На бирже курсовых и дипломных проектов можно найти образцы готовых работ или получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ, диссертаций, рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


Реферат Общие вопросы анестезии при нейрохирургических вмешательствах. Особенности подготовки к операции, премедикация, вводная анестезия. Положение больного на операционном столе, препараты, применяемые в периоде поддержания анестезии, оценка анестезии.

Информация:

Тип работы: Реферат. Предмет: Медицина. Добавлен: 22.03.2010. Сдан: 2010. Уникальность по antiplagiat.ru: --.

Описание (план):


22
Реферат
Тема
Анестезия при нейрохирургических вмешательствах
Содержание

Введение
1. Подготовка к операции
2. Премедикация
3. Вводная анестезия
4. Интубация трахеи
5. Положение больного на операционном столе
6. Поддержание анестезии
7. Мышечные релаксанты
8. Специальные компоненты анестезии
9. Салуретики
10. Осмодиуретики
11. Стабилизация гематоэнцефалического барьера
12. Функциональная активность мозга
13. Оценка анестезии (мониторинг)
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Введение

Анестезия при нейрохирургических операциях -- один из наиболее сложных разделов анестезиологии, что обусловлено главным образом следующим:
1. Поражение ЦНС нарушает естественные защитные механизмы и механизмы регуляции функций жизненно важных органов и систем. Еще до операции могут наблюдаться тяжелые поражения -- аспирационный синдром у больных в коме, надпочечниковая недостаточность, дегидратация и отек легких -- при поражении гипоталамо-гипофизарной системы, эпистатус -- при поражении соответствующих отделов коры, подкорки и ствола мозга, неуправляемая гипотония -- при спинальных поражениях.
2. Нередко наблюдается явная или скрытая полиорганная недостаточность, в том числе такие состояния, как нарушения гемостаза, иммунных механизмов, диспротеинемия.
3. Очень часто состояние больных ухудшается под влиянием ятрогенных факторов -- дегидратационной терапии, проводимой для борьбы с отеком мозга, противосудорожной терапии, длительного дренирования ликворных путей и т. д.
В еще большей степени все это усугубляется во время и после оперативных вмешательств, которые:
1) осуществляются вблизи или непосредственно на высших центрах регуляции жизненно важных функций и психической деятельности;
2) производятся в так называемых неудобных, создающих дополнительные опасности позициях -- сидя, на животе;
3) сопряжены с опасностью большой кровопотери;
4) требуют специфических мероприятий, обеспечивающих доступ к глубинным образованиям мозга (дегидратация, ИВЛ в режиме гипервентиляции, глубокая гипотония);
5) опасны тем, что не всегда можно контролировать рефлексы, характеризующие глубину анестезии, уровень сознания, мышечный тонус и т. д.
Общие вопросы анестезии при нейрохирургических вмешательствах

Оптимально выбор и проведение анестезии у больных этой категории требуют учета как общих, так и специфических компонентов. Для этого необходимо оценить влияние премедикации, вводной и основной анестезии, специальных методов и приемов анестезии на следующие показатели, определяющие целостное функционирование мозга: функциональное состояние, метаболизм мозга, мозговое кровообращение, внутричерепные объем и давление, гематоэнцефалический барьер.
Подготовка к операции

