регенераторной способности тканей.
Влияние СД на плод и новорожденного (диабетическая фетопатия):
Высокая перинатальная смертность.
Увеличение частоты пороков развития (дефекты невральной трубки, ССС, почек, костной и других систем).
Макросомия (крупный плод - 4,0 - 4,999 кг , гигантский - 5 и более кг). Вес нарастает за счёт увеличения жировой ткани. Характерен вид новорождённого: кушингоидный тип (широкие плечи и др) с синдромом каудальной регрессии (тело суживается книзу, который недоразвит. Этот синдром характерен только для СД. Кроме того, имеется обильное оволосение, короткая шея, заплывшие глазки, может быть отёчность и цианоз.
Для тяжёлого, декомпенсированного течения СД характерна гипотрофия плода, незрелость органов и систем (даже при нормальном весе). Кроме того, имеется выраженный метаболический ацидоз в сочетании с гипогликемией. Всё это может привести к смерти новорожденного.
Ведение беременных с СД в женской консультации:
Выявление беременных с высоким риском СД, тщательное их обследование.
Диспансерное наблюдение за беременными с потенциальным СД или с глюкозурией.
Есть 3 группы риска беременных по СД:
В анамнезе есть СД или другие обменно-эндокринные заболевания в семье, роды крупным или мёртвым плодом при неясной причине, рождение ребёнка с пороками развития; во время данной беременности предъявляет жалобы на слабость, жажду, кожный зуд, многоводие, гестоз.
Наличие специфических осложнений СД при данной беременности: многоводие, крупный плод, гестоз; жалобы те же.
Глюкозурия при данной беременности, так как повышается проницаемость канальцев почек для глюкозы, снижается порог фильтрации.
Обследование всех групп риска врачом женской консультации:
сахар в суточной порции мочи (в норме - отрицательный);
сахар крови натощак (в норме 3,3 - 5,5 ммоль/л, для физиологической беременности характерно снижение уровня сахара);
тест на толерантность к глюкозе (проводится в эндокринологическом стационаре).
Принципы ведения беременных и родильниц с СД:
вынашивание беременности возможно только при полной компенсации СД;
профилактика и лечение осложнений (осмотр окулиста и др);
рациональный выбор срока и метода родоразрешения, лучше в специализированном акушерском стационаре;
тщательное выхаживание новорожденных, диспансерное наблюдение всех детей от больных матерей.
Противопоказания к вынашиванию беременности при СД:
СД у обоих родителей.
Инсулинорезистентный диабет с наклонностью к кетоацидозу (так как СД во время беременности лечат только инсулином, все остальные сахароснижающие препараты противопоказаны в связи с их тератогенным эффектом).
Диабет, осложнённый ангиопатией.
Сочетание СД с активным туберкулёзом.
Сочетание СД с Rh-конфликтом.
Ювенильный СД, осложнённый ангиопатией, которая при беременности прогрессирует ангиоретинопатия отслойка сетчатки и слепота.
Ведение беременных с СД :
В ранние сроки направляют в эндокринологическое отделение для решения вопроса о возможности вынашивания беременности и коррекции дозы инсулина.
В 20-24 нед - подбор дозы инсулина (увеличение дозы); прогрессирование ретинопатии - показание для прерывания беременности в любом сроке.
В 32-33 нед - женщина переводится на инсулин короткого действия, её надо госпитализировать в стационар многопрофильной больницы; главное условие для вынашивания беременности - колебания сахара не более 5,5 - 8,8 ммоль/л, отсутствие кетонурии, глюкозурии.
Сроки родоразрешения: при полной компенсации СД и неосложнённой беременности возможны срочные роды, в других случаях - роды досрочные: в 36-38 нед, так как после этого срока наступает физиологическое старение плаценты.
Ведение родов:
Метод выбора - роды через естественные родовые пути до первых осложнений.
Лечение гипоксии плода.
Если досрочные роды - профилактика синдрома дыхательных расстройств у новорождённого (назначают глюкокортикоиды).
Показания к кесареву сечению (КС) при СД:
Прогрессирование диабетической ангиопатии.
Лабильный диабет со склонностью к кетоацидозу.
Прогрессирование гипоксии плода при сроке более 36 нед.
Тазовое предлежание плода.
Гигантский плод.
Неэффективность родоусиления или родовозбуждения.
Заболевания щитовидной железы
Тактика зависит от вида и степени нарушения функции щитовидной железы.
Гиперфункция (тиреотоксикоз):
Жалобы на бессонницу, повышенную утомляемость, нервозность, раздражительность, плаксивость, может быть сердцебиение, чувство жара.
Объективно: быстрая речь, суетливость, симптом влажных ладоней, дрожание рук, экзофтальм, увеличение щитовидной железы.
Лабораторные методы обследования : по общепринятой схеме (по направлению эндокринолога), обязательно исследовать уровень тиреотропных гормонов.
При лёгкой форме беременность не противопоказана. До 20 нед может быть тахикардия. Во 2 половине беременности наступает улучшение и у 1/3 женщин развивается эутиреоидное состояние. Это связано с повышением гормоносвязывающих свойств крови ( концентрации белка, связывающего тироксин). В первую половину беременности назначают трииодтиронин и другие йодистые препараты.
Средняя и тяжёлая степень тиреотоксикоза - противопоказания к вынашиванию беременности. С 28 нед развивается сердечная недостаточность (выраженная тахикардия, аритмия, тахипное). Лечение тиреотоксикоза : мерказолил, но он противопоказан при беременности (тератогенен, эмбриотоксичен). При средней и тяжёлой степени может быть выполнено оперативное лечение тиреотоксикоза на границе 1 и 2 триместра беременности (по назначению эндокринолога).
Течение беременности на фоне тиреотоксикоза: 46% - ранние выкидыши, так как повышается концентрация тироксина нарушение имплантации и развития эмбриона. Чаще наблюдаются ранние гестозы.
Течение и ведение родов: быстрые роды (менее 9 часов), угрожаемые по кровотечению, так как при тиреотоксикозе есть нарушение гемостаза; в родах необходимо динамическое наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы.
Послеродовой период: обострение тиреотоксикоза почти у всех женщин, связанное с началом лактации. Мерказолил проходит через молоко, поэтому лактацию подавляют и лечат тиреотоксикоз.
Гипотиреоз:
Симптомы гипотиреоза: бледность, вялость, сонливость, ухудшение памяти, сухость кожных покровов, замедленная речь, медлительность движений, запоры, ломкость ногтей, выпадение волос, хриплый голос, брадикардия, снижение уровня тиреоидных гормонов.
Отрицательно влияет на репродуктивную функцию женщины: идёт задержка созревания премордиальных фолликулов, процесса овуляции и развития жёлтого тела. Поэтому у таких женщин может быть бесплодие, привычные выкидыши, рождение неполноценных детей (с различными пороками развития).
В результате заместительной терапии тиреоидными гормонами (до беременности) женщины могут забеременеть.
Осложнения беременности:
невынашивание беременности;
быстропрогрессирующие гестозы (вплоть до эклампсии);
врождённые пороки плода и новорождённого .
Осложнения в родах:
упорная слабость родовой деятельности (родоусиление неэффективно);
Течение и ведение беременности: при гипотиреозе беременность не противопоказана. В 1 половину беременности нужно применять тиреоидные гормоны (под контролем их концентрации в крови). Во 2 половину беременности начинает функционировать щитовидная железа плода, вследствие чего могут появляться признаки гиперфункции щитовидной железы. При этом не стоит прекращать приём тиреоидных гормонов. Но доза их должна быть уменьшена. Ведение беременной осуществляется совместно с эндокринологом, необходима медико-генетическая консультация на вероятность рождения неполноценного ребёнка. Всех новорождённых обследуют на гипотиреоз (кровь из пятки на 5 день в медико-генетическую консультацию.
кровотечения
В 1996г - в структуре материнской смертности - 1 место. Очень высока и перинатальная смертность. У женщин во время беременности не должно быть кровянистых выделений.
Классификация (этиологическая) кровотечений
Кровотечения во время беременности.
а) в ранних сроках (до 22 нед);
б) в поздних сроках.
Кровотечения в родах.
Послеродовые кровотечения.
Причины :
Кровотечений в ранние сроки:
выкидыш;
шеечная беременность.
В поздние сроки беременности:
предлежание плаценты;
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП);
разрывы матки.
В родах:
ПОНРП в 1 и 2 периоде родов;
приращение плаценты в 3 периоде родов;
разрыв матки в родах;
опухоли влагалища, шейки матки, наружных половых органов;
варикозное расширение вен влагалища и тд.
В раннем послеродовом периоде:
гипотония матки;
атония матки;
разрывы матки, шейки матки, влагалища, половых губ;
дефекты гемостаза.
Кровотечения приводят к развитию геморрагического шока и /или ДВС синдрому.
Кровотечения в поздние сроки беременности
Кровянистые выделения в сроке более 22 нед никогда не являются симптомом преждевременных родов, это всегда симптом патологии плаценты (до 22 нед - это может быть симптом угрожающего выкидыша).
его выкидыша).
Шеечная беременность (аномалия расположения плаценты) развивается если плодное яйцо имплантируется в шейке матки прорастание ворсин хориона через все слои шейки матки вплоть до мышечного и серозного слоя кровотечения в очень раннем сроке беременности. В норме плацента расположена в дне матки или на какой-либо стенке матки (лучше на задней), но нижний край плаценты должен быть выше уровня внутреннего зева на 7 см. Если он ниже 7 см - низкое расположение плаценты. Если край плаценты частично или полностью перекрывает внутренний зев - предлежание плаценты (если полностью перекрыт - полное (центральное) предлежание плаценты, если не полностью - неполное предлежание плаценты (боковое или краевое). Ps: шейка матки гипертрофированна, бочкообразной формы, имеется выраженный её цианоз; эксцентричное расположение наружного зева; может быть деформация шейки плодным яйцом. Лечение: экстирпация матки (удаление и тела, и шейки матки), придатки удаляются по показаниям.
Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (понрп)
симптомы
предлежание плаценты
ПОНРП
Анамнез
аборты или др ОАА (обязательно)рубецплодное яйцо оседает на внутреннем зеве предлежание плаценты.
хронический эндометрит.
сочетанный гестоз на фоне ГБ (т.е. есть изменение стенки сосудов)хронический ДВС-синдромподострый и острый ДВС-синдромкровоизлияния и ПОНРП
Кровотечение (кровянистые выделения) вследствие отделения плаценты от стенок матки.
Кровотечение всегда наружное, кровь всегда алая; тяжесть состояния женщины зависит от степени кровотечения; характерны повторяющиеся скудные или умеренные кровянистые выделения и чем центральнее предлежание плаценты, тем в более раннем сроке начинается кровотечение и становится обильным
кровотечение- неповторяющееся, может быть как внутренним, так и наружновнутренним; тяжесть состояния не зависит от степени наружного кровотечения (боле того кровянистых выделении на фоне клиники анемии может вообще не быть); это связано с формированием ретроплацентарной гематомы (между стенкой матки и плацентой); кровь тёмная или алая
Боли
боли не будет, пальпация матки безболезненна
может быть локальная болезненность в месте отслойки, матка в гипертонусе и не расслабляется, пальпация её болезненна, матка плотная, напряжённая, могут быть симптомы раздражения брюшины, выпячивание брюшной стенки (за счёт ретроплацентарной гематомы). Части плода не определяются. Параллелизма между болями и кровотечением нет. Может быть болевой шок.
Наружное акушерское исследование
матка мягкая, определяется положение и предлежание плода; чаще предлежание косое, поперечное, тазовое
сердцебиение плода
страдает поздно
страдает рано, прогрессирует с увеличением степени отслойки
влагалищное исследование (только при развёрнутой операционной, в род доме высокой степени риска)
определяем насколько плацента перекрывает внутренний зев
определяется предлежащая часть (плацента не определяется); производится амниотомия для уменьшения дальнейшего прогрессирования отслойки плаценты

вид предлежания плаценты (центральное, боковое, краевое)
ретроплацентарная гематома ( 5х5 см)
тактика врача женской консультации
Выяснение анамнеза.
Осмотр в зеркалах для исключения “шеечных” причин кровотечения.
Производство влагалищного исследования врачу женской консультации противопоказано (только в условиях операционной, так как оно может усилить отслойку плаценты).
Вызов скорой помощи и госпитализация в стационар высокой степени риска.
Сообщить в род дом о доставке женщины с подозрением на предлежание плаценты или ПОНРП.
Инфузионно-гемотрансфузионная терапия.
Тактика врача стационара
Зависит от степени наружного кровотечения:
Скудные, мажущие кровянистые выделения ---- беременность пролонгируется.
Умеренные кровянистые выделения --- беременность возможно пролонгировать при строгом постельном режиме, под наблюдением врача.
Повторяющиеся умеренные кровянистые выделения в течение 4 дней и более - прерывание беременности (КС).
Обильные кровянистые выделения - немедленное родоразрешение.
Центральное предлежание плаценты - абсолютное показание к КС, а боковое и краевое - относительные (тактика в первую очередь определяется степенью кровотечения). При центральном предлежании возможно пролонгировать беременность (женщина всю беременность находится в стационаре), выполняется досрочное родоразрешение путём операции КС в сроке 37 нед. При неполном предлежании возможны роды через естественные родовые пути, но чаще - КС.
