На бирже курсовых и дипломных проектов можно найти образцы готовых работ или получить помощь в написании уникальных курсовых работ, дипломов, лабораторных работ, контрольных работ, диссертаций, рефератов. Так же вы мажете самостоятельно повысить уникальность своей работы для прохождения проверки на плагиат всего за несколько минут.

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ 

 

Здравствуйте гость!

 

Логин:

Пароль:

 

Запомнить

 

 

Забыли пароль? Регистрация

Повышение уникальности

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение уникальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения уникальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии и при повышении уникальности не вставляет в текст скрытых символов, и даже если препод скопирует текст в блокнот – не увидит ни каких отличий от текста в Word файле.

Работа № 90213


Наименование:


Реферат онкозаболевания у женщин

Информация:

Тип работы: Реферат. Предмет: Медицина. Добавлен: 13.07.2015. Сдан: 2015. Страниц: 24. Уникальность по antiplagiat.ru: < 30%

Описание (план):


Онкологическая патология выявляется у 0,27 % беременных. При беременности в 0,01—0,03 % случаев определяются злокачественные опухоли различных локализаций. Для рака шейки матки и молочной железы характерно наибольшее сочетание с беременностью (62 %). Частота сочетания широко распространенного рака желудка и прямой кишки -10,8 %, редко встречающихся сарком — 7,1 %, рак яичников -5,5 %, злокачественные лимфомы — 4,9 %, рак щитовидной железы — 2,4 %, злокачественные меланомы -1,9 %; другие злокачественные опухоли — 5,4 %. Принцип в акушерстве: «Сохранить ребенку мать, а матери ребенка» Биологическая особенность рака при беременности: Неуправляемый клеточный рост при злокачественной опухоли + Управляемый физиологический рост при беременности n Большие «вколоченные» опухоли могут создавать механические препятствия для естественных родов. n Инфицированные, распадающиеся опухоли шейки матки или прямой кишки являются возможной причиной гнойно-септических осложнений. n При феохромоцитоме надпочечников в родах возможны острое нарушение кровообращения, шок. n У больных с первичным и метастатическим раком печени описаны кровотечения, заканчивающиеся летальным исходом. n При опухолях мозга, особенно при локализации их в гипофизе, в родах нередко отмечается подъем внутримозгового давления с исходом в тяжелые неврологические расстройства. n У больных с острым лейкозом происходит нарушение свертывающей системы крови с развитием тяжелых послеродовых кровотечений, из которых 10 % являются причиной летальных исходов в 1-е сутки послеродового периода. В дальнейшем развиваются септические послеродовые заболевания. Таким образом, злокачественные опухоли неблагоприятно влияют на течение беременности и родов при распространенных стадиях. При нераспространенных формах рака такого влияния не прослеживается. n Выявлена связь заболеваемости раком шейки матки с относительно большей сексуальной свободой (Бразилия) и низкой половой гигиеной (Индия), раком эндометрия — с высоким экономическим уровнем (так называемыми болезнями цивилизации), раком яичников — с этническими (ге-нетическими) факторами. n Сексуальная свобода при низком экономическом уровне обычно сочетается с большим количеством беременностей и родов, а высокий экономический уровень приводит не только к эндокринно-обменным нарушениям в связи с условиями жизни и питания, но и к стремлению контролировать фертильность. n Понятие «прогрессия опухолей» было введено L. Foulds (1976) для обозначения необратимых скачкообразных качественных изменений в опухоли, происходящих в процессе ее эволюции. На уровне генома — это многоступенчатая активация протоонкогенов и (или) инактивация или утрата генов, тормозящих развитие опухолей. На хромосомном уровне — это анэуплоидия, полиоплои-дия, появление маркерных хромосом или их утрата. На клеточно-тканевом — это клональная экспансия инициированных клеток со все большей их атипией, инвазивным ростом и метастазированием (Турусов В. С, 2000). n Высокая или низкая фертильность, влияя на скорость неопластической трансформации, может играть роль кофактора канцерогенеза в органах репродуктивной системы. n Высокая фертильность ассоциируется с риском развития РШМ и некоторых форм РЯ, а низкая — с риском развития РЭ, РМЖ и РЯ. Таким образом, представленная выше схема применительно к гинекологическому раку может иметь следующий вид. n R. Doll и R. Peto (1981), при процентном распределении установленных причин развития рака в США 7% (четвертое место после факторов, связанных с диетой, курением и инфекцией) приходится на факторы, связанные с сексуальным поведением и репродукцией.
РШМ
n Заболеваемость - 10,8 на 100 000 женщин n Летальность — 5 на 100 000 женщин n Несвоевременность диагностики – причина гибели 4 – 5 женщин на 100 000 женщин n При беременности РШМ занимает 1-е место среди злокачественных заболеваний – 0,17 – 4,1% В мире используют две классификации РШМ: по системе FIGO (Международной федерации акушеров и гинекологов) и по системе TNM, в которой распространённость поражения регистрируют на основании клинического исследования, включающего все виды диагностики. Нулевой стадии FIGO соответствует РШМ Tis по системе TNM — преинвазивная карцинома.
Сравнительная характеристика классификаций TNM и FIGO. Первичная опухоль
Стадия по TNM Шейка матки FIGO
Tis In situ 0
T1 Ограничена маткой I
Tla Диагностируется только микроскопически IA
T1a1 Глубина <3 мм, ширина <7 мм IAI
T1a2 Глубина >3-5 мм, ширина <7 мм IAII
T1b Клиническая и гистологическая картина в большей степени выражена, чем при Т1а2 IB
Т1b1 <4 см IBI
T1b2 >4 см IBII
T2 Ограничена маткой без перехода на стенки таза или ниж-нюю треть влагалища II
T2a Нет параметриев IIА
T2b Параметрии IIВ
T3 Переход на нижнюю треть влагалища/стенки таза/гидро-нефроз III
T3a Нижняя треть влагалища IIIA
T3b Стенки таза/гидронефроз IIIB
T4 Переход на слизистую мочевого пузыря/слизистую пря-мой кишки/за пределы таза IVA
M1 Отдалённые метастазы IVB
При РШМ преобладает лимфогенный путь метастазирования, регионарные зоны метастазирования: - наружные и внутренние подвздошные, - обтураторные, - общие подвздошные, - поясничные парааортальные лимфатические узлы Классификация рака шейки матки. Поражение регионарных лимфатических узлов
Стадия поTNM Стадия по FIGO Характеристика
NX Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены
N0 Не выявлено изменений в регионарных лимфатических узлах
N1 Выявлены метастазы в регионарных лимфатических узлах
Стадия по TNM Стадия по FIGO Характеристика
MX Отдалённые метастазы не могут быть оценены
МО Нет признаков отдалённых метастазов
М1 IVB Есть отдалённые метастазы
Гистологические типы РШМ
Для определения лечебной тактики и прогноза заболевания важно определение гистологической структуры опухоли. В 85% случаев выявляют плоскоклеточную форму, в 20-25% — ороговевающий рак (зрелая форма), в 60-65% — неороговевающий рак (средняя степень зрелости), в 10-15% — низкодифференцированный рак (незрелая форма). В эндоцервиксе в 15-20% случаев выявляют аденокарциному. Светлоклеточную, мукоэпидермоидную, мелкоклеточную (редкие формы РШМ) выявляют у 1-1,5% пациенток. Основное проявление прогрессии опухоли – снижение дифференцировки n Недифференцированный рак выявляется в 2 раза чаще у беременных, чем у небеременных n Глубокая инвазия опухоли n В 73% при РШМ I ст, оперированных во время или непосредственно после беременности, глубина инвазии в строму превышает 1 см (у небеременных не превышает 30%) n Метастазы в регионарные лимфатические узлы в 2 раза чаще при беременности n Способность к метастазированию реализуется в I триместре n Во II – III нарастает степень поражения лимфатического аппарата n При РШМ возможно кровотечение n В I триместре расценивается как начавшийся самопроизвольный аборт n Во II и III триместрах – как предлежание плаценты или ПОНРП Клиническая картина обусловлена n Формой роста опухоли (экзофитная, эндофитная, смешанная, язвенно-инфильтративная) n Стадией заболевания n Вариантом распространения (влагалищный, маточный, параметральный, метастатический) Диагностика n Бели (водянистые, сукровичные, «гилостный» запах) n Кровотечения (контактные, при физическом напряжении) n Боли n Нарушение функции соседних органов n Ухудшение общего состояния На любом сроке беременности показано: n Осмотр в зеркалах n Ректовагинальная и ректальная пальпация n Мазки с поверхности влагалищной части ш/матки и ц/канала Лабораторная диагностика n Онкоцитология (при 0 – Iа ст нет видимых изменений) n Проба Шиллера + биопсия йоднегативных участков n Digen-test (определение числа единиц ВПЧ – молекулярно-генетическая диагностика) Инструментальные методы (по показаниям на любом сроке беременности) n Инцизионная биопсия (только в стационаре) n Кольпоскопия (операционный микроскоп, прицельная биопсия) n Выскабливание или аспирация эндоцервикального канала n Цистоскопия n Конусовидная биопсия (при позитивной цитологии и отсутствии видимых изменений) Скрининг n Онкоцитология экто- и эндоцервикса n Диагностируется у 0,34% n Частота преинвазивного рака – 0,31% n Частота инвазивного рака – 0,04% Дифференциальная диагностика n Эктопия n Эктропион n Цервицит n Показана консультация онколога ЛЕЧЕНИЕ РШМ
