На бирже курсовых и дипломных проектов можно найти образцы готовых работ или получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ, диссертаций, рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


история болезни ИБС, Стабильная стенокардия напряжения II ф.кл, АГ III стад., III степ, риск 4, Персист. ФП

Информация:

Тип работы: история болезни. Добавлен: 18.11.2012. Сдан: 2011. Страниц: 18. Уникальность по antiplagiat.ru: < 30%

Описание (план):


ПАСПОРТНАЯ  ЧАСТЬ  
 

• Ф.И.О.  

• Возраст, пол:  

• Национальность: русский  

• Безработный, инвалид 3гр. 

• Адрес:  

• Дата поступления: 17.01.11г 

• Палата № 613  

• Диагноз направляющего учреждения: ИБС. Пароксизм ФП, ХСН IIA. 

• Предварительный диагноз: ИБС, Стенокардия напряжения II ф.кл, АГ III стад., III степ, риск 4, персистирующая форма ФП. ХСН II. 

• Клинический диагноз: ИБС, Стабильная стенокардия напряжения II ф.кл, АГ III стад., III степ, риск 4, персистирующая форма ФП. 

• Осложнения клинического диагноза:  ХСН IIA, II ф.кл. 

• Сопутствующий диагноз:  Ангиопатия сетчатки, Хронический бронхит. 
 
 
 
 
 

ЖАЛОБЫ  

На момент поступления  больной жаловался на перебои  в работе сердца, чувство «замирания»  в сердце, давящие загрудинные  боли возникающие при физической нагрузке (при прохождении 300-500м, подъме на 2-3 этаж), не иррадиирующие, исчезающие в покое или после приема нитроглицерина под язык, продолжительность боли- 3-5 мин; головокружение. головные боли, тяжесть в голове при повышении артериального давления, одышку при ходьбе в ускоренном темпе, на расстояние 300-350м, обычной физической нагрузке, на быструю утомляемость, снижение работоспособности. На момент курации жалобы на боли сжимающего характера за грудиной, возникающие при физической нагрузке, одышку при обычной физической нагрузке, головокружение, головные боли, «мушки» перед глазами при повышении АД.  
 
 
 
 
 

ANAMNESIS MORBI  

  Считает себя больным с 1995г, когда впервые возникло чувство перебоя в работе сердца, обращался в ГУЗ УОКБ, где было зарегистрировано нарушение ритма- впервые возникшая ФП.За последние 2 года 3-4 раза обращался в ГУЗ УОКБ для проведения обследования и коррекции терапии. Последнее стационарное лечение- в январе 2010г, в связи с неэффективностью ЛС. Консультирован в институте им. Бакулева, от предложенного оперативного лечения отказался. Постоянно принимает ЛС: амиодарон, верапамил, эналаприл. Настоящее ухудшение состояния отмечал 17.01.11г. в 1:30 ночи- ощущение удара в грудь, «замирания» сердца, а затем-сердцебиение. В 6:00 вызвал бригаду СП. После проведенных мероприятый, сердечный ритм не восстановился. Госпитализирован в кардиологическое отделение ГУЗ ЦГКБ.
   Повышение артериального давления отмечает с 1998г., что проявлялось головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов или после приёма гипотензивных средств. Максимальное давление, которое отмечал пациент, было 180/110 мм рт. ст. Рабочее АД 140/90.
   Боли в области сердца впервые возникли в 1992 г, Боли давящего характера, локализуются за грудиной, возникающие при физической нагрузке( ходьба в быстром темпе на расстояние 300-500м), продолжительностью 3-5мин, купируются приемом нитратов. Характер болевого синдрома не изменялся, длительность приступов стенокардии одинаковая. 
 

