На бирже курсовых и дипломных проектов можно найти образцы готовых работ или получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ, диссертаций, рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


Реферат Характеристика методов исследования легких в хирургии, оценка изменений сердечнососудистой системы. Порядок проведения анестезионных процедур при операциях на легких, их этапы и значение в общей эффективности лечения. Правила проведения интубации.

Информация:

Тип работы: Реферат. Предмет: Медицина. Добавлен: 25.03.2010. Сдан: 2010. Уникальность по antiplagiat.ru: --.

Описание (план):


Реферат

Тема: "Анестезия при операциях на легких"

Введение

Нарушения функций организма при операциях на органах груди обусловлены многими факторами, среди которых ведущую роль играют специфические условия открытого пневмоторакса, не свойственные вмешательствам в других областях. Основными патофизиологическими изменениями при вскрытии грудной клетки являются нарушения газообмена и гемодинамики, возникающие вследствие коллапса легкого, парадоксального дыхания, флотации средостения, уменьшения венозного возврата крови, снижения сердечного выброса, патологических рефлексов при раздражении обширных рефлексогенных зон и механической травме жизненно важных органов.
Повреждения дыхательной мускулатуры, нарушение ее иннервации, обструкция дыхательных путей мокротой, слизью, кровью, ларингоспазм и бронхоспазм усугубляют дыхательные расстройства.
Кровопотеря, травма, ортостатические реакции, связанные с положением больного на операционном столе, удаление части легочной ткани нарушают кровообращение в большом и малом круге. Необходимость восполнения объема циркулирующей крови на фоне редуцированного малого круга приводит к повышению легочного сосудистого сопротивления, легочной гипертензии, снижению регионарного кровотока, уменьшению растяжимости легочной ткани и опасности развития синдрома шокового легкого.
При операциях на органах грудной полости принципиально важно применение такого вида анестезии, который позволил бы предупредить патологические реакции, связанные с особенностями внутригрудных вмешательств, характером основного и сопутствующих заболеваний. Этим требованиям отвечает комбинированная многокомпонентная анестезия, предусматривающая выключение сознания, торможение двигательной активности, блокаду патологических рефлексов, применение ИВЛ, нормализацию кровообращения и основных обменных процессов
Анестезия при операциях на легких