Лечение при РШМ in situ
n I триместр: прерывание беременности, конусовидная эксцизия ШМ n II – III триметры: диагностическое кольпоскопическое и цитологическое наблюдение; через 2-3 мес. после родоразрешения – конусовидная эксцизия ШМ
Пре- и микроинвазивный РШМ
При желании иметь детей возможно функционально-щадащее лечение: n Электроконизация n Криодеструкция n Ножевая, лазерная ампутация ШМ n Радиоволновая хирургия (аппараты «Сургитрон», «Визалиус») Радиоволновая хирургия n нетравматический метод разреза и коагуляции мягких тканей без их разрушения n Эффект разреза – тепло при контакте электрода (высокочастотные радиоволны) + мягкие ткани n Точечное нагревание испаряет клетку n Для обезболивания применяют внутривенный наркоз кетамином. n Послеоперационные осложнения немногочисленны и возникают редко n Беременность и роды не оказывают неблагоприятного влияния на течение основного заболевания. n Диспансерное наблюдение после функционально-щадящего лечения начальных форм РШМ:
• в 1-й год — обследование не менее 6 раз
• во 2-й год — 4 раза
• в последующем — 2 раза в год
Лечение РШМ зависит от стадии заболевания и срока беременности n Iа ст. в I или II триместрах или после родов - экстирпация матки с верхней третью влагалища; n Ib ст. в I или II триместре или после родов - расширенная экстирпация матки; в послеоперационном периоде при глубокой инвазии и регионарных метастазах — дистанционное облучение; n Ib ст. в III триместре — проводится КС с последующей расширенной экстирпацией матки, в послеоперационном периоде проводится дистанционная лучевая терапия; n II а ст. в I, II или III триместре — расширенная экстирпация матки с последующим дистанционным облучении n II а ст. в послеродовом периоде - предоперационное облучение, расширенная экстирпация матки и проведение дистанционного облучения в послеоперационном периоде при глубокой инвазии и регионарных метастазах; n II b ст. в I триместре или после родов — сочетанное лучевое лечение (внутриполостное и дистанционное), при этом лечение в I триместре начинают с искусственного прерывания беременности при II и III стадиях заболевания; n II b ст. во II или III триместре, проводится КС и сочетанное лучевое лечение в послеоперационном периоде по вышеизложенной схеме; n III ст. в I триместре и после родов — лечение начинают с сочетанно-лучевой терапии; n III ст. во II или III триместре — лечение начинают с операции КС с последующей сочетанной лучевой терапией Сроки и методы родоразрешения n Планировать наступление беременности не ранее чем через 2 года после функционально-щадящего лечения n Ведение родов через естественные родовые пути не противопоказано (родоразрешение путем КС осуществляется только по акушерским показаниям) n Отмечается повышение частоты невынашивания беременности и преждевременных родов по сравнению со здоровыми женщинами n Наблюдается более высокий уровень ПС (11%). Оценка эффективности лечения n Частота рецидивов после органосохраняющего лечения начальных форм РШМ — 3,9%, n Частота рецидивов в популяции — 1,6-5,0%. n Частота наступления беременности после органосохраняющего лечения начальных форм РШМ от 20 до 48,4%. n После органосохраняющего лечения возможно развитие следующих осложнений:
• Бесплодие
• Невынашивание беременности (ИЦН)
• Ранение мочевого пузыря, мочеточника и кишки
Прогноз n При выполнении полного комплекса диагностических мероприятий возможно поставить диагноз предракового состояния и начальных стадий на O – I ст. в 90 – 95%. n Беременность является неблагоприятным фактором прогноза РШМ n Начиная со II триместра беременности промедление с лечением ухудшает прогноз заболевания на 5% каждый месяц В целях систематизации учета и диспансерного наблюдения все онкологические больные подразделяются на
4 клинические группы: n Группа 1-а — больные с подозрением на рак; n Группа I-б — больные с предопухолевыми заболеваниями; n Группа II — больные злокачественными опухолями, подлежащие специальному лечению; n Группа II -а — больные злокачественными опухолями, подлежащие радикальному лечению; n Группа III — больные злокачественными опухолями, прошедшие радикальное и специальное лечение; n Группа IV — больные с далеко зашедшим опухолевым процессом, подлежащие симптоматическому лечению. (СПРАВОЧНИК ПО ОНКОЛОГИИ под ред. акад. РАМН Н.Н.Трапезникова и проф. И.В. Поддубной /Онкоцентр РАМН/Справочная библиотека врача. Выпуск 4. М.,КАППА,1996, Стр. 50)
Рак тела матки
n Рак тела матки (РТМ) — злокачественная опухоль слизистой оболочки тела матки. n СИНОНИМЫ: Рак эндометрия, аденокарцинома эндометрия. n КОД МКБ-10: D07.0 Злокачественные новообразования эндометрия.
Эпидемиология РТМ
n Заболеваемость раком тела матки увеличилась на 55% n Занимает 1-е место среди злокачественных новообразований женской половой сферы n РТМ + беременность встречается редко: значительное снижение генеративной функции при РТМ влияние прогестерона, препятствующего развитию атипической гиперплазии и рака эндометрия, при беременности Основные причины, влияющие на увеличение заболеваемости РТМ: n e продолжительность жизни женщин; n e количества женщин с нейрообменно-эндокринными нарушениями n при избытке массы тела n до 15 кг риск РТМ e в 3 раза, n до 25 кг — в 10 раз; n при СД — в 3 раза; n неадекватное использование гормональных препаратов с высоким содержанием эстрогенов (при длительном приёме эстрогенов риск возникновения РТМ e в 10–15 раз, n при приёме тамоксифена — в 8 раз). ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА n Беременность 12 нед. Состояние после гормонального лечения рака тела матки, IА стадия.
Классификация рака тела матки (TNM и FIGO)
Категории по системе TNM Стадии по FIGO Характеристика
Тх - Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
ТО - Первичная опухоль не определяется
Tis 0 Преинвазивная карцинома (карцинома in situ)
Т1 I Опухоль ограничена телом матки
Т1а IA Опухоль ограничена эндометрием
T1b IB Опухоль распространяется не менее, чем на половину толщины миометрия
Т1с 1С Опухоль распространяется более, чем на половину толщины миометрия
T2 II Опухоль распространяется на шейку матки, но не за пределы матки
Т2а ПА Вовлечён только эндоцервикс
Т2Ь ИВ Инвазия стромы шейки
тз III Местное и/или регионарное распространение опухоли
ТЗа IIIA Опухоль вовлекает серозную оболочку и/или яичник (прямое распространение или метастазы); раковые клетки в асцитической жидкости или промывных водах
ТЗЬ IIIB Опухоль распространяется на влагалище (прямое распространение или метастазы)
N1 NIC Метастазы в тазовые и/или парааортальные лимфатические узлы
Т4 IVA Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря и/или толстой кишки
М1 IVB Отдалённые метастазы (исключая метастазы во влагалище, серозную оболочку таза и яичник, включая метастазы во внутриабдоминальные лимфатические узлы, кроме парааортальных и/или паховых)
Примечание. Буллёзного отёка недостаточно для отнесения опухоли к стадии Т4.
Особенности ведения больных в послеоперационном периоде
n Положение о нежелательности беременности в ближайшие 3–5 лет после лечения злокачественной опухоли может быть изменено в отношении преинвазивного рака тела матки n Беременность характеризуется выраженным прогестероновым влиянием на эндометрий U препятствует возникновению рецидивов рака эндометрия n Частота рецидивов после гормонального лечения РЭ IА стадии составляет 10,5%. Для сравнения частота рецидивов в популяции — 10,0–26,6%. n Частота наступления беременности после функционально-щадящего лечения РЭ IА стадии составляет 52,6%.
СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
При наступлении беременности после лечения АГЭ или РЭ родоразрешение проводят в зависимости от акушерской ситуации
Рак молочной железы