Важнейшее значение имеют меры, направленные на устранение декомпенсированных нарушений функций системы дыхания (аэрозольная терапия, бронхоскопия, интубация трахеи, трахеостомия и др.), гемодинамики (в первую очередь устранение гиповолемии), нарушений питания, водно-электролитного обмена и функций эндокринной системы.
С большой осторожностью при подготовке следует использовать осмотические диуретики, так как у ряда больных (с инсультом, гематомой, черепно-мозговой травмой) они могут увеличить внутричерепное кровотечение и усугубить повреждения мозга, обусловленные его сдавлением. При необходимости лучше применять салуретики -- фуросемид, диакарб, триампур. Однако следует помнить, что использование любого салуретика может усугубить дефицит ОЦК. Даже в экстренных ситуациях следует попытаться выяснить, не получал ли больной (пострадавший) каких-либо препаратов, которые могли бы изменить течение общей анестезии. В первую очередь это относится к гормональным препаратам, салуретикам, психотропным и противосвертывающим средствам. Если для борьбы с отеком мозга были использованы глиокортикоидные гормоны, то на любом этапе анестезии может возникнуть сердечнососудистый коллапс. Такому больному лучше еще до начала анестезии ввести удвоенную дозу того препарата, который он обычно получает, и иметь наготове 4--8 мг дексазона (или эквивалентную дозу другого препарата) для внутривенного введения.
Если больной принимал фуросемид, то следует учитывать, что на его фоне недеполяризующие релаксанты действуют более длительно, а гипотензивный эффект их более выражен. У больных эпилепсией, леченных дилантином (дифенин) или гексамидином (противоэпилептические средства), из премедикации следует исключить барбитуровые производные, а для вводной анестезии использовать их в большем разведении и в минимальных дозах, как и недеполяризующие релаксанты, в связи с развитием повышенной чувствительности к ним. У этих же больных не следует применять альтезин, кетамин и энфлуран, так как возможно развитие эпилептического статуса. Если больного лечили производными дофамина (леводопа) или его агонистами (бромкриптин), то не следует применять фторотан (опасность гипотензии), кетамин (вероятность гипертензионного криза) и очень осторожно применять деполяризующие релаксанты (опасность гиперкалиемии у больных с паркинсонизмом и другими подкорковыми синдромами).
Премедикация

Больным с сохраненным сознанием, в том числе с заболеваниями и травмой головного и спинного мозга, за 30--40 мин до операции вводят внутримышечно 20--40 мг промедола, антигистаминные препараты (10--25 мг супрастина, димедрола или дипразина). Целесообразно включать в премедикацию 0,5 мг фенозепама, а при двигательном возбуждении диазепам в дозе 0,2--0,3 мг/кг, который дает также выраженный противосудорожный эффект и снижает внутричерепное давление на 30--40% по сравнению с исходным [Столкарц И.3., 1983]. При общем тяжелом состоянии целесообразно ограничиться введением половины обычной дозы атропина, который уменьшает вероятность развития тяжелых нарушений ритма сердца.
Вводная анестезия

Следует полностью согласиться с J. Michenfelder и соавт. (1982) в том, что введение в анестезию больных с внутричерепной патологией должно быть максимально быстрым и гладким, без рвотных движений, двигательного возбуждения, перепадов артериального давления. Для этого чаще всего внутривенно вводят барбитураты, реже бензодиазепин (диазепам). Помимо гладкого введения в анестезию, тиопентал-натрий дает профилактический защитный эффект, особенно у больных с сосудистыми поражениями. Этого не отрицают даже противники лечебного барбитурового наркоза, например Г.Н. Миротворская и соавт (1983). На фоне вводной анестезии барбитуратами можно в дальнейшем проводить более глубокую и более продолжительную управляемую гипотонию [Грибова Э.А., 1971]. У больных с разрывами аневризм и у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой дополнительные опасности вводной анестезии сопряжены с тем, что дальнейшее повышение внутричерепного давления (именно это является ключевым моментом подготовки» премедикации, вводной и основной анестезии!) возможно вследствие уже имеющихся нарушений дыхания (аспирация, патологические ритмы дыхания, нарушения газообмена). Введение зонда недопустимо. Необходимо использовать прием Селлика и не применять для индукции ингаляционные анестетики. При этом вводный период затягивается, нередко возникают возбуждение и повышение внутричерепного давления. Обычная методика вводной анестезии заключается во внутривенном введении 1--2% раствора тиопентал-натрия или гексенала При гиповолемии у больных старших возрастных групп, у больных и пострадавших с нарушениями сознания, дыхания и кровообращения лучше использовать 1% раствор Это необходимо и при поражении спинного мозга на уровне TIV-VII. Все более широкое распространение получает вводная анестезия последовательным введением диазепама (20--40 мг), дроперидола (12,5--25мг) ифентанила (300--500 мгк) У особенно тяжело больных дозы уменьшают на 1/3 или используют для вводной анестезии натрия оксибутират в дозе 70--100 мг/кг. Очень заманчиво использовать для индукции кетамин (у больных с артериальной гипотензией, при трансназальных вмешательствах на гипофизе) [Ельников В.И., 1984]. Однако при малейшем подозрении на внутричерепную гипертензию необходимо отказаться от этого анестетика. Если гипертензию, вызываемую фторотаном и метоксифлураном, можно предупредить гипервентиляцией, то при анестезии кетамином этого не происходит и угроза вклинения мозга чрезвычайно велика. Нецелесообразно также использовать сильные наркотические анальгетики типа морфина из-за опасности резкого угнетения не только дыхательного, но и близлежащего сосудодвигательного центра.
Интубация трахеи