Как только поставлен диагноз ПОНРП беременность нужно прервать. Если ПОНРП произошла во 2 периоде родов (когда есть открытие шейки матки) немедленно наложить акушерские щипцы. Если отслойка произошла во время беременности - КС, объём которого может быть расширен до экстирпации матки; показанием к расширению объёма операции является маточно-плацентарная апоплексия (матка Кювелера) - при осмотре матки видим, что она синюшного (бордового) цвета вследствие пропитывания стенки матки содержимым ретроплацентарной гематомы, матка дряблая, гипотоничная, не сокращается. Обязательно удаление матки !! Далее (если не удалить матку) у таких женщин развивается ДВС-синдром (коагулопатическое кровотечение). Иногда диагноз ПОНРП ставят после родов при осмотре плаценты : ретроплацентарный сгусток.
При полной отслойке плаценты и внутриутробной гибели плода может быть выполнена операция ПОРРО - экстирпация матки вместе с плодом.

Приращение плаценты
- аномалия прикрепления. При нормальном прикреплении плаценты ворсины хориона находятся в функциональном слое эндометрия. Если ворсины, пройдя весь функциональный слой, прикрепляется к базальной мембране - ложное приращение плаценты. Если ворсины достигли миометрия, периметрия или брюшной полости - истинное приращение плаценты. Приращение может быть полным (вся плацента) и неполным (часть плаценты).
Патогенез приращения плаценты: ворсины, развиваясь попадают на рубец и “начинает искать себе другое место”выходят в миометрий, а если и там рубец - в брюшную полость.
Основным симптомом приращения плаценты является кровотечение в 3 периоде родов.
Тактика врача: определить наличие признаков отделения плаценты. Если они “+”, то надо применить способы выделения отделившегося последа; если признаки отделения “-“, то тогда под наркозом нужно сделать ручное отделение плаценты и выделение последа, если это удаётся - ложное приращение плаценты. Если вручную не удаётся удалить плаценту, то ставим диагноз истинного приращения плаценты и в экстренном порядке проводят экстирпацию матки.
Кровотечения в послеродовом периоде
Причины:
Атония матки - полное отсутствие сократительной деятельности матки, она не реагирует на наружный массаж и введение сокращающих средств. Будет массивное кровотечение, нужно оперировать на месте (экстирпация или надвлагалищная ампутация матки).
Гипотония матки - матка реагирует на лечебные мероприятия, но сокращения её непродолжительны, вскоре она вновь расслабляется. Кровотечение может быть различным (от обильного до скудного).
Причины гипо- и атонии:
Отягощённый акушерский анамнез (ОАА).
Гестоз гипоксия всех тканей, в том числе и матки снижение сократительной функции миометрия.
Задержка частей последа в матке (поэтому обязателен осмотр последа на целостность).
Пороки развития матки.
Хронические воспалительные заболевания матки.
Крупный плод, многоплодие, многоводие.
Аномалии родовой деятельности (особенно если проводили родоусиление).
Последовательность мероприятий по борьбе с гипотоническим кровотечением
Катетеризация мочевого пузыря.
Наружный массаж матки.
В/в утеротоники (сокращающие матку средства).
Если это не помогло (кровотечение не останавливается), то женщине даём наркоз и проводим нижеизложенные мероприятия.
Ручное обследование полости матки (для определения оставшихся в полости матки долек).
Если дольку не нашли - осторожно массаж матки на кулаке.
Если 6 неэффективно - экстирпация или надвлагалищная ампутация матки.
На время подготовки женщины к операции могут быть применены способы временной остановки кровотечения:
прижатие абдоминального отдела аорты кулаком;
клеммирование матки (клеммы по Башкееву, Васильеву, Генкелю-Тиканадзе, Квантилиани);
электростимуляция матки по Чиладзе;
шов по Лосицкой;
лапаротомия с перевязкой яичниковых сосудов по Цицишвили;
тампон с эфиром в задний свод влагалища.
Операция (при массивной кровопотере, геморрагическом шоке, тяжёлом состоянии женщины) может проводится в 3 этапа:
лапаротомия, остановка кровотечения (лигирование, перевязка маточных и яичниковых сосудов);
интенсивная терапия и реанимация;
собственно экстирпация матки.
Если кровотечение продолжается, то проводится перевязка внутренних подвздошных артерий.
В борьбе с гипотоническим кровотечением очень важно соблюдать последовательность мероприятий, чёткую организацию работы, необходима постоянная готовность к оказанию необходимой мед помощи (в том числе и оперативной).
NB!
Выскабливание матки категорически запрещено.
Параллельно акушерской тактике проводится инфузионно-трансфузионная терапия.
Тампонада матки не применяется.
Холод на низ живота в интермиттирующем режиме (применяется и для профилактики кровотечений, особенно у женщин из групп риска.
Массивные кровотечения в акушерстве
- это кровотечения, при которых кровопотеря составляет более 2 литров крови.
Физиологическая кровопотеря - это кровопотеря до 0,6% от массы тела (при КС - это до 1 литра).
Патологическая кровопотеря - это кровопотеря более 0,6% от массы тела.
Классификация акушерских кровотечений
Некоагулопатические (вследствие разрыва, гипо- и атонии матки).
Коагулопатические (вследствие ДВС-синдрома).
Для акушерских кровотечений характерны внезапность, обильность, трудность остановки, развитие кровотечений на фоне гиповолемии (гестоз, анемия, предлежание плаценты). Именно вследствие гиповолемии у женщин даже при физиологической кровопотере может развиться геморрагический шок.
Геморрагический шок Патогенез его универсален. В основе - кровопотеря (как правило - некоагулопатическое кровотечение), кризис макроциркуляции (централизация кровообращения) и микроциркуляции (спазм) шоковое лёгкое (нарушение микроциркуляции в сосудах лёгкого), почки и др. отёк лёгких, ОПН шоковая плацента, матка (сначала в этих органах ишемия, а затем некроз и кровоизлияния).
Стадии шока:
Компенсированный геморрагический шок (кровопотеря до 1 литра): характерна умеренная тахикардия, умеренная гипотония, снижение ЦВД, одышка, похолодание конечностей.
Декомпенсированный обратимый геморрагический шок (кровопотеря 1-2 литра): ЧСС - 120-140 в мин, систолическое давление (СД) менее 100 мм рт ст, ЦВД менее 80 мм вод ст, бледность кожных покровов, акро- или общий цианоз, олигурия.
Декомпенсированный необратимый шок (кровопотеря более 2 литров): СД менее 70 мм рт ст. ЧСС более 140 в мин, ЦВД менее 50 мм вод ст, сознание может отсутствовать, анурия т.е. это терминальное состояние.
Тактика:
Остановка кровотечения.
Строгий учёт кровопотери.
ИВЛ (своевременная, высокочастотная, продлённая).
Инфузионно-трансфузионная терапия.
Методы измерения кровопотери:
Учёт теряемой крови путём взвешивания салфеток, простыней, ватных шариков.
Метод Репиной (гравиметрический) - измеряют количество потерянной крови в специальных мерных сосудах (более узкий -300 мл, более широкий - 500 мл), а затем это количество умножают на 2 (если роды проходили per vias naturalis).
Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) геморрагического шока: важно своевременное начало этой терапии, обязательно в присутствии анестезиолога, который составляет программу терапии. Задача №1 - восполнение ОЦК (борьба с гиповолемией), для чего проводят инфузии растворов с высокой осмотической (кристаллоиды) и онкотической (коллоиды) активностью.
Коллоиды - это растворы на основе белков, декстрана и желатина. Белки: альбумин, протеин, плазма (сухая, нативная, замороженная (предварительно размораживают 15 мин в воде при температуре 37С)).
Декстраны: реополиглюкин (высшая разовая доза (ВРД) - 500 мл, ежедневно или через 1-2 дня); полиглюкин (ВРД - 1,5 литра, так как может вызвать анафилактическую реакцию, гипокоагуляцию гемодилюционная гипокоагулоемия).
Желатиноль - ВРД = 2-2,5 литра.
Кристаллоиды - солевые растворы:
- хлорид натрия, калия;
- “Лактосоль” (лактированный раствор Рингера);
- концентрированные растворы глюкозы (более 10%);
- 5% сода.
Кристаллоиды можно вводить в больших количествах при хорошей функции почек. Введение кристаллоидов без коллоидов может привести к отёку лёгких, тканевым отёкам.
Препараты крови (гемотрансфузия)
эритромасса (в отличие от цельной крови, где Ht=40, в эритромассе Ht=70);
эритровзвесь (взвесь эритроцитов в суспензионном растворе);
размороженные нативные отмытые эритроциты.
Показания к гемотрансфузии:
Кровопотеря 1 литр и более.
Нв - 80 г/л и менее.
Ht - 25 и ниже.
Объём гемотрансфузии:
В первые 2 часа вводят 70% от объёма кровопотери.
К/потеря
эритромасса
коллоиды
кристаллоиды
до 1 литра
--
+
+
до 1,2 литра
0,25 - 0,3 л
1,2 л
0,6 л
1,2-2,5 литра
0,8 - 1,2 л
1,2 - 1,5 л
1,5 - 2 л
2,5 литров
не менее 1,5 л
1,5 л
не менее 2 л
Темп инфузии: от 100 до 300 мл/мин (последнее в 2 или 3 вены). Это зависит от:
ЦВД (в норме 50-120 мм вод ст).
Шокового индекса Альговера (ИА): ИА = Ps/АД (норма в среднем 0,5); при геморрагическом шоке ИА увеличивается за счёт тахикардии и АД, критический уровень СД - менее 70 мм рт ст (развивается полиорганная и полисистемная недостаточность), критический ИА - 2.
Почасового диуреза (устанавливаем постоянный катетер), который в норме 30-50 мл в час.
Если на фоне ИТТ АД остаётся низким, а ЦВД повышается до 150 и выше, наступает декомпенсация сердечной деятельности; необходима кардиальная терапия. Увеличение Ht - тоже неблагоприятный признак; это свидетельствует об уходе жидкости в ткани, следствием чего являются необратимые изменения в органах и тканях.
Коагулопатические кровотечения
- это кровотечения вследствие ДВС-синдрома (первичного).
Этиология:
ПОНРП (содержимое ретроплацентарной гематомы идёт в кровоток матери).
Мёртвый плод, особенно когда он длительно находится в матке (более 2 нед) продукты аутолиза плода, плаценты, оболочек попадают в кровоток матери.
Эмболия околоплодными водами (содержат много тромбопластина).
Кесарево сечение в результате разреза на матке в кровоток матери попадает тканевой тромбопластин, который является пусковым фактором ДВС-синдрома.
Патогенез:
Тромбопластин запускает процесс активации внутрисосудистого свёртывания кровина образование сгустков идёт потребление факторов свёртывания крови коагулопатия потребления (в ОАК - гипо- или афибриногенемия, тромбоцитопения) гипокоагуляцияв сосудах плацентарной площадки образуется неполноценный, рыхлый, легко лизируемый сгустоккровотечение из сосудов плацентарной площадки. Кровоизлияния происходят и во внутренних органах, в местах инфузии (коагулопатическое кровотечение).
При ДВС-синдроме повышено образование БАВ (кининов, простагландинов, серотонина, гистамина. БАВспазм сосудов, нарушение сосудистой проницаемостиактивация ПОЛ, нарушение микроциркуляции (депонирование крови) полиорганная гипоксияусиление выделения в кровоток из сосудистой стенки сосудистого тромбопластина (этому непосредственно способствуют и БАВ) внутрисосудистая активация свёртывания (т.е. образуется порочный круг).
Стадии ДВС-синдрома
Гиперкоагулемическая.
Гипокоагулемическая (коагулопатия потребления).
Глубокая гипокоагулемия.
Исходы.
Каждая стадия имеет свою клинико-лабораторную характеристику.
1 стадия - гиперкоагуляция, в клинике - шок. Кровотечения не характерны, имеется одышка, цианоз, снижение АД, тахикардия. Характерно уменьшение времени рекальцификации (ВР), увеличение ПТИ. Развивается тромбоз сосудов лёгкого (шоковое лёгкое), а затем тромбоз сосудов всех органов. Эта стадия кратковременная (7-8 мин) и в клинике не улавливается.
2 стадия - массивное кровотечение, для которого характерна определённая динамика: сначала из матки, а затем из операционной раны, мест инъекций, порезов, травм и тд., затем из полостей (носовое, в брюшной и грудной полости), а в конце - капиллярное кровотечение. Кровь практически не свёртывается. Для этой стадии характерна коагулопатия потребления (снижение фибриногена, тромбоцитов) в результате активации свёртывания.
Фибриноген Б - это продукт неполного превращения фибриногена в фибрин, он “+” при активации системы свёртывания. Фибринолиз: плазминоген переходит в плазминрастворение сгустка образование продуктов деградации фибрина (ПДФ), которые определяются при помощи этанолового и протаминсульфатного тестов.
Принципы лечения коагулопатического кровотечения:
Прекратить поступление тромбопластина в кровь (соответственная акушерская тактика).
Высокочастотная и продлённая ИВЛ для ликвидации гипоксии.
