На бирже курсовых и дипломных проектов можно найти образцы готовых работ или получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ, диссертаций, рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Результат поиска


Наименование:


Шпаргалка Ответы на билет по хирболам

Информация:

Тип работы: Шпаргалка. Предмет: Медицина. Добавлен: 13.09.2012. Страниц: 106. Уникальность по antiplagiat.ru: 95.

Описание (план):


Анальная трещина. Причины, клиника, диагностика, лечение.
Анальная трещина - это дефект слизистой анального канала, который, как правило, расположен по средней линии, чаще на задней стенке заднепроходного канала, реже на передней стенке.
Наиболее частыми причинами возникновения анальной трещины являются:
- Хронические запоры - Травмы слизистой оболочки инородными предметами (в том числе анальный секс) - Острый геморрой
Различают две формы заболевания, которые являются стадиями одного процесса и имеют особенности клинического течения.
- Острая анальная трещина - Хроническая анальная трещина
Острая трещина характеризуется триадой основных жалоб: боль во время дефекации, спазм сфинктера, кровянистые выделения из ануса.
Основной и первой жалобой больных является боль, возникающая в начале акта дефекации. Боль режущая, жгучая, колющая, как правило, очень интенсивная и может продолжаться долгое время, иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Сильные боли заставляют больного задерживать дефекацию, что часто приводит к возникновению запоров.
С болью связан и второй постоянный симптом заболевания - спазм анальгого сфинктера. Возникая во время дефекации, он может длиться сутками, вплоть до следующего акта дефекации. Именно этот симптом играет основную роль в патогенезе заболевания, замыкая порочный круг - боль вызывает спазм сфинктера, спазм усиливает боль и препятствует заживлению трещины.
Постоянное травмирование каловыми массами слизистой оболочки и грануляционнной ткани сопровождается кровотечениями из ануса. Кровотечение чаще всего скудное (либо прожилки крови на каловых массах, либо следы крови на туалетной бумаге).
Хроническая анальная трещина. Через 3-4 недели заболевание переходит в хроническую форму (при отсутствии своевременного лечения). Хроническая анальная трещина при осмотре отличается от острой: края трещины утолщаются, появляется грубая рубцовая ткань, у дистального края рубцовая ткань формирует "сторожевой бугорок".
Боли при хронической анальной трещине возникают, как правило, после дефекации, менее интенсивны или могут вообще отсутствовать. Кровянистые выделения и спазм сфинктера сохраняются. Могут присоединиться зуд и мацерация в перианальной области.
Лечение анальной трещины может быть как консервативным, так и хирургическим.
Консервативное лечение эффективно у 65-70 % больных.
Если трещина "свежая", с чистым дном, гладкими краями и существует не более недели, во время первого визита больного назначается консервативное лечение. Оно заключается в применении диеты, "встречных" клизм, теплых ванночек и различных свечей и мазей. Необходимы болеутоляющие, слабительные.
хирургическое лечение применяют при хронической трещине и безуспешности консервативного лечения- производят иссечение трещины, подслизистую боковую сфинктеротомию с последним гистологическим исследованием удаленных тканей для исключения рака.

Острый панкреатит. Дифференциальная диагностика, лечение.
НЕ ХВАТАЕТ ДИФДИАГНОСТИКИ
ОП- заболевание поджелудочной железы, возникающее в результате аутолиза тканей поджелудочной железы липолитическими и активированными протеолитическими ферментами, проявляющееся широким спектром изменений. Классификация: по характеру изменений в ПЖ: отечный (интерстициальный) панкреатит, жировой панкреонекроз, геморрагический панкреонекроз; по распространенности: очаговый, субтотальный, тотальный; по клиническому течению: абортивное и прогрессирующее.
Пат. ан: при отечной форме обнаруживаются микроскопические очаги некроза, железа в связи с отеком увеличена. При жировом: плотная железа, на разрезе пестрый вид из-за множественных очагов некроза. Вокруг ПЖ плотный инфильтрат. В брюшной полости обычно мутный экссудат. При геморрагическом ПЖ увеличена, плотная, с очагами кровоизлияний вокруг мелких сосудов, цвет багрово-черный.
Клиника: заболевание начинается с острого приступа сильнейших болей в надчревной области, нередко опоясывающего характера, с иррадиацией в левое подреберье. Боли, как правило, начинаются спустя некоторое время после приема жирной и острой пищи. Часто (65 - 97%) наблюдаются тошнота и рвота с примесью пищи, желудочного сока и желчи. Нередко тягостная, многократная, не приносящая облегчения, усиливающаяся после приема даже глотка воды. В рвотных массах возможна примесь крови. Рвота обычно способствует повышению давления в желчных и панкреатических протоках, а поэтому способствует прогрессированию патологического процесса в железе. В этот период больные очень беспокойны из-за сильных болей и вегетативных расстройств в связи с продолжающейся рвотой. Лечение: проводят комплексную терапию: борьбу с болью, ферментной токсемией, коррекцию гидроионных расстройств, кислотно-основного состояния. Для борьбы с ферментной токсемией используют: 1) угнетение внешнесекреторной функции железы путем аспирации желудочного содержимого и промывания желудка холодным содовым раствором, атропинизации (осторожно, у больных алкоголизмом возможны психозы), внутрижелудочной гипотермии; 2) введение спазмолитиков, обеспечивающее эвакуацию ферментов естественным путем; 3) выведение попавших в кровеносное русло ферментов: форсированный диурез, лимфосорбция, плазмаферез; 4) инактивацию ферментов ингибиторами протеаз (контрикал, тразилол и др.), однако они активны только в первые часы заболевания; необходимо введение очень больших доз, при возникновении некроза ткани железы использование их бессмыленно; 5) высокоэффективным является подавление экзокринной функции поджелудочной железы введением препаратов соматостатина (сандоста-тина, октреотида). Для профилактики и лечения вторичных воспалительных изменений назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорина 3-4 поколения). Хирургическое лечение показано: при сочетании панкреатита с острым деструктивным холециститом, при панкреатогенном перитоните и невозможности лапароскопического дренирования брюшной полости, при инфицированном панкреонекрозе, особенно сопровождающемся гнойным парапанкреатитом или флегмоной заб.рюшинного пространства.

ОТДЕЛЬНО Дифференциальная диагностика острого панкреатита.

1. Геморрой: анатомия, патогенез, клиника, осложнения, показания к оперативному лечению.
Геморрой – это расширение (варикозное) вен заднего прохода и прямой кишки. Различают геморрой наружный, когда расширенные геморроидальные узлы и вены, покрыты кожей и выходят наружу, и геморрой внутренний, когда расширяются внутренние вены, а узлы находятся в прямой кишке. Классификация: по течени: Хроническое, Острое; по форме: Внутренний. Наружный. Комбинированный.
Этиология и патогенез: в происхождении геморроя надо различать предрасполагающие и производящие факторы. К предрасполагающим относятся: наследственные, отсутствие клапанов в геморроидальных венах, сидячий образ жизни, беременность. К производящим относятся все факторы, повышающие внутрибрюшное давление: тяжелый физичесикй труд, длительный кашель при бронхитах и туберкулезе, натуживание при мочеиспускании, натуживание при дефекации, опухоли малого таза и др. Сочетание предрасполагающих и производящих факторов обуславливает возникновение и развитие геморроя. По-видимому, одним из важнейших условий развития геморроя являются врожденные факторы, и только ими можно объяснить развитие геморроя у детей и молодых людей, у которых не удается выявить влияния производящих факторов. В патогенезе определяющим является дисфункция артерио-венозных анастомозов кавернозных телец прямой кишки с усилением притока артериальной крови в полости кавернозных телец. Последние резко расширяются, набухают, а при хроническом действии отрицательных моментов кавернозные тельца гиперплазируются, и развертывается клинический симптомакомплекс геморроя, когда при аноскопии на стенках прямой кишки выше зубчатой линии, чаще всего в зонах 3,7,11 по условному циферблату, определяются небольшие слегка синюшные или красноватого цвета выбухания слизистой оболочки. К осложнениям геморроя относят тромбоз и ущемление геморроидальных узлов.
Показанием к хирургическому лечению геморроя является наличие осложнений, отсутствие эффекта от консервативной терапии.
Наиболее распространенной операцией является геморроидэктомия по Миллигану-Моргану: удаление увеличенных геморроидальных узлов. Под общим обезболиванием пациенту расширяют задний проход, после чего находят геморроидальные узлы. Хирург аккуратно надсекает слизистую оболочку прямой кишки, после чего выделяет увеличенный узел. Затем, перевязывая его нитью, хирург отсекает его. После удаления всех узлов на слизистую оболочку накладывают швы.

Осложнения острого панкреатита, клиника, диагностика, лечение.
Осложнения: гиповолемический шок; полиорганная недостаточность; плевролегочные осложнения; печеночная недостаточность; абсцессы поджелудочной железы и экстрапанкреатические абсцессы; наружные панкреатические свищи; распространенный гнойный панкреатит; кровотечения.
Лечение: Снятие боли ( спазмолитики, ненаркотические анальгетики), подавление экзокринной функции железы ( полное прекращение приема пищи через рот, циклофосфан), коррекция ОЦК ( коллоидные и кристаллоидные растворы), парентеральное питание, дезинтоксикация ( форсированный диурез), перитонеальный лаваж для лечения панкреонекроза., АБ терапия; при почечной недостаточности-гемодиализ. Показания к хирургическому лечению: неуверенность в диагнозе, лечение вторичной инфекции, прогрессирующее ухудшение состояния больного, несмотря на адекватное интенсивное лечение, массивные кровотечения. Удаляются инфицированные некротизированные участки; оптимальное дренирование брюшной полости для лечения перитонита.
Режим: Создание условий для глубокого и полноценного сна. Продолжительность сна должна быть не менее 8 часов в сутки. Соблюдение диеты. После окончания периода голода больному назначают диету № 5 с резко сниженным количеством белка, жиров и углеводов. Необходимо ограничить пищу, содержащую грубую клетчатку, эфирные масла, специи, крепкие бульоны, жареную пищу. Рекомендуется теплая пища, приготовленная на пару, запеченная, протертая. Исключается очень горячая и очень холодная пища. Для профилактики развития хронического панкреатита больному рекомендуется рациональное питание, исключение из рациона спиртных напитков, жирной, острой и сладкой пищи, своевременное лечение заболеваний пищеварительной системы.

Варикозное расширение вен нижних конечностей. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, осложнения, лечение.
Варикозное расширение вен нижних конечностей. Патогенез. Показания к хирургическому лечению. за­болевание вен, сопровождающееся увеличением длины и наличием змеевидной извитости подкожных вен, мешковидным расширением их просвета. 17--25% населения 2--3,3% от хирургических больных. Женщины в 3 раза чаще. Этиология: теории: механическая – затруднение оттока крови из нижних конечностей вследствие длительного пребывания на ногах или сдавления вен. Клапанной недостаточности. Нейроэндокринная - нарушение (ослабление) тонуса венозной стенки вследствие гормональной перестройки в организме (беременность, менопауза, период полового созревания и др.). Наследственные факторы. Артериоло-венулярные анастомозы. Факторы: а) предрасполагающие--врожденные или приобретенные изменения вен; наличие нефункционирующих артериоло-венулярных анас­томозов; нейроэндокринные расстройства, понижение тонуса стенок вен; б) производящие -- факторы, вызывающие повышение давле­ния в венах нижних конечностей и затруднение оттока венозной крови. Повышение давления в венозных стволах, кровь из глубоких вен через коммуникантные - в поверхностные. Открываются артериоло-венулярные анастомозы, снижается кровоток в капиллярах (локальная гипоксия тканей), возникает патологическая проницаемость капилляров и венул. Клиника косметическиё дефект, быструю утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, судороги в икроножных мышцах, парестезии, отеки голеней и стоп. Пигментация кожных покро­вов нижней трети голени, кожа становится блестящей, сухой, легкоранимой, плотно спаянной со склеротически измененной подкожной жировой клетчаткой. Осложнения варикозного расширения вен: трофические язвы, острые тромбофлебиты расширенных вен, кровотечения из варикозных узлов. Диагностика клиника, пробы: Троянова—Тренделенбурга (опорожняем БПВ в горизонтальном положении, затем поднимаем больного, пережимая вену – при положительной пробе она заполняется). Проба Гаккенбруха ( ощущение толчка при кашле – палец у устья БПВ).Оценка коммуникантных вен: Проба Пратта-2 (опорожняем подкожные вены, оборачиваем эластическим бинтом, накладываем жгут, поднимаем больного и сматываем бинт, параллельно накладываем второй сверху - промежуток в 5--6 см, наполнение варикозных узлов на свободном от бинтов участке указывает на наличие здесь коммуникантных вен с недостаточными клапанами - их отмечают). Трехжгутовая проба В. Н. Шейниса (больного на спину и приподнимем ногу, накладываем три жгута: в верхней трети бедра (вблизи паховой складки), на середине бедра и тотчас ниже колена. При подъеме – наполнение на месте несостоятельных коммуникантных вен. Проба Тальмана (один длинный (2--3 м) жгут по спирали снизу вверх; расстояние между витками жгута должно быть 5--6 см). Проходимость глубоких вен: Маршевая проба (больному в положении стоя на бедро накладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены, затем походить на месте в течение 3—5 мин. Если при этом подкожные вены спадаются, значит, глубокие вены проходимы., если нет – может быть неправильно наложенный жгут, несостоятельные коммуникантные вены, резкий склероз вен, препятствующего спадению их стенок). Проба Пратта-1 (опорожняем вены, туго накладываем эластичный бинт на подкожные вены, ходит в течение 10 мин – боль, увеличение окружности ноги - поражение глубоких вен. Инструментальные методы - функционально-динамическая флебоманометрия (измерение венозного давления с динамическими пробами -пробой Вальсальвы (натуживание) и мышечной нагрузкой (10-- 12 приседаний)). Пунктируют вену, иглу соединяют с электроманометром. Показатели: исходное давление, давление при пробе Вальсальвы, "систоло-диастолический" градиент в начале и конце мышечной нагрузки, а также время возврата давления к исходному уровню. Норма : пр. Вальсальвы 10--15%, систолическое и диастолическое давление снижается на 45--50%, значительно уменьшается систолодиастолический градиент. Флебография в трех фазах (заполнение, напряжение, расслабление) – проксимальная и дистальная. Термография. Доплер. Диагноз первичного варикозного расширения вен нижних конечностей с особенностями клинического течения (неосложненное, осложненное), конкретно указаны вены с несостоятельным клапанным аппаратом (поверхностные, коммуникантные, глубокие или те и другие), определена стадия заболевания (компенсации, декомпенсации). Дифференциальный диагноз: посттромбофлебитический синдром, компенсаторное варикозное расширение поверхностных вен при компресии подвздошных вен опухолями, исходящими из органов брюшной полости и таза, тканей забрюшинного пространства, врожденные заболевания -синдромы Паркса Вебера (артерио-венозные анастомозы) и Клиппеля—Треноне (врожденное варикозное расширение поверхностных вен). Лечение: Консервативное - профилактика дальнейшего развития (при отказе больных от оперативного лечения, у людей, страдающих облитерирующими заболеваниями, у беременных). Бинтование конечности, ношение эластичных чулок. Удобная обувь, снижение длительных статических нагрузок. Физ. гимнастика, водные процедуры. Склерозирующая терапия (варикоцид, вистарин, сотрадекол, тромбовар и др.) по строгим показаниям: а) для облитерации отдельных узлов или участков расширенных вен в начальной стадии заболевания при отрицательном симптоме Троянова -- Тренделенбурга; б) для облитерации отдельных узлов и мелких вен, оставшихся после удаления основных, наиболее крупных, вен на бедре и голени; в) в виде комбинированного лечения (склерозирование боковых ветвей поверхностных вен перед операцией). Хирургическое вмешательство - радикальный метод лечения. Противопоказания: тяжелые сопутствующие заболевания сердечно­сосудистой системы, легких, печени и почек, в период беременности, у дряхлых стариков, у больных с гнойными заболеваниями различного происхождения. Преимущество – хирургическое лечениею
20. Методы хирургического лечения варикозного расширения вен нижних конечностей. Операция Троянова--Тренделенбурга перевязка основного ствола большой подкожной вены у места впадения в бедренную вену и ее добавочных ветвей по методу Бэбкокка металлическим зондом Гризенди, пластиковым зондом, жестким металлическим зондом По ходу извлеченной вены кладут ватно-марлевый валик, а конечность туго бинтуют эластичным бинтом. Сильно извитые участки вен, которые нельзя удалить по Бэбкокку, целесообразно иссекать через небольшие разрезы по Нарату. При этом подкожную клетчатку между двумя разрезами "тоннелируют" с помощью зажима, что значительно облегчает выделение вены. Обязательно - перевязка несостоятельных коммуникантных вен, (при отсутствии трофических расстройств) надфасциальная перевязка коммуникантных вен по Коккету. Субфасциальная перевязка коммуникантных вен по Линтону (при трофических нарушениях) из разреза по внутренней поверхности голе­ни длиной 12--15 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию голени; отыскивают, перевязывают и пересекают коммуникантные вены. При наличии индурации кожи и подкожной клетчатки на внутренней и наружной сторонах голени - субфасциальная перевязка коммуникантных вен из разреза по задней по­верхности голени (по Фелдеру). После операции ноге больного придают возвышенное положение. Со 2-го дня на голень накладывают эластичный бинт и больному разрешают ходить. На 3-й сутки после вмешательств по поводу неосложненных форм варикозного расширения вен больные могут быть выписаны на амбулаторное лечение под наблюдение врача-хирурга. Швы снимают на 7--8-е сутки. Эластичный бинт рекомендуется носить в послеоперационном периоде в течение 8-- 12 нед.

Флеботромбоз, тромбофлебит, посттромбофлебитический синдром. Этиология, патогенез, диагностика, осложнения. Дифференциальная диагностика. Лечение.
Тромбофлебит. Патогенез. Клиника. Диагностика. Методы лечения. либо тромб образуется на участке воспаленной сосудистой стенки, либо воспаляется тромбированная вена. Подкожных вен, глубоких верхней и нижней конечности, шнуровидный ТФ грудной клетки (синдром Мондора), пилефлебит, блуждающий ТФ, метротромбофлебит, подвздошно-бедренный, бедренно-подколенный. Этиология системный васкулит, сифилис, Тв, Нео, метроэндомметрит, гнойные заболевания, инфекционные заболевания, травмы. Клиника: воспаление, гиперемированные болезненные тяжи, нарушение оттока крови, нарушение функции,. тяжесть варьирует. Диагностика – клиника, лабораторные методы исследования, допплер, Методы лечения: антибиотики, тромболитическое (фибринолизин, стрептолизин), антикоагулянтное (прямого: гепарин, фраксипарин, непрямого: неодикумарин, пелентан, синкумар, фенилин), дезагрегационное (трентал и курантил) и спазмолитическое (но-шпа, папаверин, галидор) лечение, средства, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин) и центральную гемодинамику, а также устраняющие метаболические нарушения (4% сода, витамины, компламин, солкосерил). Операция – тромбэктомия, ампутация. Исходы – сепсис, венозная гангрена, реканализация, гнойный тромбофлебит.