ANAMNESIS VITAE  

Родился  20.07.52 в городе Ульяновск, рос и развивался в соответствии с возрастом. Образование  среднее. Работал столяром, в настоящее  время безработный, инвалид IIIгр. Проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Женат. Питание- регулярное, умеренно калорийное.
Вредные привычки-курил  с 10го класса, В настоящее время  не курит в течение 15 лет. Алкоголем  не злоупотребляет.
Наследственность- отец перенес инфаркт миокарда.
Перенесенные  операции: липомэктомия, аппендэктомия, ампутация II пальца правой руки на уровне средней фаланги.
Гемотрансфузий  не производилось 
Аллергологический анамнез: тетрациклин- крапивница.
Перенесенные заболевания: в детстве перенес краснуху. Бронхит, пневмония- 1974г. Хронический бронхит.
Инфекционные  заболевания, такие как ВИЧ-инфекция, венерические болезни,туберкулез, вирусный гепатит, отрицает.
Эпидемиологический  анамнез:Контакт с инфекционными  больными отрицает.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

STATUS PRAESENS COMMUNIS  

ОБЩИЙ ОСМОТР. Состояние больного относительно удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Кожа умеренной влажности, тургор понижен. Подкожная клетчатка развита умеренно. Периферические лимфоузлы не пальпируются кроме подчелюстных и шейных. Подчелюстные и шейные лимфоузлы эластичны, безболезненны, подвижны, не спаяны с окружающими тканями, диаметром 0.3 см. Мышцы развиты умеренно, тонус сохранен. Кости без деформации, активные и пассивные движения в крупных суставах сохранены в полном объеме.  

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. Дыхание через нос свободное, голос сохранен, грудная клетка правильной формы, нормостенической конституции: над- и подключичные ямки выражены умеренно, угол Людовика определяется, ход ребер обычный, межреберья не расширены, эпигастральный угол прямой, лопатки плотно прилежат к туловищу, движения их симметричные. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании, тип дыхания смешанный, ЧД 18 в одну минуту. При поверхностной пальпации грудная клетка, остистые отростки и паравертебральные точки безболезненны, деформация и искривление позвоночника не определяются. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой над симметричными участками грудной клетки. Дыхание ослабленное везикулярное; хрипы, шум трения плевры, крепитация не определяются. При сравнительной перкуссии выслушивается ясный перкуторный звук. Высота верхушек спереди 3 см над ключицами с обеих сторон, сзади на уровне 7 шейного позвонка.  

Верхние границы легких: 

 
      Справа
      Слева
Спереди
        3  см    выше     ключицы
Сзади
    на уровне остистого  отростка VII шейного позвонка
Нижние  границы легких: 

Линии
    Правое лёгкое
Левое лёгкое
1. парастернальная         V межреберье III межреберье
2.среднеключичная VI межреберье IV межреберье
3. передняя подмышечная VII межреберье VII межреберье
4. средняя подмышечная VIII межреберье VIII межреберье
5. задняя подмышечная IX межреберье IX межреберье
6. лопаточная X межреберье X межреберье
7. околопозвоночная остистый отросток XI грудного остистый отросток XI грудного
 
      позвонка
позвонка
 
 
 
 
  СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Область сердца без патологии, сердечный горб отсутствует, патологическая пульсация над областью сердца и крупных сосудов не определяется, патологическая пульсация над эпигастральной областью отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 1 см кнаружи от linea medioclavicularis, локализованный, положительный, невысокий, неприподнимающий, умеренной силы, в положении лежа на левом боку смещается кнаружи на 1 см, оставаясь в том же межреберье без изменения свойств. Сердечный толчок не пальпируется. Патологическое дрожание над областью сердца и крупных сосудов отсутствует. Пульс на лучевых артериях одинаковый, неритмичный, с частотой 70 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной формы и величины, стенки артерий эластичны. Пульс на сонных, бедренных и подколенных артериях определяется, одинаковый, аналогичных свойств. АД на левой верхней конечности 155/95, на правой- 150/90 мм рт ст, Границы относительной сердечной тупости смещены влево. Левая граница: на 1 см кнаружи от linea medioclavicularis. Правая граница: правый край грудины. Верхняя граница: нижний край 3 ребра. Тоны сердца приглушены, неритмичные, соотношение тонов на верхушке и основании сердца сохранено, внутри- и внесердечные шумы, шум трения перикарда не определяются. Акцент II тона на аорте. 