Необходимо исключить все факторы, повышающие внутричерепное давление: гипоксию, гиперкапнию, кашель, мышечное напряжение. При пороках развития (гипертелоризм, артроз верхнечелюстного сочленения) и переломе нижней челюсти у пострадавших с черепно-мозговой травмой целесообразно проводить интубацию через нос с помощью фиброволоконной оптики [Александров В.Н. и др., 1984] Если по невозможно, то лучше осуществить трахеостомию. Интубацию выполняют только в улучшенном положении Джексона, что не только обеспечивает быстроту, атравматичность, но и улучшает венозный отток из полости черепа. Тотальной миоплегии достигают введением деполяризующих миорелаксантов (1,5--2 мг/кг). Больным с параличами во избежание фибрилляций и гиперкалиемии предварительно вводят 3--5 мг тубарина или эквивалентные дозы других недеполяризующих миорелаксантов.
Положение больного на операционном столе
Почти половина вмешательств и исследований в нейрохирургии осуществляется в специальных позициях. Но даже положение на спине рекомендуется заменить умеренным положением Фовлера, поднимая головной конец стола на 20--30. Это улучшает венозный отток из полости черепа, облегчая важнейшую задачу -- доступ к глубинным образованиям, и предупреждает внутричерепную гипертензию. При вмешательствах на задней черепной ямке (чаще у детей) и на спинном мозге используют положение на боку. У этих больных, как правило, имеются явные или скрытые нарушения гемодинамики Общая анестезия усугубляет опасность коллапса при повороте со спины на бок. Прежде чем повернуть больного, необходимо устранить гиповолемию, а в случае низкого сосудистого тонуса применить допамин. Еще более опасно положение на животе, так как, помимо возможности развития гемодинамических нарушений, резко затрудняются внешнее дыхание и отток крови из полости черепа. Чтобы уменьшить отрицательные последствия такого положения, используют специальные приспособления, приподнимающие грудную клетку над операционным столом (упор на таз и плечевой пояс) Обязательно проведение ИВЛ.
Все опасности многократно возрастают при необходимости проведения вмешательств (операции на задней черепной ямке) и исследовании (пневмо- и вентрикулография) в положении сидя. Достоинства этой позиции бесспорны: облегчается доступ ко всем образованиям задней черепной ямки, операции с новятся менее травматичными, улучшается венозный отток, значительнс уменьшается кровопотеря. Однако резко усиливается опасность сердечно- сосудистого коллапса и воздушной эмболии. Чтобы предупредить эти осложнения, необходимо полностью устранить до анестезии и предупреждать в ход< операции гиповолемию, регулировать ЦВД, используя «улучшенное» положений сидя. При снижении ЦВД и артериального давления ножной конец стола поднимают, а при повышении ЦВД опускают, снижая темп инфузии. Постоянно выслушивают тоны сердца или проводят допплерографию [Michei; felder J. et al., 1972]. Разумеется, применяют и все другие меры профилактики: ИВЛ с постоянным перемежающимся положительным давлением, бинтование ног, замазывание воском ячей в костях черепа. При развившейся эмболии (коллапс, кошачье мурлыканье) отсасывают воздух из правого желудочка и используют вазопрессоры.
Поддержание анестезии