22. Флеботромбозы. Патогенез. Клиника. Диагностика. Методы лечения. Этиология и патогенез: тромбозы глубоких вен нижних конечностей – наиболее часто тромб образуется в просвете практически здорового сосуда, слабо или совсем не фиксирован к стенке вены и легко может оторваться током крови, вызвав тромбоэмболию легочной артерии, обычно не полностью обтурирует просвет вены, поэтому клинические проявления скудные. Через 2--3 дня в эндотелии сосуда наступают вторичные изменения (из-за БАВ) происходит фиксация тромба, и различия между флеботромбозом и тромбофлебитом стираются. Предрасполагает триада Вирхова: 1. коагуляция 2. сосуды 3. скорость кровотока. Клиника и диагностика: наиболее часто - вены голени. единственной жалобой может быть наличие небольших болей в икроножных мышцах, усиливающихся при движениях, небольшой отек нижней трети голени, сопровождающийся повышением кожной температуры, а при пальпации - болезненность икроножных мышц. Возникновение болей в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса). Левенберг проба с аппаратом Рива-Роччи. Уровни тромбозов: все три парные глубокие вены голени, бедренной вены (неинтенсивный отек бедра), сочетание тромбоза бедренной и подколенной вен, проксимальный отрезок бедренной вены (выше устья глубокой вены бедра) – отек всей конечности, илеофеморальный – до паховой складки и ягодицы. Тромбоз подключичной вены (синдром Педжета – Шреттера – Кристелли), мезентериальных сосудов, печеночных, почечных. Псевдоэмболический, или белая болевая флегмазия (phlegmasia alba dolens) – атипичная форма тромбоза (резко, со спазмом артерий – как тромбоз артерий). Синяя флегмазия (phlegmasia cerulea dolens) – резкий отек и цианоз конечности Обе формы флегмазий иногда приводят к развитию венозной гангрены. Восходящий тромбоз нижней полой Диагностика на данных клинической картины, допплер, радиоиндикация (фибриноген 125I), флебография – для дифф илеофеморального венозного тромбоза от отеков нижней конечности другой этиологии (лимфостаз, сдавление вен опухолями, воспалительными инфильтратами), лиагностика флотирующих (неокклюзирующих просвет сосуда) тромбов. Лечение: тромбэктомия – открытая или закрытая с помощью катетера Фогерти (максимально эффективно в раннем периоде, на венах среднего и крупного диаметра (подколенная, бедренная, подвздошная, нижняя полая вена), сопряжена с опасностью тромбоэмболии легочной артерии). Шунтирующие операции не получили распространения в связи со сложностью техники и частыми тромбозами. Хирургические вмешательства при тромбозах глубоких вен производятся лишь по жизненным показаниям: при опасности повторной тромбоэмболии легочной артерии, угрозе венозной гангрены и распространении процесса на нижнюю полую вену. 1)дистальная перевязка бедренной вены (при изолированном тромбозе вен голени); 2) тромбэктомия из бедренно-подколенного сегмента или проксимальная перевязкв бедренной вены (при первичном ограниченном тромбозе бедренно-подколенного сегмента); 3) тромбэктомию из подвздошной вены (при изолированном ее поражении); 4)пликацию нижней полой вены (создание в ее просвете узких каналов или введение специальных фильтров, задерживающих тромбы). Консервативное лечение: тромболитическое (фибринолизин, стрептолизин), антикоагулянтное (прямого: гепарин, фраксипарин, непрямого: неодикумарин, пелентан, синкумар, фенилин), дезагрегационное (трентал и курантил) и спазмолитическое (но-шпа, папаверин, галидор) лечение, средства, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин) и центральную гемодинамику, а также устраняющие метаболические нарушения (4% сода, витамины, компламин, солкосерил). Комплексное консервативное лечение сочетают с ранней активизацией больных. Постельный режим показан больным только в начальной стадии заболевания при наличии болей и отека пораженной конечности. При этом на конечности должны быть наложены эластичные бинты, а ножной конец кровати приподнят под углом 15--20°. Комплекс специальных гимнастических упражнений, улучшающих венозный отток. Их необходимо проводить под контролем метидиста лечебной физкультуры. После стихания острых воспалительных явлений-показана дозированная ходьба, вопрособ активизации больных с повышенным рисков тромбоэмболии следует решать крайне осторожно. Профилактика: препараты, улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию (реополиглюкин, компламин), обладающие ингибиторным влиянием на адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов (трентал, курантил), снижающие коагуляционный потенциал крови (малые дозы гепарина, антикоагулянты непрямого действия). Неспецифическая профилактика тромбозов: бинтование конечностей эластичными бинтами, электрическая стимуляция мышц голеней, гимнастические упражнения, улучшающие венозный отток, раннее вставание в послеоперационном периоде, своевременная коррекция водно-электролитных нарушений, устранение анемии, борьба с сердечно-сосудистыми и дыхательными расстройствами.

Коарктация аорты: клиника, диагностика, методы хирургического лечения.
Коарктация аорты. Клиника. Показания к оперативному лечению. Врожденное сегментарное сужение аорты, создающее препятствие кровотоку в большом круге кровообращения; 6--7% врожденных пороков у мужчин встречается в 4 раза чаще. Сужение располагается у места перехода дуги аорты в нисходящую аорту, что обусловливает появление в большом круге кровообращения двух его режимов. Проксимальнее - гипертензия, дистальнее -- артериальная гипотензия. Ряд компенсаторных механизмов: гипертрофия миокарда левого желудочка, расширение сети коллатералей. От давления расширенных и извитых межреберных артерий на нижних краях ребер образуются узуры. При гистологическом исследовании участка коарктации выявляют уменьшение количе­ства эластических волокон, замещение их соединительной тканью. Клиника часто до периода полового созревания заболевание протекает скрыто. По мере роста усиливается гипертензия (головные боли, плохой сон, раздражительность, тяжесть и ощущение пульсации в голове, носовые кровотечения,ухудшается память и зрение), повышается нагрузка на миокард (боли в области сердца, сердцебиения, перебои, иногда одышку). Недостаточное кровоснабжение нижней половины тела становится причиной быстрой утомляемости, слабости, похолодания нижних конечностей, болей в икроножных мышцах при ходьбе. Диспропорция в развитии мышечной системы верхней и нижней половины тела за счет гипертрофии мышц плечевого пояса, усиленную пульсацию артерий верхних конечностей (подмышечной и плечевой), более заметную при поднятых руках, и грудной стенки (межреберных и подлопаточных). Всегда видна усиленная пульсация сосудов шеи, в подключичной области и яремной ямке. При пальпации отмечается хорошая пульсация на лучевых артериях и ее отсутствие или ослабление на нижних конечностях. Высокие показатели систолического артериального давления на верхних конечностях, составляющие у больных в возрасте 16--30 лет в среднем 180-- 190 мм рт. ст. при умеренном повышении диастолического давления (до 100 мм рт. ст.). Артериальное давление на нижних конечностях или не определяется, или систолическое давление более низкое, чем на верхних конечностях, диастолическое соответствует норме. Над всей поверхностью сердца слышен грубый систолический шум, который проводится на сосуды шеи, в межлопаточное пространство и по ходу внутренних грудных артерий. Над аортой выслушиваегся акцент II тона. Реография: разница в кровенаполнении верхних и нижних конечностей. Rg: у больных старше 15 лет - узуры. В мягких тканях грудной стенки могут быть видны тяжи и пятнистость-- тени расширенных артерий. В прямой проекции видно, что тень сердца увеличена влево за счет гипертрофии левого желудочка, имеет место сглаженность левого и выбухание правого контура сосудистого пучка. Аортография – вся информация. Лучше оперировать детей в возрасте 6--7 лет. При коарктации аорты существуют четыре типа хирургических вмешательств. 1. Резекция суженного участка аорты с последующим наложением анастомоза конец в конец. 2. Резекция коарктации с последующим протезированием показана при длинном суженном сегменте аорты или аневризматическом ее расширении. 3. Истмопластика -- при прямой истмопластике место сужения. Рассекают продольно и сшивают в поперечном направлении с целью создать достаточный просвет аорты. При непрямой истмопластике после рассечения стенки аорты в ее разрез, чтобы расширить просвет до нормальных размеров, вшивают заплату из синтетической ткани. 4. Шунтирование с использованием синтетического протеза является операцией выбора при длинной коарктации аорты, кальцинозе или резком атеросклеротическом изменении стенки аорты.

Бронхоэктатическая болезнь. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Показания к хирургическому лечению. Методы предоперационной подготовки. Виды операций. Ведение послеоперационного периода.
Бронхоэктазами называют необратимые цилиндрические или мешковидные расширения просвета сегментарных и субсегментарных бронхов. Они возникают в результате деструкции бронхиальной стенки, которая является следствием перенесенной в раннем детстве пневмонии, или после гнойной инфекции. Они могут быть первичными, т.е. самостоятельным патологическим процессом (в этом случае говорят о бонхоэктатитческой болезни) или вторичными – при Тbc, опухолях, хронических абсцессах легих. Бронхоэктазы м\б врожденными и приобретенными. Врожденные встр. Редко. Они обусловлены эмбриональными пороками развития бронхов, напр. При кистозной гипоплазии легкого.Приобретенные БЭ развиваются у детей в первые 3 года жизни в 50% случаев на фоне пневмонии, осложняющей течение детских болезней – кори, коколюша. Развитию БЭ способствуют также хронический бронхит, хр.пневмония, бронхиальная астма.
Этиология: Развитию БЭ способствуют след.факторы:1.Изменения эластических свойств стенки бронха врожденного или приобретенного характера. 2.Закупорка просвета бронха опухолью, гнойной пробкой, инородным телом или вследствие отека слизистой оболочки. 3. Повышение внутрибронхиального давления(напр.при длительно непрекращающемся кашле). В зависимости от преобладания того или иного фактора возникают БЭ.
При значительной, но неполной закупорке бронха инородным телом или длительном нарушении проходимости его вследствие отека слизистой оболочки развивается воспалительные изменения в стенке бронха. На этом фоне возникает ателектаз доли или сегмента. При достаточной его продолжительности часть легкого сморщивается, нарастает отр.внутриплевральное давление, что наряду с повышением внутрибронхиального давления может способствовать расширению концевых отделов бронхов. Таким образом развиваются БЭ, сочетающиеся с ателектазом легкого (ателектатические БЭ) Застой слизи в расширенных и развитие инфекции в свою очередь вызывают воспаление слизистой оболочки бронха и перибронхиальной ткани. При этом происходит превращение ворсинчатого эпителия бронхов в многослойный плоский, разрушение эластических и мышечных элементов стенки бронхов. Вследствие этого функциональные нарушения бронхов переходят в БЭ болезнь – необратимые анатомические изменения, нарастающие при каждом обострении заболевания.
Патоморфология:Различают 3стадии развития БЭ: 1стадия. Изменения ограничиваются расширением мелких бронхов диаметром 0.5-1.5см, стенки бронхов не изменены, нагноения в них нет. Полости расширенных бронхов заполнены слизью. 2стадия:присоединяются воспалительные изменения в стенках бронхов. Расширенные бронхи содержат гной. Целостность эпителия нарушается, цилиндрический эпителий местами заменяется многослойным плоским. Когда он слущивается , то в слизистой оболочке образуются изъязвления. В подслизистом слое развивается рубцовая соединительная ткань. №стадия:Отмечается переход нагноительного процесса из бронхов на окружающую легочную ткань с развитием пневмосклероза. Бронхи значительно расширены, в их утолщенных стенках имеются признаки некроза и воспаления с мощным развитием перибронхиальной соед.ткани. Полости заполнены гноем, слизистая оболочка местами изъязвлена и покрыта грануляционной тканью. В этой стадии формируется хроническая Легочно0сердечная недостаточность, значительные дистрофические изменения в миокарде и паренхиматозных органов, обусловленные хронической гнойой интоксикацией.

Клиника и диагностика: Для БЭ болезни характерно многолетнее течение с периодическими обострениями. В некоторых случаях больных многие годы беспокоят только кашель с постепенно увеличивающимся кол-ом мокроты. Чаще периоды благополучия сменяются периодами обострений, сопровождающиеся Повышением тем-ры, выделения значительного количества мокроты (от 5 до 200-500мл) Мокрота слизисто-гнойная или гнойная, при стоянии в сосуде разделяется на 3 слоя(нижний – гной, средний-серозная жидкость, верхний-слизь) нередко в мокроте видны прожилки крови. Частыми симптолмами обострения явл:боль в груди, одышка. Классический признак БЭ болезни - Пальцы в виде барабанных палочек и ногти в виде часовых стекол. Нередко этим изменениям сопутствуют ломящие боли в конечностях (синдром гипертрофической остеоартропатии, описанноый Пьером Мари и Бамбергером)
При осмотре часть грудной клетки на стороне поражения легкого отстает при дыхании. При перкуссии в этой области определяется укорочение легочного звука или тупость. При аускультации прослушиваются крупно и среднепузырчатые влажные хрипы, обычно по утрам,до того как больной откашлялся. После откашливания большого кол-ва мокроты выслушиваются лишь сухие свистящие хрипы. В период ремиссии данные исследовнаия Крови и Мочи не отл от нормы. В период обострений:Лейкоцитоз со сдвигом влево, повышенное СОЭ. Тяжелые формы сопровождаются гипопротеинемией, гипоальбуминемией. В моче появляются белок и цилиндры.
Ренген и КТ:Пораженный отдел легкого выявляется на ретгене в виде треугольной тени с вершиной у корня легкого. Размер доли значительно меньше соответствующего отдела(доли, сегмента)здорового легкого. При ателектазе нескольких сегментов появл. Также смещение тени средостения в сторону ателектаза, подъем купола диафрагмы на стороне поражения.Иногда на ретгене и особенно на КТ видны кольцевидные тени(просветы расширенных бронхов), тяжистый легочный рисунок, обусловл. Перибронхитом. Бронхография дает возможность точно охарактеризовать особенности патолог. Процесса и его распространенность. Бронхоэктазы выявл. В виде множественных цилиндрических или мешотчатых расшимрений бронхов с четкими контурами. В области расположения бронхоэктазов мелкие разветвления бронхов и альвеолы контрастным веществом не заполняются. Клиническая и рентген симптоматика БЭ болезни меняется в зависимости от стадии ее развития. Выделяют три стадии: Стадия1 – начальная. Отмечается непостоянный кашель со слизисто-гнойной мокротой, редкие обострения заболевания с клинической картиной бронхопневмонии. При бронхографии выявл цилиндрические бронхоэктазы в пределах одного легочного сегмента. Стадия2 – стадия нагноения бронхоэктазов. Она м/б подразделена на 2 периода. В первом периоде заболевание сопровождается в виде бронхопневмоний. Во втором периоде заболевание сопровождается постоянным кашлем с выделением гнойной мокроты от100-до 200мл\сут. Иногда наблюд кровохарканье или кровотечение. Обострение болезни в виде бронхопневмонии наблюдается 2-3 раза в год. Появл гнойная интоксикация, дыхательная и сердечная недостаточность. При рентген исслед. Выявл. Распространенное поражение (1-2 доли), участки фиброза легочной ткани. В периоды обострений появляются фокусы пневмоний. Стадия3 – стадия деструкции. Она также подразделена на 2 периода:3а – характеризуется тяжелым течением заболевания.наблюдается выраженная интоксикация. Кол-во выделяемой мокроты увелич. До 500-600мл\сут, возникают частые кровохарканья, легочные кровотечения. Развиваются частично обратимые нарушения функции печени и почек. Рентгенологически выявл.множество мешотчатых бронхоэктазов, распространенный пневмосклероз, смещение средостения в сторону пораженного легкого. В стадии 3б присоединяются тяжелые расстройства сердечной деятельности, дыхательная недостаточность, необратимые дистрофические изменения печени и почек. Наиболее частыми осложнениями БЭ болезни являются повторные кровотечения, эмпиема плевры, спонтанный пневмоторакс, абсцессы и гангрена легких, абсцессы головного мозга, менингит.

Диффдиагностика: БЭ болезнь следует дифференцировать от абсцесса легкого, туберкулеза легких, при которых бронхоэктазы м/б следствием закупорки бронха. От указанных заболеваний БЭ отличают значительно большая длительность заболевания с характерными обострениями, большое количество мокроты, отсутствие в ней микобактерий, более частая нижнедолевая локализация процесса, относительно удовлетворительное состояние больных при распространенном поражении легких.

Лечение: Консервативное лечение показано больным в 1 и некоторым больным во 2 стадии, а также больным которым хир лечение противопоказано! Проводится комплексно, с использованием терапевтических, бронхоскопических, а при необходимости — хирургических методов. Лечение может проводиться как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. Показаниями к госпитализации в терапевтическое или специализированное пульмонологическое отделение яляется обострение инфекционного процесса или легочно-сердечная недостаточность.
При легочном кровотечении больного необходимо срочно госпитализировать в специализированное хирургическое отделение. Туда же направляют в плановом порядке больных, которым по состоянию здоровья показано плановое хирургическое лечение. Консервативное лечение бронхоэктатической болезни состоит главным образом в профилактике обострения инфекции и ликвидации ее вспышек. Это прежде всего антибактериальная терапия, а также мероприятия, направленные на опорожнение броихоэктазий, улучшение дренажной функции бронхов. Назначение типичных для трех групп антимикробных препаратов (антибиотики, сульфаниламиды, препараты нитрофураново-го ряда) желательно проводить с учетом чувствительности бактериальной флоры мокроты. Используются различные способы введения препаратов в общепринятых дозировках, однако предпочтение отдается эндотрахеалыюму методу введения — с помощью бропхоскопа, чрезиазалыюго катетера или гортанного шприца. Наиболее эффектны лечебные бронхоскопии с отмыванием и удалением гнойного содержимого из просвета бронхов с введением антибиотиков, протеолитичес-ких ферментов (трипсин, химотрипсии но 10-20 мг на физиологическом растворе), муколитических препаратов (ацетилцистеии в виде 10%-иого раствора по 2 мл, 4-8 мг бромгексина на изотопическом растворе). Вначале процедуры проводят 2 раза в неделю, затем, по мере уменьшения гнойного секрета, 1 раз в 5-7 дней.
Эффективным мероприятием является позиционный дренаж путем придания телу больного несколько раз в день определенного положеиия, улучшающего отделение мокроты. Этой же цели служит назначение отхаркивающих средств, различные дыхательные упражнения, особый массаж грудной клетки.
Для повышения общей реактивности организма назначают биогенные стимуляторы, анаболические гормоны, витамины, иммуностимуляторы, переливания крови или ее препаратов, различные физиотерапевтические процедуры. Хирургическое лечение показано больным в 2-3 стадии заболевания, преимущественно при локализованных формах, когда поражение распространяется на сравнительно ограниченную часть легкого, удаление которой не отразится на качестве жизни больного. Одним из важных условий для проведения операции является отсутствие противопоказаний, обусловленных сопутствующими заболеваниями. При 3б стадии радикальная операция невыполнима из-за распространенности процесса и необратимых нарушениях внутренних органов. Операция заключается в удалении пораженной части легкого. Выполняют сегментэктомию, лобэктомию, билобэктомию. При ограниченных двусторонних поражениях возможны двусторонние резекции легких. Их выполняют одномоментно или последовательно сначала с одной стороны, затем с другой, начиная с легкого, в котором изменения наиболее выражены. При определении объема операции необходимо помнить о частом сочетании поражения бронхоэктазами нижней доли с поражением язычкового сегмента (слева) и средней доли(справа)

Показанием к оперативному лечению служат абсцессы легких и обильное кровохарканье. Полное излечение наступает у 50—80% больных. Чем раньше сделана операция, тем лучше результат.