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Глотание не нарушено, язык влажный, розовый, слегка обложен у корня беловатым налетом, сосочковый слой сохранен, живот правильной формы, принимает участие в дыхании, грыжа белой линии живота и околопупочная грыжа не определяются. При поверхностной и сравнительной пальпации живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины не определяются, патологическое напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. С помощью методики глубокой, методической, скользящей пальпации удалось пропальпировать сигмовидную, слепую и восходящую ободочные отделы толстого кишечника. Они расположены в типичных местах (сигмовидная в левой подвздошной области, слепая в правой подвздошной области, восходящая ободочная в правой бокой области), пальпируются в виде эластичных цилиндров, безболезненны, смещаются, не спаяны, диаметром от 1 до 2 см, без урчания. Выслушивается перистальтика кишечника. Пальпируется большая кривизна желудка на 2 см выше пупка, контур ее ровный, эластичный, безболезненный.  Печень не увелична. Размеры печени по Курлову 9х8х7 см, селезенки 4х6 см. Селезенка не пальпируется  

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ. Область почек без патологии. Отеки отсутствуют. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом поколачивания  отрицательный. Почки не пальпируются, шум над областью почечных артерий  отсутствует.  

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА. Область шеи без видимой патологии. Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы (Дальримпля, Штельвага, Мебиуса, Грефе, Кохера, Еллинека) отрицательные. Симптом «телеграфного столба» отрицательный.  

НЕРВНАЯ СИСТЕМА: Сознание ясное, ориентировка в месте, времени и ситуации сохранена. Интеллект соответствует уровню развития. Расстройств со стороный черепно-мозговых нервов не наблюдается. В позе Ромберга устойчив. Координаторные пробы выполняет без промахивания. Рефлексы сохранены, патологических симптомов нет.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:  

ИБС, Стенокардия  напряжения II ф.кл, АГ III стад., III степ, риск 4, персистирующая форма ФП. ХСН II.
    ИБС, Стенокардия напряжения II ф.кл поставлена на основании:
- Жалобы на  давящие загрудинные боли возникающие при физической нагрузке (при прохождении 300-500м, подъме на 2-3 этаж), не иррадиирующие, исчезающие в покое или после приема нитроглицерина под язык, продолжительность боли- 3-5 мин
- Данных анамнеза: Боли в области сердца впервые  возникли в 1992 г, Боли давящего характера, локализуются за грудиной, возникающие при физической нагрузке( ходьба в быстром темпе на расстояние 300-500м), продолжительностью 3-5мин, купируются приемом нитратов. Характер болевого синдрома не изменялся, длительность приступов стенокардии одинаковая.
-  II ф.кл- на основании жалоб больного-  возникновение давящей боли за грудиной при незначительной физической нагрузке( прохождение 300-500м, подъм на 2-3 этаж) 

    АГ III степени  поставлена на основании Жалоб больного на
головокружение, «мушки» перед глазами, головные боли, тяжесть в голове при повышении  артериального давления На данных анамнеза- Повышение артериального давления отмечает с 1998г., что проявлялось  головной болью, которая возникала  преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов или после приёма гипотензивных средств. Максимальное давление, которое отмечал пациент, было 180/110 мм рт. ст. Рабочее АД 140/90.
- III стадия поставлена  на основании данных анамнеза,      данныхобъективного   осмотра: расширение границ сердца влево; и наличие поражения органов   мишеней- ХСН, ИБС, Стенокардии напряжения.
          - Риск 4- на основании даных анамнеза- наличие у больного хронической  
          сердечной недостаточности, стенокардии, ФП) 

      ХСН II А  — на наличии у больного нарушении  гемодинамики в одном
(малом) круге  кровообращения, которое проявляется  одышкой.
           II функциональный класс поставлен опираясь на жалобы пациента:  
          слабость, утомляемость,одышку при выполнении обычной физической    
          нагрузки,при ходьбе в ускоренном темпе, на расстояние 300-350м. В покое 
          какие-либо патологические симптомы отсутствуют.  

           4.  Фибрилляция предсердий, персистирующая форма-
           на основании жалоб:  на перебои в работе сердца, чувство «замирания» в
           сердце. На данных  анамнеза- Считает себя больным с 1995г, когда
           впервые возникло чувство перебоя в работе сердца, обращался в ГУЗ
           УОКБ, где было зарегистрировано нарушение ритма- впервые возникшая
           ФП..Настоящее ухудшение состояния отмечал 17.01.11г. в 1:30 ночи-
           ощущение удара в грудь, «замирания» сердца, а затем-сердцебиение.
           Объективно- тоны сердца приглушенные, аритмичные. 
 