n РМЖ, возникший на фоне беременности, лактации либо в течение первого года после завершения беременности, обозначают термином «РМЖ, ассоциированный с беременностью n Carcinoma mamma.
Эпидемиология
n Ежегодно в мире выявляют более 1 млн новых случаев РМЖ, n К 2010 г. до 1,5 млн. n В России РМЖ занимает первое место по частоте среди всех злокачественных новообразований у женщин. n Ежегодно регистрируют более 46 тыс. новых случаев РМЖ. n ? 1 из 10 женщин на протяжении жизни заболевает РМЖ n Смертность = ? заболеваемости РМЖ n При беременности РМЖ занимает 2- е место по частоте (после РШМ) n На 3000 беременностей – 1 случай РМЖ n 3% РМЖ диагностируется во время беременности
Клиническая классификация первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов (Международный противораковый союз, 6-е издание. Перевод и редакция проф. Н.Н. Блинова).
Оценка размеров первичной опухоли (Т):
Т0 — нет признаков первичной опухоли;
Тх — оценка первичной опухоли невозможна;
Tis — карцинома in situ; внутрипротоковая карцинома, дольковая карцинома in situ или поражение соска (болезнь Педжета);
Т1 — опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении;
Т1mic — микроинвазия; опухоль 0,1 см или менее 1 см в наибольшем измерении;
Т1а — опухоль более 0,1 см, но менее 0,5 см в наибольшем измерении;
Т1Ь — опухоль более 0,5 см, но менее 1 см в наибольшем измерении;
Т1с — опухоль более 1 см, но менее 2 см в наибольшем измерении;
Т2 — опухоль более 2 см, но менее 5 см в наибольшем измерении;
Т3 — опухоль более 5 см в наибольшем измерении;
Т4 — опухоль любого размера, прорастающая грудную стенку и кожу;
Т4а — прорастание грудной стенки;
Т4Ь — отёк (включая симптом «лимонной» корки) или изъязвление к молочной железы;
Т4с - сочетание Т4а и T4b;
T4d — воспалительный РМЖ.
Поражение регионарных лимфатических узлов (N):
Nx (если лимфатические узлы нельзя исследовать по какой-либо причине),
N0 (регионарные лимфатические узлы не пальпируются),
N1 (метастазы в ипсилатеральные подмышечные лимфатические узлы, при этом последние подвижны),
N2 (метастазы в ипсилатеральные подмышечные лимфатические узлы, которые неподвижно фиксированы друг с другом или с окружающими тканями),
N3 (метастазы в надключичные подключичные лимфатические узлы на стороне поражения, метастазы в окологрудинные лимфатические узлы на стороне поражения).
Отдалённые метастазы (М):
Мх (наличие отдалённых метастазов оценить можно),
М0 (отсутствие метастазов),
M1 (есть отдалённые метастазы; уточнение локализации в конкретном органе — лёгком, костях, печени, мозге и т.д.).
Стадии РМЖ:
0 — (TisN0M0);
I — (Т1N0M0)
IIA — (T1N1M0; T2N0M0)
IIB — (T2N1M0; T3N0M0);
IIIA — (T1N2M0; T2N2M0; T3N1M0; T3N2M0)
IIIB — (T4N0M0; T4N1M0; T4N2M0;);
IIIС — (любая T N3M0);
IV (любая Т любая N М1).
Диагностика РМЖ n У 40 — 45% — в анамнезе лечение лактационного мастита n Длительный период наблюдения опухоли n В 82% — самоопределение в I триместре n 1/3 – при беременности не обращаются за помощью n ? при подозрении на РМЖ – отказываются от дообследования n Отсрочка лечения на 2 – 3,5 месяцев n При задержке лечения на 1 мес. – риск mts в подмыш. л/у C 0,9%, на 6 мес. – C на 5,1% n Клинико-лабораторные показатели не отличаются от здоровых женщин n Уровень гормонов крови сответсвует сроку беременности n Маммография негативна для плода, в 25% — ложноотрицательный результат при Б. n УЗИ – наиболее приемлем; в 97% позволяет четко отдифференцировать кистозные и солидные образования n МРТ – не несет радиоактивного компонента – допустим при Б. но, Гадобутрол не рекомендован при Б. n Цитологическое и гистологическое исследование Скрининг n Считается рациональным проводить УЗИ МЖ в n 10 – 14 n 20 – 24 n 32 – 34 недели Дифференциальная диагностика n Мастит n Фиброаденома n Листовидной опухолью n Галактоцеле n Липомой n Лимфомой n Гамартомой n Саркомой n Туберкулезом Пример формулировки диагноза n Рак правой молочной железы T2NoMo (II стадия). Беременность 24 недели. Лечение Зависит от стадии заболевания, но не от срока беременности n I вариант (выбор женщины) – лечение после родов (неблагоприятный прогноз) n II вариант – немедленное завершение беременности и проведение лечение в объеме, адекватном для стадии опухолевого процесса n III вариант (в мировой практике) – лечение без прерывания беременности (хирургическое, лекарственное) Немедикаментозное лечение n Лучевая терапия противопоказана- тератогенные свойства для плода n При стандартной дозе 5000 рад (50 Гр) плод получает нагрузку 3,9 – 15 Рад (0,039 – 0, 15 Гр) в I триместре и 200 Рад (2 Гр) к концу беременности n Пороговая повреждающая доза для плода в I и II триместрах – 10 Рад (0,1 Гр) n Доза от 10-15 Рад приводит к дефектам развития, нарушениям ЦНС n Доза 50 – 200 Рад к задержке развития n Доза 100 – 250 Рад – к уродствам Медикаментозно лечение n При проведении ХТ в I триместре – наиболее высокий риск развития уродств плода (ВПР 10 – 20%, C частота спонтанных абортов) n ХТ в II – III – преждевременные роды, миелосупрессия у матери и плода, мертворождение n Нет отдаленных результатов для детей n Тамоксифен противопоказан Хирургическое лечение n Основной метод лечения n В сочетании с обезболиванием не опасны для матери и плода n Радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц – оптимальный объем при I, II ст. в III триместре – не нуждаются в ХТ n Органосохраняющие операции требуют ХТ – не рекомендовано при беременности n При отказе от радикального хир. лечения требует полихимиотерапии со II триместра + ЛТ в раннем послеродовом периоде Показание к госпитализации в онкологический стационар n Согласие женщины n Необходимо заключение акушера-гинеколога о сроке беременности, объективная оценка состояния плода, предоставление заключения о противопоказания к к различным методам лечения
Выбор срока и метода родоразрешения n При местнораспространенном РМЖ (IIIA, IIIB, IIIC), при отёчно-инфильтративной форме рака и при IV стадии – на первом этапе прерывание беременности n В III триместре – индуцированные роды в 34 недели Прогноз n Выживаемость РМЖ, ассоциированного с беременностью, имеет худший прогноз, чем РМЖ в целом n Вопрос об установлении инвалидности решается после завершения оплачиваемого отпуска по беременности и родам
Опухоли яичников. Рак яичников
n Статистические сведения о частоте опухолей яичников в женской популяции касаются только их злокачественных форм. n рак яичников занимает третье место после рака тела и шейки матки, составляя около 30% злокачественных опухолей женских половых органов n Среди всех злокачественных новообразований у женщин рак яичников по частоте занимает седьмое место (4-6%). n По показателям смертности рак яичников опережает рак тела и шейки матки, занимая пятое место среди причин смерти от всех опухолей у женщин. n До настоящего времени в онкологические стационары поступает более 70% больных раком яичников с распространенными стадиями (III-IV), при котором радикальное и эффективное лечение невозможно. n Ежегодно в мире регистрируется более 165 000 новых случаев рака яичников и более 101 000 женщин погибает от прогрессирования заболевания. n В России от рака яичников погибает 49-56% всех онкогинекологических больных. n За последние 10 лет прирост заболеваемости в России составил 11,9%. n Основныме факторы по увеличению заболеваемости РЯ: влияние окружающей среды n Питание n Социально-экономические условия n Генетическая предрасположенность) n Из-менени репродуктивного статуса: раннее наступление менархе (до 12 лет) увеличивает вероятность развития рака яичников в 5,3 раза, первичное бесплодие — в 4,1 раза, отсутствие родов — в 2,4 раза, поздняя менопауза — в 2,4 раза (Я.В. Бохман,1989). n Пик заболеваемости отмечается между 60 и 70 годами. В Москве в последние годы отмечен сдвига этого пика на 10 и более лет назад (к 45-50 годам). n Риск заболеть раком яичников на протяжении жизни составляет 1,5%, одна из 100 женщин может умереть от этого заболевания. n 2-е место по частоте среди гинекологического рака при беременности n развивается у одной из 100 женщин. n Сочетание с беременностью не более, чем 1: 25 000 n 3% от всех опухолей яичников, оперированных во время беременности В проблеме «рак и беременность» особенно актуальны сочетания беременности и злокачественных эпителиальных опухолей яичников как наиболее агрессивных и прогностически неблагоприятных новообразований На прогноз опухолевого заболевания яичников у беременных помимо степени его злокачественности оказывают влияние: n распространенность новообразовательного процесса и n исходное общее состояние больной. n Ускорения роста опухоли не отмечено преимущественно у больных с высокодифференцированным раком щитовидной железы и лимфогранулематозом (Е. А. Валдина, Р. И. Вагнер, Е. А. Чихарина, 1981) На клиническое течение опухоли яичников беременность оказывает неблагоприятное влияние.