Послеоперционное ведение: Больного на 1-3 сут помещают в отделение интенсивной хирургии. В этот период основные усилия д\б направлены на поддрержание свободной проходимости бронхов с целью предупреждении ателектаза легкого, пневмонии и дых.недостаточности, а также мах быстрое и полное расправление оставшейся части легкого.С первых часов после операции больному надо глубоко дышать, активно откашливать мокроту, менять положение в постели, дыхательную гимнастику. тПри неэффективности этих мер, задержке мокроты и возникновении ателектаза необходимо лечебная бронхоскопия

Противопоказанием к оперативному вмешательству являются двустороннее диффузное поражение легких, выраженная сердечно-легочная недостаточность, преклонный возраст больного.

Профилактика бронхоэктатической болезни сводится к раннему выявлению и лечению заболеваний верхних дыхательных путей, особенно в детском возрасте, своевременному лечению больных синуситом, тонзиллитом, отказу от курения. Большое значение имеют мероприятия по закаливанию организма, занятия физкультурой и спортом.


Ваготомия и дренирующие операции при язвенной болезни: техника выполнения, показания. Ведение послеоперационного периода.

В настоящее время в клинической практике распространены следующие виды ваготомии: а) двусторонняя стволовая ваготомия, б) двусторонняя селективная желудочная ваготомия, в) проксимальная селективная желудочная ваготомия. Стволовая ваготомия. Пересечение стволов блуждающих нервов по всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. Стволовая ваготомия может дать нежелательные отрицательные последствия (нарушение моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушения функции поджелудочной железы, диарею).
Селективная желудочная ваготомия. Пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов блуждающих нервов, сохраняя ветви, идущие к печени и чревному сплетению.
Проксимальная селективная ваготомия, или селективная ваготомия зоны париетальных клеток, – это частичная денервация желудка (тела и фундального отдела), т. е. отделов, в которых расположены кислотопродуцирующие париетальные клетки. Иннервация антрального отдела сохраняется, что обеспечивает его нормальную двигательную функцию.
При стволовой и селективной желудочной ваготомии наряду со снижением секреторной функции желудка нарушается его моторная функция, поэтому для предупреждения застоя в желудке их чэдо дополнять дренирующей желудок операцией: пилоропласти-ои, гастродуоденостомией, гастроеюностомией. Пилоропластика по Гейнеке–Микуличу заключается в продольном рассечении стенок желудка и двенадцатиперстной кишки проксимальнee и дистальнее привратника на 2 см и сшивании краев разреза в поперечном направлении.
Пилоропластика по Финнею. После наложения серозомышечных швов между передними стенками антрального отдела и двенадцати перстной кишки дугообразным разрезом, проходящим через привратник, вскрывают просвет желудка и двенадцатиперстной кишки. Затем формируют соустье.
Гастродуоденостомия по Жабулэ. Анастомоз по типу бок в бок между антральным отделом желудка и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки вне зоны язвенной инфильтрации стенки кишки.


Виды блока портального кровотока, гиперспленизм. Клиника, диагностика и хирургические методы лечения портальной гипертензии. Показания и противопоказания к хирургическому лечению.

Портальная гипертензия – комплекс патологических изменений, возникающих при затруднении тока крови в портальной системе. Эти изменения сводятся в основном к наличию высокого портального давления с замедленным кровотоком, спленомегалии, варикозному расширению вен пищевода, желудка и кровотечению из них. В зависимости от локализации, вызвавшего нарушение в портальном кровообращении, различают внутрипеченочный, внепеченочный и смешанный тип блокады портальной системы. Причиной внутрипеченочной формы портальной гипертензии являются циррозы печени, реже – тромбоз печеночных вен или стеноз нижней полой вены, опухолевые процессы. Внепеченочной ПГ причиной в основном явл. облитерация селезеночной вены, сдавление воротной вены или ее ветвей опухолями, рубцами или воспалительными инфекциями, врожденная аномалия развития портальной системы.
Клиника: Клиника характеризуется рядом симптомов, ни один из которых не является, за исключением варикозного расширения вен, не явл. патогномоничным. Синдром внутрипеченочной ПГ по существу явл проявлением той или иной формы цирроза печени и во много зависит от распространенности процесса в печени и функционального состояния печени. Сочетание симптомов ПГ при этом может быть различным: спленомегалия и расширение вен пищевода и желудка;спленомегалия и асцит;спленомегалия, расширение вен пищевода и асцит.Синдром Бадда-Хиари имеет много общего с клиникой цирроза печени, осложненного асцитом, хотя в основе лежит блок нижней полой вены на уровне диафрагмы или тромбоз печеночных вен. При данной патологии больные жалуются на слабость, похудание, увеличение живота, иногда беспокоят боли в правом подреберье. Заб-е сопровождается стойким асцитом, иногда отеками и расширением вен нижних конечностей. Часто выявляется расширенная сеть коллатералей на передней брюшной стенке. Синдром внепеченочной ПГ в основном проявляется в двух вариантах: спленомегалией с гиперспленизмом, либо спленомегалией с гиперспленизмом и варикозным расширением вен пищевода.
Гиперспленизм – чрезмерное разрушение селезенкой клеточных элементов крови, что клинически проявляется снижением эрц, тромб,лейк в циркулирующей крови. Выделяют первичный(м\б врожденным – гемолитическая микросфероцитарная анемия, гемоглобинопатия), вторичный гиперспленизм (м\б обусловлен туберкулезом, тромбозом воротной или селезеночной вены и др заболеваниями.)

Диагностика Современные методы исследования – спленопортография, спленоманометрия и рентген исследование вен пишевода, более точно позволяет диагностировать ту или иную форму портальной гипертензии. При внутрипеченочной ПГ помимо расширения селезеночной и воротной вен, довольно часто имеется ретроградное заполнение других вен портальной системы. При внепеченочной ПГ типичной является блокада портального кровообращения вне печени. Узи дает информацию о поражении портальной системы, уровня и степени стеноза, величины объемного кровотока в портальных венах.

Лечение: Оно направлено главным образом на предотвращение рецидивов кровотечения из вен пищевода и скопления асцитической жидкости. 1.Операции, направленные на создание новых путей оттока крови из портальной системы( оментопексия, органопексия, портокавальные анастамозы) 2. Операци, направленные на уменьшение притока крови в портальную систему (спленэктомия, перевязка артерий) 3. Операции, направленные на разобщение связей вен пищевода и желудка с венами портальной системы (перевязка вен желудка и пищевода)

Противопоказания: Является наличие активного процесса в печени, умеренно повышенное портальное давление (200-250), гипоальбуминемия, билирубинемия,, пожилой возраст больных.


Врожденные и травматические артериальные и артериовенозные аневризмы. Этиология и патогенез. Клиника, диагностика, оперативное лечение.

Аневризмой кровеносных сосудов называют ограниченное мешковидное или диффузное веретенообразное расширение их просвета не менее, чем в 2 раза от должного.
Классификация аневризм по этиологии:
1. Врожденные, наблюдающиеся при заболеваниях стенки аорты (болезнь Марфана, фиброзная дисплазия.)
2.Приобретенные, возникающие вследствие:
а)невоспалительных заболеваний (атеросклеротические, травматические);
б) воспалительных заболеваний(специфических – туберкулез и сифилис,и неспецифических – аортоартериит..

Патогенез: большинство аневризм аорты имеют атеросклеротический генез. Макроскопически внутренняя поверхность атеросклеротич.аневризмы представлена атероматозными бляшками, местами изъязвленными и кальцинированными. Внутри полости пристеночно располагаются уплотненные массы фыибрина. Они состовляют «тромботическую чашу». Отмечается поражение мышечной оболочки с дистрофыией и некрозом эластических и коллагеновых мембран, резкое истончение меди и адвентиции и утолщение интимы за счет атероматозных масс и бляшек – эластический каркас стенки оказывается практически разрушенным. Постепенно накапливаясь и спрессовываясь под давлением крови, тромботические массы могут почти полностью заполнить аневризматический мешок, оставив только узкий просвет для тока крови. В связи с ухудшением трофики вместо ожидаемой организации «тромботической чашки» возникает ее некроз в месте прилегания к стенкам аневризмы, повреждаетсмя и сама стенка. Таким образом, отложения фибрина приводят не к укреплению, а к ослаблению стенки аневризмы. По морфологическому строению аневризмы подразделяют на истинные и ложные. Образование истинных связано с поражением сосудистой стенки различными патологическими процессами (атеросклероз, сифилис и тд). При истинных А. структура сосудистой стенки сохраняется. Стенка ложных аневризм представлена рубцовой соединительной тканью, образовавшейся в процессе организации пульсирующей гематомы. Примерами ложной А служит травматическая и послеоперационная.

По клиническому течению принято выделять неосложненные, осложненные, расслаивающие аневризмы.
1. Аневризма грудной аорты:
Различают: корня аорты и ее синусов, восходящей аорты, дуга аорты, нисходящей аорты. Врожденные – коарктация аорты, синдром Марфана.
Клиника: боли, обусловленная давлением на окружающие ткани и растяжением нервных сплетений.При аневризме дуги аорты боль локализуется в груди и иррадиирует в шею, плечо и спину, при аневризмах восходящей аорты – боль за грудиной, при аневризмах нисходящей аорты - в межлопаточной области. Если аневризма сдавливает верхнюю полую вену, то возникает головная боль, отек лица, удушье. При больших аневризмах дуги и нисходящей аорты появляется осиплость голоса, иногда дисфагия.
Диагностика: Рентген – наличие гомогенного образования с ровными четкими контурами, неотделимого от тени аорты и пульсирующего синхронно с ним. Так же можно обнаружить смещение трахеи, бронхов и пищевода, контрастированного барием. КТ, ЭХО, ангиография по Сельденгеру.
Лечение:Резекция аневризмы с протезированием.

2. Аневризма брюшной аорты: основная причина атеросклероз.
Клиника: боли в животе, в околопупочной области или в левой половине живота. При пальпации в верхней половине живота, чаще слева, определяют пульсирующее опухолевидное образование плотно-эластической консистенции, безболезненное или малоболезненнгое. При аускультации над образованием систолический шум, проводящийся на бедренные артерии.
Лечение:Резекция аневризмы с протезированием.

3. Травматические. Различают три основных вида травматических аневризм:
1Артериальные (одномешковидные, а при сквозном ранении сосуда – Двух и более мешковидное)
2.Артериовенозные: при одномоментном ранении артерии и вены между ними образуется либо соустье(свищ)либо соединительнотканный канал, напоминающий сосуд.
3. Комбинированные.
Для травматических аневризм характерны 3 главных симптома:
а)припухлость плотно-эластической консистенции.
б)пульсация;
в)непрерывный сосудистый шум над припухлостью.
При пальпации ниже места ранения и обр-я аневризмы пульсация ослаблена или отсутствует. При артериовенозных и комбинированных аневризмах выявл. Симптом Николадони-Добровольской – прижатие приводящей артерии выше аневризмы вызывает урежение пульса на 10-2- ударов и повышение АД на 5-10 мм РТ ст. .Патологический сброс артериальной крови в венозную систему вызывает нарушение венозного оттока и перегрузку правых отделов сердца. Вследствие венозного стаза расширяются поверхностные вены, возникают отек и трофические нарушения дисталоьных отделов кон-ей. Из-за повыш притока крови к правому предсердию развивается рабочая гипертрофия миокарда, которая затем сменяется миогенной дилатацией и сердечной деконпенсацией. Лечение: при комбинировании свища с аневризмой и при артериовенозных аневризмах устаняют сообщение между артерией и веной и в случае необходимости производят пластику пораженных сосудов.


Выбор метода операции при острой кишечной непроходимости. Показания к резекции кишки, формированию обходных анастомозов, кишечных свищей.

Непроходимость кишечника – это синдром, характеризующийся нарушением продвижения кишечного содержимого по ЖКТ от желудка до анального отверстия.
Часто именуется илеусом (ileus – от слова ileos – заворот кишечника по-гречески), хотя это относится только к частному виду непроходимости – завороту.
1. Врожденная:
а) Пороки развития кишечной трубки;
б) Пороки развития стенки кишки.
в) Нарушение вращения кишечника.
г) Пороки развития других органов брюшной полости.
2. Приобретенная:
-по механизму возникновения:
1. Динамическая (функциональная) непроходимость:
а) спастическая
б) паралитическая
2. Механическая непроходимость:
а) обтурационная (только нарушение просвета кишки)
б) странгуляционная (сдавление, ущемление кишки и её брыжейки с одновременным нарушением проходимости и кровообращения).
в) смешанная (инвагинация, спаечная ОКН).
-по локализации:
1. Высокая (тонкокишечная) непроходимость.
2. Низкая (толстокишечная) непроходимость.
-по стадиям:
1. Нервнорефлекторная (растяжение)
2. Стадия компенсации.
3. Стадия декомпенсации и органических изменений.
4. Терминальная стадия (перитонит).
Оперативная тактика определяется в каждом конкретном случае индивидуально с учетом вида непроходимости, её причины, уровня, характера изменений в кишечнике.
Можно выделить три группы оперативных вмешательств при острой кишечной непроходимости:
– устранение причины (рассечение спаек и странгулирующих тяжей, раскручивание заворота, дезинвагинация, энтеротомия с удалением инородного тела, резекция кишки и т.п.),
– наложение обходного анастомоза (неоперабельный рак);
– формирование кишечного свища выше препятствия кишечной непроходимости.
1. Ликвидация механического препятствия или создание обходного пути для кишечного содержимого. При тонкокишечной непроходимости следует стремиться к ликвидации причины непроходимости (вплоть до резекции кишки) с наложением межкишечного анастомоза. При толстокишечной непроходимости необходимо ликвидировать причину непроходимости; наложение одномоментных межкишечных анастомозов приводит к несостоятельности швов и перитониту. Только при правосторонней локализации опухоли ободочной кишки у молодых больных с незапущенной кишечной непроходимостью допустима правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом. В остальных случаях целесообразны дву- и трехэтапные операции.
2. Удаление некротизированных и подозрительных на некроз участков кишечника. Признаки нежизнеспособности см. Грыжи ущемленные.
3. Разгрузка дилатированного участка кишечника: способствует восстановлению микроциркуляции в стенке кишки, тонуса мышечной оболочки и перистальтики. Добиться разгрузки можно путем назогастральной, гастро- или цекостомической интубации тонкой кишки в ходе операции.
4. Перед операцией необходима премедикация антибиотиками (суточная доза антибиотика широкого спектра действия вводится внутривенно за 30-40 мин до операции), которую целесообразно сочетать с метронидазолом.
5. После операции проведение дезинтоксикационной терапии, коррекция водно-электролитных нарушений, стимуляция моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Важным принципом устранения кН следует считать выбор щадящего, но достаточно радикального способа, надежно устраняющего механическое препятствие кишечному пассажу. Объем этого этапа вмешательства может быть различным:резекция кишки, наложение обходного межкишечного соустья или разгрузочного кишечного свища., рассечение спаек. Абсолютными признаками нежизнеспособности кишки являются: темная окраска, тусклость серозного покрова кишки, отсутствие перистальтики киш-ка и пульсации сосудов брызжейки, перфорация кишки. Оперция: резекция кишки, крооме нежизнеспособного участка резицируется 30-40-см приводящего отдела и 15-20 см отводящего отдела кишки.


Выбор операции при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и кардии.

Наиболее распространенным способом остановки кровотечения из пищеводно – кардиальных флебэктазий является применение зонда –обтуратора БЛЕЙКМОРА. Гемостаз у большинства пациентов достигается за счет раздувания кардиальной, а затем пищеводной манжеток. При этом механически перекрываются пути ретроградного сброса портальной крови в вены пищевода. Методика применения зонда довольно проста и легко применима. После анестезии носовых ходов и носоглотки через нос в желудок вводят освобожденный от воздуха зонд Блейкмора на глубину 40-50см. С помощью шприца Жанэ в нижний кардиальный баллон нагнетают 200-55мл воздуха и осторожно, медленно пытаются извлечь зонд из желудка до стойкого сопротивления. Это позволяет плотно прижать кардиальные флебэктазии. Затем нагнетают 400-450 мл воздуха в верхний, пищеводный баллон, который значительно длиннее и больше в объеме. Таким образом сдавливаются варикозные вены пищевода. Эндоскопические методы гемостаза.Эндоскопическая инъекционная склеротерапия:внутриузелковая склеротерапия; параузелковая- препарат вводится в подслизистый слой из нескольких точек рядом с варикозно расширенным узлом.;комбинированный метод – предполагает использование комбинации 2 первых. Метод эндоскопического лигирования.
Хирургические методы лечения:
Шунтирующие операции, которые обеспечивают сброс портальной крови в систему нижней полой вены.(портокавальные анастомозы)Селективное портокавальное шунтирование осуществляют с помощьбю дистального спленоренального анастомоза без удаления селезенки. Парциальное портокавальное шунтирование анастомоз бок в бок, выполняемое с любым магистральным сосудом портальной вены. Операции предусматривающие разъединение вен пищевода и желудка. Гастротомия с перевязкой вен пищевода и желудка, поочередно перевязывание вен.