 
 
 
 
 

ПЛАН  ОБСЛЕДОВАНИЯ  
 

• ОАК (выявление синдрома воспалительных изменений крови: лейкоцитоз, повышенное СОЭ)
• Общий анализ мочи (исключить поражение почек, обнаружить амилазу в моче)
• Анализ кала на яйца глист
• Анализ крови на RW
• ЭКГ (ишемии миокарда и гипертрофия левого желудочка, диагностика нарушения ритма)
• Анализ крови на содержание глюкозы (выявление гипер- гипогликемии, сахарного диабета)
• Биохимический анализ крови - липидный профиль (исключить нарушения липидного обмена), мочевина, креатинин (исключить почечную недостаточность), АлТ, АсТ, билирубин, протромбин (выявление заболеваний печени)
• Консультация окулиста (осмотр глазного дна для оценки ГБ)
• Тест 6-минутной ходьбы.(определение функц.класса ХСН)
• Суточное мониторирование артериального давления.
• Холтеровское мониторирование.
• Велоэргометрия ( определение ф.кл стенокардии)
• УЗИ брюшной полости, почек
• Эхокардиография  
 
 
 

ДАННЫЕ  ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.  

ОАК (18.11.11)
Клеточные элементы крови Значение Норма  
Гемоглобин 150 (126-174) г/л норма
Эритроциты 5.06 (3.8-5.8)*10^12/л норма
Гематокрит 43.3 37-51% норма
ЦП 0.89 0.86-1.05усл.ед норма
Ср. содержание Hb в эритроцитах 29,71 27-34пг норма
Ср. концентрации Hb в эритроцитах 34,7 30-38% норма
Ср. объем  эритроцитов 85,64 (81-103)фл норма
СОЭ 10 2-10мм/ч норма
Лейкоциты 7.1 (4-8.8)*10^9/л норма
Тромбоциты 319 180-400*10^9/л норма
 
Бласты Миелоцтиты Метамиелоцтиты Палочкояд. Сегментояд. ЭОЗ БАЗ МОН ЛИМФ
0 0 0 1-6 45-70 0-5 0-1 2-9 18-40
      3 69 3 0 3 22
 
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: изменений  со стороны крови нет  

ОАМ (18.11.11)
Количество: 150,0
Удельный вес: 1012
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: прозрачна 
Белок: 0, Сахар: 0
Реакция: слабокислая 
Эпителий: 0-1
Эритроциты: 0-1
Лейкоциты: 1-2
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: изменений  в моче больного не обнаружено  
 

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (18.11.11) 
 

Анализ Результат Норма  
Общий белок 71.54 60.0-85.0г/л норма
Холестерин  общ. 6.58 (3.0-5.2)ммоль/л повышен
Холестерин ЛПВП 1.5 (0.8-1.7)ммоль/л норма
К Атерогенности 3.38 1.8-3.3 повышен
Триглицериды  общ. 1.78 (0.6-1.9)ммоль/л норма
Холестерин  ЛПНП 4.73 (2.0-4.1) ммоль/л повышен
Холестерин  ЛП ОНП 0.82 (0.3-0.9) ммоль/л норма
АСТ 34,8 (7-41) ед/л норма
АЛТ 36,9 (8-38)ед/л норма
ГГТП 51.0 (15-106)ед/л норма
Амилаза 48.8 (0-50.0)ед/л норма
Щелочная  фосфатаза 40.5 (70-270)ед/л снижен
Билирубин общ 17,0 (3.4-17.1)мкмоль/л норма
Билирубин прямой 2,0 (0-3.4)мкмоль/л норма
Мочевина 6.7 (2,6-7,1)ммоль/л норма
Креатинин 110.2 (62-115)мкмоль/л норма
СРБ 12 0-0.5мг/л повышен
Глюкоза 05.04.11 (3.89 – 5.83) ммоль/л норма
 
 
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Повышение  уровня общего холестерина, холестерина  ЛПНП указывает на эссенциальную  гиперхолестеринемию, т.е. Дислипидемию II А типа.  
 
 
 

ЭКГ (17.01.11) 

Ритм сердца неправильный. (вместо зубца Р регистрируются волны f, наиболее выраженные в V1,V2, II, III), нерегулярный, (расстояния RR неодинаковые). ЧСС 87 уд/мин. ЭОС отклонена влево (R макс. В AvL, а во II стандартном отведении R=S). Признаки гипертрофии левого желудочка (увеличение зубца R в левых грудных отведениях (V5, V6) и амплитуды зубца S в правых грудных отведениях (V1,V2)). При этом Rv5>Rv4; Rv5,6> 25мм, Rv5,6 + Sv1,2> 35мм. Признаки гипертрофии левого предсердия — увеличение амплитуды зубца Р >2,5мм (3,7мм) Снижение амплитуды зубца Т в верхушечно-боковой области и нижней стенке (нарушение реполяризации желудочков), депрессия сегмента ST. 
 