Этиопатогенез
• Этиопатогенез опухолей яичников окончательно не изучен
• Наибольшая частота в индустриальных странах
• В молодом возрасте развиваются преимущественно герминогенные образования: нарушения в развитии зародышевой клетки на различных этапах онтогенеза под влиянием неблагоприятных факторов.
В развитии гранулезоклеточных опухолей отмечена связь с гиперстимуляцией яичников кломифенцитратом или гонадотропинами при лечении бесплодия. Среди эпителиальных опухолей у молодых женщин в 2 раза чаще встречаются высокодифференцированные формы неоплазий. В возрасте старше 30 лет чаще встречаются эпителиальные опухоли яичников, развивающиеся в уже сформировавшейся гонаде. Существуют гипотезы возникновения опухолей яичников Гипотеза возникновения опухолей гонад вследствие гиперактивности гипоталамо-гипофизарной системы, результатом чего является хроническая гиперэстрогения. Эстрогены непосредственно не приводят к опухолевой трансформации клетки, но создают условия, при которых резко повышается вероятность возникновения рака в эстрогенчувствительных тканях. Гипотеза возникновения рака яичников на фоне «непрекращающейсяовуляции». По данной теории при каждой овуляции происходит травма мезотелия и при регенерации разошедшихся краев покрова могут возникнуть инвагинаты (нарушение нормальной архитектоники покрова). Именно в этих кистах — включениях, сформировавшихся из инвагинатов, — и происходит процесс метаплазии, что приводит к развитию злокачественных эпителиальных новообразований. Чем больше число овуляций, тем выше потенциальный риск отклонений в репаративных процессах, что ведет к злокачественной трансформации (Cassagrande J. T., Pike M. C., 1979). Беременность снижает риск возникновения рака яичников, а большое число беременностей обладает значительным защитным действием. Бесплодие же повышает риск развития рака яичников Препараты, стимулирующие овуляцию в течение 12 циклов, увеличивают этот риск в 2-3 раза. Использование оральных контрацептивов снижает риск возникновения рака яичников, в 2-3 раза, причем протективный эффект зависит от продолжительности приема и может сохраняться в течение 15 лет после прекращения использования препаратов. Гормональную зависимость рака яичников подтверждают осо-бенности менструальной и генеративной функции (раннее менархе, раннее или позднее наступление менопаузы, пониженная детородная функция, наличие рецепторов эстрогенов, прогестерона, ФСГ и ЛГ в опухолях яичников)(Gross T.P., 1994). Для рака яичников характерна высокая частота первично множественных опухолей с преимущественной локализацией в теле матки, молочных железах и толстой кишке. Сочетание опухолей яичников и рака молочной железы, рака тела матки, гиперпластических процессов в эндометрии позволяет отнести рак яичников к гормонозависимым опухолям и подтверждает роль эндокринно-обменных нарушений в патогенезе этого заболевания у больных с отягощенной наследственностью. Рак яичников — болезнь генома. В основе канцерогенеза лежит повреждение генетического аппарата половой или соматической клетки (геномные мутации), делающее эту клетку чувствительной к воздействию внешнесредовых канцерогенных факторов, способных запустить процесс малинизации. Наследственные опухоли — «семейный рак». Риск возникновения злокачественной опухоли для лиц, унаследовавших ген предрасположенности, в сотни раз превышает таковой общепопуляционный. Наследственные состояния, проявляющиеся раком яичников: семейный рак яичников, семейный рак яичников/рак молочной железы и синдром Линча II. Ответственными за возникновение наследственных форм рака молочной железы и рака яичников — гены BRCA 1 в хромосоме 17q 12-21 и BRCA 2 в хромосоме 13q 12. При спорадическом раке яичников риск возникновения заболевания составляет 1%, при наличии мутации гена BRCA 1 возрастает до 40-60%, при мутации гена BRCA 2 — до 20%. При семейном раке яичников риск развития заболевания зависит от числа ближайших родственников, заболевших ранее раком яичников. В семьях, где две родственницы первой степени родства заболевают раком яичников, заболеть рискует каждая вторая, т.е. риск равен 50%. При синдроме семейного рака яичников/рака молочной железы одновременно наследуются рак яичников и молочной железы. В таких семьях ближайшие родственницы заболевают раком молочной железы и раком яичников в молодом возрасте (до 50 лет). Степень риска заболеть раком этих локализаций также определяется числом заболевших родственниц различной степени родства. Кроме того, у женщин, с уже возникшим раком молочной железы или раком яичников, риск развития второй опухоли в 2-4 раза выше, чем в обычной популяции. При синдроме Линча II в семьях среди ближайших родственников отмечено возникновение аденокарцином различной локализации: рак толстой кишки, яичников, эндометрия, молочной железы, желудка и т.д. Риск возникновения рака яичников у женщины из такой семьи также зависит от числа ближайших родственниц, заболевших раком яичников, но в любом случае он в 2 раза выше, чем в обычной популяции. Комитет по гинекологической практике Американской коллегии акушеров и гинекологов по наблюдению женщин с высоким риском рака яичников рекомендует: 1) женщинам, планирующим в дальнейшем иметь детей, каждые 6 месяцев проводить влагалищное УЗИ, назначать оральные контрацептивы (хотя их профилактическое действие в данной группе не изучено). Если рождение детей в дальнейшем не планируется, то женщине предлагают профилактическую двустороннюю овариоэктомию; 2) профилактическую двустороннюю овариоэктомию выполняют при несомненном риске рака яичников. Величину риска устанавливают при медико-генетическом консультировании. Женщине объясняют, что операция не может полностью устранить риск злокачественной опухоли, поскольку после двусторонней овари-оэктомии возможно развитие первично-брюшинного рака. В на-стоящее время оценивается роль исследования гена BRCA 1 в группе высокого риска рака яичников; 3) тактика при синдроме Линча II такая же. Женщинам из семей, в которых имеется этот синдром, показаны: регулярная маммография, колоноскопия, аспирационная биопсия эндометрия (Гинекология по Э. Ноэлу). При спорадических опухолях яичников обнаружен высокий процент мутаций генов р53 (29-79%), повышенная экспрессия рецептора эпидермального фактора роста (9-17%), экспрессия генов Her 2/neu (16-32%) и активация гена Ki-ras.
• Механизм канцерогенеза рака яичников остается невыясненным,
• в онкогенезе частично определены пути передачи «сигналов» трансформации клеток,
• определены рецепторы факторов роста (RAS, АКТ-2, р13-киназы, EGF-K, ERB-B2),
• выделены гены-супрессоры (р53, DAB2, NOEY2, LOT1).
Группы повышенного риска по формированию рака яичника: женщины 1) с нарушением функции яичников (менструальной, детородной); 2) с кровотечениями в постменопаузе, не зависящими от патологического состояния матки. Эти женщины подлежат дополнительному обследованию в условиях стационара; 3) длительно находящиеся под диспансерным наблюдением по поводу «бессимптомной» миомы матки; с увеличенными яичниками в постменопаузе, хроническим воспалительным процессом 4) придатков матки, безуспешно леченным, с доброкачественными опухолями яичников. Эта группа женщин, в ведении которых наиболее часто встречаются диагностические ошибки, приводящие к позднему распознаванию злокачественных опухолей яичников. Так, при наличии рака яичников у 24% больных ошибочно ставится диагноз миомы матки, у 28% — воспалительного процесса придатков матки. Кроме того, необходимо помнить, что яичники у женщин в постменопаузе пальпироваться не должны. 5) ранее оперированные в пре- и постменопаузальном периоде по поводу доброкачественных опухолей матки и придатков с сохранением или резекцией одного или обоих яичников; 6) ранее оперированные по поводу рака молочной железы, желудочно-кишечного тракта и рака щитовидной железы, так как имеют двойной риск развития синхронного или метахронного рака. Кроме того, в яичники может метастазировать опухоль любой локализации; 7) с отягощенной наследственностью; 8) с осложнениями беременности (гестозы, инфекции), которые в дальнейшем могут привести к антенатальным поражениям фолликулярного аппарата яичников плода и создать в последующем риск развития рака яичников. Все женщины, относящиеся к вышеперечисленным группам, должны 2 раза в год подвергаться обследованию:
• ректовагинальный осмотр,
• ультразвуковое исследование органов малого таза с использованием трансвагинального датчика и цветового доплеровского картирования,
• определение опухолевого маркера СА 125 и
• по показаниям — пункция заднего свода влагалища с цитологическим исследованием пунктатов или смывов из малого таза.
Морфологическая классификация опухолей яичников
По особенностям гистогенеза и морфологическому строению опухоли яичников являются самой разнородной группой образований. В 1973 г. С.Ф. Серов и Р.Е. Скалли в сотрудничестве с Л.Г. Собиным предложили гистологическую классификацию опухолей яичников, на которую в модифицированном варианте (ВОЗ, 1996 г.) опираются онкогинекологи во мире. Согласно данной классификации опухоли яичников распределены на 11 групп.
1. Эпителиальные опухоли: а) серозные; б) муцинозные; в) эндо-метриоидные; г) светлоклеточные (мезонефроидные); д) опухоли Бреннера; е) плоскоклеточные; ж) смешанные эпителиальные опухоли; з) недифференцированные карциномы; и) не-классифицируемые эпителиальные опухоли [доброкачественные, пограничные (низкой степени злокачественности), злокачественные (высокой, средней и низкой степени дифференцировки)].
2. Опухоли стромы полового тяжа: а) гранулезо-стромально-клеточные; б) андробластомы; в) гинандробластомы; г) неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа.
3. Липидноклеточные (липоидноклеточные) опухоли.
IV. Герминогенные опухоли: а) дисгерминомы; б) опухоли эндо-дермального синуса; в) эмбриональные карциномы; г) полиэм-бриомы; д) хориокарциномы; е) тератомы; ж) смешанные герминогенные опухоли.
V. Гонадобластомы.
VI. Опухоли мягких тканей, неспецифичные для яичников.
VII. Неклассифицированные опухоли.
VIII.Вторичные (метастатические) опухоли.
IX. Опухоли неясного генеза.
X. Опухоли сети яичника.
Х1.Опухолевидные процессы.
Рис. 1 Иллюстрация из «Курса гинекологических операций», Wilhelm Liepmann (1913): «Удаленiе большой многополостной псевдомуцинозной кистомы. Положенiие съ приподнятымъ тазомъ», стр. 139. Рис. 2. Иллюстрация из «Курса гинекологическихъ операций», Wilhelm Liepmann (1913): «Справа киста яичника съ короткой ножкой. Слева ovarium gyratum. (Mesosalpinx сохраненъ)», стр. 146. Рис. 3. Иллюстрация из «Курса гинекологическихъ операций», Wilhelm Liepmann (1913): «Устройство ножки небольшой кисты яичника», стр. 145. Четкой этапности в метастазировании злокачественных новообразований яичников не существует.
Три основных пути распространения опухоли:
• имплантационный,
• лимфогенный
• гематогенный.
Пути метастазирования как правила зависят от: гистологической формы опухоли (для эпителиальных — характерно имплантационное метастазирование, для герминогенных – лимфогенное). Частота метастазирования зависит и от степени дифференцировки опухоли. Диагностика ? 70% больных раком яичников к моменту установления диагноза имеют III или IV стадию заболевания. Большинство опухолей яичников имеет малосимптомное течение заболевания на ранних стадиях. При наличии диссеминации злокачественных эпителиальных опухолей (рака) в брюшной полости клиника заболевания имеет стертый характер:«дискомфорт» со стороны желудочно-кишечного тракта, увеличение живота в объеме за счет асцита. Из-за механического действия опу-холи на окружающие органы появляются тупые ноющие боли в низу живота Возникает чувство распирания в животе Перекрут ножки опухоли, нарушение целостности ее капсулы обуславливают внезапную, острую боль. При запущенных формах рака яичников верхняя половина малого таза частично или полностью бывает заполнена конгломератом узлов опухоли, пальпируется увеличенный в размерах, опухолевоиз-мененный большой сальник, обнаруживаются метастазы в пупок, по брюшине заднего маточно-прямокишечного углубления. При распространении процесса на матку и маточные трубы появляются кровянистые выделения. Гранулезоклеточные опухоли яичников у девочек в пременархе стимулируют раннее половое созревание, у женщин репродуктивного возраста приводят к аменорее, а в постменопаузе вызывают кровяни-стые менструальноподобные выделения. Андрогенные опухоли яичников (опухоли Сертоли-Лейдига) сопровождаются вирилизацией. Опрос (наличие в анамнезе хронического, безуспешно леченного, воспалительного процесса придатков матки, множественной узловой миомы матки, нарушение менструальной функции, бесплодие, наличие онкологических заболеваний у близких родственников). Осмотр (внешний вид больной, цвет кожных покровов, размеры живота и состояние периферических лимфоузлов). Пальпация и перкуссия живота и грудной клетки (выявление свободной жидкости в брюшной и плевральной полостях): при раке яичников с наличием асцита в отлогих местах живота перкуторно определяется тупость, а в верхних отделах — тимпанит. При гигантской кистоме — обратное соотношение. Двуручное ректовагинальное исследование при очищенном кишечнике и опорожненном мочевом пузыре (одно- или двусторонние, плотные, бугристые опухоли, тело матки, в области дугласова пространства мелкобугристые образования). Цитиологическое исследование пунктата (выпот из брюшной и плевральной полостей, смыв или выпот из дугласова пространства (при пункции заднего свода влагалища), пунктаты из различных подозрительных или явно опухолево-измененных лимфатических узлов, аспират из полости матки) применяется для:
• морфологического подтверждения диагноза,
• контроля за эффективностью проводимого лечения,
• за длительностью клинической ремиссии у больных после успешного первичного лечения и активной преклинической диагностике заболевания.
Мазки-отпечатки во время операции (первичной или повторной лапаротомии) рекомен-дуется брать с мест наиболее частой локализации метастазов рака яичников (брюшины дугласова пространства, боковых флангов брюшной полости, нижней поверхности диафрагмы. По показаниям выполняется аспирационная биопсия и раздельное диагностическое выскабливание матки. УЗИ органов малого таза. Одностороннее или двухстороннее объёмное образование сбоку или позади матки, неправильной формы, с бугристой поверхностью солидно-кистозной структурой, многокамерное, с разрастанием тканевого компонента по внутренней капсуле. ЦДК. Выраженная васкуляризация наружной и внутренней капсулы яичников, а также тканевого компонента; «мозаичный» хаотичный низкорезистентный кровоток (ИР=0,2-0,4). УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Метастазы в печени, почках, лимфатических узлах — образования неправильной формы гипоэхогенной неоднородной структурой. Благодаря УЗИ определяли расположение, размеры, консистенцию, наличие изменений структуры патологически измененного органа, вовлечение окружающих тканей. Проводилось трансабдоминальное и трансвагинальное обследование. Ультразвуковые характеристики яичников: Объем яичника, площадь фолликула, число фолликулов, средний диаметр фолликулов. Пункция кистозных образований под УЗИ контролем с последующим цитологическим исследованием. Допплерометрия сосудов яичника. Определялись следующие показатели: индекс резистентности (ИР) = (МССК-КДСК)/МССК; пульсационный индекс (ПИ) = (МССК-КДСК)/ средняя скорость кровотока; МАС — максимальная систолическая скорость в артериях, где: МССК- максимальная систолическая скорость кровотока КДСК- конечная диастолическая скорость кровотока Показатели кровотока в стенках фолликулярных кистах яичников.
Фолликулярные кисты MAC ИР
12,4(4,2-18,1) 0,5 (0,49 — 0,58)
MAC — максимальная систолическая скорость в артериях. ИР — индекс резистентности. Показатели кровотока в лютеиновых кистах яичников (стенки).
Лютеиновые кисты MAC ИР
24.2(11,3-42,4) 0,43 (0,32 — 0,46)
Показатели кровотока в эндометриоидных кистах яичников (область ворот, стенки).
Эндометриоидные кисты MAC ИР
11,4(8,9-22,4) 0,54 (0,49 — 0,59)
Возможности ЦДК в дифференцировании злокачественных и доброкачественных ОЯ (по иатериалам журнала Диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии, № 1 (1994))
п Злокачдоброкач опухоли Диагностический критерий М ± ст или диапазон Чувст- Специфич-ность,% Прогностическая ценность Точ-ность,%
Автор, ссылка злокачественные доброкаче-ственные вительность,% положит.рез-та, % отриц. рез-та, %
1. Т. Bourne и соавт. 18 8/10 ПИ 0,3 0,9 3.2 7,0 — —
2. A. Kurjak и соавт. 680 56/624 ИР < 0,40 0,28- 0,40 >0,40 96 99,8 98 99,7 99
3. A. Fleisher и соавт. 43 1/32 ПИ < 1,00 0,8 (±0,6) 1,8 (±0,8) 100 83 73 100 100
4. Z. Weiner и соавт. 53 17/36 ПИ < 1,00 0,75 0,81 — 94 97 97 94
5. I. Timor-Tritsch и соавт. 80 13/67 ПИ 0,45 1,15 — — — —
6. М. Kawai и соавт. 24 9/15 ПИ < 1,25 0,93 (±0,65) 1,45 (±0,05) — - — 96