Отмечаемое в последние годы расширение показаний к хирургическому лечению заболеваний легких у больных с высокой степенью операционного риска ставит перед анестезиологом ряд сложных задач. При нагноительных процессах легких, туберкулезе, онкологических заболеваниях еще до операции возникают нарушения газообмена, гемодинамики, функции печени, почек, обмена веществ, обусловленные интоксикацией, выключением пораженной легочной ткани из акта дыхания, вентиляционно перфузионными изменениями.
Увеличение числа больных пожилого и старческого возраста требует тщательного предоперационного обследования и определения функциональной операбельности в связи не только с основным, но и сопутствующими заболеваниями.
Предоперационная подготовка
Подготовку больного к анестезии и операции принято разделять на два этапа предварительную подготовку, осуществляемую в течение определенного времени до операции, и подготовку, непосредственно предшествующую общей анестезии - премедикацию.
Предварительная предоперационная подготовка является частью общей подготовки больного к операции. Длительность ее зависит от срочности хирургического вмешательства и состояния компенсаторно приспособительных реакций организма. Анестезиолог совместно с лечащим врачом оценивает информацию, получаемую с помощью специальных методов исследования, сопоставляет ее с характером и объемом предстоящей операции, определяет степень операционного риска.
Среди методов исследования в хирургии легких особое место занимают общее и раздельное определение легочных функций (показатели легочных объемов, вентиляционной, механической функций, диффузионной способности, вентиляционно-перфузионного соотношения, газового состава крови, КОС, насыщения крови кислородом и др.) У больных со значительным снижением общих функциональных резервов внешнего дыхания необходимо учитывать распределение показателей между пораженным и интактным легким. Операционный риск высок в тех случаях, когда при снижении общих функциональных резервов предполагается вмешательство на легком, выполняющем значительную часть общей «работы» аппарата дыхания.
При оценке изменений сердечнососудистой системы наряду с физикальными данными важную роль играют показатели центральной и периферической гемодинамики, определение состояния кровообращения в малом круге. При патологических процессах, особенно при хронических нагноительных заболеваниях легких, происходит резкое сокращение объема сосудистого русла малого круга возрастает сопротивление легочных сосудов. К органическим изменениям сосудов присоединяется функциональный спазм в ответ на альвеолярную гипоксию увеличивающий легочную гипертензию. Гипоксия и гиперкапния как результат альвеолярной гиповентиляции вызывают перераспределение кровотока в малом круге мобилизацию сосудистых шунтов сброс неоксигенированной крови в систему большого круга. При длительном процессе спастическая сосудистая реакция в ответ на гипоксемию переходит в патологическую в результате чего меняется нормальное соотношение объемов вентиляции и крово тока. С помощью относительно простого (неинвазивного) метода - реопульмонографии - можно определить механизм компенсаторной перестройки сосудов малого круга, выявить повышение сопротивления в системе легочной артерии.
Предоперационная подготовка у больных с заболеваниями легких наряду с индивидуальными особенностями имеет ряд общих закономерностей. Она должна быть направлена на устранение обострения воспалительного процесса, перифокального воспаления, уменьшение гнойной интоксикации, улучшение функций дыхания, кровообращения, печени, почек, коррекцию нарушений обмена (белкового, водно электролитного, витаминного), КОС, волемических сдвигов.
У больных с избыточной бронхиальной секрецией, выделением большого количества мокроты бронхоспастическими реакциями большое значение имеет восстановление проходимости дыхательных путей с помощью постуральных дренажей, лечебной бронхоскопии, ингаляционной терапии «Осушение» трахео-бронхиального дерева играет важную роль в профилактике осложнений как во время операции (асфиксия, ателектаз), так и после нее (пневмония). Лечебная бронхоскопия наряду с санацией трахеобронхиального дерева создает условия для последующего введения антибиотиков, протеолитических ферментов, бронхолитических, антигистаминных препаратов в мелкие разветвления бронхов и легочную ткань (аэрозольный метод).
Премедикация основывается на индивидуальном подборе медикаментозных средств в зависимости от характера основного патологического процесса, сопутствующих заболеваний, вида анестезии. Она тесно связана с общей предоперационной подготовкой и включает назначение препаратов для снижения выраженности эмоциональных и избыточных рефлекторных реакций, потенцирования действия общих анестетиков, уменьшения интенсивности секреции слизистых желез дыхательных путей. Включение в премедикацию транквилизирующих (диазепам, дроперидол), анальгетических (промедол, фентанил), ваголитических (атропин, метацин), антигистаминных (димедрол, дипразин, супрастин) средств в большинстве случаев создает оптимальный фон для проведения анестезии.
Обычно на ночь назначают снотворные из группы барбитуратов и транквилизирующий препарат. В день операции, за 2 ч до ее начала, для снятия эмоционального напряжения также применяют транквилизатор (диазепам, хлозепид, триоксазин, мепротан). За 40-50 мин до анестезии внутримышечно или подкожно (в экстренных ситуациях внутривенно на операционном столе) вводят 10-20 мг промедола, 0,5-1 мг атропина, 5-10 мг диазепама или атропин в сочетании с препаратами для нейролептаналгезии (50-100 мкг фентанила, 2,5-5 мг дроперидола), при аллергических реакциях - антигистаминные средства, гормональные препараты. Диазепам и дроперидол обладают свойством уменьшать сопротивление в сосудах малого круга кровообращения и поэтому могут быть рекомендованы больным с явлениями легочной гипертензии. Необходимо подчеркнуть, что при заболеваниях легких следует избегать выраженного нейровегетативного торможения, чтобы предупредить длительное угнетение кашлевого рефлекса, замедленное пробуждение и восстановление самостоятельного дыхания в конце операции.