Выпадение прямой кишки: причины, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение

Под выпадением прямой кишки понимают выхождение кишки наружу за пределы заднего прохода..Этиология: Выпадению прямой кишки способствуют слабость мышц тазового дна и повышение внутрибрюшного давления. Повышение внутрибрюшного давления происходит при запоре, поносе, тяжелом физическом труде, затрудненном мочеиспускании, кашле. Способствовать выпадению прямой кишки могут гемморой и хронические воспалительные процессы (проктит, НЯК)
Выделяют три стадии выпадения ПК: 1стадия:.выпадение кишки лишь во время дефекации, после чего кишка самостоятельно вправляется,2.стадия:кишка выпадает при физической нагрузке, самостоятельно не вправляется, больные вправляют кишку рукой.;3стадия:выпадение кишки при незначительной физической нагрузке, ходьбе, вертикальном положении. После вправления она вновь выпадает.
Клиника: Выпадение прямой кишки развивается постепенно. Вначале при акте дефекации выпадает только слизистая оболочка, которая легко самопроизвольно вправляется. Затем при каждой последующей дефекации происходит выпадение большего или меньшего участка кишки, который больной должен вправлять рукой. В поздней стадии кишка выпадает не только при дефекации, но и при вертикальном положении. В таком случае вправление не дает устойчивого результата: она вновь тут же выпадает. У таких больных возникает недостаточность сфинктера заднего прохода.. Выделяют три степени нед-ти сфинктера:1 степень – недержание газов, 2 степень – недержание газов и жидкого кала, 3 степень – недержание плотного кала.
При частых выпадениях слизистая оболочка прямой кишки травмируется, стенка кишки кровоточит, иногда наблюдают изъязвление слизистой оболочки и развитие воспаления. При выпадении прямой кишки с сохранением тонуса сфинктера возможно ущемление выпавшего участка с последующим некрозом и перфорацией стенки кишки. Диагностика основывается на жалобах и данных объективного исследования.. При нгатуживании больного, особенно в положении сидя на корточках, выпадают слизистая оболочка или все слои стенки кишки в виде конуса. При пальцевом исследовании оценивают тонус сфинктера Выполняют ирригоскопию и ректороманоскопию.
Дифференциальная диагностика: выпадение геммороидальных узлов в отличие от выпадения прямой кишки напоминает форму теннисной ракетки, имеет синевато-багровую окраску, небольшую длину при удовлетворительном тонусе сфинктера. В отличие от собственно выпадения ПК, выпадение слизистой никогда не бывает циркулярным и выпавший участок непосредственно переходит на одну из стенок кожи анальной области. Выпячивание больших полипов тоже можно ошибочно принять за выпадение ПК. Проведение эндоскопического исследования вносит ясность. Следует помнить о возможности выпадения в анус инвагината толстой кишки, особенно в детском возрасте. От выпадения ПК это состояние отличается бурным началом, клинической картиной ОКН.
Лечение: У детей для излечения выпадения ПК обычно достаточно консервативных мероприятий, направленных на предотвращение запора, поноса, кашля. Аналогичное лечение у взрослых в начальной стадии дает значительно худшие результаты. Применяют хирургическое лечение. Наиболее эф-но операция Зеренина- Кюммелля, при которой стенку прямой кишки фиксируют к передней продольной связке позвоночника в области кресцовых сегментов позвоночника. При сочетании недостаточности анального сфинктера с выпадением прямой кишки эту операцию дополняют тем или иным вмешательством, направленным на укрепление мышц тазового дна (сфинктеропластика). При небольшом выпадении,, а так же у лиц с повышенным риском выполнения операции З – К, внутрибрюшным способом выполняют операцию Тирша(подкожную имплантацию вокруг заднего прохода серебряной проволокой) Иногда вместо проволоки используют лоскут широкой фасции бедра, шелковую нить, узкую полоску деэпителизированной кожи.


Гигантские ущемленные грыжи, особенности операции
Ущемление – это опасное осложнение грыжи. Развитие его может быть внезапным или постепенным. Под ущемлением грыжи понимают сдавление содержимого грыжи в ее воротах.Среди ущемленных грыж преобладают паховые и бедренные . реже встречаются пупочные, послеоперационные и грыжи белой линии живота. Хирургическая тактика при ущемленной грыже:
1. Ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению.
2. Насильственное вправление грыжи недопустимо!!!!!!!!!Подобные действия могут привести к мнимому вправлению Возможные варианты мнимого вправления: В многокамерных грыжевых мешках возможно перемещение ущемленных внутренностей из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке: - можно отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемленными внутренностями в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку. – можно оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить ее вместе с ущемленными органами в брюшную полость. – можно полностью оторвать шейку, как от тела грыжевого мешка, так и от париетальной брюшины и вместе с ущемленными органами вправить в брюшную полость. – можно разорвать ущемленную кишку.
3. При самопроизвольно вправившейся грыже больной д\б обязательно госпитализирован в хирургическое отделение для динамического наблюдения. При малейших клинических признаках перитонита – показана срочная операция. – лапаротомия.
4. Больные пожилого и старческого возраста, с тяж соматической патологие, с осложненным течение ущ грыжи требуют краткой (не более 2 часов) предоперац подготовки, проводимой совместно с анастезиологом.
5. Хирургическое лечение предусматривает ликвидацию ущемления и пластику брюшной стенки традиционными способами или с применение синтетических трансплантантов.
При ущемлении ГИГАНТСКИХ вентральных грыж одномоментное вправление в брюшную полость грыжевого содержимого представляет большую опасность, тк может привести к стойкому парезу кишечника, повышению внутрибрюшного давления с последующим развитием острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. В таких случаях вообще не выполняют пластику грыжи, ограничиваясь лишь герниотомией, либо пластику грыжевых ворот осуществляют с помощью синтетических трансплантантов, используя принцип закрытия дефекта без натяжения.


Диагностика деструктивных форм панкреатита и показания к хирургическому лечению.

Для повышения качества диагностики и определения прогноза при остром панкреатите прежде всего необходимы детальная оценка клинической картины заболевания, определение активности панкреатических ферментов в крови (амилаза, липаза), моче (амилаза), перитонеальном экссудате, динамики гомеостатических показателей (лейкоциты крови, лейкоцитарный индекс интоксикации, гематокрит, глюкоза, билирубип, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, Ал Т, АсТ, ЛДГ, Na, К, Са, С1, ра07 крови), а также комплексное инструментальное обследование, включающее данные ультразвукового исследования (УЗИ) органов забрюшинного пространства и брюшной полости, лапароскопию, компьютерную томографию (КТ). Диагноз острого панкреатита должен быть верифицирован в течение первых 2 сут госпитализации больного в хирургический стационар.Рентгенография грудной клетки и брюшной полости позволяет провести дифференциальный диагноз с перфорацией полого органа, механической кишечной непроходимостью, установить наличие острого повреждения легких (ателектаз, пневмония, РДСВ, содружественный плеврит).УЗИ является обязательным скрининговым методом оценки состояния ПЖ, билиарной системы, брюшной и плевральной полостей при остром панкреатите. УЗИ позволяет поставить диагноз острого панкреатита в 40-85% случаев, но не всегда помогает достоверно верифицировать форму острого панкреатита, характеризовать состояние забрюшишюй клетчатки. Привлечение методики измерения параметров гемодипамики в висцеральных сосудах, плотности ПЖ и забрюшинной клетчатки позволяет повысить специфичность, чувствительность и точность УЗИ при панкреонекрозе.
Лапароскопия является обязательным лечебно-диагностическим методом. Однако метод не всегда позволяет непосредственно осмотреть ПЖ, оценить масштаб и характер поражения ПЖ, брюшины и клетчатки забрюшинного пространства. Метод видеолапароскопии позволяет выполнять декомпрессивные операции на желчном пузыре, некрсеквестрэктомии через сформированную оментопанкреатобурсостому, а также проводить динамическую лапароскопию и санацию брюшной полости при панкреатогенном перитоните.В отношении принципов дифференцированного хирургического лечения панкреонекроза и его гнойно-септических осложнений имеются принципиальные различия. Они касаются оптимальных сроков и режимов оперативного вмешательства, доступов, видов операций на ПЖ, желчевыводящей системе, методов дренирующих операций забрюшинного пространства и брюшной полости. Показанием к операции при панкреонекрозе является.Инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит независимо от степени полиорганных нарушений. Факт инфицирования некротических тканей является важным, но не единственным показанием к операции, особенно в ранние сроки заболевания.
Стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность, несмотря на комплексную интенсивную консервативную терапию в течение 1-3 сут, что свидетельствует об обширном некрозе ПЖ и забрюшинной клетчатки или высоком риске развития панкреатогенной инфекции. Для объективизации показаний к операции необходимо использовать интегральные шкалы оценки тяжести состояния больного (Ranson/Glasgow, APACHE II), распространенности и характера поражения ПЖ и забрюшинной клетчатки (шкала КТ).
Оперативное лечение показано больным, у которых, по данным КТ с контрастным усилением, распространенность некроза превышает 50% паренхимы ПЖ и/или диагностировано обширное распространение некроза на забрюшинное пространство, что соответствует высокому риску инфицирования и фатальных системных осложнений. Панкреатогенный (ферментативный, абактериальный) перитонит является показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости.Хирургические доступы: срединная или 2-подреберная лапаротомия. Методы хирургического лечения варьируют, что определяется динамикой патоморфологического процесса в ПЖ, забрюшинной клетчатке и брюшной полости. Техническое решение этапа некрсеквестрэктомии однотипно и предполагает ее выполнение в максимально возможном объеме с сохранением естественных отграничивающих структур - брюшины мезентериального синуса и брыжейки ободочной кишки. Особое значение необходимо придавать мобилизации соответствующих сегментов ободочной кишки по латеральному контуру и выбору метода дренирующих операций в зависимости от распространенности поражения ПЖ и различных отделов забрюшинного пространства. Избранный уже на первой операции метод дренирующих операций существенно определяет выбор режима оперативной тактики.В настоящее время используют три основных метода дренирующих операций при панкреонекрозе, которые обеспечивают различные условия для дренирования забрюшинного пространства и брюшной полости в зависимости от масштаба (распространенности) и характера поражения ПЖ, забрюшинной клетчатки и органов брюшной полости. Предлагаемые методы дренирующих операций включают определенные технические способы наружного дренирования различных отделов забрюшинной клетчатки и брюшной полости, что обязательно предполагает выбор определенных тактических режимов повторных вмешательств: - программируемых ревизий и санаций всех зон некротической деструкции и инфицирования в различных отделах забрюшинного пространства ("по программе"); - неотложных и вынужденных повторных вмешательств ("по требованию") вследствие имеющихся и/или развившихся осложнений (продолжающаяся секвестрация, неадекватное дренирование, кровотечение и т.д.) в динамике патоморфологической трансформации зон некроза/инфекции в забрюшинном пространстве и брюшной полости.Методы дренирующих операций забрюшинного пространства и брюшной полости при панкреонекрозе классифицируют следующим образом:
• Закрытый
• Открытый
• Полуоткрытый
"Закрытый" метод дренирующих операций включает активное дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки и брюшной полости. Это достигается имплантацией многоканальных силиконовых дренажных конструкций для введения антисептических растворов фракционно или капельно в очаг деструкции (инфекции) с постоянной активной аспирацией. "Закрытый" метод дренирования предполагает выполнение повторных вмешательств только "по требованию". Контроль за очагом деструкции/инфекции и функцией дренажей осуществляется по результатам УЗИ, КТ, видеооптической техники, фистулографии. Целесообразно применение методов лапароскопической "закрытой" бурсооментоскопии и санации сальниковой сумки. С использованием лапароскопической техники выполняют лапароскопию, декомпрессию желчного пузыря, санацию и дренирование брюшной полости, и далее с использованием специально разработанного инструментария из минилапаротомного доступа осуществляют осмотр ПЖ, некрсеквестрэктомию и формируют панкреатооментобурсостому. Начиная с 3-5-го дня после операции, с интервалом 1-3 сут выполняют этапную санацию. В межоперативном периоде проводят лаваж полости сальниковой сумки.Применяют методы эндоскопического дренирования и санации забрюшинного пространства через поясничный внебрюшинный доступы. Все большее распространение получают малоинвазивные хирургические методы чрескожного пункционного дренирования парапанкреатической зоны и других отделов забрюшинной клетчатки, желчного пузыря под контролем УЗИ и КТ. Малоинвазивные вмешательства легко выполнимы, малотравматичны и эффективны при обоснованном показании и соблюдении методологии. При неэффективности вышеперечисленных методов дренирования при панкреонекрозе показана лапаротомия."Открытый" метод дренирующих операций при панкреонекрозе предполагает выполнение программируемых ревизий и санаций забрюшинного пространства и имеет два основных варианта технических решений, определяемых преимущественным масштабом (распространенностью) и характером поражения забрюшинного пространства и брюшной полости.Этот метод включает:
панкреатооментобурсостомию + люмботомию;
панкреатооментобурсостомию + лапаростомию.Основными показаниями к "открытому" методу дренирования забрюшинного пространства являются:
- крупномасштабные формы панкреонекроза в сочетании с поражением забрюшинной клетчатки;
- инфицированный панкреонекроз и панкреатогенный абсцесс в сочетании с крупноочаговыми формами инфицированного панкреонекроза;
- релапаротомия после неэффективного "закрытого" или "полуоткрытого" методов дренирования.Показанием к панкреатооментобурсостомии + люмботомии является инфицированный и стерильный распространенный панкреонекроз в сочетании с поражением парапанкреатической, параколической и тазовой клетчатки. Панкреатооментобурсостому формируют путем подшивания (или без подшивания) фрагментов желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине в верхней трети срединной лапаротомной раны или левого фланга бисубкостального доступа по типу (псевдо)марсупиализации и дренированием всех зон некроза/инфекции дренажами Пенроза в комбинации с многопросветными трубчатыми конструкциями. Дренаж Пенроза, именуемый в отечественной литературе как "резиново-марлевый тампон", пропитывают антисептиками и мазями на водорастворимой основе ("Левосин", "Левомеколь"). Такая хирургическая тактика обеспечивает в последующем беспрепятственный доступ к этим зонам и выполнение адекватных некрсеквестрэктомий в программируемом режиме с интервалом 48-72 ч. Этапная замена дренажей Пенроза позволяет устранить их существенный недостаток, связанный с кратковременной дренажной функцией и экзогенным (ре)инфицированием. По мере очищения забрюшинной клетчатки от некрозов и детрита, при появлении грануляционной ткани показан переход к "закрытому" методу дренирования.При развитии распространенного гнойного перитонита и крайней степени тяжести состояния больного при распространенном и/или инфицированном панкреонекрозе (тяжелый сепсис, септический шок, тяжесть состояния по шкалам APACHE II > 13 баллов, Ranson >5 баллов) показана лапаростомия (ретроперитонеостомия), проведение программируемых санаций забрюшинной клетчатки и/или брюшной полости через 12-48ч."Полуоткрытый" метод дренирования при панкреонекрозе предполагает установку трубчатых многопросветных дренажных конструкций в комбинации с дренажем Пенроза. В этих условиях лапаротомную рану ушивают послойно, а комбинированную конструкцию дренажей выводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых отделах живота (люмботомия). Такого рода операции получили название "традиционных", когда смена дренажных конструкций, как правило, отсрочена на 5-7 сут. При крупномасштабном некрозе и секвестрации, сложной топографии формируемых каналов зачастую создаются условия для неадекватного дренирования очагов некроза/инфекции и повторные операции у 30-40% больных выполняют с опозданием во времени в режиме "по требованию". Поэтому для предупреждения этих осложнений потенциал дренирования забрюшинной клетчатки можно повысить, если производить адекватную замену дренажей в режиме "по программе", т.е. не реже чем через 48-72 ч пропитывать дренаж Пенроза антисептическими растворами, совмещать с сорбентами или мазями на водорастворимой основе ("Левосин"/"Левомеколь"). Реализация адекватной хирургической тактики в условиях "полуоткрытого" метода наружного дренирования при панкреонекрозе достигается выполнением только программируемых оперативных вмешательств. Использование режима "по требованию" при "полуоткрытом" методе дренирования фактически трансформирует его в "закрытый". В этой ситуации такую тактику следует признать не эффективной, не имеющей ни теоретического, ни практического обоснования.


Диагностика и лечение поддиафрагмального, межкишечного тазового абсцессов. Показания к операции, оперативные доступы и техника дренирования.

АБСЦЕССЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ(дугласова пространства, поддиафрагмальные, межкишечные)
- являются исходом диффузных форм перитонита. Они, как правило, полимикробные, причем чаще имеется сочетание аэробных микробных ассоциаций (кишечная палочка, стрептококки, протей идр. ) и анаэробов (бактероиды, клостридии, фузобактерии и др. ). Внутрибрюшинные гнойники могут быть одиночными и множественными.
Поддиафрагмальные абсцессы возникают в результате оперативных вмешательств на желудке, двенадцатиперстной кишке, желчном пузыре и желчевыводящих путях, при разрыве абсцессов печени. Левосторонние гнойники чаще обусловлены осложнениями после спленэктомии, панкреатита, несостоятельностью швов после гастрэктомии и проксимальной резекции желудка. Несколько реже поддиафрагмальные абсцессы, особенно правосторонние, обусловлены скоплением остаточного гноя после лечения диффузного перитонита. При этом имеет значение присасывающее действие диафрагмы.
Симптомы, течение. Боль в подреберье с иррадиацией в лопатку или надплечье (симптом Кера); больной ходит, согнувшись в больную сторону, поддерживая рукой область подреберья. При пальпации определяется ригидность мышц верхних отделов брюшной стенки и болезненность по ходу межреберных промежутков в зоне локализации гнойника. При переднем расположении абсцесса болевой синдром более выражен.
При длительном течении может появиться пастозность и выбухание межреберных промежутков соответственно локализации абсцесса, выраженная болезненность в этой области. При рентгенологическом исследовании - высокое стояние и ограничение подвижности при дыхании купола диафрагмы, в легких-ателектазы, пневмонические фокусы в нижних сегментах легкого, жидкость в плевральной полости. В брюшной полости возможно выявление уровня жидкости под диафрагмой, смещение соседних органов абсцессом.
Лечение оперативное - вскрытие и дренирование абсцесса. При выборе доступа имеет значение точная локализация гнойника. При передних поддиафрагмальных гнойниках используют внебрюшинное вскрытие его по Клермону- разрез по ходу реберной дуги. Доходят до поперечной фасции, отслаивают ее до зоны размягчения и вскрывают гнойник. Полость промывают и дренируют двухпросветным дренажем для активной аспирации с промыванием. При задней локализации используют внеплевральный доступ по ложу XII ребра после его иссечения.