7. А. Тскау и соавт. 72 11/61 ИР < 0,60 ИР < 0,50 0,4 0,6 0,4—1,0 . 82 46 72 89 35 42 96 90 74 82
8. A. Kurjak и соавт. 83 29/54 ИР < 0,40 0,37 (±0,08) 0,62(х0,11) 90 95 96 95 —
9. P. Gaucherand и соавт. 52 ИР<0,50 100 89
10. М. Натори и соавт. 30 15/15 ПИ<1,00 80 67 71 77
11. G. Zanetta и соавт. 60 23/37 ИР < 0,56 ПИ<1.00 0,49 0,79 0,79 1,45 87 95 94 89 91 91
12. V. Schneider и соавт. 55 16/39 ИР < 0.80 — 93,8 56,4 46.8 95,7
n Обзорный снимок брюшной полости позволяет выявить при наличии опухоли, дающей контрастное изображение: участки кальцинатов при длительно существующей миоме матки, дермоидных кистах, в которых содержатся зубы, мелкие косточки и другие включения. n При рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной клетки можно обнаружить наличие свободной жидкости в плевральных полостях (даже в небольшом количестве) и метастазы в легкие, что помогает уточнить степень распространенности процесса. n Рентгенологическое исследование желудка и толстой кишки или эндоскопическое (фиброгастроскопия, колоноскопия) позволяет исключить метастатический характер опухоли яичников и уточнить взаимоотношение кишки с опухолью (наличие прорастания опухоли в кишку). n Экскреторная урография дает возможность судить о состоянии мочевыделительной системы, так как большие опухоли могут сдавливать мочеточники. Кроме того, по положению мочеточников можно судить о состоянии забрюшинных лимфоузлов. n С целью углубленной диагностики (по показаниям) может быть произведена рентгеновская компьютерная томография, если эхография не дает четкого представления о степени распространенности опухолевого процесса. Благодаря серийным исследованиям с высокой вероятностью (чувствительность 80-85%) возможно выявление метастазов в печени, большом сальнике, брыжжейке кишки, забрюшинных лимфатических узлах. Однако дифференциальная диагностика опухолевых и гнойно-воспалительных процессов в малом тазу нередко бывает затруднительной. n Магнитно-резонансная томография является более совер-шенным методом лучевой диагностики для оценки степени распространения злокачественного опухолевого процесса. В отличие от компьютерной томографии, получение изображений возможно в различных проекциях, что важно для выявления прорастания опухоли в соседние органы — в прямую кишку, мочевой пузырь. Другим преимуществом этого метода по сравнению с компьютерной томографией является меньшая лучевая нагрузка. Ограничением к использованию компьютерной и магнитно-резонансной томографии является высокая стоимость аппаратуры. n По показаниям, для уточнения степени распространения опухолевого процесса, возможно выполнение цистоскопии и ректоро-маноскопии. n Лапароскопия (диагностическая, лечебно-диагностическая, контрольная) — ведущий метод диагностики опухолей яичников, позволяет провести первичную диагностику некоторых опухолей яичников и матки, дифференциальную диагностику патологических процессов в маточных трубах, яичниках, матке и смежных органах, уточняющую диагностику, дающую возможность более четко определить локализацию, размеры, анатомическую форму опухоли и при взятии биопсии из опухоли и различных участков брюшины — ее гистологическое строение и степень распространения (метастатическое поражение брюшины). При доброкачественных опухолях лапароскопический доступ обеспечивает возможность выполнения любого объема оперативного вмешательства. Лапароскопия производится в качестве контроля над полнотой клинической ремиссии после химиотерапии. n ЭГДС, колоноскопию (ректороманоскопию), УЗИ молочных желёз, маммографию необходимо проводить для исключения метастатических поражений яичников из органов ЖКТ (метастазы Крукенберга) и молочных желёз. Лабораторное исследование n Коагулограмма: гиперкоагуляция (фибриноген >4 мкмоль/л, протромбин 0,8- 1,05 мкмоль/л, активированное парциальное тромбопластиновое время 24 0 39 с n Биохимигеский анализ крови: гипопротеинемия (общий белок <60; n СА-125, СА-19-9 (<35МЕ/мл), СА-72-4 (<18МЕ/мл) превышает нормальные показатели в 3-10 раз. Опухолевые маркеры Наибольший интерес представляют опухолевые маркеры, к ко-торым относятся: - онкофетальные и онкоплацентарные антигены (РЭА — раково-эмбриональный антиген, АФП — альфа-фетопротеин, ХГ — хори-онический гонадотропин, ТБГ — трофобластический бета-глобулин); - опухолеассоциированные антигены (СА 125; СА 19,9; СА72-4); - ферменты (ПЩФ — плацентарная щелочная фосфатаза, НСЕ -нейронспецифичная энолаза, являющаяся маркером опухолей АПУД-системы); - гормоны (кальцитонин, эстрадиол, пролактин, ТТГ — тиреотроп-ный гормон); - продукты онкогенов (BRCA 1,2, р53); у носительниц генов BRCA к 60 годам частота возникновения рака яичников достигает 70%; этот факт многие авторы предлагают использовать в качестве генетического скрининга; ген р53 является супрессором опухоли, его мутация приводит к безудержному росту новообразования; - белки острой фазы (ферритин, С-реактивный белок, PEA); - биологически активные пептиды (простагландины, гликозаминг-ликаны, M-CSF — макрофагальный колониестимулирующий фактор) . Все представленные выше методы диагностики злокачественных опухолей яичников должны быть использованы в комплексе, и последовательность их применения зависит от информативности каждого предыдущего метода. Стадирование (клиническая классификация) С целью выбора правильной тактики лечения больных раком яичников необходимо определить степень распространенности опухолевого процесса. Стадирование осуществляется на основании данных клинического обследования после подтверждения диагноза морфологически. Рак яичников TNM клиническая класификация (2003)
TNM FIGO
тх Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
то Первичная опухоль не определяется
Т1 I Опухоль ограничена яичниками
Т1а IA Опухоль ограничена одним яичником, капсула не поражена, нет опухолевого разрастания на поверхности яичника, нет опухолевых клеток в асците или смыве из брюшной полости
Т1Ь IB Опухоль ограничена двумя яичниками, капсула не поражена, нет опухолевого разрастания на поверхности яичника, нет опухолевых клеток в асците или смыве из брюшной полости
Т1с 1С Опухоль ограничена одним или двумя яичниками, сопровождается разрывом капсулы, наличием опухолевого разрастания на поверхности яичника, наличием злокачественных клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости
Т2 II Опухоль поражает один или два яичника с распространением на таз
Т2а IIА Распространение и/или метастазирование в матку и/или одну или обе трубы, нет опухолевых клеток в асците или в смыве из брюшной полости
Т2Ь IIВ Распространение на другие ткани таза, нет опухолевых клеток в асците или в смыве из брюшной полости
Т2с IIС Распространение в тазу (2а или 2Ь) с наличием опухолевых клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости
ТЗи/или N1 III Опухоль поражает один или оба яичника с микроскопически подтвержденными внутрибрюшинными метастазами за пределами таза и/или метастазами в регионарных лимфатических узлах
ТЗа IIIA Микроскопически подтвержденные внутрибрюшин-ные метастазы за пределами таза
ТЗЬ IIIB Макроскопически внутрибрюшинные метастазы за пределами таза до 2 см в наибольшем измерении
ТЗси/или N1 IIIC Внутрибрюшинные метастазы за пределами таза более 2 см в наибольшем измерении и/или метастазы в регионарных лимфатических узлах
М1 IV Отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшинные метастазы)
Примечание: Метастазы в капсулу печени классифицируются как ТЗ/стадия III, метастазы в паренхиме печени классифицируются как М1/ стадия IV. Позитивные цитологические находки в плевральной жидкости как М1/ стадия IV.
ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ По морфологическому строению и клиническому течению опухоли делятся на доброкачественные, пограничные (низкой степени злокачественности) и злокачественные. Доброкачественные - происходит разрастание эпителия без признаков атипии и разрушения базальной мембраны. Пограничные (низкая степень злокачественности) — отмечается эпителиальная пролиферация с образованием папиллярных структур, наличием клеточной и ядерной атипии с высокой митотической активностью, но инвазия в строму при этом отсутствует. Пограничные опухоли протекают относительно благоприятно, ограничиваясь поражением только яичника, но в 10% возможно выявление перитонеальных имплантантов. пограничные опухоли представлены как правило серозным и муцинозным гистотипом. Злокачественные эпителиальные опухоли (23-25%): первичный и вторичный рак яичников. Вторичный рак возникает из предшествующих доброка-чественных или пограничных кист или кистом (чаще в серозных папиллярных). Первичный рак яичников составляет 4-5% злокачественных опухолей и возникает из элементов яичника без предшествующих доброкачественных новообразований, с самого начала носит злокачественный характер. Для злокачественных эпителиальных опухолей (аденокарцином) определяют гистотип и степень клеточной дифференцировки.