Вводная анестезия
Показания к применению препаратов для вводной анестезии при операциях на легких существенно не отличаются от общих положений разработанных в анестезиологии. Препараты должны давать быстрый наркотический эффект не угнетая функции дыхания и кровообращения быть малотоксичными. Несмотря на большой арсенал фармакологических средств для введения в анестезию не существует препарата, отвечающего всем требованиям. Клиницисты применяют различные комбинации препаратов в зависимости от индивидуальных особенностей больного, характера и объема операции, наркотического средства для поддержания анестезии, личного опыта.
В последние годы синтезировано большое количество средств для введения в анестезию, однако до сих пор при операциях на легких широко применяют производные барбитуровой кислоты (гексенал, тиопентал-натрий). Они обеспечивают быстрое и спокойное наступление наркотического сна (до III1-2 стадии), при медленном фракционном введении слабоконцентрированного 1-2% раствора незначительно угнетают дыхание и кровообращение, оказывают антигипоксическое действие. Больным с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (миокардиодистрофия, коронарокардиосклероз, нарушения внутрисердечной проводимости и др.) барбитураты вводят только до момента потери сознания, после чего подключают основной общий анестетик. Это позволяет уменьшить их дозу до 250-300 мг. Уменьшения дозы барбитуратов можно достигнуть также включением в премедикацию препаратов с выраженным седативным эффектом.
Для быстрого угнетения кашлевого рефлекса и бронхоспастических реакций внутривенное введение барбитуратов сочетают с ингаляцией фторотана, закиси азота, метоксифлурана, а также с натрия оксибутиратом и препаратами для нейролептаналгезии. Из-за возможного усиления кардиодепрессивного эффекта показания к сочетанному применению барбитуратов и фторотана ограничены. При заболеваниях легких преимущества имеет гексенал, поскольку он не содержит серы и обладает менее выраженной способностью вызывать спастические реакции. Некоторые авторы для стабилизации гемодинамики во время индукции вводят кетамин в дозе 1-2 мг/кг в сочетании с диазепамом для предупреждения резкой тахикардии, гипертонуса. Продолжительность действия разовой дозы кетамина составляет 10-15 мин. Его применяют чаще всего у больных с заболеваниями легких, осложненных кровотечением.
Интубация
Мышечный релаксант выбирают в зависимости от продолжительности и травматичности операции, величины кровопотери, нарушений обмена электролитов, функционального состояния печени и почек. Преимущество деполяризующих релаксантов, применяемых в легочной хирургии, состоит в том, что они позволяют управлять релаксацией. Однако они не оказывают противошокового действия, а волнообразная релаксация при фракционном введении ухудшает технические условия для выполнения операции. Эти препараты используют при непродолжительных вмешательствах, не требующих стабильной миорелаксации и противошокового эффекта. Наиболее часто интубацию проводят на фоне деполяризующих релаксантов, а во время операции применяют препараты антидеполяризующего действия.
Интубация - важнейший и наиболее ответственный компонент общей анестезии при операциях на легких. При выборе способа интубации важно учитывать, чтобы он обеспечивал:
1) оптимальные условия для поддержания адекватного газообмена при различных операциях, в том числе и сопровождающихся нарушением герметичности дыхательных путей;
2) надежную защиту здоровых отделов легких от попадания в них патологического содержимого из пораженных частей;
3) аспирацию содержимого бронхиального дерева одного легкого без прекращения вентиляции другого;
4) полное или частичное выключение оперируемого легкого из вентиляции, быструю смену вида вентиляции (однолегочная, двулегочная);
5) оптимальные условия для технического выполнения операции (неподвижное, малоподвижное легкое);
6) безопасность и техническую легкость выполнения.
В зависимости от анатомо-топографических особенностей верхних дыхательных путей, резервных возможностей внешнего дыхания, характера основного патологического процесса, наличия сопутствующих заболеваний, объема и вида операции применяют:
1) эндотрахеальную интубацию (иногда в сочетании с положением для постурального дренажа);
2) эндотрэхеальную интубацию в сочетании с тампонадой бронхов пораженных отделов легкого или блокадой их специальными блокаторами;
3) эндобронхиальную интубацию здорового легкого;
4) раздельную интубацию главных бронхов обоих легких. При необходимости постоянной аспирации содержимого трахеобронхиального дерева интубацию сочетают с введением «управляемого» катетера.
Эндотрахеальная интубация широко применяется при внутригрудных операциях на сердце, органах средостения, пищеводе. Она позволяет поддерживать свободную проходимость дыхательных путей и создает условия для адекватной ИВЛ. В хирургии легких она имеет ряд значительных недостатков: не позволяет изолировать пораженное легкое от интактного, не создает условий для адекватной ИВЛ при нарушении герметичности дыхательных путей, а также для полного или частичного выключения пораженного легкого из вентиляции. Показания к ней ограничены:
1) малотравматичные операции, не сопровождающиеся нарушением герметичности дыхательных путей и выделением большого количества мокроты (удаление поверхностно расположенных опухолей, кист легкого, краевая резекция);