Прервать внутрисосудистое свёртывание крови:
гепарин (антикоагулянт прямого быстрого короткого действия) при 100%-м хирургическом гемостазе: в/в 5 тыс ЕД (1 мл гепарина, темп введения - 1 тыс в час, максимальная в/в инфузия в течение 72 часов);
гепаринизированная плазма, гепаринизированная кровь.
Антиагреганты :
трентал, курантил, эуфиллин, но-шпа, папаверин.
Компонентная терапия (только после введения гепарина):
криопреципитаты (все факторы свёртывания крови);
тромбомасса (при уменьшении тромбоцитов до 50х10 /л и менее).
Фибринолитическая терапия:
никотиновая кислота (вит РР) в дозе 40-50 мг в день (1 мл = 10 мг). Фибринолитики необходимы для активации вторичного фибринолиза и растворения сгустков, так как на них гепарин не действует, он лишь прерывает внутрисосудистое свёртывание.
Антифибринолитическая терапия (параллельно с фибринолитиками):
назначение антипротеаз широкого спектра действия (гордокс, контрикал), которые, однако, должны использоваться при доказанном лабораторном гиперфибринолизе.
Профилактика ДВС-синдрома:
Специфическая:
введение гепарина в профилактической дозе 5 тыс ЕД в/в струйно при всех состояниях, которые приводят к ДВС-синдрому.
Неспецифическая:
ДВС-синдром - это не самостоятельное заболевание, а осложнение беременности, родов или послеродового периода, поэтому необходимо производить профилактику тромбогеморрагических осложнений.
Травмы мягких тканей

Травмы мягких тканей могут явиться входными воротами инфекции. Поэтому обязательна обработка наружных половых органов иодонатом и тд. Всем женщинам после родов проводят осмотр родовых путей на целостность (в частности, осмотр каждого сантиметра шейки матки в зеркалах при помощи зажима).
Холод на живот надо назначать в интермиттирующем режиме (на 10-15 мин, а затем перерыв), так как при длительном непрерывном держании холода спазмированные вначале сосуды в дальнейшем расширяются.
Разрывы матки
Самый большой вклад в структуру материнской смертности, если вовремя нее поставить диагноз - 80% погибнет, очень высока перинатальная смертность.
Классификация
По времени появления:
во время беременности (9-20%);
во время родов (80-91%).
По локализации:
тело;
дно;
нижний сегмент;
отрыв матки от сводов.
По характеру повреждения:
полный;
неполный.
По этиопатогенезу:
гистеопатический (самопроизвольный) 75%;
насильственный (травматический) 25%;
смешанный.
По клинике:
угрожающий;
начинающийся;
совершившийся.
Теории этиопатогенеза:
теория Вербова - не сила, а слабость причина самопроизвольного разрыва (т.е. в результате слабости, неполноценности стенки матки вследствие воспалительных, дегенеративных изменений в ней; это характерно для многорожавших женщин, для женщин с рубцом на матке (после КС, ушивания перфоративного отверстия после мед аборта, консервативной миомэктомии и др).
механическая теория Бандля (насильственный разрыв) - разрыв вследствие непреодолимого препятствия для продвижения плода и нарастающей родовой деятельности; это бывает при узком тазе, плодоразрушающих операциях, извлечении плода с помощью акушерских щипцов.
Угрожающий гистеопатический разрыв
Будет слабость родовой деятельности, при родоусилении - эффект кратковременный, может быть дискоординированная родовая деятельность (медленное продвижение предлежащей части), внутриутробная гипоксия плода.
Угрожающий насильственный разрыв
Бурная родовая деятельность.
Симптом: “матка встаёт на дыбы” (не расслабляется между схватками).
Резкая болезненность внизу живота (но на фоне приёма спазмолитиков этого может и не быть).
Беспокойство женщины.
Признаки клинически узкого таза.
Непродуктивная (без продвижения предлежащей части) родовая деятельность при полном открытии шейки матки.
Пережатие мягких тканей отёк наружных половых органов, шейки матки, затруднение мочеиспускания, образование мочеполовых и кишечно-половых свищей.
Аномалии вставления и предлежания головки.
Кефалогематома, постепенно выполняющая полость малого таза.
Преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, длительный безводный период, его нарастание.
Тактика при угрожающем разрыве
- только оперативная: прямо в родовой - лапаротомия, до которой нужно остановить родовую деятельность путём дачи лечебного акушерского наркоза, после чего проводят КС, а если нет условий для КС - плодоразрушающую операцию, но очень осторожно; после плодоразрушающей операции - ручное обследование полости матки.
Прогноз: зависит от степени, места разрыва, преморбидного фона женщины.
Совершившийся разрыв
Диагностика затруднена. Характерно:
Боли вплоть до травматического шока (но если разрыв по рубцу, то болей может не быть).
Рвота, тошнота, головокружение.
Болезненность при пальпации матки.
Отсутствие контуров матки.
В рубце при пальпации может быть симптом “ниши”.
Кровотечение как внутреннее, так и внутренне-наружное.
Отхождение предлежащей части от плоскости входа в малый таз.
Схватки могут исчезнуть, но боли сохраняются.
Диагностика совершившегося разрыва в раннем послеродовом периоде:
Признаки кровотечения в брюшную полость.
Симптомы раздражения брюшины.
Матка гипо- или атонична.
Послед самостоятельно не отделяется, необходимо ручное отделение последа.
Тактика: женщины с разрывами нетранспортабельны, необходимо оперировать на месте. Ушивание разрывов влагалища и промежности производится после операции.
Объём операции:
Ушивание разрыва матки (разрыв небольшой, по рубцу, без разрыва крупных сосудов и тд).
Надвлагалищная ампутация матки (большой размозжённый разрыв, но кровопотеря до 2 л и нет инфекции), удаление яичников - по показаниям.
Экстирпация матки.
Amputatio uteri supravaginalis sine adnexis - надвлагалищная ампутация матки без придатков.
Amputatio uteri supravaginalis cum adnexis sinistra et tubaria uteri dextra - надвлагалищная ампутация матки с левосторонней аднексэктомией (удаление левых придатков) и правосторонней тубэктомией (удаление правой трубы).
Во время операции проводится ревизия кишечника, мочевого пузыря; реинфузия крови категорически запрещена.
Профилактика разрывов:
Рациональное ведение беременности и родов, особенно у женщин с хроническими воспалительными и деструктивными заболеваниями матки, с рубцом на матке.
Выделение групп риска по разрыву матки (вышеперечисленные).
Рубец на матке - относительное показание к КС. Способ родоразрешения зависит от состояния рубца и наличия или отсутствия других показаний к КС. Состояние рубца лучше исследовать до беременности при помощи гистероскопии, гистеросальпингографии, УЗИ, КТ. Состояние рубца во время беременности определяется при помощи УЗИ. Чем больше межгестационный период, тем больше в ткани рубца соединительно-тканных элементов. Если рубец состоятелен, то возможны роды per vias naturalis, но такая женщина ведётся, как угрожаемая по разрыву матки. Если у женщины остались те же показания к КС, которые были при предыдущей беременности (клинически узкий таз и др) - родоразрешение в сроке 37 -38 нед проводим КС (с предварительной дородовой госпитализацией).
Септический шок
Септический шок - особая реакция организма, выражающаяся в развитии тяжёлых системных расстройств организма в ответ на внедрение микроорганизмов и их токсинов.
Этиология:
Гр”+” м/о (стрептококки, стафилококки и др), выделяющие экзотоксин.
Гр”-“ м/о (протей, кишечная и синегнойная палочки идр), выделяющие эндотоксин.
Токсины повреждают эндотелий сосудов (клеточные мембраны)тромбопластин переходит на плазматическую поверхность или в более поверхностный слой сосудистой стенки, концентрация его в кровотоке увеличивается, он активирует свёртывание крови ДВС-синдромнарушение микроциркуляции во всех тканях и органах, их гипоксияактивация ПОЛ, продукты которого повреждают клеточную мембрану (т. е. замкнутый круг).
Стадии септического шока:
Тёплая нормотония
за несколько часов до яркой клиники появляется повышение температуры до 38С и выше, озноб, немотивированная одышка (ЧДД - 30-60 в мин), тахикардия, изменение поведенческой реакции (может быть психомоторное возбуждение).
Тёплая гипотония (5-8 часов)
характерна артериальная вазодилятация (СД менее 90 мм рт ст), повышение температуры до 39-40С, эритродермия, может быть акроцианоз, петехиальная сыпь; слизистые: гиперемия, конъюнктивит; затем развивается синдром полиорганной и полисистемной недостаточности (почечная, печёночная, дыхательная, сердечно-сосудистая); со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, боли в животе; неврологическая симптоматика: нарушение сознания, головная боль, боли в мышцах. В современных условиях на фоне терапии наблюдается стёртая клиника септического шока, что приводит к поздней его диагностике. Гибель наступает от сердечно-сосудистой недостаточности.
Холодная гипотония
нарастает спазм сосудов, нарушение микроциркуляции, тахипное, температура снижается до 34-35С, снижается АД. Тахикардия может перейти в брадикардию. Боли в грудной клетке, животе, пояснице, головные боли. Кожные покровы холодные, бледные, липкий пот, акроцианоз, иктеричность (признак печёночной недостаточности), кровоизлияния в местах инъекций (признак прогрессирующего ДВС-синдрома) до коагулопатических кровотечений. Нарастает полиорганная и полисистемная недостаточность.
Диагностика:
Наличие гнойного первичного септического очага (чаще всего матка), хирургическое вмешательство, проведённое в ближайшие 48 часов.
Степень гипотонии не соответствует степени кровотечения.
Диспропорция между незначительными местными изменениями в первичном очаге и тяжестью общего состояния.
Осложнения септического шока:
Острая почечная недостаточность.
Отёк лёгких.
Прогрессирование ДВС-синдрома и коагулопатического кровотечения.
Лечение:
Проводится в анестезиологическом отделении акушерского стационара специализированного по гнойным послеродовым инфекциям.
Лечение проводится одновременно по формуле: VIP-PhS
V - вентиляция (ИВЛ, ГБО и др).
I - инфузионная терапия, которая проводится в режиме управляемой гемодилюции : в первые сутки 3-4,5 (до 6) литров - реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль, гемодез, белковые препараты, кристаллоиды; гемодилюция проводится под контролем АД, ЦВД и почасового диуреза; о стабилизации процесса свидетельствует нормальная окраска кожи, СД 90 мм рт ст , ЦВД =50-100 мм вод ст, почасовой диурез 30 мл/час.
Р - поддержание сердечного выброса и АД: глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон), сердечные гликозиды, антибиотики (сначала широкого спектра действия: гентамицин, тобромицин, полусинтетические пенициллины и цефалоспорины, которые можно сочетать между собой.
S - специфическая терапия (по отношению к первичному гнойному очагу).
При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течении 6-8 часов проводится экстирпация матки с трубами без яичников (если нет показаний к их удалению сепсис
Это самостоятельное заболевание, но он, как правило, возникает вторично на фоне существующего первичного гнойного септического очага. Флора чаще всего смешанная. Генерализация септического процесса после родов связана со снижением клеточного и гуморального иммунитета у родильниц. У женщин с сепсисом роды затяжные, травматичные, безводный период длительный, имеется задержка частей последа в матке. Большое значение имеет стресс в родах, кровопотеря и гестоз.
Патогенез: при инфицировании родовых путей (в частности матки) с остатками сгустков крови, плацентарной ткани или децидуальной оболочки создаются условия термостата, которые способствуют быстрому размножению микроорганизмов (а/б не эффективны, так как они в цель не попадают). Вследствие иммунодефицита происходит генерализация процесса.
Формы сепсиса:
Септицемия (на 2-3 сутки).
Септикопиемия (на 6-9 сутки после родов).
Диагностика:
Наличие первичного гнойного очага.
Высокая лихорадка.
Обнаружение возбудителя в крови (лишь в 25% случаев)
Септицемия: повышение температуры, повторяющиеся ознобы, быстро нарастает интоксикация (изменение поведенческой реакции, характерна заторможенность, спутанность речи), полиорганная и полисистемная недостаточность (тахикардия, малый, частый пульс, снижение АД, тахипное, кожные покровы бледные с серо-синим оттенком, гепатоспленомегалия, жидкий, обильный, зловонный стул, вздутие кишечника). ОАК: лейкоцитоз, токсическая зернистость, анемия.
Септикопиемия: токсическая фаза, в основе - интоксикация, увеличение всех признаков полиорганной и полисистемной недостаточности; появляются новые гнойные очаги (чаще всего в лёгких, почках, печени, мозге) клиника нарушений в данном органе. Поэтому септикопиемия протекает волнообразно. Если гнойный отсев происходит в эндокард, то развивается септический эндокардит гибель. Длительность септикопиемии около 2 недель. Затем может быть переход в хрониосепсис.
Лечение:
Проводится в анестезиологическом отделении акушерского стационара специализированного по гнойным послеродовым инфекциям.
По отношению к первичному очагу инфекции применяется хирургическая тактика: удаление или опорожнение матки. Опорожнение проводится при кровотечении, подозрении на остатки в полости матки плацентарной ткани, гематометре, или лохиометре, субъинволюции матки сочетании с кровянистыми выделениями, не поддающимися консервативной терапии в течение 3-5 дней. Опорожнение полости матки проводится путём аспирации (до 5 дней послеродового периода) или abrasio cavi uteri (после 5 дней послеродового периода).