Степень дифференцировки (G) Низкодифференцированные элементы, %
Высокая, G1 25%
Средняя (G2) от 26 до 50%
Низкая (G3) от 51 до 75%
Недифференцированная (G4) 76 до 100%
При диссеминированном процессе наибольшее прогностическое значение приобретает степень клинического распространения опухолевого процесса. Доброкачественные опухоли яичников
Эпителиальные опухолиСерозные опухоли (цистаденомы) - наиболее часто встречающимися новообразованиями яичников - выявляются во всех возрастных группах (кроме детского возраста), преимущественно в возрасте 40-50 лет - различной величины, одно- или многокамерные, одно- или двусторонними - с гладкой внутренней и наружной поверхностью - со светлым серозным со-держимым. - Стенки полостей образованы соединительной тканью, выстланной различными видами эпителиальных клеток - Локализуются чаще на границе яичника с мезооварием или под корой яичника, ближе к его латеральным краям - консистенция опухолей тугоэластическая - могут иметь ножку и перекручиваться с развитием явлений «острого живота» - при больших размерах опухоли отмечается увеличение живота, появление тянущих болей внизу живота и поясничной области Серозные пограничные опухоли - составляют 9,8% эпителиальных опухолей; - чаще многокамерные, характерно наличие сосочковых разрастаний не только на внутренней, но и на наружной поверхности капсулы опухоли при прорастании сосочков через стенку кистомы возможна их имплантация по брюшине. - встречаются в возрасте 30-50 лет, но иногда и у женщин моложе 30 лет. - наиболее ранние симптомы заболевания: боли внизу живота, на увеличение живота, чувство тяжести и давления в нижних его отделах, дизурические явления; возможно нарушение менструальной и детородной функций. - у 38-75% больных опухоли двусторонние
Муцинозные опухоли - составляют 8-9% всех эпителиальных неоплазий яичников. - обычно односторонние - плотные, бугристые, неправильной формы, многокамерные - содержимое полости опухоли вязкое, тягучее, мутное или ге-моррагическое. Капсула состоит из плотной соединительной ткани; эпителий, выстилающий полости и продуцирующий муцин, сходен с эпителием цервикального канала или напоминает эпителий слизистой оболочки толстой кишки - возраст больных ? 50 лет, могут возникнуть и у женщин до 30 лет. - Жалобы на боли и чувство тяжести в нижних отделах живота - обычно подвиж-ные и чаще, чем серозные, вызывают перекрут ножки опухоли. Муцинозные пограничные опухоли- составляют 14% от всех муцинозных опухолей - односторонние, с плотной капсулой, могут достигать больших размеров - чаще встречаются в возрасте 50-70 лет - нередко сочетаются с патологией щитовидной железы — тиреотоксикоз, рак щитовидной железы - наряду с высокодифференцированными структурами содержат элементы с выраженной дисплазией эпителия и мелкие фокусы инвазивного рака - Опухолевые клетки продуцируют слизь гетерогенного состава - Клиническое течение этих опухолей более благоприятное, чем серозных аналогов. - Причиной смерти при них могут послужить 2 фактора — осложнение течения заболевания псевдомиксомой или генерализация процесса по типу рака - Механическое попадание слизи в брюшную полость не равнозначно псевдомиксоме брюшины. Развитие псевдомиксомы брюшины не всегда связано со степенью злокачественности опухолевых клеток (отмечены случаи развития псевдомиксомы при абсолютно доброкачественных му-цинозных кистах и отсутствие ее у больных муцинозным раком яичника)
Эндометриоидные опухоли - встречаются редко - чаще они двусторонние - с плотной толстой стенкой, покрытой сращениями; - нередко многокамерные, - наполненные дегтеобразным содержимым. - могут располагаться инитралигаментарно - бывают фиксированы спайками - внутренняя поверхность капсулы выстлана высоким призматическим эпителием трубно-маточного типа. Под базальной мембраной располагаются клетки, напоминающие строму эндометрия в фазе пролиферации - возраст женщин ? 30-50 лет - клиническое течение медленное — могут обладать гормональной активностью, сочетаясь с миомой матки, аденомиозом, гиперплазией эндометрия, мастопатией и раком тела матки. Пограничные эндометриоидные опухоли- встречаются крайне редко - являются составной частью эндометриоидного рака и связаны переходными вариантами - чаще односторонние - возникают в очагах эндометриоза - частота малигнизации эндометриоза варьирует от 1 до 11,4% - морфогенетические механизмы возникновения злокачественных опухолей в эндометриозе малоизучены
Опухоль Бреннера (по имени автора, впервые описавшего ее в 1907 г.). - встречается редко - составляя 1-2% всех опухолей яичников - выявляется в основном в постменопаузе - не исключены признаки гормональной активности - ведущие симптомы: являются наличие опухоли и кровянистые выделения из половых путей. - односторонняя (левосторонняя) - размеры от нескольких мм. до 15-20 см - овальной или округлой формы - бугристая, очень плотная, имеет капсулу - на разрезе опухоль беле-соватая, структурной специфичностью обладает лишь доброкачественный вариант, состоящий из двух компонентов — эпителиальных гнезд и клеточной стромы Опухоль Бреннера пограничного типа встречается крайне редко.
Лечение доброкачественных опухолей вне беременности
- Все доброкачественные новообразования подлежат хирургическому лечению, за исключением опухолевидных образований в виде функциональных (ретенционных) кист (верификация гистотипа) — У молодых пациенток при удалении доброкачественной опухоли необходимо стремиться к сохранению неизменной ткани яичника (энуклеация кисты). — У женщин старшего возраста помимо аднексэктомии может возникнуть необходимость в расширении объема операции до выполнения экстирпации (при сопутствующей генитальной патологии). — При извлечении доброкачественной кистозной или солидной опухоли яичников лапароскопическим доступом для исключения диссеминации опухоли, в случае возможной малигнизации, необходимо стремиться к сохранению капсулы опухоли, избегая эвакуации ее содержимого в брюш-ную полость. — Обязательным является срочное гистологическое исследование всех подозрительных папиллярных разрастаний в кисте. — Операции лапароскопическим доступом при доброкачественных опухолях яичников должны выполнять высококвалифицированные гинекологи, которые помимо хорошего владения техникой эн-довидеохирургических операций могли бы выполнить адекватную операцию из лапаротомного доступа, а при выявлении злокачественного процесса в яичниках — правильно оценить степень распространения заболевания.
Лечение пограничных опухолей вне беременности
- Харитонова Т. В. подчеркивает, что на практике нельзя ограничиваться постановкой диагноза пограничной опухоли только на основании изучения первичного очага и поисков начальных признаков инвазивного роста — Необходимо микроскопическое исследование сальника и участков брюшины, наиболее типичных для диссеминатов, что помогает установить степень распространенности процесса. — Стадирование при пограничных опухолях осуществляется так же, как и при раке яичников. — Характер диссеминатов и тип стромальной реакции вокруг опухолевых клеток позволяет составить максимально точное представление о прогнозе данного заболевания. — В настоящее время четких рекомендаций при планировании лечения больных пограничными опухолями нет. — Учитывая, что у 75% больных пограничными опухолями диагностируется I стадия заболевания, женщинам репродуктивного возраста при таком распространении рекомендуется выполнять одностороннее удаление опухолевоизмененных придатков матки, резекцию контрлатерального яичника, удаление большого сальника и производить множественную биопсию брюшины. — Пожилым пациенткам целесообразно выполнять экстирпацию матки с придатками, удаление большого сальника, биопсию брюшины. — В настоящее время не получено убедительных данных, что при ранних стадиях пограничных опухолей яичников дополнительная лекарственная, лучевая и гормональная терапия улучшает результаты лечения. При распространенных стадиях вопрос о дополнительном лечении решается индивидуально для каждой больной. — В основном же лечение распространенного процесса проводится как при раке яичников.
Особенности оперативного лечения доброкачественных опухолей яичников при беременности