МЕЖКИШЕЧНЫЙ АБСЦЕСС
- располагается между петлями кишечника, брыжейкой, брюшной стенкой и сальником. Брыжейка поперечной ободочной кишки является барьером на пути распространения гнойника на верхний этаж брюшной полости. Межкишечные абсцессы часто множественные. Точную локализацию и размер гнойника устанавливают при ультразвуковом исследовании и компьютерной рентгеновской томографии.
Нередко межкишечный абсцесс сочетается с тазовым абсцессом. Диагноз обычно труден.Подозревать развитие межкишечного абсцесса возможно у больного, перенесшего перитонит с неполным выздоровлением, при рецидиве симптомов гнойной интоксикации организма. При осмотре определяются напряжение брюшных мышц и выраженная болезненность в области гнойника, в ряде случаев - асимметрия брюшной стенки (особенно при гнойниках, имеющих контакт с брюшной стенкой). При пальпации может определяться патологическое образование, умеренно болезненное и неподвижное. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости-уровень жидкости, явления пареза кишечника, оттеснение петель кишки при контрастном исследовании.
Лечение оперативное - вскрытие и дренирование гнойника. Перед операцией обязательна премедикация антибиотиками и метронидазолом. Доступ зависит от локализации и количества гнойников. При множественных гнойниках приходится широко вскрывать брюшную полость.
Абсцесс дугласова пространства (тазовый абсцесс) обусловлен большей частью перфоративным аппендицитом, перфорацией дивертикула ободочной кишки, реже он является остаточным гнойником при лечении диффузных форм перитонита. В связи с тем, что гнойник не имеет непосредственного контакта с передней брюшной стенкой, при пальпации брюшной стенки патологических признаков и симптомов выявить практически не удается. Больные жалуются на чувство тяжести, распирание, боль в нижней половине живота, учащенное и болезненное мочеиспускание, учащение стула или понос с тенезмами. При пальцевом ректальном или вагинальном исследовании на передней стенке прямой кишки определяется болезненный инфильтрат с размягчением в центре. Необходим дифференциальный диагноз с воспалительными заболеваниями женской половой сферы.
Лечение. Трансректальное или трансвагинальное вскрытие и дренирование гнойника. Антибиотико-терапию ракомендуется начинать с клиндамицина или метронидазола в сочетании с аминогликозидами (тоб-рамицином или гентамицином).


Диагностика ущемленной грыжи
Диагностика ущемленной грыжи в типичных случаях не сложна. Необходимо прежде всего учитывать анамнез, при котором удается выявить наличие у больного грыжи, которая до момента появления болей была вправимой и безболезненной. Следует учитывать, также, что моменту ущемления предшествует, как правило, сильное физическое напряжение: подъем тяжести, бег, прыжок, акт дефекации и др.Физикальное обследование больного должно быть очень внимательным, так как начальная картина ущемления имеет сходные черты с некоторыми другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. В связи с этим при болях в животе прежде всего необходимо осмотреть все те «слабые» места брюшной стенки, которые могут служить грыжевыми воротами. Настоятельная необходимость такого осмотра возникает потому, что иногда встречаются так называемые первично—ущемленные грыжи. В это понятие включают грыжи, которые ущемляются непосредственно в момент своего первоначального появления, без предшествующего грыжевого анамнеза. Особенно часто первичному ущемлению подвергаются грыжи редких локализаций: спигелиевой (полулунной) линии, поясничных областей, запирательного канала и др. Так, по данным А. К. Горлова, при ущемлении редко встречающихся и атипичных грыж только 50% больных указали на наличие у них грыжи в анамнезе. Об этом обстоятельстве следует помнить, осматривая больного с острым болевым синдромом в животе, происхождение которого остается непонятным.При локальном осмотре грыжевое выпячивание обычно хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении положения тела больного. При пальпации выпячивание резко напряжено и болезненно, особенно в области грыжевых ворот. Передаточный кашлевой толчок отсутствует. Перкуссия выпячивания в ранней стадии ущемления кишки может выявить тимпанит, однако в поздней стадии вследствие появления грыжевой воды тимпанит сменяется тупым перкуторным звуком. Аускультация грыжи не дает каких-либо опорных данных, но выше выпячивания нередко можно прослушать усиленную перистальтику приводящего отдела ущемленной кишки, при пальпации живота выше выпячивания иногда удается отметить шум плеска, симптом Валя и другие симптомы кишечной непроходимости.Наличие кишечной непроходимости при ущемлении грыжи может быть также установлено при обзорной рентгеноскопии брюшной полости, при которой обычно хорошо заметны уровни жидкости в петлях кишечника со скоплением газа над ними (так называемые чаши Клойбера).При подозрении на ущемление мочевого пузыря в скользящей грыже иногда бывает необходимо произвести экстренную цистоскопию.


Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците:

Врачебные ошибки можно классифицировать:
1.Дигностические.
2 Лечебно- тактические.
Неправильно поставленный диагноз,. Тактической ошибкой следует считать ушивание загрязненной послеоперционной раны наглухо(гангренозная рана, прободной аппендицит, периаппендикулярный абсцесс, деструктивный аппендицит с гнойным выпотом в брюшную полость. Задержка операции. Лечебно-технические ошибки: удаление через маленький разрез, особенно при деструктивных формах аппендицита, что способствует инфицированию раны, парезу кишечника, образованию гематом. Неправильный выбор оперативного доступа к червеобразному отростку. Перевязку ЧО нерассасывающимся материалом шовным материалом без пережатия зажимом перед отсечение может привести к образованию абсцесса культи аппендикса с прорывом в брюшную полость и исходом в перитонит.


Дивертикулы, ахалазия и доброкачественные опухоли пищевода. Клиника,диагностика, лечение.

Дивертикулы пищевода – ограниченное выпячивание слизистой оболочки через дефект в мышечной оболочке стенки пищевода. В зависимости от расположения дивертикулы подразделяют на глоточно – пищеводные(ценкеровские), эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные), эпифренальные (эпидиафрагмальные). Различают истинные дивертикулы, стенка которых содержит все слои пищевода, и ложные, в стенке которых отсутствует мышечный слой. Клиника: жалобы пациентов с глоточно – пищеводным дивертикулом Ценкера. На затруднение при проглатывании пищи, ощущение кома в горле, регургитацию недавно съеденной пищи, возникающую без всяких напряжений. Иногда слышны булькающие шумы при проглатывании жидкости, удушье, кашель, вследствие аспирации жидкости в трахею. Отмечается повышенная саливация. При длительной задержке пищи в дивертикуле появляется гнилостный запах изо рта. Этот дивертикул может осложниться дивертикулитом, который может стать причиной флегмоны шеи, медиастинита, сепсиса. Регургитация и аспирация содержимого дивертикула приводят к хроническим бронхитам, повторным пневмониям, абсцессам легких. Лечение:удаление выделенного из окружающих тканей мешка дивертикула через разрез впереди m. Sternocleidomastoideus.
Лечение остальных дмивертикулов.Они протекают как правило бессимптомно. При появлении дисфагии, болей за грудиной показано хирургическое лечение. Из левостороненнего торакотомического доступа дивертикул выделяют и удаляют.
Ахалазия – кардиоспазм – нервно-мышечное заболевание, проявляющееся стойким нарушением рефлекторного открытия нижнегопищеводного сфинктера при приближении к нему проглоченной пищи. Клиника – Триада симптомов – дисфагия,регургитация, боли. Отрыжка воздухом, тошнота, повышенное слюноотделение, жжение по ходу пищевода, неприятный запах изо рта.
Клиника протекает стадийно:1стадия:непостоянный функциональный спазм без расширения пищевода, 2 стадия стабильный спазм с нерезким расширением пищевода.; 3 стадия – рубцовые изменения (стеноз) мышечных слоев нижнего пищеводного сфинктера с выраженным расширением пищевода.;4 стадия – резко выраженный стеноз кардии с большой дилатацией, удилинением, S – образной деформацией пищевода и эзофагитом. Ахалазия делится на 3 формы: Гипермотильную,соотв.1 стадии; гипомотильную, соотв. 2 стадии, и амотильную, соотв.3 и 4 стадии. Диагностика: Рентген – сужение терминального отдела пищевода с четкими ровными, изменяющимися при перистальтике контурами, имеющими форму перевернутого пламени свечи. Эзофаготонокимография является основным методом раненей диагностики ахалазии. Лечение: Консервативную терапию применяют только на начальных стадиях. Диета щадащая, питание дробное. Применение нитропрепаратов, ганглиоблокаторов. Основной метод лечения является кардиодилатация с помощью баллонного пневматического кардиодилататора.
Доброкачественные опухоли пищевода наблюдаются редко. Они могут быть эпителиальные(аденоматозные полипы, папилломы) и неэпителлиальные (лейомиомы. Клиника: Опухоли растут медленно, не вызывают клинических симптомов и обнаруживаются случайно на рентгене. Наиболее частый симптом является медленно нарастающая на протяжении многих лет дисфагия. При интрамуральных опухолях, циркулярно охватывающих пищевод, дисфагия может носить постоянный характер, иногда больные отмечают боли, ощущение давления или переполнения за грудиной. При опухолях шейного отдела пищевода, имеющих длинную ножку, может возникать регургитация опухоли в глотку с развитием асфиксии. Вследствие сдавления опухолью пищевода, бронхов, сердца, блуждающих нервов могут возникать кашель, одышка, цианоз, сердцебиение, боли в области сердца. Диагноз доброкачественной опухоли ставян на основании анализа клинической картины, данных рентгена и эзофагоскопии. Рентгенпризнаки:четкие ровные контуры дефекта наполнения, располагающегося на одной из стенок пищевода, сохранность рельефа слизистой оболочки и эластичности стенок в области дефекта, четкий угол между стенкой пищевода и краем опухоли.
Лечение:Хирургический. Опухоли небольших рамеров могут быть удалены через эзофагоскоп или разрушены электрокоагуляцией. Внутрипросветные опухоли на широком основании иссекают с участком пищевода. Интрамуральные кисты и опухоли почти всегда удается энуклеировать без повреждения слизистой оболочки.


Дифференциальная диагностика аппендикулярного инфильтрата.Хирургическая тактика.

Аппендикулярный инфильтрат - это конгломерат купола слепой кишки, аппендикса, петель толстого кишечника и сальника, формирующийся в месте расположения червеобразного отростка на 3-5 день от начала острого аппендицита. Аппендикулярный инфильтрат является защитной реакцией организма.
Ко времени его формирования острые боли стихают, они становятся тупыми, тянущими. Температура тела остается субфебрильной.
При пальпации живота не всегда удается установить напряжение мышц, определяется болезненность в правой подвздошной области. Здесь же пальпируется патологическое образование, почти неподвижное, плотное, без четких контуров. В крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличена СОЭ.
Аппендикулярный инфильтрат необходимо дифференцировать с:
1) опухолью слепой кишки. Для опухоли характерны: постепенное увеличение опухолевого образования, сопровождающееся нарастанием болей при нормальной температуре, развитие явлений частичной кишечной непроходимости, часто пожилой возраст больных, в крови - анемия и замедление СОЭ. Положительный результат дает рентгенологическое исследование;
2) болезнью Крона. Ей свойственны следующие рентгенологические признаки: спазм и отечность стенки кишки, утолщение складок, неправильность контуров, дефекты наполнения и признаки стеноза;
3) актиномикозом слепой кишки. Встречается чаще у жителей сельской местности, характерна синюшность кожи больного;
4) перекрученной кистой яичника. Однако обычно у таких больных имеется указание в анамнезе на наличие кисты, а при бимануальной пальпации обнаруживается смещаемое образование с четкими контурами и гладкой поверхностью. Диагноз можно подтвердить лапароскопически.
Аппендикулярный инфильтрат является единственным противопоказанием к экстренной операции по поводу острого аппендицита.
Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. Рассасывается он не меньше месяца. При этом нормализуется температура тела, постепенно исчезают боли, происходит уменьшение размеров инфильтрата, исчезают изменения в крови. Таких больных лечат консервативно, а через 2 месяца после рассасывания аппендикулярного инфильтрата производят плановую аппендэктомию. При отказе от этой операции возможны повторная экстренная госпитализация с острым аппендицитом и развитие тяжелых осложнений.
При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный абсцесс. Состояние больного ухудшается. Температура тела становится высокой, гектической. Резкие перепады температуры сопровождаются ознобами. Усиливаются боли в правой подвздошной области, где пальпируется резко болезненное патологическое образование, которое постепенно увеличивается и размягчается. Над зоной абсцесса определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ.
Лечение. Аппендикулярные абсцессы подлежат оперативному лечению. Если операция своевременно не произведена, гнойник может прорваться в кишку или брюшную полость. При прорыве абсцесса в кишку отмечаются улучшение самочувствия, снижение температуры, уменьшение болей, появление поноса с выделением большого количества зловонного гноя.
Аппендикулярный абсцесс вскрывают внебрюшинно. Разрез производят на 3 см латеральнее типичного разреза Волковича-Дьяконова. Разрезают кожу, надкожную клетчатку, апоневроз, раздвигают мышцы. Брюшину отслаивают, слепую кишку сдвигают к пупку, хирург тупо проникает в забрюшинное пространство. Полость абсцесса опорожняют и дренируют (активно или пассивно). Назначают антибиотики. После нормализации температуры тела дренажную трубку удаляют. Рана заживает вторичным натяжением.
Через 2 месяца больной проходит обследование. Если аппендикс не расплавился, то производят плановую аппендэктомию по обычной технике.


Дифференциальная диагностика динамической и механической кишечной непроходимости.

Динамическая:
Боль – постоянная
Рвота – в позднем периоде
Стул – задержка стула и газов
Форма живота – равномерно вздут
Пальпация – малоболезненная
Перистальтика – отсутствует
R – исследование – пневмотизация кишечника
Ректальное исследование – без особенностей
Леч-диагност.: – эффективен
атропин п/к0.1%,
сифонная клизма,
новок.блокада.

Механическая:
Боль – Схваткообразная
Рвота – Одновременно с болью
Стул – Задержка стула и газов
Форма живота – Вздутие ассиметричное
Пальпация – Умеренно болезненная
Перистальтика – Вначале активная
R – исследование – Чаши Клойбера
Ректальное исследование – Симптом Обуховской больницы
Леч-диагност.: – Без эффекта
атропин п/к0.1%,
сифонная клизма,
новок.блокада.


Дифференциальная диагностика острого панкреатита.
Основной симптом острого панкреатита – боль в эпигастральной области. По локализации боли в эпигастральной области живота острый панкреатит чаще всего приходится дифференцировать с: острым холециститом, ОКН,инфаркт миокарда..
Боль при остром холецистите боль обычно сразу сразу локализуется в правом подреберье. Отмечается защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, нередко увеличенный и болезненный ЖП. При этом показатели диастазы\амилазы крови\мочи в норме. Патогномоничным для острого холецистита является симптом Мерфи. В сложных диагностических ситуациях (холецистопанкреатит) применяют диагностическую лапароскопию, которая обладает не только высокой разрешающей способность, но и позволяет выполнить лечебные мероприятия(дренирование брюшной полости, холецистостомию, дренирование сальниковой сумки) Узи:изменение ЖП. При остром панкреатите ЖП может увеличиваться в размера(из-за билиарной гипертензии), но стенка при этом нормальная. Ретроградная эндоскопическая холангиография.
ОКН чаще проявляется схваткообразными болями при острой смешанной и странгуляционный непроходимости, перистальтика кишечника бурная в начальном периоде. Толстокишечная обтурационная непроходимость проявляется постепенным вздутием и нарастанием распространенной боли. Перенесенные ранее операции на органах брюшной полости, множественные чаши Клойбера, ассиметрия живота и изучение пассажа бария по пищеварительному тракту. Следует помнить о динамической кишечной непроходимости, которая часто сопровождает острый панкреатит с выраженным отеком забрюшинной клетчатки. При этом отсутствую схваткообразные боли. При ОКН содержание ферментов поджелудочной железы в норме.
Инфарк миокарда чаще возникает у людей пожилого возраста, отмечавших в анамнезе приступы стенокардии. При инфаркте миокарда начало заболевания, характеризуется возникновением острой боли в эпигастральной области, иррадиирующая в область сердца, между лопатками. Состояние тяжелое. Пульс частый, аритмичный, АД снижено.Границы сердца расширены, тоны сердца глухие. Язык влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Перистальтика кишечника вывслушивается. Основной метод диагностики – ЭКГ.


Доброкачественные опухоли легких и трахеи. Клиника, диагностика и дифференциальный диагноз. Выбор метода операции. Особенности операции на бронхах и трахее.
Доброкачественные опухоли легких чаще всего возникают в стенке бронхов. Они развиваются:
1.Из эпителия бронхов(аденомы, паппиломы);
2 из мезодермальной ткани(фибромы, лейомиомы);
3.Из нейроэктодермальной ткани(нейриномы);
4.Из эмбриональных зачатков.
Клиника и диагностика эндобронхиальной опухоли: симптомы заболевания зависят от локализации и размеров опухоли, их гормональной активности. В клиническом течение принято выделять периоды:
1доклинический, бессимптомный.
2.Период начальных проявлений.
3. период выраженных клинических симптомов, обусловленных осложнениями.
Сначала кашель, с выделением небольшого количества мокроты. Когда опухоль увеличивается в размерах – возникает экспираторная эмфизема.. При полной обтурации возникает ателектаз. При развитии инфекции возникает повышение температуры, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышка. Это характерно для второго периода болезни.
При физикальном исследовании выявляют укорочение перкуторного звука над областью ателектаза, ослабление или отсутствие дыхательных шумов и голосового дрожания..Больные жалуются на слабость, похудание, иногда кровохарканье. При бронхоскопии обнаруживают опухоль с гладкой поверхностью, обтурирующую просвет бронха. Биопсия опухоли позволяет уточнить диагноз.
Центральные перибрнхиальные опухоли растут медленно, полная обтурация бронха наступает редко. Симптомы заболевания развиваются медленно. Характер опухоли оценивают только во время операции, которая чаще завершается резекцией доли или всего легкого.Периферические опухоли часто развиваются бессимптомно и выявл случайно на рентгене. Опухоль больших размеров, достигая грудной стенки или диафрагмы, вызывает боль в груди, затруднение дыхания. При рентгене выявляются характерные признаки периферической опухоли: округлая форма, ровные контуры тени. Ангиопульмография, тонкоигольная биопсия позволяет дифференцировать доброкачественную опухоль от злокачественной.
Опухоли трахеи::К ним относят паппилому, фиброму.
Клиника и диагностика. Обычно больные жалуются на кашель, усиливающийся при перемене положения тела и смещении трахеи при ее ощупывании.Кашель, кровохарканье в виде прожилок крови в мокроте. Позже, при сужении просвета трахии появляются др.симптомы:затрудненное дыхание, одышка инспираторная, Основным методорм диагностики является трахеобронхоскопия, которая позволяет визуально определить размеры опухоли и характер опухоли, взять материал для цитологии и гистолоии. КТ.
Лечение. При доброкачественных опухолях на тонкой ножке, а так же в случаях, когда открытая операция противопоказана, проводят эндоскопическое хирургическое вмешательство.