После опорожнения устанавливают аспирационно-промывной дренаж или проводят длительное промывание матки дезинфицирующими растворами.
Антибиотикотерапия: сначала назначают антибиотики широкого спектра действия, а затем с учётом чувствительности. Длительность антибиотикотерапии - 2-3 нед. Обязательно сочетание 2-3 антибиотиков (например, аминогликозиды и цефалоспорины). Не сочетаются тетрациклины, левомицетины и макролиды).
Гемо- и лимфосорбция, УФО крови.
Инфузионная терапия (борьба с гиповолемией, коррекция водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, коллоидно-осмотического давления). Программа инфузионной терапии: 1 нед - 3-3,5л/сут (коллоиды: кристаллоиды = 2:1), 2-ая нед - 2-2,5 л/сут (коллоиды: кристаллоиды = 3:1), 3-я нед - 0,8-1,5 л/сут (коллоиды: кристаллоиды = 1:1,5).
Парентеральное питание.
Общеукрепляющая, десенсибилизирующая терапия.
Показания к экстирпации матки при сепсисе:
Перитонит после КС.
Неэффективность консервативной терапии сепсиса с развитием почечно-печёночной недостаточности.
Некротический эндометрит.
Врождённые пороки развития (ВПР) и
медико-генетическое консультирование
Классификация:
Экзогенные (тератогенные).
Эндогенные:
хромосомные болезни;
генные болезни.
Полигенные мультифакториальные заболевания (в результате воздействия как экзогенных, так и эндогенных факторов).
Хромосомные болезни
Болезнь Дауна
Это типичное хромосомное заболевание (аутосомное). Генотип: 47ху, +21 (трисомия по 21 паре хромосом). Диагноз можно поставить сразу после рождения, так как такие дети, как правило, не похожи на родителей и имеют характерный внешний вид: брахицефалия (короткоголовость), плоский затылок, деформация ушей (оттопыренные) недостаточный рост и масса тела, открытый рот (за счёт макроглоссии), короткий нос с широкой переносицей, монголоидный разрез глаз, широкие короткие пальцы, искривление мизинцев, на стопах - синдром сандалевидной щели, часто аномалии внутренних органов (пороки сердца, атрезия ДПК и др). Частота встречаемости: 1 случай на 800 новорождённых. Эти дети впоследствии отстают в умственном и физическом развитии (гипотония мышц, ожирение, косноязычие, грубость голоса, гипотиреоз, снижение или отсутствие репродуктивной функции. Риск рождения больного потомства 30%. Повышена чувствительность к инфекционным заболеваниям, особенно дыхательных путей. Продолжительность жизни уменьшена: 20 - 30% погибают на 1-м году жизни, 2,6 % доживают до старости.
Хромосомные болезни, сцепленные с полом (связаны с аномалией:
синдром Шерешевского-Тернера. Связаны с аномалией
Х -хромосомы
Сидром Клайндфельтера
Синдром Шерешевского-Тернера: девочки с типичной дисгенезией гонад, хромосомный набор: 45 Х (нет одной Х-хромосомы). Диагностика также возможна при рождении : лимфатический отёк стоп, голеней (симптом слоновости) вплоть до верхних конечностей и шеи. В 3-6 лет наблюдается отставание в росте, но телосложение правильное. В период полового созревания: низкий рост, молочные железы гипопластичные, соски втянуты, наружные половые органы сформированы по женскому типу, но они гипопластичны. Яичники отсутствуют, матка недоразвита или имеется в виде соединительно-тканного тяжа. Менструальная функция отсутствует, бесплодие неизлечимо. Соматические признаки: антимонголоидный разрез глаз (наружный угол глаза опущен вниз), деформация ушей, высокое нёбо, короткая шея, вдавление грудины, укорочение IV пястной кости, низкий рост волос на шее, обилие пигментных пятен, пороки сердца, мочевыводящих путей. Умственное развитие соответствует норме, интеллект не снижен, характерна самовлюблённость, эйфория.
Лечение:
Заместительная терапия: эстроген-гестагенные препараты (для появления менструальной функции); необходима настороженность в отношении появления эстрогензависимой опухоли.
Диэтилстилбестроловая мазь (для роста молочных желёз).
Анаболические стероиды (для увеличения роста).
Сидром Клайндфельтера:
1% среди всех бесплодных мужчин. Это дисгенезия семенных канальцев, хромосомный набор: 47ХХУ (лишняя Х-хромосома). Диагностика у новорождённых невозможна. Первая типичная жалоба - отсутствует рост бороды (усы растут). Половой аппарат формируется по мужскому типу. Характерна дисгенезия и гиалиноз семенных канальцев бесплодие. Вторичные половые признаки развиты недостаточно: гинекомастия, оволосение по мужскому типу, развитие полового члена не нарушено, микроорхидизм (маленькие, плотные яички), рано развивается импотенция. Рост нормальный или выше среднего. Подкожно-жировая клетчатка может быть распределена по женскому типу. Психическое развитие может быть нормальным, но часто наблюдается умственная отсталость, которая тем глубже, чем больше Х-хромосом.
Лечение: Бесплодие неизлечимо. Импотенция лечится андрогенами, гинекомастия - пластическая операция.
Генные болезни
Более 3 тыс.
Классификация:
Моногенные:
доминантные;
рецессивные.
Полигенные:
доминантные;
рецессивные.
Моногенные - передача 1-го мутантного гена. Доминантные: патологический ген доминантный и передаётся детям в 50% случаев, заболевание прослеживается в каждом поколении или через поколение. К моногенным доминантным заболеваниям относятся: сахарный диабет, атеросклероз, ахондроплазия, врождённый птоз и др. Рецессивные моногенные болезни встречаются чаще , шанс рождения больного ребёнка - 25%. Рецессивный ген может длительно передаваться по наследству без клинических проявлений. К моногенным рецессивным заболеваниям относятся: шизофрения, фенилкетонурия, олигофрения, гипофизарный нанизм и др.
Полигенные мультифакториальные заболевания
Дефекты невральной трубки (самая частая патология)
анэнцефалия (отсутствие мозговой части черепа);
энцефалоцеле (черепно-мозговая грыжа);
Spina bifida (спинномозговая грыжа);
гидроцефалия (водянка мозга);
порэнцефалия (отсутствие участка мозговой ткани в каком-либо месте).
Расщелины нёба и губы (заячья губа и волчья пасть).
Атрезия ануса.
Врождённые пороки сердца, ЖКТ и почек.
Врождённый вывих бедра и косолапость.
Основная задача медико-генетического консультирования - диагностика наследственных заболеваний.
Методы диагностики наследственных заболеваний:
Клинико-генеалогический (изучение родословной).
Цитогенетический (кариологический, кариотипирование) - подсчёт набора хромосом (можно произвести в клетках соскоба щёчного эпителия, лимфоцитах крови, фибробластов кожи плода, клетках половых желёз).
Определение полового хроматина (при соскобе буккального эпителия), который отсутствует при синдроме Шерешевского-Тернера (в норме он до 30%).
Гормональные методы исследования (определение уровня гормонов).
Определение -фетопротеина сыворотки крови (это белок, который в каждом сроке беременности имеет свою количественную норму, это маркер ВПР и страдания плода). При дефектах невральной трубки уровень -фетопротеина резко повышен.
Определение фенилаланина в крови и моче новорождённого. Фенилаланин - это биохимический маркер фенилкетонурии (нарушение аминокислотного обмена фенилаланина в крови в крови). Для диагностики на 5-е сутки берётся кровь из пятки новорождённого. Для больных фенилкетонурией характерен мышиный запах мочи, отставание в умственном развитии. Лечение: белковые гидролизаты - берлафен, нофелан, апонит, лофенолак.
Зондовая диагностика.
Дерматоглифический метод:
для болезни Дауна характерна обезьянья борозда (поперечная, непрерывающаяся), которая, однако, встречается и у 5% здоровых людей;
дистальный трирадиус. У основания 5 и 2 пальцев папиллярные линии кожи образуют треугольник, от вершины которого идут линии, сходящиеся на проксимальной части ладоней в одной точке. Если трирадиус острый , то он называется аксиальным, если точка пересечения приближается ближе к основанию пальцев и угол становится тупым, то говорят о дистальном трирадиусе.
Пренатальная диагностика:
Рентгенография в сроке более 30 нед сейчас практически
не используются;
Амниография в сроке более 30 нед;
фетография - 28-30 нед;
Фетоскопия - 18-20 нед
УЗИ: первый раз в сроке до 12 нед (можно выявить анэмбрионию (пустое плодное яйцо), регрессирующую беременность (чаще за счёт хромосомной аномалии)), второй раз в сроке 17-20 нед (для диагностики ВПР: в 100% регистрируется анэнцефалия и другие дефекты невральной трубки, пузырный занос), третий раз - в сроке 37 нед (смотрят зрелость плаценты, есть или нет обвитие пуповины).
Амниоцентез (по показаниям, в сроке 16-17 нед): пунктируют амнион, получают амниотическую жидкость. В околоплодных водах исследуют уровень -фетопротеина, можно получить для исследования фибробласты кожи для исследования кариотипа. Амниоцентез можно выполнять при помощи специального пункционного датчика. При помощи трансцервикального амниоцентеза можно прервать беременность.
Кардоцентез( в сроке 16-17 нед): пунктируется пуповинная вена с помощью пункционного датчика, берётся кровь и в лимфоцитах определяют кариотип;
Биопсия хориона (в 8-10 нед беременности) - в клетках биоптата определяют кариотип плода.
Задачи медико-генетического консультирования:
Диагностика наследственных заболеваний.
Прогнозирование ВПР у потомства (для этой цели есть специальные таблицы).
Учёт, наблюдение и лечение всех больных с врождёнными пороками развития, их консультирование:
возраст матери старше 35 лет;
ВПР у детей или родственников;
наличие ВПР у родителей;
анамнез отягощён привычными выкидышами (2 и более), особенно с анэмбрионией.
ЭКЗОГЕННЫЕ (ТЕРАТОГЕННЫЕ) ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ:
- До 2 нед - предимплантационный период, специфичности в последствиях действия тератогенных факторов нет, тератоген оказывает эмбриотоксическое действие. Действует закон: "Всё или ничего", т.е ребёнок развивается или без пороков или будет регрессирующая беременность (анэмбриогенез).
- До 12 нед - эмбриональный период (период органогенеза). Характерна высокая чувствительность эмбриона к любому тератогену, под воздействием которого развиваются грубые ВПР. Это показывает большое значение ранней явки.
Фетальный период - тератогенная чувствительность уменьшается.
Виды тератогенов:
I. Физические:
A. Ионизирующая радиация.
II. Химические:
A. Лекарственные;
B. Курение;
C. Алкоголизм;
D. Наркомания.
III. Инфекционные
A. Вирусные:
1. грипп;
2. краснуха;
3. гепатит;
4. ЦМВ и др.
B. Бактериальные:
1. Сифилис и др.
Ионизирующая радиация: высокая чувствительность к ионизирующему излучению имеется до 2 нед (гибель в 100% случаев). Наиболее чувствительны нервная ткань, органы зрения и кроветворения. При облучении в фетальный период (после 12 нед) у ребёнка может быть лучевая болезнь (цитопения, гипотрофия плода).
Наркомания: длительный приём наркотических аналгетиков (морфина, героина, кодеина) вызывает артериальную гипотензию и наркотическую зависимость у плода, ухудшение маточно-плацентарного кровообращения, недонашивание беременности. После рождения развивается синдром отмены: обильная потливость, тахикардия, тахипное, тремор, дрожание, судороги, гипервозбуждение, рвота, диарея, заложенность носа, чихание, субфебрильная температура, упорное сосание кисти, потеря веса, угнетение дыхательного центра. Может произойти внезапная гибель новорождённого.
Курение: никотин проникает через плаценту и оказывает прямое токсическое действие на плод: интоксикация, мутагенное влияние, действует на спермогенез и яйцеклетку неполноценный зародыш. Осложнения беременности: внутриутробная гипоксия плода, невынашивание и недонашивание беременности, повышение уровня перинатальной смертности.
Алкоголизм: тяжесть и длительность алкоголизма параллельна степени умственной отсталости у ребёнка (в 3 раза чаще вследствие алкоголизма матери, чем алкоголизма отца). Этанол проникает через плаценту и влияет на плод: в 1 триместре может быть гибель плода, затем - его гипотрофия. Это относится и к пиву. Алкогольный синдром плода: отставание в физическом развитии, поражение ЦНС, олигофрения, эпилепсия.
Лекарственные факторы:
Гормональные препараты: гестагены (прогестерон, туринал, 17-ОПК) могут привести к верильному синдрому - гетеросексуальный тип телосложения у плода. У плодов мужского пола - гермафродитизм.
Антибиотики:
противопоказаны при беременности: тетрациклины, стрептомицины, левомицетины, аминогликозиды;
применяются при беременности: ампициллины (может накапливаться в околоплодных водах и лечебно воздействовать на плод), полусинтетические пенициллины, цефалоспорины (лучше использовать после 12 нед).
Антидиабетические - per os противопоказаны, применяется инсулин.
Антикоагулянты: непрямого действия противопоказаны (кроме гепарина).
Сульфаниламиды - применяются осторожно, так как могут вызывать гемолиз эритроцитов и повышение уровня билирубина у плода.
ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Вирус гриппа: недонашивание беременности, ВПР плода, увеличение перинатальной смертности, может быть гипоксия плода вследствие нарушения плацентарного кровообращения в результате поражения сосудов плаценты, гипотрофия плода, много- или маловодие. Необходимо решить вопрос о возможности вынашивания беременности. Если грипп возник в 1 триместре и если есть уже дети - беременность лучше прервать. Если беременность первая, ребёнок желанный, беременность можно не прерывать. Если грипп во 2 или 3 триместре - лечим плацентарную недостаточность. Профилактика гриппа: ограничение контактов, использование интерферона (капли), оксолиновой мази, противогриппозной вакцины. Ремантадин противопоказан. Лечение гриппа: обязательно с учётом тератогенности препаратов. Госпитализируют только при тяжёлых осложнениях.
Вирус краснухи: имеет тропизм к ткани эмбриона. Классическая картина синдрома краснухи: катаракта, порок сердца, глухота. Кроме того, может быть микроцефалия и другие нарушения ЦНС, расщепление нёба, поражение костей. Если краснуха возникла в 1 триместре беременности, то беременность нужно прервать, во 2 и 3 триместре - беременность прерывается по желанию женщины. Диагностика краснухи у беременных: кровь на ИФА (а/т к этому вирусу). Если женщина перенесла краснуху не позднее 6 мес до беременности то на беременность это не повлияет.
Вирус гепатита: недонашивание и невынашивание беременности, коагулопатическое кровотечение в родах (у 25% женщин) в связи с гиперпротромбинемией, может быть гипотоническое кровотечение в результате метаболических нарушений в матке. Однако, острый гепатит не является противопоказанием к вынашиванию беременности, особенно если он возникает во 2 или 3 триместре беременности. Вирус через плаценту не проникает, заражение ребёнка может происходить при прохождении через родовые пути. Кесарево сечение не проводится. При контакте с больным нужно ввести сывороточный -глобулин. В течение 2 лет - контрацепция.
Сифилис: бледная трепонема тоже эмбриотропна. Если сифилис в 1 и 2 триместре - беременность лучше прервать (грубые пороки развития), в 3 триместре - ребёнок рождается с врождённым сифилисом: на ладонях и подошвах - пузырьки, которые подсыхают, образуются корки, характерен сифилитический насморк и сифилитическое поражение гортани.
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ): ребёнок заражается внутриутробно. Характерна желтуха, геморрагический синдром, гепатоспленомегалия, ундулирующая лихорадка, поражение ЦНС, ЖКТ, лёгких (пневмония).
Токсоплазмоз: это антропозооноз; Toxoplasma gondii - семейство простейших. Имеет тропизм к клеткам РЭС и ЦНС. Установлена природная очаговость этого заболевания, оно чаще встречается у ветеринарных работников, работников боен, мясокомбинатов, вивариев. Путь заражения: алиментарный (при несоблюдении правил личной гигиены), реже - контактный (внедрение возбудителя через слизистую оболочку), воздушно-капельный, трансплацентарный (врождённый токсаплазмоз). Заражение плода может произойти только при остром, свежем процессе, т. е. при заражении женщины во время беременности. Особенно опасно заражение женщины в периоде с 3 по 12 нед беременности (период эмбриогенеза грубые пороки развития). Может быть как внутриутробная гибель плода, так и рождение ребёнка с врождённым токсоплазмозом: гидро- или анэнцефалия, микроцефалия, менингоэнцефалит, внутримозговые кальцинаты. Если заражение происходит в фетальном периоде (после 12 нед), то ВПР встречается реже, а врождённый токсоплазмоз характеризуется хориоретинитом, менингоэнцефалитом (развивается внутриутробно). Лечение: профилактическое лечение ппроводится по следующим показаниям: ОАА (отягощённый акушерский анамнез), "+"-ные диагностические тесты (РСК, внутрикожные пробы (раньше), в данное время - ИФА на наличие а/т к токсоплазмам: IgM (увеличение титра 1:100 - острое заражение) и IgG (заражение до беременности, есть иммунитет). Профилактика врождённого токсаплазмоза при беременности: хлоридин, сульфодимизин. Акушерская тактика: заражение в 1 триместре - беременность прервать, во 2 триместре - лечение, в 3 триместре - вероятность врождённого токсоплазмоза низкая. Роды проводят во 2 отделении, обязателен осмотр плаценты (некрозы, утолщение стенок сосудов). Грудное вскармливание не противопоказано.
Туберкулёз: Тб женских половых органов часто является причиной бесплодия. При закрытой форме туберкулёза и отсутствии ДН беременность можно вынашивать. Во 2 триместре - противорецидивное лечение, роды через естественные родовые пути, возможно кормление грудью. В течение первых 6 - 8 нед ребёнок не должен контактировать с больными открытой формой туберкулёза. Открытая форма туберкулёза - противопоказание к вынашиванию беременности. При необходимости проводят КС по защитному варианту. Ребёнку, рождённому от матери , болеющей туберкулёзом дают мед. отвод от БЦЖ .
ДЕЙСТВИЕ ПОВРЕЖДАЮЩИХ ФАКТОРОВ НА ПЛОД

Периоды развития плода:
Преэмбриональный период - до 4 нед - митоз (деление зиготы), формирование зародышевого пузыря и на 7-8 день - оплодотворённая бластоциста имплантируется.
Эмбриональный период - от 7 до 12 нед - органогенез и плацентация.
Фетальный период (до 40 нед).
Повреждающие факторы:
В предимплантационный период - по принципу "Всё или ничего".
Эмбриотропные (эмбриотоксические) - действуют до 12 нед и вызывают грубые ВПР.
Фетотропные (вызывают фетопатии - функциональные изменения в органах и тканях плода).
Периоды закладки органов и систем:
3 нед - формируются сердечные трубки, головная складка, нервные пластинки, клоака.
4 нед - сердечные трубки соединяются, формируются ларинготрахеальные карманы, зачатки щитовидной железы, печёночный дивертикул, мозговые и глазные пузыри, зачатки хрусталика и слухового органа, зачатки конечностей, почечные канальцы, нефрогенный тяж.
5 нед - формируется первичная перегородка сердца, атриовентрикулярные прокладки, органы обоняния, зачатки языка, лёгких, изгиб среднего мозга, корешки спинного мозга, суставы, стопы, кисти, почечные канальцы, половые бугорки.
6 нед - формируется сердечная мышца, зубные пластинки, селезёнка, кишечник, полушария мозга, мозжечка, нервные сплетения, хрящи, начинается гемопоэз, появляются участки оссификации, протоки Мюллера, которые сливаясь образуют уретральную пластинку.
Виды пороков развития в зависимости от срока действия на плод тератогенных факторов:
3 нед - эктопия сердца, пупочная грыжа, отсутствие или сращение конечностей.
4 нед - пупочная грыжа, врождённое отсутствие конечностей, свищ трахеи и пищевода, гемивертебра.
5 нед - при воздействии неблагоприятных факторов могут быть свищи трахеи и пищевода, катаракта, микроофтальмопатия, заячья губа, волчья пасть, отсутствие кисти или стопы.
6 нед - микроофтальмопатия, отсутствие кистей или стоп, врождённое отсутствие челюсти, поражение хрусталика, врождённый порок сердца (перегородка аорты).
7 нед - врождённые пороки сердца, дефекты межжелудочковой перегородки, стеноз лёгочной артерии, отсутствие пальцев, круглоголовость.
8 нед - врождённые пороки сердца, незаращение межпредсердного отверстия, отсутствие носовой кости, укорочение пальцев.
С 4 до 8 нед - наиболее грубые нарушения формирования женских половых органов.
Мать - плод - это единый фетоплацентарный комплекс. Плод: вырабатывает кортизол, эстрадиол, участвует в синтезе прогестерона, простагландина F. Плацента:
Хорионический гонадотропный гормон - выраженное гонадотропное действие, стимулирует половые железы (особенно до 12 нед), способствует формированию жёлтого тела беременности, которое гипертрофируется.
Плацентарный лактоген - хорионический соматомаммотропин: стимулирует рост эмбриона, влияет на молочную железу.
Плацентарный тиротропин (вызывает некоторое увеличение щитовидной железы).
Стероидные гормоны (эстрогены, эстрадиол, прогестерон и 17-гидроксипрогестерон).
Плацента является хорошей механической изоляцией между матерью и плодом, который по сути своей является чужеродным.
Хроническая гипоксия у матери во время беременности может приводить:
До 10% - психические заболевания;
40% - инфекционно-аллергические заболевания;
7% - формируются пороки развития.
Заболевания сердечно-сосудистой системы у матери может приводить:
Врождённые пороки сердца.
Дистрофия миокарда.
Инфекционно-аллергические заболевания.
Нарушение функции ЦНС.
Различные пороки развития, гипотрофия плода.
Антенатальная гибель плода.
Поздний гестоз у матери:
Внутриутробная гипоксия плода.
Внутриутробная гипотрофия плода.
Гибель плода.
Анемия беременных (у 90% женщин):
Формируется после 18 нед беременности - ацидоз у плода на фоне хронической гипоксии нарушение ЦНС (нейроциркуляторная дистония, задержка психического развития).
Сахарный диабет: может привести к антенатальной гибели плода, недонашиванию беременности. В 100% - функционально незрелые дети. Гидроцефалия, анэнцефалия, плод Кушингоидного типа. Формируется гипертрофия сердца, гиперплазия щитовидной железы, коры надпочечников, миокардиодистрофия.
Заболевания щитовидной железы: гипофункция кретинизм, гипотрофия и незрелость новорождённого; гиперфункция недоразвитие ЦНС, эндокринной системы, повышенная нервная возбудимость, может быть эпилепсия, микро-, гидроцефалия и другие пороки развития, дети могут быть гипокинетичны, с нарушением развития костно-мышечной и половой системы.
Заболевания надпочечников у женщин может привести к врождённому адреногенитальному синдрому; при болезни Аддисона может быть адреналовая недостаточность у ребёнка (сонливость, гипорефлексия и тд).
Антибиотики:
наиболее безобидны все пенициллины;
аминогликозиды вызывают дегенерацию слухового нерва у плода;
тетрациклины противопоказаны при беременности, так как вызывают:
задержку развития плода;
множественный кариес зубов у плода;
расщепление нёба;
гипоплазию эмали молочных зубов;
гипоплазию нижней челюсти;
синдактилию;
хромосомные аберрации.
Группа хлорамфеникола: 25% от вводимой дозы левомицетина проникает к плоду, вызывает нарушение процессов глюкоронизации (нарушение соединительной ткани, функциональная незрелость печени), лейкемию и гипопластическую анемию.
Фторхинолоновые препараты: флоксацин, дифлокс, винтер и др. - противопоказаны во время беременности, так как вызывают множественные аномалии и пороки развития плодов.
Макролиды:
эритромицин, олеандомицин - 12% от вводимой дозы проникает через плаценту, отрицательного влияния на плод не оказывает, однако до 8 нед беременности - назначать осторожно.
Сумамед (азитромицин) - нельзя назначать в 1 триместре беременности.
Рулид (рокситромицин) - можно использовать только в 3 триместре беременности.
Ристомицин - не проникает через плаценту.
Фузидин - индекс проникания - 36%; в 1 триместре противопоказан.
Цефалоспорины: не обладают эмбриотоксическим и тератогенным действием.
Нитрофурановые антибиотики вызывают гемолиз крови плода и мегалобластическую анемию. Назначать можно только при острой необходимости, исключительно во 3 триместре.
Сульфаниламиды - обладают тератогенным действием, особенно пролонгированные (бисептол и др.), вызывают желтуху у плода (гемолиз эритроцитов), ядерную желтуху (блокирует ферменты печени, связывающие билирубин).
Гормональные средства: эстрогены (синестрол, эстрадиол и тд) способны вызывать псевдогермафродитизм, кисты эпидидимуса у плодов мужского пола, опухоли влагалища и шейки матки у плодов женского пола. Синтетические эстрогены во время беременности противопоказаны. Прогестерон не вызывает эмбриопатии.
Барбитураты: если принимают перед родами нарушение функции дыхательного центра у ребёнка.
Фенотиазиновые производные (пипольфен, дипразин, тазепам) могут вызывать желтуху у плода, холестаз, гепатотоксичны, некоторые даже обладают тератогенным действием.
Препараты раувольфии - их назначение приводит к резерпиновой интоксикации, нарушению дыхательной функции, брадикардии, гипотермии.
Антикоагулянты: гепарин совсем не проходит через плаценту. Остальные непрямые и прямые антикоагулянты хорошо проникают через плацентарный барьер кровоизлияния в мозговые оболочки и внутренние органы плода.
Салицилаты - в больших дозах оказывают умеренное тератогенное действие.
ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ
- это ответственное отцовство и материнство.
-это система социальных, медицинских, экономических мероприятий, предусматривающих рождение здоровых и желанных детей, профилактика прерываний беременности (абортов и др.), сохранение репродуктивного здоровья женщины, профилактика гинекологических заболеваний.
" Только здоровая женщина может родить здорового ребёнка". У нас в настоящее время регулятором рождаемости остаётся мед аборт.
Методы контрацепции:
Внутриматочная контрацепция (очень популярна в России).
Гормональная контрацепция .
Барьерные методы контрацепции.
Химические методы.