Вследствие опухоли яичников увеличен риск развития таких осложнений беременности, как:
• прерывание беременности;
• перекрут ножки опухоли;
• нарушение целостности капсулы опухоли;
• механическое препятствие для продвижения по родовому каналу головки плода в родах.
Показание для хирургического лечения: Наличие истинной опухоли яичника или опухолевидного образования яичника более 10 см в диаметре. Противопоказания: Первый триместр беременности при отсутствии данных о возможном злокачественном характере опухоли яичника. Подготовка к операции Клинико – лабораторное обследование пациентки: группа крови, резус-фактор; реакция Вассермана, ВИЧ, НВsАg, НСV-АТ; клинический анализ крови; биохимический анализ крови; коагулограмма; общий анализ мочи; Электрокардиографиия (ЭКГ); Консультация терапевта; УЗИ органов малого таза, ЦДК; УЗИ органов брюшной полости (печень, поджелудочная железа), забрюшинного пространства (почки, лимфатические узлы); Опухолевые антигены (СА): СА-125, СА-19-9. С целью профилактики повышения тонуса миометрия за 5-7 дней до операции назначают: Гестагены — натуральный микронизированный прогестерон по 200-300 мг в сутки или дидрогестерон 10 мг 2 раза в день (до 16 нед); Спазмолитики — дротаверин 40 мг в/м 2 раза в сутки или 120 мг в сутки внутрь; Сульфат магния; Токолитики: гексопреналин 0,5 мг. Для подготовки кишечника — макрогол. Методы обезболивания: Эндотрахеальный наркоз позволяет провести оперативное лечение в полном объеме Техника операции (лапароскопический доступ При доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичников вмешательство выполняют в минимальном объёме (цистэктомия, резекция яичника). При подозрении на злокачественный характер новообразования необходимо произвести его срочное гистологическое исследование и перейти на лапаротомию. С целью предупреждения перераспределения кровотока необходимо создание положения Тренделенбурга (не более 15-20). Типичным путём накладывают пневмоперитонеум. Для профилактики повышения тонуса миометрия давление углекислого газа не должно превышать 8 мм рт.ст. (нормальные значения — 10-12 мм рт.ст.). После введения трёх троакаров проводят ревизию органов брюшной полости и малого таза. при необходимости разделяют спайки между кистой (опухолью) яичника, маткой, кишкой, брюшиной. Производят вылущивание образования из яичника острым путем. Для исключения электрошока у плода используют только биполярные инструменты. Коагулируют ложе образования яичника, промывают и санируют малый таз. Осложнения Прерывание беременности; Кровотечение из яичниковых артерий и вен, сосудов брыжейки на трубы, где происходит анастомозирование сосудов маточной и яичниковой артерии; Ранение мочеточника, мочевого пузыря, кишечника...
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. 1. Акушерство: национальное руководство/ под редакцией Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. – М.: ГОЭТАР – Медиа, 2007. – С. 499 – 510.
2. Антонова А.В. и соавт. Ультразвуковая характеристика доброкачественных заболеваний молочных желез у гинекологических больных //Акуш. и гин. 1996. — №6. -С.35-40.
3. Араблинский В.М. и др. Оптимальный диагностический комплекс в ранней диагностике рака молочной железы: методические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. М.: Медицина- 1991 — 13 с.
4. Баженова А.П., Островцев Л.Д., Хаханишвили Т.П. Рак молочной железы. М. 1983.
5. 5. Бахидзе Е. В. Фертильность, беременность и гинекологический рак. – СПб.: «Издательство «ДИЛЯ», 2004. – 288 с.
6. Богданова Л.И., Чайников И.Г. Сравнительная характеристика УЗ и рентгеновской маммографии в диагностике заболеваний молочных желез. Маммологический центр. Ижевск. — 1998.
7. 7. Бохман Я. В. Руководство по онкогинекологии. — С.-П.: ООО «Издательство Фолиант», 2002. – С. 476 – 489.
8. Бурдина Л.М. Клинико-рентгенологические особенности заболеваний молочных желез у гинекологических больных репродуктивного возраста с нейроэндокринной патологией: Дисс… д-ра мед.наук. М. — 1993.
9. Василевская Л.Н., Грищенко В.И., Щербина Н.А., Юровская В.П. Гинекология. Ростов –на-Дону, «Феникс», 2003; С164-188; 189-297.
10. Вихляева Е.М. Руководство по гинекологической эндокринологии. М., Мединформагентство 1997; С. — 227, 241, 360 11. Вишневская Е. Е., Бохман Я. В. ошибки в онкогинекологичесой практике: Справочное пособие. – Мн.: Выш. Шк., 1994. – 288 стр. 12. Габуния М.С. Состояние молочных желез при применении гормональных препаратов в гинекологической практике //Росс. Вести.акуш. гин. — 2001. — №4(6) — С.55-58. 13. Ганина К.П., Плищук Л.М, Бучинская Л.Г. Цитоморфология и цитогенетика железистой гиперплазии и рака эндометрия. Киев, Наукова думка, 1990, с. 6-30, с. 122-130 14. Головин Д.И. Дисгормональные дисплазии молочных желез — Л. — 1969. — С. 16-22. 15. Дедов И.И., Андреева Е.Н. Гиперплазия эндометрия: патогенез, диагностика, клиника, лечение. — Методическое пособие для врачей. – М., 2001 16. Дудик Ю. Е. Эпидемиология злокачественный новообразований репродуктивных органов женщин. — Краснодар, 2003. – С. 61 – 126. 17. Дымарский Л.Ю. Рак молочной железы. М. -1980. 18. Егорова А.Г. Социально-экономическое обоснование организации маммологической службы Самарской области. Автореф. дисс…канд.мед.наук. Самара,-1998. 19. Елисеева В.Г., Афанасьева Ю.И., Копаева Ю.Н., Юрина Н.А. Гистология. -М.: Медицина, 1972. 578-9. 20. Заболотская Н.В.. Заболотский В.С Комплексное ультразвуковое исследование молочных желез //Sono Асе International (русская версия) — 2000. — вып.6.- С.86-91. 21. Загрекова Е.И., Мещеряков А.А.. Лекарственное лечение рака молочной железы //Русский медицинский журнал.- 2002.- Т. 10.- №14.- С.605 — 608. 22. Избранные лекции по клинической онкологии /Под ред. В.И.Чиссова и С.Л.Дарьяловой. — Москва, 2000. 23. Ильин А.Б., Бескровный СВ. Молочная железа как орган репродуктивной системы женщины //Акушерство и женские болезни.- 2000. — № 2.- С.51-52. 24. Корсак В.С., Исакова Э.В., Воробьева О.А. и др. Применение Золадекса (гозерелина) в схеме индукции супeровуляции в программе ЭКО. Пробл репрод 1996; 2: 3: 23-27. 25. Краевская И.С. Рак яичников. М., 1978. 26. Кулаков В.И., Гатаулина Р.Г., Сухих Г.Т. «Изменения репродуктивной системы и их коррекция у женщин с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников». — М.: Изд-во «Триада-Х», 2005 — 256 с. 27. Марченко Л.А. Желтое тело. Механизмы формирования и регресса // Гинекологическпя эндокринология. - 2000. — Том 02. — N 5. 28. Назаренко Т.А., Дуринян Э.Р., Перминова С.Г.. Современные подходы к диагностике и лечению бесплодия у женщин // Гинекология. - 2004. — Том 06. — N 6. 29. Нечаева И.Д. Опухоли яичников. М. 1987. 30. Озерская И. А. Эхография в гинекологии. – М.: Медика, 2005. – 286 стр. 31. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. Том IX. Под ред. В.И.Кулакова, В.Н. Серова.- М.: Литтерра, 2005.- С. 581-586; 609-614 32. Роузвиа Сильвия К. Гинекология (под ред Э.К. Айламазяна). М.: МЕДпресс-информ, 2004 33. Серов В. Н., Кудрявцева Л. И. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников. – «Триада – Х», 1999., 152 стр. 34. Сидорова И. С., Леваков С. А. Доброкачественные и пограничные опухоли яичников. – М.: «Медицинское информационное агенство», 2006. – 72 стр. 35. Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология. Книга 1. — С.-П.: Сотис, 1995. – С. 20 – 38; 43 — 46; 121 — 127; 192 — 210. 36. Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология. Книга 2. — С.-П.: Сотис, 1995. – С. 141 – 155. 37. СПРАВОЧНИК ПО ОНКОЛОГИИ. Подред. акад. РАМН Н.Н.Трапезникова и проф. И.В.Поддубной /Онкоцентр РАМН/.Справочная библиотека врача. Выпуск 4. М.,КАППА,1996, — 621 стр. 38. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Основы репродуктивной гинекологии. – М.: Медпрактика-М, 2003. – С. 6 — 86; 122 – 142 39. Трапезников Н.Н., Поддубная И. В.. Справочник по онкологии. — М.: КАППА, 1996. – С. 195 – 206. 40. Харитонова Т. В. Избранные лекции по онкологии. – под редакцией И. В. Поддубной. – ООО «Клевер Принт», Москва. – 2004. – 82 с. 41. Хмельницкий О.К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. С.- П., СОТИС, 1994. С. 115-201 42. Lipmann W. Курсъ гинекологическихъ операций. — С.-ПЕТЕРБУРГЪ. — Издательство „ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» (В. С. Эттингеръ).», 1913.




Перейти к полному тексту работы


Скачать работу с онлайн повышением уникальности до 90% по antiplagiat.ru, etxt.ru или advego.ru


Смотреть похожие работы

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.