2) анатомо-топографические изменения верхних дыхательных путей вследствие патологического процесса (сужение голосовой щели, искривление, смещение трахеи и т.д.), затрудняющие выполнение других видов интубации или блокады бронхов.
Тампонада и блокада бронхов применяются для защиты здоровых отделов легкого при операциях, сопровождающихся выделением большого количества мокроты («влажное легкое»), при наличии бронхиальных свищей, а также при операциях, выполняемых на высоте легочного кровотечения. Строгое соблюдение правил тампонады и блокады бронхов позволяет надежно защищать здоровые отделы легких от попадения в них патологического содержимого во время операции и создает условия для адекватной ИВЛ при меньшем сопротивлении в дыхательных путях по сравнению с другими способами интубации (в частности, применением двухпросветных трубок).
Для выполнения тампонады или блокады бронхов необходимо иметь, кроме обычных принадлежностей для интубации, специальное оснащение: дыхательный бронхоскоп, набор бронхоблокаторов, проводников, вакуум-аппарат с катетерами.
Тампонаду бронхов осуществляют с помощью марлевых тампонов в виде узких полосок различной длины. Тампон вводят через бронхоскоп, используя металлический проводник, имеющий вид стержня или полой трубочки. П.А. Куприянов и соавт. (1948) сконструировали специальный бронхоскоп с боковой прорезью, облегчающей выполнение тампонады как главных, так и долевых бронхов.
Для блокады бронхов предложены различные блокаторы, большинство из которых представляют собой модификацию блокатора Мэджилла. Он имеет вид длинной резиновой трубки с раздувной манжетой на дистальном конце. Им можно блокировать как главные, так и долевые бронхи. Более надежны, так как прочнее фиксируются в бронхе, комбинированные бронхиальные блокаторы - соединение бронхоблокатора и эндотрахеальной трубки (бронхоблокатор Штюрцбехера). Для блокады правого верхнедолевого бронха предложена трубка Веллакота, для блокады левого бронха - бронхоблокатор Макинтоша - Литердела.
От ранее предложенных выгодно отличается двухпросветный обтуратор Сипченко. Благодаря металлической трубке, идущей внутри обтуратора, облегчаются управление им и выполнение блокады. Через внутренний просвет обтуратора можно постоянно отсасывать секрет бронхиального дерева, накапливающийся дистальнее манжеты.
Осложнения и опасности
Одной из главных причин, ограничивающих применение тампонады и блокады бронхов, является опасность их смещения, так как надежных методов фиксации нет. При смещении блокатора не только не достигается основная цель - защита здоровых отделов легких от попадания в них патологического содержимого, но и значительно затруднено проведение ИВЛ. Смещение блокатора может произойти на различных этапах: в момент удаления проводника или бронхоскопа, при укладывании больного в операционное положение, при манипуляциях хирурга. Особенно неудобно для применения тампонады и блокады бронхов положение больного на животе, при котором имеют место некоторый лордоз позвоночника и удлинение трахеи, приводящие к смещению блокатора. Последнее чаще наблюдается при блокаде правого главного бронха, что связано с особенностями его анатомического строения (небольшая длина). Выключение легкого или доли из вентиляции сопровождается нарушением вентиляционно-перфузионного соотношения, развитием эффекта шунта, при котором происходит сброс неоксигенированной крови из системы легочной артерии в большой круг кровообращения. При тампонаде и блокаде бронхов трудно создать необходимую степень коллабирования легкого или доли (за исключением обтуратора Сипченко), а это в свою очередь затрудняет техническое выполнение отдельных этапов операции. Тампонада и блокада бронхов (особенно долевых) требует определенных технических навыков и нередко бронхоскопического и рентгенологического контроля. Для профилактики осложнений необходимы постоянный контроль положения блокатора и тампона, тщательная аспирация содержимого трахеобронхиального дерева, особенно после подтягивания блокатора в трахею перед резекцией бронха, поскольку накапливающийся между концом блокатора, манжетой и бронхиальной стенкой инфицированный материал может попасть в трахею, здоровые отделы легких или грудную полость (при открытии бронха).
Эндобронхиальная интубация здорового легкого - менее сложный метод по сравнению с тампонадой и блокадой бронхов. Однако при этом вентиляция сопровождается ателектазом легкого на стороне операции и эффектом шунта, приводящим к гипоксемии. При интубации главных бронхов существует опасность перекрытия устья верхнедолевых бронхов (особенно справа). Однолегочная интубация не создает условий для удаления секрета из пораженного легкого и периодической его вентиляции, поэтому в остающейся легочной ткани, в частности при удалении одной доли, вследствие длительного ателектаза возникают глубокие патоморфологические изменения вплоть до спленизации, неблагоприятно влияющие на течение послеоперационного периода. В культе главного бронха удаляемого легкого при однолегочной интубации скапливается содержимое (кровь, гной, мокрота), которое при экстубации может попасть в главный бронх здорового легкого и вызвать даже асфиксию. Во избежание этого осложнения иногда прибегают к открытой обработке культи бронха с предварительным отсасыванием бронхиального содержимого. Повысить безопасность эндобронхиальной интубации можно путем сочетанного применения ее и бронхообтуратора Сипченко, вводимого в бронх пораженного легкого (так называемая двойная блокада). При этом создаются условия для эвакуации мокроты в течение всей операции, периодического расправления легкого и инсуффляции кислорода через внутренний канал, предотвращения попадания мокроты в здоровое легкое при экстубации. Как вариант этой методики может быть использовано введение «управляемого» катетера в бронхи опе и т.д.................


Перейти к полному тексту работы



Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.