АНАЛИЗ  КАЛА НА ЯЙЦА ГЛИСТ 

Яйца глист  не обнаружены  

АНАЛИЗ  КРОВИ НА RW  

Экспресс реакция на сифилис отрицательная  
 

УЗИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ  

Печень  не увеличена, правая доля- 136мм, левая-67мм. Контур- ровный. Эхогенность повышена
Желчный пузырь- 74х18мм, не увеличен. Стенка- 2 мм,
Холедох- 4мм
Воротная вена- 8мм
Селезеночная  вена- 4мм
Поджелудочная железа. Головка-2 мм, тело-16мм. Размеры обычные, контур ровный
Брюшной отдел  аорты- 16мм, просвет не расширен
Селезенка — 113х37мм. Размеры обычные, контур ровный, структура обычная
Почки
Левая почка-положение  типичное, контур ровный, паренхима-20мм, размер- 111х56мм, не увеличена.
Правая почка- положение типичное, контур ровный, паренхима-20мм, размер- 112х53мм, не увеличена.  

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Признаки диффузных изменений ткани печени. 
 

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ не проводилась  
 

СУТОЧНОЕ  МОНИТОРИРОВАНИЕ АД (СМАД)  

При проведении СМАД выявлена преимущественно ночная артериальная гипертония, (найт-пиккер) с неудовлетворительным сном. Индексы  гипертонической нагрузки повышены в ночной период. Максимальное АД= 185/110 мм.рт.ст. Средняя ЧСС = 68 уд. в мин.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: АГ III степени.  
 

ОБЗОРНАЯ  РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ  ГРУДНОЙ КЛЕТКИ: легкие без патологии. Конфигурации сердца аортальная, расширение левой границы сердца.  

ЗАКЛЮЧЕНИЕ  ОФТАЛЬМОЛОГА: глазное дно ДЗН бледно-розового цвета, края четкие. Сосуды изменены по гипертоническому типу. Конъюнктива чистая
D.S. Ангиопатия  сетчатки.  
 

ТЕСТ 6-минутной ХОДЬБЫ Больной за 6мин проходит 350м в обычном темпе. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ  ДИАГНОСТИКА  
 

ПРИЗНАК ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ ТРЕПЕТАНИЕ  ПРЕДСЕРДИЙ ПРЕДСЕРДНАЯ ПАРОКСИЗМ,ТАХИКАРДИЯ
ЧСС Брадисистолич. Форма- менее 60, нормосист.-60-90, тахисистол.форма- 90-200 уд./мин. При функциональной блокаде 2:1= 100-200, при функц.блокаде 3:1=60-150 уд/мин. Внезапно начинающийся и заканчивающийся приступ учащения ЧСС до 140-250 уд/мин.
Зубец Р Отсутствует во всех отведениях Отсутствует во всех отведениях Определяется  во всех отведениях.
Ритм  предсердий Беспорядочные волны f различной формы и амплитуды Регулярные  волны F, имеющие пилообразную форму Регулярный, (PP`) = (RR`)
Интервалы R-R` Различные Одинаковые  при правильной форме и различные  при неправильной форме Одинаковые.
Комплекс QRS В большинстве  случаев не изменён В большинстве  случаев не изменён. В большинстве  случаев не изменен, длительность QRS менее 0,1 с.
Сегмент ST и зубец Т Деформированы волной f Могут быть деформированы  волной F В некот.случаях, чаще при ИБС в грудных отведения  может быть депрессия ST и отрицательный Т.
Эффективность медикаментозной терапии Эффективна Рефрактерна к  антиаритмической терапии Эффективна.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО  ОБОСНОВАНИЕ:  

   ИБС, Стабильная стенокардия напряжения II ф.кл, АГ III стад., III степ, риск 
   4, персистирующая форма ФП.
и т.д.................


Перейти к полному тексту работы


Скачать работу с онлайн повышением уникальности до 90% по antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru


Смотреть полный текст работы бесплатно


Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.