Ритм-метод.
Прерванное половое сношение.
Хирургическая контрацепция.
Фитоконтрацепция.
Посткоитальная контрацепция.
Внутриматочные контрацептивы: ВМС (внутриматочное средство). ВМС используют 35% всех женщин, применяющих контрацептивы. Эффективность ВМС - 98%. ВМС увеличивают риск внематочной беременности в 2 раза.
ВМС:
Инертные.
Медьсодержащие (Au, Ag).
Гестогенсодержащие.
Инертные:
в 1962 году появилась петля Липлса (инертная спираль, изготовленная из полиэтилена, содержащая внутри рентгенконтрастное вещество и имеющая сигнальные усики.
внутриматочные окклюзионные контрацептивы
Медьсодержащие: Ag-содержащие - на полиэтилен намотана медная проволока, а стержень покрыт серебром или золотом. Au и Ag профилактируют окисление Относительно механизма их действия существует 2 теории:
ВМС при введении в матку вызывает асептическое воспаление, которое усиливается под действием меди полиморфно-ядерная лейкоцитарная инфильтрация эндометрия нарушение имплантации оплодотворённой яйцеклетки.
ВМС вызывает антиперистальтические движения маточных труб.
Гестагенсодержащие (левоноргестролсодержащие): контрацептивный эффект, продолжительность времени контрацепции выше, меньше частота внематочной беременности, так как они лишь ингибируют эндометрий, в меньшей степени вызывая воспалительный процесс в матке.
Сейчас в основном используют Т-образные Сu и Ag-содержащие спирали. Современная Т-Cu-380 имеет объём медной оплётки 380 мм2.(устанавливается на 10 лет).
Противопоказания к ВМС:
Беременность или подозрение на неё.
Воспалительные заболевания женских половых органов.
Первые 3 мес. после септического выкидыша или послеродовых гнойно-септических заболеваний.
Аномалии развития и строения матки.
Нарушение менструальной функции.
Доброкачественные или злокачественные заболевания женских половых органов или подозрение на них.
Повторные экспульсии (выпадение) ВМС.
Аллергия на медь, серебро или золото.
Истмикоцервикальная недостаточность.
Эрозия шейки матки (сейчас не является противопоказанием).
Нарушение свёртывающей системы крови, анемия (может быть при гиперменструальном синдроме и др.).
Время введения ВМС:
На 4-й день менструального цикла.
Непосредственно после неосложненного медицинского аборта.
На 6-й день после родов.
Через 3-6 мес. после КС.
Выбор размера спирали производится после зондирования полости матки: если длина полости матки до 2,5 см - №1; 2,5-3 см - №2; 4-6 см - №3; более 6 см - №4 ( в норме длина полости матки - 5 см, шейки - 3 см).
После введения ВМС необходимо обязательно указать её вид (в письменной форме). На 7-8 дней назначают половой покой и ограничение физической нагрузки. Длительность введения ВМС: чем длительнее ВМС в полости матки, тем больше контрацептивный эффект, кроме того, уменьшается бактериальная загрязнённость матки. Отложение кальция и коррозия металлов не уменьшает контрацептивный эффект, который зависит от площади медной проволоки, намотанной на стержень
Осложнения введения ВМС:
Экспульсия (2%).
Боли.
Гиперменструальный синдром.
Обострение хронического воспалительного процесса.
Беременность (если ВМС инертная, то беременность можно пролонгировать и спираль рождается вместе с плацентой; если введена Cu-содержащая ВМС, то беременность необходимо прервать (с согласия женщины, которую предупреждают о цитотоксическом эффекте).
Перфорация матки.
Показания к удалению спирали:
Длительные боли.
Кровотечение.
Частичное изгнание.
Обострение воспалительного процесса.
Истечение срока использования спирали (подходят индивидуально).
Повторное введение ВМС - лучше через 2 мес.
Гормональный метод: 100%-ный эффект. Гормональные контрацептивы - антигонадотропины, предохраняют не только от маточного кровотечения, но и от внематочного. Эффект основан на подавлении овуляции торможение синтеза риллизинг-гормонов в гипоталамусе и гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ) в гипофизе.
Виды гормональных контрацептивов:
Оральные.
Инъекционные.
Подшиваемые (имплантанты).
Оральные:
Комбинированные (КОК) - содержат эстрогены и гестагены; подавляют лактацию:
однофазные: все таблетки содержат одинаковое количество гормонов;
двухфазные : содержат два вида таблеток ((с разным содержание гормонов) - антеовин и др.);
трёхфазные: 3 вида таблеток (трирегол, тризистон, триквилар и др.).
21 таб - с 5-го дня менструального цикла; 28 таб - с 1-го дня менструального цикла (7 таблеток содержат фумарат железа). Выбор препаратов осуществляют индивидуально. Побочные эффекты появляются лишь при длительном приёме препаратов.
Мини-пили (содержат микродозы гестагенов):
экслютон;
овред (норгестрел);
континуин.
посткоитальный норгестрел (постинор) - max 4 таб в мес.; вызывает беспорядочные кровянистые выделения.
Противопоказания к назначению препаратов:
Сердечно-сосудистые заболевания.
Тромбоэмболия, тромбофлебит.
Миома, эндометриоз, т.е. эстрогензависимые заболевания.
Опухоли.
Заболевания крови.
Эндокринные заболевания (СД и др.).
Неврологические заболевания (психозы, неврозы, эпилепсия и др.).
Заболевания печени.
Беременность и лактация.
Курильщики (после 35 лет).
Инъекционные контрацептивы: депо-провера (в/м 1раз в 3 мес. - 150 мг) ; вызывает менструальноподобную реакцию.
Подшиваемые имплантанты: Норплант - имплантат левоноргестрела, вводится на 5 лет, а затем вновь возможно его введение. Это низкодозированный препарат. Эффективность - до 99%. Не противопоказан женщинам с гинекологическими заболеваниями.
БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ: презервативы (есть и женские), диафрагмы, колпачки и др.
Химические контрацептивы : сок 1 лимона на 1/2 литра воды (эффективность - 60-73%); фарматекс (60-70%) - оказывает антисептический эффект, можно назначать во время лактации. Вводится перед половым сношением.
РИТМ-МЕТОД: это физиологический метод, используется только при регулярной менструальной функции. Овуляция - выход яйцеклетки из яичника. Для определения времени овуляции нужно измерять ректальную температуру (градусник утром в прямую кишку на 10 мин). При овуляци температура повышается более 37С. Сперматозоид живёт 2 суток, яйцеклетка - от 7 часов до 7 суток. То есть опасный период - 2 суток до овуляции + 7 суток после овуляции.
Хирургическая контрацепция(стерилизация):
Женская - пересекают, перевязывают, коагулируют маточные отделы труб во время минилапаротомии, лапароскопии или гистероскопии). Разрешена с 1990 года как метод контрацепции, до этого проводилась по медицинским показаниям. В настоящее время проводится по следующим показаниям: женщина старше 30 лет , имеющая 2 детей; наличие 3 и более детей независимо от возраста; женщина старше 40 лет; повторное КС при наличии 2 детей; экстрагенитальные заболевания, при которых вынашивание беременности противопоказано; повторное рождение детей с пороками развития.
Мужская (вазэктомия) - это добровольная мужская стерилизация путём перевязки семявыносящих протоков.
ПОСТКОИТАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ:
метод Юспе - в течение 72 часов после незащищённого полового акта принять 2 таблетки: бисекурин и нонавлон, через 12 часов приём таблеток повторяют. Это делается только в аварийных целях - при изнасиловании, пропуске приёма таблеток, разрыве презерватива и тд.
в течение первых 5 суток после незащищённого полового акта ввести ВМС.
ФИТОКОНТРАЦЕПЦИЯ: 250 лекарственных растений: пижма, молоко незрелых кокосовых орехов, сок незрелых ананасов, проломник северный. Механизм действия ещё не изучен.
Эволюция женского организма.
Структура и функция репродуктивной системы
Внутриутробный (фетальный)период развития человека - половые органы закладываются на внутренней поверхности первичной почки. Пол определяется не по наружным половым органам , а по половым железам. Первичную гонаду составляют: наружный корковый слой (целомический эпителий), внутренний мозговой слой (паренхима), половые клетки (гоноциты), мигрирующие в гонады. На 6-8 нед заканчивается индифферентная стадия гонад. У-хромосома определяет развитие яичек ; Х-хромосома - яичников. К 8-10 нед формируются гонады женского типа. К моменту рождения яичники морфологически сформированы. С 13-14 нед - слияние верхних 1/3 парамезонефральных протоков образует маточные трубы, тело и шейку матки. Первоначально матка двурогая, а затем седловидная (на момент рождения), а далее - обычного типа. Наружные половые органы до 16 нед - индифферентного вида. С 17 нед - рост наружных половых губ. Развитие гонад определяется половыми хромосомами. Развитие внутренних и наружных половых органов по мужскому типу определяются факторами, секретируемыми яичниками плода, но они не играют главенствующей роли. При отсутствии половых желёз (агенезии) или их дисгенезии половые органы (как внутренние, так и наружные) развиваются по женскому типу (независимо от типа половых хромосом).
Период новорожденности и детства: Яичники вытянутой формы (1,5-2 х 0,5х 0,1х 0,4) см. Премордиальных фолликулов - около 700 тыс. есть зреющие под влиянием материнских эстрогенов фолликулы. Рн влагалищной среды кислая (за счёт лактобацилл), есть слизь. Матка около 3 см в длину, масса около 4 грамм. Шейка матки : тело матки = 3:1. Трубы длинные, извитые. У 3% девочек могут быть менструальноподобные выделения (половые кризы), у 25% во влагалищных мазках можно найти изменённые эритроциты (микроскопические менструальноподобные явления). К 10 дням эти явления исчезают (нет эстрогенного влияния матери). Материнские эстрогены тормозят выделения гонадотропина плода стимуляция выработки ФСГ и ЛГ. Эстрогены стимулируют выработку пролактина нагрубание молочных желёз. При гипоэстрогении истончается слизистая влагалища, уплощаются молочные железы. При рождении половые органы у девочки набухшие, плева сочная, гиперемированная, малые половые губы и плева могут выбухать за большие половые губы, могут наблюдаться вязкие слизистые выделения (за счёт гиперэстрогенемии).
Период детства (до 7-8 лет) - нейтральный период (период полового покоя, асексуальный). Размеры матки в первый год уменьшаются до 2,5 см (масса - 2,3 грамма). К 6 годам размеры возвращаются к таковым при рождении. В первый год соотношение шейки к телу = 2:1, а к 8 годам - 1,4: 1. Маточные трубы длинные, извитые, слизистая истончённая. Идёт рост яичников и их масса к 8 годам увеличивается к 8 годам от 0,5 до 1,5 грамм. В 7-8 лет гипоталамо-гипофизарная система незрелая нет вторичных половых признаков; половая щель сомкнута, малые половые губы закрыты большими, слизистая вульвы тонкая, бледно-розовая, влагалище узкое, с щелочной средой, половая щель зияет, в мазке могут быть лейкоциты, выделений в норме быть не должно.
Период полового созревания: с времени развития вторичных половых признаков до появления менархе). Менархе в норме появляется в возрасте около 10 лет (с 7 до 18 лет). В это время идёт созревание репродуктивной системы и физическое развитие женского организма, окостеневают зоны роста трубчатых костей, отложение жира - по женскому типу, изменяется телосложение:
препубертатный период (7-9 лет): повышается секреция и выделение гонадотропина. Процесс идёт периодически, ациклично. Появляются первые признаки формирования фигуры;
пубертатный период (10-13 лет): секреция эстрогенов становится цикличной; период заканчивается менархе; увеличиваются молочные железы (белархе) и оволосение лобка (пубархе).
с 14 до 17 лет: характерна цикличность выделения гонадотропинов, высокий уровень выделения ЛГ и ФСГ. Цикл становится овуляторным. Процесс развития (под влиянием эстрогенов яичников и надпочечников) молочных желёз, оволосения лобка и подмышечных впадин завершается. Первые 1,5-3 года после менархе наблюдается недостаточность жёлтого тела и 1/3 циклов могут быть ановуляторными (этим объясняются дисфункциональные маточные кровотечения). Характерен быстрый рост, округление форм тела, изменение тембра голоса, формирование психологических черт женского организма, повышение интереса к внешности. За счёт гиперсекреции желёз стенки матки могут беспокоить бели (но мазок при этом должен соответствовать норме). Шейка : матка = 1 : 1, а затем 1: 3.
Период половой зрелости (с 16-18лет до 45 лет) - репродуктивная система функционирует в циклическом режиме.
Климактерический период:
пременопаузальный: от 45 лет до наступления менопаузы;
перименопаузальный : пременопаузалььный + 2 года после менопаузы;
менопаузальный (менопауза-последняя менопауза, в среднем в 50,8 лет.)
постменопаузальный (после менопаузы до смерти женщины).
Перименопауза - начинается снижение иммунной защиты, дегенеративные изменения в ССС, остеопороз, повышается метеолабильность, процент неинфекционной заболеваемости. Повышается порог чувствительности гипоталамуса к эстрогенам, нарушается механизм обратной связи - повышается выделение гонадотропинов: уровень ФСГ повышается с 40 лет и в постменопаузу он в 14 раз больше, чем в репродуктивный период ; уровень ЛГ повышается с 45 лет в 3 раза. Нарушается овуляция, развивается недостаточность жёлтого тела, резко снижается синтез прогестерона, дефицит которого лежит в основе дисфункциональных маточных кровотечений и диспластических процессов половых органов.