Желчный перитонит

Перитонитом называется воспаление брюшины
Желчный перитонит
Эмпиема желчного пузыря чаще всего развивается при остром воспалении
желчного пузыря, обыкновенно вызванном ущемлением камня и присутствием
вирулентной инфекции. Вследствие экссудации желчный пузырь сильно
увеличивается, а желчь содержит хлопья или гной и бывает грязно-желтого
цвета или серой. Эмпиема желчного пузыря весьма часто осложняется острым
холангитом, вследствие распространения инфекции на желчные пути.
Инфекция часто переходит на соседние органы, вызывая перихолецистит с
образованием многочисленных спаек с соседними органами - с печенью,
сальником, толстой и двенадцатиперстной кишкой. При пониженной реактивности
организма, как это бывает в старости или при диабете, или при особо
вирулентной инфекции, развивается гангренозное воспаление желчного пузыря.
Некроз слизистой оболочки может ограничиваться область камня или быть
массивным, при котором в стенке желчного пузыря образуются многочисленные
мелкие гнойники. Тромбы в сосудах часто способствуют развитию гангрены, при
которой появляется опасность прободения. Прободение желчного пузыря
встречается редко и, согласно данным статических обзоров хирургов,
встречается приблизительно в 0.5% оперированных случаев. Перфорация
желчного пузыря наблюдается чаще всего при эмпиеме или при гангренозном
холецистите. Частой причиной прободения желчного пузыря бывает пролежень,
вызванный давлением конкрементов на слизистую оболочку. Такие пролежни
встречаются, в особенности, в области шейки желчного пузыря. Иногда находят
фиссуру. В других же случаях может образоваться и большое отверстие,
преимущественно в области дна желчного пузыря. При перфорации желчного
пузыря гнойное содержимое изливается чаще всего в карман, образованный
спайками. Таким образом образуется перихолецистический абсцесс, имеющий
характер воспалительной опухоли, прощупывающейся ниже края печени. Стенка
живота в этой области бывает напряженной. Появляется перемежающаяся
лихорадка с ознобом. В некоторых случаях гнойники располагаются в глубине,
под печенью или распространяются под диафрагму, но они также могут
распространяться и в полость малого таза. Прободение гангренозного желчного
пузыря, спаянного с передней брюшной стенкой воспалительным инфильтратом и
сращениями, может быть причиной образования абсцесса в толще брюшной
стенки. При прободении абсцесса наружу или после его вскрытия образуется
внешний свищ.
При неосумкованной перфорации развивается гнойный перитонит, гнойный
билиарный перитонит. При редко наблюдаемом прободении стерильной водянки
желчного пузыря развивается стерильный билиарный перитонит (холаскос). При
перфорации в брюшную полость появляются внезапные интенсивные резкие боли
вначале под правой реберной дугой, которые, однако вскоре распространяются
и становятся диффузными. Развивается ригидность мышц живота, состояние пока
с учащением пульса и падением кровяного давления, а впоследствии появляется
жар.
1 стадия—начальная. Длительность ее составляет от нескольких часов до
суток и более. К. С. Симонян называет ее реактивной.
В этой стадии воспалительный процесс в брюшной полости еще только
начинает развиваться; местный перитонит переходит в разлитой. Выпот
серозный или серозно-фибринозный.
Если перитонит начинает развиваться в связи с перфорацией органа, то его
клиническая картина складывается из симптомов, свойственных прободной язве,
перфорации желчного пузыря, кишки, перфоративному аппендициту и т. д.
Общими симптомами этой начальной фазы перитонита, развивающегося в связи с
перфорацией, будут более или менее внезапные резкие боли в животе,
сопровождающиеся картиной шока (очень резко выраженного, например, при
прободной язве, менее резко—при прободном аппендиците и т. д.). Перитонит,
осложняющий воспалительные заболевания органов брюшной полости, не имеет
такого резкого начала — нет катастрофы, но есть более или менее быстрое
прогрессирование местного процесса.
В первом периоде перитонита больные всегда жалуются на боли,
интенсивность и иррадиация которых зависят от причины, вызвавшей перитонит.
Боли могут отсутствовать лишь в редчайших случаях молниеносного или
быстротекущего септического перитонита. Кроме боли, почти всегда бывают
рефлекторная рвота и тошнота.
Обычно с самого начала больной имеет вид тяжелострадающего человека,
покрытого холодным потом, лежащего в вынужденном положении (нередко на
спине с приведенными к животу ногами), лишенного возможности глубоко
дышать, но находящегося в полном сознании. Настроение может быть тревожным,
подавленным, речь обычная.
Температура тела может быть нормальной, но чаще повышена. Пульс частый и
малого наполнения, не соответствует температуре. Артериальное давление в
этот период чаще слегка понижено.
Язык—обложен белым налетом, суковат, но слизистая щек еще влажная. Брюшная
стенка. не принимает участия в акте дыхания (втягиваются при вдохе лишь
межреберные промежутки), иногда глазом можно определить ее ригидность.
Пальпировать живот надо нежно, начиная с поверхностной пальпации наименее
болезненного места, стремясь определить защитное напряжение мышц.
Клиническое значение этого симптома неоценимо. Г. Мондор (1937) считал, что
«во всей патологии трудно найти более верный, более точный, более полезный
и более спасительный симптом». Это «сверхпризнак всех абдоминальных
катастроф». По мере прогрессирования перитонита выраженность этого симптома
уменьшается из-за нарастающей интоксикации и вздутия брюшной стенки.
Болезненность при попытке глубокой пальпации, симптом Щеткина— Блюмберга,
выраженные в разной степени, выявляются с самого начала перитонита.
При аускультации в первые часы болезни можно отметить усиленные кишечные
шумы, затем перистальтика становится все более вялой, непостоянной, живот
начинает вздуваться.
II стадия—токсическая. Наступает спустя 24—72 ч от начала заболевания
(иногда раньше). Продолжительность ее 2—З сут (может быть меньше).
Характеризуется выраженным процессом воспаления. В выпоте—фибрин и гной,
фагоцитоз ослаблен, в кишечных петлях нарушено кровообращение.
Состояние больного становится тяжелым. Его беспокоят слабость и жажда.
Продолжается мучительная рвота, к концу она принимает характер срыгивания.
Рвотные массы темные, бурые с неприятным запахом («фекальная рвота»). Кожа
влажная. Лицо бледнеет, заостряется, глаза западают. Выявляется цианом
кончика носа, ушных мочек, губ. Конечности становятся холодными, ногти —
синими.
Дыхание учащенное, поверхностное, иногда прерывистое, аритмичное.
Артериальное давление низкое, уменьшено пульсовое давление. Пульс учащен,
120—140 уд/мин, не соответствует температуре, мягкий, то едва ощутим, то
более полный, Сердечные тоны глухие.
Язык сухой, обложен темным, плохо снимающимся налетом. Слизистая щек
также сухая. Сухость во рту мешает больному говорить. Живот вздут, умеренно
напряжен и умеренно болезнен при пальпации, явно выражен симптом
Щеткина—Блюмберга. При перкуссии живота определяется равномерный высокий
тимпанит, а в отлогих местах живота — притупление перкуторного звука,
изменяющее свой уровень при поворотах больного, что свидетельствует о
скоплении жидкости (экссудата).
Аускультация выявляет резкое ослабление, чаще полное отсутствие кишечных
шумов. Иногда слышен «шум падающей капли». Газы не отходят, стул
отсутствует. Моча становится темной, ее мало (меньше 25 мл в час).
Мочеиспускание может быть болезненным. Исследование через прямую кишку
болезненно.
Больные в этот период обычно сохраняют сознание, хотя временами могут
возникать возбуждение и бред. Чаще больные подавлены, угнетены, тоскливы.
III стадия — необратимая (по К.С.Симоняну — терминальная). Наступает
спустя 3 сут и более от начала болезни, иногда позже, длится 3—5 сут.
Состояние больного крайне тяжелое. Вид его соответствует описанию
Гиппократа. Сознание спутанное, иногда наблюдается эйфория. Кожа бледна и
желтушна, цианоз. Боли в животе почти отсутствуют. Дыхание поверхностное,
аритмичное, частый еле ощутимый пульс, низкое давление. Больной то лежит
неподвижно, то мечется, вздрагивает, «ловит мушек», глаза становятся
тусклыми.
Живот вздут, пальпация его малоболезненна, при выслушивании—«гробовая
тишина».
Переход перитонита из одной стадии в другую происходит постепенно, четких
границ между стадиями нет. При молниеносных септических формах перитонита
(перитонеальный сепсис) выделение фаз невозможно.
Лечение перитонитов должно быть комплексным. При этом необходимо обеспечить
выполнение ряда задач для предупреждения послеоперационных осложнений. 1.
Стабилизация показателей центральной гемодинамики. У больных с общим
перитонитом в послеоперационном периоде в связи с уменьшением ОЦК и
интоксикацией очень часто появляются выраженная тахикардия, бледность
кожных покровов, олигурия, снижается АД, ЦВД. Основное внимание должно быть
уделено восстановлению ОЦК путем введения коллоидных и кристаллоидных
растворов (под контролем ЦВД). Наиболее часто это достигается путем
применения полиглюкина, реополиглюкина, протеина, альбумина, плазмы, 5—10%
раствора глюкозы, раствора Рингера. При выраженной тахикардии добавляется
строфантин по 0,25 мл на 500 мл раствора 2— 3 раза в день.
2. Антибактериальная терапия. Чаще всего этиологическим фактором
перитонитов являются стафилококк и кишечная палочка, поэтому при отсутствии
экстренного бактериологического контроля антибактериальная терапия
эмпирически строится в расчете на данную микрофлору. Учитывая также, что
применение двух-трех антибиотиков, особенно с сульфаниламидами и другими
антисептиками, дает высокий терапевтический эффект, антибактериальная
терапия во всех случаях должна быть комплексной.


Закрытая травма живота: диагностика и лечение

Закрытая травма живота может ограничиваться повреждением только мягких тканей брюшной стенки в виде ушибов, кровоподтеков, возможно подкожных разрывов мышц. Более тяжелые травмы сопровождаются повреждением внутренних органов.
Повреждение паренхиматозных органов, сосудов брыжейки сопровождаются внутрибрюшным кровотечением; разрывы полых органов – поступлением их содержимого в брюшную полость с развитием перитонита.
Внутрибрюшное кровотечение клинически проявляется слабостью, головокружением, частым пульсом, снижением артериального давления. Значительное количество излившейся крови можно определить перкуторно по тупости звука в отлогих местах живота. Иногда наблюдается подкапсульный разрыв селезенки, печени.
Симптомы кровотечения могут появиться не сразу, а через несколько суток после травмы, когда напряженная и отслоенная кровью капсула разрывается и возобновляется кровотечение в свободную брюшную полость, нарастают общие симптомы кровопотери.
Затруднения в диагнозе внутрибрюшного кровотечения диктуют необходимость применения достоверного метода исследования – лапароскопии или использования «шарящего катетера». Если диагноз внутрибрюшного кровотечения установлен, показана экстренная операция – лапаротомия с целью остановки кровотечения: лигируют поврежденные сосуды брыжейки, ушивают рану печени, удаляют поврежденную селезенку. Одновременно выполняются гемотрансфузии, вливания кровозаменителей.
Разрыв желудка, кишечника, желчного пузыря, мочевого пузыря сопровождается излиянием в свободную брюшную полость агрессивного содержимого этих органов, вызывающего выраженное раздражение брюшины, развивается перитонит. Появляются сильные боли в животе, напоминающие боли при перфорации язвы желудка или 12-перстной кишки.
Резкое напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, исчезновение печеночной тупости (перкуторно), рентгенологически – серп воздуха под правым куполом диафрагмы. В сложных для диагностики случаях производят лапароскопию.
Диагноз разрыва полого органа является прямым показанием для проведения экстренной лапаротомии. Ушивают стенку поврежденного органа или резецируют его с восстановлением герметизма. Завершают операцию санацией брюшной полости: удаляют остатки излившегося содержимого с повторным промыванием антисептическими растворами. Брюшную полость дренируют.
Широко применяется проточное промывание брюшной полости в послеоперационном периоде, вводя жидкости через верхние дренажные трубки и эвакуируя промывные воды через нижние трубки в подвздошных областях. Для профилактики и лечения паралитической кишечной непроходимости, пареза кишечника применяют трансназальную интубацию кишечника двухпросветными трубками с активной аспирацией в послеоперационном периоде. Широко применяются антибиотики, инфузионная и трансфузионная терапия.
Рану поврежденного мочевого пузыря ушивают, а в его полость вводят уретральный катетер для постоянного отведения мочи в послеоперационном периоде. При обширных разрывах толстой кишки и тяжелом состоянии больного производят выведение пораженного участка кишки на брюшную стенку, изолируя ее от остальной брюшной полости.
Через несколько дней, после стабилизации состояния больного, выполняют резекцию поврежденной кишки с наложением межкишечного анастомоза для восстановления непрерывности кишечной трубки.


Классификация и клиника опухолей и кист средостения. Синдром верхней полой вены. Показания и методы операции
Опухоли средостения принято подразделять на превичные и вторичные. К первичных относятся врожденные, приобретенные, доброкачественного или злокачественного характера. Вторичные опухоли являются по своей сути метастазами опухолей различных органов грудной или брюшной полости в лимфатические узлы средостения. В зависимости от тканей, из которых развивается опухоль средостения их классифицируют: неврогенные опухоли:неврофиброма, невриома, невросаркома» мезенхимальны:липома,фиброма,гемангиома;лимфоидные:лимфогранулематоз,Лимофосаркома;дисэмбриогенетические:внутригрудной зоб,тератома.; титома:Доброкачественная и злокачественная.
Кисты средостения делятся на истинные(врожденные) и приобретенные.. К истинным кистам средостения относят целомические кисты перикарда, бронхогенные, энтерогенные кисты, а также кисты вилочковой железы.Для упрощения постановки диагноза учитывается наиболее частая локализация различных опухолей. Анатомическая локализация новообразований средостения:Верхнее средостение:тимома, загрудинный зоб, лимфома;
Переднее средостение: тимома, мезенхимальные опухоли, лимфомы, тератомы.
Среднее средостение:кисты перикарда, бронхогенные кисты.
Заднее средостение: неврогенные опухоли, энетогенные кисты.
Большинство опухолей и кист не имеют специфической симптоматики иобнаруживаются случайоДиагностика:рентген, КТ, МРТ,, медиастиноскопия.
Лечение неврогенных опухолей:Хирургическое. Если опухоль распространяется в позвоночный канал, для ее полного удаления необходима резекция дужек позвонков – ламинэктомия.
Лечение тимом: Тимэктомия.
Лечение дисэмбригенетической опухоли Оперативное
Синдром верхней полой вены: обтурация и непроходимость верхней полой вены сопровождаются почти безошибочным сочетанием симптомов.
Клиника:приблизительно 2\3 больных жалуются на отечность лица, шеи, одышку в покое, кашель, невозможность спать в положении лежа из за увеличения тяжести указанных симптомов. Почти у 1\3 пациентов наблюдается стридор, свидетельствующий об отеке гортани. Повышение давления в венах может сопровождаться отеком мозга с соответствующими симптомами. При осмотре на себя обращают внимание переполнение кровью и отек лица, шеи, верхних конечностей, цианоз и расширение поверхностных вен. Основные методы диагностики СВПВ - КТ, МРТ, И флебография, рентгенография для определения заболевания, которое может вызвать окклюзию верхней полой вены. Лечение: Чрескожная эндоваскулярная баллонная ангиопластика с установкой стента в суженном участке вены.


Клиника рубцового сужения пищевода. Диагностика. Методы лечения.
Послеожоговые стриктуры имеют значительную протяженность и чаще расположены в местах физиологических сужений. Они могут быть одиночными и множественными, полными и неполными. Ход стриктуры часто бывает извилистым, просвет эксцентрично расположенным. При резких сужениях возникает супрастенотическое расширение пищевода.
Клиника: основной симптом – дисфагия, которая появляется с 3-4 недели от начала заболевания. Вначале она нерезко выражена. С течением времени сужение прогрессирует, выраженность дисфагии увеличивается, может развиться полная непроходимость пищевода. При высоких стенозах пища во время глотания может попадать в дыхательные пути, вызывая ларингоспазмы, приступы мучительного кашля и удушье.. Одним из наиболее частых осложнений рубцового сужения пищевода является обтурация его пищей.. Для ее устранения необходима неотложная эзофагоскопия с извлечение пищевого комка. У больных со стенозами часто развиваются хр воспалительные заболевания бронхов и легких вследствие регургитации пищи и аспирации ее в дыхательные пути.
Диагноз стриктуры пищевода подтверждают данные анамнеза, рентгена, и эзофагоскопического исследования.
Лечение:Основным методом лечения после химического ожога является бужирование, которое приводит к стойкому выздоровлению. Ранне бужирование (с9-11суток после ожога) носит профилактический характер. Позднее бужирование проводят с целью расширения уже развившегося сужения пищевода, начинают его с 7 недели. Противопоказанием к немуявл продолжающийся медиастинит, бронхопищеводный свищ. Применяют след виды бужирования:
1.«Слепое», нерентгенконтрастными бужами, без эзофагоскопического и рентген контроля.
2 бужирование полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику.
3 бужирование под контролем эзофагоскопа;
Показания к операции:
1 полная облитерация просвета пищевода.
2 неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру
3.быстрое рецидивирование рубцовых стриктур после повторных бужирований
4наличие пищеводно-трахеальных или бронхопищеводных свищей
5. Выраженные распространенные стриктуры.
6 .перфорация пищевода при бужировании..
При поражении пищевода на большом протяжении производят трансгиатальную экстирпацию пищевода из разрезов на шее и животе и одномоментную пластику трубкой, выкроенной из большой кривизн желудка или толстой кишки.Трансплантант проводят через заднее средостение на шею и накладывают анастомоз между шейным отделом пищевода и желудочной трубкой или толстой кишкой.


Клиника, диагностика и выбор метода хирургического лечения синдрома приводящей петли и механической непроходимости желудочно-кишечного анастомоза.
Синдром приводящей петли (синдром желчной рвоты, дуоденобилиарный синдром) может развиваться после резекции желудка по способу Бильрот II, когда образуется выключенный с одной стороны слепой отдел кишечника (двенадцатиперстная кишка и сегмент тощей кишки до соединения с культей желудка) и нарушается его моторно-эвакуаторная функция. В основе патогенеза этого синдрома лежит нарушение эвакуации содержимого из приводящей петли и его рефлюкс в желудок вследствие изменения нормальных анатомо-функциональных взаимоотношений. Отмечаются жалобы на тяжесть или распирающие боли в эпигастральной области и правом подреберье, усиливающиеся после приема пищи. Эти ощущения постепенно нарастают и вскоре завершаются обильной желчной рвотой (иногда с примесью пищи), приносящей заметное облегчение. Частота желчной рвоты и ее обилие определяют степень тяжести синдрома. Диагноз основывается на характерной клинической картине. При осмотре больного иногда можно отметить заметную асимметрию живота за счет выбухания в правом подреберье, легкую желтушность склер, падение массы тела. Лабораторные исследования могут указывать на нарушение функции печени, отмечается анемия. При рентгенологическом исследовании и фиброгастроскопии можно обнаружить органическую патологию в области анастомоза (рубцовая деформация, пептическая язва), а также массивный рефлюкс и длительный стаз в атоничной приводящей петле, гипермоторную дискинезию отводящей петли, признаки рефлюкс-гастрита. Лечение больных с синдромом приводящей петли легкой степени консервативное: щадящая диета, противовоспалительные средства, повторные промывания желудка. Выраженный синдром с частой и обильной рвотой является показанием к хирургическому лечению. Наиболее обоснованная операция — реконструкция гастроэнтероанастомоза по Ру. При сочетании синдрома с другими пострезекционными нарушениями метод оперативного вмешательства избирают с учетом их особенностей.?????????????????


Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз эхинококкоза и альвеококкоза печени, брюшной полости, легких. Методы лечения.
Клиника и диагностика: длительное время (иногда в течение многих лет), начиная с момента заражения, нет никаких клинических признаков заболевания, и человек чувствует себя практически здоровым.
Клиническая манифестация болезни начинается лишь при достижении гидатиды довольно больших размеров. Возникают тупые, ноющие, постоянные боли в правом подреберье эпигастральной области, нижних отделах правой половины грудной клетки При осмотре в случае больших размеров кисты можно обнаружить выбухание передней брюшной стенки в области правого подреберья. Перкуторно отмечается расширение границ печени вверх. При пальпации печени можно определить округлое, эла стической консистенции опухолевидное образование (при локализа ции больших эхинококковых кист в передненижних отделах печени) При локализации кист глубоко в паренхиме печени наблюдается гепатомегалия. Ухудшение состояния связано с аллергической реакцией организма на присутствие живого паразита, что проявля ется в виде крапивницы, диареи и др. Симптоматика заболевания изменяется при сдавлении крупными кистами соседних органов. Наиболее частые осложнения гидатидозной формы эхинококко за: желтуха, разрыв гидатидозной кисты, нагноение гидатидозной кисты. Желтуха (механическая) связана или со сдавлением кистой магистральных желчных путей, прорывом кисты в желчные пути (у 5--10% больных). Разрыв гидатидозной кисты может происходить с излиянием содержимого в своеобразную брюшную полость, в просвет-желу-дочно-кишечного тракта, в желчные протоки, в плевральную по лость или в бронх. Наиболее серьезное осложнение -перфорация кисты в свободную брюшную полость. Возникают симптомы анафилактического шока и распространенного перитонита. Перфорация кисты в свободную брюшную полость существенно ухудшает прогноз заболевания в связи с диссеминацией процесса. Нагноение эхинококковой кисты связано с образованием трещины в капсуле гидатиды, особенно при наличии сообщения с желчными путями. Находящиеся в желчи бактерии служат источником инфицирования. При нагноении эхинококковой кисты возникают сильные боли в области печени, гепатомегалия, гипертермия и другие симптомы тяжелой гнойной интоксикации.
В диагностике гидатидозной формы эхинококкоза помогает анамнез больного (проживание в местности, являющейся эндемичной по данному заболеванию). Решающую роль отводят дополни тельным способам исследования В общем анализе крови часто обнаруживают эозинофилию (до 20% и выше). Применяют внутри кожную реакцию Казони со стерильной жидкостью эхинококкового пузыря. Механизм этой пробы аналогичен реакции на туберкулин при туберкулезе. Проба Казони положительная у 75 85% больных Приблизительно через 1 год после гибели паразита реакция становится отрицательной. Более точна и информативна реакция агглютинации с латексом (синтетическая полистирольная смола) и реакция непрямой гемагглютинации. При обзорной рентгенографии можно отметить высокое стояние купола диафрагмы или его выпячивание, кальцинаты в проекции эхинококковой кисты. Более подробную информацию можно полу чить при рентгенографии в условиях пневмоперитонеума. О локали зации и размерах эхинококковой кисты можно судить по данным радиоизотопного гепатосканирования (в месте проекции кисты будет виден дефект накопления изотопа). Наиболее достоверна и проста ультразвуковая эхолокация и компьютерная томография. Среди инвазивных способов исследования широкое распространение получили лапароскопия и ангиография. При цели-акографии обнаруживают дугообразное оттеснение сосудов печени, характерное для объемного образования. Лечение: очень редко происходит самоизлечение от гидатидозной формы эхинококка, связанное с гибелью паразита и после дующим обызвествлением его стенок Однако при наличии большой полости реальна угроза нагноения или разрыва кисты. Нет ни одно го лекарственного препарата, оказывающего терапевтическое воз действие на кистозную форму эхинококкоза. Высокая частота раз вития серьезных осложнений гидатидозной формы эхинококкоза диктует необходимость хирургического лечения независимо от раз меров кисты.
Оптимальный способ лечения эхинококкэктомия. Идеальную эхинококкэктомию, при которой удаляют всю кисту с ее хитиновой и фиброзной оболочками без вскрытия просвета, применяют ред ко при небольших размерах кисты, ее краевом расположении. При крупных кистах, расположенных в толще ткани печени, такой способ чреват повреждением крупных сосудов и желчных протоков. Чаще применяют удаление кисты с ее герминативной и хитиновой оболочками после предварительной пункции полости кисты, с отсасыванием ее содержимого. Этот прием позволяет избежать при выделении кисты ее разрыва и диссеминации паразита. После удаления кисты фиброзную оболочку изнутри обрабатывают 2% раствором формалина и ушивают отдельными швами изнутри (капитонаж). При невозможности ушить полость прибегают к тампонаде ее сальником. При нагноении содержимого кисты после завершения основного этапа операции оставшуюся полость дрени руют. При больших размерах кисты, а также в случае обызвествления ее стенок в качестве вынужденной меры прибегают к марсупиализации (вшиванию стенок кисты в переднюю брюшную стенку). Альвеолярную форму эхинококкоза вызывает ленточный глист В нашей стране это заболевание встречается в Сибири, на Дальнем Востоке. Альвеококки паразитируют чаще всего в организме лисиц и песцов, значительно реже -- у собак. Макроскопически альвеококк имеет вид плотного опухолеобраз-ного узла, состоящего из фиброзной соединительной ткани и мелких (диаметром до 5 мм) пузырьков, содержащих бесцветную жид кость. Строение стенки альвеококка аналогично таковому при гидатидозной форме эхинококка. Отличительной особенностью альвеолярной формы эхинококка является способность вновь образующихся пузырьков паразита к инфильтрирующему росту в ткани печени, что сопровождается их внедрением в желчные пути и кровеносные сосуды. Последнее обстоятельство обусловливает быстрое распространение паразита по другим -жизненно важным органам (легкие, мозг) Клиника и диагностика: заболевание в течение дли тельного времени протекает без клинической симптоматики. Впоследствии появляются тупые ноющие боли в правом подреберье, эпигастральной области, слабость, а также симптомы аллергизации организма, как и при гидатидозной форме. При достижении пара зитом больших размеров в центре образования вследствие распада происходит формирование полости. В дальнейшем может произойти прорыв содержимого полости чаще в брюшную полость или в полые органы, а также в плевральную полость. Наиболее частым осложнением альвеококкоза является механическая желтуха, обусловленная сдавлением магистральных желчевыводящих путей.
Диагностика альвеококкоза представляет значительные трудности. Помогает эпидемиологический анамнез (проживание в местности, где встречается альвеококкоз). Применяют те же лабораторные и инструментальные методы исследования, что и при диагностике гидатидозной формы эхинококкоза.
Лечение: представляет значительные трудности в связи с инфильтрующим ростом паразита и переходом на магистральные желчные протоки, сосуды печеночно-двенадцатиперстной связки. Радикальная операция резекция печени (атипичная или анато мическая с учетом долевого или сегментарного строения органа). Паллиативные операции- удаление основной массы узла с оставлением его фрагментов в области ворот печени, наружное или внутреннее дренирование желчных путей при обтурационной желтухе, дренирование полости распада, введение в толщу ткани узла противопаразитарных препаратов (флавакридин), криодеструкция паразита под воздействием низких температур (жидкий азот) Паллиативные операции продлевают жизнь больного, улучшая его состояние. Прогноз: при альвеолярной форме эхинококкоза гораздо хуже, чем при гидатидозной форме.
Эхинококкоз и альвеококкоз легких:
КЛИНИКА.
В клинике эхинококкоза нет ни одного патогномоничного симптома. в легком рост паразита происходит гораздо быстрее, чем в других органах. Выделяют 4 стадии заболевания:
1) латентная, продолжается до 5-х лет
2) стадия начала клинических проявлений - возникают как следствие механического сдавления на ткань лёгкого: альвеолы, бронхи, плевру. Чаще всего это кашель сухой, боли в груди. Потом с деструкцией сосудов появляется кровохаркание, признаки пневмонии. аллергические крапивницы. Физикальные признаки появляются при значительных размерах кисты.
3) стадия развитых клинических проявлений - возникает и прогрессивно нарастает одышка, гемодинамические расстройства, многое определяется расположением паразита.
4) стадия возникновения осложнений - наиболее часто это прорыв и опорожненное кисты в бронх с кашлем, значительным количеством прозрачной слизи. В ней могут содержаться элементы хитиновой оболочки, дочерние кисты. Если этому предшествовало нагноение кисты, то отделяемое может быть гнойным, зловонным. Опорожнение кисты больших размеров может привести к тяжелой асфиксии, если же опорожнение происходит через малый бронх, то оно может пройти незаметно. Всё это сопровождается аллергическими реакциями типа крапивницы.
Самостоятельное опорожнение и излечение наступает редко (20% больных), обычно развивается абсцесс.
Прорыв в плевральную полость происходит редко, но относится к крайне тяжелым осложнениям. Это обусловлено коллабированием лёгкого, нарастающей дыхательной недостаточностью, анафилаксией. Прорыв нагноившейся кисты приводит к пиопневмотораксу.
ДИАГНОСТИКА.
Ведущий метод - R-исследование. Из других методов специфичными являются иммунологические. Проба КАЦЦОНИ в эозинофильно-аллергическом варианте (специфичность до 80,5 %) с подсчетом эозинофилов до и через 24 часа после введения аллергена. проще и безопасней реакция непрямой микрогемагглютинации.
ЛЕЧЕНИЕ.
Единственным методом, решающим проблему лечения эхинококкоза в социальном аспекте является хирургический. Операция показана как только установлен диагноз. Лишь абсолютные противопоказания по сопутствующей патологии могут быть причиной отказа от операции.
Оптимальной считается “идеальная эхинококкэктомия” , т.е. вылущивание кисты без нарушения хитиновой оболочки. После удаления пузыря полость дважды обрабатывается 5% р-ром формалина в глицерине, дважды - 96% р-ром этанола и промывается антисептическим раствором. если пузырь крупный, то вначале производится пункция с аспирацией. При этом не допускается попадания жидкости на плевру, что может привести к анафилаксии или обсеменению плевры.
При невозможности отделения хитиновой оболочки, выполняется “радикальная эхонококкэктомия” с резекцией легкого. При этом обрабатываются все сосуды и бронхи, идущие в капсулу. Облитерация производится наложением кетгутовых швов в несколько этажей. После удаления гигантских кист выполняют приём Вишневского: частичное иссечение и расправление полости, которая в дальнейшем припаивается к париетальной плевре.
При невозможности выполнения органосохраняющей операции производят клиновидную резекцию, лобэктомию, пневмонэктомию. При двухстороннем эхинококкозе производят или одномоментную резекцию( риск её очень велик), либо выполняют двухэтапное хирургическое лечение с интервалом между операциями в 1-2 мес., начиная с наиболее пораженного лёгкого.


Консервативная терапия, факторы риска, показания к хирургическому лечению кровотечения в пищеварительный канал.

Кровотечение в пищеварительный канал м\б из пищевода, желудка, 12п кишки.
Причины кровотечений: язва желудка и 12кишки, варикозное расширение вен пищевода, опухоли пищевода и желудка, геморрагический гастрит. Реже: дивертикулы пищевода, кровотечение при ГБ, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, кровотечения как осложнение медикаментозной терапии (резерпин, салицилаты, антикоагулянты), кровотечения при заболеваниях крови.
Клиника. Скрытый период – общие признаки кровопотери: слабость, холодный пот, обморочное состояние, снижение АД, тахикардия, признаки геморрагического шока. Период внешних проявлений – кровавая рвота и мелена. Рвота малоизмененной кровью – при обильном кровотечении из сосудов желудка (язва, опухоль, геморрагический гастрит). Рвота типа кофейной гущи при острых кровотечениях из язв 12кишки и забрасывании небольших количеств крови в просвет желудка, а также при желудочных кровотечениях. При рвоте полным ртом темной кровью со сгустками можно заподозрить кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или кардии в результате портальной гипертензии. Стул обычно дегтеобразный, что свидетельствует о длительном пребывании в высоких отделах кишечника большого количества крови.
Диагностика. Анамнез (указания на длительное существование язвенной болезни, опухоли желудка, цирроза печени с портальной гипертензией). Клиника. Лабораторные данные. Эндоскопическое исследование. Rg.
Лечение. Консервативная гемостатическая терапия: создание полного покоя, строгий постельный режим, пищевой режим (пюреобразная охлажденная пища), пузырь со льдом на живот. Гемотрансфузия при кровопотере средней степени тяжести до 500 мл и тяжелой – 750 и более. В комплекс общей гемостатической терапии могут быть включены капельные трансфузии 5% р-ра аминокапроновой кислоты, 1% раствора кальция хлорида, в/м р-р викасола (при падении фибриногена ниже 1 г/л) Одновременно переливают нативную и сухую плазму, альбумин, протеин, серотрансфузин. Местная гемостатическая терапия проводится с помощью эндоскопического гемостаза:
1. Воздействие на источник кровотечения термическими факторами – промывание желудка «ледяной» водой, орошение хлорэтилом, применение криозонда, диатермокоагуляция кровоточащих сосудов ( наиболее эффективно).
2. Введение в слизистую вокруг источника кровотечения различных гемостатических препаратов (адреналин, аминокапроновая кислота, контрикал, дицинон).
3. Нанесение на кровоточащую поверхность пленкообразующих гемостатических средств (лифузоль, статизоль, медицинские клеи).
4. Склерозирующая эндоскопическая терапия варикозно расширенных вен пищевода у больных с портальной гипертензией (тромбовар, варикоцид, 70% этанол). Показания к экстренному хирургическому лечению:
1. Тяжелая степень кровопотери при продолжающемся или остановившемся кровотечении.
2. Продолжающееся кровотечение при средней и легкой степени кровопотери.
3. Рецидив кровотечения.
4. Кровотечение из каллезной язвы.
5. Наличие в язве тромбированного сосуда диаметром более 2-3 мм (по данным ФГДС).


Критерии оценки жизнеспособности ущемленного органа. Особенности хирургической тактики при сомнительной жизнеспособности или некрозе органов, ущемленных в грыжевом мешке.

Ущемление грыжи - самое частое и опасное осложнение, требующее немедленного хирургического лечения. Патологоанатомическая картина: в ущемленном органе нарушается крово- и лимфообращение, вследствие венозного стаза происходит транссудация жидкости в стенку кишки, ее просвет и полость грыжевого мешка (грыжевая вода). Кишка становится цианотичной. Некротические изменения в стенке кишки начинаются со слизистой оболочки. Наибольшее повреждение возникает в области странгуляционной борозды на месте сдавления кишки ущемляющим кольцом. С течением времени наступает гангрена ущемленной кишки. Кишка приобретает сине-черный цвет, появляются множественные субсерозные кровоизлеяния. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки и безусловными показаниями к ее резекции служат: темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие пери-стальтики кишки, отсутствие пульсации сосудов брыжейки. Наличие глубоких изменений в области странгуляционной борозды требует также резекции кишки. Грыжевая вода становится мутной, геморрагической с каловым запахом. Стенка кишки может подвергнуться перфорации с развитием каловой флегмоны и перитонита. При эластическом ущемлении орган сдавливается в узком грыжевом отверстии. При каловом ущемлении кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, растягиваются содержимым. В результате переполняется отводящий конец кишки и сдавливается брыжейка, что ведет к непроходимости кишечника.
Резекция показана не только при наличии безусловных признаков нежизнеспособности кишки, но и при малейших сомнениях в ее жизнеспособности. Она должна производиться в пределах безусловно здоровых тканей, независимо от протяженности измененного участка ее. При резекции кишки подлежат удалению, кроме измененного отрезка кишки, не менее 30—40 см макроскопически неизмененного приводящего и не менее 15— 20 см отводящего отрезка кишки. Если после пересечения кишки обнаруживаются изменения ее слизистой оболочки (сине-багровая или черная окраска, отек), необходимо произвести резекцию на большем протяжении в пределах нормальных тканей. Закончив резекцию кишки, производится наложение анастомоза “конец в конец” или “бок в бок”.
После погружения в брюшную полость жизнеспособной кишки или резекции нежизнеспособной грыжевой мешок выделяется, прошивается шелковым швом, перевязывается у шейки, и избыток его отсекается. Затем производится пластика в со-ответствии с видом грыжи. В заключение операции накладываются швы на кожу.


Лапаро- (перитонеостомия), показания, техника.

Лапаротомия (чревосечение) - операция вскрытия брюшной полости. Различают лапаротомию лечебную и диагностическую. Лечебная лапаротомия включает разрез брюшной стенки, обследование брюшной полости и вмешательство на ее органах. Диагностическая лапаротомия производится для окончательного установления диагноза и возможности хирургического удаления патологического образования, чаще всего злокачественной опухли.