Общие анестетики, используемые в периоде поддержания, должны:
1) не повышать внутричерепное давление;
2) быстро элиминироваться из организма, чтобы не нарушать неврологическую симптоматику;
3) быть минимально токсичными даже при очень длительном применении;
4) не создавать опасность воспламенения и взрыва (постоянное использование диатермокоагуляции!),
5) сочетаться с другими препаратами, используемыми и этом периоде,-- миорелаксантами, ганглиоблокаторами, вазопрессорами и др.
В большинстве случаев в качестве основного анестетика используют закись азота. В безопасных концентрациях (Fio2=0,25) она обеспечивает при нейрохирургических вмешательствах лишь выключение сознания и аналгезию, но не предупреждает избыточных нейроэндокринных реакций и двигательного возбуждения. При этом если FiN2О составляет 0,7 и более, то внутричерепное давление на этапах до вскрытия твердой мозговой оболочки повышается на 30--60%, что создает угрозу вклинения [Столкарц И.3., 1984]. В связи с этим закись йота применяют в более низких концентрациях (FiN2o=0,5--0,6), которые не угрожают нарастанием внутричерепной гипертензии, а адекватную анестезию обеспечивают добавлением ингаляционных или неингаляционных анестетиков, нейролептиков и центральных анальгетиков. Из ингаляционных анестетиков, несмотря на общеизвестные недостатки, наиболее часто используют фторотан (1--1,5 об.%). Следует только учитывать, что артериальная гипотензия и снижение сердечного выброса при фторотановой анестезии сопровождаются увеличением кровенаполнения мозга, что служит основной причиной усиления внутричерепной гипертензии при использовании этого анестетика. Хотя поданным большинства авторов, повышение внутричерепного давления можно предупредить гипервентиляцией, у больных с внутричерепными объемными процессами, особенно локализованными супратенториально, лучше не применять данный анестетик до того момента, когда будет вскрыта твердая мозговая оболочка. К сожалению, негативное воздействие метоксифлурана заставляет ограничить его использование или вовсе отказаться от этого препарата. Однако в наблюдениях, проведенных в клинике, отмечена большая ценность его при вмешательствах на сосудах мозга (предупреждение вазоспазма) [Емельянов В.К., и др., 1976]. Возможности использования эфира для моноанестезии и в качестве ингредиента комбинированной анестезии, по-видимому, исчерпаны. Обладая известными достоинствами и недостатками, он, кроме того, повышает внутричерепное давление, полностью нивелируя в концентрации 6--8 об. % благоприятный эффект снижения этого параметра, достигаемый при анестезии смесью закиси азота и кислорода (1:1) с гипервентиляцией [Столкарц И.3., 1978]. Общая анестезия эфиром, как и азеотропной смесью фторотана и эфира, при нейрохирургических вмешательствах должна быть резервирована для особых обстоятельств (при проведении анестезиологического пособия в примитивных условиях). С 1962 г., когда появились сообщения Е. Pierce и соавт. о благоприятных эффектах (с позиций нейроанестезиологии) комбинированной анестезии, включающей применение тиопентал-натрия, интерес к этому методу то угасает, то повышается. Его безусловными достоинствами являются устранение внутричерепной гипертензии, профилактика гипоксических поражений мозга и управляемость анестезией. На фоне подачи закиси азота в потоке кислорода (2:1 -- 1:1) 1 --1,5% раствор тиопентал-натрия вводят фракционно из расчета 2--3 мг/кг. Через 20--30 мин после этого и прекращения подачи закиси азота начинается стадия пробуждения (разумеется, если не повреждены срединные структуры мозга). Этот метод анестезии не показан (точнее, противопоказан) больным с уже нарушенной гемодинамикой (гиповолемия, синдром низкого сердечного выброса) и нарушениями белкового обмена, а таких больных в нейрохирургии очень много. Тиопентал-натрий приходится заменять диазепамом (0,2--0,3 мг/кг) или натрия оксибутиратом (50--70 мг/кг). Но при этом значительно ухудшается управляемость анестезией и в случае замедленного пробуждения трудно установить его причину (действие препарата или повреждение срединных структур). Широкое распространение получила нейролептаналгезия, правда, не в чистом виде, а как часть комбинированной анестезии (барбитураты + закись азота). При этом практически не наблюдается таких ее осложнений, как угнетение дыхания, повышение бронхиального сопротивления, экстрапирамидных расстройств. Одновременно сохраняются все достоинства метода: управляемость функциональным состоянием мозга, стабильность гемодинамики даже в положении сидя, отсутствие тошноты и рвоты в периоде пробуждения и, главное, на и т.д.................


Перейти к полному тексту работы



Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.