В постменопаузу прогрессируют инволютивные процессы и замедляются регенеративные процессы в клетках-мишенях. В первый год после менопаузы уменьшаются размеры матки и яичников (вид грецких орехов), т.е. физиологические процессы в постменопаузальном периоде приводят к патологическим состояниям ССС, обменной, костной и др. систем организма.
структура и функционирование репродуктивной системы:
Функциональная система репродукции включает в себя центральные и периферические звенья, функционирующие по принципу обратной связи, обеспечивающие воспроизводство биологического вида. Оптимальная активность репродуктивной системы приходится на период от 16 до 45 лет. Затем идёт угасание репродуктивной функции, а к 55 годам угасает и гормональная функция репродуктивной системы.
Схема регуляции менструальной функции (схема Кера)
Выделяют 5 уровней регуляции репродуктивной системы:
Кора головного мозга : экстрагипоталамические церебральные структуры, воспринимающие импульсы из внешней среды (экстрорецепторов) и от интерорецепторов через синаптические нейротрансмиттеры (биогенные котехоламины: дофамин, норадреналин, индолы, серотонин, опиоидные нейропептиды). Различные психические воздействия (стресс и др.) могут существенно изменить характер функционирования репродуктивной системы.
Гипоталамус: гипофизотропная зона - скопление нейронов, образующих вентро-дорсомедиальные аркуатные ядра; здесь секретируются либерины (релизинг-гормоны (РГ)): РГ-ЛГ, РГ-ФСГ (ещё не синтезирован), РГ-гонадотропинов (СТГ, ТТГ, АКТГ). Секреция РГ-ЛГ генетически запрограммирована, происходит цирхорально (почасовое выделение) и запускает гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему в целом. Ингибин ФСГ синтезируется в гипоталамусе.
Гипофиз: в передней доле (аденогипофизе) происходит синтез гонадотропных гормонов: ЛГ, ФСГ, пролактина. ЛГ и ФСГ - гликопротеиды, пролактин - пептид. ФСГ стимулирует рост фолликулов, ЛГ способствует созреванию и овуляции фолликулов, пролактин регулирует функцию яичников, молочных желёз.
Яичники: в них происходит синтез и развитие фолликулов. У человека за цикл рождается, как правило, одна яйцеклетка. Менструальный цикл - это промежуток между началом соседних менструаций (первый день начала менструации - первый день цикла).. Длительность цикла в норме - от 21 до 35 дней (в среднем - 28 дней). 10-15% менструальных циклов в норме могут быть ановуляторными (без рождения яйцеклетки). Основная масса фолликулов (около 90%) подвергаются атрезии.
Циклические изменения в яичниках:
Премордиальный.
Созревающий.
Зрелый.
Период овуляции (рождения яйцеклетки).
Формирование жёлтого тела.
Расцвет жёлтого тела.
Регресс жёлтого тела (если не наступила беременность).
Доминантный фолликул в течение 2 нед увеличивается в 100 раз за счёт увеличения объёма фолликулярной жидкости, повышается уровень выделения PgE2 , ФСГ, а затем и ЛГ. Увеличение секреции PgE2 и ЛГ способствуют овуляции. Под действием коллагеназы происходит разрыв базальной мембраны, капиллярное кровотечение и овуляция. Жёлтое тело продуцирует прогестерон, эстрадиол и андрогены. В яичниках происходит синтез стероидов. Стероидпродуцирующей зоной является гранулёза яичников и, в меньшей степени, строма. Гранулёза и тека-ткань синтезируют эстрогены, текальная оболочка - андрогены.
5. Органы-мишени: половые органы, молочные железы, кожа, волосяные фолликулы; в этих органах заложены цитозольные рецепторы (к половым гормонам), которые обладают строгой специфичностью к эстродиолу, прогестерону и тестостерону. Исследование гормонов проводят, как минимум, в 4 "точках" менструального цикла (но не в ановуляторный цикл), в течение 2-3 циклов. При низком общем уровне гормонов в норме могут быть в межменструальный период менструальноподобные выделения.
Циклические изменения эндометрия:
Фаза десквамации (при уменьшении секреции эстрогенов и прогестерона).
Фаза регенерации.
Фаза пролиферации.
Фаза секреции (после овуляции).
Неспецифическая антиоксидантная
терапия поздних гестозов
Гестоз - частое осложнение беременности, которое прогрессирует с ростом беременности и может привести к коагулопатическим акушерским кровотечениям в родах и послеродовом периоде, занимающих одно из первых мест в структуре материнской смертности.
Физиологическая беременность сопровождается изменениями в системе гемостаза в сторону гиперкоагуляции и гипофибринолиза, что является проявлением адаптации системы к предстоящей кровопотере в родах. Эти изменения обеспечивают быстрый и надёжный гемостаз в раннем послеродовом периоде, обуславливая объём кровопотери физиологическими пределами.
У женщин с патологическим течением беременности, в частности, осложнённой поздним гестозом лёгкой (наиболее распространённой ) степени, в 100% случаев регистрируется нарушение в системе гемокоагуляции. Для гестоза характерно дезадаптация системы гемостаза и формирование хронического синдрома ДВС крови, что является патогенетическим фоном для возникновения тромбогеморрагических осложнений в родах и послеродовом периоде.
Гипоксия в результате спазма сосудов и нарушения микроциркуляции, сопровождающее гестоз, а также снижение эндогенного антиоксидантного потенциала создают условия для активации свободно-радикальных процессов. Прослеживается взаимосвязь ПОЛ с процессами свёртывания крови: активация ПОЛ влечёт за собой активацию свёртывания крови, а последнее ускоряет ПОЛ. Таким образом, фактор, активирующий тромбиногенез или ПОЛ, инициирует порочный круг:
гипертромбинемия
нарушение микроциркуляции
гипоксия
деструкция мембран
активация ПОЛ
гипертромбинемия и тд (круг замыкается).
Существующая прямая зависимость между интенсивностью ПОЛ и гиперкоагуляцией оправдывает попытку ограничить развитие ДВС крови и связанных с ним осложнений. Профилактическое использование непрямых антикоагулянтов ограничено их куммулятивными свойствами и необходимостью постоянного контроля за состоянием свёртывания крови, использование гепарина в этих целях затруднено необходимостью их парэнтерального введения, антитромбинов-пептидов - их кратковременностью действия.
В связи с этим профилактика тромбогеморрагических осложнений средствами, близкими к физиологическим представляется целесообразной. К числу таких средств можно отнести некоторые витамины, особенно те из них, которые не будучи специфически связанными с компонентами гемостаза, могут косвенно влиять на свёртываемость крови как антиоксиданты. Они воздействуя на антиоксидантную активность крови и ингибирующие ПОЛ, стабилизируют клеточные мембраны и блокируют дальнейшее прогрессирование выхода тромбопластина.
Принимая во внимание данные о слабовыраженном противосвёртывающем действии вит А и положительном влиянии вит Е на течение тромбоза, сведения об ангиопротекторных свойствах вит С и Р побудили нас изучать влияние этих витаминов в качестве средств мягкого воздействия на гемокоагуляцию, тем более, что эти витамины порознь или в составе различных комбинаций широко назначаются беременным в комплексе других мероприятий, в том числе и для лечения гестозов. Существенно и то , что эти витамины способны ослаблять гемокоагуляционные сдвиги, вызываемые тромбинемией. Учитывалось и то, что противопоказания к применению витаминов предельно ограничены, их назначение может осуществляться как в стационаре, так и амбулаторно, отсутствие необходимости в частом коагулогическом контроле, что упрощает использование витаминотерапии в клинической практике, по сравнению с гепарином.
Кроме этого, беременность, осложнённая поздним гестозом - состояние, сопровождающееся витаминной недостаточностью. В связи с этим, введение витаминного комплекса выполняет ещё и функцию восполнения указанного дефицита, а следовательно, ограничение патологии, связанной с ним, в частности, активации мембранодеструктивных процессов.
Комбинация витаминов, их дозы, способы и сроки введения, воздействующие на активность ПОЛ и состояние гемостаза были отработаны на большом экспериментальном материале в сотрудничестве с кафедрой биохимии ТГМА под руководством проф. Бышевского А.Ш.
Обследование коагуляционного гемостаза проводилось у 100 женщин.
Распределение наблюдавшихся женщин проводилось по следующим группам:
Таблица № 1
Обследуемые группы
n
1. Здоровые небеременные женщины детородного возраста (26,0+ 0,5 лет)
20
2. Здоровые беременные (срок гестации 39-40нед)
20
3. Беременные с поздним гестозом лёгкой степени (обычное лечение)
30
4. Беременные с гестозом лёгкой степени (обычное лечение + комплекс вит А,Е,С,Р)
30
Для изучения гемостаза у всех женщин использовались современные гемокоагуляционные тесты:
АЧТВ (в норме 35-45) удлиняется при дефиците плазменных факторов.
Концентрация ФГ в плазме (у здоровых людей 2-4 г/л). При физиологической беременности в конце 3 триместра характерна гиперфибриногенемия, а при осложнённой гестозом, по мере прогрессирования его тяжести, уровень фибриногена падает Фибринолитическая активность (ФА) по методу Аструпа. ФА плазмы крови здоровых небеременных женщин равна 100,0+10,0 мм. Увеличение площади лизиса (мм) на фибриновых пластинках указывает на активацию фибринолиза, уменьшение - на подавление. ФА плазмы по Коваржику в норме равна 6-12 мин. Увеличение времени фибринолиза более 12 мин свидетельствует об угнетении процесса, и наоборот, сокращение времени до 6 мин и менее и отсутствие сгустка - об активации фибринолиза.
Фибриноген В (-нафтоловый тест) - промежуточный продукт превращения Фибриногена в фибрин, указывает на активацию свёртывания крови. В норме - отрицательный, к концу беременности возможна слабоположительная реакция (+).
Качественные тесты или тесты паракоагуляции на выявление ПДФ и фибриногена - этаноловый (ЭТ) и протаминсульфатный (ПСТ) тесты (в норме отрицателен). Положительный ЭТ говорит о том, что в организме идёт диссеменированное или локальное внутрисосудистое свёртывание крови, сопровождающееся лизисом образовавшегося фибрина. Положительным он чаще бывает на ранних этапах процесса и может стать отрицательным в период резко выраженной гипофибриногенемии (менее 50 мг %). При волнообразном течении ДВС-синдрома в разные периоды заболевания может наблюдаться чередование положительных и отрицательных результатов теста. ЭТ более специфичен, чем тест на фибриноген В - поскольку -нафтол осаждает не только заблокированные фибринмономерные комплексы (с ПДФ), но и другие белки, не имеющие отношения к свёртывающей системе крови. ПСТ при ДВС-синдроме реже даёт положительный результат, чем этаноловый, но нередко определяется положительным тогда, когда последний становится уже отрицательным. Поэтому эти тесты дополняют, а не заменяют друг друга.
Метод количественного определения концентрации ПДФ - 13-15 мг%.
Таблица №2 “ Гемокоагуляция у беременных с гестозом перед родами”
показатели
неосложнённая беременность
обычное лечение
без применения витаминов.
Обычное лечение + витамины А,Е,С,Р
АЧТВ, с
40,0+1,9
37,9+1,3
49,0+1,3**
ФГ, г/л
4,9+0,7
3,9+0,6*
5,2+0,6**
ФА, мм
37,3+2,3
58,4+6,4*
53,0+5,0**
ПДФ, мг%
7,1+1,6
30,3+2,8*
22,7+2,0**
ЭТ, %
14,0
37,2
31,0
ПСТ,%
0,0
18,5*
12,5
ФГ-Б, %
12,0
27,4*
16,1
ДЭ
2,3+0,3
1,4+0,2*
2,0+0,3*
ПУЭ
68,0+1,8
78,0+2,1*
70,1+1,3*
Примечание: знаком * отмечены значения показателей, достоверно отличающиеся от значений показателей при физиологической беременности (р0,05).
При анализе полученных результатов исследования установлено, что у женщин с нормальной беременность имеется перед родами умеренная гиперкоагулемия. У беременных с гестозом лёгкой степени сдвиги гемокоагуляции были более выражены: ускорено АЧТВ, заметно увеличено содержание ПДФ и частота паракоагуляционных проб, активирован фибринолиз и снижен уровень фибриногена. У женщин с гестозом, которые получали витамины А,Е,С,Р , все эти изменения сглажены, а их показатели в малой мере отличаются от выявленных при неосложненной беременности (направленность изменений та же, но степень заметно меньше). Кроме этого, общая свёртывающая активность у этих женщин не повышена, а приближалась к наблюдающейся у здоровых женщин детородного возраста.
Важно и то, что у родильниц с осложнённой беременностью ограничена деформируемость эритроцитов. Это может усугублять нарушение микроциркуляции, сопровождающей ДВС крови. Снижена и ПУ эритроцитов, а следовательно, повышена возможность выхода в кровоток эритроцитарного тромбопластина - фактора, ускоряющего аутокаталитическое образование тромбина. У родильниц с аналогичными осложнениями беременности введение витаминов ограничило эти изменения клеток крови - они были менее выраженными и менее продолжительными.