Методы диагностики и лечения прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Прободение (перфорация) – возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость. Может возникнуть как при острой, так и при хронической язве, обычно – в период обострения болезни, но может наблюдаться в случаях бессимптомного течения язвы. 3 приода: 1-внезапных острых болей, 2-мнимого благополучия, 3- диффузного перитонита. 1. Возникают резкие интенстивные боли, доводящие иногда больного до шока, который сопровождается появлением «кинжальной» боли в эпигастрии, «доскообразного» напряжения мышц живота. Больной занимает вынужденное положение с подтянутыми к животу коленями. Лицо принимает страдальческое выражение, может отмечаться акроцианоз, поверхностное дыхание, м/б акроцианоз, поверхностное дыхание, живот в дыхании не участвует, язык сухой. PS замедлен, АД снижено. В дальнейшем, по мере распространения желудочно-кишечного содержимого, характер боли и ее локализация меняются. Боли уменьшаются, напряжение мышц снижается. Самочувствие больного улучшается. 2.Наступает период мнимого благополучия. Лицо приобретает нормальный цвет, PS учащается, АД восстанавливается. При пальпации и перкуссии боль в животе усиливается, вызываются симптомы раздражения брюшины. Напряжение мышц уменьшается, но не исчезает полностью, оно может быть более локальным. При наличии большого количества жидкости в брюшной полости перкуторно тимпанический звук сменяется тупым. Аускультативно перистальтические шумы отсутствуют или резко ослаблены. При пальцевом ректальном исследовании выявляется болезненность тазовой брюшины, а впоследствии и нависание ее, определяемое в области прямокишечно-пузырного или прямокишечно-маточного углубления. В крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Температура нарастает с развитием воспалительных изменений. Достоверным свидетельством перфорации является наличие свободного газа в брюшной полости. Он обнаруживается при Rg. Газ располагается в высоких отделах живота, в вертикальном положении пациента определяется под диафрагмой в виде светлого серпа. В положении на спине - под передней брюшной стенкой, в положении на боку – на противоположной стороне. Если симптом пневмоперитонеума не удается выявить на Rg, следует провести Rg с использованием пневмогастрографии (раздувание желудка газом – обнаруживается газ в брюшной полости), исследование желудка и 12 кишки с водорастворимым контрастирующим веществом (выхождение контраста за пределы ЖКТ с возможным распространением в подпеченочное пространство и в правый боковой канал). 3. Умеренная боль, многократная рвота, температура до 40, PSучащен, АД снижено. Все признаки реакции организма на воспаление. Опасно развитие сепсиса, полиорганной недостаточности и септического шока. Кожа сухая, дыхание поверхностное, частое, живот вздут, брюшная стенка растянута и напряжена, болезненна при пальпации. С-м Щеткина-Блюмберга резко положителен. Перистальтика отсутствует, имеется свободная жидкость в брюшной полости. Высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение гемоглобина и гематокрита, снижение ОЦК. При б/х исследовании нарушение водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, что проявляется гиперкалиемией, метаболическим ацидозом, увличением содержания в крови мочевины и креатинина.
Лечение хирургическое. Операция в экстренном порядке. В желудок вводят зонд и без промывания удаляют содержимое. Введение наркотических препаратов противопоказано. Ушивание перфорационного отверстия выполняют без иссечения язва и с иссечением. Резекция желудка показана больным с хронической язвой желудка, с подозрением на малигнизацию, при отсутствии перитонита в первые 6 ч с момента перфорации.


Методы определения совместимости тканей донора и реципиента. Банки консервированных органов. Организация и техника операции пересадки органов. Особенности ведения послеоперационного периода. Применение иммунодепрессантов.

При аллогенной трансплантации всегда надо определять совместимость по группе крови и антигенам по гистосовместимости HLA-системы.
1. Тесты на гистосовместимость HLA-системы. Донорские лимфоциты , меченные хромом-51, смешивают с сывороткой и комплементом реципиента и инкубируют. Если донорские клетки будут убиты, о чем свидетельствует выделение свободного хрома-51, перекрестную пробу считают положительной. В этом случае донорский орган не совместим с реципиентом. Возникает реакция отторжения.
2. Лимфоцитотоксический тест. Исследуемую суспензию лимфоцитов смешивают и инкубируют с набором анти-HLA-антисывороток известной специфичности. Если антисыворотка содержит антитела к одному из HLA-антигенов, то они связываются с клеточной мембраной. Затем добавляют комплемент и продолжают инкубировать. Клетки, несущие на мембране связанные антитела, будут разрушены при активации комплемента. Добавляют краситель, который поглощается только мертвыми клетками, которые окрашиваются.
3. Клеточная реакция против несовместимых HLA-антигенов зависит от Т-лимфоцитов. Т-хелперы распознают антигены класса II. Т-цитотоксические лимфоциты распознают класс I, Т-супрессоры способствуют приживлению имплантата.
Приживление аллогенного трансплантата может быть улучшено с помощью лекарств. Кортикостероиды истощают запас лимфоцитов путем их разрушения. Так же действуют такролимус, антилимфатическая сыворотка. Ингибиторы метаболизма (азатиоприн) угнетают пролиферацию лимфоцитов. Моноклональные антитела против IL-2 или против цитокинов воздействуют на отдельные звенья реакции отторжения, в меньшей степени угнетают иммунную систему и защиту организма от инфекций и др. осложнений иммуносупрессивной терапии.


Методы остановки кровотечения в пищеварительный канал: временные, постоянные. Критерии оценки адекватности кровевосполнения.

Консервативные мероприятия должны быть направлены на профилактику и лечение шока, подавление продукции соляной кислоты и пепсина внутривенным введением блокаторов Н2-рецепторов (ранитидин). ИПП – омез, антациды и препараты, уменьшающие кровоснабжение слизистой (вазопрессин). При эндоскопии можно остановить кровотечение введением в подслизистую основу вблизи язвы веществ (жидкий фибриноген, децинон), выполнить аппликацию тромбина или медицинского клея, коагулировать сосуд. Инфузионная терапия способствует нормализации гемодинамики, обеспечению адекватной перфузии тканей, включает восполнение ОЦК, улучшает микроциркуляцию, предупреждает внутрисосудистую агрегацию, микротромбозы, поддерживает онкотическое давление плазмы, дезинтоксикацию. Производят инфузию реополиглюкина, гемодеза с добавлением солевых и глюкозосодержащих растворов.


Методы современной диагностики заболеваний желчевыделительной системы, показания, информативность.

УЗИ – основной метод диагностики, позволяющий определить конкременты размером 1-2мм, толщину стенки желчного пузыря, скопление жидкости вблизи него при воспалении, выявить дилатацию Ж путей, изменение размеров и структуры поджелудочной железы.
Холецистохолангиография (пероральная, внутривенная, инфузионная) – недостаточно информативен, не применим при обтурационной желтухе и при непереносимости йодсодержащих препаратов. Показана, когда невозможно выполнить УЗИ.
Ретроградная панкреатохолангиорентгенография (контрастирование желчных протоков с помощью эндоскопической канюляции большого сосочка 12 кишки и введения контрастного в-ва в общий желчный проток). Важен для диагностики поражения магистральных желчных путей, информативен при механической желтухе различного генеза.
Чрескожно-чреспеченочная холангиография – при обтурационной желтухе, когда нет возможности выполнить РХПГ.
КТ печени – при злокачественных новообразованиях желчных путей и ЖП для определения распространенности опухоли, уточнения операбельности (mts).


Методы современной диагностики рака желудка. Особенности предоперационной подготовки и лечения в зависимости от локализации рака желудка, возраста больного и общего состояния.

Рентгенологическое исследование – дефект наполнения, язва, дно которой не выходит за пределы стенки желудка, отсутствие конвергенции складок к кратеру язвы, отсутствие перистальтики.
УЗИ – изменения в толщине стенок желудка, обусловленные опухолью, определить метастазы и скопление жидкости в брюшной полости.
КТ и МРТ – определение локализации и распространенности рака, инвазии ее в окружающие ткани. Метастазы в ЛУ.
Фиброгастроскопия - диагностировать злокачественные опухоли на самых ранних стадиях развития, небольшие по размерам, которые обычно не определяются при рентгенологическом исследовании. ФГС с биопсией.


Методы хирургического лечения желчнокаменной болезни, показания к операции лапароскопическим методом, из минидоступа, традиционной лапаротомии. Ведение послеоперационного периода.

Лапароскопическая холецистэктомия
К показаниям для проведения ЛХЭ относят симптоматическую неосложненную ЖКБ, бессимптомно протекающую форму заболевания и холестероз желчного пузыря.
Операцию ЛХЭ проводят обычно под общим обезболиванием, добиваясь при этом глубокой релаксации брюшной стенки. Основными этапами эндоскопической операции являются: создание пневмоперитонеума, введение троакаров и инструментов, ревизия брюшной полости, выделение желчного пузыря из сращений, пузырного протока и пузырной артерии с последующим их клипированием и пересечением; выделение желчного пузыря из ложа печени и извлечение его из брюшной полости (иногда с использованием контейнера) и установка контрольного дренажа в подпеченочном пространстве. Для введения троакаров в брюшную полость производят дугообразный разрез длиной 1,52 см над или под пупком и три разреза длиной 56 мм в правом подреберье.

Холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа
Этот способ операции холецистэктомии состоит из открытого малого оперативного доступа с элементами эндохирургии. Операцию осуществляют с помощью комплекта инструментов, включающего в себя кольцевой ранорасширитель, шарнирные ретракторы-зеркала (изменяющие свою геометрию), осветительный прибор и электрокоагуляторы.
Для выполнения операции из мини-доступа производят вертикальный трансректальный разрез длиной 45 см в правом подреберье. Ретракторы-зеркала создают значительное по объему операционное пространство, позволяющее оперировать на глубине 520 см, визуально контролировать ход операции и свободно манипулировать инструментами. Изменяя положение ретракторов-зеркал и увеличивая тем самым операционное пространство в зоне интереса, можно производить не только изолированную холецистэктомию, но и расширить вмешательство: выполнить холедохолитотомию, холедохоскопию, сформировать супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз.
Применение мини-лапаротомного доступа при холецистэктомии целесообразно в тех случаях, когда имеются противопоказания к лапароскопическому вмешательству. Технология этой операции позволяет произвести удаление желчного пузыря при наличии воспалительной инфильтрации и спаечного процесса в зоне гепатодуоденальной связки; при ранее перенесенных лапаротомиях, когда можно ожидать спаяния органов брюшной полости с брюшной стенкой; при ожирении и внутрипеченочном расположении желчного пузыря. Мини-доступ предпочтителен у больных с сопутствующими заболеваниями сердечной и легочной систем, у которых нежелательно создавать напряженный пневмоперитонеум.

Холецистэктомия из открытого лапаротомного доступа
Удаление желчного пузыря из стандартного широкого лапаротомного доступа относится к категории травматичных вмешательств с повышенным риском развития осложнений. Несмотря на этот недостаток широкой лапаротомии, необходимость в ее применении остается при осложненном течении ЖКБ, когда требуется вмешательство на внепеченочных желчных протоках, а также в хирургии острого холецистита. Вынужденный переход на широкую лапаротомию возникает при операциях лапароскопических и из мини-доступа, если в ходе оперативного вмешательства возникают технические трудности или ятрогенные осложнения.


Митральный стеноз, клиника, диагностика. Показания и противопоказания к операции, методы хирургического лечения.

Частый приобретенный порок – порок ревматической этиологии. При незначительном стенозе больные могут не предъявлять жалоб. Прогрессирование сужения и повышение давления в малом КК сопровождаются одышкой, приступами сердечной астмы, кровохарканьем, слабостью, повышенной утомляемостью при физической нагрузке, сердцебиением. Объективно: признаки акроцианоза на лице, синюшный румянец на щеках. В проекции митрального клапана пальпируется диастолическое дрожание (кошачье мурлыканье). Аускультация: хлопающий I тон и щелчок открытия митрального клапана на верхушке, акцент II тона на легочной артерии. В проекции митрального клапана и на верхушке – диастолический шум, который может исчезать при появлении мерцательной аритмии (характерно для митрального стеноза). 1стадия – S отверстия 2-2.5см, клиники нет (операции не подлежит); 2ст- S 1.5-2 см – одышка при физической нагрузке (операция предотвращает прогрессирование процесса); 3ст- 1-1.5см – одышка в покое, при небольшой физической нагрузке одышка нарастает, присоединяется мерцательная аритмия, образование тромбов в предсердии, артериальные эмболии, фиброз легких (операция необходима) . 4ст – менее 1 см, признаки недостаточности кровообращения в покое и при малейшей физ.нагрузке (возможно проведение операции, но риск ее значительно возрастает, лекарственная терапия дает незначительный эффект). 5ст – необратимая, тяжелые дегенеративные изменения в паренхиматозных органах и миокарде (симптоматическое лечение).
ЭКГ – ось сердца отклонена вправо. ЭХОКГ – однонаправленное диастолическое движение створок митрального клапана, снижение общей экскурсии клапана, увеличение полости левого предсердия. УЗИ- определяют атриовентрикулярное отверстие, кальциноз створок и их подвижность. Rg – митральная конфигурация сердца (увеличение тени левого предсердия).
При отсутствии выраженных фиброзных изменений створок и кальциноза клапана выполняют закрытую митральную комиссуротомию (ЗМКТ) – в не осложненных случаях. В осложненных – пластическая операция в условиях искусственного кровообращения. Реконструктивные операции – восстановление створок и подклапанных структур. Протезирование митрального клапана.


Модификации резекции желудка. Показания и противопоказания к применению этих методов.

Бильрот 1. это сшивание культи желудка с дуаденум.
Бильрот 2 – культя желудка с еюналисом (гастроеюналис).
Бывают разные модиффикации типа конец в конец, малой петёй соединения или длинной, при которых может образовываться порочный круг или тому подобные осложнения.
Желудок удаляется на 2\3, а со стороны кишки пилорический сфинктер и небольшой отрезок самой кишки. Показания: рак ограниченный, кровоточащая язва желудка. Противопоказания: рак запущенных форм, др...


Незаращение артериального протока. Патофизиология, клиника, диагностика, лечение.

Открытый боталлов проток – сосуд, соединяющий аорту на границе ее дуги и нисходящей части с лкгочной артерией в зоне ее бифуркации или откождения левой ветви.
Клиника и диагностика: одышка, усиливающаяся при нагрузке, сердцебиение. Ребенок отстает в физическом развитии, часто болеет пневмонией. Цианоз при синдроме Эйзенменгера (резкая легочная гипертензия), над областью сердца выслушивается непрерывный систоло-диастолический "машинный" шум, ЭКГ - нормограмма или признаки гипертрофии левого желудочка. При стойкой легочной гипертензии – правограмма. Rg: усиление легочного рисунка, выбухание дуги легочной артерии, появление "ампутированных" артериальных ветвей. При зондировании сердца наряду с увеличением давления в правом желудочке и в легочной артерии в последней обнаруживают увеличение степени насыщения крови кислородом по сравнению с насыщением ее в полости желудочка. Аортография – попадание контраста в легочную артерию. Осложнения: подострый бактериальный эндокардит, аневризматическое расширение протока с последующим разрывом и кровотечением.
Лечение: только оперативное - из левостороннего трансторакального доступа. Артериальный проток выделяют, перевязывают двумя лигатурами и прошивают третьей лигатурой, которую накладывают между двумя первыми или прошивают с помощью специального аппарата. При широком протоке его пересекают, а концы ушивают обвивным швом В случае аортолегочного свища операцию производят в условиях искусственного кровообращения Дефект закрывают путем вшивания заплаты из синтетического материала после продольного разреза восходящей аорты.


Облитерирующий эндартериит. Этиология, патогенез. Клиника, стадии заболевания. Диагностика, дифференциальный диагноз. Принципы консервативного лечения. Хирургическое лечение. Профилактика. Трудоустройство больных

Облитерирующий эндартериит - воспаление внутренних оболочек артерий, чаще - нижних конечностей, проявляющееся сужением просвета артерий, тромбозом и нарушениями периферического кровообращения вплоть до развития ишемического некроза. Заболевание возникает преимущественно в возрасте 20-40 лет, но может наблюдаться в 15-16 лет, и реже начинается в пожилом возрасте. Болеют почти исключительно мужчины. Соотношение мужчин и женщин, примерно 1 : 9. Процесс локализуется в основном в дистальных артериях стопы и голени. Поражение, как правило,симметричное.
Этиология. Курение—индивидуальная повышенная чувствительность стенки сосудов к никотину. ОЭ носит аутоиммунный характер, то есть его развитие провоцируют собственные антитела, вырабатываемые организмом. Важным этиологическим фактором является переохлаждение, особенно связанное с повышенной влажностью климата (работа и проживание в неблагоприятных климатических условиях), эмоционально-психический фактор (стрессовые состояния, вызывающие спазм сосудов), злоупотребление алкоголем и пищей, богатой животными жирами.
Патогенез:
– Изменения гемодинамики в результате постепенного сужения и облитерации просвета средних и крупных артерий. Характерны разрастания внутренней оболочки артерий и последующий тромбоз
– Чаще поражение распространяется в проксимальном направлении. Тромбоз нередко возникает и в венах, сопровождающих артерию - болезнь Бюргера.
– Нервные стволы поражаются вторичным ишемическим невритом. Вокруг сосудов образуются плотные рубцы. Протяжённость облитерированных участков может значительно варьировать, от 2 до 20 см. В обход места окклюзии развиваются коллатеральные пути. Возможен спазм магистральных и коллатеральных сосудов.
Пять стадий облитерирующего эндартериита:
1: больной может пройти спокойным шагом 1 км до появления боли в икроножных мышцах;
2А: до появления боли пациент может пройти более 200 м;
2В: до появления боли пациент может пройти менее 200 м;
3: боли появляются в покое и при ходьбе до 25 м;
4: характеризуется появлением язвенно-некротических изменений пораженной конечности;
5- гангрена.
Клиническая картина:
– Перемежающаяся хромота - наиболее частый симптом. Возможны возникновение болей в покое и некроз тканей с появлением незаживающих язв
– Отсутствие пульсации на магистральных артериях нижних конечностей
– Другие симптомы: выпадение волос, изменение ногтевых пластинок, атрофия мышц поражённой ноги, побледнение кожи нижней конечности в поднятом состоянии и застойная гиперемия в опущенном положении.
Дифференциальный диагноз проводится с атеросклерозом сосудов нижних конечностей.
Оперативное лечение
– Показания к операции: боли в покое и язвенно-некротическая стадия ишемии нижних конечностей, а также выраженная перемежающаяся хромота при ПБ степени
– Противопоказания к операции: ИМ давностью менее 3 мес, недостаточность кровообращения III степени, выраженная лёгочная недостаточность, почечно-печёночная недостаточность. Возраст больного не может служить противопоказанием
– Реконструктивные операции на сосудах (например, шунтирование) при облитерирующем эндартериите применяют относительно редко. Чаще выполняют поясничную симпатэктомию, иногда регионарную периартериальную симпатэктомию. При развитии гангрены показана ампутация меньшего или большего сегмента конечности (зависит от уровня полной окклюзии сосудов).
Консервативное лечение: Лекарственная терапия: Спазмолитические средства (папаверин, но-шпа, галидор [бенциклан], андекалин, пентоксифиллин), Ганглиоблокаторы (бензогексоний, димеколин), Антиагреганты (например, дипиридамол), Никотиновая кислота, Витамины группы В, витамин Е, аскорбиновая кислота, Антигистаминные средства (дипразин, супрастин, тавегил). Физиотерапия (диадинамические токи, диатермия поясничной области, баротерапия, бальнеотерапия).
Прогноз при отсутствии лечения неблагоприятен. Через несколько лет после появления первых признаков ишемии нижних конечностей больные подлежат хирургическому лечению - ампутации конечности. Комплексное лечение часто замедляет, но не исключает дальнейшего прогрессирования патологического процесса...........................





Перейти к полному тексту работы



Смотреть похожие работы


* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.