В послеродовом периоде гемокоагуляционные сдвиги у здоровых беременных свидетельствуют об активации внутрисосудистого свёртывания крови, причём на фоне гестоза это выражено заметно интенсивнее. Предварительное и продолжающееся после родов введение витаминов ограничивает гемокоагуляционные сдвиги и сокращает период восстановления исходного состояния коагуляционного гемостаза.
Существенные различия выявляются между течением родов и послеродового периода у невитаминизированных и витаминизированных женщин с гестозом. То же относится и к состоянию новорождённых (таб №3).
Таблица №3 “Течение родов, послеродового периода и состояние новорожденных при беременности, осложнённой гестозом”
показатели
неосложнённая беременность
обычное лечение без применения витаминов.
Обычное лечение + витамины А,Е,С,Р
кровопотери в родах, мл
208 +9
302+17*
232+12*
осложнённое течение родов, %
0,0
58,0*
45,3*
кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, частота %
0,0
24,7*
5,7*
ручное отделение и выделение последа, частота %
0,0
4,0*
0.0*
ручное обследование матки, частота%
0,0
18,0*
7,6*
прогрессирование тяжести гестоза, частота%
0,0
6,0*
0,0*
оценка по шкале Апгар на 1 мин, баллы
0,0
6,9+0,1*
7,5+0,1
Асфиксия н/р, частота%
1ст (6-7 баллов)
0,0
67,3*
37,0*
2ст (4-5 баллов)
0,0
7,6*
3,7*
осложнённый послеродовый период, частота%
0,0
38,0*
15,1*
анемия лёгкой степени, частота%
3,5+0,1
34,0*
13,2*
метроэндометрит, частота%
8,3+0,1
2,0*
0,0*
Клинический эффект антиоксидантной терапии проявляется снижением кровопотери во время родов, частоты случаев прогрессирования тяжести гестоза, частоты тромбогеморрагий в последовом и раннем послеродовом периодах, частоты показаний к гемотрансфузиям, улучшением течения послеродового периода, состояния новорожденных.
Разумеется не все благоприятные сдвиги в состоянии родильницы и новорожденных можно непосредственно связать с дополнением комплекса лечебных мероприятий витаминами, однако, всё вышеуказанное можно рассматривать как следствие ослабления интенсивности процесса ДВС. Таким образом, предполагаемый комплекс витаминов-антиоксидантов может оказаться полезным в профилактике связанных с гестозом осложнений в родах и послеродовом периоде.
В заключении хочется сделать следующие выводы:
Беременность, осложнённая поздним гестозом лёгкой степени сопровождается рассогласованием показателей гемокоагуляции, указывающим на формирование начальной и переходной (I, II) стадий синдрома ДВС крови.
При гестозе необходимо контролировать состояние гемостаза во время беременности ( в динамике), перед родами и в послеродовом периоде.
Наиболее информативны для выявления ДВС крови следующие показатели состояния гемокоагуляции: АВР, АЧТВ, фибринолитическая активность и паракоагуляционные пробы (этаноловая, протаминсульфатная и ФГ-Б), а также концентрация ПДФ.
Назначение витаминов-антиоксидантов при беременности, осложнённой гестозом ограничивает гиперкоагулемию и глубину развития признаков ДВС, сокращает время, необходимое для нормализации коагуляционного гемостаза.
Введение витаминов-антиоксидантов, смягчая не только гемокоагуляционные сдвиги, но сохраняя прочность и деформабельность эритроцитов, способствует приближению состояния исследуемых показателей к физиологической норме.
Клинический эффект антиоксидантной терапии проявляется снижением кровопотери во время родов, частоты случаев прогрессирования тяжести гестоза, частоты тромбогеморрагий в последовом и раннем послеродовом периодах, частоты показаний к гемотрансфузиям, улучшением течения послеродового периода, состояния новорожденных.
Таким образом, проведённые исследования обосновывают целесообразность назначения при гестозе витаминов-антиоксидантов А,С,Е,Р для коррекции коагуляционного гемостаза с целью профилактики ТГО.
Схема применения витаминов А,Е,С,Р в комплексной терапии гестозов
До родов (операции) за 5-7 дней в дозах:
-вит А - 200.000 МЕ внутрь или в/м;
- вит Е - 200 мг в сут внутрь или в/м;
- вит С - 600 мг в сут внутрь, в/м или в/в;
- вит Р - 120 мг в сут внутрь
После родов (операций) в течение 10-12 дней:
-вит А - 200.000 МЕ внутрь или в/м;
- вит Е - 200 мг в сут внутрь или в/м;
- вит С - 600 мг в сут внутрь, в/м или в/в;
- вит Р - 120 мг в сут внутрь;
- вит РР - 50 мг внутрь или в/м.
Парентерально все витамины вводятся 1 раз в сутки, приём вит С и Р внутрь осуществляется 3 раза, вит А и Е 2 раза в сутки в пределах указанной суточной дозы.
Таблица № 4 “ Лекарственные формы указанного комплекса”
название
витаминов
для парентерального введения
для перорального введения
Витамин А (ретинола ацетат) в масле.
Ампулы по 1 мл 3,44% р-ра, содержащего 100 тыс МЕ препарата
капсулы по 0,5 г 6,88% р-ра, содерж. 100 тыс МЕ препарата.
Витамин Е (токоферол) в масле.
Ампулы по 1 мл 10% р-ра (100 мг)
Капсулы по 0,2 мл (100 мг). Флаконы 10% р-ра (1 мл - 100 мг)
Витамин Р (рутин)
таблетки по 0,02 г (20 мг)
Витамин С (аскорбиновая кислота)
Ампулы по 1 мл 5 и 10% р-ра (соответственно 50 и 100 мг) или по 2 мл 5 и 10% р-ра (100 и 200 мг). Применяются также в/в.
драже, таблетки по 0,05 и 0,1 г
комбинированные формы: Аевит
Ампулы, содержащие по 1 мл (100 мг) вит Е и 100 тыс МЕ вит А
капсулы по 0,2 мл, содержащие 100 мг вит Е и 100 тыс МЕ вит А
Аскорутин
Таблетки, содержащие по 50 мг вит С и Р
Лекарственные препараты при беременности и кормлении грудью. Влияние лекарств на плод и новорожденных
К настоящему времени накоплен значительный опыт, свидетельствующий о том, что многие лекарственные средства могут оказывать неблагоприятное воздействие на развивающийся плод и новорожденных. Наибольшую опасность представляют тератогенные эффекты препаратов, под которыми понимают развитие врожденных уродств у плода.
Лекарства могут оказывать влияние на плод на всех сроках беременности, но больше всего достоверных данных получено при изучении их влияния в период органогенеза (18-55 дней) и период роста и развития плода (свыше 56 дней).
К сожалению, тератогенные эффекты у человека трудно предсказать на основании экспериментальных данных, полученных на животных. Например, талидомид, снотворное средство, которое очень широко назначалось беременным женщинам во всем мире, является истинным тератогеном. Однако в исследованиях на животных не было выявлено тератогенных свойств препарата.
Кроме того, выявление этих серьезных осложнений лекарственной терапии затруднено тем, что имеется определенный естественный фон аномалий развития плода, связанных с другими причинами (вирусные инфекции, экология, алкоголизм и др.).
Врожденные уродства регистрируются приблизительно у 1-2% новорожденных. Очевидно, что выявление тератогенных свойств у препарата наиболее вероятно тогда, когда врожденные уродства возникают часто, когда они необычны или тяжелы. Также очевидно, что лекарственные средства с низкой тератогенной активностью, действие которых реализуется на практике редко или вызывают незначительные нарушения, остаются незамеченными и неучтенными.
Существует очень много препаратов, которые потенциально опасны с точки зрения тератогенеза, и их действие может проявляться при наличии определенных благоприятствующих факторов. В этой связи важно при назначении лекарства женщинам детородного периода очень серьезно отнестись к оценке соотношения пользы и риска назначаемого препарата в период беременности. Не менее важным является также исключение беременности при назначении препаратов с тератогенными свойствами.
Основываясь на данных, полученных на людях и, в большей степени, на животных, лекарственные средства в настоящее время классифицируются по степени риска для плода в ряде стран (США, Австралия) на категории от А (безопасные) до D (противопоказанные в период беременности). Выделяют также категорию Х, куда входят препараты, абсолютно противопоказанные беременным женщинам. Доказано, что препараты категории Х не обладают достаточным терапевтическим эффектом у женщин, и риск их применения превышает пользу (табл. 1).
Препараты, относящиеся к категории D (табл. 2), оказывают необходимое терапевтическое действие, но предпочтение в определенных ситуациях следует отдать другим препаратам со сходными фармакологическими свойствами и только в редких, чрезвычайных обстоятельствах препараты этой категории могут быть назначены беременным.
Например, известно, что все противосудорожные препараты тератогенны. Этот факт свидетельствует о необходимости ограничить применение препаратов этой группы беременным.
Однако нельзя не учитывать и то, что и сами эпилептические судороги без лекарственной коррекции могут иметь нежелательные последствия для плода.
табл.1 Лекарственные средства, абсолютно противопоказанные в период беременности (категория X)
По данным Lock and Kacev (1988), Schardеin and Kеller (1989), Kacev and Lock (1990), Cordero (1990), Kauffman (1990), Kacev (1993)
Лекарства
Последствия для плода
Аминоптерин
Множественные аномалии, постнатальная задержка развития плода, аномалии черепно-лицевого отдела, смерть плода
Андрогены
Вирилизация, укорочение конечностей, аномалии трахеи, пищевода, дефекты сердечно-сосудистой системы
Диэтилстилбестрол
Аденокарцинома влагалища, дефекты шейки матки, пениса, гипотрофия яичек
Стрептомицин
Глухота
Дисульфирам
Спонтанные аборты, расщепление конечностей, косолапость
Эрготамин
Спонтанные аборты, симптомы раздражения ЦНС
Эстрогены
Врожденные дефекты сердца, феминизация мужского плода, аномалии сосудов
Газовые анестетики(галотан)
Спонтанные аборты
Иод131
Кретинизм, гипотиреоз
Метилтестостерон
Маскулинизация женского плода
Прогестины
Маскулинизация женского плода, увеличение клитора, пояснично-крестцовое сращение
Хинин
Задержка психического развития, ототоксичность, врожденная глаукома, аномалии мочеполовой системы, смерть плода
Талидомид
Дефекты конечностей, аномалии сердца, почек и желудочно-кишечного тракта
Триметадон
Характерное лицо (V-образные брови и низко поставленные глаза), аномалии сердца, глаз, задержка психического развития
Ретиноиды
(изотретиноин,
роанккутан,
этретинат,
тигазон,
ацитретин)
Аномалии конечностей, черепно-лицевых отделов, аномалии сердца и ЦНС, мочеполовой системы, недоразвитие ушных раковин
табл.2 Лекарственные средства, обладающие тератогенным действием (категория D)
Лекарства
Последствия для плода
Антибиотики
Стрептомицин
Ототоксичность
Тетрациклин
Дисколорация зубов, гипоплазия зубной эмали
Антидепрессанты
Литий
Врожденные заболевания сердца, зоб, гипотония, неонатальный цианоз
Диазепам
Гипотермия, гипотония, раздвоение и аномалии конечностей
Имипрамин
Нарушения со стороны органов дыхания, дефекты конечностей, тахикардия, задержка мочи, неонатальный дистресс-синдром
Нортриптилин
Неонатальный дистресс-синдром, цианоз, гипертония, тремор, задержка мочи
Аналгетики
Аспирин
Неонатальное кровотечение, внутричерепное кровотечение у недоношенных, стойкая гипертензия легочной артерии
Индометацин
Неонатальная гипертензия легочных артерий, нарушение сердечно- легочной адаптации, смерть плода
Антикоагулянты
Варфарин
Эмбриопатия, задержка развития, атрофия зрительного нерва, судороги, кровотечение, приводящее к летальному исходу
Противосудорожные
Фенобарбитал
Ухудшение слуха, угнетение ЦНС, анемия, тремор, синдром отмены, гипертензия
Фенитоин
Аномалии конечностей и черепно-лицевого отдела, задержка умственного развития, врожденные заболевания сердца, кровотечения
Вальпроат натрия
Расщелина позвоночника
Этосуксимид
Монголоидная внешность, короткая шея, лишний сосок, задержка развития, дермоидная фистула
Гипотензивные
Хлоротиазид
Холестаз, панкреатит
Резерпин
Гиперемия слизистой носа, летаргия, гипотермия, брадикардия
Противомалярийные
Хлорохин
Ототоксичность
Противоопухолевые
Азатиопирин
Стеноз легких, полидактилия, лицевой дисморфогенез
Бусульфан
Задержка внутриутробного и послеродового развития, помутнение роговицы
Хлорамбуцил
Нарушения функции почек
5-фторурацил
Аборты, дефекты черепно-лицевого отдела
Колхицин
Спонтанные аборты, трисомия 21
Меркаптопурин
Аборты, дефекты черепно-лицевого отдела
Метотрексат
Отсутствие лобной кости, сращение костей черепа, аборты, задержка послеродового развития
Винкристин
Маленький плод, неправильное положение плода
Антитиреоидные< и т.д.................


Перейти к полному тексту работы



Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.